TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 552 - THÁ NG 7 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2025
513
BÁ O CÁ O CA BỆNH: NHIỄM NẤM TRICHOSPORON ASAHII
Ở BỆNH NHÂN LƠ XÊ MI CẤP DÒ NG TỦY SAU ĐIỀU TRỊ HÓ A CHẤT
TẠI VIỆN HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG
Nguyễn Thị Mai Hương1, Nguyễn Quốc Nhật1,
Trần Thu Thủy1, Bạch Quốc Khánh1
TÓ M TẮT62
Nhiễm nấm Trichosporon asahii là một bệnh
nhiễm trùng cơ hội đe dọa tính mạng, thường xảy
ra trên những đối tượng suy giảm miễn dịch, đặc
biệt là bệnh nhâ n có bệnh lý ác tính về huyết học
có giảm bạch cầu hạt trung tính. Do khả năng đề
kháng với echinocandin, nguy cơ đáp ứng kém
với nhó m polyen mà việc điều trị bệnh nấm nà y
vẫn cò n nhiều thách thức với tỉ lệ tử vong cao.
Một số ca bệnh nhiễm T.asahii đã được điều trị
thà nh cô ng với liệu pháp azole đơn độc hoặc
phối hợp với nhó m polyen. Chúng tô i xin báo
cáo 2 ca bệnh nhiễm nấm T.asahii máu trên bệnh
nhân lơ xê mi cấp dò ng tủy sau điều trị hó a chất:
1 ca được điều trị bằng amphotericin B phối hợp
voriconazole, 1 ca được điều trị bằng
amphotericin B phối hợp isavuconazole (sau khi
ngừng điều trị bằng voriconazole do nghi ngờ tác
dụng phụ).
Từ khó a: Trichosporon asahii, nhiễm nấm
xâ m lấn, lơ xê mi cấp dò ng tủy, nhó m azole,
amphotericin B.
1Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Mai Hương
SĐT: 0398440124
Email: mhuong94@gmail.com
Ngà y nhận bà i: 30/04/2025
Ngà y phản biện khoa học: 15/06/2025
Ngà y duyệt bà i: 30/07/2025
SUM M ARY
TRICHOSPORON ASAHII INFECTION
IN ACUTE MYELOID LEUKEMIA
PATIENT AFTER CHEMOTHERAPY
AT NATIONAL INSTITUTE OF
HEMATOLOGY AND BLOOD
TRANSFUSION: CASES REPORT
Trichosporon asahii is considered to be an
life-threatening opportunistic infection and is
common in immunocompromised host,
particularly in neutropenic patients with
hematological malignancies. Due to resistance to
echinocandin, poor response to polyenes, the
treatment such infections remains challenges
with high mortality rate. Some clinical cases
of T.asahii infections have been successfully
treated with azole therapy alone or in
combination with polyenes. Here, we reported
two cases of T.asahii fungemia in patients with
acute myeloid leukemia after chemotherapy: a
case was treated with amphotericin B plus
voriconazole and a case was treated with
amphotericin B plus isavuconazole consecutive
to stopping voriconazole therapy due to
suspected side effects.
Keywords: Trichosporon asahii, invasive
fungal infection, acute myeloid leukemia, azoles,
amphotericin B.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm nấm Trichosporon spp là một
bệnh nhiễm trùng cơ hội đe dọa tính mạng,
thường xảy ra trên những đối tượng suy giảm
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TRUYỀN MÁ U HUYẾT HỌC VIỆT NAM LẦN 8
514
miễn dịch. Đây là nguyên nhân phổ biến gâ y
nhiễm nấm máu ở bệnh nhâ n có bệnh máu ác
tính, chỉ sau các loà i Candida. Trichosporon
là một dạng nấm men phâ n bố rộng rãi trong
môi trường, thường được tìm thấy trên da,
quanh bộ phận sinh dục hoặc là một phần của
hệ vi sinh đường tiêu hóa và đường hô hấp
trên của con người. Có 16 loà i Trichosporon
liên quan đến nhiễm trùng ở người, trong đó
T.asahii là tác nhâ n hay gặp nhất (chiếm
74%) [1], [2].
Yếu tố nguy cơ cho nhiễm nấm
Trichosporon xâ m lấn là giảm bạch cầu trung
tính (BCTT) kéo dà i ở bệnh nhâ n có bệnh lý
huyết học ác tính và một số yếu tố tạo thuận
lợi như: có ống thông tĩnh mạch, nằm viện
dà i ngà y tại khoa hồi sức, thẩm phâ n phúc
mạc, sử dụng corticoid và hó a trị liệu gâ y
độc tế bà o. Tình trạng nhiễm trùng do nấm
Trichosporon đã được mô tả ở những bệnh
nhân đang dùng fluconazole hoặc
echinocandin với biểu hiện thường gặp nhất
là nhiễm nấm huyết (75%), sau đó là các tổn
thương da (50%), viêm phổi và có thể gặp
một số trường hợp tiểu máu và nhiễm trùng
liên quan đến thận tiết niệu. Ngà y cà ng có
nhiều ca bệnh nhiễm nấm xâ m lấn do
Trichosporon được báo cáo ở bệnh nhâ n suy
giảm miễn dịch với tỷ lệ tử vong lên tới 80%
[3].
Trong thập niên 90, việc điều trị bệnh
nấm xâ m lấn do Trichosporon thường dựa
vào amphotericin B (AMB) nhưng kết quả
điều trị khô ng mấy khả quan. Hiện tại, dù
chưa có đồng thuận điều trị nào được đưa ra
nhưng nhóm azole, đặc biệt là voriconazole
vẫn được trình bày như một liệu pháp ưu
tiên, đơn trị liệu hoặc phối hợp với
amphotericin B [4].
Mô tả đặc điểm lâ m sà ng, diễn biến và
kết quả điều trị của bệnh cảnh nhiễm nấm
T.asahii ở bệnh nhân lơ xê mi cấp dò ng tủy
sau điều trị hó a chất giúp cho việc đưa ra
chẩn đoán cũng như có chiến lược quản lý
phù hợp tình trạng nhiễm nấm nà y.
II. CA LÂ M SÀ NG
Ca lâ m sà ng 1
Bệnh nhâ n nam, 38 tuổi, được chẩn đoán
Lơ xê mi cấp dò ng tủy thể M1 cách 1 tháng,
nhập viện lần 2 xét điều trị hó a chất. Ngà y 1:
bệnh nhân được khởi trị phác đồ hó a chất tấn
công “3+7”, không có biểu hiện nhiễm trùng
trước điều trị. Ngà y 2-4: sốt 38,5 độ C, bạch
cầu (BC) 8,1 G/L, protein phản ứng C (CRP)
7,4 mg/dl, kháng sinh theo kinh nghiệm
ceftazidim được sử dụng, bệnh nhâ n cắt sốt 3
ngà y, CRP giảm, cấy máu (-), tiếp tục
ceftazidim. Ngà y 7: kết thúc hó a chất. Ngà y
9-10: bệnh nhâ n sốt trở lại, khô ng ho, BC 1,4
G/L, bạch cầu trung tính (BCTT) 0,8 G/L,
CRP tăng lại 9.2 mg/dl, Xquang phổi: bình
thường, điều chỉnh kháng sinh theo kinh
nghiệm với piperacillin/tazobactam và
ciprofloxacin, dự phò ng nhiễm nấm bằng
fluconazole. Ngà y 11: sốt 2-3 cơn/ngày, cấy
máu (-), BC 0,4 G/L, BCTT 0,01 G/L, CRP
8,8 mg/dl, kháng sinh meropenem và
amikacin được sử dụng, kích bạch cầu, cấy
máu tìm nấm. Ngà y 14: bệnh nhâ n sốt rét run
trở lại, khô ng ho, BC 0,5 G/L, BCTT 0,2
G/L, CRP 18,3 mg/dl, galactomannan (GM)
huyết thanh (-), kết quả cấy máu (mẫu lấy
ngà y 11) (+) với Trichosporon asahii, bệnh
nhân được điều trị AMB phối hợp
voriconazole trước khi có kết quả kháng nấm
đồ. Ngà y 15: kết quả nồng độ ức chế tối
thiếu (MIC) cho thấy sự nhạy cảm với cả 2
loại thuốc chống nấm trên (bảng 1). Ngà y
16: bệnh nhâ n cắt sốt, BC 6,2 G/L, BCTT 5,2
G/L, CRP 7,3 mg/dl), kết quả cấy máu sau
đó đều âm tính, phác đồ kết hợp thuốc được
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 552 - THÁ NG 7 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2025
515
tiếp tục sử dụng. Khô ng ghi nhận tổn thương
thứ phát tại các cơ quan khác. Tuy nhiên,
bệnh nhân có 2 cơn sốt rét run 38,5 độ C xuất
hiện và o ngà y 17 và ngà y 21, ở thời điểm sau
khi bắt đầu truyền AMB 2-3 giờ, có đáp ứng
với paracetamol. Chúng tô i khô ng loại trừ
triệu chứng sốt do nhiễm khuẩn, nhiễm nấm
nhưng khoảng cách giữa 2 cơn sốt là > 48
giờ, cấy máu ngà y 17 cho kết quả â m tính và
có sự tương đồng về thời điểm liên quan đến
truyền AMB nên chúng tô i tiếp tục điều trị
AMB và voriconazole đủ 14 ngày, sau đó
duy trì voriconazole với liều 200mg mỗi 12
giờ trong 2 tuần tiếp theo. Bệnh nhâ n ổn
định, ra viện và tiếp tục được điều trị củng cố
4 đợt hó a chất bằng phác đồ HiDAC. Ở thời
điểm hiện tại, sau 12 tháng, khô ng ghi nhận
bệnh tái phát.
Bảng 1. Kết quả kháng nấm đồ của Trichosporon asahii
Thuốc kháng nấm
MIC (µ g/ml)
Độ nhạy cảm
Caspofungin
>8
Kháng
Voriconazole
0,5
Nhạy
Amphotericin B
1
Nhạy
Ca lâ m sà ng 2
Bệnh nhâ n nam, 50 tuổi, được chẩn đoán
lơ xê mi cấp dò ng tủy thể M2 năm 2021,
điều trị 4 đợt hó a chất đạt lui bệnh, tiền sử
khô ng có nhiễm nấm xâ m lấn, chẩn đoán
bệnh tái phát cách 1 tháng. Tình trạng lúc
nhập viện: khô ng sốt, khô ng ho, Xquang
phổi: bình thường, ngà y 1: khởi đầu phác đồ
hó a trị ADE. Ngà y 2-4: sốt 2 cơn/ngày, BC
15 G/L, CRP 16,7 mg/dl, kháng sinh theo
kinh nghiệm cefoxitin và ciprofloxacin được
sử dụng, dự phò ng nhiễm nấm bằng
fluconazole, tiếp tục hó a trị liệu. Ngà y 5: sốt,
ho khan, BC 8,6 G/L, CRP 20,6 mg/dl, test
nhanh SARS-CoV-2 (+), bổ sung
molnupiravir. Ngà y 7-9: sốt liên tục, ho
khan, khô ng khó thở, Xquang phổi: tăng đậm
rốn phổi, BC 0,4 G/L, BCTT 0,01 G/L, CRP
14,1 mg/dl, cấy máu (-), điều chỉnh kháng
sinh theo kinh nghiệm với meropenem và
amikacin, dự phò ng nhiễm nấm bằng
fluconazole, ngừng hó a trị liệu. Ngà y 10-11:
cắt sốt, BC 0,13 G/L, BCTT 0,0 G/L, thêm
kích bạch cầu. Ngà y 12-17: bệnh nhâ n sốt
trở lại, ho khan, BC 0,2 G/L, BCTT 0,01
G/L, pro-calcitonin 0,12 ng/mL, GM huyết
thanh (-), Xquang ngực: nốt mờ rải rác phổi
phải, cắt fluconazole, sử dụng caspofungin
theo kinh nghiệm. Ngà y 18-19: sốt khô ng
đỡ, ho khan, BC 0,4 G/L, BCTT 0,2 G/L,
pro-calcitonin 0,11 ng/mL, GM huyết thanh
(+) (index 1,29), kết quả cắt lớp vi tính
(CLVT) ngực: tổn thương viêm phổi chưa
loại trừ do nấm. Thuốc chống nấm AMB
được phối hợp với voriconazole thay cho
caspofungin, do chúng tô i nghi ngờ một tình
trạng nhiễm Aspergillus xâ m lấn phổi ở bệnh
nhâ n nà y. Ngà y 20: bệnh nhâ n cò n sốt liên
tục, BC 3,5 G/L, BCTT 2,7 G/L, kết quả cấy
máu (mẫu lấy ngà y 18) (+) Trichosporon
asahii, nhạy với AMB và voriconazole (bảng
2). Ngà y 25-27: sốt đỡ, khô ng khó thở, BC
9,8 G/L, pro-calcitonin 0,5 ng/mL, GM huyết
thanh (-), Xquang phổi: có trà n dịch mà ng
phổi trái, tiếp tục duy trì meropenem, AMB,
voriconazole. Ngà y 28-30: bệnh nhâ n sốt trở
lại 1-2 cơn/ngày, khó thở, SpO2 85%, huyết
áp 90/60mmHg, Hb 80 g/l, TC 568 G/L, BC
12,6 G/L, PT 49%, rAPTT 1,6, fibrinogen
6,4 g/l, d-dimer 5467 ng/ml, protein 48,4 g/l,
albumin 24,3 g/l, bilirubin toà n phần 14,5
µ mol/L, AST 30 U/L, ALT 48 U/L, creatinin
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TRUYỀN MÁ U HUYẾT HỌC VIỆT NAM LẦN 8
516
76 µ mol/L, pro-calcitonin 1,01 ng/mL, có
tình trạng trà n dịch mà ng phổi 2 bên, trà n
dịch ổ bụng. Bệnh nhân được chọc dịch
mà ng phổi, lấy dịch nuô i cấy tìm nấm, vi
khuẩn, loại trừ lao và chụp CLVT ổ bụng: có
theo dõi đám máu tụ quanh lách. Chúng tô i
quyết định sử dụng thuốc chống nấm
isavuconazole thay cho voriconazole do lo
ngại về tình trạng suy gan cấp (gâ y rối loạn
đông máu, giảm albumin máu và chảy máu
trong ổ bụng). Ngà y 31-37: bệnh nhâ n cò n
sốt 1 cơn/ngày, đỡ khó thở với
methylprednisolon 16mg/ngày được thêm từ
ngà y 34. Ngà y 38: bệnh nhâ n cắt sốt, đỡ
chướng bụng, SpO2: 98% với oxy gọng mũi
3 l/p, Hb 106 g/l, BC 5,5 G/L, pro-calcitonin
0,19 ng/mL, albumin 31 g/l, Xquang phổi: tù
góc sườn hoà nh trái, khối máu tụ trên siêu
â m ổ bụng là 66x152mm. Bệnh nhân được
dừng thở oxy ở ngà y 41 và ra viện ngà y 44.
Tổng thời gian điều trị AMB là 25 ngà y,
voriconazole 11 ngà y, isavuconazole 16
ngà y. Bệnh nhân được duy trì tiếp bằng
voriconazole đường uống hằng ngà y (theo
nguyện vọng của gia đình) trong 6 tuần tiếp
theo với tình trạng chức năng gan, thận đã ổn
định, tổng thời gian điều trị nấm là 10 tuần.
Kết quả Xquang ngực sau 10 tuần cho thấy
tổn thương phổi cải thiện rõ rệt (hình 1). Ở
thời điểm hiện tại, sau 13 tháng, khô ng ghi
nhận bệnh tái phát.
Bảng 2. Kết quả kháng nấm đồ của Trichosporon asahii
Thuốc kháng nấm
MIC (µ g/ml)
Độ nhạy cảm
Caspofungin
>8
Kháng
Voriconazole
0,5
Nhạy
Amphotericin B
1
Nhạy
Sau điều trị nấm 4 tuần
Sau điều trị nấm 10 tuần
Hình 1. Diễn biến tổn thương phổi trên Xquang sau điều trị
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 552 - THÁ NG 7 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2025
517
III. BÀ N LUẬN
Theo một thống kê trên Pubmed từ năm
1996 đến năm 2019, có tổng cộng 140
trường hợp nhiễm trùng Trichosporon spp
được báo cáo trên các tà i liệu tiếng Anh và
tà i liệu của Trung Quốc với các biểu hiện
nhiễm trùng ở da, nhiễm trùng máu, viêm nội
tâ m mạc, viêm phúc mạc, nhiễm trùng đường
tiết niệu,…chủ yếu trên các đối tượng suy
giảm miễn dịch như các bệnh nhâ n huyết học
có giảm BCTT kéo dài, sau điều trị hó a chất,
đã có tiếp xúc với thuốc chống nấm trước đó;
trẻ em hoặc người lớn bệnh nặng có sử dụng
nhiều thủ thuật xâ m lấn hoặc sử dụng kháng
sinh, corticoid kéo dà i [5]. 2 ca bệnh của
chúng tôi đều là bệnh nhân lơ xê mi cấp dò ng
tủy có tình trạng giảm BCTT sau điều trị hó a
chất tích cực, có tiếp xúc với thuốc chống
nấm trước đó và sử dụng kháng sinh phổ
rộng dà i ngà y. Ca bệnh số 1 có kết quả cấy
máu (+) T.asahii ở thời điểm sau khi sốt lại,
giảm BCTT, được dùng kháng sinh phổ rộng
và thuốc chống nấm fluconazole ngà y thứ 3.
Ca bệnh số 2 ghi nhận nhiễm nấm ở ngà y thứ
11 sau khi sốt liên tục, giảm BCTT, dùng
kháng sinh phổ rộng dài ngày, đặc biệt bệnh
nhân này đã được sử dụng cả fluconazole dự
phòng và caspofungin điều trị theo kinh
nghiệm trước đó.
Bệnh nhân lơ xê mi cấp dò ng tủy là đối
tượng có nguy cơ cao cho nhiễm
Trichosporon xâ m lấn. Theo một tổng quan
hệ thống về nhiễm nấm Trichosporon từ năm
1994 đến 2015, trong nhó m bệnh nhâ n huyết
học, lơ xê mi cấp dò ng tủy chiếm 50,6% và
84,8% số bệnh nhâ n có giảm BCTT tại thời
điểm chẩn đoán nhiễm nấm, tất cả bệnh nhâ n
đều có nhiễm trùng lan tỏa với 36,7% nhiễm
nấm máu đơn độc và 41,7% có tổn thương
viêm phổi; 82,2% số bệnh nhân đã được điều
trị kháng sinh trước đó và 74,6% bị nhiễm
Trichosporon trong quá trình điều trị bằng
các loại thuốc chống nấm khác nhau, bao
gồm echinocandin, amphotericin B (AMB)
hoặc các dẫn xuất azole [4]. Ca bệnh số 2 của
chúng tô i xuất hiện tổn thương tràn dịch
mà ng phổi ở ngà y thứ 7 sau cấy máu (+).
Tuy vậy, chúng tô i khô ng loại trừ được một
tình trạng nhiễm trùng phổi do tác nhâ n vi
khuẩn, vi nấm khác đi kèm hoặc tổn thương
phổi nặng lên sau nhiễm Coronavirus gâ y
hội chứng suy hô hấp cấp (SARS-CoV-2).
Sau đại dịch do Coronavirus năm
2019 cũng đã ghi nhận nhiều trường hợp
nhiễm nấm T.asahii liên quan đến
SARS-CoV-2 với tỉ lệ tử vong lên đến 80%
mặc dù đã điều trị bằng liệu pháp chống nấm
phù hợp. Tổn thương phổi và toà n thâ n do
SARS-CoV-2 cùng với việc điều trị corticoid
và thuốc ức chế miễn dịch khác là m trầm
trọng thêm tình trạng nhiễm nấm
Trichosporon và tăng nguy cơ tử vong ở các
bệnh nhân này [6]. Trường hợp ca bệnh số 2
có nhiễm SARS-CoV-2 trước đó, chúng tôi
chỉ sử dụng molnupiravir là liệu pháp điều trị
duy nhất do tình trạng lâ m sà ng của bệnh
nhâ n ở thời điểm đó là không nguy kịch.
Chẩn đoán nhiễm nấm máu T.asahii
thường khó và dễ nhầm với các tác nhâ n nấm
gâ y bệnh xâ m lấn khác như Candida,
Aspergillus và Cryptococcus. Hơn nữa, trên
các bệnh nhâ n suy giảm miễn dịch, nhiễm
Trichosporon có thể cùng tồn tại với các
bệnh nấm, virus và vi khuẩn khác. Do đó,
việc chẩn đoán ít khi dựa trên biểu hiện lâ m
sà ng mà chủ yếu được xác nhận bằng nuô i
cấy máu dương tính [5]. Cả 2 ca bệnh của
chúng tôi đều khởi phát với triệu chứng sốt
kéo dài không rõ nguyên nhân, không đáp
ứng với kháng sinh phổ rộng, thuốc chống
nấm dự phò ng và khô ng có các biểu hiện lâ m
sàng đặc trưng khác.
