B NH ÁN HÔ H P 3Ệ Ấ
I . HÀNH CHÁNH:
- H và tên: L NG TH T , 60 tuôi, nọ ƯƠ Ị Ư ữ
- Ngh nghi p: Lam ruông ề ệ
- Vào vi n : lúc 10 gi ngày 14/10/2010ệ ờ
- Đ a ch : Tân An – Tân Phú Th nh- Châu thành A- H u Giangị ỉ ạ ậ
II. CHUYÊN MÔN
1. Ly do vao viên:
Ho khac đ m nhiêu. ờ
2. Bênh s : ư
B nh phát cách nh p vi n 10 ngày, b nh nhân ho khac đ m nhiêu, đ m đuc co mauệ ậ ệ ệ ờ ờ
vang, ít máu đ t i, kem theo co sôt 38oC; n ng ng c và kho th c 2 thì th ng xuyên, ỏ ươ ặ ự ơ ả ườ
tăng lên sau c n ho. C thê mêt moi, ăn ngu kem, bênh nhân t đi điêu tri nha thu c khôngơ ơ ự ơ ố
rõ lo i nh ng không đ nên nh p viên Đa Khoa T điêu tri. ạ ư ơ ậ Ư
Tình tr ng vào vi n:ạ ệ
B nh t nh, khó th nh , khó th c 2 thì, n ng ng c sau x ng c, da niêm h ng nh tệ ỉ ơ ẹ ơ ả ặ ự ươ ứ ồ ạ
Ăn ng kém, m t m i. Sinh hi u: M ch 96l/p, HA 100/70mmHg, T : 380C, ủ ệ ỏ ệ ạ
Nh p th : 24l/p, SpO2: 92%ị ơ
Di n ti n b nh phòngễ ế ệ :
Qua 3 ngày đi u tr t i khoa Hô h p b nh vi n ĐKT C n th b nh nhân h t s t,ề ị ạ ấ ệ ệ Ư ầ ơ ệ ế ố
ăn khá h n, gi m khó th , còn ho kh c đàm nhi u, đàm l ng, vàng nh t không máu, gi mơ ả ơ ạ ề ỏ ạ ả
n ng ng c.ặ ự
Tình tr ng hi n t i:ạ ệ ạ
Hiên tai b nh còn ho khac đ m nhiêu, h t sôt, không khó th , ăn khá h n, h t kh c máu ệ ờ ế ơ ơ ế ạ
3.Tiêns . ư
*B n thânả :
Luc nho th ng bi viêm nhiêm đ ng hô hâp nhiêu lân. ườ ! ườ
Bênh nhân xuât hiên ho va khac đ m t 30 năm nay, luc đâu bênh nhân ho it, ho chu yêu ờ ư
vê đêm va sang, môi đ t ho 10-15 ngay, môi năm xay ra 3-4 đ t thinh thoang co kem theo ! ơ ! ơ
khac đ m nhây, khi co sôt đ m co mau đuc. Nh ng đ t ho sôt nh vây khi đ c uông thuôc ờ ờ ữ ơ ư ươ
khang sinh thi đ . Nh ng năm sau nay( Khoang 10 năm nay) ho khac đ m th ng xuyên ho ơ ữ ờ ườ
rai rac trong ngay sô l ng đ m khac ra nhiêu chu yêu la nhây đôi khi đ m co mau vang, ươ ờ ờ
nhây đuc, sô l ng co luc t i h n 100ml/ ngay nh ng đ t ho khac đ m nay th ng bênh ươ ơ ơ ữ ơ ờ ườ
nhân co sôt. Khoang 5 năm nay ngoai ho va khac đ m tăng lên bênh nhân con kem theo kho ờ
th , tăng lên khi găng s c bênh nhân đa đ c đi điêu tri nhiêu lân tai bênh viên ĐKT C nơ ứ ! ươ Ư ầ
th , l n cu i cách > 1 tháng v i chân đoan gian phê quan sau điêu tri vê nha bênh chi đơ ầ ố ơ ! ơ
nh ng không khoi hăn.ư
* Gia đình:
Không ai m c b nh liên quanắ ệ
4. Phân kham bênh : lúc 8 gi ngay 16/10/2010ờ
a. Toan thân:
B nh t nh, ti p xúc t t, da niêm h ng nh t.ệ ỉ ế ố ồ ạ
Thê trang gây (40kg), da niêm mac nh t. ạ
Không phu, hach ngoai vi không s thây. ờ
Co ngon tay dui trông .
DHST : M 80l/p, HA 110/70mmHg, T: 370C, NT 22l/p, SpO2: 94%
b. Hô hâp:
Lông ng c cân đôi, co rut nhe hõm c va cac khoang gian s n; ự ứ ườ
Go vang đêu hai bên!
Rung thanh tăng đ u phôi hai bên. ề
Nghe phôi co nhiêu ran âm, ran nô hai nên phôi. ơ
c. Tim mach:
Nhip tim đêu, t n s 80lân/ phut, T1, T2 đêu ro, ầ ố !
Không nghe thây tiêng bênh ly .
d. Cac c quan khac: ơ ch a ghi nh n b t th ng .ư ậ ấ ườ
5. Tom tăt bênh an:
Bênh nhân n ,60 tuôi vao viên vi ly do ho khac đ m nhiêu + khó th , qua h i b nh ữ ờ ơ ỏ ệ
s ti n s phát hi n : ử ề ử ệ
- Ho khac đ m nhiêu, đ m đuc, nhây mu l n ít máu đ ờ ờ ẫ ỏ
- Hôi ch ng nhiêm trung nhiêm đôc: sôt, mêt moi, ăn u ng kém. ứ ! ! ố
- Hôi ch ng phê quan: nghe co ran âm, ran nô rai rac. ứ
- Hôi ch ng đông đăc rai rac hai nên phôi. ứ
Ti n s :ề ử
*B n thânả :
Luc nho th ng bi viêm nhiêm đ ng hô hâp nhiêu lân. ườ ! ườ
Bênh nhân xuât hiên ho va khac đ m t 30 năm nay, luc đâu bênh nhân ho it, ho chu yêu ờ ư
vê đêm va sang, môi đ t ho 10-15 ngay, môi năm xay ra 3-4 đ t thinh thoang co kem theo ! ơ ! ơ
khac đ m nhây, khi co sôt đ m co mau đuc. Nh ng đ t ho sôt nh vây khi đ c uông thuôc ờ ờ ữ ơ ư ươ
khang sinh thi đ . Nh ng năm sau nay( Khoang 10 năm nay) ho khac đ m th ng xuyên ho ơ ữ ờ ườ
rai rac trong ngay sô l ng đ m khac ra nhiêu chu yêu la nhây đôi khi đ m co mau vang, ươ ờ ờ
nhây đuc, có máu, sô l ng co luc t i h n 100ml/ ngay nh ng đ t ho khac đ m nay th ng ươ ơ ơ ữ ơ ờ ườ
bênh nhân co sôt. Khoang 5 năm nay ngoai ho va khac đ m tăng lên bênh nhân con kem theo ờ
kho th , tăng lên khi găng s c bênh nhân đa đ c đi điêu tri nhiêu lân tai bênh viên ĐKT ơ ứ ! ươ Ư
C n th , l n cu i cách > 1 tháng v i chân đoan gian phê quan sau điêu tri vê nha bênh chiầ ơ ầ ố ơ !
đ nh ng không khoi hăn.ơ ư
6. Chân đoan s b : ơ ộ
Đ t c p Gian phêợ ấ quan
7. Ch n đoán phân bi tẩ ệ
- Viêm ph i c ng đ ngổ ộ ồ
- Lao ph iổ
- Ung th ph iư ổ
9. Bi n lu n:ệ ậ
* Nghĩ đ n gian phê quan phu h p vi:ế ợ
- Bênh nhân co ho ra mau tai diên sô l ng nhiêu, không co đuôi khai huyêt. ! ươ
- Không co hôi ch ng NTNĐ lao, c thê tôt ứ ơ
- Co nhiêu đ t ho sôt khac đ m nhây, mu, tiên s co khai huyêt. ơ ờ ử
- Co ngon tay dui trông
- Nghe phôi co ran âm, ran nô cô đinh nên phôi
- Khai huyêt nhiêu lân
- Khi khac đ m mu sôt tăng (đ m 3 l p) ờ ờ ơ
* Nghi t i viêm ph i vi: ơ ổ
- Kham phôi thây hôi ch ng đông đăc ứ
- Xet nghiêm BC không cao
- Ho ra mau nhiêu lân, sô l ng nhiêu ươ
* Nghi t i lao phôi vi:! ơ
- Bênh nhân co ho ra mau,
- Co ho va khac đ m ờ
- Ăn u ng kém, m t m iố ệ ỏ
- Nh ng không co sôt n l nh v chiêu, không gây sut cân nên ít nghĩ h nư ơ ạ ề ơ
* Nghĩ t i ung th ph i:ơ ư ổ
- B nh nhân có tri u ch ng nhi m trùng hô h p: hô kh c đàm, ăn u ng kém, m t m i.ệ ệ ứ ễ ấ ạ ố ệ ỏ
- Kh c máu đ tái nhi u l nạ ỏ ề ầ
- L n tu i: 60 tu i.ơ ổ ổ
- Nh ng b nh nhân không s t cân rõ ràng, khám lâm sàng không th y h ch nên ít nghĩ h nư ệ ụ ấ ạ ơ
* Đ ngh c n lâm sàngề ị ậ :
- CTM: HC, Hb, Hct, BC, CT BC, TC
- HHM: ure, creatinin, Glucose, Protein TP, Albumin máu.
- Ion đ , thông khí ph i, KMĐMồ ổ
- ECG,
- X quang ng c th ng, ch p ph qu n c n quang.ự ẳ ụ ế ả ả
- CT Scan ng cự
- AFB đàm 3 m u.ẫ
* K t qu c n lam sàng .ế ả ậ
- Xet nghiêm mau: HC: 3tr/ml; Hb: 10g/l, Hct 30%, TC 200000/mm3
BC: 11.000/ ml (N: 80%; L: 15%; M: 2%; E: 3% )
- Xquang phôi:
Phim chup chuân thăng co nhiêu bong m nhat, xen ke cac vong tron long sang kich th c ờ ! ươ
0.5-1 cm . Mang l i mach mau tăng đâm. ươ
- Phim CT ng c : co nhiêu vong tron hinh nhân, hinh đ ng ray xe l a cac l p căt đi quaự ! ườ ử ơ ơ
đay phôi đ ng kinh cua cac vong tron l n h n 1,5 lân đông mach đi cung . ườ ơ ơ
- Xet nghiêm AFB đ m : âm tinh ờ
* Biên luân chân đoan:
1. Nghi t i viêm ph i:! ơ ổ
- B nh nhân có tri u ch ng nhi m trùng hô h p ệ ệ ứ ễ ấ
- Kham phôi thây hôi ch ng đông đăc ứ
- Xet nghiêm BC tăng, N tăng
Ta co thê loai tr vi: ư
+ B nh nhân có ho đàm kèm mau nhiêu lân, sô l ng nhiêuệ ươ
+ XQ không phu h p ơ
2. Lao phôi:
Nghi t i lao phôi vi:! ơ
-Bênh nhân co ho ra mau,
-Co ho va khac đ m ờ
Ta co thê loai tr vi: ư
+ BK (- )
+ XQ không phu h p ơ
+ Không co sôt chiêu, gây sut cân
- CTM : BC tăng, N tăng
3/ Ung th ph i:ư ổ
- Lâm sàng b nh nhân có ho kh c đàm nhi u l n máu, ăn u ng kém, suy ki t nh ngệ ạ ề ẫ ố ệ ư
b nh nhân không có s t cân trong th i gian g n đây, két qu CT scan không th y hình nhệ ụ ờ ầ ả ấ ả
kh i u b t th ng.ố ấ ườ
10. Ch n đoán sau cùng:ẩ
Đ t c p Gian phêợ ấ quan
11. Đi u tr :ề ị
* H ng đi u tr chung:ươ ề ị
N i khoaộ
1. Dãn ph qu n: khí dung ế ả
2. CRS toàn thân
3. Kháng sinh: cepha 3 + quinolone
4. Dinh d ngươ
5. V t lý tr li uậ ị ệ
*C th :ụ ể
•Medrol 16mg 2v(U)/ngày
•Medaxon 1g 1 l x 3 (TMC)/8 giọ ờ
•Ventolin 5mg khí dung 4 l n/ ngàyầ
•Berodual 1ml
•U ng nhi u n c, th c ăn l ng m m d tiêu, nhi u trái cây t i.ố ề ươ ứ ỏ ề ễ ề ươ
•V t lý tr li u hô h p.ậ ị ệ ấ
12. Tiên l ng ươ
- N ng: vì b nh nhân l n tu i, b nh tái l i nhi u l n, m i ngày n ng h nặ ệ ơ ổ ệ ạ ề ầ ỗ ặ ơ
13. D phòng:ự
- U ng thu c đ li u, đúng th i gian, tuân th đi u tr t tố ố ủ ề ờ ủ ề ị ố