VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP
Viêm màng ngoài tim là một tình trạng bệnh lý có nguồn gốc do phản ứng viêm
của màng ngoài tim với các triệu chứng chính là đau ngực, tiếng cọ màng ngoài
tim và các biến đổi điện tâm đồ. Bệnh hay gặp ở nam giới hơn so với nữ giới.
Các thể bệnh và nguyên nhân gây bệnh của viêm màng ngoài tim cấp rất đa dạng.
Nguyên nhân hay gặp nhất là: viêm màng ngoài tim cấp vô căn, do virus, do vi
khuẩn (nhất là vi khuẩn lao), tăng urê máu, sau nhồi máu cơ tim, ung th và chấn
thơng.
I. Viêm màng ngoài tim cấp không rõ căn nguyên
Có khá nhiều các trờng hợp viêm màng ngoài tim cấp không tìm thấy nguyên nhân
gây bệnh, ngời ta cho rằng đại đa số các trờng hợp này có nguồn gốc do virus. Tuy
nhiên việc phân lập tìm ra chính xác virus gây bệnh hiện còn gặp nhiều khó khăn
về mặt kỹ thuật.
A. Triệu chứng lâm sàng
1. Triệu chứng cơ năng:
a. Đau ngực do viêm màng ngoài tim thờng đau ở sau xơng ức, đau buốt, có thể
mức độ nặng dữ dội nhng cũng có thể âm ỉ kéo dài suốt ngày, đau thờng lan lên cổ
và ra sau lng. Kinh điển đau thờng tăng lên khi ho và khi hít vào sâu.
b. Thờng kèm theo sốt và dấu hiệu đau mỏi cơ nh các trờng hợp nhiễm virus thông
thờng.
c. Khó thở đôi khi có thể gặp nhng thông thờng xuất hiện sau giai đoạn đau ngực
khi viêm màng ngoài tim cấp diễn biến thành tràn dịch màng ngoài tim.
d. Bệnh nhân thờng cảm giác căng thẳng, buồn bã và khó chịu.
2. Triệu chứng thực thể:
a. Nghe tim là dấu hiệu chủ yếu để chẩn đoán. Nghe thấy có tiếng cọ màng ngoài
tim. Tiếng cọ thờng thô, ráp, rít, có âm độ cao. Nó có thể thay đổi theo thời gian
và t thế bệnh nhân hoặc khi bệnh nhân hít vào sâu. Kinh điển tiếng cọ sẽ có ba thời
kỳ tơng ứng với tâm nhĩ co, tâm thất co và tiền tâm trơng. Tuy nhiên, thông thờng
chúng ta chỉ nghe thấy tiếng cọ trong thời kỳ tâm nhĩ và tâm thất co, thậm chí chỉ
nghe thấy trong một thời kỳ nhất định mà thôi.
b. Vị trí tốt nhất để nghe thấy tiếng cọ màng ngoài tim là ở phía thấp của bờ trái x-
ơng ức, khi bệnh nhân ngồi hơi cúi ra trớc và hít sâu vào rồi nín thở.
B. Các xét nghiệm chẩn đoán
1. Điện tâm đồ (ĐTĐ): Kinh điển ĐTĐ sẽ diễn biến qua 4 giai đoạn. Đây là xét
nghiệm rất có giá trị để chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt và đánh giá giai
đoạn viêm màng ngoài tim cấp.
a. Giai đoạn đầu thờng xuất hiện vài giờ sau cơn đau ngực đầu tiên. Đây là giai
đoạn rất khó phân biệt với dấu hiệu tái cực sớm hay nhồi máu cơ tim cấp trên điện
tâm đồ. Kinh điển giai đoạn 1 sẽ gồm các dấu hiệu đoạn ST chênh lên đồng hớng
với sóng T dơng ở các chuyển đạo trớc tim.
b. Giai đoạn thứ hai xuất hiện vài ngày sau với đoạn ST trở về đờng đẳng điện,
sóng T dẹt xuống.
c. Giai đoạn ba là giai đoạn sóng T âm đảo ngợc.
d. Sau vài ngày đến vài tuần sóng T sẽ dơng trở lại, đây là giai đoạn cuối cùng của
bệnh.
e. Nếu viêm màng ngoài tim cấp có tràn dịch màng tim, ĐTĐ có thể có dấu hiệu
điện thế giảm (nhất là ở các chuyển đạo ngoại vi) và dấu hiệu luân phiên điện học.
Hình 22-1. Tiến triển trên điện tim từ giai đoạn VMNT cấp (trên) chuyển sang giai
đoạn bán cấp (dới).
2. Chụp tim phổi: hình tim to thờng chỉ thấy trong các trờng hợp có tràn dịch
màng ngoài tim phối hợp và đây cũng không phải là dấu hiệu đặc hiệu giúp chẩn
đoán.
3. Cấy máu, cấy đờm và dịch hút dạ dày có khả năng giúp chẩn đoán một số các
trờng hợp viêm màng ngoài tim phức tạp nh do lao (sau 1 tuần), nhiễm khuẩn
huyết hay viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
4. Xét nghiệm máu: thờng có tăng bạch cầu, máu lắng tăng và tăng men creatine
phosphokinase MB.
5. Siêu âm tim:
a. Siêu âm tim thờng đợc chỉ định trong các trờng hợp ở giai đoạn sau của bệnh
(vài tuần sau dấu hiệu lâm sàng đầu tiên xuất hiện) hay khi có biến đổi huyết động
tuy nhiên cũng có thể thực hiện thờng quy trong tất cả các trờng hợp để chẩn đoán
loại trừ. Dấu hiệu có thể gặp trên siêu âm là khoảng trống siêu âm do dịch màng
ngoài tim gây ra (8 đến 15% các trờng hợp viêm màng ngoài tim cấp). Hiếm gặp
hơn có thể có dấu hiệu màng ngoài tim dày hơn so với bình thờng.
b. Mặt khác trong các trờng hợp bệnh nhân mới phẫu thuật tim hay nghi ngờ có
tràn dịch màng tim, lúc này siêu âm tim trở thành xét nghiệm khá quan trọng, cần
thực hiện nhiều lần để đánh giá sự tiến triển của bệnh.
6. Các xét nghiệm khác nh siêu âm tim qua thực quản, chụp cắt lớp vi tính, cộng
hởng từ hạt nhân có thể áp dụng trong một vài trờng hợp cá biệt để nghiên cứu kỹ
hơn về màng ngoài tim.
C. Chẩn đoán phân biệt
1. Đau ngực do tách thành động mạch chủ, nhồi máu phổi, viêm phổi hay nhồi
máu cơ tim.
2. Biến đổi ĐTĐ cần phân biệt với các biến đổi do thiếu máu cơ tim cục bộ gây ra.
Diễn biến của đoạn ST và sóng T cho phép phân biệt trong đại đa số các trờng
hợp. Tuy nhiên ở các trờng hợp ST chênh lên lan tỏa các chuyển đạo cần làm siêu
âm để chẩn đoán loại trừ nhồi máu cơ tim (tìm rối loạn vận động vùng trên siêu
âm tim).
D. Điều trị
1. Nguyên lý chung: Đại đa số các trờng hợp viêm màng ngoài tim cấp không có
biến chứng, bệnh sẽ tự khỏi và đáp ứng tốt với điều trị nội khoa.
a. Thuốc điều trị chủ yếu là thuốc kháng viêm không steroid.
b. Điều trị viêm màng ngoài tim có biến chứng tràn dịch màng ngoài tim hay viêm
màng ngoài tim co thắt sẽ đợc bàn luận ở những bài sau.
2. Điều trị nội khoa:
a. Ibuprofen 600 đến 800mg uống chia 3 lần trong ngày, trong 3 tuần hay
Indomethacin 25 đến 50mg uống chia 3 lần trong ngày, trong 3 tuần.
b. Trong các trờng hợp bệnh nhân không đáp ứng với kháng viêm không steroid
hay trong trờng hợp tái phát viêm màng ngoài tim có thể sử dụng prednisone uống
trong 3 tuần, cũng có thể dùng đờng tiêm tĩnh mạch với Methylprednisone trong
các trờng hợp nặng. Colchicine 1mg trong ngày cũng đợc một vài nghiên cứu chỉ
ra tính hiệu quả trong điều trị viêm màng ngoài tim cấp.
3. Điều trị chọc dẫn lu dịch màng ngoài tim qua da (tràn dịch màng tim có ép tim):
Chỉ áp dụng trong các trờng hợp viêm màng ngoài tim có tràn dịch nhiều, có ảnh
hởng đến huyết động hay trong trờng hợp cần chọc dò để chẩn đoán bệnh nguyên.
Chọc dẫn lu với gây tê tại chỗ có thể đặt dẫn lu trong các trờng hợp dịch nhiều, tái
phát liên tục.
4. Phẫu thuật:
a. Mở dẫn lu màng ngoài tim ở dới xơng ức thờng chỉ áp dụng trong các trờng hợp
viêm màng ngoài tim do ung th.
b. Phẫu thuật cắt màng ngoài tim thờng áp dụng trong tràn dịch tái phát nhiều hay
viêm co thắt màng ngoài tim.
II. Viêm màng ngoài tim do virus
Nguyên nhân chủ yếu do Coxackie virus nhóm B và Echovirus gây ra. Chẩn đoán
dựa vào dấu hiệu nhiễm virus đờng hô hấp, đau ngực xuất hiện sau đó với biến đổi
ĐTĐ và cuối cùng là các xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán. Đại đa số các trờng
hợp bệnh tự khỏi. Đôi khi có thể dẫn đến các biến chứng nh viêm cơ tim, tái phát
viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng tim, ép tim và viêm màng ngoài tim co thắt.
Dấu hiệu lâm sàng và điều trị nh trong các trờng hợp viêm màng ngoài tim không
rõ nguyên nhân.
III. Viêm màng ngoài tim do lao
A. Triệu chứng lâm sàng
Tất cả các trờng hợp viêm màng ngoài tim có sốt lai dai, nhất là về chiều thì trớc
hết cần phải nghĩ đến viêm màng ngoài tim do lao.
1. Dấu hiệu lâm sàng điển hình thờng đến muộn, đại đa số các bệnh nhân chỉ có
biểu hiện khó thở, sốt, ớn lạnh và ra mồ hôi về chiều tối.
2. Dấu hiệu ứ trệ ngoại biên trên lâm sàng hay gặp hơn dấu hiệu đau ngực và tiếng
cọ màng ngoài tim.
B. Nguyên nhân: Viêm màng ngoài tim do lao là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến
viêm màng ngoài tim co thắt. Viêm màng ngoài tim gặp khoảng từ 1 đến 2% các
trờng hợp lao phổi.
C. Các xét nghiệm chẩn đoán
1. Điện tâm đồ: Đoạn ST chênh lên kinh điển thờng không thấy trong viêm màng
ngoài tim do lao.
2. Chụp tim phổi: thấy dấu hiệu của lao phổi mới hoặc cũ trong một số các trờng
hợp và dấu hiệu bóng tim to ra do có dịch ở màng ngoài tim.
3. Cấy tìm vi khuẩn lao BK (AFB): là xét nghiệm đặc hiệu cho chẩn đoán. Dịch
cấy có thể lấy từ các dịch tiết của cơ thể (đờm, dịch dạ dày, dịch màng phổi...) hay
từ chính dịch chọc hút của màng ngoài tim.
4. Xét nghiệm máu: thờng tăng bạch cầu đa nhân giai đoạn sớm và bạch cầu
lympho giai đoạn muộn hơn, máu lắng thờng tăng trong đa số các trờng hợp.
5. Siêu âm tim: Thấy dấu hiệu có dịch ở khoang màng tim với nhiều sợi fibrin,
đồng thời có thể có dấu hiệu màng ngoài tim dày hơn so với bình thờng.
D. Điều trị
1. Rifampicin 600mg/ngày, Isoniazid 300mg/ngày, Pyridoxine 50mmg/ngày phối
hợp với Streptomycin 1g/ngày hoặc Ethambutol 15mg/kg/ngày trong 6 đến 9
tháng.
2. Cần sớm phẫu thuật cắt màng ngoài tim trong các trờng hợp tràn dịch tái phát
gây ép tim nhiều lần hay màng ngoài tim dày nhiều dẫn đến viêm màng ngoài tim
co thắt.
IV. Viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim
Do viêm màng ngoài tim phối hợp với hoại tử cơ tim nên bệnh nhân có nguy cơ
suy tim ứ huyết và tỷ lệ tử vong trong vòng một năm cao. Trong nhóm các bệnh
nhân nhồi máu cơ tim cấp đợc tái tới máu (tiêu sợi huyết hay nong động mạch
vành), tỷ lệ viêm màng ngoài tim thấp hơn ở nhóm điều trị bảo tồn.
Viêm màng ngoài tim hay gặp trong các trờng hợp nhồi máu cơ tim thành trớc
rộng kéo dài vài giờ đến vài ngày sau nhồi máu.
A. Triệu chứng lâm sàng
Tất cả các trờng hợp sau nhồi máu cơ tim cấp mà thấy bệnh nhân có tái phát đau
ngực và nghe tim có tiếng cọ màng ngoài tim thì cần phải nghĩ đến viêm màng
ngoài tim sau nhồi máu cơ tim.
B. Các xét nghiệm chẩn đoán
Điện tâm đồ cho thấy sóng T có thể dơng cao hơn trong hai ngày hoặc sóng T đảo
ngợc trớc đó trở nên dơng. Tuy nhiên, các dấu hiệu ĐTĐ điển hình cho viêm màng
ngoài tim thờng không thấy rõ.
C. Điều trị
1. Aspirin là lựa chọn điều trị hàng đầu.
2. Chống chỉ định các thuốc kháng viêm không steroid do có thể gây co thắt động
mạch vành, còn các thuốc steroid thì lại có thể gây thủng tim trong viêm màng
ngoài tim sau nhồi máu co tim cấp.
V. Hội chứng Dressler
Xuất hiện vài tuần cho đến vài tháng sau nhồi máu cơ tim với tỷ lệ gặp khoảng
1%. Sinh bệnh học còn cha rõ ràng tuy nhiên ngời ta nghĩ nhiều đến nguyên nhân
do cơ chế tự miễn. Bệnh nhân thờng có biểu hiện sốt, tràn dịch màng phổi, tiếng
cọ màng tim, màng phổi, xỉu và đau ngực nhiều. Điều trị bằng Aspirin và thuốc
chống viêm không steroid, nghỉ ngơi tại giờng. Nếu dùng thuốc chống đông có thể
dễ gây ra tràn máu màng ngoài tim tuy nhiên tiên lợng của hội chứng này thờng rất
tốt. Hãn hữu các trờng hợp không khống chế đợc phản ứng viêm mới phải dùng
steroid để điều trị.
VI. Hội chứng sau mở màng ngoài tim
Hội chứng này cũng gần giống hội chứng Dressler, xuất hiện một tuần sau phẫu
thuật. Tỷ lệ gặp khoảng 10 đến 40% các trờng hợp. Bệnh thờng tự khỏi song đôi
khi kéo dài vài tuần. Điều trị bằng Aspirin, chống viêm không steroid, Corticoid
chỉ dùng trong các trờng hợp không đáp ứng với điều trị. Biến chứng có thể gặp là
ép tim và hiếm gặp hơn là viêm màng ngoài tim co thắt.
VII. Viêm màng ngoài tim do tăng urê máu
A. Triệu chứng lâm sàng
1. Hay gặp ở các bệnh nhân vừa bắt đầu lọc máu, rất hay nghe thấy tiếng cọ màng
tim trên lâm sàng.
2. Thờng gặp tràn dịch màng ngoài tim số lợng nhiều sau giai đoạn viêm cấp.
B. Sinh bệnh học: Còn cha thật rõ ràng cơ chế sinh bệnh học của bệnh và không
thấy mối liên hệ với nồng độ urê máu cũng nh ngộ độc với sự xuất hiện của viêm
màng ngoài tim.
C. Điều trị
1. Điều trị nội khoa: Hạn chế sử dụng chống viêm không steroid; steroid nhiều khi
đạt hiệu quả tốt.
2. Điều trị dẫn lu dịch màng ngoài tim qua da: Lọc máu là lựa chọn hàng đầu cho
các bệnh nhân viêm màng ngoài tim do tăng urê máu nếu có triệu chứng. Nếu
không có triệu chứng của hội chứng urê máu cao thì lọc máu không phải là bắt
buộc. Nếu tràn dịch màng tim số lợng nhiều với tăng bạch cầu, sốt hay có ép tim
thì việc chọc dẫn lu dịch màng tim là cần thiết.
3. Điều trị ngoại khoa. Mở màng ngoài tim dới xơng ức, cắt màng ngoài tim tối
thiểu đợc chỉ định cho các trờng hợp tái phát nhiều lần hoặc không hút dẫn lu dịch
qua da đợc.
VIII. Viêm màng ngoài tim do ung th
Đại đa số các trờng hợp là do di căn đến màng ngoài tim (ung th phổi, ung th vú,
Hodgkin và không Hodgkin, lơ-xê-mi...). Ung th nguyên phát màng ngoài tim
hiếm gặp có thể do sarcome, mesothelioma, teratoma hay fibroma.
A. Triệu chứng lâm sàng
1. Bệnh nhân thờng không có triệu chứng lâm sàng gì đặc biệt, ngoài các triệu
chứng của bệnh lý ung th. Viêm màng ngoài tim thờng phát hiện khá muộn.
2. Có thể gặp dấu hiệu cơ năng là khó thở, tràn dịch màng phổi và đôi khi bệnh
nhân đến viện vì ép tim.
3. Cần sớm phát hiện ép tim ở các bệnh nhân ung th khi đột ngột xuất hiện khó
thở, mệt mỏi hoặc phù.
B. Các xét nghiệm chẩn đoán
1. Điện tâm đồ (ĐTĐ): Các dấu hiệu ĐTĐ điển hình cho viêm màng ngoài tim th-
ờng không thấy rõ. Biến đổi đoạn ST-T không đặc hiệu, đôi khi có thể thấy dấu
hiệu luân phiên điện học.
2. Xét nghiệm giải phẫu bệnh vi thể: tìm tế bào ung th trong dịch chọc hút màng
ngoài tim hoặc các dịch tiết khác của cơ thể. Tỷ lệ gặp tế bào ác tính cao trong
dịch màng ngoài tim ở các bệnh nhân ung th phổi, ung th vú nhng tỷ lệ này thấp ở
các bệnh nhân ung th máu và các ung th khác.
3. Siêu âm tim: giúp đánh giá mức độ tràn dịch màng tim, huyết động và theo dõi
sự diễn biến của bệnh.
C. Điều trị
1. Điều trị dẫn lu dịch màng ngoài tim qua da:
a. Chọc dẫn lu dịch màng tim: Rất tốt nếu có sự hớng dẫn của siêu âm, chỉ định
cho các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng của tràn dịch màng ngoài tim mà số l-
ợng khá nhiều.
b. Dùng bóng nong màng ngoài tim là kỹ thuật nguy hiểm hơn, chỉ nên áp dụng ở
các bệnh nhân tái phát tràn dịch màng ngoài tim nhiều lần.
2. Phẫu thuật: có thể áp dụng một vài thủ thuật sau trong những trờng hợp cần
thiết:
a. Mở màng ngoài tim dới xơng ức.
b. Làm cứng màng ngoài tim bằng Tetracycline với nớc muối sinh lý. Biến chứng
có thể gặp của thủ thuật này là đau nhiều trong thủ thuật, rối loạn nhịp và sốt.
c. Cắt màng ngoài tim. Phẫu thuật này không là lựa chọn hàng đầu cho các bệnh
nhân tràn dịch màng ngoài tim do ung th.
IX. Theo dõi các trờng hợp viêm màng ngoài tim
Các bệnh nhân viêm màng ngoài tim do virus hay không rõ nguyên nhân cần đợc
theo dõi trong vòng một tháng kể từ sau khi hết các triệu chứng lâm sàng để khẳng
định không có tái phát bệnh và không có viêm màng ngoài tim co thắt.
Các bệnh nhân có tràn dịch màng ngoài tim cần phải theo dõi định kỳ bằng siêu
âm để khẳng định không có tái phát hay tăng mức độ dịch trong khoang màng tim.
X. Biến chứng
A. Tái phát viêm màng ngoài tim
Thờng gặp với tỷ lệ 20 đến 30% các trờng hợp, hay gặp trong viêm màng ngoài
tim không rõ nguyên nhân, sau phẫu thuật tim hở, chấn thơng, hội chứng Dressler.
Điều trị nếu không đáp ứng với kháng viêm không steroid có thể dùng Prednisone
40-60mg/ngày từ 1 đến 3 tuần. Phẫu thuật đợc chỉ định trong các trờng hợp tái
phát nhiều lần viêm màng ngoài tim có đau ngực nhiều mà không đáp ứng với
điều trị nội khoa. Phòng ngừa tái phát có thể sử dụng Colchicine 1mg/ngày trong
một thời gian với việc giảm dần liều trớc khi dừng hẳn. Tuy nhiên còn cần có
thêm một số các nghiên cứu lâm sàng để khẳng định vấn đề này.
B. Ép tim: chiếm khoảng 15% các trờng hợp.
C. Viêm màng ngoài tim co thắt: khoảng 9% các trờng hợp viêm màng ngoài tim
sẽ bị viêm dính màng ngoài tim mức độ từ trung bình trở lên.
