Bệnh tim bẩm sinh ở tuổi trưởng thành
(Adult congenital heart disease)
(Kỳ 3)
TS. Nguyễn Đức Công (Bệnh học nội khoa HVQY)
3. Thông liên nhĩ (Atrial septal defect).
3.1. Định nghĩa:
Thông liên nhĩ là tình trạng còn lỗ thông giữa nhĩ trái và nhĩ phải ở
vách liên nhĩ. Đây là bệnh tim bẩm sinh hay gặp ở tuổi trưởng thành, đôi khi
kèm theo các dị tật khác; nữ bị nhiều hơn nam.
3.2. Phân loại:
Dựa vào vị trí lỗ thông, người ta chia ra 3 loại:
- Lỗ thông tiên phát (primum atrial defect): lỗ thông nằm ở phía dưới lỗ
bầu dục, ngay bờ trên của vòng van nhĩ-thất; hay gặp ở bệnh nhân có hội chứng
Down hoặc ở người có bệnh hẹp lỗ van 2 lá bẩm sinh tạo ra hội chứng
Lutembacher.
- Lỗ thông thứ phát (secundum atrial defect): là lỗ thông ở lỗ bầu dục; là
loại hay gặp trên lâm sàng.
- Lỗ thông dạng xoang tĩnh mạch (sinus venous defect): ở phần cao
của vách liên nhĩ; thường phối hợp với dị tật tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ phải hoặc
đổ vào tĩnh mạch chủ trên.
3.3. Huyết động học:
Bình thường áp lực nhĩ trái (2-12 mmHg) cao hơn áp lực nhĩ phải
(2-6 mmHg), nên khi còn lỗ thông liên nhĩ thì dòng máu sẽ đi từ nhĩ trái sang
nhĩ phải xuống thất phải gây tăng thể tích tâm trương thất phải, tăng lượng máu
lên động mạch phổi sẽ gây tăng áp lực động mạch phổi. Tăng áp lực động
mạch phổi kéo dài sẽ dẫn đến tăng sức kháng toàn phổi và áp lực nhĩ phải sẽ
cao hơn nhĩ trái nên xuất hiện đảo shunt gây triệu chứng tím trên lâm sàng.
3.4. Triệu chứng lâm sàng:
- Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào kích thước lỗ thông, mức độ tăng
gánh tâm trương thất phải và mức độ tăng áp lực động mạch phổi.
- Giai đoạn đầu, bệnh thường không có biểu hiện lâm sàng nên không
được chẩn đoán, đến tận tuổi trưởng thành mới phát hiện ra bệnh. Bệnh nhân
thường phát triển bình thường hoặc hơi nhỏ so với lứa tuổi.
- Khi có triệu chứng cơ năng: bệnh nhân thấy khó thở, hay ho ra máu,
hay bị viêm phổi do tăng áp lực động mạch phổi.
- Nghe tim có tiếng thổi tâm thu ở van động mạch phổi do có một lượng
máu đi từ nhĩ trái qua nhĩ phải xuống thất phải gây nên hẹp động mạch phổi cơ
năng. ít khi có rung miu tâm thu.
Tại ổ van động mạch phổi luôn có T2 đanh, tách đôi cố định, không
thay đổi theo nhịp thở do tăng áp lực động mạch phổi.
- Các triệu chứng của suy tim phải: tim phải đập ở mũi ức [dấu hiệu
Hartzer (+)], có thể có thổi tâm thu ở mũi ức do hở van 3 lá cơ năng [dấu hiệu
Rivero-Carvalho (+)].
- Khi dòng shunt đổi chiều từ nhĩ phải sang nhĩ trái thì thấy tiếng thổi
tâm thu và tiếng T2 giảm cường độ, xuất hiện tím ở các đầu ngón tay, chân, ở
mũi, môi... Ngón tay dùi trống là hậu quả của sự thiếu ôxy động mạch kéo dài
gây phát triển tổ chức liên kết và giãn mao mạch, tĩnh mạch đầu chi.
- Đôi khi có loạn nhịp tim các loại.
- Hồng cầu và hematocrit tăng dễ gây hình thành cục tắc ở tĩnh mạch.
Cục tắc có thể di chuyển về tim phải gây tắc động mạch phổi; cục tắc cũng có
thể qua lỗ thông liên nhĩ gây tắc động mạch ngoại vi; hoặc tắc ở động mạch
não.
3.5. Triệu chứng cận lâm sàng:
3.5.1. X quang:
+ Chiếu tim thấy động mạch phổi vồng và đập mạnh.
+ Chụp tim-phổi tư thế thẳng:
- Phổi ứ huyết, kém sáng.
- Động mạch phổi vồng.
- Giãn các cung nhĩ trái, nhĩ phải và thất phải.
+ Chụp X quang tư thế nghiêng trái:
- Nhĩ trái chèn thực quản (khi có uống baryt).
- Thu hẹp hay mất khoảng sáng sau xương ức do thất phải to.
3.5.2. Điện tim:
+ Loại thứ phát: trục phải, tăng gánh thất phải, dày nhĩ phải, blốc nhánh
phải bó His hoàn toàn hay không hoàn toàn.
+ Loại lỗ thông tiên phát: tim nằm ngang, QRS giãn rộng, trục trái, blốc
nhĩ-thất cấp 1.
+ Loại xoang tĩnh mạch: nhiều ngoại tâm thu nhĩ, blốc nhĩ-thất cấp 1.
Cả 3 thể đều có phì đại thất phải, giãn nhĩ phải và nhĩ trái ở giai
đoạn sau.
3.5.3. Siêu âm tim:
Siêu âm tim có thể xác định được tương đối chắc chắn chẩn đoán thông
liên nhĩ, nhất là siêu
âm qua thực quản.
- Triệu chứng trực tiếp: nhìn được lỗ thông liên nhĩ và luồng máu đi
qua lỗ thông liên nhĩ, rõ nhất là trên siêu âm qua thực quản.
- Triệu chứng gián tiếp:
. Tăng áp lực động mạch phổi; đảo ngược vận động vách liên thất.
. Giãn, phì đại thất phải.
Bằng siêu âm, người ta còn có thể tính được thể tích máu đi qua lỗ
thông trong mỗi chu chuyển tim, đo được kích thước lỗ thông giúp cho chỉ định
phẫu thuật. Siêu âm cản âm cũng rất có giá trị trong chẩn đoán.
3.5.4. Thông tim: