BỆNH VIÊM THÂN- BỂ THÂN MẠN TÍNH

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:18

Thêm vào BST

Báo xấu

60
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Viêm thân-bể thân mạn tính là một bệnh tổn thương mạn tính ở nhu mô, ở mô kẽ của thân, do hậu quả của quá trình nhiễm khuẩn từ đài-bể thân vào thân kéo dài tái phát nhiều lần, làm hủy hoại xơ hoá tổ chức thân dẫn đến suy thân. 1.2. Sự thường gặp: Viêm thân-bể thân mạn tính là bệnh thường gặp, chiếm 30% các bệnh thân mạn tính; nữ gặp nhiều hơn nam.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: BỆNH VIÊM THÂN- BỂ THÂN MẠN TÍNH

VIÊM THÂN- BỂ THÂN MẠN TÍNH 1. ĐẠI CƯƠNG. 1.1. Định nghĩa: Viêm thân-bể thân mạn tính là một bệnh tổn thương mạn tính ở nhu mô, ở mô kẽ của thân, do hậu quả của quá trình nhiễm khuẩn từ đài-bể thân vào thân kéo dài tái phát nhiều lần, làm hủy hoại xơ hoá tổ chức thân dẫn đến suy thân. 1.2. Sự thường gặp: Viêm thân-bể thân mạn tính là bệnh thường gặp, chiếm 30% các bệnh thân mạn tính; nữ gặp nhiều hơn nam. 1.3. Lịch sử: 1882, Wagner mô tả đầu tiên 2 trường hợp chít hẹp niệu đạo, có mủ trong nước tiểu, 2 thân bị teo nhỏ không đều.
1890, Thiemrich thấy nhiều trường hợp viêm bể thân kết hợp với viêm nhu mô thân. 1917, Lohlein thông báo 3 trư ờng hợp chết do urê máu cao, mổ t ử thi thấ y có tổ n thương đài -bể thân thân và tổ n thương nhu mô thân. Thuật ngữ viêm thân -bể t hân được bắ t nguồn t ừ đó. 2. NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH VÀ CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI. 2.1. Nguyên nhân nhiễm khuẩn: 2.1.1. Nhiễm khuẩn ngược dòng: Viêm thân-bể thân mạn tính do vi khuẩn đi theo con đường tiết niệu đi ngược lên thân gây viêm thân-bể thân mạn; bệnh gặp cả nam và nữ do vệ sinh không bảo đảm, hoặc do can thiệp các thủ thuật thăm khám như: soi bàng quang, soi niệu đạo... Ở nữ giới, người ta còn thấy còn thấy viêm thân-bể thân mạn tính tỉ lệ thuận với hoạt động tình dục và điều kiện vệ sinh yếu kém. Ở nam giới trên 60 tuổi, do u xơ tiền liệt tuyến làm nước tiểu ứ đọng trong bàng quang là yếu tố thuận lợi gây viêm thân-bể thân mạn tính ngược dòng. 2.1.2. Nhiễm khuẩn theo đường máu:
Tỷ lệ nhiễm khuẩn theo đường máu thấp hơn nhiều so với nhiễm khuẩn ngược dòng nhưng lại rất quan trọng. Vì số lượng máu qua các mạch máu vào thân chiếm khoảng 1/4 số lượng máu lưu thông từ tim, do đó khi trong máu có vi khuẩn (xuất phát bất cứ từ ổ nhiễm khuẩn nào của cơ thể) cũng dễ gây nhiễm khuẩn ở thân, nhất là khi trên đường niệu có ứ tắc và tổn thương. Đặc điểm loại này là tổn thương ở nhu mô thân trước rồi mới đến đài-bể thân. 2.1.3. Nhiễm khuẩn theo đường bạch huyết: Ít gặp hơn so với nhiễm khuẩn theo đường máu, vi khuẩn ở đại tràng có thể theo hệ thống bạch huyết vào hệ tiết niệu rồi vào thân. Năm 1910, Franke đã chứng minh đường bạch huyết từ ruột thừa và manh tràng thông với thân phải. Viêm cổ tử cung có thể gây viêm thân-bể thân theo đường bạch mạch qua niệu quản. 2.2. Các yếu tố thuận lợi: 2.2.1. Tắc nghẽn và ứ đọng nước tiểu: - Tắc nghẽn và ứ đọng nước tiểu là yếu tố thuận lợi nhất để gây viêm thân-bể thân mạn tính. Đường tiết niệu có sự tắc nghẽn phần lớn do sỏi ngay ở bể thân; hoặc nguyên nhân gây ứ tắc xa hơn: sỏi niệu quản, sỏi bàng quang, khối u đường tiết niệu, u sau phúc mạc, u xơ tiền liệt tuyến, u xơ cổ tử cung; hoặc bí đái của người liệt 1/2 chi dưới lâu ngày.
- Dị dạng đường dẫn niệu làm cho nước tiểu ứ đọng ở phía trên niệu đạo-bàng quang, niệu quản-đài bể thân... Vi khuẩn dễ có điều kiện gây viêm nhiễm tại chỗ và ngược dòng lên thân. - Hiện tượng trào ngược nước tiểu (trào ngược bàng quang-niệu quản) do dị dạng lỗ nối niệu quản-bàng quang bị suy yếu bẩm sinh hay mắc phải, do đó khi dặn đái hoặc khi bàng quang quá căng van này không đóng kín, nước tiểu từ bàng quang phụt ngược lên niệu quản rồi vào bể thân vào nhu mô thân mang theo vi khuẩn ở bàng quang gây viêm thân-bể thân cấp và mạn tính. 2.2.2. Sức đề kháng của cơ thể: Khi sức đề kháng của cơ thể kém hoặc có các bệnh mạn tính kéo dài, viêm thân-bể thân mạn dễ xảy ra. Đặc biệt là ở người có thai, người có bệnh chuyển hoá (đái tháo đường, bệnh Gút, bệnh oxalat); bệnh máu ác tính (bạch cầu tủy cấp, lymphosarcoma) tế bào ung thư xâm nhập vào vùng vỏ thân cũng có thể gây viêm thân-bể thân mạn. 2.2.3. Các loại vi khuẩn hay gặp trong viêm thân-bể thân mạn: - Các loại vi khuẩn hay gặp trong viêm thân-bể thân mạn thường là trực khuẩn Gram (-), trong đó: E.coli: 60-80%, Proteus:10%, Klebsiell:5%, trực khuẩn mủ xanh: 5%. Trực khuẩn Gram (+) cũng có thể gặp khoảng 10%: Streptococcus facealis, Staphylococcus ...
Ngoài ra, 26% viêm thân-bể thân mạn không tìm được nguyên nhân. 3. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH. 3.1. Đại thể: - Thân có kích thước bình thường hoặc nhỏ tùy theo giai đoạn tiến triển của bệnh cũng như thời gian mắc bệnh. - Vỏ thân màu nhạt, bề mặt thân thường lốm đốm và có những chỗ xơ hoá, mặt thân gồ ghề lồi, lõm không đều, tương ứng với các sẹo xơ đó là gianh giới phân cách rõ rệt với nhu mô lành. - Cắt ngang thân: gianh giới giữa tủy và vỏ thân có thương tổn màu nhạt và sẹo xơ. - Đài b ể thân bi ến dạ ng: giãn, tù, nham nh ở tương ứng với ch ỗ lõm của vỏ thân. - Khi thân ứ mủ, thân to hơn bình thường, nhu mô bị hủy hoại, vỏ thân mỏng. 3.2. Vi thể: - Xơ hoá tổ chức kẽ, thường bắt đầu từ đài thân lan vào, xâm nhập nhiều tế bào lympho, plasma và bạch cầu đa nhân trung tính.
- Ống thân giãn rộng, lòng ống thân có nhiều bạch cầu và trụ colloid giống tổ chức tuyến giáp. Lâu ngày ống thân bị xơ và teo. - Cầu thân chứa đầy chất giống collagen, hyalin hoá, hoặc xơ hoá ngoài hoặc trong màng Baoman làm mất hình thể bình thường. - Mạch thân có chỗ bị xơ màng bao trong. 4. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG. 4.1. Lâm sàng: - Có tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu tái diễn nhiều lần. - Có tiền sử sỏi, thân đa nang, dị dạng đường tiết niệu, u tiền liệt tuyến... - Hội chứng bàng quang: đái buốt, đái dắt, đái máu, đái đục, đái mủ tái đi tái lại nhiều lần. - Đau hố sườn lưng một bên hoặc 2 bên, có khi đau từ vùng dưới sườn lan xuống xương mu. Hoặc có cơn đau quặn thân kiểu sỏi tiết niệu: đau tức vùng hông-lưng, đau tăng khi thay đổi tư thế hoặc sau lao động nặng. - Sốt cao, rét run 39-40oC. - Đau đầu khi có tăng huyết áp.
- Hoa mắt, chóng mặt do thiếu máu khi đã có suy thân. - Không phù, trái lại bệnh nhân có dấu hiệu da khô, kém đàn hồi kiểu mất nước do rối loạn chức năng cô đặc ống thân. Bệnh nhân chỉ bị phù khi đã có suy thân nặng, dinh dưỡng kém hoặc có thể thiểu niệu, vô niệu. - Có thể có thân to ứ nước hoặc ứ mủ dấu hiện chạm thân (+), bập bềnh thân (+), rung thân (+). - Có khi đái nhiều, khát nước, khả năng cô đặc nước tiểu giảm. - Tăng huyết áp. - Khi đã có suy thân thì có triệu chứng thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, và có hội chứng urê máu cao: chuột rút, đau đầu, vật vã, u ám. - 10% có tai biến xuất huyết não-màng não do tăng huyết áp. 4.2. Xét nghiệm: 4.2.1. Xét nghiệm nước tiểu: + Vi khuẩn niệu: lấy nước tiểu giữa dòng nuôi cấy đúng phương pháp; khi có trên 105 vi khuẩn/1 ml thì chắc chắn có nhiễm khuẩn tiết niệu. Nếu lấy nước tiểu trực tiếp từ bàng quang (bằng kim chọc không phải dùng sonde) thì chỉ cần 102 đến 103/vi khuẩn/ml cũng có thể nhiễm khuẩn tiết niệu.
+ Bạch cầu niệu: ở bệnh nhân viêm thân-bể thân mạn thường có nhiều bạch cầu trong nước tiểu, nếu thấy trên 5000 bạch cầu/phút, hoặc 5 bạch cầu/1ml là chắc chắn có nhiễm khuẩn tiết niệu; có nhiều bạch cầu thoái hoá là đái mủ. + Số lượng hồng cầu thường có ít hơn bạch cầu. Khi có nhiều hơn thì có thể biểu hiện của viêm bàng quang cấp hoặc các nguyên nhân khác. + Trụ niệu: nếu có trụ bạch cầu là nhiều khả năng viêm thân-bể thân mạn. + Protein niệu thường có ít, tối đa là 1 g/24h.
4.2.2. Xét nghiệm máu: Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, tốc độ máu lắng tăng, protit huyết tương bình thường, điện giải bình thường. Nếu chưa có suy thân thì urê và creatinin bình thường. 4.2.3. Thăm dò chức năng thân: Đo mức lọc cầu thân, hệ số thanh thải creatinin nội sinh để đánh giá chính xác mức độ suy thân. Làm nghiệm pháp cô đặc nước tiểu để đánh giá chức năng tái hấp thu của ống thân. Qua 2 xét nghiệm này có thể đánh giá sự phân ly chức năng của cầu thân- ống thân. Nếu mức lọc cầu thân còn bình thường mà chức năng ống thân đã giảm rõ (tỷ trọng nước tiểu < 1,018 hoặc độ thẩm thấu nước tiểu < 600 mOsmol/1kgH20) thì có nghĩa là đã có tổn thương ống thân. Đây là dấu hiệu chẩn đoán sớm viêm thân-bể thân mạn. 5. X QUANG. + Chụp X quang thân không chuẩn bị có thể thấy bờ thân không đều; thân teo nhỏ ở một hay hai thân tùy theo thương tổn ở một hay hai bên, có thể thấy sỏi ở thân hay nằm trên đường tiết niệu. Nếu thân to hơn bình thường là ứ nước hoặc ứ mủ. + Chụp thân tĩnh mạch (có bơm thuốc cản quang vào tĩnh mạch) là chỉ định bắt buộc để chẩn đoán viêm thân-bể thân mạn: bờ thân gồ ghề, lồi-lõm không đều,
thân nhỏ hơn bình thường cả hai bên hoặc một bên, vỏ thân mỏng, các đài-bể thân giãn, biến dạng to ra thành hình chùy, tù vẹt, có khi kéo dài và dẹt do hiện tượng thoái hoá mỡ là hậu quả của quá trình viêm thân bể thân mạn. + Chụp niệu đồ ngược dòng cũng cho những hình ảnh tương tự. + Có thể chụp bơm hơi sau phúc mạc kết hợp với chụp thân thuốc tĩnh mạch để phát hiện hình thái của thân. + Các thăm dò chuyên khoa sâu: - Chụp động mạch thân có thể thấy các tiểu động mạch ở nhu mô thân thưa thớt, hẹp, ngoằn ngoèo. - Thân đồ phóng xạ cho thấy pha bài tiết giảm; ghi hình xạ thấy phân bố hoạt chất phóng xạ không đều, kích thước thân giảm, đài-bể thân giãn. 6. CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT. 6.1. Chẩn đoán xác định: - Có tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu, tái phát nhiều lần, có sỏi, có u, hoặc có dị dạng đường dẫn niệu. - Khởi phát thường có sốt. - Đau âm ỉ vùng hông-lưng hoặc có cơn đau quặn thân.
- Có hội chứng bàng quang. - Bạch cầu niệu nhiều: > 5000 cái/phút. - Vi khuẩn niệu: > 105/1ml nước tiểu. - Protein niệu > 0,45g/24h. - Khả năng cô đặc nước tiểu giảm, tỷ trọng nước tiểu thấp < 1,018 hoặc độ thẩm thấu nước tiểu < 600 mOsmol/kgH20. - Có thể có tăng huyết áp. Cần lưu ý có một thể viêm thân-bể thân mạn: thể xanthogranulomatose đó là một thể tiến triển đặc biệt của viêm thân-bể thân mạn nhiễm khuẩn, bệnh rất khó chẩn đoán phân biệt với khối u thân. Ở thể này, thân bị phá hủy toàn bộ, bệnh nhân đau nhiều hố thắt lưng bên bị bệnh; khám thấy thân to và đau; chụp niệu đồ tĩnh mạch thấy thân câm, có hình ảnh một khối u làm ta nghĩ tới khối u thân. Hình ảnh đại thể: khi bổ thân thấy có những nhân màu vàng ngăn cách những dải xơ. Hình ảnh vi thể: có nhiều tế bào histocyte chứa những hạt màu vàng (xanthomatouse) nhiều thực bào chứa lipit và những ổ áp xe nhỏ. 6.2. Chẩn đoán phân biệt:
6.2.1. Viêm bàng quang cấp và mạn tính: Triệu chứng lâm sàng giống như đợt cấp của viêm thân-bể thân mạn tái phát, việc chẩn đoán phân biệt dựa vào chụp bàng quang và chụp thân. 6.2.2. Lao thân: Có triệu chứng lâm sàng giống viêm thân-bể thân mạn, nhưng khi xét nghiệm nước tiểu không có vi khuẩn và tế bào mủ. Hình ảnh chụp thân thuốc thấy có nốt vôi hoá ở nhu mô thân và hình ảnh loét đài-bể thân. Muốn chẩn đoán xác định phải nuôi cấy vi khuẩn trong môi trường Lowenstiem-Jasen trong 3 đến 6 tuần thì vi khuẩn lao (BK) sẽ mọc. 6.2.3. Viêm thân kẽ do các nguyên nhân khác: - Viêm thân kẽ do nhiễm độc: thường do quá lạm dụng thuốc phenacetin làm hủy hoại tổ chức thân, sau nhiều năm dẫn đến suy thân; ngoài ra còn do các muối chì, cadmium, platin hoặc chất polyvinylpironidone. - Viêm thân kẽ do nguyên nhân miễn dịch: xảy ra trong quả thân được ghép, rối loạn miễn dịch. - Viêm thân kẽ trong các bệnh chuyển hoá: tăng axit uric máu, tăng canxi máu: triệu chứng giống viêm thân-bể thân mạn nhưng không có nhiễm khuẩn mà là do cặn urat và canxi ở tổ chức kẽ thân.
- Viêm thân kẽ là do các độc tố, ung thư, các rối loạn về mạch máu (xơ thân tiểu động mạch, tắc nghẽn do vữa xơ, bệnh thân hồng cầu liềm, hoại tử ống thân cấp). 7. BIẾN CHỨNG VÀ TIẾN TRIỂN. 7.1. Biến chứng: Biến chứng của bệnh nặng hay nhẹ tùy thuộc vào bệnh xảy ra ở một bên thân hoặc cả hai bên thân, bệnh mới xảy ra hay đã tái phát lâu ngày, bệnh có do nguyên nhân tắc nghẽn đường niệu phối hợp không. + Bệnh ở một bên thân: Thường âm thầm, không có triệu chứng rõ rệt, chỉ phát hiện khi có biến chứng như: cơn đau quặn thân hoặc đợt nhiễm khuẩn bột phát. Nếu nguyên nhân do ứ tắc không được giải quyết thì thân ứ nước-ứ mủ, tổ chức xơ phát triển thay thế tổ chức lành của thân, thân bị phá hủy teo nhỏ xơ hoá gây cao huyết áp. + Bệnh ở cả hai bên: Bệnh xảy ra 2 thân hoặc một thân duy nhất, bệnh tiến triển nhanh dẫn đến tăng huyết áp; urê, creatinin máu tăng dần đi vào tình trạng suy thân. Khi có tắc nghẽn đường tiết niệu thì bệnh nhân bị vô niệu; urê, creatinin máu càng tăng nhanh
chóng, nếu không được giải quyết cấp cứu kịp thời thì bệnh nhân có thể đi vào hôn mê và chết. + Bệnh diễn biến từ từ có những đợt bột phát, tái phát: Thường do nguyên nhân trào ngược nước tiểu từng đợt, xuất hiện rầm rộ do nhiễm khuẩn bột phát sau đó lại tiếp diễn im lìm, rồi lại tái diễn, cứ như thế bể thân dần bị phá hủy dẫn đến suy thân ngày càng nặng, có thể tử vong do suy thân. 7.2. Tiến triển: Tiến triển nói chung chậm, có khi hết vi khuẩn mà bệnh vẫn tiến triển. - Thường có các đợt tái diễn kịch phát. - Cuối cùng dẫn đến suy thân sau nhiều năm. - Suy thân càng nhanh, khi có: . Nhiều đợt viêm kịch phát tái diễn, không được điều trị kịp thời. . Tăng huyết áp. . Dùng các thuốc độc cho thân: colistin, polymicin, gentamycin, cyclophosphorin A, cephaloridin, amphotericin, kanamycin, streptomycin, methycillin, oxacillin, tetracyclin, vancomycin, sunfonamid, phenylbutazon, piroxicam...
8. ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG BỆNH. 8.1. Điều trị: * Điều trị viêm thân-bể thân mạn theo nguyên tắc: + Cần xét nghiệm cấy nước tiểu định lượng vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp. + Giải quyết kịp thời các yếu tố tạo điều kiện dễ nhiễm trùng như: tắc nghẽn do sỏi hoặc các nguyên nhân khác phải được xác định. + Hết các triệu chứng lâm sàng không có nghĩa là khỏi hết vi khuẩn gây bệnh, nên phải cấy khuẩn theo dõi 2 đến 4 tuần sau khi ngừng kháng sinh để đánh giá điều trị thành công hay thất bại. Điều trị thất bại khi mà các triệu chứng lâm sàng không hết hoặc vi khuẩn vẫn còn trong nước tiểu ngay trong quá trình điều trị hoặc ngay sau điều trị. Điều trị thành công là hết các triệu chứng lâm sàng và hết vi khuẩn trong nước tiểu. + Các nhiễm khuẩn niệu tái phát cần phải được phân loại để xác định cùng một chủng hay do khác chủng.
- Nếu tái phát sớm xảy ra trong vòng 2 tuần kể từ khi kết thúc điều trị là cùng một chủng. - Nếu tái phát sau 2 tuần thường là nhiễm do một chủng mới. Tuy nhiên cần lưu ý: nếu điều trị đúng qui cách mà bệnh không đỡ cần phải xét lại chẩn đoán, biến chứng gì mới xuất hiện, chất lượng thuốc, hạn dùng, thực hiện y lệnh có đúng không. * Một số thuốc kháng sinh có thể dùng: + Nhóm bêta lactamin: Penicillin G, tiêm bắp thịt: 2-5 triệu đơn vị/ngày  7-14 ngày. Uống 4-5 triệu đơn vị/ngày  7-14 ngày. Ampicillin, uống 2-6g/ngày  7-14 ngày. Cloxacillin, uống 1-3g/ngày  7-14 ngày. + Nhóm cephalosphorrin: Cephaloridin, uống 2g/ngày  7-10 ngày. Cephapirin, uống 2g/ngày  7-10 ngày.
Cephalecin (keflex), uống 2g/ngày  7-10 ngày. + Nhóm aminoglycosid: dùng khi chưa có suy thân. Streptomycin, bắp thịt 1-2g/ngày  10-14 ngày. Kanamycin, bắp thịt 1-2g/ngày  10-14 ngày. Tobramycin (nebcin), uống 3-5mg/kg/ngày  7-10 ngày. + Nhóm quinolon: Ofloxacin, uống 400-600mg/ngày  7 ngày. + Dẫn chất sunfamid: dùng khi chưa có suy thân. Sunfonamid, uống 2-4g/ngày  10-14 ngày. Sunfamethoxazol (bactrin), uống 1g/ngày  7-14 ngày. Chú ý: phụ nữ có thai, trẻ em và người già khi sử dụng kháng sinh cần phải cân nhắc kỹ, chỉ nên dùng penicillin, ampicillin. + Nếu có tăng huyết áp: phải điều trị các nhóm thuốc chống tăng huyết áp. + Khi có suy thân nặng: cần điều trị suy thân, lọc máu hoặc ghép thân.
+ Nếu một thân bị xơ hoá hoặc ứ nước-ứ mủ, mất chức năng hoặc bệnh nhân có tăng huyết áp thì cắt thân. 8.2. Phòng bệnh: + Phải uống đủ nước mỗi ngày 2-2,5 lít. Giữ vệ sinh cơ quan sinh dục-tiết niệu; với nữ giới phải vệ sinh kinh nguyệt. Trong thời kỳ tân hôn, nếu không giữ gìn vệ sinh sinh dục-tiết niệu có thể nhiễm khuẩn tiết niệu cấp và gây viêm thân-bể thân mạn; mùa hè hoặc làm việc ở môi trường nóng phải uống nhiều nước hơn, cần đảm bảo lượng nước tiểu 1,5-2,5 lít/ngày. Đặc biệt những người có tiền sử đái ra sỏi hoặc đang bị sỏi thân-tiết niệu phải lưu tâm đến chế độ uống nước nhiều và chế độ ăn giảm bớt các thức ăn có chứa canxi (xương, sụn, cua…). + Người nhiễm khuẩn tiết niệu phải điều trị đúng phương pháp và triệt để ngay từ đầu.