BIẾN THỂ GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT CỦA CHỤP MẬT TỤY
CỘNG HƯỞNG TỪ
TÓM TẮT
Mở đầu: Chụp mật tụy cộng hưởng từ (CMTCHT) là phương pháp
chẩn đoán hình ảnh đường mật không xâm hại và có độ chính xác cao. Mục
tiêu của nghiên cứu này là đánh giá vai trò của CMTCHT trong chẩn đoán
các biến đổi giải phẫu đường mật.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu 147
hình CMTCHT tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 8/2003 đến tháng
4/2006.
Kết quả: Nghiên cứu cho thấy CMCTCHT có giá trị cao trong việc
phát hiện các biến thể đường mật với độ nhạy, đặc hiệu, chính xác cao lần
lượt là 85,1%, 92,1% và 89,2%. Phân bố giải phẫu đường mật trong gan theo
dạng I là 65%, dạng II là 33,6%, dạng III là 0%, dạng IV là 1,4%. Chúng tôi
cũng ghi nhận các thay đổi giải phẫu làm tăng nguy cơ tổn thương ống mật
trong khi cắt túi mật nội soi như ống gan phân thùy sau lạc chỗ (18,2%)
cùng với các dạng biến thể về vị trí đổ của ống túi mật vào ống gan chung
(2,9%-44,6%).
Kết luận: CMTCHT có thể khảo sát những biến đổi giải phẫu đường
mật trong và ngòai gan trước mổ giúp các phẫu thuật viên chủ động nhằm
hạn chế các tai biến trong phẫu thuật gan mật như thắt hoặc cắt nhầm ống
mật gây rò mật hoặc teo gan.
ABSTRACT
Bacground and objectives: Magnetic resonance pancreatography
(MRCP) is a safe noninvasive imaging technique that has proven to be
accurate in the diagnosis of biliary tract diseases. This study was designed to
evaluate the role of MRCP in diagnosis of the anatomic variants of the
biliary tree.
Patients and Methods: a retrospective study (from Augusts 2003 to
April 2006, at NDGĐ Hospital) was conducted in 147 MRCP. All of
anatomic variants of the biliary tract was classified.
Results: MRCP has the sensitivity of 85,1%, the specificity of 92,1%,
the accuracy of 89,2%. Anatomic variants of the biliary tract included: type I
(65%), type II (33,6%), type III (0%), type IV (1,4%). We find the anatomic
variants of extrahepatic biliary tract that has high risk of injuried bile duct
during laparosopic cholecystectomy such as ectopic of right posterior
hepatic duct (18,2%) and anormaly of junction of cystic duct and hepatic
commune bile duct (2,9%-44,6%).
Conclusions: In this study, MRCP showed the modality of choices in
the evaluation of hepatobiliary diseases and the anatomic variants of the
biliry tree. MRCP helped the surgeons to avoids the injury of bile ducts
during the operations.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Biến thể giải phẫu đường mật trong và ngoài gan rất thường gặp
chiếm khoảng 1/3 dân số được khảo sát(1,8,9). Trước đây, việc khảo sát giải
phẫu đường mật dựa trên các phương tiện chụp hình đường mật trực tiếp.
Hiện nay người ta có thể chẩn đoán dễ dàng các biến thể và những bất
thường giải phẫu đường mật tụy với các phương pháp chẩn đoán không xâm
hại hoặc ít xâm hại như chụp mật tụy cộng hưởng từ, chụp đường mật với
cắt lớp vi tính(4,5,10).
Với việc gia tăng tổn thương đường mật trong cắt túi mật nội soi so
với phương pháp mổ mở và gia tăng ghép gan với người cho gan sống, các
phẫu thuật viên gan mật cần hiểu rõ các biến thể làm tăng nguy cơ tổn
thương đường mật để hạn chế những biến chứng nguy hiểm cho bệnh nhân.
Mục tiêu của nghiên cứu này là khảo sát vai trò của chụp mật tụy cộng
hưởng từ (CMTCHT) trong việc phát hiện và chẩn đoán các biến thể giải
phẫu đường mật trong và ngoài gan mà có khả năng làm tăng nguy cơ tổn
thương đường mật trong mổ.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Chúng tôi hồi cứu 147 hình CMTCHT của các bệnh nhân tại khoa
Ngọai tiêu hóa bệnh viện Nhân Dân Gia Định được thực hiện từ tháng 8 năm
2003 đến tháng 4 năm 2006.
Kỹ thuật
Sử dụng máy cộng hưởng từ Magneton Harmony 1.0 T của hãng
Siemens. CMTCHT được thực hiện với chuỗi xung HASTE và sử dụng kỹ
thuật nhiều lát cắt mỏng liên tục (bề dầy lát cắt 4mm) và kỹ thuật lát cắt dầy
(bề dầy 80mm) chếch xoay quanh một điểm nằm ở vùng cuống gan.
Xác định phân bố đường mật trong gan
Bởi vì cây đường mật trên hình CMTCHT tương tự như hình cây đường
mật trực tiếp cho nên chúng tôi áp dụng đọc và nhận diện của đường mật ngoài
gan và các nhánh mật trong gan như trong cách đọc của cây đường mật trên
hình chụp X quang đường mật qui ước.
Qui định phân loại giải phẫu đường mật trong gan
Chúng tôi sử dụng phân loại về phân bố và biến đổi đường mật của
Trịnh Hồng Sơn (9) nhưng chúng tôi chỉ mô tả những biến đổi quan trọng ở
chỗ hợp lưu ống gan mà không mô tả từng biến đổi của ống gan hạ phân
thùy. Chúng tôi chia ra các dạng như sau:
Dạng I: chỉ có một ống mật chính cho gan trái và một ống mật chính
cho gan phải.
Dạng II: có hai ống mật cho gan trái hoặc cho gan phải.
Dạng IIa: dạng chia ba ở hợp lưu ống gan gồm:
+ IIa1 gồm ống gan trái, ống phân thùy 4 và ống gan phải đổ chung.
+ IIa2 gồm ống gan trái, ống phân thùy trước và ống phân thùy sau của
gan phải đổ chung.
Dạng IIb: ống phân thùy sau trượt thấp đổ vào ống gan chung.
Dạng IIc: ống phân thùy sau đổ vào ống gan trái.
Dạng III: có ba ống mật cho gan trái hoặc gan phải.
Dạng IV: có hai ống mật cho gan trái và hai ống mật cho gan phải.
Hình 1. Phân loại giải phẫu đường mật trong gan. B, G, T, S: lần lượt
là các ống gan phân thùy bên, giữa, trước, sau; OGT: ống gan trái, OGP: ống
gan phải
Với đường mật ngoài gan, chúng tôi chỉ xem xét vị trí đổ của ống túi
mật vào đường mật ngoài gan. chúng tôi chia đường mật chính từ ngã ba ống
gan đến bóng Vater thành ba phần bằng nhau là phần gần, phần giữa và phần
xa để xác định vị trí của hợp lưu ống túi mật với ống gan chung.
Chúng tôi xem xét và phân loại giải phẫu đường mật trên hình chụp
mật tụy cộng hưởng từ và hình chụp đường mật trực tiếp (chụp đường mật
trong mổ, chụp mật qua Kerh (CMQK)) (tiêu chuẩn vàng).
Tính giá trị của CMTCHT trong việc chẩn đoán các biến thể đường
mật trong và ngoài gan. Tính chỉ số Kappa về sự tương đồng tỷ lệ giữa các
loại giải phẫu đường mật giữa hình CMTCHT và hình chụp đường mật trực
tiếp.
KẾT QUẢ
Nhận định hình dạng giải phẫu cây đường mật của 147 hình
CMTCHT, chúng tôi có kết quả như sau:
+ 143 hình CMTCHT có có thể nhận định giải phẫu và phân loại giải
phẫu cây đường mật chiếm tỷ lệ 97,2%.
+ Trong 105 trường hợp còn túi mật, có 103 trường hợp ống túi mật có
thể nhận định được chỗ đổ vào ống gan chung với tỷ lệ là 98,0%.
Chúng tôi sử dụng 65 hình chụp đường mật trực tiếp (CMTT) có thể
nhận định được dạng giải phẫu (CMTT) làm tiêu chuẩn vàng để đối chiếu
với CMTCHT trong việc xác định các dạng giải phẫu của cây đường mật.
Bảng 2. Giá trị của CMTCHT trong xác định biến thể đường mật
trong gan
N Đ C T T
T T G G H H HX ĐD ĐA
CM 8 9 8 8 8
TCHT 3 5 5,1% 2,1% 9,2% 8,4% 9,7%
Sự đồng thuận giữa CMTCHT và CMQK trong việc phát hiện biến
thể giải phẫu đường mật là tốt với chỉ số Kappa 0,746.
Bảng 2. Phân bố các dạng giải phẫu đường mật trên hình chụp mật
tụy cộng hưởng từ và chụp đường mật trực tiếp
Loại II Dạng giải
L L L phẫu
I I I I oại I oại III oại IV
Phương php Ib Ic Ia1 Ia2
CMT S 9 1 1 1
0 2
CHT ố BN 3 6 0 2 8
T 6 1 1 1 7 1
0
ỷ lệ % 5,0 ,4 2,6 1,2 ,0 ,4
S 3
7 7 9 0 1 1
ố BN 8 CMT
T
1 T 5 1 1 1 1
0
ỷ lệ % 8,4 ,5 0,7 0,7 3,8 ,5
Sự tương đồng vể tỷ lệ các dạng giải phẫu đường mật giữa CMTCHT
và CMTT là tốt với chỉ số Kappa từ 0,875 đến 1,0 (có ý nghĩa thống kê,
Phép kiểm X2, p< 0,05).
BÀN LUẬN
Nghiên cứu cho thấy dạng I là dạng giải phẫu bình thường của
đường mật trong gan thường gặp nhất với tỷ lệ 65,0% (93/143). Trong
dạng này, ống mật phân thùy sau hợp với ống phân thùy trước khi thành ống
gan phải. Ống phân thùy IV hợp với ống phân thùy bên thành ống gan trái.
Ống gan trái và ống gan phải tạo thành hợp lưu ống gan. Tỷ lệ dạng thay đổi
từ 55% đến 76% theo nhiều tác giả khác nhau(1,6,7,8,9). Tỷ lệ này cho thấy ít
nhất gần 30% trường hợp có bất thường về biến thể đường mật
Trong dạng I, có trường hợp ống phân thùy sau có thể không đi ra
phía sau mà đổ vào bên phải của ống gan phân thùy trước. Theo Puente(6),
biến thể này chiếm tỷ lệ 12% dân số. Chúng tôi gặp 3 trường hợp (3/143 #
2,0%) có ống gan hạ phân thùy VI, VII cắm riêng vào bên phải ống gan phải
(loại If theo Trịnh Hồng Sơn)(9).
Vai trò quan trọng của CMTCHT trong việc vẽ hình cây đường mật là
việc phát hiện các biến thể giải phẫu ngoài dạng giải phẫu bình thường (dạng
I) đã nêu trên. Nghiên cứu của chúng tôi thấy CMCTCHT có giá trị cao
trongviệc phát hiện các biến thể đường mật với độ nhạy, đặc hiệu, chính xác
cao lần lượt là 85,1%, 92,1%, 89,2%. CMTCHT có thể xem như tương
đương với chụp đường mật trực tiếp trong việc cho thấy dạng giải phẫu của
đường mật trong gan (độ tương đồng rất tốt, chỉ số kappa từ 0,875 đến 1,0)
(có ý nghĩa thống kê, phép kiểm X2, p<0,05).
Dạng II là dạng biến đổi giải phẫu thường gặp nhất và rất có ý nghĩa
trong phẫu thuật gan mật. Chúng tôi gặp loại này với tỷ lệ 33,6% (48/143), theo
Trịnh Hồng Sơn là 25,4%(9).
+ Trong dạng II thì dạng”chia ba”ở ngã ba hai ống gan (IIa) là gặp
nhiều nhất (20 trường hợp chiếm 14,0%), thành phần thứ ba có thể là ống
phân thùy IV (IIa1 có 2 trườg hợp chiếm 1,4%) hoặc ống phân thùy sau (IIa2
có 18 trường hợp chiếm tỷ lệ 12,5%). Tỷ lệ dạng này theo Trịnh Hồng Sơn
là 3,8% với 0,8% dạng IIa1 và 3% dạng IIa2. Các tác giả nước ngoài chỉ đề
cặp đến dạng IIa2 với tỷ lệ theo thay đổi từ 5,5% đến 25,2% (1,6,8). Tỷ lệ của
chúng tôi tương tự tỷ lệ khảo sát trên hình CMTCHT của Taourel (19%)(7).
+ Dạng IIb là trường hợp mà ống gan phân thùy sau trượt xuống thấp
cắm vào ống gan chung. Chúng tôi có 16 trường hợp chiếm tỷ lệ 11,2%. Tỷ
lệ này theo Trịnh Hồng Sơn là 9,2%. Nói chung, tỷ lệ loại này thay đổi theo
các tác giả khác nhau từ < 1% đến khoảng 10%(4,10). Trong dạng này chúng
tôi gặp 2 trường hợp ống gan phải sau cắm vào ống túi mật (1,3%). Trường
hợp này được Couinaud xếp vào loại F với tỷ lệ gặp là 2% và các tác giả
khác mô tả với tỷ lệ 0-2% (2,6,8). Dạng này được Hirao(4) mô tả là ống túi mật
đổ vào ống gan phải sau qua khảo sát đường mật bằng CMTCHT và cắt lớp
vi tính. Thật sự thì phải chú ý đến loại này trong khi đang khảo sát cây
đường mật trên không gian ba chiều thì mới phân biệt rõ đó là ống gan phải
phải sau đổ vào ống túi mật hay ngược lại. Ống gan phân thùy sau đổ lạc chỗ
vào ống gan chung gần sát với ống túi mật hoặc đổ vào ống túi mật dễ bị cắt
hoặc thắt nhầm khi cắt túi mật nội soi(8).
+ Dạng IIc là dạng mà ống gan phân thùy sau đổ vào ống gan trái.
Chúng tôi gặp 10 trường hợp chiếm tỷ lệ 7,0%. Tỷ lệ theo Trịnh Hồng Sơn
là 10,8%, từ 13% đến 19% theo các tác giả khác(1,6). Couinaud, Trịnh Hồng
Sơn mô tả chi tiết là ống gan phân thùy trước trượt sang trái (C1 theo
Couinau, IIe1 theo Trịnh Hồng Sơn) hoặc trượt thấp đổ vào ống gan chung
(D2 theo Couinau, II c1 theo Trịnh Hồng Sơn) để phân biệt với ống phân
thùy sau trượt sang trái (D1 theo Couinau, IIe theo Trịnh Hồng Sơn) hoặc đổ
thấp vào ống gan chung (C2 theo Couinaud, IIc2 theo Trịnh Hồng Sơn);
trong khi đó nhiều tác giả khác(2,6,7,8) không mô tả sự thay đổi vị trí này của
ống gan phân thùy trước. Về mặt thực hành thì có lẽ ống gan phân thùy
trước trượt sang trái tương đương với ống phân thùy sau trượt sang phải đổ
thấp vào ống gan chung và ống phân thùy trước trượt xuống thấp đổ vào ống
gan chung trương đương với ống phân thùy sau đổ vào ống gan trái.
Nhiều tác giả đề cập nhiều đến thuật ngữ „ống mật lạc chỗ” là một
biến thể quan trọng vì ống mật lạc chỗ là ống dẫn lưu duy nhất cho một phân
thùy hoặc hạ phân thùy gan và đổ vào một ống mật ở vị trí không thường
gặp. Các ống mật lạc chỗ thường không được nhận biết trong mổ (cắt túi mật
nội soi, cắt gan) và bị thắt hoặc cắt nhầm gây ra biến chứng quan trọng làm
xơ teo một thùy hoặc hạ phân thùy gan hoặc gây rò mật kéo dài. Đa số ống
mật lạc chỗ xuất phát từ thùy phải. Ống mật lạc chỗ thường đổ vào thường
đổ vào ống túi mật hoặc vào ống gan chung kế cận ống túi mật, tuy nhiên
ống có thể đổ vào ống gan trái. Tỷ lệ ghi nhận biến thể này rất cao trên mổ
tử thi là 14%-28%(3,6). Tỷ lệ trên chụp đường mật trong mổ là 4,6%-5,3%(6)
cũng như tỷ lệ ghi nhận trên mổ mở và mổ nội soi dưới 10%. Khảo sát
đường mật trước mổ, bóc tách cẩn thận trong mổ và chụp đường mật trong
mổ giúp phát hiện biến thể này nhiều hơn. Ống mật lạc chỗ được đề cập
nhiều nhất là ống gan phân thùy sau. Như vậy loại IIb và IIc là các vị trí
khác nhau của ống gan phân thùy sau đổ lạc chỗ.
Chụp đường mật bằng cắt lớp vi tính hoặc hình chụp mật tụy cộng
hưởng từ trước mổ là phương tiện phát hiện ống gan mật lạc chỗ rất tốt.
Theo Taourel(8), CMTCHT có độ nhạy 71%, đặc hiệu 100%, chính xác 98%
trong chẩn đoán ống mật của gan phải lạc chỗ. Theo chúng tôi, tỷ lệ của ống
phân thùy sau đổ lạc chỗ là 18,2%. Hirao(3)báo cáo 18 trường hợp ống mật
lạc chỗ trong tổng số 118 bệnh nhân (15%) được khảo sát phát hiện bằng
CMLVT và CMTCHT. Izuishi(4), dùng chụp đường mật với CLVT đa lớp
cắt, phát hiện 18/113 (16%) trường hợp có ống mật lạc chỗ. Như tỷ lệ phát
hiện ống mật lạc chỗ qua các báo cáo khảo sát cây đường mật bằng CLVT
hoặc CMTCHT có vẽ cao hơn tỷ lệ phát hiện qua mổ tử thi, phát hiện qua
chụp đường mật hoặc phẫu tích trong mổ. Điều này chứng minh vai trò quan
trọng của chụp đường mật bằng CLVT hoặc CMTCHT trước mổ.
Dạng III: chúng tôi không gặp trường hợp nào. Các tác giả khác cũng
ghi nhận tương tự(1).
Dạng IV: đây là biến đổi đường mật ít gặp, tuy nhiên cũng có ý nghĩa
trong phẫu thuật gan mật. Tỷ lệ này theo chúng tôi là 1,4%, theo Couinaud
là 3%, theo Trịnh Hồng Sơn là 2,4%.
Khi xét các bất thường của ống mật hạ phân thùy, chúng tôi thấy
cần nhắc đến ống mật phụ. Trên lâm sàng, cần phải biết các kiểu biến thể
này vì ống mật lạc chỗ là ống dẫn duy nhất cho phân thùy gan, trái lại ống
mật phụ là ống mật dẫn lưu phụ thêm cho một phân thùy gan. Ống mật phụ
có thể xuất phát từ ống gan trái hoặc từ các ống gan bên phải. Biến thể này
có thể đơn độc hoặc kết hợp với ống mật lạc chỗ. Ống mật phụ đổ vào ống
gan chung hoặc ống túi mật. Phẫu thuật viên có thể thắt nhầm ống mật phụ
mà không gây nguy hiểm. Tuy nhiên nếu cắt nhầm sẽ gây rò mật. Tỷ lệ này
theo Puente là 2% (6). Chúng tôi phát hiện có 10 trường hợp ống mật phụ
chiếm tỷ lệ 7,0% gồm có các trường hợp như sau: ống hạ phân thùy VII đổ
vào ống gan chung (2 trường hợp(TH)); ống hạ phân thùy VI đổ vào ống gan
trái (1 TH) hoặc đổ vào ống gan chung (2 TH), hoặc đổ vào ống gan phải (1
TH), hoặc đổ vào ngã ba ống gan (1 TH); từ đường mật gan trái đổ vào ống
mật phân thùy sau (3 TH).
Trong các dạng biền thể về vị trí đổ của ống túi mật vào ống gan
chung thì dạng túi mật đổ cao (44,6%) trong đó có 2 trường hợp ống túi mật
đổ vào ống gan phải (1,9%), ống túi mật đổ thấp (3,8%), ống túi mật chạy
song song với ống gan chung (2,9%) và ống túi mật chạy xoắn bắt chéo
ngang và đổ vào bên trái ống gan chung (6,7%) là rất quan trọng trong phẫu
thuật cắt túi mật.
Không phát hiện ống mật phân thùy sau đỗ lạc chỗ cùng các biến thể
về vị trí của ống túi mật này có thể làm cho nhầm lẫn ống mật chính là ống
túi mật(3,8), do đó cắt hoặc thắt vào ống mật chính (Davidoff) hoặc có thể tổn
thương trong lúc bóc tách phần xa ống túi mật trong trường hợp ống túi mật
chạy song song với ống gan.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi thấy CMCTCHT có giá trị cao trong việc
phát hiện các biến thể đường mật với độ nhạy, đặc hiệu, chính xác cao lần
lượt là 85,1%; 92,1% và 89,2% và có thể xem như tương đương với chụp
đường mật trực tiếp trong việc cho thấy dạng giải phẫu của đường mật trong
ngoài gan. Điều này giúp cho các phẫu thuật viên có thể chủ động tránh
được các biến chứng làm tổn thương ống mật.
