B NG KÊ H SẢ Ồ Ơ
Lo i h s : H s h u trí, tr c p BHXH hàng tháng chuy n điạ ồ ơ ồ ơ ư ợ ấ ể
(chuy n đi BHXH t nh, thành khác).ể ỉ
1. Ho, tên ng i yêu c uườ ầ :……………………………………………………Đi n tho i:ệ ạ
…………………….
2. Đ a ch liên l c (ghi rõ đ ng, ph ng xã, qu n huy n, t nh thànhị ỉ ạ ườ ườ ậ ệ ỉ
ph ): ......................................................ố
…………………………………………….…………………………………………..............................................
STT Lo i gi y t , bi u m uạ ấ ờ ể ẫ S l ngố ượ
(1) (2) (3)
1. Đ n đ ngh chuy n n i nh n l ng h u, tr c p BHXH hàng tháng (M u s 16-ơ ề ị ể ơ ậ ươ ư ợ ấ ẫ ố
HSB, 01 b n)ả
2. Gi y u quy n có xác nh n c a c quan nhà n c có th m quy n theo quy đ nh (01ấ ỷ ề ậ ủ ơ ướ ẩ ề ị
b n)ả
3.
S HS: 610/……………….../CĐBHXHố
Cán b TNHS ộ
TP.H Chí Minh, ngy…ồ……/………/200……
Ng i n p h sườ ộ ồ ơ
(ký, ghi r h tn)ọ
Ngày nh n k t qu :.………../…….ậ ế ả
…/200………..
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ