M u s 23-DS ẫ ố (Ban hành kèm theo Ngh quy t s 01/2017/NQ-HĐTP ị ế ố
ngày 13 tháng 01 năm 2017 c a H i đng Th m phán Tòa án nhân dân t iủ ộ ồ ẩ ố
cao)
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
……(1), ngày….. tháng …… năm…….
ĐN KH I KI NƠ Ở Ệ
Kính g i: Toà án nhân dân ử(2)……………………………………
Ng i kh i ki n:ườ ở ệ (3)......................................................................................
Đa ch : ị ỉ (4) ........................................................................................................
S đi n tho i: …………………(n u có); s fax: ………………….(n u có)ố ệ ạ ế ố ế
Đa ch th đi n t : ………................................................. (n u có)ị ỉ ư ệ ử ế
Ng i b ki n:ườ ị ệ (5)...........................................................................................
Đa ch ị ỉ (6) .........................................................................................................
S đi n tho i: …………………(n u có); s fax: ………………….(n u có)ố ệ ạ ế ố ế
Đa ch th đi n t : ………................................................. (n u có)ị ỉ ư ệ ử ế
Ng i có quy n, l i ích đc b o v (n u có)ườ ề ợ ượ ả ệ ế (7).....................................
Đa ch : ị ỉ (8).........................................................................................................
S đi n tho i: …………………(n u có); s fax: ………………...(n u có)ố ệ ạ ế ố ế
Đa ch th đi n t : ………………………………............(n u có)ị ỉ ư ệ ử ế
Ng i có quy n l i, nghĩa v liên quan (n u có)ườ ề ợ ụ ế (9).................................
Đa ch : ị ỉ (10) ......................................................................................................
S đi n tho i: …………………(n u có); s fax: ………………….(n u có)ố ệ ạ ế ố ế
Đa ch th đi n t : ..………………………..……............. (n u có)ị ỉ ư ệ ử ế
Yêu c u Tòa án gi i quy t nh ng v n đ sau đây:ầ ả ế ữ ấ ề (11).............................
.........................................................................................................................
Ng i làm ch ng (n u có) ườ ứ ế (12)........................................................................
Đa ch : ị ỉ (13) ......................................................................................................
S đi n tho i: …………………(n u có); s fax: ………………….(n u có)ố ệ ạ ế ố ế
Đa ch th đi n t : ………………………...…….…......... (n u có). ị ỉ ư ệ ử ế
Danh m c tài li u, ch ng kèm theo đn kh i ki n g m có:ụ ệ ứ ơ ở ệ ồ (14).............
1.......................................................................................................................
2.......................................................................................................................
(Các thông tin khác mà ng i kh i ki n xét th y c n thi t cho vi c gi i quy tườ ở ệ ấ ầ ế ệ ả ế
v án) ụ(15) .................................................................................................................
Ng i kh i ki n ườ ở ệ (16)