
M u s 22ẫ ố ban hành kèm theo Thông t s 60/2014/TT-BCAư ố
ngày 18/11/2014 c a B Công anủ ộ
………………….(1) C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
……………(2) Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
S :ố /PC-(…3) ………(4), ngày…tháng…năm…
PHI U CHUY N Ế Ể
Đn t cáoơ ố
Kính g i: …………………………………….(5)ử
(2) ……………...nh n đc đn t cáo ậ ượ ơ ố đ ngày…../…../…..ề
Đn ghi tên ông (bà): ………………………………(6)ơ
Đa ch : ………………………………………………………………………..ị ỉ
Ngu n đn: ………………………………………………………………...(7)ồ ơ
Sau khi xem xét n i dung đn, căn c Lu t T cáo năm 2011; Ngh đnh sộ ơ ứ ậ ố ị ị ố
91/2013/NĐ-CP ngày 12 tháng 8 năm 2013 c a Chính ph Quy đnh v t cáo vàủ ủ ị ề ố
gi i quy t t cáo trong Công an nhân dân và Thông t s 10/2014/TT-BCA ngàyả ế ố ư ố
04/3/2014 c a B Công an Quy đnh vi c x lý, gi i quy t t cáo và qu n lý côngủ ộ ị ệ ử ả ế ố ả
tác gi i quy t t cáo trong Công an nhân dân (8), (2)……………………………..ả ế ố
chuy n đn trên đn ……………………………...........(5) đ xem xét, gi i quy tể ơ ế ể ả ế
theo quy đnh c a pháp lu t; (9)………….(ị ủ ậ n u cóế)./.
N i nh n: ơ ậ ……………………………(10)
- Nh trên; (Ký, ghi rõ h tên và đóng d u)ư ọ ấ
- L u: …..ư
(1): Tên c quan ch qu n;ơ ủ ả
(2): Tên đn v x lý đn;ơ ị ử ơ
(3): S hi u ho c ch vi t t t c a đn v chuy n đn;ố ệ ặ ữ ế ắ ủ ơ ị ể ơ
(4): Đa danh;ị
(5): Th tr ng c quan, đn v có th m quy n gi i quy t đn;ủ ưở ơ ơ ị ẩ ề ả ế ơ
(6): H tên ng i đng đn;ọ ườ ứ ơ
(7): Qua B u đi n, ti p công dân, c quan/t ch c nào ho c cá nhân có trách nhi m g i đn;ư ệ ế ơ ổ ứ ặ ệ ử ế

(8): N u t cáo liên quan đn t t ng hình s thì ghi: “căn c B lu t T t ng hình s năm 2003; Thôngế ố ế ố ụ ự ứ ộ ậ ố ụ ự
t liên t ch s 02/2005/TTLT-VKSTC-TATC-BCA-BQP-BTP ngày 10/8/2005 c a Vi n Ki m sát nhânư ị ố ủ ệ ể
dân t i cao, Tòa án nhân dân t i cao, B Công an, B Qu c phòng, B T pháp h ng d n thi hành m tố ố ộ ộ ố ộ ư ướ ẫ ộ
s quy đnh c a B lu t T t ng hình s v khi u n i, t cáo”; b dòng “Ngh đnh s 91/2013/NĐ-CPố ị ủ ộ ậ ố ụ ự ề ế ạ ố ỏ ị ị ố
…trong CAND”;
(9): N u đn do y ban M t tr n T qu c Vi t Nam, các t ch c thành viên c a M t tr n g i đn thìế ơ Ủ ặ ậ ổ ố ệ ổ ứ ủ ặ ậ ử ế
ghi thêm: “thông báo k t qu x lý cho c quan/t ch c….. bi t”; ế ả ử ơ ổ ứ ế
(10): Ch c v ng i ký Phi u chuy n đn.ứ ụ ườ ế ể ơ

