M u 01/BTNNẫ
(Ban hành kèm theo Thông t s 04/2018/TT-BTP ngày 17/5/2018)ư ố
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
VĂN B N YÊU C U B I TH NG Ả Ầ Ồ ƯỜ
Kính g i: ................................ử
(1)..................................................................
H và tên ng i yêu c u b i th ng:………………….(2)ọ ườ ầ ồ ườ
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Gi y t ch ng minh nhân thân:………………(3).………………………..ấ ờ ứ
Đa ch : ……………………(4)……………………………………….......ị ỉ
S đi n tho i (n u có):ố ệ ạ ế
……………….........................................................
Email (n u có):.............................................................................................ế
Là:.....................................(5).......................................................................
Căn c :ứ
- ....................….......(6)….…….......................................................(n uế
có)
- Hành vi gây thi t h i c a ng i thi hành công v gây thi tệ ạ ủ ườ ụ ệ
h i:..............ạ
- M i quan h nhân qu gi a thi t h i th c t x y ra và hành vi gâyố ệ ả ữ ệ ạ ự ế ả
thi t h i c a ng i thi hành côngệ ạ ủ ườ
v :........................................................................ ụ
Trên c s đó, tôi đ ngh Quý c quan xem xét, gi i quy t b i th ngơ ở ề ị ơ ả ế ồ ườ
thi t h i theo quy đnh c a Lu t Trách nhi m b i th ng c a Nhà n c, baoệ ạ ị ủ ậ ệ ồ ườ ủ ướ
g m các n i dung sau: ồ ộ
I. THI T H I YÊU C U B I TH NG Ệ Ạ Ầ Ồ ƯỜ (7)
1. Thi t h i do tài s n b xâm ph m (n u có), cách tính, m c yêu c uệ ạ ả ị ạ ế ứ ầ
b i th ngồ ườ
.......................................................................................................................
1
2. Thi t h i do thu nh p th c t b m t ho c b gi m sút (n u có), cáchệ ạ ậ ự ế ị ấ ặ ị ả ế
tính, m c yêu c u b i th ngứ ầ ồ ườ
.......................................................................................................................
3. Thi t h i v v t ch t do ng i b thi t h i ch t (n u có), cách tính,ệ ạ ề ậ ấ ườ ị ệ ạ ế ế
m c yêu c u b i th ngứ ầ ồ ườ
.......................................................................................................................
4. Thi t h i v v t ch t do s c kh e b xâm ph m (n u có), ệ ạ ề ậ ấ ứ ỏ ị ạ ế cách tính,
m c yêu c u b i th ngứ ầ ồ ườ
.......................................................................................................................
5. Thi t h i v tinh th n (n u có), ệ ạ ề ầ ế cách tính, m c yêu c u b i th ngứ ầ ồ ườ
.......................................................................................................................
6. Các chi phí khác đc b i th ng (n u có), ượ ồ ườ ế cách tính, m c yêu c uứ ầ
b i th ngồ ườ
.......................................................................................................................
T ng s ti n yêu c u b i th ng: ổ ố ề ầ ồ ườ ...................................................
(đng)ồ
(Vi t b ng ch :ế ằ ữ
.................................................................................................................................
)
II. Đ NGH T M NG KINH PHÍ B I TH NG (n u có)Ề Ị Ạ Ứ Ồ ƯỜ ế
1. Kinh phí đ ngh t m ngề ị ạ ứ
Căn c quy đnh t i Đi u 44 Lu t Trách nhi m b i th ng c a Nhàứ ị ạ ề ậ ệ ồ ườ ủ
n c, tôi đ ngh đc t m ng kinh phí b i th ng đi v i các kho n sau:ướ ề ị ượ ạ ứ ồ ườ ố ớ ả
1.1. Thi t h i v tinh th nệ ạ ề ầ
S ti n đ ngh t m ngố ề ề ị ạ ứ
là:....................................................................đngồ
(Vi t b ng ch :ế ằ ữ
.................................................................................................................................
)
Tài li u, ch ng c kèm theo (n uệ ứ ứ ế
có):.........................................................
1.2. Thi t h i khác có th tính đc ngay mà không c n xác minh: ....ệ ạ ể ượ ầ
(8)...
2
S ti n đ ngh t m ngố ề ề ị ạ ứ
là:...................................................................đng.ồ
(Vi t b ng ch :ế ằ ữ
.................................................................................................................................
)
Tài li u, ch ng c kèm theo (n uệ ứ ứ ế
có):..........................................................
1.3. T ng s ti n đ ngh t m ng: …..ổ ố ề ề ị ạ ứ
……………............................đng.ồ
(Vi t b ng ch :ế ằ ữ
.................................................................................................................................
)
2. Thông tin ng i nh n t m ng kinh phí b i th ng: ườ ậ ạ ứ ồ ườ
- H và tên:... ……………...........(9)..........................................................ọ
- Gi y t ch ng minh nhân thân: .......................ấ ờ ứ
(10)....................................
- Đa ch : ................................................(11)................................................ị ỉ
- Ph ng th c nh n t m ng kinh phí b i th ngươ ứ ậ ạ ứ ồ ườ
…………………………...…………(12)……………………….…………
III. CÁC N I DUNG KHÁC CÓ LIÊN QUAN Ộ
1. Đ ngh thu th p văn b n làm căn c yêu c u b i th ng (n u có)ề ị ậ ả ứ ầ ồ ườ ế
……………………(13)…………………………………………………...
2. Yêu c u ph c h i danh d (n u có)ầ ụ ồ ự ế
................................(14)
3. Khôi ph c quy n và các l i ích h p pháp khác (n u có)ụ ề ợ ợ ế
.......................................................................................................................
Đ ngh Quý C quan xem xét, gi i quy t b i th ng cho tôi/...(15)..ề ị ơ ả ế ồ ườ
theo quy đnh c a pháp lu t.ị ủ ậ
…(16)….. ngày … tháng … năm ……
Ng i yêu c u b i th ng ườ ầ ồ ườ (17)
3
DANH M C GI Y T , TÀI LI U G I KÈM Ụ Ấ Ờ Ệ Ử (n u có): ế
.............................................................(18)......................................................................
4
H ng d n s d ng M u 01/BTNN:ướ ẫ ử ụ ẫ
(1) Ghi tên c quan gi i quy t b i th ng là c quan tr c ti p qu n lý ng i thiơ ả ế ồ ườ ơ ự ế ả ườ
hành công v gây thi t h i.ụ ệ ạ
(2) N u ng i yêu c u b i th ng là cá nhân ng i b thi t h i thì ghi h tên c aế ườ ầ ồ ườ ườ ị ệ ạ ọ ủ
ng i b thi t h i ho c ng i đi di n theo y quy n c a ng i b thi t h i; đi v iườ ị ệ ạ ặ ườ ạ ệ ủ ề ủ ườ ị ệ ạ ố ớ
tr ng h p ng i b thi t h i ch t thì ghi h tên ng i th a k c a ng i b thi t h i; điườ ợ ườ ị ệ ạ ế ọ ườ ừ ế ủ ườ ị ệ ạ ố
v i tr ng h p ng i yêu c u b i th ng là ng i ch a thành niên, ng i m t năng l cớ ườ ợ ườ ầ ồ ườ ườ ư ườ ấ ự
hành vi dân s , ng i h n ch năng l c hành vi dân s , ng i có khó khăn trong nh n th cự ườ ạ ế ự ự ườ ậ ứ
làm ch hành vi thì ghi h tên, đa ch c a ng i đi di n theo pháp lu t c a cá nhân đó; n uủ ọ ị ỉ ủ ườ ạ ệ ậ ủ ế
ng i yêu c u b i th ng là t ch c thì ghi tên t ch c và ghi h , tên c a ng i đi đi nườ ầ ồ ườ ổ ứ ổ ứ ọ ủ ườ ạ ệ
theo pháp lu t c a t ch c đó.ậ ủ ổ ứ
(3) Ghi s , ngày c p, n i c p ch ng minh nhân dân ho c căn c c công dân ho cố ấ ơ ấ ứ ặ ướ ặ
h chi u ho c gi y t t ng ng c a cá nhân ng i yêu c u b i th ng là ng i b thi tộ ế ặ ấ ờ ươ ứ ủ ườ ầ ồ ườ ườ ị ệ
h i ho c ng i đi di n theo pháp lu t c a ng i b thi t h i trong tr ng h p ng i bạ ặ ườ ạ ệ ậ ủ ườ ị ệ ạ ườ ợ ườ ị
thi t h i là ng i thu c tr ng h p ph i có ng i đi di n theo pháp lu t theo quy đnhệ ạ ườ ộ ườ ợ ả ườ ạ ệ ậ ị
c a B lu t dân s . Tr ng h p ng i yêu c u b i th ng là ng i th a k c a ng i bủ ộ ậ ự ườ ợ ườ ầ ồ ườ ườ ừ ế ủ ườ ị
thi t h i ho c ng i đi di n theo y quy n c a ng i b thi t h i thì ngoài gi y tệ ạ ặ ườ ạ ệ ủ ề ủ ườ ị ệ ạ ấ ờ
ch ng minh nhân thân cá nhân c a ng i yêu c u b i th ng c n ghi thêm vứ ủ ườ ầ ồ ườ ầ ăn b n yả ủ
quy n h p phápề ợ trong tr ng h p đi di n theo y quy nườ ợ ạ ệ ủ ề ; di chúc trong tr ng h p ng iườ ợ ườ
b thi t h i ch t mà có di chúc, tr ng h p không có di chúc thì ph i có văn b n h p pháp vị ệ ạ ế ườ ợ ả ả ợ ề
quy n th a kề ừ ế; tr ng h p có nhi u ng i th a k thì ph i có gi y t ch ng minh nhânườ ợ ề ườ ừ ế ả ấ ờ ứ
thân c a ng i đc c làm đi di n và văn b n h p pháp v vi c đc c làm đi di nủ ườ ượ ử ạ ệ ả ợ ề ệ ượ ử ạ ệ
cho nh ng ng i th a k còn l i.ữ ườ ừ ế ạ
Tr ng h p ng i yêu c u b i th ng là t ch c thì ghi s , ngày c p, n i c p m tườ ợ ườ ầ ồ ườ ổ ứ ố ấ ơ ấ ộ
trong các gi y t sau: Quy t đnh thành l p, Gi y ch ng nh n đăng ký doanh nghi p, Gi yấ ờ ế ị ậ ấ ứ ậ ệ ấ
đăng ký h kinh doanh, Gi y ch ng nh n đăng ký đu t , gi y phép ho c các gi y t cóộ ấ ứ ậ ầ ư ấ ặ ấ ờ
giá tr nh gi y phép theo quy đnh c a pháp lu t chuyên ngành.ị ư ấ ị ủ ậ
(4) N u ng i yêu c u b i th ng là cá nhân thì ghi đy đ đa ch n i c trú t iế ườ ầ ồ ườ ầ ủ ị ỉ ơ ư ạ
th i đi m n p văn b n yêu c u b i th ng; n u ng i yêu c u b i th ng là c quan, tờ ể ộ ả ầ ồ ườ ế ườ ầ ồ ườ ơ ổ
ch c thì ghi đa ch tr s chính c a c quan, t ch c đó t i th i đi m n p văn b n yêuứ ị ỉ ụ ở ủ ơ ổ ứ ạ ờ ể ộ ả
c u b i th ng.ầ ồ ườ
(5) Ghi m t trong các tr ng h p:ộ ườ ợ
- Tr ng h p ng i yêu c u b i th ng là ng i b thi t h i thì ghi: “ng i bườ ợ ườ ầ ồ ườ ườ ị ệ ạ ườ ị
thi t h i”;ệ ạ
- Tr ng h p ng i b thi t h i ch t thì ghi: “ng i th a k c a.... ườ ợ ườ ị ệ ạ ế ườ ừ ế ủ (nêu tên c aủ
ng i b thi t h i)ườ ị ệ ạ ..... ;
- Tr ng h p có nhi u ng i th a k thì ghi: “ng i đi di n cho nh ng ng i th aườ ợ ề ườ ừ ế ườ ạ ệ ữ ườ ừ
k c a ế ủ .... (nêu tên c a ng i b thi t h i)ủ ườ ị ệ ạ .....”.
- Tr ng h p t ch c b thi t h i đã ch m d t t n t i thì ghi: “đi di n choườ ợ ổ ứ ị ệ ạ ấ ứ ồ ạ ạ ệ ...(nêu
tên t ch c k th a quy n, nghĩa v )... ổ ứ ế ừ ề ụ k th a quy n và nghĩa v c aế ừ ề ụ ủ ....(nêu tên t ch cổ ứ
b thi t h i đã ch m d t t n t iị ệ ạ ấ ứ ồ ạ ) th c hi n quy n yêu c u b i th ng”;ự ệ ề ầ ồ ườ
- Tr ng h p ph i có ng i đi di n theo pháp lu t theo quy đnh c a B lu t dânườ ợ ả ườ ạ ệ ậ ị ủ ộ ậ
s thì ghi: “ng i đi di n theo pháp lu t c a .... ự ườ ạ ệ ậ ủ (nêu tên c a ng i b thi t h i)ủ ườ ị ệ ạ .....”;
5