
M u s 11ẫ ố ban hành kèm theo Thông t s 60/2014/TT-BCAư ố
ngày 18/11/2014 c a B Công anủ ộ
………………….(1) C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
……………(2) Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
S :ố /PC-(…3) ………(4), ngày…tháng…năm…
PHI U CHUY N Ế Ể
Đn khi u n iơ ế ạ
Kính g i: …………………………………….(5)ử
(2)…………………………….nh n đc đn khi u n i ậ ượ ơ ế ạ đ ngày…../…../ề
…..
Đn ghi tên ông (bà): ……………………………………………………...ơ
(6)
Đa ch : …………………………………………………………………….ị ỉ
Ngu n đn: ………………………………………………………………...ồ ơ
(7)
Sau khi xem xét n i dung đn, căn c Lu t Khi u n i năm 2011; Ngh đnhộ ơ ứ ậ ế ạ ị ị
s 75/2012/NĐ-CP ngày 03/10/2012 c a Chính ph Quy đnh chi ti t m t s đi uố ủ ủ ị ế ộ ố ề
c a Lu t Khi u n i (8) và Thông t s 68/2013/TT-BCA ngày 26/12/2013ủ ậ ế ạ ư ố
H ng d n x lý khi u n i, ki n ngh , ph n ánh; gi i quy t khi u n i và qu nướ ẫ ử ế ạ ế ị ả ả ế ế ạ ả
lý công tác gi i quy t khi u n i trong Công an nhân dân, ……….ả ế ế ạ
………………………(2) chuy n đn trên đnể ơ ế
…………………………………….(5) đ xem xét, gi i quy t theo quy đnh c aể ả ế ị ủ
pháp lu t; thông báo k t qu cho …………………………...(2) và (9)ậ ế ả
……………………….. (n u cóế) bi t./.ế
N i nh n: ơ ậ …………………………(10)
- Nh trên; (Ký, ghi rõ h tên và đóng d u)ư ọ ấ
- L u: …..ư
(1): Tên c quan ch qu n;ơ ủ ả
(2): Tên c quan, đn v chuy n đn;ơ ơ ị ể ơ

(3): S hi u ho c ch vi t t t c a c quan, đn v chuy n đn;ố ệ ặ ữ ế ắ ủ ơ ơ ị ể ơ
(4): Đa danh;ị
(5): Th tr ng c quan, đn v có th m quy n gi i quy t đn;ủ ưở ơ ơ ị ẩ ề ả ế ơ
(6): H tên ng i đng đn;ọ ườ ứ ơ
(7): Qua B u đi n, ti p công dân, c quan/t ch c nào ho c cá nhân có trách nhi m g i đn;ư ệ ế ơ ổ ứ ặ ệ ử ế
(8): N u khi u n i liên quan đn t t ng hình s thì ghi: “căn c B lu t T t ng hình s năm 2003;ế ế ạ ế ố ụ ự ứ ộ ậ ố ụ ự
Thông t liên t ch s 02/2005/TTLT-VKSTC-TATC-BCA-BQP-BTP ngày 10/8/2005 c a Vi n Ki mư ị ố ủ ệ ể
sát nhân dân t i cao, Tòa án nhân dân t i cao, B Công an, B Qu c phòng, B T pháp h ng d n thiố ố ộ ộ ố ộ ư ướ ẫ
hành m t s quy đnh c a B Lu t t t ng hình s v khi u n i, t cáo”; b dòng “Ngh đnh sộ ố ị ủ ộ ậ ố ụ ự ề ế ạ ố ỏ ị ị ố
75/2012/NĐ-CP …..trong CAND” ;
(9): C quan/t ch c/cá nhân có th m quy n chuy n đn đn; ơ ổ ứ ẩ ề ể ơ ế
(10): Ch c v ng i ký Phi u chuy n đn.ứ ụ ườ ế ể ơ

