ẫ ố

ư ố

s       /2019/TT­BCA

M u s  70/BTK  Ban hành kèm theo Thông t ngày

Ộ

Ộ

Ủ

....................(1)                                          ....................(2)

ộ ậ

ự

ạ

Ệ C NG HOÀ XàH I CH  NGHĨA VI T NAM Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúc

.......(3)......., ngày ......... tháng ......... năm .........

Ố

Ậ

B NG TH NG KÊ TANG V T,

ƯƠ

Ệ

PH

ế ị

Ả Ạ NG TI N VI PH M HÀNH CHÍNH ả ố (4): ...................ngày.........../.........../...........

ề ệ

(Kèm theo Quy t đ nh/Biên b n s                v  vi c: .................................................…..........................…................…………...............)

Ậ ƯƠ Ệ Ố ƯỢ Ể Ặ Ủ Ệ Ệ STT TÊN TANG V T, PH NG TI N S  L NG GHI CHÚ Ế Đ N VƠ Ị  TÍNH Ạ Ấ Ứ Ế Ệ Ơ Ố  Đ C ĐI M, CH NG LO I, NHÃN HI U, KÝ HI U, S Ạ ĐĂNG KÝ (N U CÓ), XU T X  (N U CÓ), TÌNH TR NG, N I PHÁT HI N

ƯỜ Ậ Ả

I S  D NG

NG

Ặ HO C NG

ƯỜ Ử Ụ I QU N LÝ H P PHÁP

Ố I L P B NG TH NG KÊ ọ (Ký; ghi rõ h  tên)

ƯƠ

ế

ọ

Ủ Ở Ữ CH  S  H U, NG ƯỜ Ợ Ả Ệ Ậ TANG V T, PH NG TI N (N u có, ký; ghi rõ h  tên)

ủ ả ọ ủ ế ị ị ậ ệ ặ ả ả ơ ơ ố ố ị (1) Tên c  quan ch  qu n; (2) Tên đ n v  l p b ng th ng kê; (3) Ghi rõ đ a danh hành chính; (4) Ghi rõ s  ký hi u và tên g i c a Quy t đ nh ho c Biên b n liên quan