Bộ câu hỏi phỏng vấn cá nhân về tình hình sức khỏe

Mã số phiếu: 

Ngày điều tra: …../……./….

Điều tra viên:

BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN CÁ NHÂN

VỀ TÌNH HÌNH SỨC KHỎE

Xin chào anh, chi…., nhằm phục vụ cho mục tiêu chăm sóc sức khỏe của bà con và cộng đồng, chúng tôi tiến hành khảo sát thực trạng sức khỏe từng cá nhân, để từ đó có biện pháp can thiệp xác hợp, hoạch định các dịch vụ y tế, góp phần bảo vệ sức khỏe cho bà con ngày một tốt hơn.

Chúng tôi cam đoan rằng tất cả những thông tin mà anh chị…….. cung cấp cho chúng tôi hoàn toàn phục vụ mục đích nghiên cứu và sẽ được giữ bí mật. Anh chị ……. có quyền không trả lời bất cứ câu hỏi nào mà anh chị… không muốn trả lời, cũng như ngừng tham gia phỏng vấn giữa chừng. Tuy nhiên, để đạt được ý nghĩa trong cuộc khảo sát, chúng tôi hy vọng anh chị tham gia trả lời đầy đủ các câu hỏi một cách trung thực nhất.

XÁC NHẬN ĐỒNG Ý TRẢ LỜI PHỎNG VẤN

Tôi tên: …………………………………………………………………………

(Nếu người được phỏng vấn không thể trả lời, ghi tên người bảo trợ/ người chăm sóc thay mặt người được phỏng vấn cung cấp thông tin và mối quan hệ của người cung cấp thông tin và người được phỏng vấn)

Người cung cấp thông tin……………………………………………………….

Mối quan hệ với người được phỏng vấn………………………………………..

Địa chỉ nhà: …………………….………………………………………………

………………………….………………………………………………………

Tôi đã được giải thích mục đích cuộc khảo sát và tôi đồng ý trả lời phỏng vấn

Ký tên:

1

A. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ XÃ HỘI CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

A1 Giới tính 1. Nam

0. Nữ

A2 Tuổi …………………..

A3 Cân nặng ………………….kg

A4 Chiều cao ………………….cm

A5 Tình trạng hôn nhân hiện tại 1. Độc thân

2. Kết hôn

3. Ly thân

4. Ly dị

5. Góa

6. Sống chung như vợ chồng

A6 Trình độ học vấn cao nhất? 1. Không đi học/mù chữ

2. Dưới cấp 1

3. Cấp 1

4. Cấp 2

5. Cấp 3

6. Đại học/cao đẳng

7. Sau đại học

1. Kinh A7 Dân tộc

2. Hoa

3. Khác (ghi rõ)………………………

A8 Công việc hiện tại 1. Cán bộ viên chức

2. Làm việc cho tổ chức nước ngoài

3. Công nhân

4. Nông dân

5. Nghề tự do (thợ mộc, thợ may…….)

6. Khác (ghi rõ)………………………

A9 Nơi nghiên cứu 1. Thành thị

2. Vùng ven giáp ranh thành thị và nông thôn

2

3. Nông thôn

4. Khác (ghi rõ)……………....………

B. TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE TỔNG QUÁT (theo cảm nhận của ông/bà/anh/chị)

1. Rất tốt 2. Tốt 4. Xấu 3. Trung bình 5. Rất xấu

B1 Nhìn chung ông/bà/anh/chị đánh giá sức khỏe hiện tại của ông/bà/anh/chị như thế nào? (khoanh tròn một ô tương ứng)

Khoanh tròn lựa chọn thích hợp các câu hỏi sau đây Bình thường Khó khăn/đau Một ít khó khăn Rất khó khăn/rất đau Hoàn toàn không khó khăn

1 2 3 4 5

B2 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp khó khăn trong công việc và các hoạt động ở nhà?

B3 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị 1 2 3 4 5 có gặp khó khăn trong việc đi lại?

B4 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị 1 2 3 4 5

có gặp khó khăn trong các hoạt động liên tục như chạy bộ 3 km hoặc đạp xe đạp?

B5 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị 1 2 3 4 5

có gặp khó khăn trong quá trình tự chăm sóc mình như tắm rửa, thay quần áo, giặt giũ không?

B6 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị 1 2 3 4 5

có gặp khó khăn trong việc nhớ lại sự kiện gì không?

B7 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị 1 2 3 4 5

có gặp khó khăn nào trong quá trình học tập một điều gì mới không?

B8 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị 1 2 3 4 5

có gặp khó khăn trong các mối quan hệ (gia đình, hàng xóm láng

3

giềng) của ông/bà/anh/chị không?

1 2 3 4 5

B9 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp khó khăn trong việc giải quyết các xung đột với người khác không?

Bình thường Khó khăn/đau Khoanh tròn lựa chọn thích hợp các câu hỏi sau đây Một ít khó khăn Rất khó khăn/rất đau Hoàn toàn không khó khăn

2 3 4 5 1

B10 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp khó khăn khi nhìn/nhận ra một người quen băng qua đường không? (khoảng cách chừng 20 m)

2 3 4 5 B11 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị 1

có gặp khó khăn khi nhìn vật gì đó khoảng chừng một cánh tay như đọc báo không?

2 3 4 5 B12 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị 1 có gặp vấn đề gì về giấc ngủ?

(ví dụ như rất khó ngủ, thường xuyên thức giấc đêm khuya, hoặc dậy rất sớm vào buổi sáng)

2 3 4 5 B13 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị 1

có gặp vấn đề về việc hồi phục sức khỏe không?

2 3 4 5 B14 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị 1 có gặp chuyện gì buồn không?

2 3 4 5 B15 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị 1 có bị trầm cảm không?

2 3 4 5 B16 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị 1

có gặp việc gì khiến ông/bà/anh/chị lo lắng không?

4

C. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Thuốc lá

C1 1. Có

0. Không bao giờ Hiện tại ông/bà/anh/chị có hút thuốc không? (thuốc lá, xì gà, hoặc thuốc rê) Nếu không hút thuốc, chuyển qua câu C4

C2 Số năm hút thuốc? ……………………năm

C3 Số lượng hút thuốc trong một ngày? …………………….điếu thuốc lá

…………………….điếu thuốc rê

…………………….tẩu thuốc

Rượu/bia

C4 1. Có Ông/bà/anh/chị có uống rượu hoặc bia không? 0. Không bao giờ Nếu không uống rượu/bia, chuyển qua C6

C5 ……………………thứ 2

……………………thứ 3 Trong suốt 7 ngày vừa qua, trung bình lượng rượu/bia mà ông/bà/anh/chị uống mỗi ngày? ……………………thứ 4 (qui đổi ra ml) ……………………thứ 5

……………………thứ 6

……………………thứ 7

……………………chủ nhật

Dinh dưỡng

C6 1. Có Trong tuần vừa qua, ông/bà/anh/chị có ăn trái cây? Nếu không, chuyển câu C8 0. Không

C7 ……….……gr Trung bình ông/bà/anh/chị ăn bao nhiêu trái cây trong 1 ngày?

C8 1. Có Trong tuần vừa qua, ông/bà/anh/chị có ăn rau? Nếu không, chuyển câu C10 0. Không

5

C9 Trung bình ông/bà/anh/chị ăn bao nhiêu lượng rau trong 1 ngày? ……….……gr

Hoạt động thể lực

C10 Trong suốt 1 tuần qua, ông/bà/anh/chị 1. Có có hoạt động thể lực? 0. Không Nếu trả lời không, chuyển qua phần D

C11 Mức độ hoạt động thể lực của 1. Nặng

2. Vừa phải Trả lời đáp án 2, qua câu C14; đáp án 3 chuyển C16 ông/bà/anh/chị? (theo cảm nhận của ông/bà/anh/chị) 3. Nhẹ

C12 Trong 1 tuần qua, có bao nhiêu ngày

…………………….ngày

ông/bà/anh/chị thực hiện các hoạt động thể lực nặng (ít nhất 10 phút/lần)?

Chuyển sang phần D ……………………phút C13 Ông/bà/anh/chị dành bao nhiêu thời gian cho hoạt động thể lực nặng mỗi ngày?

…………………….ngày C14 Trong 1 tuần qua, có bao nhiêu ngày ông/bà/anh/chị hoạt động thể lực vừa phải (ít nhất 10 phút/lần)?

Chuyển sang phần D ……………………phút C15 Ông/bà/anh/chị dành bao nhiêu thời gian cho hoạt động thể lực vừa phải mỗi ngày?

…………………….ngày C16 Trong 1 tuần qua, có bao nhiêu ngày ông/bà/anh/chị hoạt động thể lực nhẹ (ít nhất 10 phút/lần)?

……………………phút C17 Ông/bà/anh/chị dành bao nhiêu thời gian cho hoạt động thể lực này mỗi ngày?

6

D. TÌNH HÌNH TỬ VONG (trong 1 năm qua)

Tiền sử sinh đẻ (dành cho đối tượng phỏng vấn là nữ) -> nếu đối tượng không phù hợp chuyển sang D7

D1 Bà/chị có sinh con bao 1. Có giờ chưa? 0. Không (Nếu không, chuyển sang câu D7)

D2 Tổng số con bà/chị có? 1. 1 con

2. 2 con

3. 3 con

4. > 3 con

D3 Tổng số con còn sống? 1. 0 con

2. 1 con

3. 2 con

4. 3 con

5. > 3 con

Con 1 Con 2 Con 3 Con 4 Con 5 Khoanh tròn lựa chọn thích hợp các câu sau đây:

D4 Giới tính của từng người 1. Nam 1. Nam 1. Nam 1. Nam 1. Nam con? 2. Nữ 2. Nữ 2. Nữ 2. Nữ 2. Nữ

D5 Lý do con mất? (ghi vào

ô tương ứng với người con mất)

D6 Tuổi tử vong của từng ……năm ……năm ……năm ……năm ……năm người con ……tháng ……tháng ……tháng ……tháng ……tháng

……ngày ……ngày ……ngày ……ngày ……ngày (tính theo năm dành cho con >5 tuổi và người

7

trưởng thành; tháng dành cho trẻ từ 2 tháng - < 5 tuổi; ngày dùng cho trẻ < 2 tháng)

Tình hình tử vong ở anh chị em của ông/bà/anh/chị trong vòng 1 năm qua

1. 1 người D7 Ông/bà/anh/chị có bao nhiêu anh chị em? 2. 2 người

3. 3 người

4. > 3 người

D8 Hiện tại tổng số người 1. 0 người còn sống? 2. 1 người

3. 2 người

4. 3 người

5. > 3 người

Người 1 Người 2 Người 3 Người 4 Người 5 Khoanh tròn lựa chọn thích hợp các câu sau đây:

D9 Giới tính của từng 1. Nam 1. Nam 1. Nam 1. Nam 1. Nam người? 2. Nữ 2. Nữ 2. Nữ 2. Nữ 2. Nữ

D10 Lý do anh/chị/em mất?

(ghi vào ô tương ứng người đã mất)

D11 Tuổi tử vong của từng ………tuổi ………tuổi ………tuổi ………tuổi ………tuổi người

8

E. THÔNG TIN CHI TIẾT BỆNH TẬT CỦA ĐỐI TƯỢNG (trong vòng 1 năm qua)

E1 1. Có Nếu không, chuyển qua E6 0. Không Ông/bà/anh/chị có cảm thấy mệt mỏi không? (theo cảm nhận của ông/bà/anh/chị)

E2 1. Có Giai đoạn mệt mỏi này có kéo dài hơn 2 tuần không? 0. Không

E3 Giai đoạn này có xảy ra hàng ngày? 1. Có

0. Không

E4 1. Có Trong giai đoạn này, ông/bà/anh/chị có cảm giác chán ăn? 0. Không

E5 1. Có Trong giai đoạn này ông/bà/anh/chị có cảm thấy tinh thần suy sụp không? 0. Không

E6 1. Có

0. Không Ông/bà/anh/chị có bị bất cứ một ảo giác nào như nghe âm thanh hay nhìn thấy vật gì đó?

E7 Ông/bà/anh/chị có bị trầm cảm không? 1. Có Nếu không, chuyển qua E10 0. Không

E8 1. Có Ông/bà/anh/chị có bao giờ điều trị bệnh này không? Nếu không, chuyển qua E10 0. Không

E9 1. Có Ông/bà/anh/chị có điều trị bệnh này trong vòng 2 tuần vừa qua không? 0. Không

E10 1. Có Ông/bà/anh/chị có bao giờ bị chẩn đoán là có vấn đề về tâm thần? Nếu không, chuyển qua E13 0. Không

E11 1. Có Ông/bà/anh/chị có bao giờ điều trị bệnh này không? Nếu không, chuyển qua E13 0. Không

E12 Ông/bà/anh/chị có điều trị bệnh này trong 1. Có

9

vòng 2 tuần vừa qua không? 0. Không

E13 1. Có Trong 12 tháng qua, ông/bà/anh/chị có vấn đề gì liên quan tới răng miệng không? Nếu không, chuyển qua E16 0. Không

E14 1. Có Trong năm qua, ông/bà/anh/chị có đến nha sĩ điều trị bệnh răng miệng không? Nếu không, chuyển qua E16 0. Không

E15 1. Thuốc Phương pháp điều trị bệnh răng miệng của ông/bà/anh/chị? 2. Phẫu thuật (câu hỏi nhiều lựa chọn) 3. Hàm răng giả

4. Tư vấn

5. Khác (ghi rõ)……………

E16 Ông/bà/anh/chị có bị viêm họng không? 1. Có Nếu không, chuyển qua E18 0. Không

E17 1. Có Ông/bà/anh/chị có điều trị bệnh viêm họng không? 0. Không

E18 1. Có Ông/bà/anh/chị có bị bệnh về khớp như viêm khớp hay cứng khớp không? Nếu không, chuyển qua E23 0. Không

E19 Ông/bà/anh/chị bị bệnh này bao lâu rồi? ……………………….ngày

E20 Triệu chứng bệnh này kéo dài bao lâu 1. 30 phút trở xuống

2. Trên 30 phút

E21 1. Có

0. Không Triệu chứng này có hết hẳn khi ông/bà/anh/chị tập thể dục hoặc di chuyển không?

E22 Ông/bà/anh/chị có điều trị bệnh này không? 1. Có

0. Không

E23 Ông/bà/anh/chị có bị đau lưng không? 1. Có Nếu không, chuyển qua E27 0. Không

E24 Ông/bà/anh/chị bị bệnh này bao lâu rồi? ……………………….ngày

E25 Triệu chứng bệnh này kéo dài bao lâu 1. 30 phút trở xuống

10

2. Trên 30 phút

E26 Ông/bà/anh/chị có điều trị bệnh này không? 1. Có

0. Không

E27 Ông/bà/anh/chị có bị bệnh lao? 1. Có Nếu không, chuyển qua E31 0. Không

E28 1. Có Ông/bà/anh/chị có bị ho kéo dài trong suốt 3 tuần lễ không? 0. Không

E29 Ông/bà/anh/chị có ho ra máu không? 1. Có

0. Không

E30 1. Có Ông/bà/anh/chị có điều trị bệnh này trong vòng 2 tuần vừa qua không? 0. Không

E31 Ông/bà/anh/chị có bị hen suyễn không? 1. Có Nếu không, chuyển qua E34 0. Không

E32 1. Có Ông/bà/anh/chị có bao giờ điều trị bệnh này không? Nếu không, chuyển qua E34 0. Không

E33 1. Có Ông/bà/anh/chị có điều trị bệnh này trong vòng 2 tuần vừa qua không? 0. Không

E34 1. Có Ông/bà/anh/chị có bị đau ngực khi ông/bà/anh/chị đi bộ lên dốc hoặc vội vã? Nếu không, chuyển qua E37 0. Không

E35 Ông/bà/anh/chị làm gì để giảm cơn đau? 1. Dừng lại hoặc nghỉ ngơi

2. Uống thuốc giảm đau

3. Tiếp tục đi bộ

4. Khác (ghi rõ)……………

E36 Vị trí đau? 1. Trên hoặc giữa ngực

2. Phần dưới ngực

3. Cánh tay trái

4. Khác (ghi rõ)……………

E37 Ông/bà/anh/chị có bị tiểu đường không? 1. Có Nếu không, chuyển qua E41

11

0. Không

E38 1. Có Ông/bà/anh/chị có bao giờ điều trị bệnh này không? Nếu không, chuyển qua E41 0. Không

E39 1. Có Ông/bà/anh/chị có điều trị bệnh này trong 2 tuần vừa qua không? 0. Không

E40 1. Tập thể dục Ông/bà/anh/chị làm gì để giảm lượng đường trong cơ thể? 2. Ăn kiêng

3. Dùng thuốc

4. Khác (ghi rõ)……………

E41 1. Có Trong vòng 12 tháng qua, ông/bà/anh/chị có bị tai nạn giao thông không? Nếu không, chuyển qua E47 0. Không

E42 Thời điểm xảy ra tai nạn? 1. Trong vòng 1 tháng

2. 1-2 tháng

3. > 2 - 5 tháng

4. > 5-12 tháng

E43 1. Có Sau tai nạn, ông/bà/anh/chị có đi khám và điều trị không? Nếu không, chuyển qua E47 0. Không

E44 1. Xe cứu thương Cơ sở khám và điều trị đầu tiên của ông/bà/anh/chị? 2. Bệnh viện

3. Dưỡng đường

4. Phòng mạch tư

5. Lương y

6. Khác (ghi rõ)……………

E45 Đó là cơ sở công hay tư? 1. Công

0. Tư

E46 1. Trong vòng 1 giờ Bao lâu ông/bà/anh/chị được khám và điều trị sau khi bị tai nạn? 2. 1-24 giờ

12

3. Sau 24 giờ

E47 1. Có

0. Không Nếu không, chuyển qua phần F

Trong 12 tháng qua, ông/bà/anh/chị có bị chấn thương liên quan đến các hoạt động thường ngày? (té, bỏng, phỏng nước sôi, cháy, bị vật bén nhọn đâm hay bị bạo hành)

E48 Thời điểm xảy ra chấn thương? 1. Trong vòng 1 tháng

2. 1-2 tháng

3. > 2-5 tháng

4. > 5-12 tháng

E49 1. Có Sau chấn thương, ông/bà/anh/chị có đi khám và điều trị không? 0. Không Nếu không, chuyển qua phần F

E50 Đó là cơ sở công hay tư? 1. Công

0. Tư

E51 1. Trong vòng 1 giờ Bao lâu ông/bà/anh/chị được khám và điều trị? 2. 1-24 giờ

3. Sau 24 giờ

E52 1. Xe cứu thương Cơ sở khám và điều trị đầu tiên của ông/bà/anh/chị? 2. Bệnh viện

3. Dưỡng đường

4. Phòng mạch tư

5. Lương y

6. Khác (ghi rõ)……………

13

F. TÌNH HÌNH SỨC KHỎE CỦA TỪNG ĐỐI TƯỢNG CHUYÊN BIỆT

Tầm soát ung thư vú và ung thư buồng trứng (dành cho phụ nữ) -> nếu đối tượng không phù hợp chuyển F4

F1 1. 3 năm trở lại đây Lần cuối cùng bà/chị kiểm tra khung xương chậu khi nào? 2. > 3-5 năm về trước

3. Hơn 5 năm Nếu trả lời đáp án 1 và 4 chuyển qua câu F3.

4. Không bao giờ kiểm tra

F2 Bà/chị có làm PAP smear không? 1. Có

0. Không

F3 Bà/chị có chụp X quang vú không? 1. Có

0. Không

Chăm sóc sức khỏe bà mẹ (đối tượng 18-49 tuổi và đang có con dưới 5 tuổi) -> nếu đối tượng không phù hợp chuyển F16

F4 1. Có Lần mang thai gần đây nhất, bà/chị có kiểm tra sức khỏe định kỳ không? Nếu không, chuyển qua F13 0. Không

F5 ………………lần Bao nhiêu lần bà/chị đi kiểm tra sức khỏe trong suốt thời kỳ mang thai?

F6 Ai là người bà/chị gặp nhiều nhất 1. Bác sĩ

2. Y tá hoặc nữ hộ sinh

3. Mụ vườn

4. Lương y

5. Khác (ghi rõ)…………………

F7 Bà/chị có kiểm tra huyết áp không? 1. Có

0. Không

F8 Bà/chị có xét nghiệm máu không? 1. Có

0. Không

F9 1. Có Bà/chị có được tư vấn về các triệu chứng thường gặp trong thai kỳ và

14

những việc bà/chị nên làm hay không? 0. Không

F10 1. Có

0. Không Trong thời gian bà/chị mang thai, bà/chị có nhận bất cứ thông tin hoặc được tư vấn về bệnh HIV/AIDS?

F11 1. Có Bà/chị có làm xét nghiệm HIV/AIDS trong thời gian mang thai không? Nếu không, chuyển qua F13 0. Không

F12 1. Có Bà/chị có nhận được kết quả xét nghiệm không? 0. Không

F13 1. Bác sĩ Khi bà/chị sinh con, ai là người đỡ đẻ cho bà/chị? 2. Y tá hoặc nữ hộ sinh

3. Mụ vườn

4. Lương y

5. Khác (ghi rõ)…………………

F14 Nơi bà/chị đẻ con? 1. Bệnh viện

2. Trạm y tế

3. Ở nhà

4. Khác (ghi rõ)…………………

F15 Đó là cơ sở công hay tư? 1. Công

0. Tư

Sức khỏe trẻ em (dành cho gia đình có trẻ <5 tuổi) -> nếu đối tượng không phù hợp chuyển F33

F16 Giới: 1 Nam 0 Nữ

Tuổi: ………………………….. Hãy nói giới tính và ngày sinh của đứa trẻ nhỏ nhất trong gia đình ông/bà/anh/chị?

F17 Mối quan hệ của ông/bà/anh/chị với 1. Cha mẹ đứa trẻ này? 2. Ông bà

3. Anh chị

4. Khác (ghi rõ)…………………

F18 Đứa trẻ này có sổ tiêm chủng không? 1. Có

0. Không

F19 Trẻ có được tiêm chủng đầy đủ không? 1. Có Nếu có, chuyển

15

0. Không qua F21

F20 1. Thiếu vacxin Lý do trẻ không được tiêm chủng đầy đủ? 2. Nhà ở xa trạm y tế

3. Không nhớ lịch tiêm chủng

4. Di cư

5. Khác (ghi rõ)………………

F21 1. Có Nếu không, chuyển qua F23 0. Không Đứa trẻ này có tiêm chủng thêm bất kỳ vacxin nào ngoài chương trình tiêm chủng mở rộng của Việt nam không?

F22 Nếu có là loại vacxin nào? ………………………………

………………………………

………………………………

………………….……………

F23 1. Có Trong 12 tháng qua, trẻ có bị bệnh không? Nếu không, chuyển qua F33 0. Không

F24 Trẻ bị bệnh gì lần gần đây nhất? …………………………………

F25 Trẻ có các triệu chứng gì? 1. Sốt

2. Ho

3. Thở khó hay thở gấp

4. Tiêu chảy

5. Nôn ói

6. Không ăn uống được

7. Khác (ghi rõ)…………………

F26 Lần cuối cùng trẻ mắc bệnh khi nào? 1. Khoảng 2 tuần trước

2. 2 tuần - < 1 tháng

3. 1 – 3 tháng

4. > 3 tháng

F27 1. Nhiều hơn mức bình thường Trong suốt thời gian bệnh, lượng nước trẻ uống như thế nào? 2. Tương đương mức bình thường

3. Ít hơn mức bình thường

16

4. Không uống nước

F28 1. Nhiều hơn mức bình thường Trong suốt thời gian bệnh, trẻ ăn như thế nào? 2. Tương đương mức bình thường

3. Ít hơn mức bình thường

4. Không ăn

F29 Trẻ có được khám và điều trị không? 1. Có Nếu không, chuyển qua F33 0. Không

F30 Nơi trẻ được khám và điều trị? 1. Bệnh viện

2. Dưỡng đường

3. Phòng mạch tư

4. Khác (ghi rõ)…………………

F31 Đó là cơ sở công hay tư? 1. Công

0. Tư

F32 Bao lâu trẻ được khám và điều trị? 1. Trong vòng 1 giờ

2. 1-24 giờ

3. Sau 24 giờ

Chăm sóc sức khỏe sinh sản (dành cho ông/bà/anh/chị 18 – 49 tuổi) -> nếu ông/bà/anh/chị không phù hợp chuyển F43

F33 1. Có Nếu không chuyển qua F39 0. Không Hiện tại ông/bà/anh/chị có kết hôn/sống chung như vợ chồng với ai không?

F34 Mức độ ông/bà/anh/chị quan hệ tình 1. Thường xuyên dục? 0. Thỉnh thoảng

1. Có F35 Người bạn đời/bạn tình hiện tại có sống chung nhà với ông/bà/anh/chị? Nếu có chuyển qua F37 0. Không

1. Khoảng <1 tháng F36 Bao lâu ông/bà/anh/chị và người đó sống xa nhau? Nếu hơn 1 năm, qua câu F39 2. 1-2 tháng

3. >2-5 tháng

4. >5-12 tháng

5. Hơn 1 năm

17

6. Không bao giờ sống chung

F37 1. Khoảng <1 tháng Lần cuối ông/bà/anh/chị quan hệ khi nào? 2. 1-2 tháng

3. >2-5 tháng

4. >5-12 tháng

5. Hơn 1 năm

F38 1. Có Lần đó ông/bà/anh/chị có sử dụng bao cao su không? 2. Không

3. Không nhớ

F39 1. Có Nếu không, chuyển qua F41 0. Không Ông/bà/anh/chị có quan hệ tình dục với bất cứ ai khác trong vòng 12 tháng?

F40 1. Có Lần đó ông/bà/anh/chị có sử dụng bao cao su không? 2. Không

3. Không nhớ

Chăm sóc thị lực (dành cho ông/bà/anh/chị từ 60 tuổi trở lên) -> nếu đối tượng không phù hợp chuyển qua phần G

F41 1. Dưới 12 tháng Lần cuối cùng ông/bà/anh/chị kiểm tra thị lực khi nào? 2. 1-2 năm Nếu trả lời đáp án 5 và 6, qua câu F44 3. >2 - 4 năm

4. >4 - 5 năm

5. Trên 5 năm

6. Không bao giờ

1. Có F42 Nếu không, qua câu F44 Ông/bà/anh/chị có bị đục thủy tinh thể không? 0. Không

1. Có F43 Ông/bà/anh/chị có phải phẫu thuật mắt để điều trị bệnh đục thủy tinh thể? 0. Không

F44 Mắt của ông/bà/anh/chị có bị mờ 1. Có không? 0. Không

F45 Mắt của ông/bà/anh/chị có bị các vấn 1. Có

18

đề liên quan tới ánh sáng chói không? 0. Không

G. ĐÁP ỨNG CỦA HỆ THỐNG Y TẾ (trong vòng 1 năm qua)

Nhu cầu chăm sóc sức khỏe và lượng giá chung hệ thống y tế

G1 1. Trong vòng 30 ngày

2. 1 tháng - 1 năm Trong năm qua, lần cuối cùng ông/bà/anh/chị cần dịch vụ khám hay điều trị bệnh khi nào? Nếu không có, chuyển qua phần H 3. > 1 năm

4. Không có

G2 Số lần cần dịch vụ? …………………..lần

G3 Lý do cần dịch vụ này? 1. Sốt cao, tiêu chảy, ho

2. Tiêm chủng

3. Tư vấn bà mẹ mang thai

4. Kế hoạch hóa gia đình/ Sinh đẻ

5. Chăm sóc răng

6. Tiểu phẫu

7. Khác (ghi rõ)……………………

G4 1. Có Nếu có, chuyển qua câu G6 0. Không Lần đó ông/bà/anh/chị có nhận được dịch vụ chăm sóc sức khỏe không?

G5 1. Chi phí cao Lý do không nhận được dịch vụ chăm sóc? Chuyển qua phần H 2. Không có xe vận chuyển (câu hỏi nhiều lựa chọn) 3. Không hỗ trợ phí vận chuyển

4. Không đủ thuốc hay thiết bị y tế

5. Nhân viên y tế thiếu kỹ năng

6. Tiền sử điều trị kém

7. Không thể nghỉ việc hoặc không hẹn lịch được

8. Không biết nơi nào để đi

9. Khác (ghi rõ)……………………

G6 1. Bệnh viện Nơi ông/bà/anh/chị nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe? 2. Phòng mạch tư

19

3. Ở nhà

4. Khác (ghi rõ)……………………

G7 1. Bác sĩ y khoa Nhân viên y tế khám và điều trị cho ông/bà/anh/chị? 2. Y tá

3. Nha sĩ

4. Nhà tâm lý học

5. Lương y

6. Khác (ghi rõ)……………………

G8 1. Nam Giới tính của người chăm sóc ông/bà/anh/chị? 0. Nữ

G9 1. Có

0. Không Theo ông/bà/anh/chị, cơ sở vật chất trang thiết bị y tế có đầy đủ không?

G10 Theo ông/bà/anh/chị, thuốc men có 1. Có đầy đủ không? 0. Không

G11 Ông/bà/anh/chị mất bao lâu để đến …………………..phút cơ sở y tế này?

G12 Ông/bà/anh/chị đến đó bằng 1. Xe hơi hay gắn máy phương tiện gì? 2. Xe công cộng

3. Xe cứu thương

4. Xe đạp

5. Đi bộ

6. Khác (ghi rõ)……………………

G13 Tổng chi phí khám và điều trị lần

………………….đồng gần đây nhất (bao gồm các xét nghiệm, thuốc, đi lại)

G14 Ông/bà/anh/chị thấy điều trị có 1. Có hiệu quả không? Nếu có, chuyển G16 0. Không

G15 Lý do điều trị không hiệu quả? 1. Giới

2. Tuổi

3. Không đủ tiền điều trị

20

4. Loại bệnh

5. Khác (ghi rõ)………………….

G16 Lần đó bác sĩ có kê toa không? 1. Có Nếu không, chuyển G19 0. Không

G17 Có bao nhiêu loại thuốc 1. Tất cả các loại thuốc ông/bà/anh/chị uống theo toa? Nếu đáp án 1, chuyển G19 2. Hầu hết

3. Một vài

4. Rất ít

5. Không uống

G18 Lý do không uống thuốc theo toa? 1. Không được hỗ trợ

2. Không tìm đủ thuốc

3. Không tin tưởng sự kê toa

4. Thấy khỏe hơn

5. Đã sử dụng một số loại thuốc ở nhà

6. Khác (ghi rõ)……………………

G19 Ông/bà/anh/chị có sử dụng thẻ bảo 1. Có hiểm y tế lần đó không? Nếu không, chuyển G22 0. Không

G20 Thủ tục bảo hiểm y tế có rườm rà 1. Có không? 0. Không

G21 Ông/bà/anh/chị có được hoàn tiền 1. Có lại từ cơ quan bảo hiểm y tế? 0. Không

21

Rất hài lòng Hài lòng Bình thường Không hài lòng Rất không hài lòng Khoanh tròn lựa chọn thích hợp từng câu sau đây:

G22 Mức độ hài lòng của ông/bà/anh/chị về 1 2 3 4 5 dịch vụ khám và điều trị?

G23 Mức độ hài lòng của ông/bà/anh/chị về 1 2 3 4 5 thái độ nhân viên y tế?

G24 Mức độ hài lòng của ông/bà/anh/chị về 1 2 3 4 5 sự giải thích cặn kẽ tình trạng bệnh?

1 2 3 4 5

G25 Mức độ hài lòng của ông/bà/anh/chị về thời gian nhân viên y tế dành cho những câu hỏi của ông/bà/anh/chị?

1 2 3 4 5

G26 Mức độ hài lòng của ông/bà/anh/chị về việc cung cấp thông tin về các phương pháp chẩn đoán và điều trị?

G27 Mức độ hài lòng của ông/bà/anh/chị về 1 2 3 4 5 quyết định điều trị?

G28 Mức độ hài lòng của ông/bà/anh/chị về 1 2 3 4 5

tính bảo mật thông tin của ông/bà/anh/chị ở cơ sở y tế đó?

1 2 3 4 5 G29 Mức độ hài lòng của ông/bà/anh/chị về sự tự do lựa chọn bác sĩ điều trị?

1 2 3 4 5

G30 Mức độ hài lòng của ông/bà/anh/chị về vệ sinh phòng ốc cơ sở y tế nơi điều trị (bao gồm toilet, buồng bệnh, xung quanh buồng bệnh…)?

1 2 3 4 5 G31 Mức độ hài lòng của ông/bà/anh/chị về phòng chờ của cơ sở y tế đó?

G32 Mức độ hài lòng của ông/bà/anh/chị về 1 2 3 4 5

việc người nhà/ông/bà/anh/chị bè đến thăm viếng tại cơ sở y tế?

22

H. QUAN SÁT ĐỐI TƯỢNG PHỎNG VẤN

Khoanh tròn lựa chọn thích hợp từng câu sau đây: Có Không

H1 Có vấn đề về nghe 1 2

H2 Có vấn đề về thị lực 1 2

H3 Sử dụng xe lăn 1 2

H4 Sử dụng thiết bị hỗ trợ đi 1 2

H5 Khó khăn khi di chuyển 1 2

H6 Liệt (cánh tay, bàn tay hoặc chân) 1 2

H7 Ho liên tục 1 2

H8 Thở gấp 1 2

H9 Có vấn đề về tâm thần 1 2

H10 Bị cụt chân hay tay 1 2

H11 Sự hợp tác của ông/bà/anh/chị 1 2

H12 Tính chính xác và đầy đủ của thông tin được 1 2 cung cấp

H13 Vấn đề khác (ghi rõ) ……………………………..…….……….

…………………………………….,…….

………………………………….……….

……………………………..…….……….

…………………………………….,…….

………………………………….……….

……………………………..…….……….

…………………………………….,…….

………………………………….……….

……………………………..…….……….

…………………………………….,…….

23

………………………………….……….

24