Cấp cứu chấn thương ngực
Chấn thương ngực bao gồm chấn thương ngực kín và vết
thương ngực hở, đây là một cấp cứu phổ biến trong chiến tranh
cũng như thời bình. Ngoài những thủ thuật có tính chuyên khao
(bài riêng), những thủ thuật khác rất đơn giản nhưng đòi hỏi sự
chính xác và theo dõi cẩn thận. Nếu làm đúng các quy trình kỹ
thuật sẽ góp phần cứu sống đa số bệnh nhân.
Phạm vi bài viết chỉ đề cập đến những tổn thương thành ngực
gây bệnh cảnh tràn máu, tràn khí màng phổi và cách xử trí các
tổn thương này.
1. Chẩn đoán và cách xử trí các tổn thương thành ngực:
1.1. Gãy xương sườn:
Là thường tổn thương gặp trong chấn thương ngực, có hai cơ
chế gãy:
- Gãy trực tiếp: gãy từ ngoài vào, chấn thương ở đâu thì xương
sườn gãy ở đó, do vậy hay có tổn thương phổi.
- Gãy giãn tiếp: gãy từ trong ra ngoài do lồng ngực bị ép theo
chiều trước sau. Các tạng nằm giữa trung thất rất dễ bị tổn
thương (tim, mạch máu lớn).
Gãy xương sườn đơn thuần không hình thành khớp giả vì có sự
liên kết các cơ liên sườn, Mặc dù lồng ngực di động theo nhịp
thở.
Chẩn đoán
- Chẩn đoán dễ trong trường hợp bệnh nhân gầy, thành ngực
mỏng, gẫy cung trước bên. Ngược lại chẩn đoán sẽ khó ở người
béo, thành ngực dầy và gãy ở cung sau. Trường hợp này phải
kết hợp giữa lâm sàng và Xquang ngực.
- Phát hiện gãy xương sườn: dùng ngón tay ấn dọc bờ trên
xương sườn phát hiện điểm đau chói, hoặc tiếng lạo xạo xương
khí áp cả bàn tay lên vùng chấn thương (ngón 2 và 3 ấn nhẹ vào
2 bên điểm đau chói).
- Tràn khí dưới da chứng tỏ có thủng màng phổi và rách phổi.
- Chụp ngực thẳng và nghiêng xác định gẫy xương và hình ảnh
tràn máu, tràn khí màng phổi.
* Cần lưu ý khi:
- Các thăm khám phải nhẹ nhàng, tránh làm tổn thương tăng lên
(đầu xương gãy, ấn thủng vào khoang màng phổi, rách phổi…)
- Gãy xương sườn ở người già: người già xương giòn nên rất dễ
gãy, bệnh nhân đau, không dám ho, đờm rãi tiết ra không khạc ra
ngoài được gây ứ đọng làm xẹp phổi.
- Gãy xương sườn ở trẻ em: khi xương sườn bị gãy, có nghĩa là
tác nhan chấn thương rất mạnh do đó tổn thương kèm theo nặng
vì xương trẻ em còn mềm.
- Gãy xương sườn 1-2: Chấn thương rất mạnh mới làm gãy và
hay có tổn thương mạch thần kinh kèm theo vì xương sườn 1-2
được che phủ bởi xương đòn và xương bả vai.
- Gãy xương sườn 8-9: thương tổn kèm theo có thể gặp là vỡ
gan hoặc vỡ lách.
* Cách xử trí:
- Chống đau: hai phương pháp áp dụng là:
+ Băng dính to bản cố định xương sườn: băng từ xương ức đến
cột sống bên tổn thương, bản nọ chồng lên bản kia 1/3 đường
kính. Băng trên và dưới xương gãy một xương. Phương pháp
này đơn giản, dễ làm, phải lưu ý ở người già hoặc ở bệnh nhân
có tổn thương phổi cũ đôi khi gây hạn chế hô hấp.
+ Phong bế thần kinh liên sườn: phong bế bằng xyclocain 1% ở ổ
gãy phía cột sống. Vì nguy cơ làm tổn thương, gây biến chứng
khi tiêm phải động mạch liên sườn, hiện nay người ta không còn
dùng.
- Đề phòng vỡ ứ đọng đờm dãi:
+ Tập thở: hướng dẫn bệnh nhân tập thở, thổi bóng giúp cho
thông khí tốt, phổi nở sát thành ngực (hít vào và thở ra tối đa).
+ Tập ho và vỗ ho: vỗ ho cho bệnh nhân và kích thích tạo phản
xạ ho (hõm trên đòn) để loại bỏ xuất hiện đờm dãi.
+ Khí dung: có tác dụng làm giãn phế quản, loãng đờm dãi, tăng
khả năng ho và loại bỏ đờm dãi (kháng sinh + Salbutamol hoặc
Depersolon).
1.2. Mảng sườn di động:
* Mảng sườn là một vùng của thành ngực không còn liên tục với
lồng ngực nữa, do gãy hai nơi trên cùng một xương bên tổn
thương và ít nhất có 3 xương sườn bị gãy trở lên. Gãy hai nơi
trên cùng một xương sườn làm mất tính vững chắc của khung
xương, gây nên nhiều rối loạn về hô hấp.
- Mảng sườn bên hay gặp nhất và những thay đổi trên lâm sàng
cũng dễ thấy nhất. Đường gãy xương sườn giới hạn từ đường
nách giữa và trước.
- Ngoài ra có thể gặp mảng sườn ức (gãy xương ức kèm theo
gãy xương sườn dọc hai bên), mảng sườn sau bên.
* Chẩn đoán:
- Khi bệnh nhân hít vào, vùng mảng sườn bị lõm xuống (hút vào)
vì lúc này áp lực trong khoang màng phổi âm hơi, khi bệnh nhân
thở ra, vùng này lại phồng lên ngược chiều với lồng ngực.
- Hậu quả: + Ngăn cản sự thông khí vào phổi: Phổi xẹp do mảng
sườn (đè vào) trong thì thở vào. Cùng lúc một lượng khí chưa
trao đổi ôxy từ bên phổi bị chấn thương sang bên phổi lành gây
thiếu ôxy.
+ Thiếu oxy bệnh nhân sẽ thở nhanh lên, tăng hô hấp càng làm
hô hấp đảo ngược, cản trở hô hấp càng nặng lên.
+ Thiếu ôxy tăng dần
+ Trung thất lắc lư gây rối loạn tuần hoàn (cản trở máu về tim do
xoắn tĩnh mạch chủ dưới), mức độ nặng dần có thể ngừng tim.
* Điều trị:
- Sơ cứu: khi chẩn đoán có mảng sườn di động, phải sơ cứu rồi
mới được chuyển bệnh nhân về trung tâm điều trị. Mục đích sơ
cứu nhằm không cho mảng sườn di động này di động.
- Các bước tiến hành:
+ Hút đờm rãi, đặt nội khí quản, mở khí quản nếu cần.
+ Cố định mảng sườn tạm thời: dùng một cuộn băng hoặc bao
"cát vừa đủ" đặt vào vùng mảng sườn, rồi lấy băng khác cuốn
vòng quanh ngực làm cho mảng sườn luôn ở tư thế thụt vào mà
không phồng lên được sẽ tránh được những rối loạn về tuần
hoàn và hô hấp mặc dù gây hạn chế hô hấp một phần.
- Điều trị thực thụ:
+ Cố định ngoài: kéo liên tục trong mảng sườn ức, cố định xương
gãy bằng nẹp Judet (Argaf de Judet).
+ Cố định trong (cố định sinh lý): đặt nội khí quản thở máy có
giãn cơ, hoặc luồn đinh Rush qua mảng sườn cố định lên trên và
dưới ổ gãy một xương.
1.3. Vết thương ngực hở:
* Vết thương làm thủng màng phổi là thành, khoang màng phổi
thông với không khí bên ngoài gọi là vết thương ngực hở (bất kỳ
vết thủng ở đâu). Ngoài vết thương thành ngực cần phải chú ý
những vết thương từ bụng lên hay từ cổ xuống.
* Chẩn đoán:
Có hai loại vết thương ngực hở
- Vết thương được bít kín: do bản thân vết thương tự bịt (máu
cục, dị vật…) hoặc vết thương được bịt kín do băng.
+ Các rối loạn hô hấp bao gồm: phổi xẹp do tràn khí, tràn máu
màng phổi, bít tắc đường hô hấp do đờm dãi.
- Vết thương ngực còn hở: phì phò = bọt hồng qua vết thương khi
thở.
+ Rối loạn hô hấp giống như trong mảng sườn di động.
+ Khó thở là bệnh cảnh nổi bật trên lâm sàng.
* Điều trị:
- Bịt kín vết thương và xử trí tuỳ theo tổn thương.
2. Tràn máu, tràn khí màng phổi
2.1. Tràn máu màng phổi
Tràn máu màng phổi là một biến chứng rất hay gặp trong chấn
thương và vết thương ngực. Nguồn chảy máu có thể từ thành
ngực, phổi, mạch máu trung thất.
* Chẩn đoán:
- Lưu ý khi chụp ngực bệnh nhân phải nằm vì đau, hình ảnh mờ
đầu bên phổi chấn thương so với bên lành.
* Cách xử trí:
- Dẫn lưu màng phổi và hút liên tục áp lực âm 20cmH2O
- Chỉ chọc hút khi không có điều kiện phương tiện và người theo
dõi.
- Nếu số lượng máu ra nhiều cần chuyển về trung tâm phẫu
thuật.
2.2. Tràn khí màng phổi:
* Do vết thương ngực hở hoặc do tổn thương nhu mổ phổi. Trong
chẩn đoán cần phân biệt hình ảnh Xquang giữa tràn khí màng
phổi và xẹp phổi.
- Tràn khí màng phổi: dấu hiệu Xquang là dấu hiệu đẩy.
+ Trung thất bị đẩy sang bên đối diện
+ Cơ hoành bị đẩy xuống
+ Thành ngực nâng cao
- Xẹp phổi: dấu hiệu co
+ Trung thất kéo sang bên tổn thương
+ Cơ hoành kéo lên
+ Thành ngực kéo xuống
* Cần lưu ý tới tràn khí màng phổi dưới áp lực: không kí tràn vào
khoang màng phổi ngày một tăng lên sau mỗi lần thở, áp lực
khoang màng phổi ngày một tăng, đẩy lệch trung thất sang bên
đối diện, ép bên phổi lành, làm bệnh nhân khó thở dữ dội dẫn
đến ngừng thở và tử vong nếu không được sơ cứu kịp thời.
* Xử trí:
- Dẫn lưu màng phổi liên tục: Dẫn lưu KLS II nếu tràn khí đơn
thuần, tràn khí và dẫn lưu như tràn máu.tràn máu
- Tràn khí màng phổi dưới áp lực: chọc kim giải phóng tạm thời
trong khi chuẩn bị dẫn lưu. Khi vận chuyển bệnh nhân cần đặt
van 1 chiều (van Heimlick), hoặc kim tiêm to có buộc đầu găng
cao su đã cắt một đường.
3. Vết thương ngực bụng:
* Vết thương ngực - bụng thường dùng để chỉ những vết thương
xuyên từ ngực xuống bụng qua cơ hoành hoặc theo chiều ngược
lại. Vì cơ hoành bị thủng nên hai ổ ngực và bụng thông với nhau,
áp lực âm trong khoang màng phổi hút lên ngực, máu, dịch tiêu
hoá hay tạng trong bụng.
* Chẩn đoán:
- Định hướng đâm xuyên để tránh bỏ sót tổn thương ở ổ bên kia.
- Vết thương ngực phim chụp thấy có liềm hơi dưới hoành.
- Vết thương ngực có dấu hiệu chảy máu hoặc viêm phúc mạc ổ
bụng.
- Vết thương bụng nhưng Xquang ngực có tràn máu, tràn khí
- Vết thương bụng có thoái vị cơ hoành.
* Xử trí
- Dẫn lưu màng phổi rồi mới quyết định xử trí ở đâu trước.
+ Không có chỉ định mổ ngực - mở bụng trước.
- Khâu kín cơ hoành: rửa sạch khoang màng phổi, phồng phổi
trước khi khâu kín.
- Dẫn lưu ngực và bụng đều kín - hút liên tục- nếu dẫn lưu bụng
hở, khí, dịch sẽ hút lên ngực.
4. Chỉ định mở ngực cấp cứu
Mặc dù mở ngực cấp cứu ít được thực hiện trong chấn thương
ngực, tuy nhiên trong các trường hợp sau đây cần phải mở ngực:
- Vết thương rộng - lộ tạng trong ngực
- Có dấu hiệu chèn ép tim
- Sốc mất máu do tổn thương tạng trong hồi sức không kết quả.
- Dẫn lưu máu màng phổi ra nhiều, nhanh. Trong 2 giờ đầu sau
dẫn lưu, mỗi giờ dẫn lưu ra trên 200ml máu.
- Tràn khí màng phổi tái phát nhanh hoặc tràn khí màng phổi ra
liên tục theo nhịp thở.
- Thoát vị các tạng từ bụng lên ngực
- Vết thương thực quản.
