CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ
TĂNG HUYẾT ÁP
PGS.TS. Nguyễn Thị Bạch Yến
Viện Tim Mạch Việt Nam
Tăng huyết áp đang gia tăng trên toàn cầu
•Năm 2000, có 972 triệu người THA (26% người lớn )
•Đến 2025, dự kiến có 1,56 tỷ người THA (29%)
•Tăng chủ yếu là ở các nước đang phát triển
Tỷ lệ mắc THA tại Việt Nam
- - -
1960: Dang Van Chung et al.: Hypertension among adult population in Northern Vietnam. 1992: Tran Do Trinh et al.: Hypertension among Vietnamese people aged 18 years and over. 2002: Truong Viet Dung et al.: Hypertension among Vietnamese adults aged 25 to 64 years old. National Health Survey 2001 – 2002. 2008: Our survey.: Hypertension and its risk factors among Vietnamese adults aged 25 years and over.
-
Nguy cơ tử vong Tim mạch tăng gấp 2 với mỗi mức tăng 20/10 mm Hg *
8
7
6
5
4
CV mortality risk
3
2
1
0
115/75
135/85
155/95
175/105
SBP/DBP (mm Hg)
*Individuals aged 40-69 years, starting at BP 115/75 mm Hg. CV, cardiovascular; DBP, diastolic blood pressure; SBP, systolic blood pressure. Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913. Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.
Giảm 10 mmHg – giảm 40% nguy cơ TM
• Meta-analysis of 61 prospective, observational studies
• 1 million adults
• 12.7 million person-years
30% reduction in risk of IHD mortality
10 mmHg decrease in mean SBP
40% reduction in risk of stroke mortality
Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903–1913.
Mục tiêu điều trị THA là gì?
• Mục tiêu trước mắt: Đưa con số HA về HA mục tiêu (mức HA có nguy cơ tim mạch thấp nhất)
• Mục tiêu cơ bản, lâu dài: Giảm các biến cố
và tử vong do tim mạch
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THA Vấn đề quan trọng
• HA mục tiêu cần đạt? • Khi nào điều trị thuốc? • Thuốc gì? • Đơn trị liệu hay phối hợp thuốc?
Xác định chiến lược điều trị dựa trên bệnh nền và các bệnh kèm theo
1- Con số huyết áp : HA TT và HATTr 2- Các yếu tố nguy cơ tim mạch khác kèm theo 3- Có tổn thương cơ quan đích không có triệu chứng? 4- Có Đái tháo đường ? 5- Có biến cố/bệnh tim mạch (BTTMCB, đột quy, bệnh mạch máu lớn, suy tim…) hoặc bệnh thận mạn? 6- Các yếu tố khác: tuổi, chủng tộc ….
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THA Vấn đề quan trọng
• HA mục tiêu cần đạt? • Khi nào điều trị thuốc? • Thuốc gì? • Đơn trị liệu hay phối hợp thuốc?
Càng thấp càng tốt ?
HA mục tiêu: ESC/ ESH 2013
• Người > 18 tuổi: Mục tiêu < 140/ 90 mmHg • Có ĐTĐ: HATTr < 85 mHg (I a) • Người già
– Tuổi ≥ 60, HATT 150-140 mmHg (IA) – Tuổi ≥ 80 (HYVET), với BN có thể trạng/tinh thần
tốt HATT 150-140 mmHg (IB)
JNC-8 Recommendations
• <60 tuổi, HA mục tiêu là <140/90mm Hg
• Người lớn tiểu đường hoặc bệnh thận mạn khởi trị khi >140/90mmHg và mục tiêu <140/90mmHg
• Người già >80 tuổi HA mục tiêu <150/80 mmHg – an toàn và hiệu quả (HYVET)
(không rõ HA mục tiêu với nhóm tuổi từ 61- 80)
Recommended Treatment Targets
Treatment consists of health behaviour ±pharmacological management
Population
SBP <
DBP <
Diabetes
130 140
80 90
All others < 80 yrs. (including CKD) Very elderly (≥ 80 yrs.)
150
NA
In patients with coronary artery disease be cautious when lowering blood pressure if diastolic blood pressures are < 60mmHg
2015
Huyết áp mục tiêu – so sánh các khuyến cáo
JNC 81
NICE2
JSH3
ESH/ESC4
CCS5
Người lớn
<140/90
<130/85
<140/90
<140/90
<140/90 (<60 years old)
Tiểu đường
<140/90
NR
<130/80
<140/85
<130/80
<140/90
<130/80
<130/80
<140/90
<140/90
Bệnh thận mạn
NR
NR
<130/80
<140/90
<140/90
Nhồi máu cơ tim
Đột quị
NR
<130/80
<140/90
<140/90
<140/90
Ngừoi già
<140/90
<150/90 (≥80 yo)
<150/90 (≥80 yo)
<150/90 (> 60 yo)
<150/90 (≥80 yo)
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THA Vấn đề quan trọng
• HA mục tiêu cần đạt? • Khi nào điều trị thuốc? • Thuốc gì? • Đơn trị liệu hay phối hợp thuốc?
Ngưỡng khởi đầu điều trị bằng thuốc CHEP
Population
SBP >
DBP >
Diabetes
130
80
High risk (TOD or CV risk factors)
140
90
160
100
Low risk (no TOD or CV risk factors) Very elderly* (≥80 yrs.)
160
NA
TOD = target organ damage
*This higher treatment target for the very elderly reflects current evidence and heightened concerns of precipitating adverse effects, particularly in frail patients. Decisions regarding initiating and intensifying pharmacotherapy in the very elderly should be based upon an individualized risk-benefit analysis.
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THA Vấn đề quan trọng
• HA mục tiêu cần đạt? • Khi nào điều trị thuốc? • Thuốc gì? • Đơn trị liệu hay phối hợp thuốc?
Lựa chọn thuốc điều trị (không có chỉ định ưu tiên) Khuyến cáo ESH/ESC 2013
Tái khẳng định cả 5 nhóm thuốc đều có thể lựa chọn đầu
tiên và duy trì trong điều trị THA với đơn trị liệu hoặc
phối hợp (IA) • Lợi tiểu (thiazides / chlorthalidone / indapamide) • Beta-blockers • Chẹn kênh Calcium • Ức chế men chuyển (ACE-inhibitors) • Ức chế thụ thể (Angiotensin receptor blockers)
III. Treatment of Adults with Systolic/Diastolic Hypertension without Other Compelling Indications
TARGET <140/90 mmHg
INITIAL TREATMENT AND MONOTHERAPY
Health Behaviour Management
Thiazide ACEI ARB
Beta- blocker*
Long- acting CCB
A combination of 2 first line drugs may be considered as initial therapy if the blood pressure is >20 mmHg systolic or >10 mmHg diastolic above target
*BBs are not indicated as first line therapy for age 60 and above
2015
ACEI, ARB and direct renin inhibitors are contraindicated in pregnancy and caution is required in prescribing to women of child bearing potential
(Không có chỉ định ưu tiên)
Đa số các khuyến cáo không lựa chọn Beta Blocker cho chỉ định khởi đầu
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THA Vấn đề quan trọng
• HA mục tiêu cần đạt? • Khi nào điều trị thuốc? • Thuốc gì? • Đơn trị liệu hay phối hợp thuốc?
Đơn trị liệu không đủ kiểm soát HA
30
27
20
23
%
18 17
12
10
Giả dược ACEI
CCB
Lợi tiểu
Beta- blockers
Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu < 140 mmHg
0
Morgan TO, et al. Am J Hypertens. 2001;14:241-247.
Phối hợp hay tăng liều ?
Tăng gấp đôi liều
Thêm thuốc nhóm khác
1.40
1.16 (0.93-1.39)
1.00 (0.76-1.24)
P<0.05
1.20
1.04 (0.88-1.20)
0.89 (0.69-1.09)
1.00
0.80
0.60
1.01 (0.90-1.12)
0.23 (0.12-0.34)
0.40
0.37 (0.29-0.45)
h T T A H ạ h ộ đ c ứ m g n ă T
0.22 (0.19-0.25)
0.20
0.00
0.19 (0.08-0.30) 0.20 (0.14-0.26)
Wald DS et al. Am J Med. 2009;122:290-300.
CCB Thiazide Beta-blocker ACE inhibitor All classes
Phối hợp thuốc cần thiết để đạt được huyết áp mục tiêu
Số lượng thuốc hạ áp
HA mục tiêu (mmHg)
Bệnh
1
2
3
4
ALLHAT
SBP <140/DBP <90
UKPDS
DBP <85
ABCD
DBP <75
MDRD
MAP <92
HOT
DBP <80
AASK
MAP <92
IDNT
SBP <135/DBP <85
DBP, diastolic blood pressure; MAP, mean arterial pressure; SBP, systolic blood pressure. Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860. Cushman WC et al. J Clin Hypertens. 2002;4:393-405.
Phối hợp thuốc Như thế nào ?
Hạn chế của đơn trị liệu Thuốc ức chế hệ RAA là nền tảng cho mọi phối hợp thuốc
Hiệu quả hiệp đồng khi phối hợp CCB và ARB
ARB Ức chế hệ RAS blockade Giảm ltình trạng tang lọc
ở cầu thận
Giảmphù ngoại vi
Complemetary
CCB Dãn động mạch Hiệu quả ở b/n mực renin thấp Giảm thiếu máu cục bộ cơ tim
MoA
Lợi ích
ARB Dãn động mạch và tĩnh mạch Hiệu quả ở b/n mực renin cao Bằng chứng bảo vệ cơ quan đích
CCB Họat hóa hệ RAS Tăng lọc thận Phù ngọai vi
Lâm sàng
Hiệp đồng
Mistry et al. Expert Opin Pharmacother. 2006;7:575–581; Sica. Drugs. 2002;62:443–462; Quan et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2006;6:103113.
32
PHỐI HỢP THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 2013
Lợi tiểu Thiazide
Chen Beta giao cảm
Ức chế thụ thể Angiotensin
Chen kênh canxi
Chen Alpha giao cảm
Ức chế men chuyển ACEI
Đơn giản phối hợp thuốc
Ức chế hệ RAA
Lợi tiểu
Ức chế canxi
Phối hợp thuốc Khi nào ?
Các hướng dẫn về phối hợp thuốc
Vai trò của viên thuốc phối hợp cố định liều (FDC)
Kiểm soát huyết áp sau 1năm khởi đầu 1 thuốc so với 2 thuốc và Viên phối hợp cố định liệu (SPC)
Khả năng dung nạp FDC cao hơn phối hợp 2 viên đơn liều
Viên phối hợp liều cố định
Cải thiện sự tuân trị Taylor AA, Shoheiber O. Congest Heart Fail. 2003;9:324-32
Cải thiện tỉ lệ kiểm soát huyết áp
Feldman RD, et al. Hypertension. 2009;53;646-653
Giảm tỉ lệ biến chứng tim mạch liên quan đến tăng huyết áp Corrao G, et al. Hypertension. 2011;58:566-72
Phối hợp thuốc là cần thiết và có lơi ích Tai sao không phối hợp ngay khi khởi trị?
Chiến lược mới trong khởi trị THA
Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu (<140/90 mmHg) theo thời gian
TÓM TẮT VÀ KẾT LUẬN
Điều trị THA là bao gồm kiểm soát HA, kiểm soát các yếu tố nguy cơ tổng thể để giảm tối đa biến cố và tử vong tim mạch
Điều trị THA cần được cá thể hóa trong: xác định HA mục tiêu,
khi nào khởi trị thuốc và lựa chọn thuốc điều trị
HATT mục tiêu với đa số bệnh nhân là <140/90 mmHg, với
người già HATT mục tiêu là 140 -150 mmHg
Phối hợp thuốc với nền tảng là các thuốc ức chế RAAS giúp nhanh chóng kiểm soát huyết áp và giảm tối đa nguy cơ tim mạch
Sử dụng viên thuốc phối hợp cố định liều giúp tăng dung nạp và tuân trị do vậy dễ dàng đạt được HA mục tiêu và giảm nguy cơ tim mạch.
