Đề tài tốt nghiệp cử nhân Điều dưỡng hệ VHVL: Thực trạng chăm sóc dinh dưỡng một số bệnh nhân ghép tế bào gốc tạo máu tự thân tại khoa Huyết học truyền máu bệnh viện Bạch Mai năm 2012 - 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE

BỘ MÔN ĐIỀU DƢỠNG

HÀ VĂN SANG

Mã sinh viên: B00195

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC DINH DƢỠNG

MỘT SỐ BỆNH NHÂN GHÉP TẾ BÀO GỐC TẠO MÁU

TỰ THÂN TẠI KHOA HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU

BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2012- 2013

ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH

HÀ NỘI – tháng 12 năm 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE

BỘ MÔN ĐIỀU DƢỠNG

HÀ VĂN SANG

Mã sinh viên: B00195

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC DINH DƢỠNG

MỘT SỐ BỆNH NHÂN GHÉP TẾ BÀO GỐC TẠO MÁU

TỰ THÂN TẠI KHOA HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU

BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2012- 2013

ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH

Người hướng dẫn khoa học:

TS. NGUYỄN TUẤN TÙNG

HÀ NỘI – tháng 12 năm 2013

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin được thể hiện lòng biết ơn trân trọng nhất tới GS.TS

Phạm Quang Vinh, Trưởng khoa Huyết Học Truyền Máu, Bệnh Viện Bạch Mai,

người thầy tận tâm, đã truyền đạt cho tôi cả kiến thức, kinh nghiệm và vốn sống

trong những bước đi đầu tiên đến với chuyên ngành Huyết học- Truyền máu và

công tác nghiên cứu khoa học.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Bộ môn Điều Dưỡng, Trường đại học Thăng Long,

đặc biệt là chủ nhiệm bộ môn GS.TS Phạm Thị Minh Đức, đã dạy cho tôi kiến thức

cần thiết cùng đam mê cháy bỏng đối với công việc của người điều dưỡng vốn còn

nhiều khó khăn.

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới Tiến sĩ Nguyễn Tuấn Tùng, Trưởng

phòng lâm sàng 3, khoa Huyết Học Truyền Máu, Bệnh Viện Bạch Mai, vừa là

người anh, vừa là người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tâm động viên tôi trong suốt

quá trình làm việc, học tập và hoàn thành khóa luận.

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Thạc sĩ Vũ Thị Thanh, Trưởng phòng dinh dưỡng

điều trị, Trung tâm dinh dưỡng lâm sàng, Bệnh viện Bạch mai, người đã hướng dẫn,

giúp đỡ tôi tận tình trong suốt quá trình làm việc, học tập và hoàn thành khóa luận.

Tôi xin trân trọng cảm ơn các anh chị bác sỹ, điều dưỡng tại khoa Huyết Học

Truyền Máu đã hướng dẫn, giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi được học tập cũng như

làm nghiên cứu trong ba năm qua.

Tôi xin cảm ơn các người bệnh ghép tế bào gốc tạo máu đã tham gia nghiên

cứu vì nhờ có sự hợp tác của họ mà tôi có thể thực hiện công trình nghiên cứu này.

Lời cuối cùng, tôi xin gửi lời biết ơn tới mẹ và gia đình thân yêu đã luôn theo

sát chia sẻ khó khăn, tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất và là nguồn động viên vô

cùng quý giá giúp tôi vượt qua mọi gian khó ấy!

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan tất cả số liệu trong nghiên cứu là số liệu lấy từ bệnh án tại

khoa Huyết Học Truyền Máu, Bệnh viện Bạch Mai và là một phần thuộc các nghiên

cứu của khoa Huyết Học Truyền Máu. Khoa Huyết Học Truyền Máu hoàn toàn có

quyền sử dụng các số liệu trong nghiên cứu này trong các đề tài khoa học cũng như

các báo cáo của khoa.

Tôi xin cam đoan tất cả số liệu nghiên cứu trong đề tài này đều được thu thập,

phân tích một cách trung thực, khách quan và chưa từng được công bố trong bất kỳ

một nghiên cứu nào trước đây.

Tất cả thông tin của bệnh nhân trong nghiên cứu đều được giữ đảm bảo bí mật

theo đúng quy định của ngành và Bộ Y tế.

Tác giả

Hà Văn Sang

THUẬT NGỮ VIẾT TẮT

BMI

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BN Bệnh nhân

BVBM Bệnh viện Bạch Mai

CMV Cytomegalo virus

G-CSF Granulocyte colony-stimulating factor

(Yếu tố kích thích tăng trưởng dòng bạch cầu hạt)

HHTM Huyết học truyền máu

TBG Tế bào gốc

TBGTM Tế bào gốc tạo máu

WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................... 3

1.1 Một số khái niệm về ghép tế bào gốc tạo máu .................................................. 3

1.1.1 Định nghĩa................................................................................................... 3

1.1.2 Lịch sử ngành ghép tế bào gốc tạo máu ..................................................... 3

1.1.3 Phân loại ghép TBGTM .............................................................................. 4

1.1.4. Biến chứng của ghép TBGTM .................................................................. 4

1.1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị ghép TBGTM ......................... 8

1.2 Vấn đề dinh dưỡng ở bệnh nhân ghép TBGTM ................................................ 9

1.2.1 Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân ghép TBGTM ................................... 9

1.2.2 Đường nuôi dưỡng ...................................................................................... 9

1.3 Một số nghiên cứu về ghép TBGTM trên thế giới và Việt Nam .................... 12

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG, PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................. 14

2.1 Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................... 14

2.1.1 Đối tượng .................................................................................................. 14

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân đa u tủy xương ....................................... 14

2.1.3 Tiêu chuẩn dinh dưỡng ............................................................................. 14

2.2 Phương pháp nghiên cứu ................................................................................. 14

2.2.1 Thiết kế, địa điểm và thời gian nghiên cứu .............................................. 14

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu ............................................................................ 14

2.2.3 Các biến số nghiên cứu ............................................................................. 15

2.2.4 Một số tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu ........................................... 16

2.3 Phương pháp thu thập số liệu và cỡ mẫu ......................................................... 18

2.3.1 Nguồn số liệu ............................................................................................ 18

2.3.2 Các kĩ thuật thu thập số liệu ..................................................................... 18

2.3.3 Cỡ mẫu ...................................................................................................... 19

2.4 Phương pháp phân tích số liệu ........................................................................ 19

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................................... 19

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 20

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu ...................................................... 20

3.2 Một số đặc điểm chăm sóc dinh dưỡng bệnh nhân ghép tế bào gốc ............... 22

3.2.1 Chỉ số khối cơ thể và cân nặng ................................................................. 22

3.2.2 Diễn biến năng lượng thực tế người bệnh ăn được bằng đường tiêu hóa

trong quá trình ghép ........................................................................................... 23

3.2.3 Cách chế biến thực phẩm hàng ngày của bệnh nhân ghép TBGTM ........ 24

3.2.4 Số lần trung bình cung cấp dinh dưỡng đường tiêu hóa/ 24h trong quá

trình ghép ........................................................................................................... 25

3.2.5 Đường nuôi dưỡng người bệnh trong quá trình ghép ............................... 25

3.2.6 Thời gian nuôi dưỡng đường tĩnh mạch ở một số bệnh nhân có kết hợp

dinh dưỡng tĩnh mạch ........................................................................................ 26

3.3 Một số nhận xét về yếu tố liên quan đến chăm sóc dinh dưỡng ..................... 26

Chƣơng 4: BÀN LUẬN ........................................................................................... 28

4.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu ..................................................... 28

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới .......................................................................... 28

4.1.2 Bệnh lí đi kèm trước ghép ........................................................................ 28

4.1.3. Một số biến chứng trong quá trình ghép .................................................. 28

4.1.4 Diễn biến số lượng bạch cầu và bạch cầu đoạn trung tính trong quá trình ghép ... 29

4.2. Một số đặc điểm chăm sóc dinh dưỡng BN ghép TBGTM ........................... 30

4.2.1 Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể và cân nặng ............................................. 30

4.2.2 Diễn biến năng lượng thực tế người bệnh ăn được qua đường tiêu hóa

trong quá trình ghép ........................................................................................... 30

4.2.3 Cách chế biến thực phẩm hàng ngày của BN ghép TBGTM ................... 31

4.2.4 Số lần trung bình cung cấp dinh dưỡng đường tiêu hóa/ 24h trong quá

trình ghép ........................................................................................................... 32

4.2.5 Đường nuôi dưỡng người bệnh trong quá trình ghép ............................... 32

4.3. Một số rối loạn về tiêu hóa trên 5 BN được ghép TBGTM tự thân. .............. 33

4.4. Hạn chế và ưu điểm của nghiên cứu .............................................................. 34

KẾT LUẬN .............................................................................................................. 35

KHUYẾN NGHỊ ...................................................................................................... 36

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số BMI ................................. 16

Bảng 2.2 Độc tính trên hệ tiêu hóa ........................................................................ 17

Bảng 3.1 Thông tin về tuổi, giới của đối tượng nghiên cứu ................................. 20

Bảng 3.2 Bệnh lý đi kèm trước ghép .................................................................... 20

Bảng 3.3 Một số rối loạn tiêu hóa trong quá trình ghép ....................................... 21

Bảng 3.4 Chỉ số khối cơ thể bệnh nhân trước ghép .............................................. 22

Bảng 3.5 Diễn biến cân nặng trong quá trình ghép ............................................... 22

Bảng 3.6 Số lần trung bình cung cấp dinh dưỡng đường tiêu hóa/24h trong quá

trình ghép ............................................................................................... 25

Bảng 3.7 Đường nuôi dưỡng người bệnh trong quá trình ghép ............................ 25

Bảng 3.8 Số ngày nuôi dưỡng đường tĩnh mạch ở người bệnh ghép .................... 26

Bảng 3.9 Nhận xét yếu tố liên quan đến cung cấp dinh dưỡng đường tĩnh mạch 26

Bảng 3.10 Nhận xét yếu tố liên quan đến cung cấp dinh dưỡng tiêu hóa thức ăn mềm . 26

Bảng 3.11 So sánh chi phí dinh dưỡng các bệnh nhân ghép ................................... 27

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Diễn biến số lượng bạch cầu và bạch cầu trung tính trong quá trình ghép. .. 21

Biểu đồ 3.2 Diễn biến cân nặng của người bệnh trong quá trình ghép .................. 23

Biểu đồ 3.3 Diễn biến năng lượng cung cấp qua đường miệng theo thời gian ...... 23

Biểu đồ 3.4 Cách chế biến thực phẩm hàng ngày của bệnh nhân ghép TBGTM .. 24

DANH MỤC HÌNH

Hình 1: Điều dưỡng hỗ trợ bệnh nhân ăn uống ......................................................... 10

Hình 2: Điều dưỡng chăm sóc dinh dưỡng tĩnh mạch .............................................. 11

Hình 3: Ghép TBGTM tại Bệnh Viện Bạch Mai ...................................................... 13

Hình 4: Dung dich nuôi dưỡng tĩnh mạch................................................................. 17

Hình 5: Điều dưỡng ghi lại khẩu phần ăn của người bệnh ....................................... 19

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ghép tế bào gốc tạo máu (TBGTM) từ lâu được sử dụng rộng rãi trong y học

như là một phương pháp điều trị bệnh lý huyết học và ung thư. Kể từ khi lần đầu

tiên xuât hiện năm 1939, phương pháp này đã phát triển mạnh và được ứng dụng

rộng rãi trên thế giới [4]. Ngày nay, tính riêng nước Mỹ có khoảng 200 trung tâm

ghép TBGTM, trên toàn thế giới có 450 trung tâm với khoảng 40.000 ca cấy ghép

mỗi năm [24].

Ghép TBGTM gồm 2 loại chính: ghép tự thân và ghép dị thân, Ghép tự thân

(autologous transplant) là phương pháp ghép trong đó nguồn gốc tế bào được lấy từ

chính bệnh nhân. Ghép dị thân (allogeneic transplant) là phương pháp ghép trong đó

nguồn tế bào gốc không phải của bệnh nhân mà do người khác cho, có thể là người

cùng huyết thống hoặc không cùng huyết thống [1]. Trong hai phương pháp trên,

ghép TBGTM tự thân được cho là ít biến chứng hơn và tỷ lệ thành công cao hơn so

với ghép dị thân [24]. Năm 2005 tại Australia có 1160 ca ghép TBGTM trong đó có

tới 77% là các ca ghép tự thân [23]. Trong nghiên cứu của Gratwohl A và cộng sự

năm 2006 tại 77 quốc gia thì trên thế giới có 50417 ca ghép TBGTM, hơn một nửa

(57%) số ca là ghép tự thân. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng ghép TBGTM được thực

hiện nhiều hơn ở các nước phát triển, nước có thu nhập bình quân đầu người cao và

có nền y tế phát triển [18].

Ở Việt Nam, ghép TBGTM đang dần trở nên phổ biến. Từ ca đầu tiên được

thực hiện năm 1995 đến nay tại nước ta đã thực hiện khoảng 212 ca bệnh, trong đó

gần đây nhất là bệnh nhân nam 21 tuổi được ghép thành công TBGTM nửa thuận

hợp trong tháng 5/2013 [8]. Bệnh viện Bạch Mai bắt đầu triển khai ghép TBGTM

tại khoa Huyết học truyền máu từ tháng 12 năm 2012. Bệnh nhân ghép TBGTM

thường có nhu cầu dinh dưỡng cao hơn 130 – 150% so với nhu cầu dinh dưỡng cơ

bản, ước tính vào khoảng 30 – 35 kcal/kg cân nặng [4]. Sau ghép TBG, bệnh nhân

thường xuất hiện các biến chứng như viêm niêm mạc, chảy máu, nhiễm trùng, biến

chứng phổi, thuyên tắc tĩnh mạch, biến chứng đường tiêu hóa… [1]. Cũng do các

1

biến chứng này mà việc chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân trở nên khó khăn hơn:

đau họng hoặc bỏng, loét họng – thực quản khiến bệnh nhân khó nhai nuốt, giảm

cảm giác ngon miệng, buồn nôn/nôn hoặc phải nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.

Chính vì vậy, tình trạng dinh dưỡng của các bệnh nhân ghép TBGTM như thế nào,

đã phù hợp với nhu cầu của người bệnh chưa thì vẫn còn là vấn đề ít được nghiên

cứu tại Việt Nam. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Thực trạng chăm sóc dinh

dưỡng một số bệnh nhân ghép tế bào gốc tạo máu tự thân tại khoa Huyết Học

Truyền Máu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12 năm 2012 đến tháng 10 năm

2013” với hai mục tiêu sau:

 Mô tả thực trạng chăm sóc dinh dưỡng một số bệnh nhân ghép TBGTM

tự thân tại khoa Huyết học – Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai;

 Mô tả một số rối loạn tiêu hóa trên 5 bệnh nhân được ghép TBGTM tự

2

thân tại khoa Huyết học – Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai.

Chƣơng 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm về ghép tế bào gốc tạo máu

1.1.1 Định nghĩa

Ghép tế bào gốc tạo máu hay thường được gọi ngắn gọn là ghép tủy là một

phương pháp điều trị bệnh được ứng dụng nhiều trong ngành huyết học và ung thư

học. Phương pháp này thực hiện quá trình cấy ghép tế bào gốc tạo máu lấy từ tủy

xương hoặc từ máu ghép vào cơ thể người bệnh để chữa các bệnh lý huyết học,

bệnh lý miễn dịch, di truyền và một số bệnh lý ung thư khác [4].

1.1.2 Lịch sử ngành ghép tế bào gốc tạo máu

Ngành ghép TBGTM thực sự phát triển bắt đầu sau sự bùng nổ của năng lượng

và vũ khí hạt nhân năm 1945. Mặc dù trước đó đã có một vài nỗ lực của trong việc

dùng tủy xương của người hiến đưa vào cơ thể người nhận là những bệnh nhân bị thiếu

máu hay ung thư máu bằng đường uống, tiêm bắp hay truyền tĩnh mạch. Vào thời điểm

này, ngành ghép TBGTM bắt đầu được nghiên cứu nhiều vì xuất hiện những bệnh

nhân bị các bệnh lý máu ác tính do phơi nhiễm phóng xạ Ion hóa [4].

Một số mốc quan trọng của ngành ghép TBGTM:

- Ca ghép TBGTM đầu tiên được ghi nhận năm 1939, thực hiện trên một

bệnh nhân bị xơ tủy do kim loại nặng, tủy ghép lấy từ người anh ruột của bệnh

nhân. Ca ghép này không thành công, bệnh nhân chết sau 5 ngày.

- Ca ghép TBGTM được ghi nhận thành công đầu tiên là năm 1965, khi một

bệnh nhân Bạch cầu lymphô cấp loại nguyên bào lymphô được điều trị bằng hóa trị và

xạ trị, sau đó được truyền tế bào tủy xương từ 6 người hiến tủy khác nhau nhưng có

liên hệ huyết thống. Bệnh nhân này tử vong sau 20 tháng vì bệnh tái phát.

- Từ năm 1977 đến 1980, thành công trong nghiên cứu ghép TBGTM dị

thân. Cũng từ năm 1978, ghép TBGTM trong bệnh lympho bắt đầu có những thành

công nhất định.

- Năm 1990, bác sĩ E.D. Thomas đã được trao giải thưởng Nobel y học cho

3

những nghiên cứu về ghép TBGTM.

- Đến năm 2000, thì đã có hơn 500.000 trường hợp ghép TBGTM thực hiện

trên toàn thế giới. Cho đến bây giờ ghép TBGTM đã được thử nghiệm nghiên cứu

trong nhiều bệnh lý, cả ác tính lẫn không ác tính, đáng kể là ghép TBGTM khá hiệu

quả trong điều trị các bệnh lý thiếu máu bất sản, khi tủy hiến có HLA phù hợp

người nhận, đặc biệt giữa anh chị em ruột [24].

1.1.3 Phân loại ghép TBGTM

- Ghép TBGTM tự thân [1]:

+ Tự ghép TBGTM từ sản phẩm tủy toàn phần hoặc từ sản phẩm tế bào gốc

của tủy hay của máu ngoại vi.

+ Chỉ định:

 Bệnh ác tính: Đa u tủy xương, Bướu nguyên bào thần kinh, Lymphôm không

Hodgkin, Bệnh Hodgkin, Bạch cầu tủy cấp, Bướu nguyên bào tủy, U tế bào mầm.

 Bệnh lành tính: Bệnh tự miễn, Bệnh Amyloidosis.

- Ghép TBGTM dị thân [1]:

+ Dị ghép từ sản phẩm tủy toàn phần, từ sản phẩm tế bào gốc của tủy hay

của máu ngoại vi hoặc từ sản phẩm tế bào gốc của máu cuống rốn.

Chỉ định:

 Bệnh ác tính: Bạch cầu tủy cấp, Lymphô không Hodgkin, Bệnh

Hodgkin, Bạch cầu cấp nguyên bào lymphô, Bạch cầu tủy mãn (CML), Hội chứng

loạn sản tủy, Đa u tủy xương, Bạch cầu lymphô mãn.

 Bệnh lành tính: Thiếu máu bất sản, Thiếu máu Fanconi, Thalassemia thể

major, Thiếu máu Diamond-Blackfan, Bệnh Hồng cầu hình liềm, Hội chứng

Wiskott-Aldrich, Các bệnh lý rối loạn tự miễn.

1.1.4. Biến chứng của ghép TBGTM

Sớm: trong vòng 100 ngày sau ghép TBGTM

Với việc sử dụng nguồn tế bào gốc từ tế bào máu ngoại vi, thu ngắn thời gian

hồi phục tế bào tủy, tế bào máu, vì thế làm giảm đáng kể các biến chứng sớm. Thời

4

gian hồi phục thu ngắn làm giảm sử dụng kháng sinh, giảm nuôi ăn bằng đường truyền

tĩnh mạch, giảm truyền máu và giảm thời gian nằm viện. Các thuốc tăng trưởng tế bào

như G-CSF thường được dùng trong ghép TBGTM tự thân có vẻ làm gia tăng quá trình

hồi phục của dòng bạch cầu trung tính một cách vừa phải.

Sau ghép TBGTM dị thân gặp nhiều khó khăn hơn. Ở nhiều trung tâm, tế

bào gốc từ máu ngoại vi thường được dùng khi người hiến tủy là chị em ruột của

bệnh nhân.

- Viêm niêm mạc và dinh dưỡng: viêm niêm mạc đường tiêu hóa gặp ở hầu hết

những bệnh nhân ghép TBGTM, đặc biệt ở những bệnh nhân được xạ trị toàn thân

hoặc được điều trị methotrexate phòng ngừa bệnh lý mảnh ghép chống chủ. Điều trị

chủ yếu là súc miệng, kết hợp dùng kháng sinh phòng ngừa. Giảm đau chủ yếu là

tại chỗ, đôi khi phải dùng giảm đau đường tiêm truyền.

- Chảy máu: những bệnh nhân ghép TBGTM có nguy cơ cao bị chảy máu, tuy

nhiên đa phần xuất huyết ở những bệnh nhân ghép TBGTM không thường như xuất

huyết dạng chấm, chảy máu mũi, nặng hơn có thể xuất huyết dạ dày, xuất huyết

đường sinh dục tiết niệu. Tuy nhiên những xuất huyết này có thể kiểm soát được

bằng truyền tiểu cầu.

- Nhiễm trùng: do tổn thương hàng rào bảo vệ là da niêm mạc và giảm bạch

cầu. Để giảm biến chứng này, nhiều trung tâm đã thực hiện việc truyền globulin

miễn dịch cho bệnh nhân sau ghép TBGTM.

- Nhiễm vi trùng rất thường gặp trong thời gian đầu sau ghép TBGTM và tác

nhân chủ yếu là gram (+), mặc dù gram (-) cũng có thể gặp. Cụ thể là nhóm

staphylococcus, streptococuss viridans, trực khuẩn gram (-). Cũng có thể nhiễm

Haemophilus Influenza, nhưng thường gặp muộn hơn, khoảng tháng thứ 2-3 sau

ghép TBGTM, và gặp ở bệnh nhân bị bệnh mảnh ghép chống chủ cấp. Theo nhiều

tác giả, nguy cơ gia tăng không phải do tình trạng giảm bạch cầu mà nguồn bệnh

xuất phát từ các đường tiêm truyền mà chủ yếu là catheter tĩnh mạch và do tổn

thương hàng rào da niêm xảy ra trong quá trình chuẩn bị trước ghép TBGTM.

- Nhiễm nấm: thực sự nguy hiểm cho bệnh nhân sau ghép TBGTM, đặc biệt

nhiễm Aspergilus xâm lấn. Candida và Aspergilus là hai tác nhân thường gặp, tuy

5

nhiên còn nhiều tác nhân khác.

- Nhiễm virus: trong giai đoạn sớm sau ghép TBGTM thì virus thường gặp là

Herpes Simplex Virus, virus á cúm. Nhóm Cytomegalo Virus cũng thường gặp,

thường khoảng tháng thứ 2-3 sau ghép TBGTM.

- Bệnh mảnh ghép chống chủ cấp: vẫn còn là biến chứng nghiêm trọng và là

thách thức cho ghép TBGTM. Nguyên nhân là sự xung đột miễn dịch giữa tế bào

lymphô T của tủy người hiến với mô của cơ thể người nhận, trong điều kiện hệ

miễn dịch của người nhận tủy ghép bị ức chế đủ mạnh để không xảy ra phản ứng

ngược lại giữa tế bào miễn dịch người nhận với mảnh tủy được ghép. Theo định

nghĩa phản ứng này xảy ra trong 100 ngày sau ghép TBGTM, biểu hiện đầu tiên ở

da, đường tiêu hóa và gan. Phòng ngừa bằng cách dùng thuốc ức chế miễn dịch.

Thuốc thường dùng là cyclosporine và methotrexate. Tacrolimus (FK506) cũng

được sử dụng để phòng ngừa phản ứng này. Một cách khác để phòng ngừa phản

ứng này là loại bỏ tế bào lymphô T trong tủy người hiến trước khi ghép cho người

nhận. Tuy nhiên, ngược lại, việc loại bỏ tế bào lympho T thì làm tăng nguy cơ thải

ghép và nguy cơ tái phát cho bệnh nhân. Bệnh nhân nhận tủy ghép đã loại bỏ tế bào

T cũng gia tăng nguy cơ bị các nhiễm trùng cơ hội. Quan niệm gần đây là chỉ loại

bỏ lympho T ở một mức độ nào đó thôi. Điều trị đầu tiên cho bệnh mảnh ghép

chống chủ là corticoid thường dùng là glucocoticoid.

- Thuyên tắc tĩnh mạch: thuyên tắc tĩnh mạch gan là một biến chứng nguy

hiểm dễ gây tử vong, thường xuất hiện trong 1 tháng sau ghép TBGTM, gặp cả

trong ghép TBGTM tự thân và ghép TBGTM dị thân. Triệu chứng điển hình là tăng

cân không rõ nguyên nhân, vàng da, gan to, đau bụng và báng bụng. Khi diễn tiến

nặng, có thể ảnh hưởng lên não, suy thận, tổn thương phổi và suy đa cơ quan.

Những bệnh nhân có tiền căn viêm gan siêu vi B hoặc C là những người có nguy cơ

cao bị biến chứng này. Những bệnh nhân bị mức độ nhẹ và trung bình có thể hồi

phục lại chức năng gan và hiến khi để lại những di chứng mãn tính lên gan. Điều trị

biến chứng này còn chưa thống nhất. Một số nghiên cứu cho thấy dùng heparin và

rTPA (recombinant Tissue-plasminogen activator) cải thiện ở một số bệnh nhân

nhưng ngược lại làm tăng nguy cơ xuất huyết.

- Biến chứng lên phổi: là một biến chứng thường gặp cả trong ghép TBGTM

6

tự thân và ghép TBGTM dị thân. Nguyên nhân có thể do nhiễm trùng, do hóa trị,

chảy máu, hoặc đôi khi nguyên nhân không rõ. Viêm phổi mô kẽ gặp ở khoảng 10-

15% bệnh nhân. Nguy cơ cao ở bệnh nhân lớn tuổi và bệnh nhân có xạ trị vào phổi

trước đó. Viêm phổi kẽ vô căn có thể điều trị bằng corticoid và có đáp ứng khá tốt.

Biến chứng này thường gặp ở ngày thứ 20-60 sau ghép TBGTM [1].

Muộn sau 100 ngày:

- Bệnh mảnh ghép chống chủ mãn.

+ Biểu hiện bệnh lý ở da, miệng, nhãn cầu, ruột, gan và mô phổi. Nhiều

bệnh nhân biểu hiện với những tổn thương nặng nề ở da, xơ cứng mô dưới da, dễ

nhiễm trùng. Bệnh lý này diễn ra với nhiều biểu hiện của hiện tượng tự miễn.

+ Mãn khi những biểu hiện của bệnh xảy ra sau từ ngày thứ 100 trở đi.

Biểu hiện của bệnh thường rộng, toàn thân gồm các biểu hiện ở da, đường tiêu hóa,

gan, hô hấp.

+ Biểu hiện da có thể tương tự như những rối loạn tự miễn như xơ cứng bì,

viêm da cơ, da xơ cứng, tróc vẩy, teo da, teo đét móng tay móng chân, rụng tóc. Ở

đường tiêu hóa, loét niêm mạc miệng, thực quản, rối loạn hấp thu. Ở gan thì tăng

men gan, nghẽn mật trong gan, xơ gan. Khô các tuyến ngoại tiết, nhiễm trùng phổi

từng đợt, viêm tắc phế quản...

+ Bệnh nhân có thể có nguy cơ tử vong nếu bệnh biểu hiện nặng, nhất là ở

những bệnh nhân giảm tiểu cầu < 100 000/mm3 hoặc giảm đạm trong máu.

- Nhiễm trùng: Ở giai đoạn này bệnh nhân vẫn có nguy cơ cao bị nhiễm trùng

nguyên nhân được giải thích là do khiếm khuyết chức năng lympho T, và do bệnh lý

mảnh ghép chống chủ mãn. Thường gặp là viêm phổi do pneumocystic carinii,

nhiễm vi trùng có vỏ bọc, nhiễm Cytomegalo virus.

- Biến chứng liên quan đến sinh sản

+ Do sử dụng các phác đồ hóa chất liều cao nhằm mục đích diệt tủy trước

ghép TBGTM, đặc biệt liên quan đến những bệnh nhân nữ trong độ tuổi sinh sản.

Với nam giới, lưu giữ tinh trùng trong ngân hàng là một giải pháp đang được chấp

nhận. Một số thử nghiệm với trữ lạnh phôi, nhất là phôi đã được thụ tinh trước điều

7

trị cho kết quả thụ thai thành công ở nhiều trường hợp.

+ Biến chứng về sinh dục thường gặp nhất là: viêm teo âm đạo, và những

vấn đề liên quan đến mất chức năng buồng trứng.

- Biến chứng liên quan đến phát triển cơ thể:

+ Gặp ở trẻ em, nhất là khi trẻ được xạ trị toàn thân diệt tủy trước ghép

TBGTM. Suy tuyến giáp cũng đôi khi gặp, nhưng có thể điều chỉnh bằng hormone

thay thế.

+ Ung thư thứ hai: Thường gặp nhất là hội chứng loạn sản tủy thứ phát và

bệnh bạch cầu tủy cấp, xảy ra trong 2 đến 7 năm sau ghép TBGTM với nguy cơ tích

lũy 8-18% [1].

1.1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị ghép TBGTM

- Tình trạng bệnh nền lúc ghép TBGTM: một trong những yếu tố tiên lượng

quan trọng cho đáp ứng sau ghép TBGTM. Nếu bệnh nhân đạt được đáp ứng hoàn

toàn hay ở giai đoạn mãn (first chronic phase) thì kết quả điều trị cao hơn so với

nhóm không đạt đáp ứng hoàn toàn hay ở ngoài giai đoạn mãn.

- Nguồn gốc tủy ghép.

- Tuổi người được ghép TBGTM: tuổi là một yếu tố ảnh hưởng quan trọng

đến kết quả điều trị. Ví dụ, bệnh nhân bệnh bạch cầu nếu được ghép TBGTM dị

thân thì kết quả tốt nhất khi tuổi < 20, với 60-80% sẽ có sống không bệnh lâu

dài. Tuổi càng cao, tiên lượng càng xấu, nhất là ở tuổi sau 50 tuổi. Có nhiều lý

do giải thích cho tình trạng này, đó là tổng trạng kém, bệnh lý đi kèm, khả năng

dung nạp kém với điều trị trước ghép TBGTM và các biến chứng sau ghép

TBGTM. Vì thế ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi, điều trị không diệt tủy trước ghép

TBGTM là thích hợp hơn. Riêng ghép TBGTM tự thân thì biến chứng sau ghép

TBGTM ít chịu ảnh hưởng của tuổi và ghép TBGTM tự thân có thể thực hiện ở

cả bệnh nhân sau 70 tuổi.

- Bệnh lý đi kèm: cần lưu ý các bệnh lý đi kèm như bệnh lý phổi, tim mạch,

viêm gan siêu vi, nhiễm HIV, nhiễm CMV. Một yếu tố quan trọng nữa là cân nặng

của bệnh nhân. Ghi nhận cho thấy những bệnh nhân có cân nặng vượt quá 30%

8

trọng lượng cơ thể tiêu chuẩn thì thường có kết quả xấu hơn [4].

1.2 Vấn đề dinh dƣỡng ở bệnh nhân ghép TBGTM

Bệnh nhân được chỉ định ghép TBGTM có thể được nuôi ăn bằng đường tiêu

hóa hoàn toàn, nuôi dưỡng đường tiêu hóa kết hợp đường tĩnh mạch hoặc nuôi dưỡng

đường tĩnh mạch hoàn toàn nhằm đạt đủ nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân [7].

1.2.1 Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân ghép TBGTM

- Năng lượng: 30 – 35 kcal/cân nặng/ngày

- Protein: 1.4 – 1.5 g/kg

- Lipid: 18 – 25% tổng năng lượng. (Trong đó 1/3 acid béo no, 1/3 acid béo

không no một nối đôi, 1/3 acid béo không no nhiều nối đôi)

- Bổ sung vitamin hàng ngày.

- Có thể bổ sung thêm kẽm nếu tình trạng tiêu chảy nặng.

- Lượng muối: 6g/ngày

- Nhu cầu dịch:

+ Nhu cầu sinh lý:

 15 – 29 tuổi: 40 ml/kg/ngày

 30 – 49 tuổi: 35 ml/kg/ngày

 50 – 69 tuổi: 30 ml/kg/ngày

 Từ trên 70 tuổi: 25 ml/kg/ngày

+ Nếu có mất qua đường bất thường (nôn, dò tiêu hóa) thì cộng thêm lượng mất bất

thường đã bị mất.

+ Nếu có sốt thêm 100 – 150ml cho mỗi độ > 370C [7].

1.2.2 Đường nuôi dưỡng

Lựa chọn đường nuôi dưỡng ưu tiên theo trình tự sau:

- Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa

- Một phần dinh dưỡng qua đường tiêu hóa + 1 phần dinh dưỡng tĩnh mạch.

9

- Dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn [7].

Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa:

- Nuôi ăn đường miệng:

Hình 1: Điều dưỡng hỗ trợ bệnh nhân ăn uống

- Nuôi ăn đường sonde: mũi – dạ dày, hỗng hồi tràng …

- Chỉ định / Chống chỉ định

+ Chỉ định:

 Hệ tiêu hóa bình thường

 Huyết động ổn định: huyết áp trung bình ≥ 70 mmHg

+ Chống chỉ định:

 Hệ tiêu hóa bị tổn thương nghiêm trọng.

 Huyết động không ổn định. Huyết áp trung bình < 70 mmHg.

- Biến chứng

+ Hít sặc

+ Đầy bụng, khó tiêu. Dịch tồn dư trong dạ dày ≥ 100 ml trong 4 giờ.

+ Tiêu chảy

+ Táo bón [7]

Nuôi dưỡng đường tiêu hóa kết hợp đường tĩnh mạch

Khi nuôi dưỡng đường tiêu hóa chỉ đạt được 50% so với nhu cầu thì nuôi

10

dưỡng thêm bằng đường tĩnh mạch:

- Kabiven x 1 túi (1440 ml): Truyền tĩnh mạch ngoại vi 60 ml/h (XXX

giọt/phút) [7].

Hình 2: Điều dưỡng chăm sóc dinh dưỡng tĩnh mạch

Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch hoàn toàn

- Chỉ định:

+ Hẹp dạ dày, thực quản, ung thư vòm họng, ung thư thực quản.

+ Loét đường tiêu hóa sau xạ trị.

+ Shock.

+ Nuôi ăn bằng đường tiêu hóa không đủ nhu cầu.

+ Nuôi đường tĩnh mạch ngoại biên (ALTT < 900 mOsm/l): nuôi ăn đường

tiêu hóa không đủ.

+ Nuôi đường tĩnh mạch trung ương (ALTT > 900 mOsm/l): không nuôi

được bằng đường tĩnh mạch ngoại vi.

+ Bệnh nhân cần hạn chế dịch.

- Tính nhu cầu dịch ở bệnh nhân nuôi tĩnh mạch hoàn toàn

Công thức tính tổng lượng dịch cần truyền:

+ 100 ml/kg cân nặng cho 10 kg đầu.

+ 50 ml/kg cân nặng cho 10 kg tiếp theo.

+ Sau đó 20 ml/kg/cân nặng sau đó.

- Biến chứng nuôi tĩnh mạch

+ Do catheter: nhiễm trùng catheter; tràn khí, tràn máu màng phổi; dò động,

11

tĩnh mạch; Tổn thương ống ngực.

+ Do chuyển hóa: tăng glucose máu.

+ Rối loạn nước, điện giải.

+ Thiếu vi chất [7].

1.3 Một số nghiên cứu về ghép TBGTM trên thế giới và Việt Nam

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về dinh dưỡng cho người bệnh ghép tế

bào gốc tạo máu.

Năm 1984, Weisdorf và cộng sự đã ước tính nhu cầu năng lượng trung bình

mà người bệnh sau ghép TBGTM cần là 130 – 150% so với bình thường [27]. Đến

nghiên cứu của Szeluga DJ và cộng sự thì nhu cầu đó được cụ thể hóa, họ cho rằng

mỗi ngày người bệnh cần tối thiểu 30 kcal/kg [25].

Nghiên cứu của M. Hadjibabaie tại bệnh viện Shariati, Iran năm 2006 trên 50

bệnh nhân ghép TBGTM tự thân và đồng loại về việc sử dụng BMI hay chỉ số cân

bằng Nito để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh. Kết quả có 14% bệnh

nhân có cân nặng dưới mức trung bình (BMI<18,5) và 40% bị thiếu cân bằng Nito;

bệnh nhân giảm cân thấp nhất ở ngày thứ 10 sau ghép và xuất hiện nhiều biến

chứng như viêm loét miệng họng, suy giảm chức năng tiêu hóa [19].

Patricia M. Sheean năm đã nghiên cứu về các biện pháp bổ sung dinh dưỡng

cho người bệnh ghép TBGTM. Bà khuyến khích sử dụng phương pháp nuôi ăn qua

đường tĩnh mạch hoàn toàn khi người bệnh có nhiều biến chứng về đường tiêu hóa

hoặc bệnh nhân vẫn ở mức nhẹ cân khi nuôi ăn bằng đường tiêu hóa [24].

Tại Việt Nam, hiện nay đã có 7 cơ sở thực hiện thành công ghép tế bào

gốc tạo máu: Viện Huyết Học – Truyền Máu Trung Ương, Bệnh viện Truyền

Máu Huyết Học Thành Phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Trung Ương quân đội

108, Bệnh viện Trung Ương Huế, Bệnh viện Nhi Trung Ương, Bệnh viện 198

12

và Bệnh viện Bạch Mai.

Hình 3: Ghép TBGTM tại Bệnh Viện Bạch Mai

Tế bào gốc được lấy từ nhiều nguồn khác nhau: tủy xương, máu ngoại vi,

máu cuống rốn. Trong đó, tế bào gốc từ máu ngoại vi ngày càng được sử dụng

rộng rãi, chiếm tới 80% trong ghép đồng loại [15]. Nghiên cứu của Trần Ngọc

Quế nghiên cứu việc sử dụng Granulocyte Colony-Stimulating Factor huy động tế

bào gốc cho hiệu quả cao: số lượng tế bào CD34+ máu ngoại vi trước gạn là 100 TB/µL, số lượng tế bào CD34+/ kg cân nặng bệnh nhân là 12,5 x 10 6 [10]. Theo

nghiên cứu của Võ Thị Thanh Bình, ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại từ máu

ngoại vi có hiệu quả cao, tỷ lệ ghép thành công là 76% [2]. Theo nghiên cứu của

tác giả Nguyễn Tấn Bỉnh và cộng sự, khi nghiên cứu ghép cho 42 bệnh nhân LXM

cấp dòng tủy cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian sống thêm

không bệnh giữa hai nhóm bệnh nhân ghép đồng loại và ghép tự thân (3,6 năm so

với 3,4 năm), tỷ lệ tái phát của nhóm ghép đồng loại cũng thấp hơn nhóm ghép tự

thân (21% so với 26%) [3]. Trong những năm qua hoạt động nghiên cứu khoa học

về tế bào gốc (TBG) đang triển khai rất sôi nổi. Đã có vài chục bài báo cáo khoa

học, 5-6 đề tài cấp Bộ, 03 đề tài cấp Nhà nước về TBG của Viện Huyết Học –

Truyền Máu Trung Ương, Bệnh viện Trung Ương quân đội 108, Bệnh viện Nhi

Trung Ương…[12]. Tuy nhiên trong số các nghiên cứu về ghép TBGTM trong

nước, chưa có nghiên cứu nào đi sâu tìm hiểu vấn đề chăm sóc dinh dưỡng cho

13

người bệnh ghép TBGTM. Đó cũng là tiền đề cho nghiên cứu của chúng tôi.

Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG, PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tƣợng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

- Tất cả 05 BN được chẩn đoán Đa u tủy xương đủ điều kiện ghép

TBGTM tự thân với các tiêu chuẩn sau.

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân đa u tủy xương

- Bệnh nhân dưới 65 tuổi, chỉ số Karnofsky trên 70%.

- Được chẩn đoán đa u tủy xương và hoàn tất điều trị tấn công với Bortezomib

và Dexamethasone.

- Ít nhất đạt được đáp ứng một phần sau điều trị tấn công (theo IMWG).

- Không mắc các bệnh lý mạn tính ảnh hưởng đến quá trình ghép [9], [13].

2.1.3 Tiêu chuẩn dinh dưỡng

- Tiêu chuẩn dinh dưỡng là 30- 35 kcalo/kg cân nặng/ ngày.

- Suất ăn đảm bảo vô khuẩn theo tiêu chuẩn của Trung tâm dinh dưỡng lâm

sàng, BVBM.

2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế, địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến cứu mô tả các bệnh nhân được ghép tế bào gốc tạo máu tại

khoa Huyết Học Truyền Máu, BVBM từ 12/2012 đến 10/2013.

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

- Chọn có chủ đích các bệnh nhân đa u tủy xương đủ tiểu chuẩn chẩn đoán

được điều trị bằng phương pháp ghép TBGTM tại khoa Huyết học truyền máu,

14

Bệnh viện Bạch Mai.

2.2.3 Các biến số nghiên cứu

Chỉ tiêu Biến số/ thông tin Phƣơng pháp thu STT thập nghiên cứu thu thập

- Tuổi

- Giới tính

- Khám thực thể - Bệnh lí đi kèm. Đặc điểm của - Hồ sơ bệnh án - Các biến chứng của người bệnh 1 đối tượng - Bệnh án nghiên cứu sau hóa trị liệu và sau ghép liên nghiên cứu

quan đến dinh dưỡng. - Xét nghiệm

- Số lượng bạch cầu toàn bộ và

bạch cầu đoạn trung tính.

- BMI: cân nặng, chiều cao

- Theo dõi cân nặng.

- Năng lượng tiêu thụ đường tiêu

- Cân đo hóa.

- Hồ sơ bệnh án Chăm sóc dinh - Số lần cung cấp dinh 2 dưỡng dưỡng/ngày - Bệnh án nghiên cứu.

- Cách chế biến thực phẩm.

- Đường nuôi dưỡng.

- Thời gian nuôi dưỡng tính

mạch.

- Một số rối loạn vể tiêu hóa

Một số rối loạn - Khám thực thể của người bệnh sau hóa trị liệu 3 và sau ghép. về tiêu hóa -Hồ sơ bệnh án

15

- Chi phí dinh dưỡng

2.2.4 Một số tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu

Chỉ số khối cơ thể (BMI)

- Cách tính BMI

Trong đó:

o W là trọng lượng của người bệnh, tính bằng kg (kilogram)

o H là chiều cao của người đó, tính bằng m (met)

Phân loại BMI theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới (WHO)

Bảng 2.1 Phân loại tình trạng dinh dƣỡng theo chỉ số BMI

WHO (năm 1998) Tình trạng dinh dƣỡng BMI (kg/m2)

Nhẹ cân < 18,5

Tình trạng dinh dưỡng bình thường 18,5 – 24,9

Thừa cân ≥ 25,0

- Tiền béo phì: 25,0 – 29,9

- Béo phì độ I: 30,0 – 34,9

- Béo phì độ II: 35,0 – 39,9

- Béo phì độ III: ≥ 40,0

- Tác dụng phụ của hóa chất dùng trong điều kiện hóa trước ghép: Theo tiêu

chuẩn của Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCI – National Cancer Institution) năm

16

1990, đánh giá mức độ tác dụng phụ của thuốc thường gặp trên một số cơ quan.

Bảng 2.2 Độc tính trên hệ tiêu hóa

Độ 0 Độ 1 Độ 3 Độ 4 Độ 2

Buồn nôn Không Có thể ăn Khó ăn Không thể ăn được

được

Nôn Không 1 lần/ 24h 2 - 5 lần/ 6 - 10 lần/ 24h Nôn >10 lần/24h

24h hoặc phải nuôi

dưỡng đường tĩnh

mạch

Ỉa chảy Không 2 - 3 lần/ 3 - 7 lần/ 7 - 9 lần/ 24h >10 lần/24h, ỉa

24h 24h phân máu đại thể

Viêm loét Không Ban trợt Nổi ban Nổi ban phù nề, Nuôi dưỡng đường

miệng đau hoặc phù nề không ăn được tĩnh mạch

loét nhẹ hoặc loét

- Tiêu chuẩn dinh dưỡng tĩnh mạch: Khi nuôi dưỡng đường tiêu hóa chỉ đạt được 50%

so với nhu cầu thì nuôi dưỡng thêm bằng đường tĩnh mạch: Kabiven x 1 túi (1440 ml):

truyền máy truyền dịch qua catheter tĩnh mạch trung tâm 60 ml/h (XXX giọt/phút) [7].

17

Hình 4: Dung dich nuôi dưỡng tĩnh mạch

- Tiêu chuẩn dinh dưỡng thức ăn mềm: Thức ăn mềm gồm sữa, súp, cháo…

theo tiêu chuẩn của Trung tâm dinh dưỡng lâm sàng, BVBM.

2.3 Phƣơng pháp thu thập số liệu và cỡ mẫu

2.3.1 Nguồn số liệu

- Từ hồ sơ bệnh án, bệnh án nghiên cứu, phiếu theo dõi dinh dưỡng hàng ngày

của người bệnh.

2.3.2 Các kĩ thuật thu thập số liệu

Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu, thực hiện theo quy trình dinh

dưỡng chăm sóc bệnh nhân ghép TBGTM (Xem phụ lục 1, 2, 3)

Nhân trắc:

Kỹ thuật cân:

- Sử dụng cân LAICA (Italia) với độ chính xác đến 0,1kg. Đặt cân ở vị trí bằng

phẳng, chắc chắn, thuận tiện cho bệnh nhân bước lên bước xuống khi cân.

- Chỉnh cân về vị trí “0”.

- Khi cân bệnh nhân mặc quần áo mỏng (trang phục cho bệnh nhân trong

bệnh viện), bỏ giày dép. Cân vào thời điểm 7h sáng háng ngày sau khi bệnh nhân

tắm xong.

- Bệnh nhân đứng vào giữa bàn cân ở tư thế đứng thẳng và yên lặng, không

chạm vào bất cứ vật gì xung quanh. Khi cân ổn định, đọc và ghi lại kết quả với đơn

vị là kg và một số lẻ.

Kỹ thuật đo chiều cao:

- Sử dụng thước gỗ. Thước được dựng thẳng trên một mặt phẳng thẳng đứng,

vuông góc với mặt đất, tại điểm khi chạm đất, thước sẽ ở trạng thái 0 cm.

- Bệnh nhân bỏ giày dép, mũ và đứng quay lưng vào thước đo, giữa trục của

thước, hai tay buông thõng tự nhiên.

- Kiểm tra các điểm chạm của cơ thể vào mặt phẳng thẳng đứng đóng thước:

chẩm, vai, mông, bắp chân và gót chân. Đọc và ghi lại kết quả với đơn vị là cm và

18

một số lẻ.

Sử dụng phương pháp ghi khẩu phần ăn 24h qua như sau:

- Ghi tất cả những thực phẩm kể cả đồ uống được đối tượng ăn uống trong 1

ngày hôm trước kể từ lúc ngủ dậy buổi sáng cho tới lúc đi ngủ buổi tối.

Hình 5: Điều dưỡng ghi lại khẩu phần ăn của người bệnh

2.3.3 Cỡ mẫu

Tính đến hết thời gian nghiên cứu có 05 bệnh nhân.

2.4 Phƣơng pháp phân tích số liệu

Số liệu định lượng được kiểm tra, làm sạch các lỗi, mã hoá và nhập thông tin

vào máy tính, xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0, với các test thống kê y học.

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu

- Bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu

19

- Tất cả thông tin liên quan đến bệnh nhân đều được quản lý và giữ bí mật.

Chƣơng 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Thông tin chung về đối tƣợng nghiên cứu

Tất cả 05 bệnh nhân được thực hiện ghép TBGTM tự thân tại khoa Huyết Học

Truyền Máu, BVBM đều có chẩn đoán Đa u tủy xương, có một số đặc điểm chung

như sau:

Bảng 3.1: Thông tin về tuổi, giới của đối tƣợng nghiên cứu

Số lƣợng Thông tin (n = 5)

Tuổi ≤ 29 0

30 – 59 5

≥ 60 0

Tuổi trung bình 55,2 ± 3,56

Giới Nam 0

Nữ 5

Nhận xét:

5/5 các đối tượng nghiên cứu là nữ được chẩn đoán là đa u tủy xương. Độ

tuổi trung bình là 55.2 ± 3.56, trong đó thấp nhất là 50 tuổi, cao nhất là 59 tuổi.

Bảng 3.2 Bệnh lý đi kèm trƣớc ghép

Số lƣợng Thông tin (n = 5)

Bệnh đường hô hấp 0

Bệnh tim mạch 0

Bệnh đường tiêu hóa 0

Bệnh cơ xương khớp 0

Viêm gan siêu vi / HIV 0

Bệnh đái tháo đường 1

Nhận xét:

Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1/5 BN có mắc bệnh đái tháo đường

20

đi kèm trước ghép TBGTM.

Bảng 3.3 Một số rối loạn tiêu hóa trong quá trình ghép

Số lƣợng Triệu chứng (n = 5)

Mất cảm giác ngon miệng 5

Thay đổi vị giác/khẩu vị 5

Nôn- Buồn nôn 5

Viêm loét miệng, họng 4

Tiêu chảy 5

Nhận xét:

- 5/5 BN có thay đổi khẩu vị và mất vị giác, nôn- buồn nôn, tiêu chảy.

- 4/5 BN có viêm loét miệng, họng.

Biểu đồ 3.1 Diễn biến số lượng bạch cầu và bạch cầu trung tính

trong quá trình ghép.

Nhận xét

- Số lượng bạch cầu toàn bộ và số lượng bạch cầu đoạn trung tính cao nhất lúc

trước ghép.

- Cả số lượng bạch cầu toàn bộ và bạch cầu đoạn trung tính đều giảm dần vào

21

thời điểm sau ghép 3 ngày, giảm thấp nhất ở thời điểm sau ngày 7 ngày và bắt đầu

tăng dần lên cao nhất ở thời điểm 14 ngày sau ghép, sau đó giảm nhẹ ở 21 ngày sau

ghép và gần như không thay đổi tại thời điểm ra viện.

3.2 Một số đặc điểm chăm sóc dinh dƣỡng bệnh nhân ghép tế bào gốc

3.2.1 Chỉ số khối cơ thể và cân nặng

Bảng 3.4 Chỉ số khối cơ thể bệnh nhân trƣớc ghép

BMI trƣớc ghép (n=5)

< 18,5 0

18,5- 24,9 4

25 - 29,9 1

≥ 30 0

Tổng số 5

Nhận xét:

- BMI trung bình của người bệnh ghép TBGTM là: 23,38 ± 2,55, thấp nhất là

19,11 cao nhất là 25,6. Như vậy không có đối tượng nào nhẹ cân BMI < 18,5; 4/5

người bệnh có BMI trong giới hạn bình thường và duy nhất 1 người bệnh có BMI từ

24.1 đến 25.6 nằm trong nhóm tiền béo phì.

Bảng 3.5 Diễn biến cân nặng trong quá trình ghép

Trung Tứ phân vị Tối thiểu Cân nặng X ± SD (25% - 75%) – tối đa vị

Trước ghép 52 ± 5,38 47,5 - 56 43 – 57 53

Sau ghép 3 ngày 51 ± 5,33 46,5 - 53 42 – 56 53

Sau ghép 7 ngày 50,6 ± 5,02 46,5 - 54 42 - 55 52

Sau ghép 14 ngày 50,3 ± 5,19 46,25 - 54 41,5 - 55 51

Sau ghép 21 ngày 50,3 ± 5,33 45,7 – 54,5 41,5 - 55 51

Trước khi ra viện 50,3 ± 5,33 47,75 – 54,5 41,5 - 55 51

Nhận xét:

Cân nặng của bệnh nhân khi vào viện trung bình là 52 kg, trung vị là 53 kg, sau

đó giảm dần theo thời gian đến sau ghép 3 ngày còn 51 kg, sau 7 ngày còn 50,6 kg, sau

22

14 ngày, 21 ngày và trước khi ra viện còn 51 kg.

Biểu đồ 3.2 Diễn biến cân nặng của người bệnh trong quá trình ghép

Nhận xét:

Cân nặng 5 BN giảm dần cho đến khi ra viện, trong đó 1 BN giảm nhiều nhất

là 3 kg, 2 BN giảm ít nhất là 1 kg.

3.2.2 Diễn biến năng lượng thực tế người bệnh ăn được bằng đường tiêu hóa

trong quá trình ghép

23

Biểu đồ 3.3 Diễn biến năng lượng cung cấp qua đường miệng theo thời gian

Nhận xét:

- Trước ghép tổng kcal của người bệnh vẫn bình thường, sau ghép hầu hết

người bệnh giảm rõ rệt lượng kcal cung cấp qua đường tiêu hóa thời điểm 3 ngày

sau ghép và tiếp tục giảm thấp nhất ở thời điểm 7 ngày sau ghép. Sau 2 tuần bệnh

nhân bắt đầu ăn được trở lại với lượng lớn hơn do đó năng lượng cung cấp cũng

được nhiều hơn và gần như ổn định sau 21 ngày và khi ra viện.

3.2.3 Cách chế biến thực phẩm hàng ngày của bệnh nhân ghép TBGTM

Biểu đồ 3.4. Cách chế biến thực phẩm hàng ngày của bệnh nhân ghép TBGTM

Nhận xét:

- Trước ghép TBGTM tất cả bệnh nhân đều ăn chế độ cơm bình thường, - Sau ghép 3 ngày có 3/5 BN ăn chế độ cơm kết hợp mềm, 2/5 BN chuyển ăn

chế độ mềm (cháo, phở, sữa), sau ghép 7- 14 ngày hầu hết BN chuyển chế độ ăn

sang mềm hoặc kết hợp. Trong giai đoạn này không có BN nào ăn chế độ cơm hoàn

toàn. Đến 21 ngày sau ghép và duy trì đến khi ra viện 4/5 BN có thể trở lại chế độ

24

ăn cơm như trước ghép, chỉ có 1/5 BN còn ăn chế độ mềm theo nhu cầu.

3.2.4 Số lần trung bình cung cấp dinh dưỡng đường tiêu hóa/ 24h trong quá

trình ghép

Bảng 3.6 Số lần trung bình cung cấp dinh dƣỡng đƣờng tiêu hóa/24h

trong quá trình ghép

Trƣớc Ngày 3 Ngày 7 Ngày 14 Ngày 21 Ngày ra

ghép sau ghép Sau ghép sau ghép sau ghép viện

Số bữa cơm 2,6 1,8 0,8 1,8 2,4 2,4 trung bình

0,8 4,2 4,6 2,8 1,6 1,2 Số bữa mềm trung bình

Nhận xét:

- Số bữa cơm trung bình của người bệnh cao nhất là 2,6 bữa/người/ngày trước

khi ghép TBGTM, thấp nhất là 0,8 bữa/người/ngày vào ngày thứ 7 sau ghép.

- Ngược lại, số bữa mềm trung bình của người bệnh thấp nhất là 0,8

bữa/người/ngày vào thời điểm trước khi ghép, cao nhất là 4,6 bữa/người/ngày vào

ngày thứ 7 sau ghép.

3.2.5 Đường nuôi dưỡng người bệnh trong quá trình ghép

Bảng 3.7 Đƣờng nuôi dƣỡng ngƣời bệnh trong quá trình ghép

Trƣớc ghép Ra viện Sau ghép Thông tin (n=5 ) (n=5) (n=5)

Dinh dưỡng tiêu hóa hoàn toàn 2 5 5

Dinh dưỡng tiêu hóa kết hợp dinh 3 0 0

dưỡng tĩnh mạch

Dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn 0 0 0

Tổng số 5 5 5

Nhận xét:

- Trước ghép 5/5 BN được nuôi ăn đường tiêu hóa hoàn toàn.

- Sau ghép có 2/5 BN vẫn được nuôi ăn đường tiêu hóa hoàn toàn, còn 3/5 BN

phải nuôi dưỡng kết hợp tiêu hóa và tĩnh mạch, 5/5 BN không phải nuôi dưỡng

bằng đường tĩnh mạch hoàn toàn.

25

- Khi ra viện 5/5 BN được nuôi ăn đường tiêu hóa hoàn toàn.

3.2.6 Thời gian nuôi dưỡng đường tĩnh mạch ở một số bệnh nhân có kết hợp

dinh dưỡng tĩnh mạch

Bảng 3.8 Số ngày nuôi dƣỡng đƣờng tĩnh mạch ở ngƣời bệnh ghép

Số ngày Ngày bắt đầu Ngày kết thúc

12 Sau ghép 3 ngày Sau ghép 15 ngày BN 2

7 Sau ghép 7 ngày Sau ghép 14 ngày BN 3

11 Sau ghép 5 ngày Sau ghép 16 ngày BN 4

Nhận xét:

- Ngày trung bình bệnh nhân phải nuôi dưỡng đường tĩnh mạch là 10 (7- 12

ngày). Trong tuần đầu sau ghép (3-7 ngày) có 3 bệnh nhân bắt đầu phải nuôi dưỡng

đường tĩnh mạch kết hợp dinh dưỡng đường tiêu hóa và kết thúc dinh dưỡng tĩnh

mạch sau ghép 2 tuần (14- 16 ngày).

3.3 Một số nhận xét về yếu tố liên quan đến chăm sóc dinh dƣỡng

Bảng 3.9 Nhận xét yếu tố liên quan đến cung cấp dinh dƣỡng đƣờng tĩnh mạch

Ngày bắt đầu Biểu hiện lâm sàng chính

Sau ghép 3 ngày Nôn nhiều, tiêu chảy BN 2

Sau ghép 7 ngày Buồn nôn, nôn, tiêu chảy, loét họng BN 3

Sau ghép 5 ngày Nôn nhiều, tiêu chảy BN 4

Nhận xét:

- Biểu hiện lâm sàng khiến 3/5 BN phải dinh dưỡng tĩnh mạch là do sau ghép không dung nạp thức ăn qua đường tiêu hóa, cụ thể tất cả bệnh nhân đều có triệu

chứng buồn nôn và nôn nhiều, tiêu chảy và 1/5 bệnh nhân xuất hiện loét họng do tác

dụng phụ của hóa trị liệu liều cao trước ghép.

Bảng 3.10 Nhận xét yếu tố liên quan đến cung cấp dinh dƣỡng tiêu hóa thức ăn mềm

Số ngày Ngày bắt đầu Biểu hiện lâm sàng chính

BN 1 16 Sau ghép 2 ngày Nôn nhiều, tiêu chảy.

BN 2 18 Sau ghép 3 ngày Nôn nhiều, tiêu chảy, khó ăn

BN 3 19 Sau ghép 2 ngày Nôn nhiều, tiêu chảy.

BN 4 20 Sau ghép 1 ngày Nôn nhiều

26

BN 5 19 Sau ghép 2 ngày Nôn nhiều, tiêu chảy.

Nhận xét:

- Hầu hết bệnh nhân không dung nạp với chế độ cơm trước ghép, năng lượng

thực tế tiêu thụ qua đường tiêu hóa giảm vì sau ghép xuất hiện các triệu chứng như

buồn nôn và nôn, tiêu chảy do đó đã phải chuyển sang chế độ ăn mềm trước khi một

số bệnh nhân phải kết hợp cả chế độ ăn mềm và dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch.

Bảng 3.11 So sánh chi phí dinh dƣỡng các bệnh nhân ghép

Chi phí dinh BN 1 BN 2 BN 3 BN 4 BN 5 dƣỡng

Dinh dƣỡng qua 2.847.000 2.433.000 2.130.000 3.064.000 2.373.000 đƣờng tiêu hóa

Dinh dƣỡng 0 9.720.000 5.389.000 7.319.000 0 tĩnh mạch

2.847.000 12.153.000 7.519.000 10.383.000 2.373.000 Tổng

Nhận xét:

- Hai người bệnh chỉ nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa chi phí cho dinh dưỡng

chỉ có 2,4 -2,9 triệu đồng cho cả đợt điều trị, trong khi 3 người bệnh kết hợp dinh

dưỡng tiêu hóa và dinh dưỡng tĩnh mạch chi phí cho dinh dưỡng trong quá trình

27

nằm viện lớn hơn rất nhiều 7,5 – 12,2 triệu đồng.

Chƣơng 4

BÀN LUẬN

4.1. Thông tin chung về đối tƣợng nghiên cứu

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới

Ghép TBGTM hiện vẫn là một phương pháp điều trị bệnh đa u tủy xương mới

được thực hiện tại khoa Huyết Học Truyền Máu, BVBM, do đó số bệnh nhân được

điều trị chưa nhiều. Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.1 cho thấy tuổi trung bình của

đối tượng nghiên cứu là 55.2 ± 3.56. Điều này phù hợp với tiêu chí lựa chọn bệnh

nhân Đa u tủy xương khi ghép TBGTM tự thân đối với là nhóm bệnh nhân dưới 65

tuổi [1]. Trong nhóm BN nghiên cứu của chúng tôi tất cả 5/5 BN là nữ. Đây chỉ là

tỷ lệ trong nhóm BN nghiên cứu, không phải là tỷ lệ mắc bệnh. Tỷ lệ này không có

ý nghĩa thống kê vì cỡ mẫu của nghiên cứu này nhỏ (n = 5).

4.1.2 Bệnh lí đi kèm trước ghép

Kết quả bảng 3.2 cho thấy trước khi ghép hầu hết các đối tượng nghiên cứu

đều không có bệnh lý nào kèm theo đa u tủy xương. Điều này có thể được lý giải do

một trong các tiêu chuẩn để chỉ định bệnh nhân đề ghép TBGTM là không có bệnh

lý mãn tính đi kèm [1]. Ghép TBGTM trên một bệnh nhân mang bệnh mãn tính

phối hợp với đa u tủy xương có thể làm cản trở khả năng dung nạp của người bệnh.

4.1.3. Một số biến chứng trong quá trình ghép

Sau ghép TBGTM người bệnh thường xuất hiện một số biến chứng, phổ biến

nhất là biến chứng đường tiêu hóa [24]. Kết quả bảng 3.3 cho thấy 5/5 BN có biến

chứng mất cảm giác ngon miệng, thay đổi vị giác/khẩu vị, nôn- buồn nôn, tiêu chảy.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Boer CC năm

2010 thực hiện trên các bệnh nhân ghép TBGTM có tới 31/61 người có thay đổi vị

giác [14]. Kết quả bảng 3.3 cũng cho thấy có 4/5 BN xuất hiện biến chứng loét

miệng họng. Theo một số nhà nghiên cứu, viêm niêm mạc miệng thường xuất hiện

từ 7 - 10 ngày sau ghép [16], được cho là ảnh hưởng tới 75% các bệnh nhân ghép

28

TBGTM và gây ra giảm khả năng ăn uống bằng đường miệng, tăng nguy cơ nhiễm

khuẩn và suy dinh dưỡng. Theo tác giả Barbara, tỷ lệ viêm loét miệng gặp từ 40 -

100% bệnh nhân trong ghép TBG đồng loại diệt tủy. Yếu tố nguy cơ chính ảnh

hưởng đến tỷ lệ và mức độ trầm trọng của viêm loét miệng là hóa chất điều kiện

hóa. Nghiên cứu của Nguyễn Tấn Bỉnh và cs cũng cho thấy có tới 77% bệnh nhân

có biến chứng viêm loét miệng [3]. Như vậy viêm loét miệng là biến chứng phổ

biến trong ghép TBGTM. Biến chứng này gây đau, nuốt khó, gầy sút cân, mệt mỏi,

tăng nguy cơ nhiễm trùng cũng như thời gian nằm viện. Do đó, bệnh nhân cũng cần

dùng nhiều thuốc giảm đau, chăm sóc họng-miệng và hỗ trợ về dinh dưỡng hơn.

Tuy nhiên, bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi chỉ có nhiễm

trùng mức độ nhẹ như là viêm họng miệng, viêm đường hô hấp trên; không gặp

trường hợp nào có nhiễm trùng nặng đe dọa tính mạng bệnh nhân như là viêm phổi

nặng hoặc nhiễm trùng máu. Kết quả này là do bệnh nhân được chăm sóc trong các

phòng cách ly có máy lọc không khí, điều kiện vệ sinh được đảm bảo tốt, chế độ

chăm sóc đặc biệt bởi các điều dưỡng chuyên khoa huyết học.

4.1.4 Diễn biến số lượng bạch cầu và bạch cầu đoạn trung tính trong quá trình ghép

Kết quả ở biểu đồ 3.1 cho thấy số lượng bạch cầu toàn bộ và bạch cầu đoạn

trung tính của các BN cao nhất lúc trước ghép TBGTM. Kết quả này là do tất cả

bệnh nhân đã được điều trị hóa chất và đã đạt được lui bệnh tốt trước ghép. Sau khi

được truyền hóa chất điều kiện hóa, cả bạch cầu và bạch cầu đoạn trung tính đều

giảm dần, mặt khác do tủy mới ghép chưa sinh ngay được bạch cầu bình thường nên

số lượng bạch cầu sau ghép 3 ngày thấp, tiếp tục xuống thấp nhất vào thời điểm 7

ngày sau ghép. Kết quả của chúng tôi cũng tương đương với nghiên cứu của

Nguyễn Thị Nhung (2013). Kết quả này cho thấy khả năng diệt tủy nhanh và mạnh

của các hóa chất. Như vậy, tủy xương đã được “làm sạch”, tạo điều kiện cho TBG

cư trú và phát triển [14]. Bệnh nhân trong giai đoạn này cần được điều dưỡng chăm

sóc đảm bảo tuyệt đối vô trùng và dinh dưỡng hợp lý.

Sau 14 ngày, tủy ghép bắt đầu làm việc và sản sinh bạch cầu và bạch cầu

đoạn trung tính hoàn thiện nên số lượng bạch cầu tăng dần. Đến 21 ngày số lượng

29

bạch cầu giảm nhẹ và đạt tính ổn định không thay đổi nữa trước khi ra viện.

4.2. Một số đặc điểm chăm sóc dinh dƣỡng BN ghép TBGTM

4.2.1 Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể và cân nặng

Kết quả bảng 3.4 cho thấy chỉ số khối cơ thể của các đối tượng nghiên cứu khá

đồng đều, đa số đều có chỉ số BMI trong chuẩn của người bình thường 18,5 – 24,9.

Chỉ 1/5 BN có chỉ số khối cơ thể ở mức tiền béo phì. Điều này phù hợp với số liệu

về BMI của phụ nữ Việt Nam nói chung trong điều tra của Viện Dinh dưỡng [6].

Cân nặng của người bệnh đạt cao nhất trước khi ghép TBGTM. Kết quả bảng

3.5 cho thấy sau khi ghép cân nặng của nhóm đối tượng nghiên cứu có sụt giảm, và

xuống mức thấp nhất ở ngày thứ 14 sau ghép và số liệu này gần như không thay đổi

cho tới khi người bệnh xuất viện. So sánh hai mức cân nặng trước ghép TBGTM và

thời điểm 2 tuần sau ghép chúng tôi thấy có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê .

Theo một số nghiên cứu, nhu cầu dinh dưỡng của người bệnh sau ghép TBGTM lên

tới 130 – 150% so với bình thường [26], nhưng do người bệnh gặp khó khăn trong

vấn đề ăn uống cũng như khả năng tiêu hóa vì ảnh hưởng của trị liệu nên cân nặng sụt

giảm. Sau hai tuần bệnh nhân dần hồi phục nên cân nặng tăng nhẹ trở lại, tuy nhiên

cũng không về mốc cân nặng trước ghép được. Điều này gợi ý tới việc cung cấp dinh

dưỡng cho bệnh nhân theo nhiều đường khác nhau để đảm bảo cân nặng phù hợp. Vì

vậy, sau ghi ghép TBGTM điều dưỡng cần chú ý theo dõi cân nặng của BN hàng

ngày để kịp thời phát hiện sự thay đổi đó để giúp cho các chuyên gia dinh dưỡng, bác

sĩ điều trị đảm bảo dinh dưỡng tối đa cho BN.

4.2.2 Diễn biến năng lượng thực tế người bệnh ăn được qua đường tiêu hóa

trong quá trình ghép

Kết quả biểu đồ 3.4 cho thấy năng lượng mà người bệnh dung nạp hàng ngày

trước ghép ở mức độ trung bình. Sau khi ghép, mức dung nạp năng lượng có giảm

và giảm thấp nhất là 1 tuần sau ghép. Trong nghiên cứu của Đại học Seoul – Hàn

Quốc, năng lượng mà người bệnh dung nạp thời điểm 1 tuần sau ghép thấp hơn

95% so với thời điểm người bệnh nhập viện (80,6 ± 195,1 cal/ngày so với

1770,3±323.2 cal/ngày). Sau 2 tuần người bệnh bắt đầu ăn được trở lại với lượng

lớn hơn do đó năng lượng cung cấp cũng được nhiều hơn và gần như ổn định sau 21

ngày và khi ra viện. Tác giả Patricia M. Sheean cho rằng cần theo dõi mức độ dung

nạp năng lượng của người bệnh sau ghép TBGTM hàng ngày một cách chặt chẽ để

30

có chiều hướng can thiệp phù hợp [26]. Vì vậy, người điều dưỡng chăm sóc BN

ghép cần phải theo dõi được khẩu phần ăn thực tế của người bệnh. Từ đó các

chuyên gia dinh dưỡng mới có thể tính được chính xác năng lượng dung nạp hàng

ngày của người bệnh. Có như vậy, bác sĩ điều trị sẽ có chế độ ăn và chỉ định đường

nuôi dưỡng phù hợp với từng BN nhằm nâng cao thể trạng cho người bệnh, giúp họ

mau chóng hồi phục.

4.2.3 Cách chế biến thực phẩm hàng ngày của BN ghép TBGTM

Liên quan tới cách chế biến thức ăn, trước ghép TBGTM, người bệnh tỉnh táo

và hệ tiêu hóa hoạt động tốt nên được cho ăn đường tiêu hóa, chế độ ăn cơm hay

chế độ mềm do người bệnh tự quyết định dựa vào cảm giác và nhu cầu. Do đó, tất

cả đều ăn chế độ cơm bình thường. Sau ghép người bệnh mệt mỏi, ăn uống kém

hơn, hạn chế vận động nên hầu hết chuyển chế độ ăn sang mềm hoặc kết hợp. Kết

quả biểu đồ 3.5 cho thấy sau ghép 3 ngày không có người bệnh ăn được cơm, 3/5

BN phải ăn cơm kết hợp thức ăn mềm, 2/5 BN phải chuyển sang chế độ ăn mềm

hoàn toàn. Sau đó có đến 4/5 BN phải chuyển sang chế độ ăn mềm hoàn toàn.

Điều này có thể được lý giải bởi người bệnh bị thay đổi khẩu vị, giảm cảm giác

ngon miệng, khó nuốt … nên ăn thức ăn mềm sẽ dễ dàng hơn. Tuy nhiên sau 2

tuần khi chế độ ăn chuyển lại gần như trước ghép chứng tỏ hệ tiêu hóa cũng như

cảm giác của người bệnh gần như đã trở lại như trước ghép. Do vậy tuần đầu tiên

sau ghép là thời gian đặc biệt quan trọng, người điều dưỡng cần quan tâm hỏi

đến cảm giác ngon miệng cũng như nhu cầu ăn uống của người bệnh. Vì nếu

không hỏi sẽ đặt sai chế độ ăn, người bệnh không ăn uống được sẽ dẫn đến nhiều

biến chứng nguy hại. Trong công tác chăm sóc người bệnh điều dưỡng cần chú ý

đến nguyên tắc vô trùng tuyệt đối. Đặc biệt là chăm sóc dinh dưỡng cần phải

được đảm bảo từ việc chuẩn bị thực phẩm, dụng cụ vô trùng đến khi cho người

bệnh ăn uống.

Kết quả ở biểu đồ 3.3 cũng cho thấy từ ngày 21 sau ghép hầu hết các BN được

chuyển chế độ ăn cơm bình thường, chỉ có 1 BN ăn chế độ mềm hoàn toàn theo nhu

cầu. Điều này chứng tỏ hệ tiêu hóa cũng như cảm giác của người bệnh gần như đã

31

trở lại như trước ghép sau 2 tuần.

4.2.4 Số lần trung bình cung cấp dinh dưỡng đường tiêu hóa/ 24h trong quá

trình ghép

Khi nuôi dưỡng bằng thức ăn mềm qua đường tiêu hóa, các bệnh nhân xuất

hiện tiêu nôn và tiêu chảy nhiều. Tuy nhiên số calo mà bệnh nhân tiêu thụ lại nhiều

hơn. Từ kết quả số bữa ăn trung bình khi người bệnh được nuôi dưỡng đường tiêu

hóa, chúng tôi thấy số bữa cơm trung bình trước ghép cao nhất, đạt 2,6 bữa/người

bệnh/ngày và giảm thấp nhất vào ngày thứ 7 sau ghép. Ngược lại, số bữa mềm trung

bình thấp nhất trước ghép và cao nhất ở ngày thứ 7 sau ghép (4,6 bữa/người

bệnh/ngày). Điều này có thể được lý giải do khi xuất hiện các biến chứng sau ghép,

người bệnh giảm khả năng ăn uống đường miệng nên cơm và các thức ăn khó tiêu

sẽ khiến người bệnh ít chấp nhận hơn đồ mềm. Thời điểm ngày thứ 7 sau ghép là

thời điểm khó khăn nhất đối với người bệnh trong quá trình điều trị nên họ giảm cả

về số bữa cơm trung bình, cân nặng, năng lượng dung nạp.

4.2.5 Đường nuôi dưỡng người bệnh trong quá trình ghép

Từ kết quả nghiên cứu chúng tôi cũng thấy mặc dù cân nặng của người bệnh

có tăng lên từ tuần thứ 3 nhưng không phục hồi được cân nặng cũ như trước khi

ghép tủy. Vậy nên chăng người bệnh cần được kết hợp tăng cường và bổ sung dinh

dưỡng hơn nữa để duy trì cân nặng ổn định. Tác giả M.Sheena khuyến cáo nên sử

dụng nuôi ăn đường tĩnh mạch trong trường hợp bệnh nhân sau ghép TBGTM có

sút cân và đường tiêu hóa bị ảnh hưởng trong thời gian dài [26].

Kết quả bảng 3.7 cho thấy, trước khi ghép TBGTM 5/5 người bệnh ăn qua

đường tiêu hóa, tuy nhiên sau ghép có tới 3/5 người bệnh phải nuôi ăn ở dạng kết

hợp đường tiêu hóa và đường tĩnh mạch. Nuôi ăn bằng đường tiêu hóa vốn có rất

nhiều ưu điểm: (1) duy trì hoạt động của niêm mạc đường tiêu hóa một cách liên

tục; (2) giúp hoạt hóa hệ mạch máu ruột, tạo hàng rào ngăn ngừa thẩm lậu vi khuẩn

từ lòng ruột vào ổ bụng, giảm nguy cơ nhiễm trùng ổ bụng và nhiễm trùng toàn

thân; (3) dự phòng các biến chứng có thể xảy ra khi dinh dưỡng qua đường tĩnh

mạch như sốc phản vệ, tụt huyết áp, viêm mạch (một số chất dinh dưỡng phải

truyền qua catheter tĩnh mạch trung ương). Nếu người bệnh được nuôi ăn bằng

đường tiêu hóa kết hợp vận động sớm sẽ giúp thu ngắn quá trình hồi phục. Tuy

32

nhiên, phương pháp này cũng có nhược điểm là không kiểm soát được thực tế bao

nhiêu thức ăn bệnh nhân ăn và bỏ đi và khó áp dụng hoàn toàn nếu BN mệt mỏi.

Nếu BN chán ăn hoặc mệt mỏi, tổng lượng calo cung cấp qua chế độ ăn có thể

không tiêu thụ được hết. Do vậy cần theo dõi từng bữa xem BN ăn được bao nhiêu

và có cần thay đổi gì trong bữa tiếp theo không để BN có thể ăn được hết suất ăn đã

chọn. Theo nghiên cứu của Szeluga và cộng sự ở 52 người bệnh ghép TBGTM,

dinh dưỡng qua đường tiêu hóa cung cấp nhiều calo cho người bênh hơn so với dinh

dưỡng tĩnh mạch (15-20 kcal/ngày với 5-10 kcal/ngày) nhưng nhóm bệnh nhân dinh

dưỡng tĩnh mạch lại tăng 5% trọng lượng cơ thể sau 28 ngày ghép TBGTM

(p<0,001) [26]. Một nghiên cứu của Charuhas cũng cho rằng dinh đưỡng qua đường

tiêu hóa rút ngắn thời gian nằm viện của bệnh nhân ghép TBGTM hơn so với dinh

dưỡng tĩnh mạch (4.5 ngày so với 8 ngày, p<0,05) [12].

Theo kết quả nghiên cứu, có 3/5 đối tượng nghiên cứu phải nuôi dưỡng đường

tĩnh mạch kết hợp với dinh dưỡng đường tiêu hóa. Kết quả bảng 3.8 cho thấy ngày

trung bình bệnh nhân phải nuôi dưỡng tĩnh mạch là 10 ngày. Điều này phù hợp với

nghiên cứu của Eun Jin So và cs với số ngày nuôi ăn trung bình qua đường tĩnh

mạch của các bệnh nhân sau ghép TBGTM tự thân là 9.3 ± 3.7 ngày [17]. Tuy

nhiên, dinh dưỡng tĩnh mạch kéo dài thường có một số nguy cơ như nhiễm khuẩn,

tăng cục máu đông hoặc suy giảm chức năng gan [19]. Người bệnh cần được theo

dõi chặt chẽ nhằm phát hiện sớm biến chứng trong trường hợp được chỉ định nuôi

ăn bằng dinh dưỡng tĩnh mạch. Bởi vậy, ngay từ khi chuẩn bị ghép TBGTM, kết

hợp với chuyên gia dinh dưỡng, bác sĩ điều trị, điều dưỡng cần hướng dẫn, động

viên, giúp đỡ BN ăn uống bằng đường miệng để đảm bảo đủ lượng calo cần thiết

cho cơ thể. Đồng thời, điều dưỡng cần hướng dẫn, giám sát BN xúc miệng bằng

dung dịch khử khuẩn (betadin xanh) nhiều lần trong ngày nhằm ngăn ngừa biến

chứng viêm loét miệng, họng…Trong nghiên cứu của chúng tôi, các BN tuân thủ

tương đối tốt vấn đề này. Có lẽ vì vậy, các biến chứng thường xuất hiện ở mức độ

nhẹ và trung bình nên 2/5 đối tượng nghiên cứu của chúng tôi vẫn có thể dinh

dưỡng tốt bằng đường tiêu hóa hoàn toàn.

4.3. Một số rối loạn về tiêu hóa trên 5 BN đƣợc ghép TBGTM tự thân.

Kết quả bảng 3.9 cho thấy nguyên nhân chính khiến 3 BN phải kết hợp dinh

dưỡng tĩnh mạch và dinh dưỡng tiêu hóa là sau ghép các BN này đều có các triệu

33

chứng buồn nôn và nôn nhiều, tiêu chảy, 1/3 BN xuất hiện loét họng do tác dụng phụ

của hóa trị liệu liều cao trước ghép. Điều này khiến BN không thể dung nạp thức ăn

qua đường tiêu hóa. Tại các thời điểm bắt đầu phải cung cấp dinh dưỡng tĩnh mạch

năng lượng mà BN dung nạp được chỉ đạt 1/5 đến 1/2 theo tiêu chuẩn. Điều này phù

hợp với tiêu chuẩn để chỉ định nuôi dưỡng thêm bằng đường tĩnh mạch [7].

Kết quả bảng 3.10 cho thấy sau ghép 1-3 ngày 5/5 BN nuôi dưỡng đường tiêu

hóa chuyển sang chế độ ăn mềm trước khi 3/5 BN phải kết hợp cả nuôi dưỡng

đường tiêu hóa với chế độ ăn mềm và nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.

Kết quả bảng 3.11 cho thấy chi phí dinh dưỡng trung bình cho người bệnh

nuôi ăn kết hợp dinh dưỡng đường tiêu hóa và tĩnh mạch lên tới gần 10 triệu

đồng/BN, gấp khoảng 4 lần cho chi phí cho người bệnh chỉ nuôi dưỡng bằng đường

tiêu hóa. Điều này góp phần làm tăng gánh nặng chi phí cho bệnh nhân. Do đó, cần

cân nhắc hiệu quả trị liệu mà biện pháp này mang lại với điều kiện kinh tế của

người bệnh để quyết định sử dụng.

4.4. Hạn chế và ƣu điểm của nghiên cứu

Nghiên cứu về người bệnh ghép TBGTM không còn là vấn đề mới ở nước ta,

nhưng nghiên cứu về dinh dưỡng cho người bệnh ghép TBGTM thì chưa có nhiều. Do

đó đề tài này của chúng tôi đã góp phần phát hiện thực trạng chăm sóc dinh dưỡng cho

nhóm đối tượng người bệnh này, và tạo tiền đề cho những nghiên cứu tiếp theo.

Chúng tôi đã nhận được sự ủng hộ và giúp đỡ nhiệt tình từ Ban Giám đốc

bệnh viện và khoa Huyết học truyền máu khi thực hiện đề tài. Các điều dưỡng, nhân

viên y tế tham gia vào nghiên cứu đều đồng ý và tán thành mục đích của nghiên

cứu. Bệnh nhân đều rất hợp tác với nghiên cứu viên trong quá trình thu thập số liệu.

Mặc dù có nhiều cố gắng, nỗ lực nhưng nghiên cứu cũng còn một số hạn

chế nhất định. Do phương pháp điều trị bệnh đa u tủy xương bằng ghép TBGTM

vẫn còn là phương pháp mới được tiến hành tại khoa HHTM, Bệnh Viện Bạch

Mai nên số lượng bệnh nhân chưa nhiều, do đó cỡ mẫu chưa đủ để mang tính đại

diện, cần có những nghiên cứu quy mô hơn để đánh giá đầy đủ và toàn diện hơn

34

về vấn đề này.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu thực trạng chăm sóc dinh dưỡng của 05 bệnh nhân Đa u tủy

xương ghép TBGTM tự thân, chúng tôi có một số nhận xét sau:

1. Thực trạng chăm sóc dinh dƣỡng

- Năng lượng tiêu thụ thực tế và cân nặng của 5 BN giảm nhiều nhất ở giai

đoạn sau ghép 3-7 ngày.

- 2/5 BN dinh dưỡng hoàn toàn bằng đường tiêu hóa. Số lần cung cấp dinh

dưỡng đường tiêu hóa/ngày nhiều nhất 3-7 ngày sau ghép.

- 3/5 BN cần dinh dưỡng kết hợp đường tiêu hóa và đường tĩnh mạch. Thời

gian dinh dưỡng tĩnh mạch trung bình là 10 ngày (7- 12 ngày).

2. Một số rối loạn về tiêu hóa trên 5 BN đƣợc ghép TBGTM tự thân

- Biểu hiện lâm sàng liên quan đến chỉ định dinh dưỡng thức ăn mềm và

dinh dưỡng tĩnh mạch là nôn- buồn nôn, thay đổi vị giác, viêm loét miệng họng,

tiêu chảy.

- Ngày bắt đầu dinh dưỡng đường tiêu hóa thức ăn mềm là 1-3 ngày sau ghép

và ngày bắt đầu dinh dưỡng tĩnh mạch là sau ghép 3- 7 ngày.

- Chi phí dinh dưỡng đường tiêu hóa kết hợp dinh dưỡng tĩnh mạch cao hơn so

35

với dinh dưỡng đường tiêu hóa đơn thuần khoảng 4 lần.

KHUYẾN NGHỊ

1. Người bệnh sau ghép TBGM cần được theo dõi chặt chẽ biến chứng trong 1

tuần đầu sau ghép để điều chỉnh chế độ ăn một cách linh hoạt, hợp lý.

2. Điều dưỡng theo dõi bữa ăn và khẩu phần ăn của người bệnh để đảm bảo

3. Ưu tiên dinh dưỡng đường tiêu hóa để tiết kiệm chi phí điều trị cho người bệnh.

36

người bệnh nạp đủ năng lượng cần thiết.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Võ Thị Thanh Bình (2013), Ghép tế bào gốc tạo máu, Viện Huyết học

truyền máu Trung ương, tr.4 – 6.

2. Võ Thị Thanh Bình (2013), “Nghiên cứu ứng dụng ghép tế bào gốc tạo máu

đồng loại trong bệnh suy tủy xương mức độ nặng với điều kiện hóa bằng

Cyclophosphamide và Fludarabine”, Y học Việt Nam, 405, tr.76-85.

3. Nguyễn Tấn Bỉnh (2010), ”Ghép tế bào gốc máu ngoại vi trong điều trị

bệnh bạch cầu cấp dòng tủy tại Bệnh viện Truyền máu Huyết học

TP.HCM”, Kỷ yếu Hội thảo nghiên cứu, ứng dụng tế bào gốc trong y học,

tr.16 - 26

4. Trần Văn Bé (2001), Ghép tủy xương, Nhà xuất bản Y học.

5. Hồ Phạm Thục Lan và cs (2011), “Phát triển tiêu chuẩn tỉ trọng mỡ cơ thể

cho chẩn đoán béo phì ở người Việt”, Thời sự y học, số 59, tr. 1-9.

6. Viện Dinh Dƣỡng (2012), Báo cáo tóm tắt tổng điều tra dinh dưỡng 2009-

2010, tr.1-4.

7. Đinh Thị Kim Liên, Vũ Thị Thanh, Chu Thị Tuyết, Trần Thị Thắm,

Nguyễn Thanh Mai (2012), “Quy trình dinh dưỡng cho bệnh nhân ghép tế

bào gốc”, Các quy trình kỹ thuật ghép tế bào gốc tạo máu điều trị bệnh máu

người trưởng thành tại bệnh viện Bạch Mai, tr.124-133.

8. Nguyên Mi (2013), “Việt Nam lần đầu tiên ghép thành công tế bào gốc tạo

máu”, tại website http://www.thanhnien.com.vn/pages/20130527/viet-nam-

lan-dau-tien-ghep-thanh-cong-te-bao-goc-tao-mau.aspx, ngày 27.5.2013

9. Huỳnh Đức Vĩnh Phú, Đặng Quốc Nhi, Huỳnh Văn Mẫn, Phù Chí Dũng,

Nguyễn Tấn Bỉnh (2013), ''Bước đầu đánh giá hiệu quả phương pháp tự ghép

tế bào gốc tạo máu ngoại vi ở bệnh nhân đa u tủy xương tại bệnh viện truyền

máu huyết học TPHCM”, Tạp chí y học Việt Nam, 2013/405, tr.118-125.

10. Trần Ngọc Quế (2013), “Nghiên cứu kết quả thu thập khối tế bào gốc máu

ngoại vi dùng điều trị một số bệnh máu tại Viện Huyết học - Truyền máu

Trung ương”, Y học Việt Nam, 405, tr.12 - 22

11. Bùi Minh Thu, Hà Văn Sang, Trần Thị Hƣơng Lan (2012), “Quy trình

điều dưỡng theo dõi và chăm sóc bệnh nhân ghép tế bào gốc”, Các quy trình

kỹ thuật ghép tế bào gốc tạo máu điều trị bệnh máu người trưởng thành tại

bệnh viện Bạch Mai, tr.106-123.

12. Nguyễn Anh Trí (2013), “Các hoạt động về tế bào gốc của chuyên khoa

huyết học truyền máu Việt Nam: Quá khứ, hiện tại và tương lai”, Tạp chí y

học Việt Nam, 2013/405, tr.5-10.

13. Phạm Quang Vinh, Vũ Minh Phƣơng (2012), “Quy trình chuẩn bị bệnh

nhân đa u tủy xương trong ghép tế bào gốc tạo máu tự thân”, Các quy trình

kỹ thuật ghép tế bào gốc tạo máu điều trị bệnh máu người trưởng thành tại

bệnh viện Bạch Mai, tr.18-26.

Tiếng Anh

14. Chaduras PM, Fosberg KL et all. (1997), ”A double blind randomined trial

comparing outpatient parenteral nutrition with intravenous hydration: effect

on resumption of oral intake after marrow transplantation”, J Parenter

Enteral Nutr, 1997;21(3), p.157-161.

15. Boer CC, Correa ME, Miranda EC, de Souza CA (2010), Taste disorders

and oral evaluation in patients undergoing allogeneic hematopoietic SCT,

Bone Marrow Transplant, 45(4).

16. Didier Blaise (2000), Randomized Trial of Bone Marrow Versus

Lenograstim Primed Blood Cell Allogeneic transplantation in Patients with

Early-Stage Leukemia: A Report From the Socie´te´ Franc¸aise de Greffe de

Moelle, J Clin Oncol, 18, p537-546.

17. Eun Jin So, Ji Sun Lee, Jee Yeon Kim (2012), Nutritional Intake and

Nutritional Statusby the Type of Hematopoietic Stem Cell Transplantation,

Clinical Nutrition Research.

18. Gratwohl A et all (2006), “Hematopoietic stem cell transplantation: a global

perspective”, Pub Med centre article.

19. M Hadjibabaie1, M Iravani2 et all (2008), Evaluation of nutritional status

in patients undergoing hematopoietic SCT, Bone Marrow Transplantation,

p.469.473.

20. John Maroulis, Fotiskal Farentzos (2010), Complications of parenteral

nutrition at the end of the century, Clinical Nursing, 19(5), p.295-354.

21. Maurizio Muscaritoli, Gabriella Grieco, Saveria Capria, Anna Paola

Iori, and Filippo Rossi Fanelli (2012), Nutritional and metabolic support in

patients undergoing bone marrow transplantation.

22. Murray SM and Pindoria S (2009), “Nutrition support for bone marrow

transplant”.

23. Leukaemia Foundation (2008), Understanding autologous transplants – A

guide for patients and families, p. 10-15.

24. Patricia M. Sheean (2005), “Nutrition Support of Blood or Marrow

Transplant Recipients”, Practical Gastroenterology, p.84-97.

25. Szeluga DJ, Stuart RK, Brookmeyer R et all (1985), Energy requirements

of parenterally fed bone marrow transplant recipients, J Parenter Enteral

Nutr, 1985-9, p.139-143.

26. T. Masszi (2008), “Supportive care”, Haematopoietic stem cell

transplantation, p.166-170.

27. Weisdorf S et all (1984), Total parenteral nutrition in bone marrow

transplantation: a clinical evaluation, J Pediatr Gastroenteral Nutr, 1984-3,

p.95-100

Phụ lục 1 [7]

QUY TRÌNH DINH DƢỠNG CHO BỆNH NHÂN

Nội dung

Trách nhiệm

Yêu cầu

Báo chế độ ăn cho

Khoa Huyết học

Báo theo chế độ ăn

1

BN ghép TBGTM tới

(Từ 15-17h hôm trước

trung tâm dinh dưỡng

báo cho ngày hôm sau.

2

Chuẩn bị thực phẩm

Công ty dịch vụ Trường

Đảm bảo vệ sinh an

Sinh (giám sát của trung

toàn thực phẩm, ngon.

tâm dinh dưỡng)

3

Chuẩn bị dụng cụ

Công ty dịch vụ Trường

Khay, hộp đựng thức

riêng biệt cho bệnh

Sinh (giám sát của trung

ăn được đun sôi trong

nhân ghép (hấp sấy,

tâm dinh dưỡng)

vô khuẩn)

10 phút hoặc hấp sấy ở nhiệt độ 1200 C trong

10 phút.

4

Chế biến thực phẩm

Công ty dịch vụ Trường

Nấu riêng đảm bảo vô

theo chế độ

Sinh (giám sát của trung

trùng

tâm dinh dưỡng)

5

Chia suất ăn vừa chế

Công ty dịch vụ Trường

Nhân viên chia suất ăn

biến vào khay đựng

Sinh (giám sát của trung

đeo mũ, khẩu trang

đã tiệt trùng

tâm dinh dưỡng)

đảo bảo vô khuẩn

Mang suất ăn tới tay

Hộ lý khoa lâm sàng

Nhanh, thức ăn phải

6

nóng

người bệnh

Tiệt trùng bằng tia

Điều dưỡng khoa lâm sàng

Chiếu đèn cực

tím

7

trong 30 phút

cực tím khi mang suất

ăn vào khu vực cách

ly của bệnh nhân.

Chuẩn bị bàn ăn

Điều dưỡng khoa lâm sàng

Sạch sẽ

8

Giúp người bệnh ăn

Điều dưỡng khoa lâm sàng

Đảm bảo nguyên tắc

9

uống

vô trùng

10

Thu dọn dụng cụ

Điều dưỡng khoa lâm sàng

Thu dọn đầy đủ, trả

dụng cụ sau khi BN ăn

xong với thời gian

1 giờ.

Phụ lục 2 [11]

QUY TRÌNH HỖ TRỢ NGƢỜI BỆNH ĂN UỐNG

STT Các bƣớc tiến hành

1 Chuẩn bị người bệnh: Báo và giải thích cho người bệnh

2 Rửa tay thường quy

3 Chuẩn bị dụng cụ: Khay inox, đũa, khăn ăn, nước uống,...

4 Chuẩn bị vùng phụ cận: dọn dẹp giường, bàn đêm.

5 Đưa cơm, thức ăn vào lò viba hâm nóng trong vòng 05 phút.

6 - Cho toàn bộ thức ăn, nước uống, hoa quả... vào khay.

- Đo lượng dịch (canh, nước uống) đưa vào mỗi bữa ăn. Cân toàn bộ thức ăn

trước ăn.

7 Cho người bệnh rửa tay.

8 Đặt người bệnh ở tư thế thích hợp với bàn ăn.

9 Động viên, giúp người bệnh ăn uống.

10 Đo lượng dịch (canh, nước uống) còn lại. Cân thức ăn còn lại.

12 Thu dọn dụng cụ.

13 Ghi hồ sơ: ghi chép phiếu chăm sóc, phiếu theo dõi lượng dịch vào ra.

Yêu Thức ăn phải đưa qua hệ thống tiệt trùng bằng tia cực tím (thời gian 30 phút).

cầu

Phụ lục 3

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Dinh dưỡng người bệnh ghép tế bào gốc tạo máu

I. Hành chính:

1.1. Họ và tên người bệnh: ………………...Tuổi: … Giới: … Mã hồ sơ:……

1.2. Nghề nghiệp: ……………………... Địa chỉ: ……………………………

1.3. Điện thoại liên hệ: ……………………………

1.4. Ngày vào viện: …………… Ngày ghép: ………..Ngày ra viện: ……..…

II. Các đặc điểm nghiên cứu:

2.1 Đặc điểm chung người bệnh trước ghép:

- Chiều cao: …… cm Cân nặng: …… kg BMI: …………..

- Bệnh lí đi kèm: 1. ………...................................................................

2.2 Theo dõi người bệnh trong thời gian nằm điều trị bằng phương pháp ghép

TBGTM dựa trên bảng sau:

Trước Ngày 3 Ngày 7 Ngày 14 Ngày 21 Ngày Lâm sàng và cận lâm sàng ghép sau ghép sau ghép sau ghép sau ghép ra viện

Lâm sàng:

Mất cảm giác ngon miệng

Thay đổi vị giác/khẩu vị

Nôn- buồn nôn

Viêm loét miệng, họng

Tiêu chảy

Sốt nhiễm trùng

Cận lâm sàng

Số lượng bạch cầu toàn bộ

SL bạch cầu đoạn trung tính

* Với mỗi triệu chứng, đánh một dấu (+) vào ngày xuất hiên.

* Với chỉ số cận lâm sàng ghi rõ con số.

2.3 Theo dõi về dinh dƣỡng ngƣời bệnh ghép TBGTM

2.3.1 Đường nuôi dưỡng và cân nặng:

Trước Ngày 3 Ngày 7 Ngày 14 Ngày 21 Ngày ra

ghép sau ghép sau ghép sau ghép sau ghép viện

Nuôi dưỡng bằng đường

tiêu hóa hoàn toàn.

Nuôi dưỡng bằng đường

tiêu hóa kết hợp tĩnh mạch

Nuôi dưỡng bằng đường

tĩnh mạch hoàn toàn.

Cân nặng

* Đánh một dấu (+) vào ngày xuất hiên.

* Với chỉ số cân nặng ghi rõ con số (tính bằng kg).

2.3.2 Cách chế biến thực phẩm bệnh nhân ghép tế bào gốc:

Trước Ngày 3 Ngày 7 Ngày 14 Ngày 21 Ngày ra Cách chế biến thực

ghép Sau ghép sau ghép sau ghép Sau ghép viện phẩm

Cơm

Mềm

Năng lượng tiêu thụ

đường tiêu hóa

( Kcal)

* Ghi số bữa ăn/ ngày vào ngày xuất hiên.

* Năng lượng tiêu thụ ghi rõ con số (tính bằng kcal).

2.3.3 Theo dõi khẩu phần ăn thực tế

Loại Trƣớc ăn Sau ăn Thực tế Lƣợng Bữa ăn

thức ăn Gram Gram Gram calo Ngày:

Sáng

Trưa

Tối

Bữa phụ

* Ghi rõ tên từng loại thức ăn.

* Bữa phụ nếu là sữa thi chỉ cần ghi rõ số muỗng/ thìa sữa.

* Nếu bệnh nhân ăn phở thì ghi rõ có ăn hết bánh phở hay không.

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

STT Mã HSBA Họ và tên Tuổi Giới Địa chỉ

1 120036536 Trần Thị Ch 55 Nữ An Lão- Hải Phòng

2 130007963 Trần Thị K 50 Nữ Mỹ Lộc- Nam Định

3 130007966 Lê Thị Đ 59 Nữ Nghi Xuân- Hà Tĩnh

4 130022144 Nguyễn Thị Ng 54 Nữ Yên Thế- Bắc Giang

5 130031077 Tạ Thị V 57 Nữ Kim Bảng- Hà Nam

Xác nhận của Khoa HH- TM Xác nhận của phòng KHTH