244
LY THƯỢNG BÌ BỌNG NƯỚC BẨM SINH
(Inherited epidermolysis bullosa)
1. ĐẠI CƢƠNG
- Là nhóm bệnh do rối loạn gen, hiếm gặp, tỷ lệ 19,6/1 triệu trẻ mới đẻ ở Mỹ.
- Tất cả nhóm bệnh ly thƣợng bì bọng nƣớc bẩm sinh có biểu hiện chung là
sự hình thành bọng nƣớc sau những sang chấn nhẹ trên da và niêm mạc. Mức độ
nặng của bệnh, độ sâu của bọng nƣớc lại khác nhau tùy thuộc vào thƣơng tổn ở mức
phân tử.
- Có nhiều thể lâm sàng khác nhau đều có quá trình lành sẹo khác nhau. Quá
trình liền sẹo thƣờng có sự bất thƣờng và tạo thành vết trợt mạn tính, tổ chức hạt
quá phát, sẹo, thậm chí ung thƣ xâm lấn.
- Các thể lâm sàng nhẹ có thể không hoặc ảnh hƣởng rất nhẹ đến nội tạng, tuy
nhiên thể nặng, di truyền lặn có thể ảnh hƣởng rất nhiều cơ quan nội tạng dẫn đến
giảm tuổi thọ và chất lƣợng cuộc sống.
2. NGUYÊN NHÂN
- Do tổn thƣơng hemidesmosom gắn lớp tế bào đáy với màng đáy. Tổn
thƣơng này có thể từ bên trong màng bào tƣơng của lớp tế bào đáy hoặc ngoài tế
bào và ở vùng màng đáy.
- Dựa vào vị trí của bọng nƣớc, chia làm 3 nhóm:
+ Ly thƣợng bì bọng nƣớc thể đơn giản do khiếm khuyết gen mã hoá cho
keratins 5 và 14: bọng nƣớc nằm trong thƣợng bì.
+ Ly thƣợng bì bọng nƣớc thể tiếp nối: bọng nƣớc nằm ở chỗ tiếp nối thƣợng
bì và trung bì, trong lớp lá trong.
+ Ly thƣợng bì bọng nƣớc thể loạn dƣỡng do khiếm khuyết gen mã hoá cho
kallidin/laminin 5. Thể loạn dƣỡng do đột biến gen COL7A1 mã hoá collagen typ
VII: bọng nƣớc nằm dƣới lớp lá đục, bao gồm dạng di truyền trội và dạng di truyền
lặn.
3. CHẨN ĐOÁN
a) Chẩn đoán xác định
Lâm sàng
- Ly thƣợng bì bọng nƣớc đơn giản
+ Bọng nƣớc nằm trong thƣợng bì.
245
+ Chủ yếu là do đột biến gen mã hoá keratin nhƣng kiểu hình giữa các thể lại
khác nhau. Có ít nhất 11 thể ly thƣợng bì bọng nƣớc đơn giản, trong đó 7 thể là di
truyền trội. Loại hay gặp nhất gồm: ly thƣợng bì bọng nƣớc thể lan toả (Koebner),
ly thƣợng bì bọng nƣớc thể khu trú (Weber-Cockayne).
- Ly thƣợng bì bọng nƣớc đơn giản lan toả (Koebner)
+ Là thể lan toả nhƣng nhẹ nhất, di truyền trội.
+ Xảy ra ở 1/500.000 trẻ mới sinh.
+ Trẻ bị bệnh ngay trong hoặc sau đẻ.
+ Vài tháng sau bệnh sẽ nhẹ dần rồi tái phát lúc trẻ biết bò hoặc muộn hơn.
+ Biểu hiện: xuất hiện các mụn nƣớc, bọng nƣớc, hạt sừng trên phần khớp
của bàn tay, khuỷu tay, đầu gối, bàn chân và các vị trí bị sang chấn lặp đi lặp lại.
+ Nhiều ngƣời bệnh có bọng nƣớc lâu lành và lan toả.
+ Dấu hiệu Nikolsky âm tính.
+ Thƣờng không để lại sẹo sâu.
+ Móng, răng và niêm mạc thƣờng không có tổn thƣơng hoặc ít và nhẹ hơn
so với các thể khác.
+ Tổn thƣơng nặng hơn vào mùa hè, nhẹ về mùa đông.
+ Di truyền trội trên nhiễm sắc thể thƣờng do đột biến gen keratin gây thiếu
hụt các sợi trung gian làm cho tế bào đáy ở thƣợng bì mỏng manh dễ tổn thƣơng và
hình thành bọng nƣớc. Đột biến gen gây ra bất thƣờng ở keratin 5, 14 có ở trên lớp
tế bào đáy.
+ Thể dị hợp tử có bất thƣờng keratin 14: bọng nƣớc chỉ ở bàn tay, bàn chân.
+ Thể đồng hợp tử: bọng nƣớc nặng và lan toả ở cả da và niêm mạc.
+ Sự phân tách thƣợng bì xuyên qua lớp tế bào đáy. Chà xát da bằng cục tẩy
sẽ gây ra tổn thƣơng dƣới lâm sàng và có thể thấy rõ qua hình ảnh mô bệnh học.
+ Có thể có giai đoạn bùng phát, nhƣng nhìn chung bọng nƣớc sẽ giảm dần
theo thời gian.
- Ly thƣợng bì bọng nƣớc đơn giản, khu trú (Weber-Cockayne)
+ Là thể hay gặp nhất.
+ Di truyền trội trên nhiễm sắc thể thƣờng.
+ Gặp ở trẻ bú mẹ hoặc muộn hơn.
+ Bệnh có thể không xuất hiện cho tới khi trƣởng thành, nhƣng sau đó xuất
hiện khi đi bộ, tập thể dục quá mức, hành quân.
246
+ Bọng nƣớc tái phát ở bàn tay, bàn chân, hay có bội nhiễm, nhất là ở bàn
chân.
+ Khi lành không để lại sẹo.
+ Bệnh bùng phát vào mùa nóng.
+ Tăng tiết mồ hôi ở bàn tay, bàn chân.
+ Niêm mạc, móng không có tổn thƣơng.
+ Bọng nƣớc ở trong thƣợng bì, dƣới lớp tế bào sinh sản.
- Ly thƣợng bì bọng nƣớc thể tiếp nối
+ Hiếm gặp, di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thƣờng.
+ Xuất hiện ngay từ lúc đẻ, bệnh nặng, có thể tử vong trong vài tháng.
+ Bọng nƣớc lan toả, khi lành không để lại sẹo, hoặc có khi để lại milia.
+ Hiếm có bọng nƣớc ở bàn tay.
+ Tổ chức hạt quá phát quanh hốc mũi, miệng.
+ Có thể có vết trợt tồn tại dai dẳng hàng năm.
+ Loạn sản răng: hay gặp.
+ Có tổn thƣơng ở thanh quản, phế quản gây khó thở, có thể tử vong.
+ Biến chứng toàn thân: đƣờng tiêu hoá, bàng quang, giác mạc, âm đạo.
+ Những ngƣời bệnh qua khỏi đƣợc thƣờng bị chậm phát triển trí tuệ, thiếu
máu nặng.
+ Mô bệnh học: bọng nƣớc ở lớp lá trong (lamina lucida).
+ Do đột biến 3 gen: LAMA3, LAMB3, LAMC2 mã hoá cho polypeptid của
laminin 5.
+ Điều trị:
. Hỗ trợ, có thể dùng corticoid trong giai đoạn bệnh nặng, đe dọa đến tính
mạng.
. Ghép thƣợng bì.
. Cấy tế bào thƣợng bì: có tác dụng tốt trong trƣờng hợp trợt loét mạn tính ở
mặt.
- Ly thƣợng bì thể loạn dƣỡng
247
Cả dạng di truyền trội và lặn trên nhiễm sắc thể thƣờng đều do đột biến gen
COL7A1 mã hoá cho collagen týp VII. Sợi anchoring bị thiếu hoặc không đủ chức
năng
Dạng di truyền trội
Thể loạn dƣỡng di truyền trội
- Mụn nƣớc, bọng nƣớc ở mặt duỗi chi, hay gặp nhất là ở trên các khớp, đặc
biệt là khớp ngón chân, ngón tay, mu đốt ngón, đầu gối, khuỷu, mắt cá.
- Bọng nƣớc có thể tự nhiên xuất hiện trên cơ thể mà không có sang chấn nào
trƣớc đó.
- Dấu hiệu Nikolsky dƣơng tính, thƣợng bì có thể bị bóc tách vài cm xa bọng
nƣớc.
- Milia ở vành tai, mặt, mu tay, mặt duỗi cẳng tay, cẳng chân.
- Niêm mạc có tổn thƣơng: trợt ở niêm mạc miệng, lƣỡi, vòm khẩu cái, hầu
họng, thanh quản,… làm cho co cứng rãnh môi lợi, khó nuốt do sẹo ở hầu hang.
- Sẹo ở đầu lƣỡi.
- Răng, kết mạc mắt không có tổn thƣơng.
- Móng dày, loạn dƣỡng, rụng tóc, không có long.
- Còi cọc, bàn tay cò cứng, teo xƣơng ngón tay, giả dính ngón.
- Mô bệnh học: bọng nƣớc dƣới thƣợng bì, nằm ngay dƣới lớp đáy, sợi
anchoring ít và còn thô, collagen týp VII bình thƣờng.
- Nhiều ngƣời bệnh khi trƣởng thành, bọng nƣớc giảm dần, chỉ còn lại tổn
thƣơng móng.
- Điều trị: ghép da hoặc cấy tế bào thƣợng bì cho những tổn thƣơng không
lành.
Thể ly thƣợng bì bọng nƣớc thoáng qua ở trẻ sơ sinh
- Bọng nƣớc xuất hiện sau bất cứ sự cọ sát hoặc sang chấn nhỏ.
- Bọng nƣớc ở dƣới thƣợng bì.
- Thoái hoá sợi collagen và sợi anchoring.
- Lành nhanh trong 4 tháng tuổi.
- Móng không có tổn tổn thƣơng, không có sẹo.
- Đột biến gen COL 7A1 mã hoá cho collagen týp VII.
Dạng di truyền lặn
248
- Có thể biểu hiện lan toả, khu trú, đảo ngƣợc. Đối với thể lan toả, có thể có
biểu hiện nặng và nhẹ. Loại nhẹ thể bọng nƣớc chỉ giới hạn ở bàn tay bàn chân, đầu
gối, khuỷu tay và ít biến chứng. Loại nặng thì có các biểu hiện sau:
- Có tổn thƣơng ngay sau đẻ, bọng nƣớc lan toả ở da và niêm mạc.
- Dính ngón tay, ngón chân thành một bọc nhƣ bao tay, đây là dấu hiệu đặc
trƣng và gặp ở 90% ngƣời bệnh ly thƣợng bì bọng nƣớc loạn dƣỡng di truyền lặn
thể nặng.
- Biến chứng răng nặng: mục răng lan toả, không kiểm soát đƣợc.
- Hẹp thực quản.
- Thiếu máu, chậm phát triển trí tuệ, suy dinh dƣỡng nặng, tử vong do bệnh
cơ tim.
- Nguy cơ phát triển ung thƣ tế bào gai ở 50% ngƣời bệnh trƣớc 30 tuổi.
Chẩn đoán xác định
- Chẩn đoán thể bệnh không thể chỉ dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, trong khi
xét nghiệm mô bệnh học thông thƣờng cũng dễ nhầm.
- Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh là dựa trên kính hiển vi điện tử. Dựa
trên siêu cấu trúc để xác định vị trí của bọng nƣớc, từ đó phân nhóm bệnh ly thƣợng
bì.
- Vì vậy việc xác định thể bệnh phải dựa vào kính hiển vi điện tử hoặc hình
ảnh miễn dịch huỳnh quang. Những xét nghiệm này có thể xác định sự phân tách
thƣợng bì và các khiếm khuyết khác nhƣ sự mất các sợi anchoring hoặc thiểu sản
hemidesmosom.
- Trong ly thƣợng bì bọng nƣớc loạn dƣỡng thể di truyền lặn, hình ảnh dƣới
kính hiển vi điện tử cho thấy sự phân tách ở dƣới lớp lá đáy và sợi anchoring thì
nhỏ hoặc không có.
- Hình ảnh miễn dịch huỳnh quang có thể xác định mức độ phân tách của
thƣợng bì.
- Lấy máu hoặc tế bào niêm mạc của thành viên trong gia đình để phân tích
gen.
- Hầu hết các trƣờng hợp không cần phải làm đầy đủ các bƣớc để có chẩn
đoán cuối cùng, tuy vậy thông tin đó rất có giá trị để phát triển gen trị liệu cho
ngƣời bệnh.
4. ĐIỀU TRỊ
a) Nguyên tắc chung