Hoäi Chaán thöông Chænh hình Tp. Hoà Chí Minh
CHÆ ÑÒNH PHAÃU THUAÄT BAÛO TOÀN CHI CAÙC UNG THÖ XÖÔNG
Leâ Chí Duõng* vaø coäng söï
Töø khoùa: bôø phaãu thuaät, ñieàu trò hoã trôï, khoang, toån thöông “nhaûy coùc”, toån thöông veä
tinh, voû bao giaû, vuøng phaûn öùng, xeáp giai ñoaïn.
PHAÂN LOAÏI BÖÔÙU XÖÔNG (cid:131) Hình aûnh hoïc y khoa:
Ñieàu tieân quyeát laø phaûi chaån ñoaùn chính xaùc loaïi böôùu xöông. Chuùng toâi chia caùc böôùu xöông laøm 3 nhoùm:
(cid:131) Böôùu laønh: – X-quang qui öôùc: giuùp ích cho chaån ñoaùn vaø chaån ñoaùn phaân bieät; ñaùnh giaù möùc ñoä laønh/ aùc/ taán coâng/ khoâng taán coâng; xaùc ñònh vò trí vaø tính chaát xaâm laán.
– Böôùu laønh, khoâng hoùa aùc: caùc böôùu khoâng thuoäc moâ suïn vaø moâ baøo.
(99m
– Böôùu laønh, ñoâi khi hoùa aùc: caùc böôùu coù nguoàn goác töø moâ suïn vaø moâ baøo. – Xaï ñoà xöông: söû duïng chaát ñoàng vò phoùng xaï 99m Tc (Technetium- 99m): polyphosphates (99m Tc), Tc), pyrophosphates diphosphonates (ethyl-, methyl-, aminoeùthyl-)
(cid:131) Böôùu giaùp bieân aùc: Böôùu ñaïi baøo xöông, böôùu suïn sôïi nhaày, böôùu nguyeân baøo suïn. Cho bieát tính chaát laïnh / aám / noùng cuûa toån thöông vaø söï hieän dieän cuûa caùc di caên xa vaø di caên nhaûy coùc.
(cid:131) Böôùu aùc (ung thö, sarcoâm):
– Böôùu aùc , ñoä aùc thaáp
– Böôùu aùc, ñoä aùc cao – X quang caét lôùp ñieän toaùn (CT Scan): cho bieát ñaëc tính vaø möùc ñoä phaùt trieån lan roäng cuûa böôùu trong xöông ...
XEÁP GIAI ÑOAÏN CAÙC BÖÔÙU XÖÔNG laø khaâu quyeát ñònh ñeå ñieàu trò böôùu xöông. – Hình aûnh coäng höôûng töø (MRI): cho bieát ñaëc tính cuûa böôùu vaø möùc ñoä lan roäng trong moâ meàm.
Caùc ñieàu kieän caàn thieát ñeå xeáp giai – Ñoäng maïch ñoà: ñoaïn caùc böôùu xöông laø: (cid:131) Giaûi phaãu beänh:
* PGS. TS. Chuû tòch Hoäi CTCH TPHCM, Tröôûng Khoa Beänh Hoïc Cô-Xöông-Khôùp
(cid:131) Khaùm khaûo saùt laâm saøng: xaùc ñònh vò trí, giôùi haïn (roõ / khoâng roõ ...), ñoä lay ñoäng, kích thöôùc, beänh söû vaø tieán trieån (nhanh / chaäm ...), löôïng giaù toång traïng beänh nhaân vaø tình traïng beänh... Giuùp chaån ñoaùn loaïi böôùu vaø ñoä moâ hoïc cuûa böôùu. Caàn thieát phaûi coù baùc só giaûi phaãu beänh gioûi vaø ñöôïc ñaøo luyeän toát veà beänh hoïc cô -xöông - khôùp ñoàng thôøi coù kieán thöùc vöõng veà laâm saøng - X quang caùc beänh naøy.
52
Hoäi nghò thöôøng nieân laàn thöù XV
27-28/06/2008
SÖÏ PHAÙT TRIEÅN TÖÏ NHIEÂN CUÛA BÖÔÙU XÖÔNG
Ñoä laønh aùc (Grade, G) cuûa böôùu khoâng phaûi chæ ñôn thuaàn döïa vaøo ñoä moâ hoïc maëc duø hình aûnh vi theå laø yeáu toá quan troïng nhaát xaùc ñònh döï haäu. Ví duï moät khoái böôùu laâm saøng dieãn tieán nhanh, “taán coâng” nhöng ñoä moâ hoïc thaáp hoaëc vöøa phaûi seõ ñöôïc xeáp vaøo nhoùm ñoä aùc cao.
Baûng phaân giai ñoaïn caùc böôùu xöông: xeáp theo thöù töï töø nheï ñeán naëng:
– (1, 2): Böôùu laønh
– (3A-B): Böôùu giaùp bieân aùc
– (IA-B): Böôùu aùc thaáp, khoâng di caên
– (IIA-B): Böôùu ñoä aùc cao, khoâng di
caên
– (IIIA-B): Böôùu ñoä aùc cao, di caên xa Khi caùc khoái u phaùt trieån, chuùng cheøn eùp caùc moâ keá caän taïo neân moät “voû bao hoaëc voû bao giaû”. Neáu böôùu phaùt trieån trong xöông, voû bao giaû coù theå laø ñöôøng vieàn xöông phaûn öùng hoaëc maøng xöông. Cô theå cuõng taïo thaønh “vuøng phaûn öùng” goàm moâ haït vieâm, phuø neà vaø maïch maùu taân taïo bao quanh khoái u cuøng voû bao. Taát caû caùc ung thö ñeàu cho caùc teá baøo xaâm nhaäp vaøo vuøng phaûn öùng goïi laø caùc “toån thöông veä tinh”. Caùc ung thö coù ñoä aùc cao nhö sarcoâm taïo xöông…coøn cho “di caên trong khoang” goïi laø “toån thöông nhaûy coùc”. Ung thö xöông coù theå di caên xa, thöôøng ñeán phoåi vaø ñoâi khi ñeán haïch.
Theo Enneking, xöông ñöôïc xem nhö laø moät khoang. A laø böôùu ôû trong khoang, B laø ôû ngoøai khoang.
Toån thöông nhaûy coùc
Toån thöông veä tinh
Vuøng phaûn öùng BÖÔÙU
Voû bao giaû
Söï phaùt trieån töï nhieân cuûa böôùu.
53
Hoäi Chaán thöông Chænh hình Tp. Hoà Chí Minh
BÔØ PHAÃU THUAÄT
Ñònh nghóa cuûa Enneking veà bôø phaãu
thuaät:
– Caét böôùu trong toån thöông: naïo, laáy moät phaàn toån thöông. Toån thöông ñöôïc xeû ra vaø böôùu ñöôïc laáy boû töø beân trong. Phaãu thuaät naày thöôøng ñeå soùt moâ böôùu.
– Caét roäng aùp duïng cho caùc sarcoâm ñoä aùc thaáp cuûa xöông hoaëc böôùu giaùp bieân aùc xaâm laán nhieàu phaàn meàm. Phaãu thuaät caét roäng laáy boû toån thöông, voû bao giaû vaø vuøng phaûn öùng nhöng giöõ laïi moät phaàn cuûa khoang. Phaãu thuaät naày khoâng ñuû cho sarcoâm ñoä aùc cao bôûi vì coù theå ñeå soùt laïi caùc toån thöông nhaûy coùc trong phaàn ñöôïc chöøa laïi cuûa khoang. – Caét troïn böôùu: laáy boû toån thöông cuøng vôùi voû bao, ñöôøng moå ôû giöõa voû bao vaø vuøng phaûn öùng.
– Caét boû trieät ñeå ñöôïc aùp duïng cho caùc sarcoâm ñoä aùc cao. Phaãu thuaät naày thöôøng ñoøi hoûi phaûi ñoaïn ôû goác chi hoaëc thaùo khôùp. – Caét roäng böôùu: laáy boû böôùu “trong khoang” keøm vôùi moâ bình thöôøng xung quanh. Phaãu thuaät naày coøn goïi laø laáy boû “troïn khoái”.
Vai troø cuûa ñieàu trò hoã trôï trong ñieàu trò baûo toàn chi:
– Caét roäng taän goác hay trieät ñeå: laáy boû böôùu cuøng toaøn boä khoang chöùa böôùu.
– Khaùi nieäm bôø phaãu thuaät ñöôïc aùp duïng cho caû 2 phöông phaùp moå baûo toàn chi hoaëc ñoaïn chi.
NGUYEÂN TAÉC BAÛO TOÀN CHI
Caùc chæ ñònh phaãu thuaät:
– Caét trong toån thöông (naïo böôùu) ñöôïc aùp duïng cho caùc böôùu laønh. Lyù do vì caùc böôùu laønh khoâng coù toån thöông veä tinh neân chuùng coù theå ñöôïc caét boû trong voû bao hoaëc cuøng vôùi voû bao giaû. Khoâng caàn thieát phaûi caét vuøng phaûn öùng.
Do taêng tröôûng nhanh neân caùc sarcoâm ñoä aùc cao nhaïy vôùi caùc ñieàu trò hoã trôï. Phöông phaùp naày bao goàm xaï trò (ít coù hieäu quaû) vaø ñaëc bieät laø hoùa trò cho caùc ung thö xöông. Ñieàu trò hoã trôï coù veû ñaït keát quaû nhôø tieâu dieät caùc toån thöông nhaûy coùc trong phaàn khoang ñöôïc chöøa laïi. Hoùa trò vaø xaï trò khoâng laøm thay ñoåi giai ñoaïn cuûa böôùu nhöng thöôøng giuùp thay ñoåi bôø phaãu thuaät. Ñieàu naày raát höõu ích trong phaãu thuaät baûo toàn chi vì noù cho pheùp caét roäng caùc sarcoâm ñoä aùc cao. Ñaây laø lyù do taïi sao phaãu thuaät baûo toàn chi ñöôïc aùp duïng thay vì ñoaïn chi. Ñöôøng moå sinh thieát caàn phaûi ñöôïc tính toùan caån thaän vaø theo truïc cuûa chi ñeå coù theå caét boû “nguyeân khoái” cuøng toån thöông böôùu.
– Caét troïn toån thöông ñöôïc duøng cho caùc böôùu laønh coù khaû naêng taùi phaùt, hoùa aùc vaø caùc böôùu giaùp bieân aùc nhöng khoâng thích hôïp cho caùc sarcoâm vì khoâng laáy ñöôïc toån thöông veä tinh naèm trong vuøng phaûn öùng. Vaán ñeà coøn laïi laø ñieàu trò hoã trôï coù taùc duïng treân caùc toån thöông veä tinh ôû trong vuøng phaûn öùng nhö theá naøo? Haàu heát phaãu thuaät vieân ñeàu mieãn cöôõng thöïc hieän vieäc caét troïn böôùu vì sôï nguy cô taùi phaùt taïi choã. Tuy vaäy ñoái vôùi sarcoâm ñoä aùc
54
Hoäi nghò thöôøng nieân laàn thöù XV
27-28/06/2008
möùc ñoä taøn phaù nhieàu ôû caùc beänh nhaân ñaõ coù di caên xa.
CHOÁNG CHÆ ÑÒNH BAÛO TOÀN CHI
cao, haàu heát phaãu thuaät vieân coù khuynh höôùng caét roäng “toái thieåu” tieáp caän vôùi boù maïch maùu-thaàn kinh hôn laø caét boù maïch vaø taùi taïo maïch maùu. Lyù do laø caùc khoái u ñeàu choïn con ñöôøng deã nhaát ñeå phaùt trieån. Chuùng thöôøng lan roäng nhanh choùng trong caùc beà maët moâ, cô vaø tuûy xöông hôn laø xaâm laán qua maïch maùu vaø thaàn kinh. Vì vaäy veà lyù thuyeát, ñieàu naày cho pheùp caùc phaãu thuaät vieân caét taùch lôùp ngoaïi maïc ,v.v. ra khoûi maïch maùu vaø baûo ñaûm moät bôø ‘roäng’ vaøi mm. Tuy chæ vôùi vaøi mm nhöng bôø “roäng” naày coøn coù hieäu quaû vaø toát hôn bôø phaãu thuaät daøy vaøi cm cuûa cô hoaëc xöông.
Döïa vaøo caùc nguyeân taéc baøn luaän treân ñaây, ñieàu trò baûo toàn chi ñeàu coù theå thöïc hieän ñöôïc cho haàu heát sarcoâm. Ñieàu quan troïng laø phaûi xem xeùt moät caùch caån thaän chöùc naêng cuûa chi ñöôïc baûo toàn. Neáu chöùc naêng cuûa chi ñöôïc baûo toàn teä hôn laø ñoaïn chi thì khoâng neân tieán haønh phaãu thuaät baûo toàn chi. Caàn nhôù raèng taát caû caùc phaãu thuaät ñoaïn chi ñeàu coù bôø phaãu thuaät. Bôø phaãu thuaät ñoaïn chi coù theå trong toån thöông, caét troïn, caét roäng hoaëc caét trieät ñeå nhö trong phaãu thuaät baûo toàn chi. Moät ñoaïn chi “roäng” (ví duï ñoaïn chi treân goái cho sarcoâm ñaàu döôùi xöông ñuøi) cuõng coù cuøng tyû leä taùi phaùt taïi choã nhö phaãu thuaät baûo toàn chi caét roäng, vì theá, chöùc naêng laø yeáu toá chính ñeå quyeát ñònh vieäc choïn löïa phöông phaùp.
Moät vaán ñeà khaùc hay ñöôïc ñaët ra laø coù neân baûo toàn chi hay khoâng trong tröôøng hôïp beänh nhaân bò gaõy xöông beänh lyù do khoái u? Neáu coù phöông phaùp ñieàu trò ñaït hieäu quaû (ví duï hoùa trò ñoái vôùi sarcoâm taïo xöông), thì ñieàu trò baûo toàn xöông gaõy keøm vôùi hoùa trò cuøng luùc cho pheùp caét roäng böôùu ñöôïc. Tuy vaäy, ñieàu naày caàn ñöôïc thaûo luaän vaø xem xeùt moät caùch nghieâm tuùc.
Sarcoâm ñaàu xa xöông chaøy vaø baøn chaân caàn phaûi suy nghó caån thaän tröôùc khi thöïc hieän phaãu thuaät baûo toàn chi. Ñoaïn chi döôùi goái coù chöùc naêng toát hôn phaãu thuaät baûo toàn chi vì khaû naêng phuïc hoài nhanh vôùi ít bieán chöùng.
Quyeát ñònh phöông phaùp phaãu thuaät coøn phuï thuoäc vaøo vaên hoùa vaø thieân kieán cuûa beänh nhaân.
Ñieàu trò hoã trôï khoâng tieâu dieät ñöôïc caùc toån thöông veä tinh cuûa sarcoâm ñoä aùc thaáp ñöôïc lyù giaûi do möùc ñoä phaùt trieån chaäm cuûa böôùu. Tuy nhieân do khoâng coù caùc toån thöông nhaûy coùc neân phaãu thuaät caét roäng u ñuû ñeå ñieàu trò caùc sarcoâm ñoä aùc thaáp maø khoâng caàn hoùa trò hoaëc xaï trò boå tuùc.
Choáng chæ ñònh duy nhaát cho phaãu thuaät baûo toàn chi laø khi toån thöông bao boïc hoaøn toaøn boù maïch-thaàn kinh quan troïng. Caùc maïch maùu coù theå caét ñoaïn vaø noái thoâng laïi ñöôïc nhöng noái thaàn kinh seõ khoâng mang laïi chöùc naêng ñaày ñuû. Cuõng do coá gaéng thöïc hieän phaãu thuaät naày neân bôø phaãu thuaät khaù saùt vôùi toån thöông, do ñoù laøm gia taêng tyû leä taùi phaùt taïi choã. Khi baøn ñeán baát cöù moät phaãu thuaät “taøn phaù” naøo ôû beänh nhaân sarcoâm thì phaûi chaéc chaén laø böôùu chöa coù di caên. ÔÛ haàu heát beänh nhaân, ñieàu naày caàn thieát phaûi chuïp XQ vaø CT scan phoåi vaø khaûo saùt kyõ caùc haïch. Khoâng neân thöïc hieän ñoaïn chi vaø caùc phaãu thuaät baûo toàn chi coù
55
Hoäi Chaán thöông Chænh hình Tp. Hoà Chí Minh
CHÆ ÑÒNH ÑIEÀU TRÒ BAÛO TOÀN CHI CAÙC UNG THÖ XÖÔNG
Chæ ñònh ñieàu trò caùc ung thö xöông:
Giai ñoaïn Loaïi böôùu Ñieàu trò
IA Böôùu ñoä aùc thaáp, trong khoang Caét roäng böôùu
IB Böôùu ñoä aùc thaáp, ngoaøi khoang Caét roäng böôùu / ñoaïn chi
IIA Böôùu ñoä aùc cao, trong khoang Caét roäng böôùu + hoùa trò (xaï trò)
IIB Böôùu ñoä aùc cao, ngoaøi khoang Caét roäng böôùu hoaëc ñoaïn chi
IIIA Böôùu aùc trong khoang, di caên
+ hoùa trò (xaï trò) Caét roäng hoaëc ñoaïn chi ± caét böôùu di caên + hoùa trò ± xaï trò
Ñoaïn chi, ñieàu trò taïm bôï IIIB Böôùu aùc ngoaøi khoang, di caên
CAÙC CÔ SÔÛ ÑEÅ TIEÁN HAØNH PHAÃU THUAÄT LÔÙN NHÖ BAÛO TOÀN CHI Chæ ñònh ñieàu trò baûo toàn chi caùc ung thö xöông:
Chaån ñoaùn: ñaït ñöôïc toát nhôø coù caùc chuyeân gia gioûi vaø maùy moùc, phöông tieän hieän ñaïi veà hình aûnh y hoïc, giaûi phaãu beänh.
Gaây meâ hoài söùc: toát, tay ngheà cao, Töø naêm 1996, Khoa Beänh hoïc cô- xöông-khôùp ñaõ thöïc hieän ñieàu trò baûo toàn chi cho caùc ung thö xöông. Döïa theo caùc phaân tích treân, chæ ñònh baûo toàn chi caùc ung thö xöông nhö sau: maùy moùc vaø thuoác teâ meâ môùi, hieäu quaû. – Ñoái vôùi caùc ung thö coù ñoä aùc thaáp:
thì chæ caàn caét roäng böôùu.
Ñoäi nguõ phaãu thuaät vieân trính ñoä cao: laøm vieäc theo nhoùm (team work), nhieàu kinh nghieäm, ñaõ thaønh thaïo caùc loaïi phaãu thuaät, thuû thuaät cuûa ngaønh chaán thöông chænh hình vaø ung thö, coù söï hoã trôï phoái hôïp cuûa caùc chuyeân gia khi caàn thieát.
Löïc löôïng ñieàu döôõng tay ngheà cao vaø ñöôïc reøn luyeän trong moâi tröôøng beänh ung thö, chaêm soùc toát cho beänh nhaân.
Caùc trang thieát bò, duïng cuï, vaät lieäu: ñöôïc
cung caáp khaù ñaày ñuû, ngaøy caøng doài daøo.
KEÁT LUAÄN
Nhôø nhöõng tieán boä ñaït ñöôïc trong caùc lónh vöïc chaån ñoaùn, hình aûnh hoïc, kyõ thuaät giaûi phaãu, gaây meâ hoài söùc, hoùa trò…phaãu thuaät baûo toàn chi ngaøy caøng trôû thaønh phöông phaùp ñöôïc löïa choïn vaø öa thích – Ñoái vôùi caùc ung thö coù ñoä aùc cao: thì tieán haønh hoùa trò taân hoã trôï phoái hôïp vôùi phaãu thuaät coù bôø caét roäng böôùu. Neáu böôùu coù ñaùp öùng vôùi hoùa trò döïa treân laâm saøng khoái u nhoû haún laïi, giôùi haïn roõ treân phim X-Q/ CT/MRI hoaëc chöa xaâm laán nhieàu vaøo moâ meàm nhaát laø boù maïch-thaàn kinh chính cuûa chi thì tieán haønh phaãu thuaät baûo toàn chi. Phöông phaùp phaãu thuaät chuû yeáu laø caét roäng böôùu vaø taùi taïo caáu truùc xöông baèng caùch keát hôïp nhieàu phöông phaùp gheùp xöông töï thaân (töï do, coù cuoáng maïch nuoâi) vaø/ hoaëc ñoàng loaïi (töôi, ñoâng khoâ), keùo daøi cal xöông, thay khôùp nhaân taïo….
56
Hoäi nghò thöôøng nieân laàn thöù XV
27-28/06/2008
Hoäi nghò KHKT Tröôøng ÑH Y Döôïc tp HCM laàn thöù XV chaøo möøng theá kyû XXI, chuyeân ñeà ngoaïi khoa, phuï baûn soá 1, taäp 4, 2000:156-161.
system.
Trong
4. Enneking W.F.: Surgical margins, surgical staging “Clinical Musculoskeletal Pathology, University of Florida, A-1 ñeán A-8, 1998.
5. Rougraff B.T., Simon M.A…:Limb salvage compared with amputation for osteosarcoma of the distal end of the femur- a long term oncological,functional and quality-of-life study. JBJS, 1994.
6. Simon M.a., Springfield D.: Surgery for bone tumors, Lippincott-Raven,
soft-tissue
and Philadelphia, 1998.
trong ñieàu trò caùc ung thö xöông. Ñaây laø thaønh töïu ñaùng töï haøo, giuùp thay ñoåi tö duy vaø trieát lyù trong ñieàu trò caùc caên beänh hieåm ngheøo naày. Veà nguyeân taéc vaø lyù thuyeát, coù theå aùp duïng ñieàu trò baûo toàn chi cho haàu heát caùc ung thö xöông. Tuy nhieân caàn caân nhaéc 4 ñieàu khi xeùt ñeán phaãu thuaät baûo toàn chi: 1) khaû naêng ñaït ñuû caùc bôø phaãu thuaät; 2) söï taøn phaù cuûa phaãu thuaät; 3) keát quaû veà chöùc naêng; 4) nieàm tin veà vaên hoùa vaø taâm lyù xaõ hoäi.
Staging
systems
for neoplasia. Trong “Bone Infectious Diseases and problem
7. Springfield D.S.: musculoskeletal tumors, fractures”, Chapter 54: 537-542.
1. Capanna R., Manfrini M…: Arthrodeses after malignant bone tumor resection in children. Trong “Limb salvage-Major Reconstructions in Oncologic and Nontumoral Conditions” (Langlais F., Tomeno B.), Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 1991: 544-551.
8. Tomeno B.: Classification topographique et prognostique des tumeurs osseuses. Trong “Les tumeurs osseuses de l’appareil locomoteur”- Laboratoires UNICET, Suite 3, 1.1.2-1.8.
sarcoma
children
in
2. Dubousset J.,Missenard G…:Management of osteogenic and adolescents. Clinical Orthopaedics and Related Research, 270, Sept 1991: 52-59.
9. Weiner S.D.: Principles of limb salvage for bone and soft tissue sarcomas. Hoäi thaûo beänh hoïc cô-xöông-khôùp laàn III, chuyeân ñeà “Ñieàu trò baûo toàn chi böôùu aùc xöông vaø phaàn meàm, TT CTCH 19-11-1999: 3-6
3. Leâ Chí Duõng: Phaân giai ñoaïn caùc böôùu xöông: yeáu toá quyeát ñònh phöông phaùp ñieàu trò vaø tieân lieäu döï haäu. Y hoïc tp Hoà Chí Minh, soá ñaëc bieät
TAØI LIEÄU THAM KHAÛO
