ĐA CHẤN THƯƠNG Ở TRẺ EM
(MULTIPLE TRAUMA IN
CHILDREN)
1/ TẦM QUAN TRỌNG CỦA CHẤN THƯƠNG ĐỐI VỚI SỨC KHỎE
CỦA TRẺ EM
Chấn thương là nguyên nhân dẫn đầu gây tử vong nơi các trẻ em dưới 1 tuổi.
Mặc dầu tỷ lệ tử vong của dân chúng Hoa Kỳ đã giảm xuống trong thập niên
qua, nhưng chấn thương vẫn còn là nguyên nhân gây chết người số 1 của trẻ
em. Hầu hết các chấn thương chịu trách nhiệm tỷ lệ bệnh tật trung gian, với ảnh
hưởng đáng kể lên sự hoạt động chức năng của các trẻ em và sự tiến triển của
chúng đến tuổi trưởng thành. Chấn thuờng chịu trách nhiệm khoảng 22.000
trường hợp tử vong mỗi năm ở trẻ em 19 tuổi hoặc nhỏ hơn. Số các phế tật vĩnh
viễn có thể gần trên 100.000 trường hợp mỗi năm. Những trường hợp nhập
viện trong nhóm tuổi 0-14 đối với chần thương được ước tính vượt quá 250.000
mỗi năm (>51/dân số 100.000)
2/ NHỮNG CƠ CHẾ ĐẶC HIỆU CHẤN THƯƠNG QUAN TRỌNG
NHẤT ĐỐI VỚI TRẺ EM ?
Những trường hợp đụng xe ô tợ là nguyên nhân dẫn đầu gậy tử vong do
các chấn thương. Các trẻ em có thể bị chất thương chết người khi là các
hành khách trong một trường hợp đụng xe hay như khách qua đường
hay lái xe đạp bị tông bởi một xe hơi.
Trong hầu hết các nơi ở Hoa kỳ, chết duới là nguyên nhân dẫn đầu thứ
hai của tử vong nhi đồng do chấn thương.
Tử vong do bỏng và hít khói đã giảm nhưng vẫn đứng hàng thứ ba trong
hầu hết các vùng của đất nước.
Tỷ lệ tử vong do một chấn thương đặc hiệu cao nhất đối với những vết
thương do súng bắn. Tỷ lệ cao nhất nơi những thiếu niên trên tuổi 15,
nhưng những vết thương do súng bắn là một nguyên nhân quan trọng
ngay cả đối với các trẻ em nhỏ tuổi.
Tỷ lệ tử vong cao nhất liên qua đến những trường hợp té ngã ; mức độ
nghiêm trọng của chấn thương ít hơn nhiều ngoại trừ khi té từ một độ
cao hơn 10-20 feet.
3/ VỀ TẦM QUAN TRỌNG CỦA NHỮNG CHẤN THƯƠNG DO THỂ
THAO ?
Những chấn thương do thể thao thường xảy ra nhưng thường không dẫn đến tử
vong. Chấn thương cổ do ngã ngựa hay bóng đá, là một nguyên nhân quan
trọng của chấn thương nặng và tử vong mặc dầu một tỷ lệ khá thấp. Chấn
thương đụng dập do thể thao có thể dẫn đến chấn thương đầu nghiêm trọng,
chấn thương cơ quan đặc trong bụng, và chấn thương mặt. Xét về các thăm
khám để được điều trị cấp cứu, các chấn thương thể thao chịu trách nhiệm một
số lớn các chấn thương cơ xương và nơi các thiếu niên trẻ tuổi, các gãy xương
và chấn thương khớp.
4/ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ NÀO CHỈ RẰNG NHIỀU HỆ CƠ QUAN
BỊ THƯƠNG TỔN ?
Cơ chế chấn thương và kiểu chuyển năng lượng (energy transfer) ảnh hưởng
đến nguy cơ bị thương tổn nghiêm trọng.Thương tổn nghiêm trọng có thể
không hiện diện với cơ chế “ nguy cơ cao ” (“ high-risk ” mechanism), và
thương tổn nghiêm trọng có thể xảy ra với cơ chế nguy cơ thấp (lower-risk
mechanism). Các cơ chế nguy cơ cao hơn gồm có các vết thương do súng bắn
(gunshot wounds) ; các vết thương do dao đâm (stab wounds) ở đầu, cổ, hay
thân ; đụng xe hơi (motor vehicle crash) ở tốc độ cao hay ở tốc độ thấp hơn với
các hành khách không buộc dây an toàn ; những người bộ hành bị đụng phải xe
hơi ở tốc độ > 25 mph ; và té ngã từ những độ cao trên 20 feet. Những yếu tố
nguy cơ cao khác gồm có bỏng với thương tổn đường hô hấp, bỏng 30% diện
tích cơ thể, và thương tổn do chìm (submersion injury) được liên kết với ngừng
thở ngắn (apnea), suy kiệt hô hấp (respiratory distress), hay khả năng chấn
thương cổ. Một bộ phận những cơ chế liên quan với xe hơi có nguy cơ hơi cao
hơn, gồm có thời gian lấy ra khỏi xe (extrication time) kéo dài, xe bị ấn vào
hơn 12 inch do đụng, và tử vong của một hành khách khác.
5/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ TIỀN BỆNH VIỆN NHỮNG TRẺ EM VỚI CÁC
THƯƠNG TỔN NẶNG.
Những bệnh nhân chấn thương nhi đồng thường nhận điều trị cấp cứu ban đầu
từ các prehospital care provider địa phương, có thể có trình độ chuyên môn tối
thiểu trong hồi sức các trẻ em tại hiện trường. Các dữ kiện gợi ý rằng sự thành
công trong xử trí đường hô hấp và thiết đặt đường tĩnh mạch đối với các
parmedics trên hiện trường có liên quan để tuổi tác của đứa bé. Tsai, và các
đồng nghiệp đã báo cáo những tỷ lệ nội thông khí quản thành công 50% nơi trẻ
dưới 1 tuổi và 64% nơi trẻ dưới 18 tuổi tại hiện trường. Tỷ lệ thành công đặt
đường tĩnh mạch trong số các paramedics là 28% nơi các nhũ nhi (2 trong số 7
lần thử), 68% nơi các trẻ trước tuổi đi học, và trên 90% nơi các thiếu niên. Các
chương trình EMS-C đã cải thiện những kỹ năng này trong 10 năm qua. Ví dụ,
Milwaukee đã thiết lập một lớp dạy PALS được sửa đổi (modified pediatric
advanced life support) cho những paramedics bằng cách dạy những kỹ năng
thông khí nơi phòng mổ. Công trình nghiên cứu của họ chứng minh sự thành
công đáng kể trong việc xử trí đường hô hấp và thiết đặt đường tĩnh mạch tại
hiện trường sau khi theo học lớp đào tạo này. Một nghiên cứu mới đây ở miền
nam California đã cho thấy rằng sự xử lý đường hô hấp với các thiết bị phụ
(adjuncts), kể cả thông khí van-mặt nạ (valve-mask ventilation), cũng có hiệu
quả như nội thông khí quản và được liên kết với ít các biến chứng hơn.
Trong bối cảnh không phải nông thôn, là nơi thời gian vận chuyển thường dưới
15 – 20 phút, điều trị tiền bệnh viện tốt nhất đối với các trẻ em bị chấn thương
có thể gồm có lấy nạn nhân ra khỏi hiện trường một cách an toàn, chuyển
nhanh về bệnh viện, và những thiết bị phụ thích hợp để tối đa hóa việc cấp oxy
và làm giảm đến mức tối thiểu nguy cơ bị thêm thương tổn. Việc thông báo
bệnh viện tiếp nhận bởi nhân viên tiền bệnh viện làm dễ việc tập hợp những
trang dụng cụ cần thiết để xử trí một cách hiệu quả trẻ em bị chấn thương.
6/ MÔ TẢ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ BAN ĐẦU ĐỐI VỚI CÁC TRẺ CÓ
NHỮNG CHẤN THƯƠNG CÓ KHẢ NĂNG NGHIÊM TRỌNG.
ABCDE được sử dụng trong lúc đánh giá ban đầu để xác định thương tổn và
điều trị những vấn đề có khả năng đe dọa tính mạng :
Airway management : xử trí đường khí với kiểm soát cột sống cổ.
Breathing : cho oxy tối đa.
Circulation : thiết đặt đường mạch máu (vasculare access), kiểm soát
xuất huyết ngoại, và phục hồi thể tích tuần hoàn.
Disability (khám thần kinh) : đánh giá thương tổn có tiềm năng nguy
kịch đối với hệ thần kinh trung ương.
Exposure (cỡi hết quần áo) : nhìn mỗi bộ phận của bệnh nhân để đánh
giá thương tổn và kiểm soát nhiệt độ cơ thể (đặc biệt quan trọng nơi các
nhũ nhi nhỏ tuổi và trẻ em).
Kíp cấp cứu phải đánh giá và ổn định mỗi giai đoạn theo thứ tự (ví dụ kiểm
soát đường hô hấp phải luôn luôn đi trước kiểm soát tuần hoàn).
7/ NHỮNG GUIDELINE ĐỂ HỒI SỨC DỊCH CÁC TRẺ BỊ CHẤN
THƯƠNG NẶNG ?
Các dung dịch Normal saline và lactated Ringer là trụ cốt của điều trị. Packed
RBC nên được cho nếu bệnh nhân không ổn định về mặt huyết động.
Resized to 65% (was 699 x 456) - Click image to
enlarge
8/ GIẢI THÍCH ĐÁNH GIÁ THỨ CẤP (SECONDARY SURVEY).
Đánh giá thứ cấp (secondary survey) là một thăm khám hoàn chỉnh theo sau
đánh giá ABCDE và hồi sức ban đầu ; Nó đánh giá chi tiết tất cả các bộ phận
thân thể để tìm các thương tổn tiềm tàng. Đầu, cổ và mặt được xem xét đầu tiên
để tìm chứng cớ xuất huyết hay thương tổn ẩn với sự kiểm soát cột sống cổ. Sự
đánh giá tính vững của hàm trên và hàm dưới, mắt, tai, và khẩu hầu là quan
trọng. Đánh giá cẩn thận lồng ngực, phổi, và hệ tim mạch là giai đoạn kế tiếp,