ĐẶT VẤN ĐỀ

Vô sinh là vấn đề luôn nhận đƣợc nhiều sự quan tâm trên thế giới cũng

nhƣ ở Việt Nam. Việc điều trị thành công cho những cặp vợ chồng vô sinh

mang ý nghĩa nhân đạo và khoa học của chƣơng trình chăm sóc sức khoẻ sinh

sản. Đặc biệt điều trị vô sinh đƣợc coi là một nội dung quan trọng trong chiến

lƣợc dân số của nƣớc ta.

Vô sinh là một vấn đề ngày càng hay gặp, việc sử dụng thuốc kích

phóng noãn ngày một tăng. Đi kèm với việc dùng thuốc kích thích phóng

noãn, đặc biệt là thuốc tiêm là biến chứng quá kích buồng trứng (QKBT).

Cơ chế bệnh sinh của QKBT chƣa rõ ràng do vậy cách điều trị mới chủ

yếu tập trung điều trị triệu chứng. Tăng tính thấm thành mạch xuất phát đầu

tiên từ mạch máu buồng trứng sau đó ở mọi tổ chức là nguyên nhân gây ra

các rối loạn của nhiều cơ quan, biểu hiện là giảm khối lƣợng tuần hoàn, máu

cô và tăng đông.

Từ khi ra đời đến nay, kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm đã đƣa lại

niềm vui cho các cặp vợ chồng vô sinh. Ba mƣơi năm qua kỹ thuật thụ tinh

trong ống nghiệm ngày càng phát triển nhanh chóng và không ngừng hoàn

thiện. Song song với sự phát triển của kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm là

các kỹ thuật liên quan đặc biệt là kích thích buồng trứng – Một khâu quan

trọng trong điều trị vô sinh. Các thuốc kích thích buồng trứng cũng nhƣ các

phác đồ kích thích buồng trứng ngày càng phát triển nhằm đƣa lại kết quả cao

trong thô tinh ống nghiệm đồng thời giảm tối đa các biến chứng của kích

thích buồng trứng, nhất là biến chứng quá kích ứng buồng trứng.

Quá kích ứng buồng trứng là tình trạng đáp ứng quá mức của buồng

trứng đối với thuốc kích thích buồng trứng. Hội chứng này biểu hiện bằng

nhiều triệu chứng, đặc điểm chung là do tình trạng đa hoàng thể hoá và thoát

1

dịch từ lòng mạch vào khoang “thứ ba” của cơ thể [14], [22].

Tần suất gặp quá kích ứng buồng trứng có ranh giới rộng [22]. Đối với

những bệnh nhân (BN) không phóng noãn, ngƣời ta thƣờng gặp QKBT với

thể lâm sàng nhẹ hơn so với những BN có phóng noãn. QKBT trên BN điều

trị clomiphen citrate hiếm gặp hơn trên BN điều trị bằng FSH – hCG [14][19].

Theo các thống kê từ nhiều tài liệu trên thế giới, hội chứng quá kích ứng

buồng trứng có thể gặp khoảng 30% các trƣờng hợp sử dụng các phác đồ kích

thích buồng trứng, với mức độ từ nhẹ đến nặng. Trên BN bị QKBT, tỷ lệ có

thai cao hơn nhƣng lại hay bị sẩy thai hơn [14].

Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng (BVPSTƢ) đã thành công trong kỹ

thuật thụ tinh trong ống nghiệm từ những năm 2000. Đặc biệt trong những

năm gần đây nhờ áp dụng những kỹ thuật và công nghệ mới trong thụ tinh

ống nghiệm, BVPSTƢ đã trở thành một trong những trung tâm thụ tinh ống

nghiệm lớn của Việt Nam công nhận của các nƣớc trong khu vực Đông Nam

á. Tỷ lệ các cặp vợ chồng vô sinh tham gia thụ tinh ống nghiệm ngày càng

tăng, do đó tần suất gặp BN bị QKBT cũng tăng lên hàng năm [1]. Với mong

muốn nghiên cứu làm rõ thêm về biến chứng QKBT và các yếu tố nguy cơ

đến với mức độ QKBT. Từ đó hy vọng có thể đề ra những biện pháp điều trị

cũng nhƣ phòng ngừa biến chứng này. Bởi vậy, chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài: “Đặc điểm hội chứng quá kích buồng trứng nặng do phƣơng

pháp thụ tinh trong ống nghiệm và kết quả điều trị tại Bệnh viện Phụ sản

Trung ƣơng ’’ với các mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân quá kích

buồng trứng ở các bệnh nhân kích thích buồng trứng làm thụ tinh trong

ống nghiệm.

2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân quá kích buồng trứng sau thụ

2

tinh trong ống nghiệm và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị .

CHƢƠNG I - TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đại cƣơng về vô sinh

1.1.1. Khái niệm vô sinh

Theo Tổ chức Y tế thế giới, vô sinh là tình trạng không có thai sau 1

năm chung sống vợ chồng mà không dung bất kỳ biện pháp tránh thai nào,

đồng thời tần xuất giao hợp ít nhất là 2 lần mỗi tuần [12], [16]. Đối với những

trƣờng hợp nguyên nhân vô sinh đã rõ ràng thì việc tính thời gian không còn

đƣợc đặt ra.

Vô sinh nguyên phát là những trƣờng hợp chƣa có thai lần nào, vô sinh

thứ phát là trong tiền sử đã từng có thai ít nhất một lần.

Vô sinh nữ là nguyên nhân vô sinh do ngƣời vợ, vô sinh năm là vô sinh

có nguyên nhân do ngƣời chồng. Vô sinh không có nguyên nhân là trƣờng

hợp khám và làm các xét nghiệm thăm dò mà không phát hiện đƣợc nguyên

nhân [12], [16].

1.1.2. Tình hình và nguyên nhân vô sinh

Trên thế giới: Tùy từng nƣớc, tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10 – 18%, đột

xuất có nƣớc lên tới 40%. Về nguyên nhân vô sinh, theo Tổ chức Y tế thế giới

năm 1985, khoảng 20% không rõ nguyên nhân, 80% có nguyên nhân trong đó

vô sinh nữ 40%, vô sinh nam 40% và vô sinh do cả hai chiếm 20% [12], [16],

[35].

Ở Việt Nam: Theo điều tra dân số quốc gia năm 1982, vô sinh chiếm

13%. Theo nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự [12] tại BVPSTƢ

trong các năm 1993 – 1997 trên 1000 trƣờng hợp vô sinh có đầy đủ các xét

nghiệm thăm dò về độ thông đƣờng sinh dục nữ, về phóng noãn, về tinh

trùng. Thống kê tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 55,4%, vô sinh nam chiếm 35,6% và

không rõ nguyên nhân 10%.

Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Quang Hà về nguyên nhân vô

3

sinh qua 1214 hồ sơ bệnh án của các cặp vợ chồng vô sinh năm 2002 tại

BVPSTƢ cho thấy: vô sinh nguyên phát cao hơn vô sinh thứ phát (57,66% so

với 43,23%). Vô sinh nữ thứ phát tỷ lệ BN tắc vòi tử cung cao hơn vô sinh

nguyên phát (69,07% so với 27,29%) [5]. Tỷ lệ vô sinh do không phóng noãn

chiếm khoảng 20% trong số vô sinh nữ. Các nguyên nhân vô sinh do không

phóng noãn có thể do thiếu gonadotropin (rối loạn chức năng vùng dƣới đồi,

tuyến yên); do tăng gonadotropin (suy sớm buồng trứng, buồng trứng kém

đáp ứng với gonadotropin); hoặc gonadotropin bình thƣờng (buồng trứng đa

nang; tăng tiết androgen; tăng prolactin; thiểu năng hoàng thể). Điều trị vô

sinh do không phóng noãn rất phức tạp trong đó điều trị bằng các thuốc kích

thích phóng noãn đóng vai trò quan trọng [5], [15], [16], [25], [27].

1.2. Sinh lý phóng noãn

Sự phát triển của nang noãn bắt đầu từ nang noãn nguyên thủy, qua các

giai đoạn nang noãn sơ cấp, nang ngoãn thứ cấp và nang noãn trƣớc phóng

noãn. Một chu kỳ phát triển của nang noãn kéo dài 85 ngày (khoảng 3 chu kỳ

kinh), và thông thƣờng chỉ có một nang chiếm ƣu thế đƣợc chọn để trƣởng

thành, chín và phóng noãn trong mỗi chu kỳ kinh [9], [12].

Phóng noãn là một quá trình một noãn đƣợc giải phóng từ một nang

vƣợt trội đã chín và có khả năng thụ tinh.

Thời gian phóng noãn thay đổi rất nhiều trong từng chu kỳ kinh, ngay

cả trên cùng một ngƣời phụ nữ. Ƣớc tính thời gian trung bình phóng noãn là

34 – 38 giờ sau sự xuất hiện của đỉnh LH. Tuy nhiên, nồng độ đỉnh LH phải

đƣợc duy trì ít nhất trong 14 – 27 giờ để đảm bảo cho sự trƣởng thành hoàn

toàn của nang noãn, thông thƣờng, đỉnh LH kéo dài 48 – 50 giờ. Phóng noãn

không phải là một sự kiện đột ngột mà đỉnh LH khởi phát một chuỗi các hiện

tƣợng mà cuối cùng dẫn đến sự phóng thích một noãn [4], [9], [16].

Các hiện tƣợng xảy ra khi phóng noãn:

− Đỉnh LH kích thích sự tiếp tục phân chia giảm phân của noãn, sự hoàng

thể hóa của các tế bào hạt, và sự tổng hợp progesterone và prostaglandin bên

4

trong nang.

− Progesterone làm gia tăng hoạt động của các men ly giải, cùng với

prostaglandin, tiêu hóa và làm vỡ thành nang.

Đỉnh FSH ở giữa chu kỳ góp phần làm chuyển plasminogen thành plasmin, là

một men ly giải và cũng đảm bảo đầy đủ thụ thể của LH trên tế bào hạt để tạo

một giai đoạn hoàng thể bình thƣờng.

1.3. Kích thích buồng trứng

Kích thích buồng trứng (KTBT) trong hỗ trợ sinh sản đóng một vai trò

hết sức quan trọng [21]. Mục đích của KTBT trong kỹ thuật thụ tinh trong

ống nghiệm là tăng số noãn trƣởng thành. Ƣu điểm của KTBT là tạo ra nhiều

noãn để từ đó có nhiều phôi; nếu chuyển nhiều hơn một phôi và nếu có ít nhất

một phôi làm tổ và phát triển trong buồng tử cung đƣợc thì tỷ lệ thành công

của kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm tăng. Một ƣu điểm khác là qua đó thầy

thuốc có thể kiểm soát đƣợc cả chu kỳ và chọn đƣợc thời điểm chọn hút noãn

[11], [26].

Tuy nhiên KTBT cũng có một số nhƣợc điểm đó là noãn có thể không

hoàn toàn trƣởng thành, do vậy noãn này không có chất lƣợng bằng noãn của

các chu kỳ tự nhiên. Các noãn trong trƣờng hợp KTBT có thể không có cùng

một mức độ tƣơng đối. Điều đó giải thích tỷ lệ thụ tinh của noãn tạo thành

trong chu kỳ KTBT thấp hơn so với noãn chín một cách sinh lý trong các chu

kỳ tự nhiên [11], [12], [41], [55].

1.3.1. Các chỉ định của KTBT

− Không phóng noãn

− Ít phóng noãn: trong các trƣờng hợp mà giai đoạn nang noãn kéo dài,

không có đỉnh E2 và LH thích hợp, hoặc giai đoạn hoàng thể ngắn.

− KTBT để thực hiện các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.

1.3.2. Nguyên lý của KTBT

Cơ sở của phƣơng pháp KTBT là sử dụng FSH kích thích buồng trứng

làm cho nang noãn của buồng trứng phát triển và sau đó trƣởng thành noãn

5

bằng hCG.

Sau khi kích thích buồng trứng:

− Gia tăng số lƣợng các nang noãn nhỏ phát triển đến giai đoạn trƣởng

thành.

− Vƣợt qua giai đoạn chọn lọc và vƣợt trội của các nang noãn.

− Giảm đi sự thoái hóa của các nang noãn làm nhiều nang noãn phát triển

đến giai đoạn trƣởng thành.

− Nội mạc tử cung đƣợc chuẩn bị tốt do estradiol (estrogen) đƣợc tiết ra

từ các nang noãng thuận lợi cho quá trình làm tổ.

1.4. Hội chứng quá kích buồng trứng

1.4.1. Khái niệm

Hội chứng quá kích buồng trứng (Ovarian hyperstimulation syndrom)

đƣợc mô tả lần đầu tiên bởi Muller năm 1962 [32].

Về từ ngữ, để mô tả hội chứng này có tác giả dùng từ hội chứng quá

kích thích buồng trứng, quá kích ứng buồng trứng, quá kích buồng trứng, hay

hội chứng quá mẫn buồng trứng [12].

Hội chứng quá kích buồng trứng (HCQKBT) là biến chứng do sử dụng

thuốc KTBT (kích thích nang noãn) gây ra các nang noãn phát triển, trƣởng

thành và phóng noãn [28]. Hay có thể nói đây là tình trạng đáp ứng quá mức

của cơ thể với các thuốc kích thích buồng trứng trong các chu kỳ điều trị vô

sinh.

Các triệu chứng của hội chứng này xuất phát từ tình trạng tăng tính

thấm thành mạch gây tràn dịch đa màng. Các biểu hiện lâm sàng thƣờng thấy

sau khi phóng noãn hay sau khi chọc hút noãn. Các triệu chứng chính của

HCQKBT bao gồm buồng trứng to, tăng tính thấm thành mạch, dịch thấm

giàu protein thoát khỏi thành mạch. Hiện tƣợng này dẫn đến tình trạng cô đặc

máu và tràn dịch ở các khoang của cơ thể nhƣ trang dịch màng bụng, tràn

6

dịch màng phổi, màng tim.

1.4.2. Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của HCQKBT cho đến nay vẫn chƣa đƣợc chứng

minh rõ ràng. Tuy nhiên, giả thuyết đƣợc nhiều ngƣời chấp nhận nhất là do

hậu quả của việc kích thích buồng trứng quá mức, buồng trứng sản xuất ra các

peptides gây tăng tính thấm thành mạch. Dịch nội mạch thoát vào khoang

“thứ ba“ của cơ thể dẫn đến các rối loạn chính bao gồm: giảm thể tích nội

mạch, cô đặc máu, tắc mạch. Từ đó dẫn đến các rối loạn chức năng khác đi

kèm [21], [22], [36], [38], [48].

Hạ huyết áp và tăng nhịp tim bù trừ là dấu hiệu của hiện tƣợng giảm

khối lƣợng tuần hoàn máu. Các vấn đề tuần hoàn máu tăng lên khi nƣớc màng

bụng càng tập trung nhiều. Hiện tƣợng chèn ép tĩnh mạch chủ dƣới gây hậu

quả là làm giảm lƣợng máu đi ra từ tim và nhƣ thế ảnh hƣởng đến lƣợng máu

ra từ thận. Khó thở do chèn ép của nƣớc màng bụng lên cơ hoành [25].

Xét nghiệm thấy cô đặc máu, thiếu khối lƣợng máu, do dịch thoát ra

ngoài lòng mạch. Máu cô đặc, tăng kết dính máu gây ra cục máu đông trong

lòng mạch. Hiện tƣợng tắc mạch do cục máu đông là biến chứng nặng thƣờng

dẫn đến tử vong [22].

Trong thời kỳ của quá mẫn, nƣớc và muối đƣợc hút trở lại nhanh chóng

đi vào khoang thứ 3, BN bị giảm khối lƣợng máu và dịch cổ trƣớng càng

tăng. Hiện tƣợng giảm khối lƣợng máu càng kéo dài có thể gây ra co các vi

mạch đến và nhƣ vậy gây ra suy thận cấp vì tƣới máu vào nhu mô thận giảm.

Triệu chứng báo hiệu của suy thận là đái ít, mất thăng bằng điện giải, tăng

cratinin. Tiến triển của quá trình này là vô hiệu, tăng kali và ure máu [28].

Thay đổi trong tế bào gan và ứ mật trong quá mẫn buồng trứng là do

nhiều yếu tố, trong đó có nồng độ estrogen cao và tăng thẩm thấu thành mạch.

Tại phổi có hiện tƣợng ứ nƣớc màng phổi cùng với co mạch và tăng thẩm

7

thấu thành mạch. Trong trƣờng hợp nặng có thể khó thở và ngừng tim [25].

1.4.3. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

HCQKBT có thể bao gồm các triệu chứng sau, tùy theo mức độ nhẹ

hay nặng [16], [20], [28], [51].

− Tăng cân nhanh do giữ nƣớc, thƣờng tăng trên 5 kg, trƣờng hợp nặng

có thể tăng đến 15 – 20 kg

− Hai buồng trứng to, nhiều nang.

− Bụng căng đau, đây là dấu hiệu thƣờng gặp.

− Tình trạng thoát dịch nội mạch ra các khoang của cơ thể do tăng tính

thấm thành mạch gây thoát mạch albumin. QKBT thƣờng có dịch cổ trƣớng

do dịch thoát ra từ các mạch máu tăng sinh ở buồng trứng và vùng xung

quanh. Các trƣờng hợp nặng có thể có tràn dịch màng phổi, màng tim, từ đó

dẫn đến rối loạn chức năng hô hấp, tuần hoàn. Đa số các trƣờng hợp BN có

phù.

− Giảm thể tích nội mạch, mạch nhanh, huyết áp tụt. BN thƣờng có thiểu

niệu, nếu nặng có thể dẫn đến vô niệu và suy thận cấp. HCQKBT cũng có thể

gây suy chức năng gan.

− Cô đặc máu. Triệu chứng này xuất hiện ở hầu hết các trƣờng hợp

QKBT. Đây là một dấu hiệu đáng tin cậy để tiên lƣợng và theo dõi bệnh nhân.

− Có thể rối loạn điện giải: nhƣ tăng kali, giảm natri máu... gây nhiễm

8

toan nhẹ có thể xảy ra ở một số trƣờng hợp.

Các triệu chứng của QKBT thể nặng

− Buồng trứng to

− Cổ trƣớng to và có tràn dịch màng phổi

− Htc > 45% − Bạch cầu > 15000/mm3

− Đái ít

− Creatinin ≥ 110 umol/L

− Độ thanh thải creatinin < 50 ml/phút

− Rối loạn chức năng gan.

− Rối loạn chức năng thận

− Phù toàn thân

− Hiện tƣợng viêm tắc tĩnh mạch

− Suy thở.

1.4.4. Phân loại

Trong nhiều năm qua HCQKBT đƣợc phân làm nhiều loại khác nhau.

Phổ biến của việc phân loại là phân chia hội chứng QKBT theo các thể nhẹ,

trung bình và nặng. Việc phân loại đầu tiên đƣợc đƣa ra bởi Rabau (1967) dựa

trên kích thƣớc của buồng trứng hơn là các triệu chứng lâm sàng. Sau đó đề

xuất cách phân loại WHO (1937) và Schenker và Weistein (1978), các tác giả

này tập trung nhiều hơn vào các triệu chứng lâm sàng [28].

1.4.4.1 Dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng HCQKBT thường được

phân thành ba mức độ [16]

Mức độ nhẹ - độ I

Theo một số thống kê, HCQKBT nhẹ có thể xuất hiện từ 8 – 23% chu

kỳ KTBT.

Các triệu chứng thƣờng gặp bao gồm:

− Đau vùng tiểu khung.

− Tăng cân ít, khát nƣớc

9

− Kích thƣớc buồng trứng (trên siêu âm) thƣờng nhỏ hơn 5cm

− Nồng độ E2 trong máu tăng. Khi E2 tăng nhanh là một báo động diễn

biến sẽ nặng lên.

Mức độ trung bình – độ II

Xuất hiện từ 1-7% các chu kỳ kích thích, triệu chứng bao gồm:

− Đau vùng chậu

− Bụng căng, ấn không đau hay đau ít

− Cổ trƣớng phát hiện trên siêu âm

− Thƣờng có tăng cân nhanh (>3kg)

− Kích thƣớc buồng trứng đo đƣợc trên siêu âm thƣờng >= 5cm - <

12cm, khi khám BN có thể thấy đau nhiều

− Có thể có các triệu chứng rối loạn tiêu hóa nhƣ: đau bụng, nôn, tiêu

chảy… những trƣờng hợp này thƣờng sẽ nặng lên.

Mức độ nặng – độ III

Xuất hiện từ 1 – 4,7% các chu kỳ kích thích buồng trứng. Các triệu

chứng có thể gặp:

− Buồng trứng rất to khi quan sát trên siêu âm, kích thƣớc > 12cm.

− Hầu hết BN có cổ trƣớng, Trƣờng hợp cổ trƣớng nhiều làm bụng căng

to và BN có triệu chứng khỏ thở. Khó thở có thể do tràn dịch màng phổi,

màng tim. Trƣờng hợp nặng có thể khó thở nhiều và có chèn ép tim, nguy

hiểm đến tính mạng.

− Tình trạng giảm thể tích nội mạch và cô đặc máu có thể nặng, dẫn đến

vô niệu, choáng. Hematocrit tăng rất cao, có thể đến 50-55%. Tình trạng rối

10

loạn nƣớc, điện giải cũng thƣờng gặp.

1.4.4.2. Golan (1989) đưa ra phân loại hội chứng quá kích buồng trứng như

sau [28]

Kích thƣớc Loại Độ Triệu chứng buồng trứng

Nhẹ 5 - 10 cm Bụng căng khó chịu 1

Độ 1 + buồn nôn, nôn và /hoặc ỉa 2 chảy

Trung bình > 10cm - 12cm 3 Độ 2 + siêu âm có dịch cổ trƣớng

Độ 3 + bụng có dịch cổ trƣớng Nặng > 12cm 4 và/hoặc nƣớc màng phổi và khó thở

Độ 4 + cô đặc máu, tăng độ kết

5 dính máu, giảm khối lƣợng tuần

hoàn, giảm cấp máu thận, đái ít.

1.4.4.3. Tùy theo thời gian xuất hiện bệnh

Chia làm hai loại: sớm và muộn [20], [29], [43].

+ Quá kích buồng trứng sớm: xẩy ra sau khi tiêm hCG trong giai đoạn

7 ngày, thƣờng là do thuốc

+ Quá kích buồng trứng muộn: xẩy ra sau khi tiêm hCG trong giai đoạn

sau 7 ngày, thƣờng do thai và nặng thêm.

1.4.5. Các biến chứng có thể gặp

Trên những BN QKBT có thể xảy ra các biến chứng sau:

− Hai buồng trứng to, xung huyết, rất dễ vỡ gây chảy máu trong.

− Nguy cơ xoắn buồng trứng cao

− Trụy tim mạch có thể xảy ra do giảm thể tích tuần hoàn nghiêm trọng,

huyết khối hay do chèn ép tim.

− Vô niệu, suy thận cấp do giảm lƣu lƣợng máu đến thận,

− Rối loạn chức năng gan, suy gan có thể xảy ra ở những trƣờng hợp

11

nặng

− Huyết khối có thể xảy ra ở bất cứ nơi nào, thƣờng là nặng

− Phù phổi kẽ

− Tử vong: chủ yếu là do tai biến tim mạch gây nên.

1.4.6. Các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện HCQKBT

Có nhiều yếu tố liên quan đến sự xuất hiện HCQKBT khi sử dụng

thuốc KTBT. Đó là các yếu tố có sẵn từ trƣớc (tuổi, thể trạng, loại và thời

gian bị vô sinh, có hội chứng buồng trứng đa nang, tiền sử đã có KTBT đặc

biệt đã bị QKBT) hoặc xuất hiện ngay trong chu kỳ KTBT lần này (phác đồ

KTBT và liều FSH đã dung, nồng độ E2 ngày tiêm hCG (>4000pg/ml), số

lƣợng nang noãn (>35) ngày chọc hút, số lƣợng noãn chọc hút đƣợc, số phôi

chuyển, tình trạng có thai và việc sử dụng hCG hỗ trợ giai đoạn hoàng thể.

Dehan Chen và cộng sự [34] nghiên cứu tại trung tâm sức khỏe sinh sản và vô

sinh (New York, Hoa Kỳ) cho rằng các yếu tố nguy cơ báo trƣớc QKBT bao

gồm bệnh buồng trứng đa nang, tuổi trẻ, tiền sử có QKBT và cân nặng thấp

− Tuổi: Những BN trẻ tuổi thƣờng đáp ứng tốt các phác đồ KTBT, số

nang noãn thƣờng nhiều. Do vậy kéo theo tình trạng đa hoàng thể, nguy cơ

quá kích tăng lên.

− Thể trạng của BN - đƣợc đánh giá qua chỉ số khối cơ thể (BMI –

Mass Body Index)

− Hội chứng BTĐN: đƣợc đặc trƣng bởi hình ảnh buồng trứng đa nang

(hình ảnh “vòng chuỗi hạt” trên siêu âm), rối loạn kinh nguyệt (vô kinh hay

kinh ít) kèm theo các triệu chứng cƣờng androgen (rậm lông, béo phì ).

− Tiền sử đã có KTBT hay bị QKBT ở các chu kỳ điều trị trƣớc :

Những BN thực hiện TTTON để đạt đƣợc kết quả có thai thƣờng phải trải qua

vài chu kỳ điều trị. Mỗi lần kích thích buồng trứng đều có nguy cơ xuất hiện

hội chứng quá kích đặc biệt nếu lần trƣớc đã bị QKBT.

− Phác đồ KTBT là liều FSH: Tiền sử bệnh nhân, nguyên nhân vô sinh

và đặc biệt, đáp ứng KTBT lần trƣớc là hết sức cần thiết để quyết định phác

12

đồ cũng nhƣ liều lƣợng thuốc sử dụng cho kích thích lần này [19].

− Nồng độ E2 và số lƣợng nang noãn: Trong chu kỳ KTBT số lƣợng

nang noãn phát triển cũng nhƣ tốc độ gia tăng kích thƣớc của nang noãn thay

đổi rất nhiều tùy theo thuốc và phác đồ kích thích đƣợc sử dụng [8].

− Có thai sau KTBT và sử dụng hCG hỗ trợ giai đoạn hoàng thể: Sau

khi chuyển phôi nếu thai làm tổ và phát triển thì sẽ tăng sản xuất hCG do rau

thai bài tiết. Đặc biệt khi dung hCG để hỗ trợ pha hoàng thể thì QKBT dễ

chuyển sang hình thái nặng hơn [33].

1.4.7. Điều trị hội chứng quá kích ứng buồng trứng

Theo các tác giả B.C.Tarlatzis và G. Grimbizis [31] điều trị BN QKBT

là điều trị triệu chứng bởi nguyên nhân bệnh sinh chƣa rõ ràng. Các trƣờng

hợp bệnh nhẹ có thể theo dõi tại nhà, trƣờng hợp trung bình, nặng cần đƣợc

nhập viện để điều trị tránh các biến chứng nguy hiểm đến tính mạng bệnh

nhân.

Khi phát hiện BN có triệu chứng của HCQKBT, thầy thuốc cần đánh

giá để quyết định điều trị tại nhà hay cần phải nhập viện. Trong phần lớn các

trƣờng hợp, BN chỉ biểu hiện ở mức độ nhẹ. Nếu BN chỉ có chƣớng bụng,

đau bụng, không nôn và tiêu chảy, bệnh thƣờng nhẹ và có thể theo dõi tại nhà.

BN cần đƣợc hƣớng dẫn nghỉ ngơi, uống nhiều nƣớc và theo dõi các triệu

chứng có thể xảy ra để báo cho thầy thuốc và nhập viện khi cần thiết [20],

[22].

Trong trƣờng hợp BN bắt đầu cảm thấy đau bụng nhiều, buồn nôn,

không ăn đƣợc hoặc nôn nhều, tiêu chảy, đái ít thì cần đƣợc nhập viện để theo

dõi và điều trị. Chế độ điều trị tại bệnh viện đƣợc áp dụng cho BN QKBT độ

II và độ III. Điều trị nội khoa là chính, chỉ can thiệp phẫu thuật khi cần thiết

13

[22].

Điều trị nội khoa

Nếu không có thai, QKBT sẽ rút đi nhanh chóng sau 10 – 12 ngày. Nếu

có thai thì hiện tƣợng quá kích ứng buồng trứng sẽ tiến triển nặng lên và kéo

dài hơn. BN cần đƣợc theo dõi hàng ngày. Các chỉ số cần theo dõi bao gồm:

Dấu hiệu sinh tồn; công thức máu; hematocrit, cân nặng; vòng bụng; cân bằng

dịch vào – ra; các chức năng gan, thận; cân bằng điện giải; tình trạng cô đặc

máu; hiện tƣợng tắc mạch và tràn dịch các màng. Việc đánh giá và bù dịch

đóng vai trò quan trọng. Cần đảm bảo bù dịch và giảm cô đặc máu một cách

tƣơng đối trƣớc khi sử dụng lợi tiểu. Đặc biệt khi đe dọa tính mạng, cần cân

nhắc chấm dứt thai nghén ngay. Điều trị chống đông máu có chỉ định khi có

hiện tƣợng tắc mạch khối hoặc có tăng tình trạng cô đặc máu [22], [31].

Cao Ngọc Thành (1992) gặp 8 BN QKBT/82 BN điều trị hMG – hCG.

Trong số này có 6 BN nằm viện, theo dõi chức năng đông máu và chức năng

gan đều bình thƣờng. Hầu hết ngƣời bệnh chỉ nằm nghỉ theo dõi, truyền dịch,

truyền đạm. Trong số đó có một BN phải hút dịch cổ trƣớng 3 lần [14].

Ngoại khoa

Cần tránh các can thiệp phẫu thuật không cần thiết đối với BN có hội

chứng QKBT [22], [25].

− Chọc hút nƣớc màng bụng khi cổ trƣớng quá to, hút dịch màng phổi khi

khó thở do tràn dịch màng phổi, chọc hút bớt các nang trứng có kích thƣớc to

hơn 30mm.

− Chấm dứt thai nghén khi có hội chứng suy thận đe dọa đến tính mạng

− Chỉ phẫu thuật khi có: vỡ nang buồng trứng chảy máu, u buồng trứng

xoắn, thai ngoài tử cung. Trong những trƣờng hợp này phẫu thuật đòi hỏi

14

quan điểm bảo tồn tối đa.

Theo dõi sau điều trị

Nếu BN có các biểu hiện: triệu chứng lâm sàng giảm, siêu âm thấy các

nang noãn nhỏ đi, Htc giảm và nƣớc tiểu tăng thì bệnh sẽ không diễn biến

nặng hơn và BN sẽ hồi phục, lúc này có thể cho BN về tiếp tục theo dõi ở nhà

nếu điều kiện BN cho phép [12], [22].

1.4.8. Các biện pháp phòng ngừa

Điều trị dự phòng là yếu tố quan trọng nhất để giảm tỷ suất mắc của

HCQKBT trên những phụ nữ sử dụng các phác đồ kích thích buồng trứng.

Các điểm cần lƣu ý và các nguyên tắc của điều trị dự phòng bao gồm:

− Biết các yếu tố nguy cơ để thận trọng và theo dõi sát bệnh nhân.

− Sử dụng thuốc liều thấp đối với các BN trẻ, nhẹ cân, có buồng trứng đa

nang.

− Nếu nồng độ E2 quá cao (>3500 – 4000pg/ml) hay buồng trứng có quá

nhiều nang (> 35 nang) nên ngừng điều trị KTBT, không nên tiếp tục tiêm

hCG. Chọc hút dịch nang có thể giảm nguy cơ QKBT.

− Sử dụng hCG liều thấp với những trƣờng hợp có nguy cơ quá kích

buồng trứng.

− Sử dụng progesterone để hỗ trợ giai đoàn hoàng thể, không dùng hCG

nếu có nguy cơ QKBT hay E2 quá cao [16], [21], [27], [46].

1.4.9. Những nghiên cứu về hội chứng quá kích ứng buồng trứng trên thế

giới và tại Việt Nam

Trên thế giới: các trung tâm điều trị vô sinh hầu nhƣ đều ghi nhận hiện

tƣợng QKBT trên những BN sử dụng thuốc KTBT. Theo y văn BN QKBT

đầu tiên đƣợc Muller mô tả năm 1962 [32].

Tác giả B. Danninger và W. Feichtinger [32] đã nghiên cứu một nhóm

699 BN sử dụng thuốc KTBT theo 2 phác đồ: 589 ngƣời dùng phác đồ

clomiphen citrate/ HMG (nhóm 1) và 110 ngƣời dùng GnRH- a HMG/FSH

15

(nhóm 2). Kết quả nghiên cứu cho thấy có 147 BN bị QKBT ở nhóm 1 thấp

hơn nhóm 2 có ý nghĩa thống kê (p< 0,05). Số nang noãn và số noãn trung

bình cũng cao hơn ở nhóm 2.

A.P.Ferraretti và cộng sự [28] nghiên cứu trên 3124 chu kỳ KTBT tại

Italy gặp 20 ca bị QKBT thể nặng (chiếm 1,6%). Trong số này có 7 trƣờng

hợp không có thai, 13 trƣờng hợp có thai, BN khỏi bệnh hoàn toàn, không để

lại di chứng.

Tại Việt Nam:

− Nguyễn Thị Xiêm [24] trong 20 năm (1971 - 1990) đã điều trị HMG –

hCG cho 160 BN với 242 chu kỳ, đã gặp 6 trƣờng hợp QKBT thể nặng,

chiếm 2,48% tổng số chu kỳ. Điều trị nội khoa là chủ yếu, có một trƣờng hợp

phải chọc hút dịch cổ trƣớng. Sau điều trị có 2 BN không có thai, 2 BN bị sẩy

thai, 1 ca đẻ non và 1 ca đẻ thƣờng đủ tháng.

− Cao Ngọc Thành (1992) [17] điều trị KTBT cho 82 BN bằng HMG –

hCG gặp 8 ca QKBT (tỷ lệ là 9,7%). Trong đó có 5 trƣờng hợp QKBT thể

nhẹ và thể trung bình, 3 trƣờng hợp thể nặng.

− Tác giả Bùi Văn Ấm [1] nghiên cứu 113 trƣờng hợp QKBT trong 6

năm (từ 1999 – 5/2006) đƣa ra nhận xét: QKBT là biến chứng nặng nhất trong

sử dụng thuốc KTBT và tỷ lệ bệnh có xu hƣớng tăng nhanh. Về phân loại,

trong số 113 trƣờng hợp này có 9 ca độ II (7,97%), 104 ca độ III cả BN đều

xuất hiện QKBT sau mũi tiêm hCG kích thích phóng noãn. Tỷ lệ có thai lâm

sàng đi đôi với mức độ QKBT. Trong số 113 BN này có 4 BN đƣợc coi là tai

biến do điều trị vô sinh: 1 BN đau bụng nhiều chẩn đoán nhầm là nang buồng

trứng xoắn và đƣợc mổ cắt một bên buồng trứng, 1 BN chảy máu trong nang

sau chọc noãn phải mổ lấy khối máu tụ và cầm máu; 1 trƣờng hợp nhiễm

trùng sau chọc hút noãn; 1 trƣờng hợp tắc tĩnh mạch chủ trên. 100% BN khỏi

16

sau một thời gian điều trị bình quân từ 15 – 30 ngày.

CHƢƠNG II

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng

Tiêu chuẩn lựa chọn

Các BN điều trị thụ tinh trong ống nghiệm bị quá kích buồng trứng

mức độ nặng đƣợc điều trị tại khoa HSCC của BVPSTƢ từ tháng 3 đến tháng

9 năm 2013.

Tiêu chuẩn nhập viện của các BN bị quá kích buồng trứng mức độ nặng

Căng tức bụng nhiều.

Số lƣợng nƣớc tiểu ít < 1000ml/24 h

Kích thƣớc buồng trứng to.

Tràn dịch màng bụng và/hoăc dịch màng phổi.

Tiêu chuẩn loại trừ

Tất cả các trƣờng hợp không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu: nghiên cứu đƣợc tiến hành tại khoa

hồi sức BVPSTƢ trong thời gian từ tháng 3 đến tháng 9 năm 2013

2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu

Phƣơng pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.

Dự kiến cỡ mẫu nghiên cứu là 85 bệnh nhân

Các BN nhập viện vì quá kích buồng trứng nặng sau thụ tinh trong ống

nghiệm đƣợc thu nhận vào nghiên cứu sau khi đồng ý tham gia nghiên cứu.

BN đƣợc điều trị và theo dõi tại khoa.

Thu thập các biến số nghiên cứu theo mẫu thu thập số liệu đƣợc thiết kế

17

sẵn.

2.4. Các biến số nghiên cứu

Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, loại vô sinh, buồng trứng đa nang hoặc

không, tổng liều FSH sử dụng để kích thích buồng trứng

Đặc điểm triều chứng lâm sàng: tràn dịch màng bụng, màng phổi, khó

thở...

Đặc điểm triệu chứng cận lâm sàng: nồng độ hemoglobin, hematocrit,

lƣợng Albumin máu....

Kết quả điều trị: số lần chọc hút dịch bụng, lƣợng dịch chọc hút ra,

tổng lƣợng dịch và Albumin truyền, số ngày nằm viện, có thai hay không

2.5. Xử lý và phân tích số liệu

Số liệu đƣợc thu thập theo mẫu nghiên cứu (xem phụ lục).

Xử lý số liệu theo chƣơng trình SPSS 16.0

So sánh các tỷ lệ bằng test “Khi” bình phƣơng (2).

So sánh các giá trị trung bình bằng T-Student test.

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

2.6. Đạo đức nghiên cứu

Các đối tƣợng tham gia nghiên cứu này đều tự nguyện, đồng ý tham gia

nghiên cứu.

18

Danh sách BN và toàn bộ thông tin về BN đƣợc giữ bí mật.

CHƢƠNG III - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu

3.1.1.Tuổi

Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi các bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Nhóm tuổi < 25 25 - 29 30 - 34 35 – 39 > 40 Tổng

Số lƣợng 8 35 30 10 2 85

Tỷ lệ 9,4 41,17 35,29 11,76 2,35 100

Nhận xét: Trong số 85 BN tham gia nghiên cứu, tuổi trung bình là

30,51 + 4,8 năm. Nhóm tuổi hay gặp nhất là từ 25 đến 34 tuổi.

3.1.2. Loại vô sinh

Biểu đồ 3.1: Loại vô sinh của đối tượng nghiên cứu

34,1%

65,9%

Vô sinh loại I

Vô sinh loại II

Nhận xét: 65,9% BN vô sinh nguyên phát và 34,1% BN vô sinh thứ

19

phát.

3.1.3. Đặc điểm buồng trứng

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm buồng trứng của đối tượng nghiên cứu

70

60

62.4

50

40

30

20

10

0

BT đa nang

BT bình thường

37.6

Nhận xét: 62,4% BN có buồng trứng đa nang và 37,6% BN có buồng

trứng bình thƣờng.

3.1.4. Tổng liều FSH kích thích buồng trứng

Bảng 3.2. Tổng liều FSH kích thích buồng trứng

Tổng liều FSH (đv) Số lƣợng Tỷ lệ %

< 1000 29 34,2

1000 – 2000 41 48,2

> 2000 15 17,6

Tổng 85 100

Nhận xét

 48,2% số BN dùng tổng liều FSH từ 1000 đến 2000 đv

20

 Tổng liều FSH trung bình sử dụng là 1248,24 + 106,7 đv

3.2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng

3.2.1. Tràn dịch màng bụng và phổi

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ tràn dịch màng bụng và phổi

51.8

60

47.1

50

40

30

20

1.2

10

0

Màng bụng

Màng phổi

Màng bụng và phổi

Nhận xét: 47,1% BN có tràn dịch màng bụng, 51,8% BN bị tràn dịch và

màng phổi và chỉ có 1,2% BN bị tràn dich màng phổi đơn thuần.

3.2.2. Khó thở

Bảng 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân khó thở

Số lƣợng Tỷ lệ% Khó thở

70,6 Có 60

29,4 Không 25

100 Tổng 85

Nhận xét: 60 BN không có triệu chứng khó thở chiếm 70,6% và 25 BN

21

có khó thở chiếm 29,4%.

3.3. Đặc điểm xét nghiệm cận lâm sàng

Bảng 3.4: Dung tích hồng cầu

Dung tích hồng cầu Số lƣợng Tỷ lệ %

< 0,35 4,7 4

0,36 – 0,4 21,2 18

0,41 – 0,45 30,6 26

> 0,45 43,5 37

Tổng 100 85

Nhận xét

 74,1% số sản phụ có dung tích hồng cầu trên 40%

 Dung tích hồng cầu trung bình là 0,45 + 0,06

Bảng 3.5: Nồng độ Hemoglobin

Nồng độ Hemoglobin Số lƣợng Tỷ lệ %

< 125 13 11

125 – 130 4,7 4

131 – 135 9,4 8

136 - 140 4,7 4

> 140 68,2 58

Tổng 100 85

Nhận xét

 Có tới 68,2% số BN có nồng độ Hemoglobin > 140g/l

22

 Nồng độ Hb trung bình là 145,6 + 17,1 g/l

Bảng 3.6: Nồng độ Albumin trong máu

Nồng độ Albumin (g/l) Số lƣợng Tỷ lệ %

< 25 22,3 19

26 - 30 40 34

31 – 35 22,4 19

> 35 15,3 13

Tổng 100 85

Nhận xét

 62,3% số BN có nồng độ Albumin thấp dƣới 30g/l

 Nồng độ Albumin trung bình là 29,16 + 5,4 g/l

3.4. Kết quả điều trị

Bảng 3.7: Số lượng dịch truyền

Số lƣợng dịch truyền (ml) Số lƣợng Tỷ lệ %

< 5.000 35,3 30

5.000 – 10.000 41,2 35

10.000 – 15.000 22,4 19

> 15.000 1,2 1

Tổng 100 85

Nhận xét

− 35,3% BN phải truyền dƣới 5000ml dịch, 41,2% BN phải truyền từ

5000 đến 10000ml dịch, 22,4% BN phải truyền từ 10000 đến 15000ml dịch

và 1,2% BN phải truyền trên 15000ml dịch.

23

− Lƣợng dịch truyền trung bình cho mỗi BN là 7442,94 + 3622,2ml.

Bảng 3.8: Lượng Albumin truyền

Lƣợng Albumin truyền (chai) Số lƣợng Tỷ lệ %

36 42,4 < 10

23 27,1 10 – 20

13 15,3 20 – 30

13 15,3 > 30

85 100 Tổng

Nhận xét

− 42,4% BN phải truyền dƣới 10 chai Albumin, 27,1% BN phải truyền từ

10 đến 20 chai, 15,3% BN phải truyền từ 20 đến 30 chai, 15,3% BN phải

truyền ít nhất 30 chai Albumin.

− Lƣợng Albumin phải truyền trung bình là 17,69 + 14,7 chai.

Bảng 3.9: Số lần chọc hút dịch màng bụng

Số lần chọc dịch cổ chƣớng Số lƣợng Tỷ lệ %

23 27,1 Không chọc

22 25,9 1 lần

14 16,5 2 lần

10 11,8 3 lần

9 10,6 4 lần

7 8,3 > 5 lần

85 100 Tổng

Nhận xét

− Có 23 BN không phải chọc hút dịch chiếm 27,1% các trƣờng hợp.

− 62 trƣờng hợp phải chọc hút dịch màng bụng, trong đó 25,9% chọc hút

1 lần, 16,5% chọc hút 2 lần, 11,8% chọc hút 3 lần, 10,6% chọc hút 4 lần và

24

8,3% chọc hút ít nhất 5 lần. Mỗi BN chọc hút trung bình 2,55 + 1,6 lần.

Bảng 3.10: Lượng dịch chọc hút

Số lƣợng dịch chọc hút (ml) Số lƣợng Tỷ lệ %

< 5.000 43,5 27

5.000 – 10.000 32,3 20

10.000 – 15.000 9,7 6

> 15.000 14,5 9

Tổng 100 85

Nhận xét

− 43,5% BN chọc hút dịch màng bụng dƣới 5000ml, 32,3% BN chọc hút

từ 5000 đến 10000ml, 24,2% BN chọc hút trên 10000ml dịch màng bụng

− Số lƣợng dịch màng bụng chọc hút trung bình mỗi BN là 7180,65 +

5097,9 ml

Bảng 3.11: Số ngày nằm viện

Số ngày nằm viện (ngày) Số lƣợng Tỷ lệ %

< 5 20,0 17

5 – 10 31,8 27

10 – 15 25,9 22

> 15 22,4 19

Tổng 100 85

Nhận xét

− 20% BN nằm viện dƣới 5 ngày, 31,8% BN nằm viện 5-10 ngày, 25,9%

BN nằm viện 10-15 ngày và 22,4% BN nằm viện trên 15 ngày.

25

− Số ngày nằm viện trung bình là 11,48 + 5,9 ngày.

3.5. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

Bảng 3.12: Liên quan giữa đặc điểm buồng trứng và kết quả điều trị

Buồng trứng đa nang Có Không p

Số lần chọc dịch 1,96 + 1,8 1,69 + 1,7 0,5

Số chai Albumin 18,08 + 15,4 17,06 + 13,6 0,76

Lƣợng dịch truyền 7471,49 + 5041,6 6686,89 + 5268,0 0,56

Số ngày nằm viện 11,53 + 6,1 11,41 + 5,8 0,92

Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi chƣa tìm đƣợc mối liên quan

giữa BN mắc buồng trứng đa nang với số lần chọc dịch hay lƣợng dịch truyền

và Albumin, cũng nhƣ số ngày nằm viện.

Bảng 3.13: Liên quan giữa tràn dịch màng và kết quả điều trị

Tràn dịch màng Tràn dich màng p

bụng bụng và phổi

Số lần chọc dịch 1,32 + 1,6 2,39 + 1,7 0,006

Số chai Albumin 12,88 + 13,3 21,57 + 15,0 0,015

Lƣợng dịch truyền 6831,82 + 5104,5 7372,5 + 5149,2 0,693

Số ngày nằm viện 9,58 + 5,7 13,32 + 5,7 0,004

Nhận xét

− Số lần chọc dịch trung bình nhóm BN tràn dịch màng bụng là 1,32 ±

1,6 lần và nhóm không bị tràn dịch màng bụng là 2,39 ± 1,7 lần. Sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

− Nhóm BN tràn dịch màng bụng và phổi phải truyền nhiều Albumin hơn

nhóm BN chỉ bị tràn dịch màng bụng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

với p < 0,00.

− Số ngày nằm viện nhóm tràn dịch màng bụng và phổi nhiều hơn nhóm

chỉ bị tràn dịch màng bụng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <

26

0,05.

Bảng 3.14: Liên quan có thai và kết quả điều trị

Có thai Không có thai p

Số lần chọc dịch 2,21 + 1,9 1,28 + 1,4 0,014

Số chai Albumin 22,32 + 16,1 10,03 + 7,2 0,00

Lƣợng dịch truyền 8245,28 + 3697,2 6114,06 + 3114,3 0,008

Số ngày nằm viện 14,06 + 5,9 7,22 + 2,9 0,00

Nhận xét

- Số lần chọc dịch trung bình nhóm BN có thai là 2,21 + 1,9 lần và nhóm

không có thai là 1,28 + 1,4 lần. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <

0,05.

- Nhóm BN có thai phải truyền nhiều dịch và Albumin hơn nhóm BN

không có thai. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,00.

- Số ngày nằm viện nhóm có thai nhiều hơn nhóm không có thai. Sự khác

27

biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

CHƢƠNG IV - BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

Trong thời gian 6 tháng nghiên cứu chúng tôi thu thập đƣợc 85 BN

tham gia vào nghiên cứu. Tuổi trung bình của BN là 30,51 + 4,8 năm. BN ít

tuổi nhất là 25 tuổi và ngƣời nhiều tuổi nhất là 42 tuổi.

Theo biểu đồ 3.1 thì có 65,9% BN vô sinh nguyên phát và 34,1% BN

vô sinh thứ phát. Tuy tỷ lệ này không đại diện cho các BN vô sinh phải điều

trị bằng phƣơng pháp thụ tinh trong ống nghiệm nhƣng kết quả này cho thấy

rất nhiều các BN vô sinh nguyên phát đã phải điều trị bằng phƣơng pháp thụ

tinh trong ống nghiệm, là phƣơng pháp đòi hỏi chi phí cao hơn nhiều so với

các phƣơng pháp điều trị vô sinh khác nhƣ bơm tinh trùng vào buồng tử cung.

Tất cả các BN của chúng tôi là các BN bị quá kích buồng trứng mức độ

nặng sau kích thích buồng trứng bằng tiêm FSH để làm thụ tinh trong ống

nghiệm. Đây là các trƣờng hợp cần phải nhập viện để điều trị, còn các trƣờng

hợp quá kích buồng trứng mức độ nhẹ và trung bình đƣợc điều trị ngoại trú,

không cần nằm viện theo dõi.

Cũng theo biểu đồ 3.2 cho thấy tỷ lệ BN bị hội chứng buồng trứng đa

nang chiếm tới 62,4% các trƣờng hợp nghiên cứu. Đây là các trƣờng hợp vô

sinh do kém phóng noãn nhƣng khi kích thích buồng trứng rất dễ bị quá kích

buồng trứng và khi bị thì cũng sẽ rất nặng, đòi hỏi điều trị trong thời gian dài,

sử dụng nhiều thuốc gây mệt mỏi và chi phí tốn kém cho bệnh nhân.

4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân quá kích buồng trứng

Chẩn đoán quá kích buồng trứng chủ yếu dựa và các triệu chứng lâm

sàng nhƣ tức bụng, chƣớng bụng, khó thở hoặc qua hình ảnh siêu âm buồng

trứng to, tràn dịch màng bụng và màng phổi. Các BN trong nghiên cứu này đề

là quá kích buồng trứng thể nặng nên tất cả các BN đều bị tràn dịch các màng

28

(màng bụng hoặc hoặc màng phổi).

Theo kết quả biểu đồ 3.3 có 47,1% BN bị tràn dịch bụng, 51,8% BN tràn

dịch cả màng bụng và màng phổi và chỉ có 1,2% BN bị tràn dịch màng phổi

đơn thuần. Khi bị tràn dịch các màng, đặc biệt là tràn dịch màng phổi bệnh

nhân sẽ bị khó thở.

Trong nghiên cứu này theo bảng 3.3 chúng tôi thấy có đến 60 bệnh

nhân có biểu hiện khó thở chiếm 70,6% các trƣờng hợp. Các trƣờng hợp bệnh

nhân khó thở chủ yếu do tràn dịch màng phổi hoặc tràn dịch màng bụng nhiều

làm chèn ép vào cơ hoành.

Các triệu chứng của quá kích buồng trứng chủ yếu là hậu quả của tình

trạng thoát mạch do tăng tính thấm thành mạch, làm giảm lƣợng Albumin

trong máu. Chính vì vậy chủ yếu biểu hiện bằng tràn dịch các màng, phù,

giảm lƣợng Albumin trong máu, cô đặc máu và đi tiểu ít. Tràn dịch màng

bụng và màng phổi sẽ dẫn đến khó thở.

Bảng 3.6 cho thấy nồng độ Albumin trong máu trung bình của các bệnh

nhân là 29,16 + 5,4 g/l trong đó có tới 62,3% số bệnh nhân có nồng độ

Albumin thấp dƣới 30g/l. Lƣợng Albumin thấp là nguyên nhân gây ra tràn

dich các màng, thoát nƣớc vào gian bào. Chính vì nguyên nhân này nên việc

điều trị cho bệnh nhân chủ yếu cần phải bồi phụ lại khối lƣợng tuần hoàn và

lƣợng Albumin bị mất. Kết quả về phần điều trị đƣợc chúng tôi phân tích

trong phần bàn luận về kết quả điều trị

Ngoài các triệu chứng về lâm sàng, triệu chứng về xét nghiệm cũng thể

hiện tình trạng cô đặc máu. Trong nghiên cứu này chúng tôi đánh giá tình

trạng cô đặc máu qua xét nghiệm dung tích hồng cầu và nồng độ hemoglobin.

Kết quả bảng 3.4 cho thấy 74,1% số sản phụ có dung tích hồng cầu trên 40%

và dung tích hồng cầu trung bình là 0,45 + 0,06, đồng thời kết quả bảng 3.5

cũng cho thấy có tới 68,2% số bệnh nhân có nồng độ Hemoglobin > 140g/l và

nồng độ Hb trung bình là 145,6 + 17,1 g/l. Điều này chứng tỏ các BN quá

29

kích buồng trứng có tình trạng cô đặc máu nặng.

4.3. Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

Quá kích buồng trứng là một biến chứng khi sử dụng các thuốc kích

buồng trứng trong điều trị vô sinh nói chung và điều trị thụ tinh trong ống

nghiệm nói riêng. Trong kích thích buồng trứng ngƣời ta thƣờng sử dụng một

trong hai nhóm thuốc là nhóm thuốc uống clomiphène citrate, có cấu trúc

tƣơng tự estrogen nhƣng có hoạt tính estrogen yếu; và nhóm thuốc tiêm FSH

(có thể chiết xuất từ nƣớc tiểu ngƣời phụ nữ mãn kinh hoặc tổng hợp bằng

phƣơng pháp tái tổ hợp). Trong thụ tinh trong ống nghiệm ngƣời ta bắt buộc

phải kích thích buồng trứng với thuốc tiêm và liều cao hơn các trƣờng hợp

điều trị vô sinh bình thƣờng. Theo bảng 3.2 thì liều FSH sử dụng trung bình là

1248,24 + 106,7 đv. Chính vì vậy nên BN cũng dễ bị quá kích buồng trứng

hơn, mức độ quá kích buồng trứng cũng nặng hơn với các mức độ khác nhau.

Tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ lựa chọn các BN quá kích

buồng trứng mức độ nặng phải nhập viện điều trị, còn các trƣờng hợp mức độ

nhẹ và trung bình thƣờng tự theo dõi tại nhà.

Theo kết quả bảng 3.7 thì các BN bị quá kích buồng trứng phải truyền rất

nhiều dịch nhằm bồi phụ lại khối lƣợng tuần hoàn trong đó chủ yếu là dịch

cao phân tử và Albumin. Lƣợng dịch truyền trung bình cho mỗi BN là

7442,94 + 3622,2ml và lƣợng Albumin truyền cho mỗi BN trung bình là

17,69 + 14,7 chai. Số ngày nằm viện trung bình của mỗi BN là 11,48 + 5,9

ngày. Nhƣ vậy chi phí điều trị cho các BN bị quá kích buồng trứng là rất lớn,

chính vì vậy nên việc đề phòng tránh bị quá kích buồng trứng trong khi kích

thích buồng trứng là rất quan trọng.

Điều trị quá kích buồng trứng cho BN ngoài việc phải bồi phụ lại khối

lƣợng tuần hoàn và lƣợng Albumin bị mất thì cần điều trị triệu chứng trong đó

chủ yếu là do tràn dịch các màng gây ra, trong đó chủ yếu là tràn dịch màng

bụng, vì tràn dịch màng bụng thƣờng với số lƣợng nhiều hơn so với tràn dịch

màng phổi. Chính vì vậy các BN trong nghiên cứu này đƣợc chọc dịch màng

30

bụng làm giảm căng túc cũng nhƣ làm giảm khó thởi cho BN do chèn ép.

Bảng 3.9 cho thấy số lần chọc hút dịch màng bụng trung bình là 2,55 lần với

lƣợng dịch chọc hút trung bình là 7180,65 ml.

Nguy cơ gây quá kích buồng trứng chủ yếu thƣờng gặp ở BN trẻ tuổi, có

hội chứng hội chứng buồng trứng đa nang, dùng hCG để hỗ trợ hoàng thể và

BN có thai. Trong nghiên cứu này chúng tôi không đánh giá đƣợc nguy cơ

của quá kích buồng trứng nhƣng khi đánh giá các yếu tố liên quan đến kết quả

điều trị cho thấy với các BN khi có thai thì quá trình điều trị dài ngày hơn

(thời gian nằm viện nhóm có thai là 14,06 + 5,9 ngày và nhóm không có thai

là 7,22 + 2,9 ngày), tƣơng tự lƣợng Albumin phải truyền cũng nhiều hơn ở

nhóm có thai so với nhóm không có thai (22,32 + 16,1 chai so với 10,03 + 7,2

chai), lƣợng dịch truyền cũng nhiều hơn ở nhóm có thai so với nhóm không

có thai (8245,28 + 3697,2 ml so với 6114,06 + 3114,3 ml). Số lần chọc dịch

màng bụng nhóm BN có thai cũng nhiều hơn nhóm BN không có thai (2,21 +

1,9 lần so với 1,28 + 1,4 lần). Tất cả sự khác biệt đều có ý nghĩa thống kê với

p < 0,05. Nhƣ vậy khi BN có thai ngoài việc làm tăng nguy cơ quá kích buồng

trứng thì cũng làm nặng lên tình trạng quá kích buồng trứng, do vậy quá trình

điều trị cũng dài ngày hơn cũng nhƣ các thuốc điều trị cũng cần phải dùng

nhiều hơn.

Tại sao khi BN quá kích buồng trứng lại liên quan đến tình trạng BN có

thai thì chƣa đƣợc nghiên cứu rõ nhƣng có thể liên quan đến nồng độ hCG do

rau thai bài tiết ra vì ngƣời ta nhận thấy trên các BN điều trị vô sinh mặc dù

không có thai nhƣng khi hỗ trợ hàng thể bằng hCG tiêm thì tỷ lệ quá kích

buồng trứng gặp nhiều hơn và mức độ nặng hơn. Chính vì vậy cho nên cũng

có thể nói rằng thành công của thụ tinh ống nghiệm luôn luôn đi đôi với quá

kích buồng trứng, chính vì vậy các BN khi có thai thƣờng rất dễ bị quá kích

31

buồng trứng.

KẾT LUẬN

Sau khi tiến hành nghiên cứu và điều tra các BN bị quá kích buồng

trứng nặng tại BVPSTƢ từ tháng 3 đến tháng 9 năm 2013, chúng tôi rút ra

đƣợc một số kết luận sau:

1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

 Tuổi trung bình BN nghiên cứu là 30,51 + 4,8 năm.

 47,1% BN bị tràn dịch màng bụng và 58,1% BN bị tràn dịch cả

màng bụng và màng phổi.

 Các BN quá kích buồng trứng đều bị cô đặc máu và giảm lƣợng

Albumin máu

2. Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan

 Số ngày nằm viện trung bình của các BN quá kích buồng trứng là

11,48 +5,9 ngày.

 Tất cả các BN đều phải truyền dịch và lƣợng dịch truyền trung bình

cho mỗi BN là 7442,94 + 3622,2ml.

 Tất cả các BN đều phải truyền Albumin và số chai Albumin phải

truyền trung bình cho mỗi BN là 17,69 + 14,7 chai.

 Buồng trứng đa nang không ảnh hƣởng đến kết quả điều trị (lƣợng

dịch truyền, số chai Albumin và số ngày nằm viện không khác nhau

ở hai nhóm uồng trứng đa nang và không đa nang)

 BN có thai thì lƣợng dịch, số chai Albumin và số ngày nằm viện

32

nhiều hơn so với BN không có thai.

KHUYẾN NGHỊ

Trên cơ sở của cuộc nghiên cứu, chúng tôi xin đƣa ra một số khuyến

nghị sau:

1. Tiếp tục nghiên cứu và làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh ở BN quá kích

buồng trứng nặng để tìm ra biện pháp phòng tránh và điều trị hiệu quả hơn

2. Các điều dƣỡng viên cần đƣợc tập huấn để nâng cao trình độ nghiệp

33

vụ chuyên môn về hội chứng quá kích buồng trứng nặng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1

CHƢƠNG I - TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 3

1.1. Đại cƣơng về vô sinh .................................................................................. 3

1.1.1. Khái niệm vô sinh ................................................................................... 3

1.1.2. Tình hình và nguyên nhân vô sinh .......................................................... 3

1.2. Sinh lý phóng noãn ..................................................................................... 4

1.3. Kích thích buồng trứng .............................................................................. 5

1.3.1. Các chỉ định của KTBT ........................................................................... 5

1.3.2. Nguyên lý của KTBT .............................................................................. 5

1.4. Hội chứng quá kích buồng trứng ................................................................ 6

1.4.1. Khái niệm ................................................................................................ 6

1.4.2. Cơ chế bệnh sinh ..................................................................................... 7

1.4.3. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ............................................. 8

1.4.4. Phân loại .................................................................................................. 9

1.4.5. Các biến chứng có thể gặp .................................................................... 11

1.4.6. Các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện HCQKBT ................................. 12

1.4.7. Điều trị hội chứng quá kích ứng buồng trứng ....................................... 13

1.4.8. Các biện pháp phòng ngừa .................................................................... 15

1.4.9. Những nghiên cứu về hội chứng quá kích ứng buồng trứng trên thế giới

và tại Việt Nam................................................................................................ 15

CHƢƠNG II ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

34

......................................................................................................................... 17

2.1. Đối tƣợng .................................................................................................. 17

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................ 17

2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu .......................................................................... 17

2.4. Các biến số nghiên cứu ............................................................................ 18

2.5. Xử lý và phân tích số liệu ......................................................................... 18

2.6. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 18

3.1. Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu .................................................... 19

3.1.1.Tuổi ........................................................................................................ 19

3.1.2. Loại vô sinh ........................................................................................... 19

3.1.3. Đặc điểm buồng trứng ........................................................................... 20

3.1.4. Tổng liều FSH kích thích buồng trứng ................................................. 20

3.2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng ................................................................ 21

3.2.1. Tràn dịch màng bụng và phổi ................................................................ 21

3.2.2. Khó thở .................................................................................................. 21

3.3. Đặc điểm xét nghiệm cận lâm sàng.......................................................... 22

4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu .............................................................. 28

4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân quá kích buồng trứng ... 28

35

KẾT LUẬN ..................................................................................................... 32

PHỤ LỤC

1. DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU

STT

Họ tên

Địa chỉ

STT

Họ tên

Địa chỉ

1

Từ Thị Minh T

Hà Nội

45 Hoàng Thị H

Hƣng Yên

2 Vũ Thị Thanh H

Hà Nội

46 Đỗ Thị Hải Y

Hà Nội

3 Đăng Thị N

Hà Nội

47 Nguyễn Thị Lan A

Hải Phòng

4 Đặng Thị Thanh H

Hà Nội

48 Nguyễn Thị H

Lào Cai

5

Trần Thị Hiền D

Nghệ An

Lê Thị Thƣởng

Bắc Giang

49

6 Nguyễn Thị X

Hà Nội

50

Bùi Thị H

Hà Nội

7 Bùi Thị T

Hà Nội

Tp. Hồ Chí Minh

51 Đào Nguyên H

8 Mai Thị D

Hà Nội

52

Bùi Thị T

Nam Định

9 Đặng Thị T

Ninh Bình

53 Nguyễn Thị Ngọc H

Phú Thọ

10 Bùi Thị Q

Hƣng Yên

54 Đoàn Thị Thanh T

Thái Bình

11 Lê Thị Thanh H

Hà Nội

55 Nguyễn Thu H

Hà Nội

12 Phạm Ngọc P

Hòa Bình

56 Nguyễn Thị C

Bắc Giang

13 Vũ Thị Thùy D

Ninh Bình

57

Tô Thị Thu H

Tuyên Quang

14 Dƣơng Thị Thanh H

Hà Nội

58 Nguyễn Thị Mai L

Hà Nội

15 Đỗ Thị Thúy H

Hà Nội

59 Ngô Thị Ngọc A

Hà Nội

16 Trần Thị N

Hà Nội

60 Ngô Thị Thanh T

Hà Nội

17 Vũ Thị Minh H

Hà Nội

61

Trịnh Mai H

Hà Nội

18 Nguyễn Thị K

Bắc Giang

62 Đặng Thị Kim P

Hƣng Yên

19 Lê Thị T

Hà Nội

63 Nguyễn Tuệ M

Thanh Xuân

20 Tống Thị T

Hà Nội

64 Nguyễn Thị Thúy N

Vĩnh Phúc

21 Nguyễn Thị H

Hà Nội

65 Nguyễn Thị X

Thanh Hóa

22 Bùi Thị H

Hải Phòng

66 Đào Thị Khánh H

Yến Bái

23 Nguyễn Thị Ngọc H

Phú Thọ

67

Lê Thị H

Hà Tĩnh

24 Vũ Thị Mai P

Phú Thọ

68 Nguyễn Thị Kim L

Hà Nội

25 Phạm Thị Thanh T

Hà Nội

69

Trịnh Thị Lan P

Hà Nội

36

26 Nguyễn Thị H

Hà Nội

70 Nguyễn Thị Thu T

Hà Nội

27 Nông Thị Viên

Hà Giang

71

Phạm Tố U

Hà Nội

28 Lê Thị Thanh M

Thái Bình

72 Ngô Thị Q

Hà Nội

29 Ngô Thị Thùy D

Hà Nội

73 Nguyễn Thị M

Hải Dƣơng

30 Trần Thị H

Hà Nội

74

Trần Thị T

Hà Đông

31 Đặng Thị Lan

Quảng Ninh

Trƣơng Thị N

75

Hà Nội

32 Lê Thị H

Hà Nội

76

Phạm Phƣơng L

Hà Nội

33 Trần Thị Loan

Nam Định

77

Phùng Thị Thùy T

Nam Định

34 Lê Thị Minh P

Hòa Bình

78

Lƣu Hƣơng L

Cao Bằng

35 Lại Thị T

Nam Định

79 Đỗ Thị Mai L

Nam Định

36 Vũ Thị H

Thái Bình

80

Lò Thị T

Hà Nội

37 Trần Thị Kim L

Hà Nội

81 Hoàng Thị T

Nam Định

38 Lƣơng Thị H

Vũng Tàu

82

Phạm Thị Thu H

Hà Nội

39 Nguyễn Thị Phƣơng T

Hà Nội

83 Nguyễn Thị H

Hà Nội

40 Hoàng Thị H

Hà Nội

84 Nguyễn Thị T

Hà Nội

41 Lê Thị Minh P

Hòa Bình

85 Nguyễn Thị D

Hải Dƣơng

42 Trần Thị Y

Thái Bình

43 Bá Thị D

Hà Nội

44 Trần Thị L

Nam Định

37

2. PHIẾU NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG

Hành chính

Họ tên ……………………………………… Số bệnh án ……………………..

Địa chỉ …………………………………….. Điện thoại ………………………

Nghề nghiệp …………………………………Loại vô sinh …………………...

Yếu tố nguy cơ quá kích buồng trứng

Buồng trứng đa nang Có Không

Chiều cao ………………………….. Cân nặng ……………………………….

Kích thích buồng trứng

Thuốc uống Thuốc tiêm

Liều thuốc ……………………………………………………………………...

Biểu hiện

Tràn dịch màng bụng Bụng Phổi Tim

Khó thở Có Không

Số lƣợng nƣớc tiểu Bình thƣờng Ít

Có thai Có Không

Hamatocrit …………………………………..Hb ……………………………..

Albumin ………………………………………………………………………..

Điều trị

Lƣợng dịch truyền …………………………………………………………….

Lƣợng Albumin truyền ………………………………………………………...

Chọc dịch ……………….số lần ………………..Số lƣợng …………………...

Số ngày nằm viện ……………………………………………………………...

38

Ghi chú ………………………………………………………………………...

DANH MỤC VIẾT TẮT

BN : Bệnh nhân

BVPSTƢ : Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng

HCQKBT : Hội chứng quá kích buồng trứng

39

QKBT : Quá kích buồng trứng

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi các bệnh nhân tham gia nghiên cứu ....................... 19

Bảng 3.2. Tổng liều FSH kích thích buồng trứng ........................................... 20

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ tràn dịch màng bụng và phổi ............................................. 21

Bảng 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân khó thở ................................................................. 21

Bảng 3.4: Dung tích hồng cầu ........................................................................ 22

Bảng 3.5: Nồng độ Hemoglobin ..................................................................... 22

Bảng 3.6: Nồng độ Albumin trong máu .......................................................... 23

Bảng 3.7: Số lƣợng dịch truyền....................................................................... 23

Bảng 3.8: Lƣợng Albumin truyền ................................................................... 24

Bảng 3.9: Số lần chọc hút dịch màng bụng ..................................................... 24

Bảng 3.10: Lƣợng dịch chọc hút ..................................................................... 25

Bảng 3.11: Số ngày nằm viện ......................................................................... 25

Bảng 3.12: Liên quan giữa đặc điểm buồng trứng và kết quả điều trị ............ 26

Bảng 3.13: Liên quan giữa tràn dịch màng và kết quả điều trị ....................... 26

Bảng 3.14: Liên quan có thai và kết quả điều trị ............................................ 27

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Loại vô sinh của đối tƣợng nghiên cứu ...................................... 19

40

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm buồng trứngcủa đối tƣợng nghiên cứu ....................... 20

LỜI CẢM ƠN

Trƣớc hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào

tạo đại học, Khoa Khoa học Sức khỏe Trƣờng Đại học Thăng Long đã tạo

điều kiện cho tôi đƣợc học tập, rèn luyện và phấn đấu trong suốt quá trình học

tập tại Trƣờng

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Gs.Ts.Phạm Thị Minh Đức, Trƣởng khoa

Khoa học Sức khỏe Trƣờng Đại học Thăng Long, ngƣời thầy đã bỏ nhiều

công sức giảng dạy, hƣớng dẫn nhiệt tình chỉ bảo cho tôi đƣợc học tập và

hoàn thành khóa luận này.

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban lãnh đạo cùng toàn thể

các bác sĩ và điều dƣỡng viên của khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Phụ sản

Trung ƣơng đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong thời gian nghiên cứu và

thực hiện đề tài này.

Đặc biệt tôi xin chân thành cảm ơn Thạc sĩ Bác sĩ Hồ Sỹ Hùng mặc dù

rất bận rộn với công việc nhƣng đã giành nhiều thời gian tận tình hƣớng dẫn

chỉ bảo, cung cấp tài liệu và những kiến thức quý báu giúp tôi thực hiện đề tài

này.

Cùng với tất cả lòng thành kính tôi xin chân thành cảm tạ và biết ơn sâu

sắc đến các giáo sƣ, phó giáo sƣ, tiến sỹ trong hội đồng đã thông qua đề tài và

hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý

báu giúp tôi hoàn thành tốt đề tài.

Cuối cùng tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình, bạn

bè…những ngƣời đã luôn cổ vũ, động viên và ủng hộ trong quá trình tôi thực

hiện đề tài

Hà Nội, tháng 11 năm 2013

Sinh viên

41

Phan Thị Vân

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1. Bùi Văn Ấm (2006): “Sáu năm điều trị quá kích buồng trứng tại Bệnh viện

Phụ sản Trung ương”. Hội nghị vô sinh và hỗ trợ sinh sản. Hà Nội, 9-2006.

Tr. 21-33.

2. Chọn mẫu, cơ mẫu trong nghiên cứu dịch tễ học (2004): Phương pháp

nghiên cứu khoa học trong y học và sức khỏe cộng đồng. Nhà xuất bản y học.

Tr.58-71.

3. Điều trị kích thích buồng trứng và kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (2004): Nội

tiết học sinh sản, Nam học. Nhà xuất bản y học, Hà Nội -2004. Tr. 206 – 238.

4. Nguyễn Quang Hòa (2003): “Tìm hiểu nguyên nhân vô sinh điều trị tại

Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh năm 2002”. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ y

khoa.

5. Lƣu Thị Hồng (2003) “Các phương pháp hỗ trợ sinh sản” Chẩn đoán và

điều trị vô sinh, Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh Tr 173-187.

6. Nguyễn Xuân Huy (2004) “Nghiên cứu kết quả của thụ tinh trong ống

nghiệm tại Bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2003”. Luận văn tốt nghiệp

bác sỹ chuyên khoa II.

7. Vƣơng Thị Ngọc Lan (1999): “Sự phát triển nang noãn, sự trưởng thành

của noãn và sự rụng trứng”. Hiếm muộn – vô sinh và kỹ thuật hỗ trợ sinh sản,

Nhà xuất bản thành phố Hồ Chí Minh. Tr. 151-160.

8. Vƣơng Thị Ngọc Lan (2003). GnRH Antagonist-Hướng đi mới trong kích

thích buồng trứng, Hội thảo Việt Pháp lần III. Tr

10. Vƣơng Thị Ngọc Lan (2002): “Kích thích buồng trứng trong kỹ thuật hỗ

trợ sinh sản”, Tạp chí sức khỏe và sinh sản 7/2002. Tr 8-9.

11. Vƣơng Thị Ngọc Lan (2002): “Các biến chứng của kích thích buồng

trứng và bơm tinh trùng vào buồng tử cung”. Thụ tinh nhân tạo. Nhà xuất bản

42

Y học. Tr 133-141.

12. Nguyễn Khắc Liêu (2002): Vô sinh chẩn đoán và điều trị, Nhà xuất bản y

học. Tr.5-17; 90-101.

13. Nguyễn Khắc Liêu (2003) “Hội chứng quá kích ứng buồng trứng”. Chẩn

đoán và điều trị vô sinh, Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh. Tr.87-92.

14. Nguyễn Khắc Liêu (2003) “Hội chứng buồng trứng đa nang”. Chẩn đoán

và điều trị vô sinh, Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh. Tr 100-109.

15. Trần Thị Phƣơng Mai, Nguyễn Thị Ngọc Phƣợng và cộng sự (2002):

Hiếm muộn – vô sinh và kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, Nhà xuất bản y học Tr 258-

269.

16. Trịnh Thị Phƣơng Nhung (2003): Đánh giá kết quả điều trị vô sinh

bằng phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm tại Viện BNBMTE năm 2002.

Luận văn tốt nghiệp bác sỹ y khoa, 2003.

17. Nguyễn Thị Ngọc Phƣợng (2002): “Hội chứng quá kích buồng trứng”,

Hiếm muộn – vô sinh và kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, Nhà xuất bản thành phố Hồ

Chí Minh. Tr 236-243.

18. Cao Ngọc Thành (1992): Kích thích phóng noãn trong điều trị vô sinh,

Luận án phó tiến sỹ khoa học y Dƣợc, Hà Nội 1992.

19. Bùi Minh Tiến (2005): “Sơ bộ đánh giá kết quả xử trí ngoại khoa đối với

buồng trứng đa nang”, Luận văn thạc sỹ y học, Hà Nội 2005.

20. Nguyễn Viết Tiến (2003): “Kích thích buồng trứng”. Chẩn đoán và điều

trị vô sinh, Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh. Tr. 203-210.

21. Ngô Hạnh Trà (2004): “Phân độ và điều trị quá kích buồng trứng tại

nhà” website www.ivftudu.com.vn 1/2004.

22. Phùng Huy Tuân (2004): “Quá kích buồng trứng”, Tạp chí Sức khỏe và

sinh sản, số 7/2004. Tr 5-7.

23. Hồ Mạnh Tƣờng (2003): “Hội chứng quá kích buồng trứng”, Vô sinh các

vấn đề mới, Nhà xuất bản y học. Tr 7-10.

24. Đặng Quang Vinh (2003): “Hội chứng buồng trứng đa nang”, Vô sinh

43

các vấn đề mới, Nhà xuất bản y học. Tr 11-16.

25. Nguyễn Thị Xiêm (1993): “Phác đồ chẩn đoán và điều trị vô sinh”. Nhà

xuất bản y học. Tr 104-118.

26. Nguyễn Thị Xiêm, Lê Thị Phƣơng Lan (2002): “Vô sinh do không

phóng noãn”, Vô sinh. Nhà xuất bản y học. Tr. 150-166; 169-190:291-315.

27. Bruno Lumenfeld (2005): “Hiểu biết về hội chứng buồng trứng đa

nang”, Hội thảo ASPIRE Thành phố Hồi Chí Minh 4/2000. Tr 11-14.

28. Yohi Morimoto (2005): “Dự phòng và điều trị biến chứng khi điều trị vô

sinh” Hội thảo ASPIRE Thành phố Hồ Chí Minh 4/2005. Tr 17 -18.

TIẾNG ANH

29. A, P. Ferraretti, L. Gianaroli and A. Fiorentino (1997): “The Ovarian

Hyperstimulation Syndrome (OHSS): Definition, Clinical, Classification and

Incidence”. Ovarian Hyperstimulation Syndrome. Seromo Fertility Series-

Voluml. Pp 1-9.

30. Arieh Raziel, Shevach Friedler…et al (2002): “Increased early

pregnancy loss in IVF patients with severe Ovarian hyperstimulation

syndrome” Human Reproduction Vol 17, No.1,pp 107-110, 2002.

31. Banker. M (2006): “Ovarian hyperstimulation syndrome”, Abstracts –

aspire: Optimizing infertility management in Asia. China, 31 March – 2 April,

2006. pp 6-7.

32. B. C. Tarlatzis and G. Grimbizis (1997): “Treatment of OHSS

Managemment of the patient”, Ovarian Hyperstimulation Syndrome, Serono

Fertility Series – Volum 1.pp 71-80.

33. B. Danninger and W. Feichtinger (1997): “Ovarian Hyperstimulation

Syndrome (OHSS): “Alternative Stimulation Regime for High Risk Patients”.

Ovarian Hyperstimulation Syndrome. Serono Fertility Series – Volum 1. pp

44

53-68.

34. D.Navot (1997): “Practical Guiderlines to Prevention and Managemment

of Ovarian Hyperstimulation Syndrome”, Ovarian Hyperstimulation

Syndrome. Serono Fertility Series- Volum 1.pp 59-68.

35. Dehan Chen, Lynn Burmeister, Dan Goldschlag, Zev Rosenwaks

(2003), “Ovarian hyperstimulation syndrome: strategies for prevention”,

Reproductive BioMedicine Online; Vol 7, Np 1. pp 43-49.

36. Goosens V, Senmon K, Lissens.W.CT al (2000) “Clinical application of

preimplantation genetic dignossis for cystic fibrosis” Prenat Diagn (2000). Pp

571 -581.

37. G. Mosconi, G. La Mana, F. Zanichelli, L.B.De Sanctis, V. Dalmastri

and S. Stefoni (1997): “Ovarian Hyperstimulation Syndrome : the

Nephrologists Poin of View” Ovarian Hyperstimulation Syndrome Serono

Fertility Serie – Volum 1 .pp 21 – 25.

38. Hassan N Sanllam (2004): “Embryo transfer – a critique of the factor

involved in optimizing pregnancy success, Advance in fertility and

reproductive medicine”, IEES, pp 111-117.

39. L.Gianarolli, A. P. Ferraretti and M. C, Magli (1997): “Pathophysilogy

of ovarian hyperstimulation syndrome” Ovarian Hyperstimulation Syndrome.

Serono Fertility- Volum 1. pp 11-19.

40. Margo R. Fluker, M.D., Wendy M. Hooper,…et al (1999):

“Withholding gonadotropins (“coasting”) to minimize the risk of ovarian

hyperstimulation during superovulation and in vitro fertilization-embryo

45

transfer cycles”. Fertility and sterility Vol 71, No 2 February 1999.