intTypePromotion=3

ĐẠI CƯƠNG THIÊÚ MÁU TAN MÁU

Chia sẻ: Tran Anh Van | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:17

0
111
lượt xem
7
download

ĐẠI CƯƠNG THIÊÚ MÁU TAN MÁU

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Định nghĩa: Thiếu máu tan máu là loại thiếumáu do hòng càu vỡ nhanh và quá nhiều hơn mức vỡ hồng cầu sinh lí. Đặc điểm chung là đời sóng hồng cầu bị rút ngắn lại.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: ĐẠI CƯƠNG THIÊÚ MÁU TAN MÁU

  1. THIÊÚ MÁU TAN MÁU. 1. Định nghĩa: Thiếu máu tan máu là loại thiếumáu do hòng càu vỡ nhanh và quá nhiều hơn mức vỡ hồng cầu sinh lí. Đặc điểm chung là đời sóng hồng cầu bị rút ngắn lại. 2. PHÂN LOẠI NGUYÊN NHÂN TAN MÁU: 2.1. Thiếu máu tan máu do nguyên nhân tại hồng cằu: Hầu hết là các bệnh tan máu di truyền - Bệnh ở màng hồng cầu: + Bệnh hồng cầu nhỏ hình cầu di truyền. + Bệnh hồng cầu hình bầu dục di truyền + Bệnh hồng cầu hình răng cưa (Stomatocytosis) di truyền. - Bệnh về hêmoglobin + Bệnh thalassemia: alpha-thalassemia, beta-thalassemia + Hemoglobin bất thường (HbE, HbS, HbC, HbD,…). + Hemoglobin không bền vững. - Bệnh về enzym + Bất thường đường pento-phosat: Thiếu G6PD, gluthathion synthetase + Thiếu enzym glycotic: Pyruvat kinase, gluco phosphat-isomerase. 2.2. Thiếu máu tan máu do nguyên nhân ngoài hồng cầu: Đa số nguyên nhân tan máu ngoài cầu là bệnh máu mắc phải. - Nguyên nhân miễn dịch + Đồng kháng thể, gây tan máu sơ sinh do bất đồng máu mẹ con hệ ABO, Rh. + Thiếu máu tan máu tự miễn. + Tan máu miễn dịch liên quan tới thuốc - Nhiễm kí sinh khuẩn - Độc tố (vi khuẩn, nọc rắn, bỏng) - Cường lách - Hội chứng tan máu urê máu cao. 3. TRIỆU CHỨNG CHUNG CỦA THIẾU MÁU TAN MÁU 3.1. Triệu chứng lâm sàng 3.1.1. Thiếu máu tan máu cấp: - Thiếu máu xảy ra nhanh; - Vàng da rõ; - Nước tiểu màu sẫm, đỏ nâu đen do đái hemoglobin. Có thể đái ít hoặc vô niệu; - Lách không to hoặc to ít; - Bệnh nhi thường sốt, đau đầu, đau bụng, nôn, đau lưng. 3.1.2. Thiếu máu tan máu mạn tính - Thiếu máu từ từ từng đợt tăng dần; - Vàng da nhẹ hoặc không rõ; - Lách to nhiều;
  2. - Nước tiểu màu sẫm; - Biến dạng xương sọ nếu tan máu nhiều năm; - Chậm phát triển thể chất; - Nhiễm sắt. 3.2. Triệu chứng sinh học: - Những xét nghiệm chứng tỏ HC vỡ nhanh, có tăng chuyển hoá hemoglobin: + Hồng cầu, hemoglobin giảm; + Bilirubin tự do máu tăng > 0,6 mg/dl; + Nước tiểu có urobilinogen nhiều. Có thể có Hb và hemosiderin niệu. Sắt huyết thanh bình thường hoặc tăng trong tan máu mạn tính; + Đời sống HC rút ngắn lại. - Những xét nghiệm có biểu hiện tăng phản ứng tạo hồng cầu: + Máu ngoại biên: Hồng cầu lưới tăng, có hồng cầu non ra máu ngoại vi. + Tuỷ: Tỷ lệ dòng hồng cầu trong tuỷ tăng, hồng cầu lưới tăng. 4. BỆNH HỒNG CẦU HÌNH CẦU DI TRUYỀN (HEREITARY SPHEROCYTOSIS-HS). 4.1. Định nghĩa: bệnh hồng cầu hình cầu di truyền là một rối loạn tan máu di truyền với mức độ nặng thay đổi và đặc trưng bởi hồng cầu hình cầu, có sức bền thẩm thấu giảm. 4.2. Dịch tễ học và nguyên nhân: - Bệnh có thể gặp ở mọi chủng tộc nhưng những người gốc Bắc âu có tỷ lệ lưu hành cao (1/5000). - 75% bệnh nhân được di truyền theo kiểu trội trên nhiễm sắc thể thường, 25% còn lại di truyền theo kiểu lặn trên nhiễm sắc thể thường. - Nguyên nhân: là do những đột biến ảnh hưởng đến sự tổng hợp, bền vững hay chức năng của những protein làm vững bền màng một cách bình thường. + Những thành phần khung tế bào như là ankyrin (băng 2,1), spectrin, hoặc pallidin (băng 4,2) chúng lót dưới màng lipid. + Băng 3, protein xuyên màng. 4.3. Bệnh sinh: - Do những rối loạn trên đãlàm cho hồng cầu mất đi hình dáng đĩa dẹt bình thường thay vào đó là hồng cầu nhỏ hình cầu, đường kính hẹp, hồng cầu ưu sắc, mất màng làm cho tỷ lệ bề mặt/thể tích bị giảm. Những thay đổi này làm cho hồng cầu mất đi tính mềm dẻo bình thường bị bắt lại ở lách và bị thực bào. 4.4. Biểu hiện lâm sàng - Biểu hiện lâm sàng của bệnh hồng hình cầu di truyền là kết quả của mối liên hệ giữa hồng cầu bị thiếu hụt với sự phá huỷ hồng cầu của lách. - Bệnh có thể biểu hiện bất cứ tuổi nào có thể ngay cả ở sơ sinh phải chiếu đèn và thay máu. - Mức độ nặng thay đổi tuỳ theo thể bệnh:
  3. • Thể nhẹ: Chiếm 20% các trường hợp. Bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu nhẹ hay không có thiếu máu. Thể này chỉ có biểu hiện tan máu trên cận lâm sàng. Có thể có biến chứng do: + Nhiễm Parvovirus gây suy tuỷ thoáng qua. + Thiếu Folate gây tăng sinh hồng cầu trong tuỷ không hiệu quả. + Lách to do nhiễm virus hay bệnh khác gây ra đợt tan máu nhiều hơn bình thường. • Thể điển hình: Chiếm khoảng 70% bệnh nhân. Lách có thể sờ thấy ở khoảng một nửa số bệnh nhân ở tuổi cuối trẻ nhỏ. Vàng da thay đổi tuỳ theo các đợt tan máu và tắc mật do sỏi mật nhỏ. • Thể nặng: Chiếm khoảng 10% các bệnh nhân. Bệnh thường bị thiếu máu nặng, lách to, chậm phát triển hể chất, biến dạng xương và nhiễm sắt. 4.5. Biểu hiện xét nghiệm: - Thiếu máu, tỷ lệ hồng cầu lưới tăng và tăng sinh dòng hồng cầu trong tuỷ xương các mức độ khác nhau tuỳ theo thể bệnh. - Hồng cầu hình cầu và nhiều hồng cầu nhỏ hình cầu - MCHC tăng cao - Sức bền thẩm thấu hồng cầu giảm - Nồng độ ankyrin, spectrin, băng 3 hoặc băng 4,2 bị giảm. 4.6. Chẩn đoán: Lâm sàng: - Thếu máu, - Lách to; - Có những đợt vàng da do tan máu hay tắc mật; - Có những cơn suy tuỷ, thiếu máu hồng cầu to và những đợt tan máu quá mức - Cắt lách bệnh nhân lui bệnh Xết nghiệm: - Thiếu máu các mức độ khác nhau tuỳ theo thể - Nhiều hồng cầu hình cầu. - MCHC tăng - Sức bền thẩm thấu hồng cầu giảm. - Test Coombs (-) - Nồng độ ankyrin, spectrin, băng 3 hoặc băng 4,2 giảm. 4.7. Điều trị 1- Cắt lách: - Chỉ định của Lux (1995): + Tất cả bệnh nhân thể nặng + Những bệnh nhân thể trung bình có nồng độ Hb 8-11g/dl, tỷ lệ hồng cầu lưới > 8% + Những bệnh nhân có u tạo máu ngoài tuỷ.
  4. + Sự thiếu máu ảnh hưởng đến sự phân phối oxy đến các cơ quan sống còn của cơ thể - Hiệu quả của cắt lách: + Giải quyết được tình trạng thiếu máu và vàng da ở thể trung bình. + Đối với thể nặng: cắt lách có hiệu quả nhưng chỉ hiệu chỉnh được tan máu một phần. 2-Acid folic 1mg/ ngày uống. 5. THIẾU GLUCUSE 6-PHOSPATE DEHYDROGENASE (G6PD) 5.1. Dịch tễ học và nguyên nhân - Thiéu G6PD là một trong những bệnh rối loạn chuyển hoá và di truyền hay gặp nhất. Chiếm khoảng 3% dân số thế giới. - Tỷ lệ lưu hành thiếu G6PD phhan bố theo khu vực: Địa phương Tỷ lệ % STT 1 Châu phi 20 Angola 1,7-7 Camerun 20 Gana 24 Kenya 2-25 Nigeria 10-27 Châu Mỹ 2 Da den 17-27 Venezuela 2-12 3 Do thái 70 Miền nam nước ý 4 6-7 Đảo Solomon (châu úc) 5 8,4 6 Châu á ấn độ 4,57 Indonesia 3,7 Lào 7,2 Thái Lan 11,5 Myama 4,4 Taiwan và nam Trung Quốc 2-16 Việt Nam 7 0-14 Các dân tộc Mường 24-31 Thổ 22,6 Thái 19,3 Kinh 0,5-1,75 Hmong 0.3 Địa phương Kim Bôi 34,1 Mai Châu 20,4
  5. Như Xuân 19,7 Mường La 17,8 Mèo Vạc 5,3 Nga Sơn 0,5 Thiếu G6PD là bệnh di truyền lặn liên kết với nhiễm sắc thể giới tính X. - Gen mã hoá cho G6PD nằm trên cánh dài vùng 2, băng 8 của NST X - (Xq28). 5.2. Bệnh sinh - Các đột biến gen tạo ra các enzyme bất thường. Các enzyme này khong bền vững vì thế những hồng cầu già bị thiếu còn các hồng cầu non thiếu ít hơn. - Hậu quả của thiếu hụt là hồng cầu không có khả năng sản xuất đủ lương NADPH cần thiết để duy trì nồng độ gluthation giảm để bảo vệ hồng cầu chống lại các stress oxidant. 5.3. Biểu hiện lâm sàng Có ba hội chứng lâm sàng liên quan đến thiếu G6PD: Thiếu máu tan máu cấp, Vàng da ở trẻ sơ sinh, Thiếu máu tan máu mạn tính hồng cầu không hình cầu. Biểu hiện lâm sàng của cơn thiếu máu tan máu cấp: - Đứa trẻ bị thiếu G6PD có hầu hết thời gian sống một cách bình thường gọi là tình trạng ổn định. - Cơn tan máu cấp xảy ra sau đợt nhiễm khuẩn, sau khi tiếp xúc với một số thuốc hay ăn phải đậu fava từ vài giờ hay 1-3 ngày sau đó. - Các triệu chứng gồm: + Thiếu máu, + Vàng da, + Nước tiểu nâu đen, + Sốt, + Đau bụng và lưng, + Có thể sờ thấy lách to + Bệnh nhân có thể có suy thận hay shock giảm thể tích tuy hiếm gặp. - Diễn biến của cơn tan máu cấp: Hầu hết các bệnh nhân cơn tan máu có thể tự giới hạn và các triệu chứng sẽ hết một cách tự động. Tuỳ theo lượng hồng cầu bị phá huỷ, lượng Hb có thể trở về bình thường từ 3-6 tuần. 5.4. Xét nghiệm: - Máu ngoại vi: + Thiếu máu, tỷ lệ hồng cầu lưới tăng + Có thể thấy thể Heinz trong hồng cầu và hồng cầu mảnh ở máu ngoại vi.
  6. - Bilirubin tăng, tăng bilirubin gián tiếp. - Nước tiểu có thể có huyết sắc tố niệu hay hemosiderin niệu. - Hoạt độ enzyme G6PD hồng cầu giảm. 5.5. Chẩn đoán: - Thiếu máu tan máu cấp xảy ra ở một trẻ trước đó khoẻ mạnh, - Tiền sử vừa tiếp xúc với một số thuốc là tác nhân oxidant hay ăn đậu fava. - Định lượng hoạt độ enzyme G6PD thấy thiếu hụt. - Định lượng hoạt độ G6PD của mẹ thấy thiếu hụt 5.6. Điều trị - Truyên khối hồng cầu 10-20ml/kg khi nồng độ Hb < 9 g/dl. - Theo dõi chặt chẽ các chức năng sống của bệnh nhân. - Nếu có suy thận phải điều trị như một trường hợp suy thận cấp. - Đối với vàng da tăng bilirubin ở trẻ sơ sinh cần phải chiếu đèn hay thay máu. 6. HUYẾT CẦU TỐ BẤT THƯỜNG VÀ THALASSEMIA 6.1. Nhắc lại cấu trúc Hb bình thường Phân tử hemoglobin gồm: - Phần protein là globin gồm 4 chuỗi polypeptide: 2 chuỗi thuộc họ α và 2 chuỗi thuộc họ β. Các chuỗi α có 141 acid amin còn các chuỗi β có 146 acid amin. - Phần nhóm ngoại gồm 4 nhân hem. Mỗi nhân hem gắn với một chuỗi polypeptid. - Ngoài ra, trong phân tử Hb còn có 2,3 diphosphoglycerat (DPG). 6.2. Các loại Hb bình thường và thành phần sinh lý Sự tổng hợp các chuỗi polypeptide và thành phần các Hb sinh lý thay đổi qua các thười kỳ và lứa tuổi khác nhau. Bảng 2: Cấu trúc globin của Hb sinh lý
  7. Cấu trúc Thòi kỳ xuất hiện Hb sinh lý globin Bào thai 6 tuần, Hb chủ yếu ở người bình thường α2β2 HbA1 Thai nhi gần đẻ, Hb ở người bình thường α2δ2 HbA2 Bào thai 5 tuần, Hb chủ yếu ở thai nhi α2γ 2 HbF Phôi thai 2-3 tuần, có trong 2 tháng đầu cảu thai ε2ζ2 Hb Gower 1 Xuất hiện và có cùng Hb Gower 1 α2ε2 Hb Gower 2 Phôi thai 2-3 tuần ζ2γ 2 Hb Porland Bảng3: Thành phần Hb bình thường sau đẻ Lứa tuổi HbA1 (%) HbA2 (%) HbF (%) Sơ sinh 20 - 40 0,03 - 0,6 60 - 80 2 tháng 40 - 70 0,9 - 1,6 30 - 60 4 tháng 80 - 90 1,8 - 2,9 10 - 20 6 tháng 93 - 97 2,0 - 3,0 1,0 - 5,0 1 tuổi 97 2,0 - 3,0 0,4 - 2,0 5 tuổi và người lớn 97 2,0 - 3,0 0,4 - 2,0 6.3. Phân loại Hb bệnh lý Căn cứ vào cấu trúc và sinh tổng hợp chuỗi polypeptide của Hb, có thể phân loại Hb bệnh lý di truyền thành 2 nhóm chính: - Thalassemia: một loại chuỗi polypeptide của globin được tổng hợp ít hay không tổng hợp được. - Hb bất thường: Một acid amin của chuỗi polypeptide bị hay thế bằng một acid amin khác làm biến đổi tính chất của globin tạo ra Hb bất thường. - Ngoài 2 nhóm trên đôi khi có sự phối hợp của 2 nhóm trên gọi là bệnh Hb phối hợp. 6.3.1. Thalasemia Tuỳ theo thiếu hụt tổng hợp chuỗi alpha, beta hay thiếu hụt cả chuỗi beta và delta mà gọi là alpha-thalassemia, beta-thalassemia, delta-beta-thalassemia. Alpha-thalassemia: Gồm các thể: - α -thalassemia thể ẩn hay dị hợp tử α-thalassemia 2 - α-thalassemia thể nhẹ hay dị hợp tử α-thalassemia 1 - Bệnh HbH hay cò gọi thể dị hợp tử kép α-thalassemia 1/α-thalassemia 2 - Bệnh Hb Bart′ s , thể phù bào thai, hay cò gọi thể đồng hợp tử α- thalasemia1/α-thalassemia 1 Beta-thalassemia: - β-thalassemia thẻ ẩn
  8. β-thalassemia thể nhẹ hay thể dị hợp tử: - + Dị hợp tử βo-thalassemia + Dị hợp tử β+-thalassemia - β-thalassemia thể nặng hay bệnh Cooley hay β-thalassemia đồng hợp tử + Đồng hợp tử βo-thalassemia + Đồng hợp tử β+-thalassemia - δβ-thalassemia dị hợp tử: +(δβ)+-thalassemia dị hợp tử +(δβ)o-thalassemia dị hợp tử - δβ-thalassemia đồng hợp tử: +(δβ)+-thalassemia đồng hợp tử +(δβ)o-thalassemia đồng hợp tử - Tồn tại Hb bào thai 6.3.2. Hb bất thường cấu trúc chuỗi Có hơn 300 loại Hb bất thường cấu trúc chuỗi đã được phát hiện Cách đắt tên bằng các chữ cái hay bằng tênđịa dư nơi tìm ra Hb mới Những Hb bất thường ở chuỗi alpha: → HbI Murayama: α216lys asp β2A → HbM Boston : α258His tyr β2A → HbM Iwate : α257His tyr β2A → Hb Ottawa : α215 glu tyr β2A → : α274asp hisβ2A HbQ → Hb Antharaj : α211 Lys gluβ2A Những Hb bất thường ở chuỗi beta: → : α2A β26 glu val HbS → : α2A β26 glu lys HbC → : α2A β226 glu lys HbE → HbD Pụnjab : α2A β2121glu glyNH2 → HbD Ibadan : α2A β287 thr gly Hb bất thường ở chuỗi gama: → HbF Alexander: α2A γ 212 thr lys → HbF Carlton : α2A γ 2121 thr lys → HbF Texas : α2A γ 26 glu lys Hb bất thường ở chuỗi Delta: → HbA2 Adria : α2A δ251 pro arg → HbA2 Babinga: α2A δ236 gly arg → HbA2 Indonesia: α2A δ2 69 gly arg → HbA2 Melburne: α2A δ243 gly lys 6.3.3. Bệnh Hb thể phối hợp: HbE/β thalassemia
  9. HbS/β thalassemia HbD/β thalassemia HbS/HbC HbE/α thalassemia 6.4. Dịch tễ học - Bệnh Hb bất thường và thalassemia là một loại bệnh di truyền, liên quan chặt chẽ với nguồn gốc dân tộc, phân bố khắp toàn cầu, song có tính chất địa dư rõ rệt., số người mang gên bệnh rất lớn (bẩng 3). Hàng năm có từ 152.150-201.200 trẻ bị thể nặng (bảng 4).
  10. Bảng 4: ước tính số người mang gen bệnh trên thế giới của WHO (1981) Khu vực Cộn β -thal α -thal HbS HbE 6 6 g(106 (10 ) (10 ) 6 6 (10 ) (10 ) ) Châu phi 50 50 Mỹ,Nam Mỹ, Trung Đông 10 10 Châu á 60,231 29,381 84,293 174 Bắc phi 2,577 2,6 Châu Âu 4,800 4,8 Tổng cộng 60 67,608 29,381 84,293 241 Bảng 5: Số trẻ mới đe hằng năm bị thể năng theo WHO (1981) Khu vực Đồng Đồng Đồng Tổng HbE / HbS /β- hợp tử hợp tử β-thal thal hợp tử cộng α-thal 1 β-thal HbS và HbCS Châu Phi cận Sahara - + - + 100.000 100.000 Bắc Phi - 850 - 300 100 1.250 Trung Đông - 1.650 - 530 3.100 5.280 Châu á 10.000 16.950 16.100 20 - 43.070 Châu Âu - 2.350 - 100 100 2.550 Bắc Mỹ, Caribean - 100 + + 2.200 2.300 Mặc dù bệnh Hb rất nhiều nhưng chỉ có 4 loại Hb bất thường là HbS, - HbC, HbE, HbD và Thalassemia là phổ biến + HbS chủ yếu lưu hành ở Châu Phi: Tỷ lệ lưu hành ở Đông Phi 40%, các nơi khác 10-20%. Ngoài ra có thể gặp ở Thổ Nhĩ Kỳ, Saudy Arabia, Nam ấn Độ, Israel, Sicil, Hylạp, Cyrus. + HbC phân bố chủ yếu ở Tây Phi: Tỷ lệ lưu hành ở bắc Gana 28%. + HbE lưu hành củ yếu ở Đong Nam á. Tỷ lệ lưu hành ở Thái Lan: 4,5- 77%, Lào:31,9-63,2%, Campuchia:31,9-63,2%, Burma:1-26,1%, Việt Nam: 0,95-55,9%. + Beta thalassemia phân bố rộng rãit từ Địa Trung Hải sang Đông Bán Cầu. Tỷ lệ lưu hành cao ở Địa Trung Hải (Sardina: 38%, Italia: 20%) và Đông Nam á + Anpha thalassemia thấy ở Đông Nam á, rải rác ở Địa Trung Hải và Tây Phi. Ở Việt Nam HbE và Thalassemia phất hiệnthấy ở tất cả các tỉnh thành - trong cả nước nhưng tỷ lệ lưu hành cao ở khu vực miền núi và các dân tộc thiểu số (bảng 6)
  11. Bảng 6: Phân bố beta thalassemia và HbE ở Việt Nam Địa phương Số nghiên cứu Tỷ lệ lưu hành Tỷ lệ lưu hành Beta thalassemia HbE Miền Bắc Kinh Hà Nội 401 1,49 1,24 Kinh đồng bằng 512 1,17 0,98 Dân tộc ít người 346 12,4 2.3 Tày 199 11,0 1,0 Mường 40 25 7,5 266 20,67 12,03 Nùng 42 7,1 Thái 18 16,6 16,6 Miền trung Kinh 35 2,55 Kinh 259 4.6 Êđê 371 8,33 41,0 Pako 228 8,33 6,14 Vân Kiều 78 2,56 23,0 Sêđăng 272 5,8 Khmer 220 36,8 Rhadê 106 38,6 Miên Nam Kinh 255 1,7 8,9 221 0,45 3,16 Kinh- Sài gòn 597 3,2 Stieng 111 55,9 Chàm 55 29,1 6.5. Beta- Thalassemia 6.5.1. Nguyên nhân: - Bình thường có một gen β-globin nằm trên mỗi nhiễm sắc thể 11 của người. - Do những đột biến điểm trên gen β-globin làm cho không sản xuất được hay sản xuất được ít chuỗi β-globin. - Có hơn 150 đột biến đã được tìm thấy trong β-thal, được chia làm 5 loại: + Các đột biến sao chép trên vùng khởi động tạo ra tổn thương β+-thal. + Những đột biến làm thay đổi RNA sau khi sao chép tạo ra tổn thương β+-thal. + Những đột biến trong quá trình gia cố RNA làm cho quá trình ghép exon bị rối loạn có thể tạo ra tổn thương β+-thal hay βo-thal. + Những đột biến Nonsense, Framshift tạo tổn thương βo-thal. + Những đột biến tạo ra chuỗi β-globin không bền vững.
  12. 6.5.2. Bệnh sinh: - Do tổng hợp chuỗi β-globin kém nên có ít phân tử Hb bình thường (α2β2) hậu quả là hồng cầu nhỏ và nhược sắc. - Do mất cân bằng tổng hợp chuỗi β-globin nên dư thừa chuỗi α, các chuỗi này không hoà tan và lắng đọng xuống hồng cầu non trong tuỷ ngăn cản sự trưởng thành và phá huỷ màng của các hồng cầu non làm sinh hồng cầu không hiệu quả. Mặt khác do màng bị tổn thương nên đời sống hồng cầu ngắn lại. 6.5.3. Lâm sàng và chẩn đoán β -thalassemia 6.5.3.1. β -thalassemia thể ẩn: - Không có triệu chứng tan máu trên lâm sàng - Các chỉ số Hb,MCV và MCH của hồng cầu hoàn toàn bình thường. - Sức bền thẩm thấu hồng cầu bình thường. - Thành phần Hb trên điện di bình thường. - Những người này chỉ phát hiện được nhờ phân tích DNA khi nghiên cứu phả hệ từ những bệnh nhân β-thalassemia đồng hợp tử là con của họ. 6.5.3.2. β -thalassemia thể dị hợp tử: - Ngoài thiếu máu nhẹ (khoảng2/3 các trường hợp) người mang β- thalassemia dị hợp tử không có vàng da và lách to. Phát triển thể chất bình thường. - Các chỉ số hồng cầu cho thấy thiếu máu nhẹ, hồng càu nhỏ và nhược sắc. Hb: 9-119/dl, MCVgiảm (50-70fl), MCH giảm (20-22pg). Tỷ lệ hồng cầu lưới tăng nhẹ. - Sức bền thẩm thấu hồng cầu tăng. Thành phần Hb trên điện di thay đổi: HbA2 tăng từ 3,5-9,5%, HbF tăng nhẹ 6.5.3.3. β -thalassemia thể đồng hợp tử hay thể nặng. - Trên lâm sàng có đầy đủ các triệu chứng của một trường hợp thiếu máu tan từ 1-5%, HbA1 giảm nhẹ. - máu mãn tính nặng. +Thiếu máu ngày càng nặng, + Vàng da nhẹ hay không rõ, + Lách to, +Biến dạng xương nếu tan máu lâu ngày, đặc biệt xương sọ. + Chậm phát triển thể chất, + Nhiễm sắt: Bệnh thường có gan to, suy gan, tim to, suy tim. - Các chỉ số hồng cầu cho thấy thiếu máu nặng, Hb
  13. + HbA1 giảm nặng hay không còn + HbA2 tăng. 6.5.3.4. β -thalassemia thể trung gian - Về di truyền phân tử thể này được thừa hưởng hai đột biến β+ nhẹ hay có sự phói hợp với alpha-thalassemia. - Lâm sàng: bệnh nhân có thiếu máu mức độ vừa hoặc nhẹ mà vẫn không phải truyền máu. Lách to và vàng da ở mức độ nhẹ, các biểu hiện biến dạng xương và chậm phát triển thể chất rất ít. Biểu hiện nhiẽm sắt muộn. - Thiếu máu mức độ vừa. Biến đổi hồng cầu như thể nặng. - Thành phần Hb trên điện di thấy: + HbF tăng từ 20-100% + HbA1 chiếm từ 0-80% + HbA2 khoảng 7%. 6.5.4. Điều trị β -thalassemia - Đối với thể nhẹ và thể ẩn không cần phải điieù trị. - Đối với thể nặng: + Truyền khối hồng cầu định kỳ 10-15ml/kg/lần để duy trì nồng độ Hb 11-12 g/dl. + Thải sắt sao cho duy trì cân bằng sắt ở mức bình thường, duy trì nồng độ Ferritin ở trong giới hạn bình thường. + Cắt lách: Trong trường hợp lách quá to, cường lách nhu cầu truyền máu nhiều ở một trẻ đã trên 5 tuổi có chỉ định cắt lách. Sau cắt lách cần tiêm chủng cho trẻ đầy đủ. 6.5.5. Phòng bệnh: - Phát hiện người mang gen thể dị hợp tử những quần thể nguy cơ cao. - Tư vấn di truyền để cho những người mang gen dị hợp tử không kết hôn với nhau. - Chẩn đoán trước sinh nếu tư vấn di truyền trước hôn nhân thất bại. 6.6. α -thalassemia 6.6.1. Nguyên nhân: - Bình thường trên mỗi nhiễm sắc thể 16 có 2 gen α - Đột biến gen α-globin là đột biến đứt đoạn - Đứt một gen α trên nhiễm sắc thể 16 thường gặp ở người da đen, còn người Đông Nam á thường đứt 2 gen trên nhiễm sắc thể 16. 6.6.2. Bệnh sinh: - Do mất cân bằng tổng hợp chuỗi α nên dư thừa chuỗi β lắng đọng lên màng hồng cầu làm cho đời sống hồng cầu ngắn lại - Mức độ nặng của các thể bệnh liên quan đến số lượng các gen α bị đứt (bảng 7):
  14. Bảng 7: Các hội chứng lâm sàng α thalassemia Kiểu gen Tỷ lệ % Hb Barts Lâm sàng lúc đẻ α -/αα α-thạ-2, mang gen thể ẩn 1-2 2-6 - -/αα hay α -/α - α-thal-1 20-40 Bệnh HbH α -/- - 80% Phù bào thai - -/- - 6.6.3. Lâm sàng, chẩn đoán α -thalassemia a) Người mang gen α -thalassemia thể ẩn (α -thalassemia-2) - Không có biểu hiện thiếu máu tan máu. - Các chỉ số hồng cầu hoàn toàn bình thường. - Thành phần Hb hoàn toàn bình thường. - Chẩn đoán xác định nhờ điện di máu cướng rốn thấy Hb Barts từ 1-2% hay phân tích tìm đột biến gen α ở người trưởng thành. b) Dị hợp tử α -thalassemia (α -thalassemia-1) - Ngoài thiếu máu nhẹ không có các triệu chứng tan máu khác trên lâm sàng. - Các chỉ số hông cầu cho thấy hồng cầu nhỏ và nhược sắc (MCV và MCH giảm) - Sức bền thẩm thấu hồng cầu tăng - Thành phần Hb thay đổi nhẹ: HbA2 giảm và HbF giảm - Chẩn đoán xác định bằng điện di máu cuốn rốn thấy Hb Barts từ 2-10% hay phân tích đột biến gen α. Ngoài ra có thể xác định sự có mặt của chuỗi zeta (ζ) của globin nhờ kỹ thuật miễn dịch phóng xạ ở người lớn. c) Bệnh HbH: - Lâm sáng có đày đủ các triệu chứng của một thiéu máu tan máu mạn tính. Lâm sàng tương ứng với thalassemia thể trung gian. - Hồng cầu nhỏ nhược sắc và biến dạng - Sức bền thẩm thấu hồng cầu tăng. - Tỷ lệ hồng cầu lưới tăng - Thành phần Hb trên điện di Hb thay đổi đặc hiệu cho chẩn đoán: + HbH chiếm tỷ lệ từ 5-30% + Hb Barts chiếm từ 0-11,2% + Có thể thấy HbCS d) Hội chứng phù bào thai của Hb Barts - Lâm sàng xảy ra sớm từ thời kỳ bào thai với thai chết lưu tuần34-40 hay đẻ ra thiếu máu, vàng da, lách to phù và suy tim và chết vài giờ sau đẻ. - Hồng cầu cho thấy thiếu máu Hb 6-8 g/dl, biến đổi hồng cầu nhhư thalsssemia thể nặng - Nhiều HCL và hồng cầu non ra máu ngoại vi. - Thay đổi thành phần điện đặc hiệu cho chẩn đoán: + Hb Barts chiếm 80% + HbH chiếm một tỷ lệ nhỏ
  15. + Hb Porland chiếm khoảng 20% + Không thấy HbA1 và HbF cần thiết cho cuộc sống của thai nhi. 6.7. Lâm sàng, chẩn đoán bệnh HbE. HbE là một bệnh hemoglobin bất thường, trong chuõi βA của globin, acid Glutamic ở vị trí 26 bị thay thế bởi Lysin. Bệnh HbE được chia thành 3 thể lâm sàng: Dị hợp tử (HbAE), đồng hợp tử (HbEE), và HbE phối hợp với các hemoglobin khác. Đông Nam á và Việt Nam hay gặp thể phối hợp HbE với β-thalassemia. a) Dị hợp tử HbE (HbAE). - Người mang gen HbAE không có các triệu chứng tan máu trên lâm sàng. - Hông cầu của người mang gen HbAE nhỏ và nhược sắc nhẹ với MCV: 74± 10,6 fl, MCH: 25± 2,5 pg. Tỷ lệ hồng cầu lưới không tăng. - Sức bền thẩm thấu hồng cầu tăng. - Trên điện di Hb cho thấythay đổi đặc hiệu cho chản đoán: + Có HbE: 12-45%. Người bình thường không có HbE. + Còn lại là HbA1. b) Đồng hợp tử HbE (HbEE) - Một số các trường hợp có thiếu máu nhẹ, tuy nhiên Hb ít khi 90% lượng Hb là HbE. c) Thể dị hợp tử kép HbE/ β -thalassemia - Lâm sàng có đầy đủ các triệu chứng thiếu máu tan máu mãn tính nặng. Bẹnh nhân có thiếu máu nặng, vàng da nhẹ, lách to, biến dạng xương, chậm phát triển thể chất và biểu hiện nhiễm sắt. - Các chỉ số hồng cầu thấy thiếu máu nặng, hồng cầu nhỏ nhược sắc nặng và biến dạng nặng nề như trong β-thalassemia đồng hợp tử. Tỷ lệ hồng cầu lưới tăng. - Sức bền thẩm thấu hồng cầu tăng - Thành phần điện di thay đổi đặc hiệu cho chẩn đoán: + Có nhiều HbE. + HbF tăng + HbA1 giảm nhiều hay không còn trên điện di Hb tuỳ theo đó là HbE/β+- thalassemia hay HbE/βo-thalassemia. d) Điều trị bệnhHbE - Các thể đồng hợp tử và dị hợp tử không cần phải điều trị. Đây là những người vẫn sinh hoạt lao động và học tập bình thường. - Đối với thể dị hợp tử kép HbEβ-thalassemia điều trị như đối với β- thalassemia đồng hợp tử.
  16. e) Phòng bệnh HbE Các biện pháp phòng bệnh HbE như là đối với β-thalassemia. 7. HUYẾT TÁN TỰ MIỄN 7.1. Định nghĩa: Thiếu máu tan máu tự miễn là tan máu do có kháng thể chống lại kháng nguyên hồng cầu. Các kháng thể này ở trẻ em đa số là loại IgG còn số ít là loại IgM. 7.2. Nguyên nhân: Các rối loạn thường kết hợp với huyết tán tự miễn: - Nhiễm virus: Epstein-Barr virus, Cytomegalovirus, HIV. - Viêm phổi do mycoplasma. - Các rối loạn miễn dịch: Lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, viêm ruột và viêm gan mãn. - Hội chứng suy giảm miễn dịch. - Các bệnh ác tính như bạch cầu cấp hay u lympho hiếm khi kết hợp với huyết tán tự miễn. 7.3. Bệnh sinh: 1) Kháng thể IgG thường là nguyên nhân huyết tán tự miễn. Chúng chống lại một cách trực tiếp phức hợp kháng nguyên Rh và hoạt động mạnh nhất ở nhiệt độ 37oC. Những hồng cầu bị bao phủ bởi phức hợp kháng nguyên kháng thể sẽ bị thực bào chủ yếu ở lách và một số ít ở gan. 2) Trong bệnh ngưng kết hồng cầu lạnh, IgM tương tác với màng hồng cầu và hoạt hoá bổ thể, sinh ra C3b, kết quả là tan máu trong mạch do IgM và C3b gây ra. Bệnh ngưng kết hồng cầu lạnh thường là do tương tác với hệ thống kháng nguyên I/i. Các trường hợp huyết tán tự miẽn kết hợp với viêm phổi do mycoplasma và tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn do EBV thường theo cơ chế này. 7.4. Biểu hiện lâm sàng: Bệnh nhân có đầy đủ các triệu chứng của một trường hợp huyết tán cấp: - Thiếu máu xảy ra nhanh - Vàng mắt, vàng da rõ, - Nước tiểu vàng đậm hay nâu đen do Hb niệu - Lách to ít hay không to - Bệnh nhan thường có sốt, đau bụng, đau lưng. 7.4. Xét nghiệm: - Máu ngoại biên: + Hb giảm + Số lượng bạch cầu bình thường hoạc giảm nhẹ + Tiểu cầu có thể giảm trong hội chứng Evans + Trên tieu bản máu ngoại vi có hồng cầu hình cầu. + Hồng cầu lưới tăng. - Bilirubin tăng và tăng gián tiếp. - Nước tiểu urobilinogen dương tính, có thể có Hb niệu nếu tan máu trong mạch
  17. Test coombs dương tính: - + Thưòng nghiệm pháp Coombs trực tiếp dương tính, đôi khi nghiệm pháp Coombs gián tiếp dương tính. + Kháng thể thường là IgG (85%), ngoài ra có thể IgM,C3 - Cần định lượng ure, creatinin máu để theo rõi chức năng thận. 7.5. Điều trị: a) Điều trị bệnh cơ bản b) Điều trị ức chế miễn dịch: - Corticids: Solu-Medrol 5-10 mg/kg/ 24h trong 3-5 ngày. Sau đó dùng prednisolon 2mg / kg / 24h cho đến khi triệu chứng tan máu ngừng rồi giảm liều và ngừng hẳn. nhữmg bệnh nhân tan máu tự miễn IgM thường không đáp ứng với corticoid. - Globulin miễn dịch đường tĩnh mạch (IVIG): + Chỉ định: cho các trường hợp đáp ứng kém sau 2 tuần điều trị corticoid + Liều: 0,5-1,0 g/ kg / ngày trong vòng 5 ngày liền - Khi corticoid không có kết quả thì thay thế bằng các thuốc ức chế miễn dịch như aathioprin, cyclosporin A… c) Điều trị hỗ trợ: - Truyền máu: + Hạn chế truyền máu. Chỉ truyền máu khi Hb

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản