HỘI NGHỊ KHOA HỌC TRUYỀN MÁU HUYẾT HỌC VIỆT NAM LẦN 8
200
PHẦN II. HUYẾT HỌC LÂM SÀNG
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CHẨN ĐOÁN SỚM RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU
CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐO ĐÀN HỒI CỤC MÁU
Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT TẠI BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG
Đoàn Thị Cẩm Nhung1, Phạm Thị Ngọc Ánh1,
Hoàng Hữu Hiếu1, Trần Thị Thanh Hương1
TÓM TẮT24
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả chẩn đoán sớm
rối loạn đông máu của phương pháp đo đàn hồi
cục máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. So
sánh tình trạng rối loạn đông máu phát hiện bằng
phương pháp đo đàn hồi cục máu, đông máu
thường quy giữa nhóm sống và nhóm tử vong và
tìm yếu tố nguy cơ tiên đoán tử vong ở bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết. Đối tượng nghiên
cứu: Bệnh nhân (BN) nhiễm khuẩn huyết nhập
khoa Hồi sức tích cực có kết quả INR > 1,2 hoặc
aPTTr > 1,2 được làm ROTEM trong vòng 24
giờ từ khi nhập viện. Kết quả: Từ tháng 01/2024
đến tháng 09/2024, với cỡ mẫu nghiên cứu là 53
bệnh nhân, bước đầu chúng tôi ghi nhận được kết
quả như sau: ROTEM nhận diện các kiểu hình
rối loạn đông máu (RLĐM) khác nhau gồm tăng
đông (9,4%), giảm đông (56,6%), bình thường
(32,1%) và RLĐM hỗn hợp tăng - giảm đông
(1,9%). BN có INR >1,2 có tỉ lệ giảm đông, tăng
đông, RLĐM hỗn hợp tăng - giảm đông và đông
máu bình thường trên ROTEM lần lượt là 58,7%,
1Bệnh viện Đà Nẵng
Chịu trách nhiệm chính: Đoàn Thị Cẩm Nhung
SĐT: 0967734789
Email: doannhung111@gmail.com
Ngày nhận bài: 30/04/2025
Ngày phản biện khoa học: 15/06/2025
Ngày duyệt bài: 30/07/2025
8,7%, 2,2% và 30,4%. BN có aPTTr >1,2 có tỉ lệ
giảm đông, tăng đông, RLĐM hỗn hợp tăng -
giảm đông và đông máu bình thường trên
ROTEM lần lượt là 61,3%, 9,7%, 3,2% và
25,8%. Đối với các trường hợp giảm đông dựa
trên đông máu thường quy có thể chỉ định truyền
máu: BN có INR ≥ 1,6 cho thấy tỷ lệ tăng đông,
bình thường, RLĐM hỗn hợp tăng - giảm đông
lần lượt là 12,5%, 6,3% và 6,3%; BN có aPTTr ≥
1,6 cho thấy tỷ lệ đông máu bình thường là
21,4%, RLĐM hỗn hợp tăng - giảm đông là
7,1%. Tỷ lệ tử vong chiếm 26,4%. Nhóm tử vong
có nồng độ fibrinogen máu thấp hơn, INR và CT-
extem cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm
sống với p <0,05. Trong phân tích hồi quy
logistic đa biến, INR và CT-extem là các yếu tố
nguy cơ tiên đoán tử vong với OR lần lượt là
13,7 và 1,14 và p đều nhỏ hơn 0,05.
Từ khóa: aPTT, APTTr, Đo đàn hồi cục
máu, Nhiễm khuẩn huyết, INR, Rối loạn đông
máu, ROTEM.
SUMMARY
EVALUATION OF THE
EFFECTIVENESS OF EARLY
DIAGNOSIS OF COAGULATION
DISORDERS USING ROTATIONAL
THROMBOELASTOMETRY IN
PATIENTS WITH SEPSIS AT DA NANG
HOSPITAL
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 552 - THÁNG 7 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2025
201
Objectives: To evaluate the effectiveness of
Rotational thromboelastometry (ROTEM) in the
early diagnosis of coagulopathy in patients with
sepsis. To compare the coagulation status as
detected by ROTEM, routine coagulation tests
between the survival and mortality groups and
investigates risk factors predicting mortality in
septic patients. Subjects: Patients with sepsis
admitted to the Intensive Care Unit who present
with an INR > 1.2 or an aPTT ratio > 1.2
undergo ROTEM testing within 24 hours of
admission. Results: ROTEM identified various
coagulopathy phenotypes, including
hypercoagulability (9.4%), hypocoagulability
(56.6%), normal coagulation (32.1%), and mixed
hyper- and hypocoagulability (1.9%). Among
patients with an INR > 1.2, the rates of
hypocoagulability, hypercoagulability, mixed
coagulopathy, and normal coagulation on
ROTEM were 58.7%, 8.7%, 2.2%, and 30.4%,
respectively. Among patients with an aPTT ratio
> 1.2, these rates were 61.3%, 9.7%, 3.2%, and
25.8%, respectively. For patients classified as
hypocoagulable based on conventional
coagulation parameters and potentially eligible
for blood transfusion: In patients with INR ≥ 1.6,
the rates of hypercoagulability, normal
coagulation, and mixed coagulopathy were
12.5%, 6.3%, and 6.3%, respectively. In patients
with an aPTT ratio ≥ 1.6, the rate of normal
coagulation was 21.4%, and mixed coagulopathy
was 7.1%. The mortality rate was 26.4%. The
deceased group had significantly lower plasma
fibrinogen levels and significantly higher INR
and CT-EXTEM values compared to the survivor
group (p < 0.05). In multivariable logistic
regression analysis, INR and CT-EXTEM were
significant predictors of mortality, with odds
ratios (OR) of 13.17 and 1.14, respectively (p <
0.05).
Keywords: aPTTr, Thromboelastometry,
Sepsis, INR, Coagulopathy, ROTEM.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là tình trạng
bệnh lý nặng có tỷ lệ tử vong cao mặc dù
ngày càng có nhiều tiến bộ đã đạt được trong
chẩn đoán và điều trị. Rối loạn đông máu
(RLĐM) là tình trạng rất thường gặp ở bệnh
nhân NKH. Trong nghiên cứu thử nghiệm đa
trung tâm của Nhật Bản, có đến hơn 60%
bệnh nhân có rối loạn đông máu, và mặc dù
đã được điều trị đông máu đặc hiệu, tỉ lệ tử
vong là 33,6% [1]. Các hình thái rối loạn
đông máu trong nhiễm khuẩn huyết và sốc
nhiễm khuẩn rất đa dạng và nặng nề RLĐM
có thể là nguyên nhân trực tiếp làm nặng thêm
tình trạng suy tạng, đồng thời có thể ảnh hưởng
đến cơ hội can thiệp thủ thuật, phẫu thuật trong
quá trình điều trị, ảnh hưởng xấu tới kết quả
điều trị bệnh nhân. Vì vậy, đánh giá sớm tình
trạng rối loạn đông máu để có các biện pháp
can thiệp kịp thời là rất cần thiết. Tuy nhiên,
ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy xét
nghiệm đông máu thường quy (ĐMTQ)
không phản ánh chính xác trạng thái đông
máu thật sự của cơ thể [2], [3], do đó có thể
dẫn đến những can thiệp hoặc điều trị không
cần thiết. Trong những năm gần đây, phương
pháp đo đàn hồi cục máu (ROTEM) có thể
cung cấp kết quả nhanh, toàn diện cũng như
toàn bộ quá trình động học của sự hình thành
cục máu đông nhờ đánh giá đông máu của
máu toàn phần bao gồm huyết tương và
thành phần tế bào trong máu toàn phần [2].
Trên thế giới đã có rất nhiều nước áp dụng
kỹ thuật ROTEM trong hỗ trợ chẩn đoán,
đánh giá điều trị rối loạn đông cầm máu. Tại
Việt Nam, các nghiên cứu về ROTEM chủ
yếu tập trung trên nhóm bệnh nhân chấn
thương, phẫu thuật và các bệnh lý huyết học.
Trong khi đó, nghiên cứu về vai trò của
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TRUYỀN MÁU HUYẾT HỌC VIỆT NAM LẦN 8
202
ROTEM ở BN nhiễm khuẩn huyết và sốc
nhiễm khuẩn còn ít. Chính vì vậy chúng tôi
thực hiện đề tài nghiên cứu với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả chẩn đoán sớm rối
loạn đông máu của phương pháp đo đàn hồi
cục máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết.
2. So sánh tình trạng rối loạn đông máu
phát hiện bằng phương pháp đo đàn hồi cục
máu, đông máu thường quy giữa nhóm sống
và nhóm tử vong và tìm yếu tố nguy cơ tiên
đoán tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành trên bệnh
nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết
theo tiểu chuẩn Sepsis-3 nhập khoa Hồi sức
tích cực được làm đồng thời xét nghiệm công
thức máu (số lượng tiểu cầu), INR, aPTT,
Fibrinogen, sau đó được chỉ định xét nghiệm
ROTEM (khi kết quả INR > 1,2 hoặc aPTTr
> 1,2) trong vòng 24 giờ từ khi nhập viện.
Tiêu chuẩn loại trừ: Đã được truyền các
chế phẩm máu trong vòng 24 giờ trước khi
lấy mẫu máu (ngoại trừ hồng cầu khối). Có
tiền sử bệnh lý rối loạn đông máu hoặc bệnh
lý ác tính về máu. Đang dùng thuốc kháng
đông hoặc thuốc kháng kết tập tiểu cầu. Xơ
gan Child - Pugh C. Bệnh thận mạn giai đoạn
cuối đang chạy thận chu kỳ. Ung thư, có thai.
Những bệnh nhân không làm đồng thời các
xét nghiệm ROTEM với xét nghiệm đông
cầm máu thường quy và công thức máu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô
tả đoàn hệ tiến cứu.
• Chọn mẫu: theo mẫu thuận tiện.
• Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
Từ tháng 01/2024 đến tháng 09/2024 tại
khoa Hồi sức tích cực chống độc, Bệnh viện
Đà Nẵng.
2.3. Các biến số và kỹ thuật dùng trong
nghiên cứu
Chẩn đoán NKH dựa trên “Hội nghị đồng
thuận quốc tế về định nghĩa nhiễm khuẩn
huyết và sốc nhiễm khuẩn” (Sepsis-3) năm
2016 [4]. Xét nghiệm INR, aPTTr, và
fibrinogen máu được thực hiện bằng máy
đông máu tự động ACL TOP 500 CTS
(Instrumentation Laboratory – Hoa Kỳ). Số
lượng tiểu cầu được thực hiện bằng máy
DXH 900 (của hãng BECKMAN
COULTER, Hoa Kỳ). Xét nghiệm ROTEM
được thực hiện bằng máy ROTEM® delta
(TEM International GmbH, Đức). Các thông
số của ROTEM được đưa vào phân tích bao
gồm thời gian đông máu (CT), thời gian
thành lập cục máu (CFT), biên độ cục máu
đông tối đa (MCF) và chỉ số tiêu sợi huyết
tối đa (ML) ở thời điểm 60 phút sau CT của
hai kênh INTEM và EXTEM. Giảm đông
được định nghĩa khi có ít nhất một trong các
tiêu chuẩn sau: CT kéo dài, CFT kéo dài,
hoặc giảm MCF trên kênh INTEM hoặc
EXTEM. Tăng đông được định nghĩa khi có
ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: CT
ngắn, CFT ngắn, hoặc tăng MCF trên kênh
INTEM hoặc EXTEM. Đông máu bình
thường khi không thỏa cả hai tiêu chuẩn của
tăng đông và giảm đông. Tình trạng tăng tiêu
sợi huyết dựa trên xét nghiệm ROTEM được
xác định khi có chỉ số tiêu sợi huyết tối đa
(ML) 15% ở thời điểm 60 phút sau CT [2],
[3]. Đối với ĐMTQ: Khuynh hướng giảm
đông dựa trên XN ĐMTQ được xác định khi
có 1 trong 4 tiêu chuẩn sau: INR >1,2;
aPTTr > 1,2; số lượng tiểu cầu < 150 G/L và
nồng độ fibrinogen huyết tương < 2 g/L.
Khuynh hướng tăng đông được xác định khi
có 1 trong 4 tiêu chuẩn sau: INR < 0,8;
aPTTr < 0,8; số lượng tiểu cầu > 150 G/L và
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 552 - THÁNG 7 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2025
203
nồng độ fibrinogen huyết tương > 4 g/L.
Khuynh hướng tăng - giảm đông hỗn hợp
được xác định khi vừa có ít nhất một trong
các tiêu chuẩn của khuynh hướng tăng đông
vừa có ít nhất một trong các tiêu chuẩn của
khuynh hướng giảm đông [5]. Không có tiêu
chuẩn cho tình trạng tăng tiêu sợi huyết trên
ĐMTQ.
2.4. Xử lý số liệu: Số liệu được xử lý
trên phần mềm SPSS 22.0.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đánh giá hiệu quả chẩn đoán sớm rối loạn đông máu của phương pháp đo đàn
hồi cục máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
Biểu đồ 1. Tỷ lệ RLĐM dựa trên đông máu thường quy
Nhận xét: Khuynh hướng giảm đông dựa
vào INR, aPTTr, nồng độ fibrinogen, SLTC
lần lượt là 86,8%, 58,5%, 32,1% và 60,4%.
Có 5,7% trường hợp có khuynh hướng tăng
đông dựa vào aPTTr.
Bảng 1. Hình thái RLĐM dựa vào kết quả ROTEM
Tình trạng đông máu
Tần số
Tỷ lệ (%)
Tăng đông
5
9,4
Giảm đông
30
56,6
Bình thường
17
32,1
RLĐM hỗn hợp
1
1,9
Nhận xét: ROTEM phát hiện 9,4%
trường hợp tăng đông, 56,6% trường hợp giảm đông và 1,9% rối loạn đông máu hỗn
hợp.
Bảng 2. Hình thái RLĐM dựa trên ROTEM ở bệnh nhân có bất thường INR.
RLĐM trên ROTEM
INR < 0,8 (n=0)
INR > 1,2 (n=46)
Tăng đông
0 (0%)
4 (8,7%)
Giảm đông
0 (0%)
27 (58,7%)
Bình thường
0 (0%)
14 (30,4%)
RLĐM hỗn hợp
0 (0%)
1 (2,2%)
Nhận xét: Giảm đông dựa trên INR >
1,2: tỷ lệ tăng đông, bình thường và RLĐM
hỗn hợp lần lượt là: 8,7%, 30,4% và 2,2%.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TRUYỀN MÁU HUYẾT HỌC VIỆT NAM LẦN 8
204
Bảng 3. Hình thái RLĐM dựa trên ROTEM ở bệnh nhân có bất thường aPTTr
RLĐM trên ROTEM
aPTTr
< 0,8 (n=3)
> 1,2 (n=31)
Tăng đông
0 (0%)
3 (9,7%)
Giảm đông
3 (100%)
19 (61,3%)
Bình thường
0 (0%)
8 (25,8%)
RLĐM hỗn hợp
0 (0%)
1 (3,2%)
Nhận xét: Giảm đông dựa trên aPTTR >
1,2: tỷ lệ tăng đông, bình thường, RLĐM hỗn hợp lần lượt là 9,7%, 25,8% và 3,2%
Bảng 4. Hình thái RLĐM dựa trên ROTEM ở bệnh nhân có bất thường số lượng tiểu cầu
RLĐM trên
ROTEM
Số lượng tiểu cầu (G/L)
< 50 (n=11)
< 150 (n=32)
Tăng đông
0 (0%)
0 (0,0%)
Giảm đông
11 (100%)
21 (65,6%)
Bình thường
0 (0%)
10 (31,3%)
RLĐM hỗn hợp
0 (0%)
1 (3,1%)
Nhận xét: Trường hợp SLTC < 150G/L:
tỷ lệ giảm đông, ĐM bình thường và RLĐM
hỗn hợp lần lượt là 65,6%, 31,3% và 3,1%.
Không có trường hợp nào có SLTC > 450
G/L.
Bảng 5. Hình thái RLĐM dựa trên bất thường nồng độ fibrinogen
RLĐM trên ROTEM
Nồng độ Fibrinogen
< 2g/L (n=17)
>4g/L (n=14)
Tăng đông
4 (23,5%)
1 (7,1%)
Giảm đông
8 (47,1%)
12 (85,7%)
Bình thường
5 (29,4%)
0 (0%)
RLĐM hỗn hợp
0 (0%)
1 (7,1%)
Nhận xét: Nhóm giảm đông dựa trên nồng độ fibrinogen < 2g/L có tỷ lệ tăng đông là
23,5% và bình thường là 29,4%.
Biểu đồ 2. Các hình thái RLĐM ở ngưỡng truyền máu