Luận văn Thạc sỹ Y học: Đánh giá kết quả phẫu thuật Longo trong điều trị bệnh trĩ tại Bệnh viện Việt Đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI (cid:1)(cid:2)(cid:3)

NGUYỄN THÀNH QUANG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT LONGO TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2010

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI (cid:1)(cid:2)(cid:3) NGUYỄN THÀNH QUANG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT LONGO TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 60.72.07 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS: TRỊNH HỒNG SƠN

HÀ NỘI – 2010

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này tôi xin trân trọng cám ơn Ban giám hiệu,

Phòng ñào tạo sau Đại học; Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội; Ban

giám ñốc Bệnh viện Việt Đức; Bệnh viện Đa khoa Hòe Nhai và Khoa Ngoại

tổng hợp BVĐK Hòe Nhai ñã quan tâm giúp ñỡ, tạo ñiều kiện thuận lợi cho

tôi trong học tập và nghiên cứu.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy: GS. TS Hà Văn Quyết, PGS. TS

Nguyễn Ngọc Bích, PGS.TS Phạm Đức Huấn, PGS.TS Nguyễn Xuân Hùng,

TS Trần Hiếu Học ñã cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi tiến bộ hơn trong

học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cám ơn thầy,

Phó giáo sư, tiến sỹ Trịnh Hồng Sơn; người ñã tận tình giúp ñỡ và rèn luyện

tôi ngày một trưởng thành hơn trong học tập, nghiên cứu khoa học cũng như

trong cuộc sống.

Xin trân trọng cảm ơn toàn thể y bác sỹ khoa phẫu thuật tiêu hóa Bệnh

viện Việt Đức ñã tạo ñiều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu.

Xin ñược chia sẻ thành quả học tập với những người thân yêu trong gia

ñình, nơi hậu phương vững chắc cho mọi sự phấn ñấu vươn lên của bản thân tôi.

Nguyễn Thành Quang

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................ 1

Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................. 3

1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ỐNG HẬU MÔN .................................... 3

1.1.1. Giải phẫu ống hậu môn ........................................................... 3

1.1.2. Sinh lý ..................................................................................... 8

1.2. TÌNH HÌNH CHẨN ĐOÁN TRĨ TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI

VIỆT NAM ......................................................................................... 10

1.2.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh .......................................... 10

1.2.2. Tình hình chẩn ñoán trĩ trên thế giới và tại Việt Nam............ 11

1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ, KẾT QUẢ TRÊN

THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM......................................................... 14

1.3.1. Các phương pháp ñiều trị bệnh trĩ .......................................... 15

1.3.2. Phẫu thuật Longo .................................................................... 17

1.3.3. Kết quả ñiều trị bằng phẫu thuật Longo ................................. 18

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............. 30

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................. 30

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .............................................. 30

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ31

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................ 31

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................ 31

2.2.2. Nội dung nghiên cứu............................................................... 31

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................ 37

3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG ............ 37

3.1.1. Tuổi, giới tính ......................................................................... 37

3.1.2. Nghề nghiệp ............................................................................ 38

3.1.3. Thời gian mắc bệnh trĩ............................................................ 38

3.1.4. Các yếu tố liên quan tới phát sinh bệnh trĩ ............................. 39

3.1.5. Các phương pháp ñã ñiều trị trước phẫu thuật Longo ............ 39

3.1.6. Các triệu chứng lâm sàng và hình thái tổn thương ................. 40

3.1.7. Các xét nghiệm cận lâm sàng ................................................. 43

3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRONG MỔ .................................................... 44

3.2.1. Tính chất phẫu thuật................................................................ 44

3.2.2. Thời gian phẫu thuật ............................................................... 45

3.2.3. Khó khăn và thuận lợi trong mổ ............................................. 45

3.2.4. Xử trí bổ xung ......................................................................... 46

3.2.5. Giải phẫu bệnh vòng cắt ......................................................... 47

3.3. KẾT QUẢ GẦN SAU PHẪU THUẬT LONGO................................ 49

3.3.1. Đau sau mổ ............................................................................. 49

3.3.2. Chảy máu sau mổ.................................................................... 50

3.3.3. Bí ñái sau mổ .......................................................................... 50

3.3.4. Đại tiện lần ñầu sau mổ........................................................... 51

3.3.5. Tính chất phân sau lần ñầu ñại tiện ........................................ 51

3.3.6. Cảm giác lần ñầu sau ñại tiện ................................................. 52

3.3.7. Thời gian dùng thuốc giảm ñau sau mổ.................................. 52

3.3.8. Thời gian nằm viện ................................................................. 53

3.4. KẾT QUẢ XA SAU PHẪU THUẬT LONGO................................... 54

3.4.1. Tỷ lệ khám lại bệnh nhân........................................................ 54

3.4.2. Thời gian trở lại công việc bình thường ................................. 54

3.4.3. Tái phát trĩ............................................................................... 55

3.4.4. Hẹp hậu môn sau mổ............................................................... 55

3.4.5. Khả năng tự chủ hậu môn ....................................................... 55

3.4.6. Tự nhận ñịnh của bệnh nhân về kết quả ñiều trị..................... 56

3.4.7. Đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn nghiên cứu......................... 56

3.4.8. Các bệnh phối hợp .................................................................. 56

3.4.9. Các triệu chứng lâm sàng khác ............................................... 57

Chương 4: BÀN LUẬN................................................................................. 58

4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN BỊ BỆNH

TRĨ ...................................................................................................... 58

4.1.1. Đặc ñiểm chung ...................................................................... 58

4.1.2. Đặc ñiểm lâm sàng của bệnh nhân bị bệnh trĩ........................ 59

4.2. KẾT QUẢ GẦN SAU MỔ LONGO ................................................... 60

4.2.1. Kết quả trong mổ .................................................................... 60

4.2.2. Kết quả giải phẫu bệnh ........................................................... 65

4.2.3. Kết quả gần sau mổ Longo ..................................................... 67

4.3. KẾT QUẢ XA SAU MỔ LONGO ...................................................... 73

4.3.1. Thời gian trở lại công việc bình thường ................................. 74

4.3.2. Tái phát trĩ............................................................................... 74

4.3.3. Hẹp hậu môn ........................................................................... 76

4.3.4. Tự chủ hậu môn ...................................................................... 77

4.3.5. Tắc mạch trĩ ............................................................................ 78

4.3.6. Vấn ñề của vòng cắt................................................................ 79

4.3.7. Về sự hài lòng của bệnh nhân................................................. 79

4.3.8. Phân loại kết quả ñiều trị ........................................................ 79

KẾT LUẬN .................................................................................................... 80

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi và giới. ............................................................... 37

Bảng 3.2. Nghề nghiệp.................................................................................... 38

Bảng 3.3. Thời gian mắc bệnh trĩ.................................................................... 38

Bảng 3.4 . Một số yếu tố liên quan tới phát sinh bệnh trĩ .............................. 39

Bảng 3.5. Các phương pháp ñã ñiều trị trước phẫu thuật Longo.................... 39

Bảng 3.6. Triệu chứng cơ năng . ..................................................................... 40

Bảng 3.7. Phân ñộ trĩ nội ................................................................................ 40

Bảng 3.8. Phân loại theo vị trí giải phẫu ........................................................ 41

Bảng 3.9. Phân loại theo biến chứng .............................................................. 41

Bảng 3.10. Số lượng các búi trĩ....................................................................... 42

Bảng 3.11. Một số bệnh lý khác ñi kèm ở vùng hậu môn. ............................. 42

Bảng 3.12. Chức năng tự chủ hậu môn trước phẫu thuật. .............................. 43

Bảng 3.13. Xét nghiệm máu............................................................................ 43

Bảng 3.14. Soi ñại tràng trước mổ. ................................................................. 44

Bảng 3.15. Tính chất phẫu thuật. .................................................................... 44

Bảng 3.16. Thời gian phẫu thuật. .................................................................... 45

Bảng 3.17. Khó khăn và thuận lợi trong mổ ................................................... 45

Bảng 3.18. Khâu tăng cường vào chỗ nối máy. .............................................. 46

Bảng 3.19. Xử trí bổ xung............................................................................... 46

Bảng 3.20. Vòng cắt theo chiều ngang trung bình.......................................... 47

Bảng 3.21. Nhận xét vòng cắt theo chiều dài . ............................................... 47

Bảng 3.22. Biểu mô mảnh cắt. ........................................................................ 48

Bảng 3.23. Độ sâu của các mảnh cắt............................................................... 48

Bảng 3.24. Đau sau mổ. .................................................................................. 49

Bảng 3.25. Chảy máu sau mổ.......................................................................... 50

Bảng 3.26. Bí ñái sau mổ . .............................................................................. 50

Bảng 3.27. Đại tiện lần ñầu sau phẫu thuật..................................................... 51

Bảng 3.28. Tính chất phân sau lần ñầu ñại tiện .............................................. 51

Bảng 3.29. Cảm giác ñại tiện lần ñầu sau mổ ................................................. 52

Bảng 3.30. Thời gian phải dùng thuốc giảm ñau sau mổ................................ 52

Bảng 3.31. Thời gian nằm viện. ...................................................................... 53

Bảng 3.32. Tỷ lệ khám lại của các bệnh nhân sau mổ. ................................... 54

Bảng 3.33. Thời gian trở lại công việc bình thưòng. ...................................... 54

Bảng 3.34. Tái phát trĩ..................................................................................... 55

Bảng 3.35. Tình trạng hẹp hậu môn................................................................ 55

Bảng 3.36. Khả năng tự chủ hậu môn............................................................. 55

Bảng 3.37. Nhận ñịnh của bệnh nhân về kết quả ñiều trị. .............................. 56

Bảng 3.38. Đánh giá kết quả ñiều trị theo tiêu chuẩn nghiên cứu. ................. 56

Bảng 3.39. Các bệnh phối hợp. ....................................................................... 56

Bảng 3.40. Các triệu chứng lâm sàng khác .................................................... 57

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trĩ là những cấu trúc bình thường ở ống hậu môn. Bệnh trĩ là tập hợp

những bệnh lý có liên quan ñến biến ñổi cấu trúc của mạng mạch trĩ và các tổ

chức tiếp xúc với mạng mạch này [7], [8]. Bệnh trĩ tuy không ñe doạ ñến sự sống

còn, nhưng gây khó chịu, ảnh hưởng ñến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

Trên thế giới, theo J.E Goligher (1984) hơn 50 % số người ở ñộ tuổi

trên 50 mắc bệnh trĩ [9], [37], [93], nghiên cứu của J.Denis (1991) công bố tỷ

lệ mắc bệnh trĩ từ 25- 42 % [9], [88]. Là một trong những bệnh khá thường

gặp ở vùng hậu môn trực tràng, Nguyễn Mạnh Nhâm và cộng sự [24], [27]

cho biết bệnh trĩ chiếm tới 45 % dân số. Đinh Văn Lực (1987) cho biết bệnh

trĩ chiếm tỷ lệ 85 % các bệnh lý ngoại khoa vùng hậu môn trực tràng [23].

Mục tiêu chính của ñiều trị bệnh trĩ là giảm thiểu các triệu chứng gây

khó chịu và cải thiện chất lượng sống cho người bệnh. Điều trị trĩ trên thế giới

cũng như ở Việt Nam có rất nhiều phương pháp: ñiều chỉnh chế ñộ ăn uống,

chế ñộ làm việc, vệ sinh tại chỗ, dùng thuốc ñông tây y toàn thân hoặc tại chỗ,

các thủ thuật ñiều trị trĩ (tiêm xơ, thắt vòng...) cho ñến các phương pháp phẫu

thuật kinh ñiển (Milligan- Morgan, Toupet...). Các phương pháp cắt trĩ kể trên

ñã ñược thực hiện nhiều thập kỷ nay nếu chỉ ñịnh ñúng và thực hiện ñúng kỹ

thuật nói chung có kết quả tốt. Tuy nhiên ñau sau mổ, chít hẹp hậu môn sau

mổ, ỉa són sau mổ và thời gian nằm viện sau mổ kéo dài vẫn là mối quan ngại

cho người bệnh và phẫu thuật viên.

Tháng 8/ 1998, tại hội nghị phẫu thuật nội soi quốc tế lần thứ 6 ở Rome

phẫu thuật viên người Italia, Antonio Longo ñã trình bày tổng kết một phương

pháp phẫu thuật ñể ñiều trị trĩ với nội dung cơ bản là cắt một vòng niêm mạc,

2

dưới niêm mạc trực tràng trên ñường lược khoảng 3 cm, nhằm kéo búi trĩ và

niêm mạc trực tràng sa trở về vị trí cũ ñồng thời loại bỏ nguồn máu ñi từ niêm

mạc tới cho các búi trĩ [35], [65].

Được ñánh giá có nhiều ưu ñiểm như an toàn, hiệu quả, kỹ thuật dễ

thực hiện ñặc biệt ít ñau sau mổ và nhanh chóng ñưa bệnh nhân trở về sinh

hoạt bình thường, phẫu thuật Longo ñược áp dụng ở hầu hết các trung tâm

phẫu thuật tại các nước có nền kinh tế phát triển [58], [62]. Tại Việt Nam ñã

ñược một số cơ sở y tế áp dụng và ñã có thông báo về kết quả ban ñầu [34],

[35]. Tại bệnh viện Việt Đức ñã có ñề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật

Longo trong ñiều trị bệnh trĩ tại bệnh viện Việt Đức [3], thời gian ñánh giá kết

quả của ñề tài xa nhất là 28 tháng. Nghiên cứu: So sánh kết quả ñiều trị phẫu

thuật bệnh trĩ theo phương pháp Longo với phương pháp Milligan-Morgan

[6], thời gian ñánh giá kết quả bệnh nhân xa nhất là 12 tháng, nhưng chưa có

ñề tài nào nghiên cứu ñánh giá kết quả của phẫu thuật Longo với thời gian dài

hơn vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài: “Đánh giá kết quả của phẫu

thuật Longo trong ñiều trị bệnh trĩ tại bệnh viện Việt Đức’’ với mục ñích:

1. Mô tả ñặc ñiểm lâm sàng của các bệnh nhân bị bệnh trĩ ñược ñiều trị

bằng phẫu thuật Longo tại bệnh viện Việt Đức.

2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật Longo.

3

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ỐNG HẬU MÔN.

1.1.1. Giải phẫu ống hậu môn.

Ống hậu môn hay còn gọi là ñoạn trực tràng tầng sinh môn là phần trực

tràng ñi ngang qua phần sau của tầng sinh môn. Được giới hạn ở trên bởi giải

mu- trực tràng của cơ nâng hậu môn, phía dưới là bó dưới da của cơ thắt

ngoài. Ống hậu môn hợp với phần thấp của trực tràng (bóng trực tràng) một góc 900- 1000 chạy xuống dưới ra sau và ñổ ra da ở lỗ hậu môn ở tam giác ñáy

chậu sau. Ống hậu môn dài 3- 4 cm, ñường kính khoảng 3 cm, ñóng mở chủ

ñộng [19], [23], [31]. Từ ngoài vào trong ống hậu môn ñược cấu tạo bởi các

lớp cơ, lớp niêm mạc và hệ thống mạch máu thần kinh [9], [93].

1.1.1.1. Cơ vùng hậu môn.

Vùng hậu môn có nhiều cơ tạo thành hình thể ống hậu môn và góp phần

quan trọng trong hoạt ñộng chức năng của hậu môn.

* Cơ thắt ngoài:

Thuộc hệ cơ vân, hình ống và bao quanh bên ngoài cơ thắt trong, vượt

quá bờ dưới cơ thắt trong khi ñi sâu xuống phía dưới tiến sát tới da rìa hậu

môn, cơ thắt ngoài là cơ riêng của vùng này gồm có 3 phần: phần dưới da,

phần nông và phần sâu [11], [23], [30].

. Phần dưới da: Nông nhất, ngay ở lỗ hậu môn. Xuyên qua phần này có

các sợi xơ- cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trên xuống, bám

vào da tạo nên cơ nhăn da, làm cho da có các nếp nhăn. Các nếp nhăn này xếp

theo hình nan quạt mà tâm ñiểm là lỗ hậu môn [9], [11], [33].

4

. Phần nông: phần nông ở sâu hơn và ở phía ngoài hơn so với phần dưới

da. Phần nông là phần to nhất của cơ thắt ngoài. Phần này xuất phát từ sau

chạy ra trước, vòng quanh hai bên hậu môn, có một số sợi bám vào trung tâm

cân ñáy chậu [9], [11].

. Phần sâu: nằm trên phần nông. Các thớ cơ của phần này hoà lẫn với các

thớ cơ của cơ nâng hậu môn [9], [11], hai bó này duy trì góc hậu môn trực

tràng và có chức năng ñặc biệt trong tự chủ hậu môn.

* Cơ thắt trong: thuộc hệ cơ trơn, là phần dày lên của lớp cơ vòng hậu

môn. Cấu trúc hình ống dẹt, cao 4- 5 cm, dày 3- 6 mm, màu trắng ngà, co bóp

tự ñộng [9], [11].

* Cơ nâng hậu môn, gồm hai phần: phần thắt và phần nâng.

. Phần thắt xoè giống hình cái quạt gồm 3 bó (bó mu bám ở mặt sau

xương mu, bó ngồi bám ở gai hông, bó chậu bám vào cân cơ bịt trong), cả 3

bó ñều tụm lại chạy ở hai bên trực tràng, tới sau hậu môn ñính với nhau, ñính

vào xương cụt hình thành phên ñan hậu môn- xương cụt [9], [11].

. Phần nâng, chỉ bám vào xương mu, ở phía trên phần thắt, bám tận bằng

hai bó ở phía trước và phía bên hậu môn. Hai bó ở hai bên ñan vào nhau ở

phía trước của hậu môn. Bó bên của hai bên ñan vào lớp cơ của thành trực

tràng và bám vào bó sâu của cơ thắt ngoài.

* Cơ dọc dài phức hợp:

Tạo bởi các thớ cơ dọc của lớp cơ thành trực tràng, các sợi từ cân chậu

trên, một số nhánh sợi cơ trên xuất phát từ cơ nâng hậu môn và bó sâu của cơ

thắt ngoài. Dải cơ dọc này chạy giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, xuống

phía dưới toả thành hình nan quạt và tận cùng ở phần thấp của cơ thắt trong

tạo nên các dây chằng Parks cố ñịnh niêm mạc hậu môn vào mặt trong cơ thắt

trong [11], [19], [23].

5

1.1.1.2. Lớp niêm mạc hậu môn.

Lòng ống hậu môn ñược phủ bởi lớp biểu mô với cấu trúc thay ñổi dần

từ trong ra ngoài. Đường lược: là mốc quan trọng trong phẫu thuật hậu môn-

trực tràng. Đường lược chia ống hậu môn làm hai phần trên van và dưới van

mà sự khác biệt mô học là rõ rệt.

. Phần trên van là biểu mô trụ ñơn, giống biểu mô của trực tràng.

. Phần dưới van là biểu mô không sừng hoá, không có tuyến bã và nang

lông gọi là niêm mạc Herman

- Đường hậu môn da: là ranh giới giữa da quanh lỗ hậu môn và lớp

niêm mạc của ống hậu môn. Đường liên cơ thắt: là rãnh nằm giữa bó dưới da

cơ thắt ngoài và cơ thắt trong. Đường này nằm ngay phía trên ñường hậu môn

da và dưới ñường lược khoảng 1 cm. Đường hậu môn trực tràng: là ranh giới

giữa ống hậu môn và bóng trực tràng.

1.1.1.3. Mạch máu của hậu môn – trực tràng.

6

- Động mạch: có ba ñộng mạch cấp máu cho vùng này.

. Động mạch trực tràng trên (ñộng mạch trĩ trên): là nhánh tận của ñộng

mạch mạc treo tràng dưới. Động mạch này chia 3 nhánh: nhánh phải trước,

nhánh phải sau và nhánh trái bên (trùng với vị trí ba bó trĩ chính thường gặp

trên lâm sàng), tương ứng với mô tả của Miles (1919) 11h, 8h, 3h [6], [37],

[71], [88]. Các nhánh này nối thông với nhau và nối thông với các tĩnh mạch

qua shunt.

. Động mạch trực tràng giữa (ñộng mạch trĩ giữa): ñộng mạch trực tràng

giữa bên phải và bên trái xuất phát từ ñộng mạch hạ vị, cấp máu cho phần

dưới bóng trực tràng và phần trên của ống hậu môn [37], [93].

. Động mạch trực tràng dưới (ñộng mạch trĩ dưới): ñộng mạch trực tràng

dưới bên phải và bên trái xuất phát từ ñộng mạch thẹn trong cấp máu cho hệ thống

cơ thắt, các nhánh tận cấp máu cho 1/3 dưới hậu môn và vùng da hậu môn.

- Tĩnh mạch: gồm ñám rối tĩnh mạch trĩ trong và ñám rối tĩnh mạch trĩ ngoài.

. Đám rối tĩnh mạch trĩ trong: máu từ ñám rối tĩnh mạch trĩ trong ñược

dẫn về tĩnh mạch trực tràng trên, ñổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (hệ

cửa). Khi ñám rối tĩnh mạch trĩ trong giãn tạo nên trĩ nội.

. Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài: máu từ ñám rối tĩnh mạch trĩ ngoài ñổ vào

tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới rồi ñổ vào tĩnh mạch hạ vị (hệ chủ) qua tĩnh

mạch thẹn. Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài giãn tạo ra trĩ ngoại.

Hai ñám rối này ñược phân cách nhau bởi dây chằng Parks, khi dây

chằng này thoái hoá mất ñộ bền chắc sẽ chùng ra, hai ñám rối sát liền nhau, trĩ

nội sẽ liên kết với trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp. Khi trĩ hỗn hợp to ra, không

nằm riêng rẽ nữa mà liên kết nhau tạo nên trĩ vòng [12], [19].

7

Theo Treitz và Stelzner cấu trúc mạch máu trong các mô dưới niêm mạc

và dưới da của ống hậu môn mà ông gọi là thể hang của trực tràng, tổ chức

này ngoài khả năng co giãn còn có thể chun lại góp phần trong sự tự chủ của

hậu môn. Giả thuyết này có cơ sở ở một số bệnh nhân sau phẫu thuật cắt trĩ

rối loạn tự chủ của hậu môn, có thể do bị cắt mất thể hang này [9].

- Các nối thông ñộng – tĩnh mạch:

Durett cho thấy có sự thông thương giữa ñộng – tĩnh mạch ở lớp dưới

niêm mạc của ống hậu môn và máu ở trĩ là máu ñộng mạch nên tác giả ñưa ra

lý thuyết thông ñộng tĩnh mạch góp phần gây bệnh [19].

Theo Thomson có sự liên thông giữa ñộng mạch và tĩnh mạch ở mạng

mạch trĩ, toàn bộ hệ thống ñộng tĩnh mạch này nằm ở lớp dưới niêm mạc

trong một hệ thống tổ chức thể hang và chịu sự ñiều khiển của thần kinh thực

vật [9], [27], [88].

Soullard (1975) cho rằng hiện tượng chảy máu trong bệnh trĩ là do các

rối loạn tuần hoàn tại chỗ của chính các mạch máu nối thông này chứ không

phải là do hiện tượng giãn tĩnh mạch [1], [9].

1.1.1.4. Thần kinh.

Hậu môn trực tràng ñược chi phối bởi thần kinh sống và thần kinh thực

vật [30], [37]. Hoạt ñộng bài tiết phân thực hiện ñược tự chủ thông qua sự chi

phối của hai hệ thần kinh này.

- Thần kinh sống: hệ thần kinh sống có dây thần kinh hậu môn, tách từ

dây cùng III và dây cùng IV. Dây này vận ñộng cơ thắt hậu môn và cảm giác

vùng quanh lỗ hậu môn, phẫu thuật làm tổn thương dây này sẽ gây nên mất tự

chủ khi ñại tiện.

8

- Thần kinh thực vật: hệ thần kinh thực vật có các sợi thần kinh tách từ

ñám rối hạ vị.

. Các dây giao cảm từ các hạch giao cảm thắt lưng.

. Các sợi phó giao cảm xuất phát từ hai nguồn

. Các sợi tận cùng của dây thần kinh X ñi qua ñám rối mạc treo tràng

dưới, qua dây cùng trước và dây hạ vị ñi xuống. Các nhánh này vận ñộng và

chỉ huy việc tiết dịch trực tràng.

. Các dây cương tách ra từ ñoạn cùng của tuỷ sống và mượn ñường ñi

của rễ trước thần kinh cùng II, III, IV tới ñám rối hạ vị chi phối cho các tạng

niệu dục, ñiều này giải thích cho việc rối loạn tiểu tiện ở các bệnh nhân có

phẫu thuật ở vùng hậu môn trực tràng do sự chi phối của thần kinh thực vật.

1.1.2. Sinh lý.

1.1.2.1. Sự tự chủ hậu môn.

Khả năng tự chủ của hậu môn tuỳ thuộc vào một chuỗi quá trình phức

tạp, có quan hệ chặt chẽ với nhau.

Hiện nay với những hiểu biết về sinh bệnh học bệnh trĩ, các nhà hậu môn

học công nhận ñám rối tĩnh mạch trĩ là trạng thái sinh lý bình thường, tạo nên

lớp ñệm ở ống hậu môn, giúp kiểm soát sự tự chủ của ñại tiện [9], [10].

Kerremans cho rằng chức năng của hậu môn trực tràng trong việc chủ

ñộng ñại tiện và chủ ñộng nhịn ñại tiện là sự kết hợp của cả hai hoạt ñộng

sinh lý, vừa ñộng vừa tĩnh [10]. Theo Nguyễn Đình Hối và Nguyễn Mạnh

Nhâm khả năng tự chủ của hậu môn là do vùng áp suất cao trong ống hậu

môn lúc nghỉ (25- 120 mmHg) tạo ra rào cản chống lại áp suất trong trực

tràng (5- 20 mm Hg) [9], [28].

9

Theo Phillips và Edwards (1965) cơ chế van trực tràng có vai trò trong

sự tự chủ ñối với phân lỏng [19].

Theo Parks (1954) trực tràng và hậu môn thẳng góc với nhau nên khi

mặt trước trực tràng ñè lên ống hậu môn sẽ làm bít lòng hậu môn lại [46].

Khi phân xuống trực tràng làm tăng áp lực trong bóng trực tràng và kích

thích các bộ phận nhận cảm áp lực ñể từ ñó gây ra các phản xạ giúp tự chủ

hậu môn (phản xạ ức chế và phản xạ bảo vệ).

- Phản xạ ức chế: bắt ñầu bằng việc cơ thắt trong giãn ra ñể phân tiếp xúc

với các tế bào nhạy cảm ở phần trên ống hậu môn, từ ñó cơ thể nhận cảm

ñược khối lượng và tính chất phân, sự nhận biết này là vô thức.

- Phản xạ bảo vệ: trong khi cơ tròn trong giãn ra thì cơ tròn ngoài vẫn co

thắt không cho phân ra ngoài, khi cơ thể nhận biết ñược khối lượng, tính chất

phân thì cơ thắt ngoài co thắt mạnh hơn không cho phân ra ngoài, ñồng thời

trực tràng giãn ra ñể thích nghi với khối lượng phân lớn hơn, khi ñó áp lực

trong bóng trực tràng ñã giảm xuống và cảm giác buồn ñi ngoài triệt tiêu do

các bộ phận nhận cảm không còn bị kích thích. Phản xạ ñó là vô thức, có sự

chỉ huy của trung tâm phía dưới tuỷ sống và vỏ não.

1.1.2.2. Cơ chế ñại tiện.

Ống hậu môn với chức năng sinh lý chính là ñào thải phân bằng ñộng

tác ñại tiện. Hoạt ñộng sinh lý bình thường của ống hậu môn hoàn toàn tự chủ

[13], [28], [89].

Khi muốn ñi ñại tiện thì cơ thể phải huỷ bỏ cơ chế giữ phân như ñã

nêu, phân xuống ñến trực tràng áp lực trong bóng trực tràng ñến ngưỡng (45

mmHg) thì có cảm giác buồn ñại tiện: phản xạ ức chế cơ thắt ngoài và bó mu

trực tràng xuất hiện làm cho hai cơ này giãn ra, kết hợp với tư thế ngồi gấp ñùi 900 sẽ làm mất góc hậu môn- trực tràng; ñộng tác rặn làm tăng áp lực

trong ổ bụng ñể ñẩy phân xuống, lúc này hiệu ứng van không còn nữa áp lực

10

trực tràng tăng cao vượt quá sức cản của ống hậu môn, phân ñược tống ra

ngoài [28], [78].

1.2. TÌNH HÌNH CHẨN ĐOÁN TRĨ TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT

NAM.

1.2.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh.

Nguyên nhân của bệnh trĩ chưa ñược xác ñịnh một cách rõ ràng. Nhiều

yếu tố ñược coi như là nguyên nhân thuận lợi phát sinh bệnh [37], [93].

- Tư thế ñứng: trĩ gặp nhiều ở những người phải ñứng lâu, phải ngồi nhiều.

Taylor và Egbert chứng minh ñược áp lực tĩnh mạch trĩ ở tư thế nằm là 25 cm

nước khi ñứng áp lực tăng lên là 75 cm nước [28].

- Táo bón: bệnh nhân bị táo bón khi ñại tiện phải rặn nhiều, khi rặn áp lực

trong lòng ống hậu môn tăng gấp 10 lần. Parks cho rằng ñây là một nguyên

nhân quan trọng gây ra trĩ [78].

- Tăng áp lực trong khoang bụng: ở người lao ñộng tay chân nặng nhọc,

suy tim… áp lực trong ổ bụng tăng và bệnh trĩ dễ xuất hiện.

- U hậu môn trực tràng và tiểu khung làm cản trở máu hậu môn trực tràng

trở về cũng là nguyên nhân của trĩ.

- Thai kỳ: trĩ thường gặp lúc phụ nữ ñang mang thai, sau mỗi lần mang thai,

trĩ ñều nặng hơn. Theo Parks ở phụ nữ trẻ thì thai kỳ là nguyên nhân gây trĩ

nhiều nhất [19].

Đã có nhiều công trình nghiên cứu khác nhau về nguyên nhân và cơ

chế bệnh sinh của bệnh trĩ [37], [88]. Những công trình này ñã dựa trên cơ

sở nhận xét lâm sàng hoặc trên cơ sở tổ chức học ñể xây dựng nên các lý

thuyết cắt nghĩa cơ chế bệnh sinh. Trong các thuyết nêu ra có hai thuyết ñược

nhiều người chấp nhận.

11

- Thuyết mạch máu: sự rối loạn ñiều hoà thần kinh vận mạch gây phản

ứng quá mức ñiều chỉnh bình thường của mạng mạch trĩ và vai trò của các

shunt ñộng – tĩnh mạch. Khi các yếu tố khởi bệnh tác ñộng làm các shunt mở

rộng, máu ñộng mạch chảy vào ồ ạt làm các ñám rối bị ñầy, giãn quá mức,

nhất là nếu lúc ñó lại có một nguyên nhân cản trở ñường máu trở về (rặn mạnh vì

táo bón, co thắt cơ tròn…) các mạch máu phải tiếp nhận một lượng máu quá khả

năng chứa ñựng nên phải giãn ra (xung huyết), nếu tiếp tục tái diễn sẽ ñi ñến chảy

máu, máu ñỏ tươi vì ñi trực tiếp từ ñộng mạch sang tĩnh mạch.

- Thuyết cơ học: do áp lực rặn trong lúc ñại tiện khó khăn (táo bón) các

bộ phận nâng ñỡ các tổ chức trĩ bị giãn dần trở nên lỏng lẻo, các búi trĩ (vốn

là bình thường) bị ñẩy xuống dưới và dần dần lồi hẳn ra ngoài lỗ hậu môn,

luồng máu tĩnh mạch trở về bị cản trở, trong khi luồng máu từ ñộng mạch vẫn

ñưa máu ñến vì áp lực cao. Quá trình ñó tạo thành vòng luẩn quẩn, lâu dài làm

mức ñộ sa trĩ càng nặng lên.

1.2.2. Tình hình chẩn ñoán trĩ trên thế giới và tại Việt Nam.

1.2.2.1. Các ñặc ñiểm chung.

Bệnh trĩ rất thường gặp, nhất là ở những người trưởng thành và lớn

tuổi. Ở các nước Âu Mỹ tỷ lệ khoảng 50 % dân số mắc bệnh này [37]. Trong

một nghiên cứu ñánh giá kết quả ñiều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật Longo cho

140 bệnh nhân, Arnaud và cộng sự (1998) thấy tuổi trung bình là 43,8 (từ 19

ñến 83 tuổi) [40]; nghiên cứu của I. Kanellos (2006) và cộng sự tại trường ñại

học Aristotle,Thessaloniki, Hilạp thực hiện trong 4 năm từ 1998- 2002 với

126 bệnh nhân trĩ ñộ 4, tuổi trung bình là 43,9 (từ 22- 49) [64]. Nhưng cũng

có tác giả thấy bệnh gặp ở trẻ em, Mentzer [19] trong 179 trường hợp thăm

khám hậu môn ở trẻ nhỏ thấy có 4 trường hợp là trĩ, còn Gant thấy trong 236

bệnh nhân nhi có 17 trường hợp trĩ. Tại phòng khám khoa phẫu thuật tiêu

hóa bệnh viện Việt Đức từ tháng 3-1993 ñến tháng 6- 1996 trong số 1378

12

bệnh nhân ñến khám bệnh về hậu môn trực tràng có 624 trường hợp bị trĩ. Có

thể thấy rằng ñến nay chưa có một thống kê ñầy ñủ về phân bố của bệnh

vào các lứa tuổi khác nhau, song phần lớn các tác giả thấy gặp ở tuổi

trưởng thành là chủ yếu.

Bệnh gặp ở cả nam và nữ, tỷ lệ nam và nữ ñược tìm ra ở các nghiên

cứu khác nhau cũng chưa có sự thống nhất, Beattie và cộng sự [42] thấy bệnh

gặp ở nam và ở nữ với tỷ lệ nam/nữ là 1,41; ở Braxin, viện trường ñại học Sao

Paulo, Sergio Carlos Nahas và cộng sự (2003) [86] lại thấy tỷ lệ nam là 53 %

và nữ là 47 %. Tại Việt Nam các thông báo về bệnh trĩ cũng có sự khác nhau

tương ñối về tỷ lệ nam và nữ, trong khi Dương Phước Hưng và cộng sự

(2004) thấy tỷ lệ nữ cao hơn nam (nữ 59,6 %, nam 40,4 %) thì Nguyễn Mạnh

Nhâm lại thấy bệnh hay gặp ở nam giới với tỷ lệ nam/nữ là 681/408 [24].

1.2.2.2. Biểu hiện lâm sàng.

Ba triệu chứng thường gặp nhất: chảy máu, khối sa hậu môn và ñau [8],

[13], [37], [88].

- Chảy máu khi ñi ngoài ở các mức ñộ khác nhau, chảy máu là triệu

chứng báo ñộng, tần suất xuất hiện chảy máu trong bệnh trĩ từ 50 % ñến 75 %

ñôi khi máu chảy nhiều buộc bệnh nhân ñi khám cấp cứu. Thường máu chảy

không nhiều, màu ñỏ tươi, chảy rỉ ra theo phân.

- Khối trĩ sa hậu môn, sa từng bó hay cả vòng trĩ khi ñi ngoài hoặc gắng

sức. Bó trĩ sa có thể tự co lên, phải dùng tay ñẩy lên hay sa thường xuyên kèm

chảy dịch hậu môn, ngứa…gây khó chịu.

- Đau vùng hậu môn, tuy không thường có nhưng vẫn chiếm khoảng

15% mà nguyên nhân do sa trĩ tắc mạch.

. Trĩ ngoại tắc mạch: là những khối nhỏ, ñơn ñộc, màu xanh tím, nằm

dưới da rìa hậu môn. Phần lớn sẽ tự tiêu ñể lại miếng da thừa ở rìa hậu môn.

13

. Trĩ nội tắc mạch: hiếm gặp hơn, biểu hiện là những cơn ñau dữ dội

trong ống hậu môn, soi hậu môn thấy khối màu xanh tím, niêm mạc nề nhẹ.

. Sa trĩ tắc mạch: ñau dữ dội vùng hậu môn, khó có thể ñẩy trĩ vào lòng

hậu môn, ñi kèm là hiện tượng viêm, phù nề niêm mạc vùng hậu môn trực

tràng, tiến triển theo hai hướng, triệu chứng ñau giảm ñi bó trĩ nhỏ lại tạo

thành di tích là mảnh da thừa hay u nhú phì ñại hoặc tiếp tục tiến triển thành

hoại tử .

Trong nghiên cứu của nhiều tác giả, Beattie .G. C (2000) thấy 51 % ỉa

máu, 19 % sa trĩ và 30 % ngứa và chảy dịch ở hậu môn ở nhóm có 43 bệnh

nhân ñược ñiều trị phẫu thuật [42], nhóm tác giả của bệnh viện Virgen del

Camino, Tây Ban Nha nghiên cứu 55 bệnh nhân thấy triệu chứng ỉa lòi khối

chiếm 100 % [65]. Trịnh Hồng Sơn thấy 58 % bệnh nhân trĩ có ñại tiện từng

ñợt ra máu tươi và ỉa lòi khối ở hậu môn [34].

Thăm trực tràng là ñộng tác bắt buộc ñối với bệnh nhân trĩ, ngoài xác

ñịnh mức ñộ tổn thương của búi trĩ, các bệnh ñi kèm với bệnh trĩ như apxe,

rò, nứt kẽ còn phát hiện các thương tổn nguyên nhân mà trĩ chỉ là triệu chứng

như ung thư hậu môn trực tràng.

Soi trực tràng- ñại tràng: theo Nguyễn Đình Hối không phải là ñể phát

hiện thương tổn của trĩ mà chính là ñể phát hiện các thương tổn của bóng trực

tràng và ñại tràng chậu hông ñi kèm [8].

1.2.3.3. Phân ñộ và phân loại trĩ.

Phân ñộ trĩ có ý nghĩa trong việc ñánh giá tổn thương và nghiên cứu chỉ

ñịnh ñiều trị, phân ñộ trĩ ñược chia theo mức ñộ tổn thương về lâm sàng và

giải phẫu. Tổn thương về lâm sàng và giải phẫu bệnh trĩ ñược nhiều tác giả phân ñộ theo tiêu chuẩn của bệnh viện S’t Maks London, tuỳ theo quá trình

phát triển trĩ nội chia làm 4 ñộ: [7], [20].

- Độ 1: trĩ cương tụ, có thể có hiện tượng chảy máu (chỉ to lên trong

lòng ống hậu môn).

14

- Độ 2: sa trĩ khi rặn, tự co lên sau khi ñi ngoài.

- Độ 3: sa trĩ khi rặn, phải dùng tay ñẩy lên.

- Độ 4: trĩ sa thường xuyên, kể cả trường hợp sa trĩ tắc mạch.

Theo giải phẫu lấy ñường lược làm mốc người ta chia thành trĩ nội và trĩ

ngoại [9], [88].

- Trĩ nội: phát sinh ở khoang dưới niêm mạc, trên ñường lược, có nguồn

gốc từ ñám rối trĩ nội.

- Trĩ ngoại: nằm ở khoang cạnh hậu môn, dưới da, dưới ñường lược, từ

ñám rối trĩ ngoại (mạch trực tràng dưới).

- Trĩ hỗn hợp: trĩ nội và trĩ ngoại lúc ñầu còn phân cách với nhau bởi

vùng lược, ở vùng này niêm mạc dính chặt với mặt trong cơ thắt trong bởi dây

chằng Parks. Khi dây chằng Parks bị thoái hoá, nhẽo ra không ñủ sức phân

cách trĩ nội và trĩ ngoại, những búi trĩ này hợp lại với nhau tạo thành trĩ hỗn

hợp.

1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ, KẾT QUẢ TRÊN

THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM.

Bệnh trĩ có thể ñiều trị ñơn giản bằng chế ñộ ăn uống (chống táo bón,

hạn chế bia rượu và chất kích thích), ñiều chỉnh chế ñộ làm việc, sinh hoạt

cho ñến các biện pháp can thiệp vào búi trĩ từ ñơn sơ ñến phức tạp như nong

hậu môn, tiêm xơ, dùng tia hồng ngoại, thắt trĩ bằng vòng cao su, hay bằng

các loại hình phẫu thuật cắt bỏ búi trĩ (phương pháp Whitehead, phương pháp

Toupet, phương pháp Milligan- Morgan, phương pháp Ferguson…), không

cắt búi trĩ mà chỉ triệt mạch nuôi trĩ theo phương pháp Longo.

15

1.3.1. Các phương pháp ñiều trị bệnh trĩ.

1.3.1.1. Điều trị nội khoa.

Điều trị nội khoa thông thường bao gồm dùng thuốc làm vững bền thành

mạch, giảm ñau chống viêm, chống phù nề, chống táo bón (bằng chế ñộ ăn

giàu chất xơ, uống nhiều nước, dùng thuốc làm mềm phân), vệ sinh hậu môn

bằng nước ấm (sau khi ñi ngoài và ngâm hậu môn vào nước ấm 10- 15 phút 2-

3 lần trong ngày). Theo Keighley chế ñộ ăn uống nhiều chất xơ giúp phòng

ngừa táo bón và làm giảm triệu chứng của bệnh trĩ [19]. Đỗ Đức Vân và cộng

sự (1996) sử dụng Daflon 500 mg ñiều trị trĩ cấp tính kết quả tốt 29,5 %,

trung bình 54,5 % [38]. Nguyễn Thị Thanh Nguyên ở bệnh viện Y học cổ

truyền Trung ương dùng bài thuốc “ khô trĩ tán A” chữa cho 10465 bệnh nhân

trĩ kết quả 80 % rụng trĩ [8].

1.3.1.2. Điều trị thủ thuật.

- Tiêm xơ búi trĩ.

Theo Zollinger (1984) người ñầu tiên thực hiện phương pháp này là

Morgani (1869) ở Dublin [93], mục ñích chính của tiêm xơ là làm giảm lưu

lượng máu ñến búi trĩ, tạo mô sẹo xơ dính vào lớp cơ dưới lớp dưới niêm mạc

giúp giảm triệu chứng chảy máu.

- Thắt búi trĩ bằng vòng cao su.

Nguyên tắc chính của thắt vòng cao su là làm giảm lưu lượng máu ñến

búi trĩ, tạo mô sẹo xơ dính vào lớp cơ dưới lớp dưới niêm mạc, do ñó sẽ cố

ñịnh ống hậu môn ñúng với nguyên tắc bảo tồn lớp ñệm hậu môn. Thắt trĩ

bằng vòng cao su ñược thực hiện từ thế kỷ 19 nhưng vì thắt trĩ chung với da

quanh hậu môn nên sau thắt rất ñau và không ñược áp dụng rộng rãi.

- Nong hậu môn.

Lord (1968) ñã dùng phương pháp này bằng cách dùng 4 ngón tay của

hai bàn tay hoặc bằng dụng cụ vì Lord cho rằng sự co thắt của cơ vòng hậu

16

môn là nguyên nhân của trĩ nội, gây trở ngại cho việc ñi ngoài, tăng áp lực

trong lòng trực tràng và tắc nghẽn [9], [19].

- Quang ñông hồng ngoại.

Phương pháp này ñược Neiger mô tả năm 1979. Mục tiêu của phương

pháp là làm cho mô bị ñông lại bởi tác ñộng của sức nóng, tạo nên sẹo xơ làm

giảm lưu lượng máu ñến búi trĩ và cố ñịnh trĩ vào ống hậu môn. Sự xuyên

thấu mô của tia hồng ngoại ñược ñịnh trước bằng cách ñiều chỉnh tốc ñộ của

tia và ñộ hội tụ chính xác trên lớp mô này [10].

1.3.1.3. Điều trị phẫu thuật.

Điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật có từ rất lâu ñời [91], [93] là phương

pháp ñiều trị tiệt căn nhất, cho ñến nay tuy có nhiều cải tiến về kỹ thuật,

nhưng nói chung phẫu thuật vẫn nằm trong hai nhóm: cắt búi trĩ riêng lẻ và

cắt toàn bộ niêm mạc.

- Phẫu thuật Milligan- Morgan.

Do Milligan và Morgan ñể xướng năm 1937 nhanh chóng ñược chấp

nhận. Với nguyên tắc cắt riêng biệt từng búi trĩ, ñể lại cầu da và niêm mạc,

chỉ ñịnh cho trĩ nội ñộ 3, ñộ 4, trĩ ngoại tắc mạch hoặc sa lồi búi trĩ và tắc

nghẹt gây ñau ñớn phải mổ cấp cứu, hiện ñược coi là phẫu thuật cơ bản ñược

nhiều phẫu thuật viên ứng dụng nhất

- Phẫu thuật Whitehead.

Xuất phát từ nước Anh do Whitehead công bố năm 1882 với nguyên tắc

lấy toàn bộ búi trĩ và niêm mạc ống hậu môn bằng bốn ñường rạch dọc theo

trục hậu môn, sau ñó ñính niêm mạc phần trực tràng lành với da hậu môn, tuy

có ưu ñiểm là rất triệt ñể nhưng hẹp hậu môn, ñại tiện mất tự chủ, hậu môn

luôn tiết dịch lại là mối lo ngại cho các phẫu thuật viên cũng như người bệnh.

- Phẫu thuật Toupet. A (1969) .

17

Đây là phẫu thuật Whitehead cải tiến bởi Toupet (Pháp) khắc phục

nhược ñiểm hẹp hậu môn, ñại tiện không tự chủ và sa niêm mạc [8], [12]. Chỉ

ñịnh cho trĩ vòng sa lồi ñộ 3, ñộ 4 có thể kèm theo polyp hoặc nứt kẽ hậu

môn, trĩ vòng sa tắc mạch.

- Phẫu thuật Parks (1965).

Rạch niêm mạc ống hậu môn từ trong ra ngoài theo hình chữ Y lộn

ngược, phẫu tích cắt bỏ búi trĩ sau ñó khâu phủ lại niêm mạc trong ống hậu

môn, còn gọi là cắt trĩ dưới niêm mạc, với mục ñích giảm ñau sau mổ. Đa số

ý kiến cho rằng ñây là phẫu thuật khó, thường phải truyền máu trong khi mổ

[28].

- Phẫu thuật Ferguson.

Cắt bỏ cả ba búi trĩ nhưng sau ñó khâu kín lại niêm mạc ở hậu môn nên

còn gọi là “ cắt trĩ kín ” do Ferguson- Heaton ñề xuất năm 1959 với ưu ñiểm

ít chảy máu trong mổ và nhanh liền sẹo, là phẫu thuật rất ñược thịnh hành ở

Mỹ [8], [28].

1.3.2. Phẫu thuật Longo.

Phẫu thuật ñiều trị bệnh trĩ nếu ñược áp dụng ñúng về chỉ ñịnh và kỹ

thuật ñều mang lại hiệu quả, tuy nhiên ñau sau mổ, chăm sóc tại chỗ phức tạp,

thời gian nằm viện kéo dài, ñặc biệt là nguy cơ rối loạn cảm giác vùng mổ,

hẹp hậu môn…là nguyên nhân chính mà bệnh nhân từ chối phẫu thuật.

Các phẫu thuật kinh ñiển nói chung ñều ñả kích vào vùng da quanh hậu

môn và lớp biểu mô ống hậu môn nơi có nhiều tế bào thần kinh cảm giác

nhạy cảm [44], gây ñau nhiều sau mổ. Để tránh hay giảm ñau sau mổ, một số

phẫu thuật gần ñây ñã tìm cách ñiều trị chỉ tác ñộng vào vùng niêm mạc trên

ñường lược và một loạt những công trình ñiều trị bằng khâu máy ra ñời, trong

ñó phẫu thuật Longo ñược xem như một “ bước ñột phá ” mới trong ñiều trị

bệnh trĩ [28], [34], [51].

18

Phẫu thuật Longo với nguyên tắc là cắt vòng niêm mạc, dưới niêm mạc

trực tràng trên ñường lược khoảng 3 cm nhằm kéo búi trĩ và niêm mạc trực

tràng sa trở về vị trí cũ, ñồng thời cắt nguồn máu từ niêm mạc tới búi trĩ. Tác

giả ñưa ra ý tưởng này là phẫu thuật viên người Italia có tên A.Longo từ năm

1993 nhưng ñến năm 1998 mới chính thức công bố kết quả [34], [35], [65].

Tháng 7/2001 tại Missillac, Pháp, các chuyên gia ở New York, Chicago,

Florida, Illinois, Weston, Burlinton (Mỹ), Italia, Pháp, Thuỵ Điển, Anh, Đức,

Thuỵ Sỹ, Singapore, Scotland và Australia ñã nhóm họp và nhất trí ñưa ra chỉ

ñịnh, chống chỉ ñịnh của phương pháp ñiều trị trĩ bằng máy PPH03. Hội nghị

thống nhất không dùng thuật ngữ “ Stapled hemorrhoidectomy ” mà ñặt tên

cho kỹ thuật là “ Stapled hemorrhoidopexy ” vì phẫu thuật này không phải là

cắt trĩ. Một số thành viên của hội nghị ñề nghị thuật ngữ “Stapled

hemorrhoidopexy ” cùng nghĩa với “ Kỹ thuật Longo ” [47]. Hội nghị ñã

thống nhất:

- Chỉ ñịnh: trĩ ñộ 2, ñộ 3 và ñộ 4; trĩ kèm theo những bệnh vùng hậu môn

khác cần phẫu thuật (ví dụ: nứt kẽ, da thừa, u nhú, tắc mạch, sa niêm mạc trực

tràng…); trĩ ñược ñiều trị bằng những phương pháp khác thất bại.

- Chống chỉ ñịnh: apxe hậu môn, hoại thư, hẹp hậu môn, sa toàn bộ trực

tràng. Theo M.L Corman phẫu thuật trong trường hợp hoại thư hay có nhiễm

khuẩn ở hậu môn là con ñường lan truyền nhiễm khuẩn lên tiểu khung, ñặc

biệt là hoại thư Fournier [47].

1.3.3. Kết quả ñiều trị bằng phẫu thuật Longo.

Từ tháng 4/1998 ñến 8/1998 Arnaud và cộng sự [40] ñã thực hiện phẫu

thuật Longo cho 140 bệnh nhân (trĩ ñộ 4 có 40 bệnh nhân, ñộ 3 có 97, ñộ 2 có

2 bệnh nhân) kết luận dùng máy an toàn, hiệu quả, nhanh, ít biến chứng sau

mổ và ít ñau sau mổ.

19

Shalaby và Desoky (2001) trong loạt nghiên cứu 200 bệnh nhân khi so

sánh ngẫu nhiên phẫu thuật Longo và Milligan- Morgan cho thấy có sự giảm

áp lực trong ống hậu môn và sự tự chủ ñối với dịch ở nhóm Milligan-

Morgan, không thấy hiện tượng này ở nhóm Longo. Sau 1 năm theo dõi có 1

% trĩ tái phát, 2 % hẹp hậu môn trong nhóm Longo so với 2 % tái phát, 5 %

hẹp hậu môn ở nhóm cắt trĩ [85].

Trong thời gian từ tháng 9/2001 ñến 3/2003 Jai Bikhchandani (Ấn Độ)

và cộng sự ñã ñiều trị trĩ ñộ 3 và ñộ 4 cho 84 bệnh nhân ñược chia làm 2

nhóm (nhóm 1 phẫu thuật theo phương pháp Longo, nhóm 2 phẫu thuật theo

phương pháp Milligan- Morgan), kết quả ñược nhóm phẫu thuật kết luận:

phẫu thuật Longo ñơn giản, an toàn trong ñiều trị, là phẫu thuật ít xâm hại, ít

ñau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn hơn so với mổ theo phương pháp

Milligan- Morgan, tuy nhiên kết quả xa theo các tác giả cần phải ñược theo

dõi thêm [59].

Nghiên cứu hồi cứu của E. Ganio và cộng sự (2001) về kết quả lâu dài

và biến chứng 56 bệnh nhân có trĩ ñộ 2, 3, 4 ñược ñiều trị phương pháp

Longo, theo dõi thời gian trung bình 33 tháng; ngắn nhất 5 tháng, dài nhất 120

tháng. Kết quả: toàn bộ các cuộc mổ ñều thành công. Một tháng sau mổ không

có bệnh nhân nào ñau khi ñi ngoài, chảy máu, ngứa hoặc ỉa không tự chủ, không

có triệu chứng tái phát. Nhóm tác giả này kết luận nên ñiều trị bằng phương pháp

này cho mọi bệnh nhân có chỉ ñịnh phẫu thuật ñể ñiều trị [53].

G. Ohana và cộng sự (2007), khi nghiên cứu mô bệnh học từ bệnh phẩm

lấy ra từ vòng cắt sau phẫu thuật Longo và ñối chiếu với kết quả sớm và trung

hạn sau mổ của 234 trường hợp trĩ ñộ 3 và ñộ 4, tác giả kết luận loại biểu mô

có mặt trong vòng cắt phản ánh vị trí của ñường ghim với vùng pectel nhạy

cảm liên quan mức ñộ ñau sau mổ [77].

20

Tại Việt Nam năm 2001 giáo sư Descottes mổ trình diễn phương pháp

Longo trên 3 bệnh nhân tại bệnh viện Việt Đức [26].

Cho ñến nay ñã có một số cơ sở y tế trong nước áp dụng phẫu thuật phẫu

thuật Longo [2], [5], [35].

Nguyễn Mạnh Nhâm (2004) cải tiến kỹ thuật Longo khâu gấp niêm mạc

trực tràng trên ñường lược 2- 3 cm ñồng thời buộc cố ñịnh một phần niêm

mạc (bị sa ra ngoài) có tác dụng sửa chữa cả sa niêm mạc. Theo tác giả kết

quả ñiều trị hậu phẫu nhẹ nhàng, bệnh nhân ñau ít [25].

Lê Quang Nhân và cộng sự (2004) áp dụng phẫu thuật Longo cải tiến

trong ñiều trị trĩ nội ñộ 3 và ñộ 4 cho 41 bệnh nhân tại bệnh viện Bình Dân.

Thực hiện kỹ thuật tác giả khâu mũi chữ X qua lớp niêm mạc và dưới niêm

mạc trên ñường lược nhằm triệt mạch máu ñến cung cấp cho các ñám rối trĩ

và sửa chữa niêm mạc sa ra ngoài, kết quả ñiều trị theo tác giả, bệnh nhân ít

ñau sau mổ, không có biến chứng hẹp hậu môn, tuy nhiên thời gian nghiên

cứu chưa ñủ dài ñể ñánh giá một cách toàn diện về hiệu quả của phương pháp

này [21].

Triệu Triều Dương (2005) ñã báo cáo kết quả sớm trong ñiều trị bệnh trĩ

nội ñộ 3 và 4 tại bệnh viện TWQĐ 108 [4]. Để tránh khâu vào lớp cơ, trước

khi khâu túi, tác giả có tiêm hỗn hợp Epinephrin (Novocaine + Adrenaline =

1/10000) vào dưới niêm mạc vùng ñịnh khâu, kết quả sau mổ 5- 7 ngày bệnh

nhân trở lại sinh hoạt bình thường.

Thông báo của Trịnh Hồng Sơn và cộng sự (2005) về kết quả bước ñầu

trong ñiều trị trĩ bằng phẫu thuật Longo tại bệnh viện Việt Đức. Trong thông

báo của tác giả 100 % bệnh nhân có trĩ nội ngoại ñộ 3 hoặc ñộ 4. Kết quả bước

ñầu của phẫu thuật tốt, bệnh nhân ñau rất ít, thời gian nằm viện ngắn (trung bình

2 ngày), không có biến chứng chảy máu hoặc ỉa không tự chủ [34].

21

Năm 2006 nhóm tác giả bệnh viện TWQĐ 108 thông báo kết quả ñiều trị

trĩ ñộ 3 và 4 của phẫu thuật Longo và phẫu thuật Milligan- Morgan [5]. Kết

quả theo dõi 1 năm nhóm Milligan- Morgan tỷ lệ nứt kẽ hậu môn 8,9 %, da

thừa hậu môn 9,1 % và ẩm ướt hậu môn 55 %, không gặp tình trạng này ở

nhóm bệnh nhân ñược phẫu thuật bằng phương pháp Longo.

Năm 2006 Trịnh Hồng Sơn và cộng sự thông báo kết quả ñiều trị các

trường hợp trĩ tắc mạch cấp cứu bằng phẫu thuật Longo, ñiểm nổi bật trong

nghiên cứu này tác giả không can thiệp lấy bỏ búi trĩ tắc mạch, không lấy máu

cục của búi trĩ. Theo dõi sau mổ dài nhất 14 tháng, ngắn nhất hơn 1 tháng kết

quả tốt, không có bệnh nhân nào trở lại viện vì ngứa hậu môn, không ñau hậu

môn, không ỉa máu, không hẹp hậu môn, không sa niêm mạc trực tràng và

không són phân [35].

Năm 2007 Trịnh Hồng Sơn và cộng sự nghiên cứu giải phẫu bệnh của

vòng niêm mạc lấy ra từ máy PPH 03 sau ñiều trị trĩ bằng phẫu thuật Longo ở

54 bệnh nhân trĩ, kết quả 100 % vòng cắt không bị gián ñoạn, ña số các bệnh

phẩm sâu ñến lớp cơ, 48 trường hợp là biểu mô trụ, 6 trường hợp có biểu mô

lát tầng [36].

1.3.3.1 Kết quả gần sau mổ.

. Đau sau mổ.

Đau sau mổ trĩ luôn là mối quan tâm chính của các phẫu thuật viên và

là lý do bệnh nhân từ chối phẫu thuật. Có rất nhiều biện pháp hỗ trợ ñể làm

giảm ñau sau mổ: dùng dao siêu âm, dao Ligasure, Laser… Theo Zolligher

[93] có 5 mức ñộ ñau sau mổ: không ñau (ñộ A), ñau nhẹ (ñộ B), ñau vừa (ñộ

C), ñau nhiều (ñộ D) và ñau dữ dội (ñộ E). Chúng tôi dựa theo phân ñộ ñau

của Zolligher ñể bổ xung thuốc giảm ñau cho bệnh nhân.

Độ A: không cần dùng thuốc giảm ñau.

Độ B và ñộ C: chỉ cần dùng thuốc giảm ñau ñường uống.

22

Độ D: cần bổ xung bằng thuốc giảm ñau bằng ñường tiêm bắp hoặc

tiêm tĩnh mạch.

Độ E: cần dùng ñến thuốc giảm ñau thuộc nhóm á phiện.

Nghiên cứu của Johannes [61], với 140 bệnh nhân ñược mổ theo

phương pháp Longo chỉ cần dùng thuốc giảm ñau nhẹ (paracetamol) và phần

lớn dùng 2 ngày sau mổ (59,3 %), chỉ có 8,6 % trường hợp phải dùng thuốc

giảm ñau ñến 1 tuần. Arnaud [40] dùng thang ñiểm ñau ñánh giá mức ñộ ñau

sau mổ (0 ñến 10 ñiểm) thấy rằng ở ngày thứ 5 sau mổ, tỷ lệ bệnh nhân 0- 3

ñiểm chiếm 80,7 %, thời gian dùng giảm ñau dưới 2 ngày có 59,3 % (83 bệnh

nhân), 2- 7 ngày có 32,1 % (45 bệnh nhân) và trên 7 ngày có 8,6 % (12 bệnh

nhân). Theo Nguyễn Hoàng Diệu [3] thì sau mổ Longo Bệnh nhân không

ñau, không phải dùng thuốc giảm ñau 27,7 %, bệnh nhân ñau nhẹ và ñau vừa

chỉ phải dùng thuốc giảm ñau ñường uống chiếm 46,15 %, số bệnh nhân ñau

nhiều phải tiêm, truyền thuốc giảm ñau chiếm 26,15 %, không có bệnh nhân

nào ñau hậu môn nhiều tới mức phải dùng giảm ñau nhóm á phiện, bệnh nhân

dùng giảm ñau sau mổ chủ yếu từ 1 ñến 2 ngày chiếm 70,76 %, chỉ có 1 bệnh

nhân phải dùng tới 5 ngày thuốc giảm ñau. Thuốc giảm ñau sau mổ nếu phải

tiêm, truyền hay uống ñều sử dụng paracetamol.

. Chảy máu sau mổ.

Chảy máu sau mổ là biến chứng cần ñược nghiên cứu vì có khi phải

mổ lại ñể cầm máu sau ñiều trị nội khoa không cầm. Được coi là có biến

chứng chảy máu sau mổ khi cần phải can thiệp nhét mét, ñắp gạc adrenalin,

khâu cầm máu, mổ lại…. Chảy máu sau mổ trong vòng 12 giờ hay 24- 48

giờ sau mổ.

Theo các tác giả Pháp chảy máu thường xuất hiện trong vòng 48 giờ

ñầu hay sau 7- 10 ngày [68] , chảy máu thường bắt nguồn từ ñộng mạch trĩ

23

nơi có các ñường ghim, ñôi khi gây mất máu nghiêm trọng buộc phải truyền

máu hay mổ lại ñể cầm máu. Theo Nguyễn Hoàng Diệu thì không có bệnh

nhân nào phải mổ lại do chảy máu [3]. Beattie trong nghiên cứu có 40 % bệnh

nhân có chảy máu trong mổ tại các ñường ghim phải khâu tăng cường [42], I.

Kanellos (2006) có 104 bệnh nhân (86,6 %) khâu cầm máu bổ xung [64].

. Bí ñái sau mổ.

Bí ñái sau mổ là bệnh nhân không ñi tiểu ñược sau khi ñã ñược chườm

ấm phải ñặt sonde tiểu. Bí ñái sau mổ là biến chứng hay gặp sau phẫu thuật

vùng hậu môn trực tràng. Theo Marc Singer nguyên nhân bí ñái do gây tê tủy

sống, do dùng nhiều dịch truyền trong và sau mổ, do ñau gây co thắt cơ niệu

ñạo [69]. Theo Nguyễn Hoàng Diệu tỉ lệ bí tiểu là 16,9% [3], theo Nguyễn

Trung Học tỉ lệ này là 22,2% [6].

. Đại tiện sau mổ.

Đại tiện sau mổ có thể xem như một bước chuyển từ trạng thái bệnh lý

sang trạng thái phục hồi sinh lý của hậu môn ở tất cả các bệnh nhân ñược ñiều

trị bằng phẫu thuật. Theo Nguyễn Hoàng Diệu thì bệnh nhân ñại tiện trong

vòng 24-48h chiếm 76,9% [3], tỉ lệ này của Nguyễn trung Học là 86,6% [6].

. Thời gian nằm viện.

Thời gian nằm viện của bệnh nhân tính từ lúc mổ ñến khi ra viện. Thời

gian nằm viện là một cách ñánh giá khách quan kết quả ñiều trị của một

phương pháp phẫu thuật, là con số cụ thể, thực tiễn mà các phẫu thuật viên

quan tâm nhằm hạn chế thấp nhất chi phí cho việc ñiều trị ñồng thời ñánh giá

sự phục hồi sức khỏe sau mổ của bệnh nhân. Thời gian nằm từ 1 ñến 2 ngày

của Nguyễn Hoàng Diệu là 75,4% [3].

. Các biến chứng khác.

24

Năm 2000, Molloy và Kingsmore thông báo một trường hợp nhiễm

trùng tiểu khung và khoang sau phúc mạc sau phẫu thuật Longo [75].

Năm 2001, Shalaby và Desoky gặp một trường hợp hẹp hậu môn sau

mổ một năm [85].

Năm 2002, Ripetti thông báo biến chứng thủng trực tràng, tràn khí sau

phúc mạc và tràn khí trung thất sau phẫu thuật Longo [83].

Năm 2006 nhóm tác giả Liquin Yao và cộng sự thông báo biến chứng

hẹp trực tràng ở 12 trường hợp (2,5 %) khi theo dõi kết quả sau mổ với thời

gian trung bình là 125 ngày [67].

1.4.3.2. Kết quả xa của bệnh nhân phẫu thuật Longo.

. Thời gian trở lại công việc bình thường.

Thời gian từ khi bệnh nhân ra viện ñến khi bệnh nhân bắt ñầu làm các

công việc bình thường. Nghiên cứu của L.M. Pernice theo dõi 1 tuần sau mổ

ña số bệnh nhân ñau ít hoặc không ñau, ñại tiện có ít máu kèm theo, không

thấy nứt ñường ghim, nhiễm trùng vết mổ hay chậm liền. Hai tuần sau mổ tất

cả các bệnh nhân ñều trở lại sinh hoạt bình thường [79].

Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Diệu [3] cũng phù hợp với các tác giả

thế giới, thời gian bệnh nhân trở lại công việc bình thường trung bình là 8,40

± 4,015 ngày.

. Tái phát trĩ.

Tái phát trĩ là khi bệnh nhân có các triệu chứng như trước mổ: Đau sau

ñại tiện, ỉa máu sau mổ, ỉa lòi khối hoặc có tắc mạch. Trong một số thông báo

về kết quả xa sau mổ bằng phương pháp Longo, Ravo và cộng sự (2002) thấy

0,5 % trường hợp còn mảnh da thừa, 2,3 % còn tồn tại búi trĩ [81], Shalaby và

Desoky thấy 1/95 trường hợp tái phát [85]. Theo Ortiz tỷ lệ trĩ tái phát chủ

25

yếu ở bệnh nhân trĩ ñộ 4 [76], còn Ganio và cộng sự lại thấy trong nghiên cứu

của mình tỷ lệ tái phát trĩ là 20 % [53].

Theo các tài liệu thế giới khi ñề cập ñến tái phát trĩ sau mổ bằng

phương pháp Longo ñều không thấy ñề cập ñến tiêu chuẩn cụ thể, mà chỉ thấy

ñưa ra các số liệu khác nhau ở từng nghiên cứu [76], [81], [85]. Vì phẫu thuật

Longo không phải là cắt trĩ [34], [65] cho nên nói ñến tái phát trĩ sau mổ

Longo theo chúng tôi là nói ñến sự tồn tại các triệu chứng như trước mổ ? như

còn ỉa lòi khối, còn chảy máu trĩ. Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Diệu [3] có

01 bệnh nhân phàn nàn do vẫn thấy vướng ở hậu môn sau khi ñại tiện cảm

giác như vẫn còn búi trĩ như trước mổ, và 03 bệnh nhân vẫn còn cảm thấy

chưa thực sự thoải mái khi vẫn còn sờ thấy mảnh da thừa ở rìa hậu môn. Như

vậy ñể hạn chế thấp nhất sự tồn tại các núm da thừa sau mổ bởi khi lấy ñi

cùng phẫu thuật Longo có thể gây sẹo co dính gây hẹp hậu gây ñau sau mổ do

tác ñộng vào vùng pectel hơn nữa hậu môn toàn vẹn vẫn là ưu ñiểm của phẫu

thuật Longo, vì vậy khi tiến hành khâu túi cần ñảm bảo ñể máy cắt nối vòng

niêm mạc không quá cao lên trên trực tràng mà cũng không quá gần ñường

lược và vị trí khâu túi cách ñường lược khoảng 2 cm là phù hợp.

. Hẹp hậu môn.

Theo tiêu chuẩn phân loại hẹp của Watts J.M [90].

Hẹp nhẹ: ñại tiện khó, khuôn phân nhỏ. Còn dễ dàng ñưa lọt ngón trỏ

qua lỗ hậu môn, bệnh nhân ñau khi thăm khám. Đường kính hậu môn >1,6 cm.

Hẹp vừa: khó ñút lọt ngón trỏ qua lỗ hậu môn.

Hẹp nặng: bệnh nhân táo bón thường xuyên, ñi ngoài lâu, ñau, khuôn phân

bé, không thể ñút lọt ngón trỏ qua lỗ hậu môn. Đường kính hậu môn < 1,5 cm.

Hẹp hậu môn sau phẫu thuật Longo cũng ñã ñược ñề cập ñến trong một

vài thông báo, trong khi nghiên cứu của Ho và cộng sự năm 2000 tỷ lệ biến

26

chứng hẹp hậu môn là 3,5 % [58] xuất hiện ở 4 tháng ñầu sau mổ thì Shalaby

và Desoky lại thấy tỷ lệ hẹp là 2 % [85] còn nghiên cứu của Beattie [42],

Mehigan [73] và Rowsell [82] lại không thấy trường hợp hẹp hậu môn nào.

Điều này cho thấy biến chứng hẹp hậu môn ít gặp sau phẫu thuật Longo.

Theo các tác giả bệnh viện Zhongshan, Thượng Hải, Trung Quốc [67]

nguyên nhân gây hẹp hậu môn sau phẫu thuật Longo là các ñường ghim bị

nứt sau nhiễm khuẩn ở lớp dưới niêm mạc gây co kéo, theo các tác giả việc

dùng kháng sinh dự phòng trước mổ có thể giảm nguy cơ hẹp hậu môn.

Các nghiên cứu về mô bệnh học cho biết sự hiện diện của tế bào lát

tầng không sừng hóa của da rìa hậu môn ngoài nguyên nhân gây ñau sau mổ

như ñã nêu còn là yếu tố thuận lợi gây co kéo, hẹp sau mổ, Brisinda cho rằng

vòng cắt thành trực tràng quá dày là nguyên nhân gây hẹp [45], theo Triệu

Triều Dương các trường hợp có vòng cắt quá dày bị lẹm vào cơ ñược tác giả

nong hậu môn từ ngày thứ 2 sau mổ ñể tránh hẹp [5]. Nghiên cứu của Nguyễn

Hoàng Diệu [3] có 2 trường hợp “ bị cắt trực tràng thấp ” và 6 trường hợp có

biểu mô lát tầng trong diện cắt phía dưới nhưng không gặp trường hợp nào bị

hẹp hậu môn, thư trả lời và kết quả khám lại bệnh nhân ñại tiện hoàn toàn

bình thường, khuôn phân không nhỏ, cảm giác thoải mái sau ñại tiện.

. Tự chủ hậu môn.

Mất tự chủ hậu môn là vấn ñề ảnh hưởng lớn ñến chất lượng cuộc

sống. Có rất nhiều nguyên nhân dẫn tới mất tự chủ hậu môn một trong số ñó

là sự can thiệp phẫu thuật vào vùng hậu môn trực tràng. Theo tiêu chuẩn của

Watts J.M (1964) [90], Kelly JH (1972) và Corman ML (1972).

Độ 1: khả năng làm chủ ñược việc ñại tiện với các chất ñặc, lỏng,

không có khả năng giữ ñược hơi trong lòng trực tràng.

27

Độ 2: còn khả năng tự chủ với phân rắn nhưng không còn khả năng giữ

ñược hơi và phân lỏng.

Độ 3: mất tự chủ hậu môn, không còn khả năng giữ ñược hơi, phân

lỏng và cả phân ñặc bình thường, mất khả năng nhận cảm và kìm hãm việc ñi

ngoài theo ý muốn.

Ghi nhận kết quả ño áp lực hậu môn sau mổ, áp lực hậu môn nghỉ là

giá trị ño ñược khi bệnh nhân thả lỏng hậu môn tối ña (phản ánh áp lực co

bóp của cơ thắt trong); áp lực hậu môn co bóp là giá trị cao nhất ño ñược

khi bệnh nhân nín nhịn, nhíu hậu môn tối ña (phản ánh áp lực co bóp của

cơ thắt ngoài).

Nhóm tác giả trường ñại học Bari, Italia [39] thực hiện nghiên cứu ño

áp lực hậu môn ở 20 bệnh nhân trước mổ và sau mổ 6 tháng ñánh giá ảnh

hưởng của phẫu thuật Longo ñối với chức năng hậu môn. Kết quả, không có

sự thay ñổi lớn về áp lực, chức năng cơ thắt hậu môn. Áp lực cơ thắt hậu môn

nghỉ trung bình trước mổ 87(30) mmHg sau mổ 81(20) mmHg; áp lực hậu

môn co bóp trước mổ 178(43) mmHg, sau mổ 174(60) mmHg. Kết quả này

cũng gần tương tự với J.P Arnaud [40] khi ño áp lực hậu môn sau mổ cho 112

bệnh nhân (80 %), áp lực nghỉ trung bình trước mổ là 61 mmHg (trong

khoảng 43-111mmHg) và 59 mmHg sau mổ (p >0,05), áp lực hậu môn co bóp

trung bình trước mổ là 139 mmHg (trong 90-229mmHg) sau mổ là 143

mmHg (84-189mmHg) (p > 0,05).

Shalaby và Desoky (2001) trong loạt nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên

200 bệnh nhân giữa phẫu thuật Longo và Milligan- Morgan cho thấy áp lực

trong ống hậu môn và sự tự chủ ñối với dịch ở nhóm cắt trĩ thấp hơn so với

nhóm Longo [85].

28

Theo nhóm tác giả Thụy Sỹ mặc dù các bệnh nhân trong nghiên cứu

không ñược làm siêu âm nội soi hậu môn nhưng sự thể hiện các chỉ số của ño

áp lực hậu môn và bệnh nhân không thể hiện sự mất tự chủ khi ñại tiện cũng

ñủ ñể ñánh giá chức năng cơ thắt. Tác giả kết luận phẫu thuật Longo không

làm thay ñổi chức năng của hậu môn trực tràng [51]. Trong nghiên cứu của

Nguyễn Hoàng Diệu [3] có 7 bệnh nhân bị nứt kẽ hậu môn ñi cùng bệnh trĩ,

số bệnh nhân này ñược thực hiện cắt cơ thắt trong và tạo hình hậu môn cùng

với phẫu thuật Longo. Kiểm tra lại không thấy có bệnh nhân nào mất tự chủ

với dịch và hơi. Thực hiện ño áp lực hậu môn ñối với các bệnh nhân sau mổ

tiến hành ñược 20 bệnh nhân, trong ñó bao gồm các bệnh nhân ñược phẫu

thuật phối hợp. Tác giả thấy áp lực trung bình lúc nghỉ là 80,0 ± 15,275mm

Hg (từ 40 ñến 90 mmHg), áp lực trung bình lúc co bóp là 150 ± 32,301 mm

Hg (từ 65 ñến 150 mmHg), kết quả này phù hợp với các chỉ số trong nghiên

cứu của J.P Arnaud và cộng sự [40].

. Tắc mạch trĩ. Tắc mạch là hiện tượng máu ñông vón thành cục tại búi trĩ,

gây ñau tức khó chịu cho bệnh nhân. Vị trí, mức ñộ của tắc mạch.

. Nứt kẽ hậu môn. Bệnh nhân ñau nhiều. Có vết nứt kẽ hậu môn, cột báo

hiệu, nhú phì ñại và dấu hiệu co bóp chặt của cơ thắt hậu môn. Vị trí của vết

nứt kẽ.

. Vấn ñề của vòng cắt. Sau mổ có sờ thấy vòng cắt không, vòng cắt có gồ lên

gây hẹp hậu môn không.

. Áp xe. Khám lại bệnh nhân thấy áp xe trong thành trực tràng, hay ở niêm

mạc hậu môn [81].

. Hình thành vách niêm mạc. Thường thấy vách gần vòng cắt, gây hẹp lòng

hậu môn như mô tả của các tác giả Ý [81].

. Mót rặn khi ñi ñại tiện. Khi ñi ñại tiện bệnh nhân mót rặn, sau khi ñại tiện

thì hết triệu chứng ñó.

29

. Thay ñổi thói quen khi ñi ñại tiện. Trước mổ bệnh nhân có thói quen ñại

tiện vào 1 giờ nhất ñịnh trong ngày, sau mổ không còn ñi vào giờ ñó nữa hoặc

số lần ñi tăng lên.

. Mức ñộ khó chịu sau mỗi lần ñại tiện. Là sự thoải mái hay không, tức hay

ñau rát khi rặn.

. Sự hài lòng của bệnh nhân. (bệnh nhân tự chấm ñiểm theo thang ñiểm 10)

chia theo mức ñộ:

Xấu: dưới 5 ñiểm; trung bình: 5- 6 ñiểm; tốt: 7- 8 ñiểm, rất tốt: 9- 10.

. Kết quả phẫu thuật. Theo Trịnh Hồng Sơn [35] kết quả phẫu thuật ñược xếp

làm 3 loại:

Kết quả tốt: bệnh nhân rất hài lòng với kết quả ñiều trị, chức năng tự chủ

bình thường, không hẹp hậu môn, không tồn tại các triệu chứng như trước mổ.

Kết quả trung bình: bệnh nhân còn phàn nàn với kết quả ñiều trị, rối

loạn tự chủ hậu môn ñộ 1, hẹp nhẹ hậu môn nhưng không cần can thiệp,

không tồn tại các triệu chứng như trước mổ.

Kết quả xấu: còn các triệu chứng như trước mổ, kèm biến chứng (tắc mạch,

chảy máu), mất chức năng tự chủ hậu môn, hẹp hậu môn nặng phải mổ lại.

Điểm lại tình hình ñiều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật ở trong nước cho

thấy phẫu thuật Longo ñã ñược áp dụng rộng rãi. Tại bệnh viện Việt Đức từ

năm 2005 ñến nay phẫu thuật này ñã ñược các phẫu thuật viên dùng ñể ñiều

trị cho bệnh nhân nhiều hơn. Có nhiều ñề tài nghiên cứu về phẫu thuật này.

Kết quả xa của các bệnh nhân các tác giả mới chỉ nghiên cứu trong thời gian

dài nhất là 28 tháng, chưa có ñề tài nghiên cứu nào ñề cập, ñánh giá kết quả

xa hơn nữa của phẫu thuật này, vì vậy việc thực hiện ñề tài ñể mô tả tổn

thương và ñánh giá kết quả xa là cần thiết.

30

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Gồm những bệnh nhân trĩ ñã ñược ñiều trị tại bệnh viện Việt Đức thời

gian từ 21/07/2005 ñến 18/03/2010 với các tiêu chuẩn:

. Bệnh nhân thuộc mọi lứa tuổi.

. Bệnh trĩ ñộ 2, ñộ 3 và ñộ 4 có thể kèm trĩ tắc mạch, nứt kẽ hậu môn,

polyp hậu môn và da thừa hậu môn, không có áp xe hậu môn, rò hậu môn,

viêm trực tràng kèm theo.

. Phẫu thuật Longo do một phẫu thuật viên chuyên khoa thực hiện theo

cách thức phẫu thuật thống nhất gồm 8 bước [34], trong ñó cả mổ cấp cứu và

mổ phiên.

. Bệnh phẩm là vòng niêm mạc lấy ra từ máy PPH 03 ñược nghiên cứu

theo quy trình thống nhất với nhóm bác sỹ khoa giải phẫu bệnh BV Việt Đức.

. Bộ dụng cụ phẫu thuật là PPH 03 (Procedure for Prolapse and

Haemorrhoids) do Ethicol Endo Surgery- Johnson & Johnson Mỹ sản xuất,

gồm có: máy nối, ống nong hậu môn, ống soi hậu môn ñể khâu chỉ vòng, móc

luồn chỉ.

. Bệnh nhân ñã mổ và ra viện, thời gian sau mổ ít nhất là 06 tháng

nhiều nhất 63 tháng.

31

. Khám lại bệnh nhân tại phòng khám tiêu hoá Việt Đức. Bệnh nhân tự

chấm ñiểm, thăm khám trực tràng ño áp lực hậu môn. Thời gian khám lại

tháng 10-11 năm 2010.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

Tất cả các trường hợp có phẫu thuật Longo nhưng ñược thực hiện bởi

các phẫu thuật viên khác, không có kết quả giải phẫu bệnh theo quy trình

nghiên cứu.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.

- Là nghiên cứu kết hợp hồi cứu và tiến cứu mô tả ñặc ñiểm lâm sàng,

kết quả ở những bệnh nhân trĩ ñược ñiều trị bằng phẫu thuật Longo tại bệnh

viện Việt Đức từ 21.07.2005 ñến 18.03.2010.

- Thông tin ñược ghi nhận ngay từ khi hỏi bệnh, khám bệnh, làm bệnh

án, vào viện, thực hiện phẫu thuật, theo dõi bệnh nhân bằng bộ câu hỏi phỏng

vấn. Mời bệnh nhân ñến viện ñể ñánh giá kết quả (khám lại trực tiếp).

- Tất cả các dữ liệu nghiên cứu ñược tổng kết và xử lý theo thuật toán

thống kê y học của chương trình SPSS 16.0.

2.2.2. Nội dung nghiên cứu.

2.2.2.1. Mô tả ñặc ñiểm lâm sàng của bệnh nhân trĩ trước mổ.

- Ghi nhận các ñặc ñiểm về tuổi, giới, nghề nghiệp (cán bộ viên chức,

hưu trí, công nhân, nội trợ, nghề tự do).

- Tiền sử bệnh, thời gian xuất hiện triệu chứng và các biện pháp ñiều

trị trước phẫu thuật Longo (nội khoa, ñông y, thủ thuật, phẫu thuật).

- Các triệu chứng cơ năng ñược chúng tôi ghi nhận từ bệnh án, ghi

nhận các lý do vào viện: ñau hậu môn, ỉa máu, ỉa lòi khối.

32

- Ghi nhận một số yếu tố liên quan: táo bón, sau ñẻ, các bệnh phối hợp

(tăng huyết áp, xơ gan, viêm ñại tràng…).

- Các phương pháp mà bệnh nhân ñã ñiều trị trước mổ (Nội khoa, ñông

y, tiêm xơ búi trĩ, phẫu thuật...)

- Chúng tôi ghi nhận các triệu chứng thực thể căn cứ vào bệnh án, mô tả

trong mổ, phân ñộ trĩ trong mổ của phẫu thuật viên. Phân loại trĩ theo vị trí

giải phẫu. Phân loại theo biến chứng. Ghi nhận số lượng búi trĩ.

- Ghi nhận các tổn thương khác kèm theo:

. Nứt kẽ hậu môn: vết nứt kẽ, cột báo hiệu, nhú phì ñại và dấu hiệu co

bóp chặt của cơ thắt hậu môn.

. Políp hậu môn và da thừa hậu môn (vị trí, số lượng).

. Da thừa hậu môn (vị trí, số lượng)

- Chức năng tự chủ hậu môn trước phẫu thuật.

- Một số thăm dò cận lâm sàng: Xét nghiệm máu, Nội soi ñại tràng.

2.2.2.2. Kết quả của phẫu thuật Longo.

. Kết quả trong mổ. Ghi nhận thông tin qua cách thức phẫu thuật.

-Tính chất phẫu thuật: mổ phiên, mổ cấp cứu. Ghi nhận quy trình chuẩn

bị bệnh nhân.

-Ghi nhận phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống, mê nội khí quản, mask

thanh quản.

-Các bước thực hiện phẫu thuật: Gồm 8 bước [34]

.Bước 1: Sau khi gây tê, mê nong hậu môn, ñánh giá lại tình trạng búi

trĩ, niêm mạc trực tràng, cơ thắt hậu môn…

33

.Bước 2: Đặt van hậu môn (ống nong hậu môn)

.Bước 3: Khâu vòng niêm mạc trên ñường lược khoảng 2 cm (chỉ prolene

2/0) bắt ñầu từ vị trí 3h- 4h- 5h- 6h- 7h- 8h- 9h- 10h- 11h- 12h- 1h- 2h.

.Bước 4: Đặt ñầu máy trên vòng khâu (máy PPH 03), xiết chỉ, buộc túi,

móc luồn chỉ, ñóng máy từ từ ñến giới hạn vạch quy ñịnh.

.Bước 5: Kiểm tra thành sau âm ñạo (nếu là nữ giới), bỏ chốt an toàn và

bấm máy (cắt một lần dứt khoát).

.Bước 6: Sau bấm máy (cắt) ñể 1 phút tại chỗ, tháo máy kiểm tra vòng cắt.

.Bước 7: Kiểm tra miệng nối, nếu có chảy máu ở miệng nối khâu tăng

cường chỉ PDS 4/0 hoặc Vicryl 3/0- 4/0.

.Bước 8: Phẫu thuật phối hợp (có thể lấy da thừa, u nhú hoặc polip rìa

hậu môn).

Ghi nhận khó khăn và thuận lợi trong từng thao tác và giải quyết các

tình huống khó khăn ñó.

-Ghi nhận thời gian phẫu thuật.

-Các xử trí bổ xung.

-Ghi nhận các phẫu thuật phối hợp (lấy da thừa, cắt polip, cắt vết nứt tạo

hình hậu môn).

-Ghi nhận giải phẫu bệnh của vòng cắt.

34

.Kết quả gần sau phẫu thuật Longo.

-Đau sau mổ: dựa theo 5 mức ñộ ñau sau mổ của Zolligher [93]: không

ñau (ñộ A), ñau nhẹ (ñộ B), ñau vừa (ñộ C), ñau nhiều (ñộ D) và ñau dữ dội

(ñộ E). Chúng tôi dựa theo phân ñộ ñau của Zolligher ñể bổ xung thuốc giảm

ñau cho bệnh nhân.

Độ A: không cần dùng thuốc giảm ñau.

Độ B và ñộ C: chỉ cần dùng thuốc giảm ñau ñường uống.

Độ D: cần bổ xung bằng thuốc giảm ñau bằng ñường tiêm bắp hoặc tiêm

tĩnh mạch.

Độ E: cần dùng ñến thuốc giảm ñau thuộc nhóm á phiện.

-Chảy máu sau mổ: ñược coi là có biến chứng chảy máu sau mổ khi cần

phải can thiệp nhét mét, ñắp gạc adrenalin, khâu cầm máu, mổ lại…. Chảy

máu sau mổ trong vòng 12 giờ hay 24- 48 giờ sau mổ.

-Rối loạn tiểu tiện sau mổ: bí ñái phải thông tiểu hay tiểu bình thường.

-Đại tiện lần ñầu sau phẫu thuật:

Thời gian (trong vòng 24h/ 24- 48h/ 48- 72h/ sau 3 ngày).

-Tính chất phân: lỏng, thành khuôn.

Phân kèm theo máu tươi hay kèm máu nâu ñen.

-Cảm giác ñại tiện sau mổ: thoải mái; tức hay ñau rát khi rặn;

-Thời gian nằm viện (ghi nhận từ khi bệnh nhân mổ ñến khi ra viện).

.Kết quả xa sau phẫu thuật Longo .

- Bao lâu thì trở lại công việc bình thường (ghi nhận từ khi bệnh nhân

ra viện ñến khi bệnh nhân bắt ñầu làm các công việc bình thường).

- Trĩ tái phát : Vì phẫu thuật Longo không phải là cắt trĩ [34], [65] cho

nên nói ñến tái phát trĩ sau mổ Longo theo chúng tôi là nói ñến sự tồn tại các

triệu chứng trước mổ như còn ñau, ỉa lòi khối, còn chảy máu trĩ.

- Hẹp hậu môn: Theo tiêu chuẩn phân loại hẹp của Watts J.M [90].

35

Hẹp nhẹ: ñại tiện khó, khuôn phân nhỏ. Còn dễ dàng ñưa lọt ngón trỏ

qua lỗ hậu môn, bệnh nhân ñau khi thăm khám. Đường kính hậu môn >1,6 cm.

Hẹp vừa: khó ñút lọt ngón trỏ qua lỗ hậu môn.

Hẹp nặng: bệnh nhân táo bón thường xuyên, ñi ngoài lâu, ñau, khuôn phân

bé, không thể ñút lọt ngón trỏ qua lỗ hậu môn. Đường kính hậu môn < 1,5 cm.

- Đánh giá mức ñộ mất tự chủ hậu môn: Mất tự chủ hậu môn là vấn ñề

ảnh hưởng lớn ñến chất lượng cuộc sống. Có rất nhiều nguyên nhân dẫn tới

mất tự chủ hậu môn một trong số ñó là sự can thiệp phẫu thuật vào vùng hậu

môn trực tràng. Theo tiêu chuẩn của Watts J.M (1964) [90], Kelly JH (1972)

và Corman ML (1972).

Độ 1: khả năng làm chủ ñược việc ñại tiện với các chất ñặc, lỏng,

không có khả năng giữ ñược hơi trong lòng trực tràng.

Độ 2: còn khả năng tự chủ với phân rắn nhưng không còn khả năng giữ

ñược hơi và phân lỏng.

Độ 3: mất tự chủ hậu môn, không còn khả năng giữ ñược hơi, phân

lỏng và cả phân ñặc bình thường, mất khả năng nhận cảm và kìm hãm việc ñi

ngoài theo ý muốn.

Ghi nhận kết quả ño áp lực hậu môn sau mổ, áp lực hậu môn nghỉ là giá trị

ño ñược khi bệnh nhân thả lỏng hậu môn tối ña (phản ánh áp lực co bóp của cơ

thắt trong); áp lực hậu môn co bóp là giá trị cao nhất ño ñược khi bệnh nhân nín

nhịn, nhíu hậu môn tối ña (phản ánh áp lực co bóp của cơ thắt ngoài).

- Tắc mạch trĩ: Tắc mạch là hiện tượng máu ñông vón thành cục tại búi

trĩ, gây ñau tức khó chịu cho bệnh nhân.

- Nứt kẽ hậu môn: Bệnh nhân ñau nhiều. Có vết nứt kẽ hậu môn, cột báo

hiệu, nhú phì ñại và dấu hiệu co bóp chặt của cơ thắt hậu môn.

- Vấn ñề của vòng cắt: Khám có sờ thấy vòng cắt không, có thấy vòng cắt

gồ lên hay không, có bị hẹp không.

36

- Áp xe: Khám lại bệnh nhân thấy áp xe trong thành trực tràng, hay ở

niêm mạc hậu môn.

- Hình thành vách niêm mạc: Vách gần vòng cắt, gây hẹp hậu môn, ỉa khó.

- Mót rặn khi ñi ñại tiện: Khi ñi ñại tiện bệnh nhân mót rặn, sau khi ñại

tiện thì hết triệu chứng ñó.

- Thay ñổi thói quen khi ñi ñại tiện: Trước mổ bệnh nhân có thói quen

ñại tiện vào 1 giờ nhất ñịnh trong ngày, sau mổ không còn ñi vào giờ ñó nữa

hoặc số lần ñi tăng lên.

- Mức ñộ khó chịu sau mỗi lần ñại tiện: thấy thoải mái, tức hay ñau rát

khi rặn, hay không thoải mái.

- Sự hài lòng của bệnh nhân (bệnh nhân tự chấm ñiểm theo thang ñiểm

10) chia theo mức ñộ:

Xấu: dưới 5 ñiểm; trung bình: 5- 6 ñiểm; tốt: 7- 8 ñiểm, rất tốt: 9- 10.

- Kết quả phẫu thuật ñược xếp làm 3 loại:

Kết quả tốt: bệnh nhân rất hài lòng với kết quả ñiều trị, chức năng tự chủ

bình thường, không hẹp hậu môn, không tồn tại các triệu chứng như trước mổ.

Kết quả trung bình: bệnh nhân còn phàn nàn với kết quả ñiều trị, rối

loạn tự chủ hậu môn ñộ 1, hẹp nhẹ hậu môn nhưng không cần can thiệp,

không tồn tại các triệu chứng như trước mổ.

Kết quả xấu: còn các triệu chứng như trước mổ, kèm biến chứng (tắc

mạch, chảy máu), mất chức năng tự chủ hậu môn, hẹp hậu môn nặng phải mổ lại.

37

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Sau hơn 5 năm chúng tôi có 90 bệnh nhân ñựoc nghiên cứu. Số bệnh

nhân hồi cứu của chúng tôi là 90, trong ñó có 75 bệnh nhân là nghiên cứu tiến

cứu kết quả xa sau mổ. Sau nghiên cứu chúng tôi thu ñược kết quả sau:

3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG.

3.1.1. Tuổi, giới tính.

Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi và giới.

Giới Tuổi % Nam Nữ

20- 29 5 3 8,9

30- 39 7 13 22,2

40- 49 20 19 43,3

50- 59 7 2 10,0

60- 69 5 1 6,7

>70 5 3 8,9

N 49(54,4) 41(45,6) 100

Biểu ñồ 3.1. Tỷ lệ Nam Nữ

Nhận xét: Tuổi trung bình 48,44±16,083 tuổi; tuổi thấp nhất 20 tuổi;

cao tuổi nhất 86 tuổi. Bệnh nhân nữ chiếm 45,6%, nam giới chiếm 54,4%. Tỷ

lệ nam/nữ = 1,193 .

38

3.1.2. Nghề nghiệp.

Bảng 3.2. Nghề nghiệp.

Nghề nghiệp N %

Cán bộ 48 53,3

8 Công nhân 8,8

17 Hưu trí 18,9

7 Làm ruộng 7,7

1 Sinh viên 1,3

9 Nội trợ 10

90 100

Biểu ñồ 3.2. Nghề nghiệp

Nhận xét: Cán bộ công nhân viên nhà nước chiếm 53,3%. Hưu trí chiếm

18,9%; Làm ruộng chiếm 7,7%; Công nhân chiếm 8,8%; Nội trợ chiếm 10%;

Sinh viên chiếm 1,3%.

3.1.3. Thời gian mắc bệnh trĩ.

Bảng 3.3. Thời gian mắc bệnh trĩ.

N Thời gian (năm) %

51 1 – 5 56,6

24 6 – 10 26,7

15 11 – 20 16,7

90 100

Biểu ñồ 3.3. Thời gian mắc bệnh

Nhận xét: Thời gian bị bệnh trung bình 6,34±5,78 năm.

39

3.1.4. Các yếu tố liên quan tới phát sinh bệnh trĩ.

Bảng 3.4 . Một số yếu tố liên quan tới phát sinh bệnh trĩ .

Liên quan %

N 31 Táo bón 34,4

7 Cao huyết áp 7,8

14 Sinh ñẻ 15,6

36 Không 40

2 Bệnh khác 2,2

90 100

Nhận xét: 34,4% bệnh nhân bị táo bón (31 bệnh nhân). Sau sinh ñẻ có

15,6 % trường hợp bị trĩ (14 bệnh nhân), 7,8% bệnh nhân cao huyết áp (7

bệnh nhân).

3.1.5. Các phương pháp ñã ñiều trị trước phẫu thuật Longo

Bảng 3.5. Các phương pháp ñã ñiều trị trước phẫu thuật Longo.

Các phương pháp ñã ñiều trị N %

12 Đông y 13,3

31 Nội khoa 34,4

27 Chưa ñiều trị 30

5 Thủ thuật 5,5

4 Phẫu thuật 4,6

11 Đông y + Nội khoa 12,2

100

90 Nhận xét: Điều trị nội khoa chiếm 34,4%. Đông y chiếm tỷ lệ 13,3%

(31 bệnh nhân). Điều trị thủ thuật chiếm tỷ lệ 5,5 % (5 bệnh nhân). Điều trị

bằng phẫu thuật chiếm tỷ lệ 4,6% (4 bệnh nhân). Chưa ñiều trị có 30 % (27

bệnh nhân).

40

3.1.6. Các triệu chứng lâm sàng và hình thái tổn thương.

Bảng 3.6. Triệu chứng cơ năng .

Triệu chứng % N

Ỉa máu + Đau 45,5 41

Ỉa lòi khối 100,0 90

Ỉa máu kèm lòi khối 57,7 52

Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân mổ trĩ ñều có triệu chứng ỉa lòi khối (100%),

ỉa máu và ñau chiếm 45,5%, ỉa máu kèm lòi khối 57,5%.

Bảng 3.7. Phân ñộ trĩ nội .

Phân ñộ % N

Độ 1 0 0

Độ 2 2,2 2

Độ 3 36,7 33

Độ 4 61,1 55

100 90

Nhận xét: Không mổ bệnh nhân nào trĩ ñộ 1. Mổ trĩ ñộ 4 là 61,1 % (55 bệnh

nhân), ñộ 3 là 36,7% (33 bệnh nhân), ñộ 2 là 2,2%.

41

.Bảng 3.8. Phân loại theo vị trí giải phẫu .

N % Phân loại

68 75,5 Trĩ nội

22 24,5 Trĩ hỗn hợp

90 100

Nhận xét:

Trĩ nội chiếm tỷ lệ 75,5%; trĩ hỗn hợp chiếm 24,5%.

Bảng 3.9. Phân loại theo biến chứng .

N % Biến chứng

31 34,4 Trĩ tắc mạch

6 0,7 Chảy máu trĩ cấp tính

53 64,9 Không

90 100

Nhận xét:

Biến chứng tắc mạch trĩ 34,4% (31 bệnh nhân).

Biến chứng chảy máu 0,7% (6 bệnh nhân).

42

Bảng 3.10. Số lượng các búi trĩ.

Số búi trĩ N %

1 7 8,8

2 13 14,4

3 45 50

4 16 17,8

>5 9 10

90 100

Nhận xét:

Số lượng 1- 2 búi trĩ chiếm 23,2 % (20 bệnh nhân).

Số lượng gặp 3 búi chiếm 50% (45 bệnh nhân).

Từ 4 búi trở lên gặp 27,8 % (25 bệnh nhân).

Bảng 3.11. Một số bệnh lý khác ñi kèm ở vùng hậu môn.

N % Bệnh phối hợp

Nứt kẽ hậu môn 8 8,9

Da thừa hậu môn 21 23,3

Polip hậu môn 10 11,1

Không 51 56,7

90 100

Nhận xét:

Nứt kẽ hậu môn chiếm tỷ lệ 8,9% (8 bệnh nhân). Da thừa chiếm tỷ lệ

23,3% (21 bệnh nhân). Polyp hậu môn chiếm tỷ lệ 11,1% (10 bệnh nhân).

43

Bảng 3.12. Chức năng tự chủ hậu môn trước phẫu thuật.

Tự chủ hậu môn N %

Độ 0 90 100

Độ 1 0 0

Độ 2 0 0

Độ 3 0 0

90 100

Nhận xét: Bảng này cho thấy chức năng tự chủ hậu môn trước mổ cuả

các bệnh nhân là bình thường

3.1.7. Các xét nghiệm cận lâm sàng.

Bảng 3.13. Xét nghiệm máu

Tình trạng thiếu máu N

Không thiếu máu 89

Thiếu máu nhẹ 0

Thiếu máu vừa 1

Thiếu máu nặng 0

90

Nhận xét: Có 01 trường hợp thiếu máu mức ñộ vừa trước mổ chiếm tỷ lệ 1,1%.

44

Bảng 3.14. Soi ñại tràng trước mổ.

Soi ñại tràng N %

Có soi 25 27,8

Không soi 65 72,2

90 100

Nhận xét:

Bệnh nhân ñược soi ñại tràng trước mổ chiếm tỷ lệ 27,8% (25 bệnh nhân).

3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRONG MỔ.

3.2.1. Tính chất phẫu thuật.

Bảng 3.15. Tính chất phẫu thuật.

Phẫu thuật N %

Mổ cấp cứu 32 35,6

Mổ phiên 58 64,4

90 100

Nhận xét: Tỷ lệ mổ cấp cứu chiếm 35,6% (32 bệnh nhân). Mổ phiên chiếm

64,4% (58 bệnh nhân).

45

3.2.2. Thời gian phẫu thuật.

Bảng 3.16. Thời gian phẫu thuật.

N % Thời gian (phút)

57 63,3 10- 20

26 28,9 21- 30

1 1,1 31- 40

6 6,7 41- 50

90 100 Tổng

Nhận xét:

Thời gian mổ trung bình 22,34± 8,209 phút. Thời gian mổ 1 ca ngắn

nhất là 10 phút. Thời gian dài nhất ñể mổ 1 ca là 50 phút. 3.2.3. Khó khăn và thuận lợi trong mổ.

Bảng 3.17. Khó khăn và thuận lợi trong mổ

Thao tác B−íc 1 B−íc 2 B−íc 3 B−íc 4 B−íc 5 B−íc 6 B−íc 7 B−íc 8

ThuËn lîi 90 71 81 90 90 83 90 90

Khã kh¨n 19 9 7 0 0 0 0 0

N 90

Nhận xét:

Trong mổ chúng tôi gặp khó khăn nhiều nhất ở bước 2 (ñặt ống nong

hậu môn) chiếm tỷ lệ: 21,1 % (19bệnh nhân).

Bước 3 (khâu vòng niêm mạc): 10,0 % (9 bệnh nhân).

Bước 6 (tháo máy): 7,8 % (7 bệnh nhân).

46

Bảng 3.18. Khâu tăng cường vào chỗ nối máy.

N Khâu tăng cường %

4 Không khâu 4,4

8 01 mũi 8,9

23 02 mũi 25,5

33 03 mũi 36,7

12 04 mũi 13,2

5 05 mũi 5,5

4 06 mũi 4,4

1 08 mũi 1,1

90 100,0

Nhận xét:

Ở vị trí nối máy: 95,6 % (61 bệnh nhân) ñược khâu tăng cường, chỉ

có 4,4% (4 bệnh nhân) là không phải khâu tăng cường.

3.2.4. Xử trí bổ xung.

Bảng 3.19. Xử trí bổ xung.

N Xử trí bộ xung %

10 Cắt polyp 11,1

16 Lấy da thừa 17,8

8 Lấy vết nứt tạo hình hậu môn 8,9

56 Không 62,2

90 100

Nhận xét:

Lấy da thừa và cắt polyp cùng chiếm tỷ lệ 13,3% (12 bệnh nhân); lấy

vết nứt kẽ tạo hình hậu môn có tỷ lệ 8,9% (8 bệnh nhân).

47

3.2.5. Giải phẫu bệnh vòng cắt.

Bảng 3.20. Vòng cắt theo chiều ngang trung bình.

N % Chiều ngang trung bình (cm)

6 6,7 1,5

29 32,2 02

37 41,1 2,5

18 20 03

90 100

Nhận xét:

Đa số các vòng cắt niêm mạc có chiều ngang trung bình 2,5 cm (41,1 %).

Bảng 3.21. Nhận xét vòng cắt theo chiều dài .

N % Kích thước (cm)

18 20 9- 10,5

65 72,2 11- 12,5

7 7,8 13- 14

90 100,0

Nhận xét:

Chiều dài vòng cắt dao ñộng từ 9 cm ñến 14 cm, chủ yếu là từ 11 ñến

12,5 cm chiếm 72,2% (65 bệnh nhân).

48

Bảng 3.22. Biểu mô mảnh cắt.

Biểu mô phía trên Biểu mô phía dưới

90 84 Biểu mô trụ

0 6 Biểu mô lát tầng

90 90

Nhận xét:

Biểu mô trụ ñơn có trong tất cả mép trên của bệnh phẩm (100 %); diện

cắt dưới của bệnh phẩm có 6,7 % trường hợp có biểu mô lát tầng.

Bảng 3.23. Độ sâu của các mảnh cắt.

Độ sâu N %

Lớp niêm mạc và dưới niêm mạc 02 2,2

Lớp cơ 86 95,6

Lớp thanh mạc 02 2,2

90 100

Nhận xét:

Các mảnh cắt ñều sâu ñến lớp cơ 95,6%, có 2 trường hợp ñi quá sâu

ñến lớp thanh mạc chiếm tỷ lệ 2,2%.

49

3.3. KẾT QUẢ GẦN SAU PHẪU THUẬT LONGO:

3.3.1. Đau sau mổ.

Bảng 3.24. Đau sau mổ.

Đau sau mổ % N

Độ A 24,4 22

Độ B và C 56,7 51

Độ D 18,9 17

Độ E 0 0

100 90

Nhận xét:

Đau mức ñộ A (bệnh nhân không ñau, không phải dùng thuốc giảm

ñau) có tỷ lệ 24,4 % (22 bệnh nhân).

Đau mức ñộ B và C (ñau nhẹ và ñau vừa, chỉ dùng thuốc giảm ñau

ñường uống): 56,7 % (51 bệnh nhân).

Đau mức ñộ D (ñau nhiều, cần bổ xung thuốc giảm ñau ñường tiêm bắp

hoặc tiêm tĩnh mạch): 18,9% (17 bệnh nhân).

Không có bệnh nhân nào ñau mức ñộ E (ñau dữ dội, dùng ñến giảm ñau

nhóm á phiện).

50

3.3.2. Chảy máu sau mổ.

Bảng 3.25. Chảy máu sau mổ.

Chảy máu sau mổ N %

0 100 ≤ 24 h

0 100 24- 48h

0 100 >48h

90 100

Nhận xét: Chúng tôi không gặp trường hợp nào chảy máu sau mổ cần

phải mổ lại, nhét mét hay khâu tăng cường sau mổ.

3.3.3. Bí ñái sau mổ.

Bảng 3.26. Bí ñái sau mổ .

N % Bí ñái sau mổ

71 78,9 Không phải thông

19 21,1 Phải thông ñái

90 100

Nhận xét:

Sau mổ tỷ lệ bí ñái phải thông là 21,1% (19 bệnh nhân).

51

3.3.4. Đại tiện lần ñầu sau mổ.

Bảng 3.27. Đại tiện lần ñầu sau phẫu thuật.

N Đại tiện lần ñầu sau mổ %

£ 43 47,8 24h

32 35,5 24- 48h

15 16,7 48- 72h

90 100

Nhận xét:

Bệnh nhân chủ yếu ñại tiện trong vòng 24- 48 giờ sau mổ: 76,9% (50

bệnh nhân).

3.3.5. Tính chất phân sau lần ñầu ñại tiện.

Bảng 3.28. Tính chất phân sau lần ñầu ñại tiện

% Tính chất phân N

27,8 Phân lỏng Kèm máu tươi 25

18,9 Kèm máu nâu ñen 17

8,9 Phân thành khuôn Kèm máu tươi 8

44,4 Kèm máu nâu ñen 40

100.0 90

Nhận xét:

Sau phẫu thuật bệnh nhân ñi ngoài phân thành khuôn chiếm: 53,3% (48

bệnh nhân), phân lỏng 46,7% (42 bệnh nhân). Phân kèm máu nâu ñen 63,3%

(57 bệnh nhân), phân kèm máu tươi có 36,7% (33 bệnh nhân).

52

3.3.6. Cảm giác lần ñầu sau ñại tiện.

Bảng 3.29. Cảm giác ñại tiện lần ñầu sau mổ

Cảm giác ñại tiện N %

17 Thoải mái 18,9

24 Đau rát khi rặn 26,7

49 Tức hậu môn 54,4

90 100,0

Nhận xét:

Bệnh nhân sau ñại tiện thấy tức ở hậu môn chiếm ña số: 54,4% (49

bệnh nhân). Có 24 trường hợp ñau rát sau ñại tiện (26,7%). Số bệnh nhân thấy

thoải mái 18,9% (17 bệnh nhân).

3.3.7. Thời gian dùng thuốc giảm ñau sau mổ.

Bảng 3.30. Thời gian phải dùng thuốc giảm ñau sau mổ.

Số ngày phải dùng giảm ñau N %

19 21,2 Không dùng

49 54,4 01

20 22,2 02

1 1,1 03

1 1,1 05

90 100

Nhận xét:

53

Bệnh nhân phải dùng giảm ñau sau mổ chủ yếu từ 1 ñến 2 ngày

(76,6%). Không phải dùng giảm ñau: 21,2% (19 bệnh nhân).

3.3.8. Thời gian nằm viện.

Bảng 3.31. Thời gian nằm viện.

Thời gian nằm viện (ngày) % N

01 27,8 25

02 38,9 35

03 25,5 23

04 7,8 7

100 90

Nhận xét: Thời gian nằm viện trong vòng 1 ngày ñến 2 ngày chiếm

ña số 66,7%, ngắn nhất là 1 ngày chiếm 27,8% (25 bệnh nhân), dài nhất là

4 ngày chiếm 7,8% (7 bệnh nhân). Thời gian nằm viện trung bình 2,13 ±

0,096 ngày.

54

3.4. KẾT QUẢ XA SAU PHẪU THUẬT LONGO.

3.4.1. Tỷ lệ khám lại bệnh nhân.

Bảng 3.32. Tỷ lệ khám lại của các bệnh nhân sau mổ.

Thời gian khám lại sau mổ Bệnh nhân khám lại %

6 tháng 2 2,7

12 tháng 8 10,7

24 tháng 8 10,7

36 tháng 7 9,3

48 tháng 22 29,2

60 tháng 23 30,7

>60 tháng 5 6,7

N 75 100

Nhận xét: Bệnh nhân khám lại sau mổ sớm nhất là 6 tháng, lâu nhất là 63

tháng. Thời gian khám lại trung bình là 44,04± 17,543 tháng.

3.4.2. Thời gian trở lại công việc bình thường.

Bảng 3.33. Thời gian trở lại công việc bình thưòng.

N % Thời gian trở lại công việc (ngày)

< 7 ngày 47 62,7

7- 14 ngày 25 33,3

> 14 ngày 3 4,0

Nhận xét: Thời gian trở lại công việc trung bình của bệnh nhân là 8,2 ± 3,15

ngày. Bệnh nhân trở lại công việc sớm nhất là 2 ngày, muộn nhất 21 ngày.

55

3.4.3. Tái phát trĩ.

Bảng 3.34. Tái phát trĩ

Tái phát trĩ % N

Có 4,0 3

Không 96,0 72

100 75

Nhận xét: Tỷ lệ tái phát trĩ của chúng tôi là 4,0% (3 bệnh nhân).

3.4.4. Hẹp hậu môn sau mổ.

Bảng 3.35. Tình trạng hẹp hậu môn.

Tình trạng hậu môn N %

Bình thường 75 100

Hẹp nhẹ 0 0

Hẹp vừa 0 0

Hẹp nặng 0 0

Nhận xét: Không có bệnh nhân nào sau mổ bị hẹp hậu môn.

3.4.5. Khả năng tự chủ hậu môn.

Bảng 3.36. Khả năng tự chủ hậu môn.

Tự chủ hậu môn % N

Độ 1 0 0

Độ 2 0 0

Độ 3 0 0

Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân sau mổ ñều có khả năng tự chủ hậu môn

bình thường.

56

3.4.6. Tự nhận ñịnh của bệnh nhân về kết quả ñiều trị.

Bảng 3.37. Nhận ñịnh của bệnh nhân về kết quả ñiều trị.

Điểm N %

46 61,3 9-10 ñiểm

29 38,7 7-8 ñiểm

0 0 5-6 ñiểm

0 0 <5 ñiểm

Nhận xét:

Điểm 9-10 có 61,3% bệnh nhân hài lòng với kết quả ñiều trị (46 bệnh

nhân); ñiểm tốt (7- 8 ñiểm) chiếm 38,7%. Điểm trung bình và xấu chiếm 0%.

3.4.7. Đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn nghiên cứu.

Bảng 3.38. Đánh giá kết quả ñiều trị theo tiêu chuẩn nghiên cứu.

N % Loại

70 93,3 Tốt

5 6,7 Trung bình

0 0 Xấu

Nhận xét:

Bệnh nhân sau phẫu thuật kết quả tốt ñạt 93,3% (70 bệnh nhân).

Kết quả trung bình ñạt 6,7% (5 bệnh nhân).

Kết quả xấu 0%.

3.4.8. Các bệnh phối hợp.

Bảng 3.39. Các bệnh phối hợp.

57

Các bệnh phối hợp N %

Mót rặn khi ñại tiện 0 0

Đau hậu môn sau ñại tiện 0 0

Thay ñổi thói quen ñại tiện 0 0

Bình thường 75 100

Nhận xét: Không có bệnh nhân nào có các bệnh phối hợp sau phẫu thuật.

3.4.9. Các triệu chứng lâm sàng khác.

Bảng 3.40. Các triệu chứng lâm sàng khác .

Lâm sàng của bệnh nhân N %

Vấn ñề của vòng cắt 0 0

Áp xe vùng hậu môn 0 0

Vách niêm mạc 0 0

Nhận xét: Các bệnh nhân ñến khám lại không có các ñặc ñiểm lâm sàng gì

khác tại vùng phẫu thuật.

58

Chương 4

BÀN LUẬN

Qua nghiên cứu ñặc ñiểm lâm sàng, hình thái tổn thương và kết quả

ñiều trị phẫu thuật Longo ñiều trị bệnh trĩ, chúng tôi xin bàn luận những

nội dung sau:

4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN BỊ BỆNH TRĨ

4.1.1. Đặc ñiểm chung.

Nghiên cứu của chúng tôi thấy bệnh chủ yếu ở nhóm người trưởng

thành trong ñộ tuổi lao ñộng, trong ñó gặp nhiều nhất ở ñối tượng từ tuổi từ

30 ñến 59 chiếm 75,55% là ñộ tuổi lao ñộng và làm việc. Tuổi trung bình

trong nghiên cứu của chúng tôi là 48,44±16,083 (Bảng 3.1), trong ñó thấp

nhất là 20 tuổi và cao nhất là 86 tuổi. Độ tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu

của Nguyễn Mạnh Nhâm và Nguyễn Xuân Hùng tuổi trung bình là 45,2 ±

14,94 và ñộ tuổi cao nhất 30- 60 gặp 68 % [27]. Còn theo nghiên cứu của

Nguyễn Hoàng Diệu tuổi trung bình là 45,57 ± 13,498 [3], theo các tác giả

trên thế giới như R. Shalaby và A. Desoky thấy tuổi trung bình là 44,1 ± 3,2

[85]. H. Ortiz và cộng sự ở Navarra, Tây Ban Nha thấy tuổi trung bình ở 27

bệnh nhân ñược chỉ ñịnh ñiều trị bằng phẫu thuật Longo là 48,6 ± 11,5 [78].

Trong nghiên cứu 90 bệnh nhân trĩ trong của chúng tôi nam giới nhiều

hơn nữ 54,4 % so với 45,6% (Bảng 3.1) có ñầy ñủ các nghành nghề trong xã

hội nhưng tập trung chủ yếu là cán bộ viên chức (53,3%), chỉ có 7 bệnh nhân

(7,7%) làm ruộng, 1 bệnh nhân là sinh viên trẻ tuổi nhất trong nghiên cứu của

chúng tôi. Có thể nói rằng tính chất công việc như phải ñứng nhiều, ngồi lâu,

căng thẳng về tinh thần là nguyên nhân thuận lợi gây ra bệnh [88].

59

4.1.2. Đặc ñiểm lâm sàng của bệnh nhân bị bệnh trĩ.

Các bệnh nhân ñến viện với thời gian trung bình mang bệnh là

6,34±5,78 năm, số mắc bệnh trong vòng gần 1 năm ñến 5 năm nhiều hơn cả

(56,6%) có 15 bệnh nhân mắc bệnh trên 10 năm chiếm tỷ lệ 16,7% (Bảng

3.3). 70% các bệnh nhân trước khi ñến viện ñã ñiều trị bằng nhiều cách ñiều

trị như ñông y, tây y, các thủ thuật như tiêm xơ hay thắt vòng cao su thậm chí

có 4 bệnh nhân ñã ñược phẫu thuật cắt trĩ ở tuyến trước nhưng không ñạt kết

quả (Bảng 3.5), chỉ có 30% các bệnh nhân trước mổ chưa ñiều trị gì. Vì vậy

phẫu thuật Longo trong nghiên cứu này ñược chúng tôi áp dụng cho các bệnh

nhân ñã ñiều trị trĩ bằng các phương pháp khác thất bại. Trong nghiên cứu của

chúng tôi những bệnh nhân bị táo bón hay sau sinh ñẻ thì nguy cơ bị trĩ cao

hơn so với các bệnh khác chiếm tỷ lệ 50%.

Tất cả các bệnh nhân vào viện phải mổ với các triệu chứng ỉa lòi khối

(100%), ỉa máu chiếm tỷ lệ 57,7% (52 bệnh nhân) và ỉa ñau chiếm tỷ lệ

45,5% (41bệnh nhân) (Bảng 3.6). Nghiên cứu này chúng tôi có 61,1 % trĩ ñộ

4, 36,7 % trĩ ñộ 3 và trĩ ñộ 2 có 2,2 % (Bảng 3.7). Các tác giả như Ortiz [76]

và E. Zacharakis [92] trong nghiên cứu của mình nêu ra sự nghi ngờ ñối với

chỉ ñịnh cho trĩ ñộ 4 bởi tỷ lệ tái phát sau mổ cao hơn trĩ ñộ 3. Phần lớn các

bệnh nhân ñến với chúng tôi trĩ ñã sa ở ñộ 4, các búi trĩ lớn, nhưng vì phẫu

thuật Longo không phải là “cắt trĩ ”, nên việc tính toán sao cho vị trí ñường

ghim không quá gần và cũng không quá xa ñường lược như vậy vừa không

gây ñau nhiều cho bệnh nhân do ñụng chạm ñến vùng pectel vừa kéo các búi

trĩ vào trong ống hậu môn lên cao hơn.

Trong nghiên cứu của chúng tôi thì bệnh nhân bị trĩ nội chiếm tỷ lệ

75,5% (68 bệnh nhân), còn trĩ hỗn hợp có 22 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 24,5%.

Có 31 trường hợp bị trĩ tắc mạch, 6 trường hợp chảy máu cấp búi trĩ. Tuy vậy

chúng tôi cũng chỉ mổ cấp cứu cho 32 trường hợp (28 trường hợp tắc mạch

60

trĩ, 4 trường hợp còn lại bị chảy máu búi trĩ cấp tính) (Bảng 3.8, Bảng 3.9 và

Bảng 3.15).

Đối với phẫu thuật có chuẩn bị, soi ñại tràng ống mềm trước mổ cho

các bệnh nhân trên 50 tuổi (27,8%) ñược chúng tôi thực hiện một cách hệ

thống (Bảng 3.14). Soi ñại trực- tràng theo Nguyễn Đình Hối không phải ñể

phát hiện thương tổn của trĩ mà chính là ñể phát hiện các thương tổn của bóng

trực tràng và ñại tràng chậu hông ñi kèm, bởi có thể những thương tổn này có

chung một triệu chứng với trĩ là chảy máu [9]. Bệnh trĩ nếu chảy máu rỉ rả

kéo dài sẽ dẫn tới thiếu máu, trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân số

15, ngoài triệu chứng ñau do tắc mạch trĩ, bệnh nhân ñi ngoài ra máu tươi liên

tục một tháng và ñang ñiều trị xơ gan tại bệnh viện Bạch Mai, xét nghiệm

máu hồng cầu 3,62 triệu, huyết sắc tố 84 g/l, hematocrit 26,2 %, ñược phẫu

thuật cấp cứu bằng phương pháp Longo, sau mổ ổn ñịnh kiểm tra lại 21 tháng

sau mổ, bệnh nhân hài lòng với kết quả phẫu thuật, ñể bệnh nhân tự ñánh giá

phẫu thuật ñạt ñiểm 10. Chúng tôi theo dõi tiếp thì sau 48 tháng thì bệnh nhân

ñã mất do bệnh xơ gan, còn theo như mô tả lại của người nhà bệnh nhân thì

không có biểu hiện tái phát của bệnh trĩ. Chúng tôi thấy ngoài ñiều trị trĩ bệnh

lý như các nghiên cứu của nhiều tác giả [5], [40], [65] chúng tôi chưa thấy có

thông báo nào về kết quả của phẫu thuật Longo ñối với trĩ triệu chứng ?

4.2. KẾT QUẢ GẦN SAU MỔ LONGO

4.2.1. Kết quả trong mổ.

Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi khi ñược phẫu thuật ở tư

thế sản khoa, có ñệm một gối nhỏ kê cao mông, mông bệnh nhân thò ra ngoài

mép bàn mổ, phụ mổ có thể ñứng bên phải hay bên trái phẫu thuật viên.

Nghiên cứu của các tác giả trường Southern California (Mỹ) ñể bệnh nhân ở

tư thế nằm sấp, theo các tác giả bệnh nhân ở tư thế này thuận lợi cho cả phẫu

thuật viên cũng như phụ mổ [60].

61

Các bệnh nhân của chúng tôi ñược vô cảm chủ yếu bằng tê tủy sống

96,7% (87 bệnh nhân) chỉ có một trường hợp gây mê bằng nội khí quản và hai

trường hợp bằng mask thanh quản. Trong khi tất cả các bệnh nhân của R.

Shalaby ñều ñược gây mê nội khí quản [85] thì J. Arnaud ñều có bệnh nhân

mê nội khí quản và tê tủy sống ñể vô cảm khi mổ [40]. Theo chúng tôi dù các

biện pháp vô cảm có khác nhau trong từng nghiên cứu thì cũng ñều với mục

ñích ñảm bảo an toàn cho cuộc mổ. Bệnh nhân của chúng tôi có 35,6% ñược

mổ cấp cứu (32 bệnh nhân), còn lại chúng tôi ñều có sự chuẩn bị bệnh nhân

trước mổ ñể mổ phiên.

Thời gian trung bình ñể phẫu thuật cho một bệnh nhân trong nghiên

cứu của chúng tôi là 22,34± 8,209 phút, ngắn nhất 10 phút, dài nhất là 50

phút, số bệnh nhân có thời gian mổ từ 10- 20 phút chiếm 63,3% (Bảng 3.16).

Theo Nguyễn Hoàng Diệu thì thời gian mổ trung bình là 24,66 ± 9,405 phút

[3]. Thời gian mổ của các tác giả bệnh viện Virgen del Camino, Navarra, Tây

Ban Nha, trung bình 19 (từ 14 ñến 35 phút) [76], của Mehigan và cộng sự là

18 phút [73]. Thời gian trung bình phẫu thuật ở nghiên cứu của chúng tôi có

dài hơn so với các tác giả khác có thể do việc xử trí bổ xung các thương tổn ñi

cùng với trĩ như lấy vết nứt kẽ tạo hình hậu môn, lấy da thừa….Bên cạnh ñó

chúng tôi hết sức lưu ý các ñiểm chảy máu ở vị trí nối máy và ña phần các

trường hợp chúng tôi ñều khâu tăng cường vào vị trí nối máy (Bảng 3.18).

Trong từng bước phẫu thuật chúng tôi ñều ghi nhận các khó khăn và

thuận lợi, nhìn chung trong 8 bước phẫu thuật do chúng tôi thống nhất [34]

các khó khăn xuất hiện ở bước 2 (ñặt ống nong hậu môn) chiếm tỷ lệ: 21,1%

(19 bệnh nhân), bước 3 (khâu vòng niêm mạc): 10% (9 bệnh nhân), bước 6

(tháo máy): 7,8% (7 bệnh nhân) (Bảng 3.17).

Bước 1, tiến hành thuận lợi không gặp khó khăn nào.

62

Tại bước 2 ñặt ống nong hậu môn chúng tôi gặp khó khăn 19 trường

hợp phải ñặt lại ống nong hậu môn từ hai lần trở lên, chúng tôi rút kinh

nghiệm là nong hậu môn trước khi ñặt ống từ từ (Bước 1) nếu có nứt kẽ hậu

môn phối hợp thì tiến hành cắt bán phần cơ thắt trước hoặc dùng 3 kẹp răng

chuột ñặt ở rìa hậu môn kéo các búi trĩ ra ngoài theo ba ñiểm cân xứng, quá

trình ñặt ống nong vừa kéo các búi trĩ ra ngoài, vừa ñẩy vừa xoay ống nhẹ

nhàng. Ở bước này R. Shalaby cho rằng sự thay ñổi về tự chủ hậu môn cũng

như áp lực ống hậu môn trước và sau mổ có thể do bước nong hậu môn gây

nên [85], theo Abcarian việc bôi trơn ống nong có thể làm giảm nguy cơ tổn

thương cơ thắt [57]. Động tác này cũng ñược chúng tôi thực hiện khi bôi dầu

parafin vào ống nong hậu môn.

Bước 3 (khâu vòng niêm mạc trên ñường lược) khó khăn chúng tôi thấy

chủ yếu do tụ máu ở các mũi khâu và có thể cả chảy máu kèm theo, gây phù

nề khó khăn quan sát nhất là các trường hợp búi trĩ quá lớn, chúng tôi gặp một

trường hợp phải tháo chỉ ra ñể khâu lại (bệnh nhân số 46). Ở bước này các

ñường khâu túi của chúng tôi ñược bắt ñầu từ vị trí 3 giờ, trên ñường lược 3

cm, theo chiều kim ñồng hồ, dùng chỉ promilen 2/0, ở ñộng tác này nhóm tác

giả bệnh viện Trung ương Quân ñội 108 thực hiện khâu túi bằng chỉ

monocrin, vị trí phía trên cách ñường lược 4 cm. Theo các tác giả của trường

ñại học Illinois, Chicago, Mỹ [69] nếu ñường khâu túi quá cao có thể cắt phải

các tạng trong ổ bụng khi ñóng máy, còn nếu khâu quá gần ñường lược tuy

nâng ñược các búi trĩ trở lại ống hậu môn rất tốt, nhưng khiến bệnh nhân có

nguy cơ rất ñau sau mổ. Tác giả cũng ñưa ra gợi ý ñối với vị trí khâu túi từ 2

cm tính từ ñỉnh búi trĩ sẽ tạo ra ñường ghim cách ñường lược 2 cm ñến 4 cm,

nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với ñề xuất này.

Các bước 4 và 5 chúng tôi không gặp khó khăn nào, ñặt máy hoàn toàn

thuận lợi, sau khi ñưa máy vào hậu môn theo ñúng trục hậu môn- trực tràng

63

cần dùng ngón tay ñể xác ñịnh toàn bộ niêm mạc có nằm giữa búa và ñe của

máy mới siết chỉ và ñóng máy, tất cả các bệnh nhân nữ ñều ñược kiểm tra

thành sau âm ñạo, ñây là ñộng tác cơ bản trước khi bấm máy ñể tránh biến

chứng rò trực tràng âm ñạo [5], [65], [74].

Khó khăn ở bước 6 (tháo máy) chúng tôi gặp 7 bệnh nhân, khi tháo

máy bị mắc, có một trường hợp bật cả mảnh nhựa ở ñầu máy ra, một trường

hợp trước khi rút máy không mở lại một vòng (vặn ngược chiều kim ñồng hồ

ở vị trí ñóng máy có ghi chữ open) ñể giải quyết khó khăn này chúng tôi xoay

ngược ñầu máy nửa vòng kết hợp rút máy ra khỏi hậu môn, 5 trường hợp sau

khi kiểm tra lại diện cắt thấy vòng cắt ñều nhưng có lẽ các ñường ghim ñi hơi

sâu vào lớp cơ của trực tràng gây mắc máy? theo J.W. Nunoo-Mensah việc

giữ máy trong thời gian 5 phút mới tháo và rút máy ra khỏi hậu môn có tác

dụng cầm máu [60].

Bước 7, ở các vị trí nối máy khi phát hiện có dấu hiệu rỉ máu chúng tôi

ñều khâu tăng cường (bằng chỉ tiêu 4/0), ở bước này chúng tôi có một bệnh

nhân có xơ gan và trĩ nội chảy máu (bệnh nhân số 15) sau khi cắt vòng niêm

mạc trên ñường lược, máu rỉ nhiều từ diện cắt phải khâu cầm máu và ñặt 1

sponzel, hậu phẫu tiến triển tốt. Đối với các bệnh nhân phải khâu tăng cường

vào chỗ nối máy (Bảng 3.18) chúng tôi khâu tăng cường ở 61 bệnh nhân

(95,6%). Ở bước này các tác giả Rowsell và Shalaby. R chỉ nhét sponzel chứ

không khâu cầm máu [82], [85].

Bước 8, theo như một số nghiên cứu của các tác giả trên thế giới, khi

ñiều trị trĩ có thể xử trí bổ xung các thương tổn phối hợp như nứt kẽ, polip, da

thừa cùng với phẫu thuật Longo [47]. Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh

phối hợp gồm nứt kẽ hậu môn (8,9%) da thừa (23,3%), polip hậu môn

(11,1%) (Bảng 3.11). Chúng tôi không nhất trí với nhóm tác giả Singapore

khi ñưa thêm chỉ ñịnh ñiều trị trĩ có kèm rò hậu môn bằng phẫu thuật Longo

64

[63], chúng tôi thấy rằng khi phối hợp phẫu thuật Longo với một quá trình

viêm nhiễm sẽ là con ñường lan truyền nhiễm khuẩn lên tiểu khung gây biến

chứng nặng nề như các thông báo trong y văn [74].

Cần phải nói thêm rằng việc chỉ ñịnh cho các trường hợp có da thừa rìa

hậu môn chúng tôi rất cân nhắc, nếu da thừa quá dài, chân rộng và khu trú hay

da thừa ảnh hưởng nhiều tới sinh hoạt, thẩm mỹ thì có chỉ ñịnh cắt bỏ, nhưng

bao giờ chúng tôi cũng giải thích rõ cho người bệnh về biến chứng cũng như

mức ñộ ñau sau mổ, nếu bệnh nhân ñồng ý chúng tôi mới thực hiện. Vì vậy

trong nghiên cứu của chúng tôi mặc dù trước mổ chúng tôi có 21 bệnh nhân bị

da thừa nhưng khi mổ chúng tôi chỉ phẫu thuật cắt da thừa cho 16 bệnh nhân,

còn tất cả các bệnh nhân bị políp và nứt kẽ hậu môn ñều ñược phẫu thuật xử

lý. Trong phẫu thuật Longo chúng tôi có 8 bệnh nhân cắt vết nứt kẽ tạo hình

ống hậu môn (8,9%), 10 bệnh nhân cắt polyp (11,1%) và 16 bệnh nhân ñược

lấy da thừa (17,8%), (Bảng 3.19), ñối với các bệnh nhân trĩ có kèm nứt kẽ hậu

môn, chúng tôi lấy bỏ vết nứt và cắt bán phần cơ thắt trước khi ñặt máy thực

hiện phẫu thuật Longo. Thực hiện phẫu thuật bổ xung như nứt kẽ, rò hậu môn

hay sa niêm mạc trực tràng theo L.M Pernice cũng không làm thay ñổi kỹ

thuật [79]. Đối với các trường hợp có da thừa nhưng kích thước nhỏ, không

khu trú chúng tôi không lấy bỏ, bởi ở vị trí ñường khâu túi trên ñường lược

khoảng 2 cm cũng ñã ñảm bảo khi bấm máy cắt vòng niêm mạc sẽ tạo ra

ñường ghim chỉ cách ñường lược 1- 1,5 cm, như vậy có thể kéo búi trĩ cũng

như da thừa vào trong ống hậu môn.

Chúng tôi cho rằng các bước phẫu thuật có ảnh hưởng rất lớn tới kết

quả hậu phẫu như ñau, bí ñái, chảy máu, nhiễm trùng khoang sau phúc mạc,

thủng thành sau âm ñạo… ñã ñược nêu trong y văn [49], [67], [70].

65

4.2.2. Kết quả giải phẫu bệnh.

Sau khi tháo máy chúng tôi cắt vòng niêm mạc lấy ra từ máy và rải ñều

bệnh phẩm trên toan phẫu thuật: quan sát và ño kích thước của vòng cắt

(Bảng 3.20, 3.21). Vòng niêm mạc lấy ra ñược coi là ñều khi số ño nơi hẹp

nhất và nơi rộng nhất của chiều ngang chênh lệch nhau không quá 0,5 cm.

Chúng tôi thấy ña số các vòng cắt niêm mạc có chiều ngang trung bình từ 2-

2,5 cm (73,3%); chiều dài vòng cắt (thực chất là chu vi) dao ñộng từ 9 cm ñến

14 cm, chiếm ñại ña số là từ 11 ñến 12,5 cm, ở 100 % bệnh phẩm là vòng cắt

chúng tôi kiểm tra lại ñều có sự liên tục, hẹp nhất là 1,5cm và rộng nhất là 3

cm (Bảng 3.20), theo J.W. Nunoo-Mensah các bệnh phẩm lấy ra từ ñầu máy

PPH 03 có ñều và liên tục hay không là do bước khâu túi quyết ñịnh [60].

Kết quả vi thể trong nghiên cứu của chúng tôi có tới 95,6% trường hợp

vòng cắt có lớp cơ của trực tràng (Bảng 3.23). Có 2 trường hợp vòng cắt chỉ

hết lớp dưới niêm mạc mà chưa tới lớp cơ, có 2 trường hợp ñi tới thanh mạc

trực tràng (bệnh nhân số 1 và số 13). Khi máy nối cắt hết lớp thanh mạc của

trực tràng có nghĩa là bệnh nhân ñã bị cắt trực tràng thấp. Đề cập ñến các biến

chứng của phẫu thuật Longo như: rò trực tràng âm ñạo, nhiễm trùng tiểu

khung và khoang sau phúc mạc, thủng trực tràng gây tràn khí sau phúc mạc

và trung thất …ñã có một số tác giả ñề cập ñến nguyên nhân này [34], [46] rất

may chúng tôi chưa gặp biến chứng nặng nề nào như vậy.

Chúng tôi cho rằng, biến chứng rò âm ñạo trực tràng chắc chắn do khi

bấm máy, toàn bộ các lớp trực tràng ñã bị cắt cùng với lớp cơ thành sau âm

ñạo. Đề cập ñến sự liên quan của kết quả vi thể và mức ñộ ñau sau mổ, theo

Arnaud sự hiện diện của cơ trơn trong vòng cắt làm gia tăng mức ñộ ñau [40].

Nghiên cứu của nhóm tác giả Thụy Sỹ khi phẫu thuật cho 20 bệnh nhân bằng

phương pháp Longo chỉ có 20% trường hợp có cơ trong bệnh phẩm [51].

66

Kết quả mô bệnh học của bệnh phẩm lấy ra từ máy PPH 03 theo nghiên

cứu của B. D George ở 26 bệnh nhân cho thấy 100% là biểu mổ trụ, 50%

chứa biểu mô vảy. Tác giả kết luận nếu bệnh phẩm chỉ có niêm mạc tuyến,

không tác ñộng ñến niêm mạc dưới ñường lược bệnh nhân sẽ ít ñau, giảm

nguy cơ hẹp hậu môn [54].

Correa- Rovelo JM và cộng sự (2003) trong nghiên cứu ñánh giá vị trí

của ñường ghim, loại biểu mô lấy ra từ máy và sự hiện diện của cơ trực tràng

trong vòng cắt, kết luận: nếu vòng cắt có mặt của biểu mô vảy bệnh nhân sau

mổ sẽ rất ñau [48].

Tại Israel, nhóm các tác giả ở trường ñại học Tel Aviv (2007) nghiên

cứu vòng cắt sau phẫu thuật Longo và ñối chiếu với kết quả sớm và trung hạn

sau mổ ở 234 trường hợp trĩ ñộ 3 và ñộ 4, kết quả có 47% các trường hợp là

biểu mô tuyến, 52% có sự kết hợp của biểu mô tuyến và biểu mô vảy, 1%

trường hợp toàn biểu mô vảy, cơ trơn trong vòng cắt (cơ vòng và cơ dọc)

chiếm 77,6%, không thấy có cơ (22,4%), nhóm tác giả cho rằng loại biểu mô

có mặt trong vòng cắt phản ánh vị trí của ñường ghim với ñường lược, nếu sự

có mặt của biểu mô tuyến trong vòng cắt chỉ ra rằng ñường ghim nằm hoàn

toàn trên ñường lược, còn trong bệnh phẩm là sự kết hợp giữa biểu mô tuyến

và biểu mô vảy thì có thể nói rằng ñường ghim ñã nằm ở ñường lược hay

vùng chuyển tiếp. Các tác giả kết luận nếu chỉ có ñơn thuần biểu mô vảy ở

diện cắt thì bệnh nhân rất ñau trong tuần thứ nhất sau mổ, nếu vòng cắt bao

gồm cả biểu mô tuyến và biểu mô vảy thì bệnh nhân chủ yếu ñau ở ngày ñầu

tiên [77].

Có một số nghiên cứu cho rằng nếu trong bệnh phẩm có hình ảnh búi

trĩ có nghĩa máy ñã cắt qua gốc búi trĩ trên ñường lược như vậy có thể kéo các

búi trĩ sa lên cao hơn [54].

67

Khi thực hiện kỹ thuật chúng tôi rất tôn trọng vùng lược, vùng chuyển

tiếp từ biểu mô trụ ñơn thành biểu mô lát tầng, vùng nhạy cảm với cảm giác

ñau. Tất cả các bệnh nhân chúng tôi ñều thực hiện khâu vòng niêm mạc trên

ñường lược khoảng 2 cm. Tuy nhiên có 6,7% trường hợp diện cắt phía dưới

trong kết quả vi thể cho biết là biểu mô lát tầng, chứng tỏ vòng cắt của 6 bệnh

nhân ñã xâm phạm vào vùng nhạy cảm này (Bảng 3.22).

Hình 4.1. Hình ảnh vi thể liên quan tới vị trí vòng cắt lấy ra từ máy PPH03

A. Vòng cắt dưới ñường lược; B. Vòng cắt ngang mức ñường lược;

C. Vòng cắt trên ñường lược.

4.2.3. Kết quả gần sau mổ Longo.

Kết quả hậu phẫu hay kết quả gần là một trong những quan tâm của

chúng tôi về kết quả chung của bệnh nhân. Sau mổ bệnh nhân cảm nhận ñược

68

gì ngay sau phẫu thuật, hậu phẫu của bệnh nhân thế nào và sau bao lâu thì

bệnh nhân ñược ra viện?

4.2.3.1. Đau sau mổ.

Đau sau mổ trĩ luôn là mối quan tâm chính của các phẫu thuật viên và là

lý do bệnh nhân từ chối phẫu thuật. Có rất nhiều biện pháp hỗ trợ ñể làm giảm

ñau sau mổ: dùng dao siêu âm, dao Ligasure, Laser… cho tới các phương

pháp gây mê tại chỗ hay toàn thân, kháng sinh, thuốc giảm ñau sau mổ kết

hợp với các phẫu thuật như cắt cơ thắt trong phía bên ñể giảm co bóp của cơ

thắt sau mổ nhưng kết quả mang lại không ñược như ý muốn bởi các phẫu

thuật này ñều tác ñộng ñến vùng nhạy cảm với cảm giác ñau vẫn gây ñau

nhiều cho bệnh nhân [34], [49], [90].

Chúng tôi ghi nhận ñược 22 bệnh nhân sau mổ không ñau, không phải

dùng thuốc giảm ñau (24,4%), bệnh nhân ñau nhẹ và ñau vừa chỉ phải dùng

thuốc giảm ñau ñường uống chiếm 56,7% (Bảng 3.24) và ñây cũng là số bệnh

nhân của nhóm xuất viện trong ngày chỉ dùng một ngày thuốc giảm ñau (73

bệnh nhân), số bệnh nhân ñau nhiều phải tiêm, truyền thuốc giảm ñau chiếm

18,9%, không có bệnh nhân nào ñau hậu môn nhiều tới mức phải dùng giảm

ñau nhóm á phiện, bệnh nhân dùng giảm ñau sau mổ chủ yếu từ 1 ñến 2 ngày

chiếm 76,6% (Bảng 3.30), có 1 bệnh nhân dùng thuốc giảm ñau 3 ngày và có

1 bệnh nhân phải dùng tới 5 ngày. Thuốc giảm ñau sau mổ nếu phải tiêm,

truyền hay uống chúng tôi ñều sử dụng paracetamol. Nghiên cứu của

Johannes [61], với 140 bệnh nhân ñược mổ theo phương pháp Longo chỉ cần

dùng thuốc giảm ñau nhẹ (paracetamol) và phần lớn dùng 2 ngày sau mổ

(59,3%), chỉ có 8,6% trường hợp phải dùng thuốc giảm ñau ñến 1 tuần.

Arnaud [40] dùng thang ñiểm ñau ñánh giá mức ñộ ñau sau mổ (0 ñến 10

ñiểm) thấy rằng ở ngày thứ 5 sau mổ, tỷ lệ bệnh nhân 0- 3 ñiểm chiếm 80,7%,

69

thời gian dùng giảm ñau dưới 2 ngày có 59,3% (83 bệnh nhân), 2- 7 ngày có

32,1% (45 bệnh nhân) và trên 7 ngày có 8,6% (12 bệnh nhân).

Các nghiên cứu khi so sánh phẫu thuật Longo với các phẫu thuật kinh

ñiển như Milligan- Morgan hay Whitehead ñều kết luận phẫu thuật Longo ít

ñau sau mổ hơn [6], [51], [85].

Nói ñến mối liên quan của xét nghiệm vi thể trong vòng cắt ñối với ñau

sau mổ, Arnaud cho biết sự có mặt của cơ trơn trong vòng cắt làm gia tăng

mức ñộ ñau sau mổ [40]. Nghiên cứu này các bệnh phẩm lấy từ máy PPH03

của chúng tôi có 86 bệnh nhân (95,6%) ñến lớp cơ, thậm chí có 2 trường hợp

tới tận lớp thanh mạc (2,2%) (Bảng 3.23) chúng tôi lại chỉ thấy có 14 trường

hợp ñau sau mổ.

Bệnh nhân ñau sau mổ trong nhóm phải dùng giảm ñau ñường tiêm

truyền có thể do chúng tôi thực hiện thêm các phẫu thuật bổ xung vùng da hậu

môn dưới ñường lược, cùng với kết quả xét nghiệm vi thể vòng cắt chúng tôi

gặp 6 bệnh nhân có biểu mô lát tầng (Bảng 3.22); nhóm tác giả trường ñại học

Florence, Italia có 35% trường hợp nứt kẽ hậu môn, da thừa và rò hậu môn

cũng ñược thực hiện bổ xung với phẫu thuật Longo, tác giả thấy rằng ở các

bệnh nhân này cũng phải thêm liều giảm ñau [79], tương tự một nghiên cứu

của nhóm tác giả Singapore cho thấy việc xử trí bổ xung các thương tổn ñi

cùng với trĩ mặc dù ít có biến chứng nhưng sẽ khiến bệnh nhân ñau nhiều hơn

[63]. Theo F. Seow- Chen ñau do nhiều nguyên nhân, do co thắt hậu môn sau

mổ, do phân ñi qua kích thích vùng can thiệp còn chưa lành, ñau do ñặt vị trí

mối khâu túi sát ñường lược hoặc do kỹ thuật nong hậu môn trước mổ làm

chấn thương cơ thắt [52].

Theo G. Ohana và cộng sự (2007) sự hiện diện của biểu mô vảy trong

vòng cắt là nguyên nhân gây ñau kéo dài trong tuần ñầu sau mổ [77].

70

Tại Việt Nam, nghiên cứu của nhóm tác giả bệnh viện TWQĐ 108 các

bệnh nhân ñau sau mổ của phẫu thuật Longo và phẫu thuật Milligan- Morgan

có dùng thuốc giảm ñau ñơn thuần và giảm ñau gây nghiện thì tỷ lệ của hai

nhóm có sự khác biệt rõ với ñộ tin cậy 99,9%, theo tác giả trong khi nhóm

Longo ñau ở mức ñộ 1 và 2 chiếm 99,1%, chỉ có 0,9% ñau mức ñộ 3 thì phẫu

thuật Milligan- Morgan hầu hết ñau ở mức ñộ 3 (95,5%) [5]. Kết quả này

cũng tương ñương như nghiên cứu của Nguyễn Trung Học [6].

4.2.3.2. Chảy máu sau mổ.

Các trường hợp chảy máu trong vòng 24 giờ hay từ 24 ñến 48 giờ sau

mổ chúng tôi xếp vào biến chứng sớm, theo các tác giả Pháp chảy máu

thường xuất hiện trong vòng 48 giờ ñầu hay sau 7- 10 ngày [68] , chảy máu

thường bắt nguồn từ ñộng mạch trĩ nơi có các ñường ghim, ñôi khi gây mất

máu nghiêm trọng buộc phải truyền máu hay mổ lại ñể cầm máu. Không có

bệnh nhân nào trong nghiên cứu của chúng tôi phải mổ lại ñể cầm máu (Bảng

3.25), bởi vì các ñường ghim luôn ñược kiểm tra cẩn thận, chúng tôi khâu

tăng cường vào vị trí nối máy khi có biểu hiện rỉ máu (Bảng 3.18), theo chúng

tôi không nên ñốt ñiện ñể cầm máu ở vùng niêm mạc trực tràng bởi có thể gây

hoại tử, lỏng và tụt ghim, gây ra các biến chứng như ñã ñược thông báo trong

y văn [33], [49], [70]. Beattie trong nghiên cứu có 40% bệnh nhân có chảy

máu trong mổ tại các ñường ghim phải khâu tăng cường [42], I. Kanellos

(2006) có 104 bệnh nhân (86,6%) khâu cầm máu bổ xung [54].

Chảy máu trong nghiên cứu của các tác giả trong nước cũng ít gặp,

phần lớn kiểm soát ñược trong mổ. Thông báo của Triệu Triều Dương gặp 1

trường hợp chảy máu ở giờ thứ 8 sau mổ (0,9%) [4].

Theo P.A. Lehur (Pháp) chảy máu thường xuất hiện ở tuần ñầu tiên

sau mổ nguyên nhân do nhiễm khuẩn và hoại tử ñã phá vỡ ñường ghim [68],

71

Ravo và cộng sự hồi cứu lại 1107 hồ sơ bệnh nhân sau phẫu thuật Longo ở

Italia thấy có 2 trường hợp chảy máu nặng nề [81]. Để hạn chế biến chứng

này R. Shalaby khuyến cáo nên dùng kháng sinh dự phòng trước mổ [85];

Trong 90 bệnh nhân chúng tôi ghi nhận thấy 100% bệnh nhân ñược dùng kháng

sinh dự phòng, sau mổ dùng Flagyl 0,25g uống kéo dài tới ngày thứ 7, khi bệnh

nhân ñã ra viện; chúng tôi không gặp trường hợp nào phải vào viện lại do nhiễm

khuẩn tại chỗ hay các biến chứng trầm trọng khác do nhiễm trùng.

4.2.3.3. Bí ñái sau mổ.

Bí ñái sau mổ là biến chứng hay gặp sau phẫu thuật vùng hậu môn trực

tràng. Theo Marc Singer nguyên nhân bí ñái do gây tê tủy sống, do dùng

nhiều dịch truyền trong và sau mổ, do ñau gây co thắt cơ niệu ñạo [69].

Bí ñái do gây tê tủy sống theo M.N Green, do các thuốc tê ức chế các

sợi tiền hạch phó giao cảm chi phối cơ thắt bàng quang [55].

Bí ñái sau phẫu thuật Longo, trong khi nghiên cứu của L.M Pernice có

13 % trường hợp [79] thì I. Kanellos chỉ thấy có 5,8% [64], còn thông báo của

Triệu Triều Dương bí ñái ngày ñầu sau mổ tới 79,4% [5]. Trong 90 bệnh nhân

của chúng tôi có 96,7% trường hợp ñược gây tê tủy sống, 100% trường hợp

truyền dịch trong và sau mổ có 19 bệnh nhân bí ñái phải ñặt thông tiểu

(21,1%) (Bảng 3.26).

4.2.3.4. Đại tiện sau mổ.

Bệnh nhân ở nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu ñại tiện trong vòng 24-

48 giờ sau mổ: 83,3%, thời gian ñại tiện sớm nhất dưới 24 giờ chiếm 47,8%,

muộn nhất, trong vòng 48- 72 giờ chiếm 16,7% (Bảng 3.27). Sau ñại tiện các

bệnh nhân chủ yếu có cảm giác tức ở hậu môn: 54,4% (49 bệnh nhân), ñau

khi ñại tiện chỉ có 24 trường hợp (26,7%), thấy thoải mái có 18,9% (17 bệnh

nhân), không có trường hợp nào són ỉa.

72

Đại tiện phân lỏng sau phẫu thuật Longo cũng ñược nhiều tác giả ñề

cập, theo chúng tôi có thể do rối loạn vận ñộng của ñại tràng và thay ñổi áp

lực của bóng ñại tràng ở giai ñoạn ñầu sau mổ. Nghiên cứu chúng tôi gặp 42

trường hợp có ỉa lỏng (46,7%), trong khi I. Kanellos chỉ có 13,3% (16 bệnh

nhân) thì tỷ lệ này là 25% ở nghiên cứu của Triệu Triều Dương [5]. Các bệnh

nhân của chúng tôi khi ñi ñại tiện thấy phân kèm máu nâu ñen 44,4% (40

bệnh nhân) và cũng chủ yếu thấy ở số ñại tiện phân thành khuôn (Bảng 3.28).

Theo nghiên cứu của B. Mlakar ở Ljubljana, Slovenia [74] thấy bệnh

nhân ỉa són là 3%, thấp hơn so với tỷ lệ ỉa són trong nghiên cứu của

Cheetham và cộng sự là 31% [46]. Nguyên nhân ỉa són theo nhiều tác giả là

do sự mất tự chủ hậu môn, thông báo của Ravo [81] và Mehigan [73] cũng

ñề cập ñến ỉa són, không tự chủ dắm ỉa, Ho và cộng sự [58] cho rằng ñộ

rộng của ống nong hậu môn làm tăng nguy cơ tổn thương cơ thắt, gây mất

tự chủ hậu môn.

4.2.3.5. Thời gian nằm viện.

Thời gian nằm viện của các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi

tính từ lúc mổ ñến khi ra viện.

Nghiên cứu của chúng tôi thời gian bệnh nhân nằm viện trung bình

là 2,13 ± 0,096 ngày, có bệnh nhân nằm viện 8 giờ chúng tôi cũng tính là

1 ngày (Bảng 3.31).

Bệnh nhân nằm viện trong vòng 2 ngày chiếm 38,9%, dài nhất là 4

ngày chiếm 7,8% (7 bệnh nhân). Theo nghiên cứu của J. Bikhchandani [59]

thời gian nằm viện trung bình là 1,24 ± 0,62 ngày, J. P Arnaud [40] là 36 giờ

và I. Kanellos [64] trung bình là 1,2 ngày (1- 3 ngày).

Ở những nghiên cứu so sánh với phẫu thuật cắt trĩ, theo Triệu Triều

Dương [5] thấy nhóm bệnh nhân ñược phẫu thuật bằng phương pháp Longo

thời gian nằm viện trung bình là 2,5 ngày còn nhóm Milligan- Morgan trung

73

bình 9 ngày, còn nghiên cứu của Nguyễn Trung Học thì nhóm Longo thời

gian nằm viện trung bình là 2,78± 0,93 ngày còn nhóm phẫu thuật bằng

phương pháp Milligan-Morgan thì thời gian nằm viện trung bình là 3,40±1,37

ngày [6], nghiên cứu của P.A. Lehur (Pháp) các bệnh nhân ñược phẫu thuật

bằng phương pháp Longo thời gian nằm viện ngắn hơn so với phương pháp

Milligan- Morgan (1,09 ngày so với 2,82 ngày) [68]. Đây cũng chính là ưu

ñiểm của phẫu thuật Longo. Nguyên nhân chính là bệnh nhân không ñau hoặc

ít ñau và không phải chăm sóc vết thương ở hậu môn. Tuy nhiên thời gian

nằm viện theo một vài tác giả ít có ý nghĩa nhưng thời gian trở lại công việc

thì phẫu thuật Longo hiệu quả hơn [44].

4.2.3.6. Các biến chứng khác.

Năm 2000, Molloy và Kingsmore thông báo một trường hợp nhiễm

trùng tiểu khung và khoang sau phúc mạc sau phẫu thuật Longo [75].

Năm 2001, Shalaby và Desoky gặp một trường hợp hẹp hậu môn sau

mổ một năm [85].

Năm 2002, Ripetti thông báo biến chứng thủng trực tràng, tràn khí sau

phúc mạc và tràn khí trung thất sau phẫu thuật Longo [83].

Năm 2006 nhóm tác giả Liquin Yao và cộng sự thông báo biến chứng

hẹp trực tràng ở 12 trường hợp (2,5%) khi theo dõi kết quả sau mổ với thời

gian trung bình là 125 ngày [67].

Nghiên cứu của chúng tôi không gặp biến chứng nào trầm trọng như vậy.

4.3. KẾT QUẢ XA SAU MỔ LONGO

Sau hơn 5 năm, 90 bệnh nhân chúng tôi khám lại ñược 75 bệnh nhân

qua khám trực tiếp hay gọi hỏi thông tin qua ñiện thoại, 14 bệnh nhân người

thay ñổi ñịa chỉ và số ñiện thoại người thì ñang ở nước ngoài, nên chúng tôi

không liên lạc ñược. Còn 1 bệnh nhân ñã mất do xơ gan.

74

Với 75 bệnh nhân khám lại thì tỷ lệ khám lại của chúng tôi là 83,3%.

Tất cả 75 bệnh nhân chúng tôi ñều liên lạc và kiểm tra lại sau mổ qua thông

tin phản hồi từ bệnh nhân bằng ñiện thoại, hay khám lại trực tiếp, thời

gian khám lại sau mổ trung bình là 44,04± 17,543 tháng sớm nhất là 6

tháng, xa nhất là 63 tháng (Bảng 3.32), kết quả cho thấy:

4.3.1. Thời gian trở lại công việc bình thường.

Nghiên cứu của L.M. Pernice theo dõi 1 tuần sau mổ ña số bệnh nhân

ñau ít hoặc không ñau, ñại tiện có ít máu kèm theo, không thấy nứt ñường

ghim, nhiễm trùng vết mổ hay chậm liền. Hai tuần sau mổ tất cả các bệnh

nhân ñều trở lại sinh hoạt bình thường [79].

Nghiên cứu của Beattie (Anh) thời gian trở lại hoạt ñộng bình thường là

4 ngày, thậm chí có một số trở lại công việc ở ngày thứ 2 sau mổ [42].

Một số nghiên cứu tuy không cho thấy sự khác biệt trong thời gian nằm

viện, nhưng sự rút ngắn thời gian nghỉ việc lại rất có ý nghĩa ở các bệnh nhân

ñược phẫu thuật bằng phương pháp Longo so với Milligan- Morgan, theo

nghiên cứu của Nguyễn Trung Học [6] thì tỷ lệ này là 8,0 ± 3,17 ngày so với

19,84 ± 5,43 ngày, nghiên cứu của Bikhchandani [59] trung bình là 8,12 ±

2,48 ngày so với 17,62 ± 5,59 ngày, của B.J. Mehigan [73] là 17 ngày so với

34 ngày và của Rowsell [82] là 8,1 ngày so với 16,9 ngày. Theo Nguyễn

Hoàng Diệu [3] thời gian trở lại công việc bình thường của bệnh nhân là 8,4±

4,015. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả trên, thời gian bệnh

nhân trở lại công việc bình thường trung bình là 8,2 ± 3,15 ngày (Bảng 3.33).

4.3.2. Tái phát trĩ.

Tái phát trĩ là một trong những kết quả mà chúng tôi quan tâm nhất

trong nghiên cứu, theo Watts J.M (1964) ñối với phẫu thuật cắt trĩ chỉ gọi là

tái phát nếu 6 tháng sau phẫu thuật xuất hiện các búi trĩ có kèm theo các triệu

chứng tại hậu môn của trĩ [90], tỷ lệ tái phát trĩ sau mổ ở các phẫu thuật kinh

75

ñiển dao ñộng từ 3 - 5 % [8], [90]. Vì phẫu thuật Longo không phải là cắt trĩ

[34], [65] cho nên nói ñến tái phát trĩ sau mổ Longo theo chúng tôi là nói ñến

sự tồn tại các triệu chứng như trước mổ như còn ñau, ỉa lòi khối, còn chảy

máu trĩ.

Trong một số thông báo về kết quả xa sau mổ bằng phương pháp

Longo, Ravo và cộng sự (2002) thấy 0,5% trường hợp còn mảnh da thừa,

2,3% còn tồn tại búi trĩ [81], Shalaby và Desoky thấy 1/95 trường hợp tái phát

[85]. Theo Ortiz tỷ lệ trĩ tái phát chủ yếu ở bệnh nhân trĩ ñộ 4 [76], còn Ganio

và cộng sự lại thấy trong nghiên cứu của mình tỷ lệ tái phát trĩ là 20% [53].

Theo các tài liệu thế giới khi ñề cập ñến tái phát trĩ sau mổ bằng

phương pháp Longo ñều không thấy ñề cập ñến tiêu chuẩn cụ thể, mà chỉ thấy

ñưa ra các số liệu khác nhau ở từng nghiên cứu [53], [81], [85]. Các bệnh

nhân ñến khám lại chúng tôi thấy những bệnh nhân nào vẫn tồn tại các triệu

chứng như trước mổ: ỉa lòi khối, còn chảy máu trĩ, còn ñau sau ñại tiện...thì

chúng tôi chẩn ñoán là tái phát trĩ. Đối chiếu lại với những yêu cầu này,

chúng tôi khám thấy có 3 bệnh nhân (số 5, số 25 và 78) bị tái phát trĩ chiếm

4% (Bảng 3.34).

Các bệnh nhân bị tái phát ñến với chúng tôi khám lại với các triệu

chứng như trước mổ, các búi trĩ sa ra ngoài tuy so với trước mổ thì không

nhiều bằng nhưng các búi trĩ không co lên ñược. 3 bệnh nhân này chúng tôi

ñã khám kỹ, chụp ảnh các búi trĩ, ño áp lực hậu môn. Chúng tôi thấy biểu hiện

trĩ của các bệnh nhân chủ yếu ở ñộ 2 nên chúng tôi cho bệnh nhân thuốc và

hẹn khám lại, vì chưa có chỉ ñịnh phẫu thuật can thiệp.

Nghiên cứu của chúng tôi có 01 bệnh nhân phàn nàn do vẫn thấy vướng

ở hậu môn sau khi ñại tiện cảm giác như vẫn còn búi trĩ như trước mổ (bệnh

nhân số 36), và 02 bệnh nhân vẫn còn cảm thấy chưa thực sự thoải mái khi

76

vẫn còn sờ thấy mảnh da thừa ở rìa hậu môn (Bệnh nhân số 25 và 89), các

bệnh nhân này cho ñiểm 6 và 7 ñối với kết quả ñiều trị, mặc dù trước mổ

chúng tôi cũng ñã giải thích về khả năng ñau sau mổ khi lấy thêm các mảnh

da thừa này và bệnh nhân ñã ñồng ý không cắt bỏ.

4.3.3. Hẹp hậu môn.

Hẹp hậu môn sau mổ trĩ trong các phẫu thuật kinh ñiển khá thường gặp,

theo thông báo của nhiều tác giả chiếm tỷ lệ 5- 10% [20], [93]. Nguyên nhân

hẹp hậu môn thường do sự sẹo hóa hình thành ở phần niêm mạc, da hậu môn,

bị lấy bỏ, không còn niêm mạc bao phủ.

Hẹp hậu môn sau phẫu thuật Longo cũng ñã ñược ñề cập ñến trong một

vài thông báo, trong khi nghiên cứu của Ho và cộng sự năm 2000 tỷ lệ biến

chứng hẹp hậu môn là 3,5% [58] xuất hiện ở 4 tháng ñầu sau mổ thì Shalaby

và Desoky lại thấy tỷ lệ hẹp là 2% [85] còn nghiên cứu của Beattie [42],

Mehigan [73] và Rowsell [82] lại không thấy trường hợp hẹp hậu môn nào.

Điều này cho thấy biến chứng hẹp hậu môn ít gặp sau phẫu thuật Longo.

Theo các tác giả bệnh viện Zhongshan, Thượng Hải, Trung Quốc [67]

nguyên nhân gây hẹp hậu môn sau phẫu thuật Longo là các ñường ghim bị

nứt sau nhiễm khuẩn ở lớp dưới niêm mạc gây co kéo, theo các tác giả việc

dùng kháng sinh dự phòng trước mổ có thể giảm nguy cơ hẹp hậu môn.

Các nghiên cứu về mô bệnh học cho biết sự hiện diện của tế bào lát

tầng không sừng hóa của da rìa hậu môn ngoài nguyên nhân gây ñau sau mổ

như ñã nêu còn là yếu tố thuận lợi gây co kéo, hẹp sau mổ, Brisinda cho rằng

vòng cắt thành trực tràng quá dày là nguyên nhân gây hẹp [45], theo Triệu

Triều Dương các trường hợp có vòng cắt quá dày bị lẹm vào cơ ñược tác giả

nong hậu môn từ ngày thứ 2 sau mổ ñể tránh hẹp [5]. Nghiên cứu của chúng tôi

có 2 trường hợp “bị cắt trực tràng thấp” và 6 trường hợp có biểu mô lát tầng trong

diện cắt phía dưới nhưng chúng tôi không gặp trường hợp nào bị hẹp hậu môn,

77

thư trả lời và kết quả khám lại bệnh nhân ñại tiện hoàn toàn bình thường, khuôn

phân không nhỏ, cảm giác thoải mái sau ñại tiện (Bảng 3.35).

4.3.4. Tự chủ hậu môn.

Mất tự chủ hậu môn là vấn ñề ảnh hưởng lớn ñến chất lượng cuộc

sống. Có rất nhiều nguyên nhân dẫn tới mất tự chủ hậu môn một trong số ñó

là sự can thiệp phẫu thuật vào vùng hậu môn trực tràng.

Trong nghiên cứu này chúng tôi có 8 bệnh nhân có nứt kẽ hậu môn ñi

cùng bệnh trĩ, số bệnh nhân này ñược thực hiện cắt cơ thắt trong và tạo hình

hậu môn cùng với phẫu thuật Longo. Kiểm tra lại không thấy có bệnh nhân

nào mất tự chủ với dịch và hơi (Bảng 3.36). Thực hiện ño áp lực hậu môn ñối

với các bệnh nhân sau mổ bị tái phát trĩ. Chúng tôi thấy áp lực trung bình lúc

nghỉ là 82,5± 3,536mm Hg (80, 85 và 90mmHg), áp lực này ở các bệnh nhân

không bị trĩ tái phát là 80,0 ± 15,275mmHg [3]. Chúng tôi thấy không có sự

khác biệt nhiều giữa bệnh nhân bị trĩ tái phát và các bệnh nhân khác. Áp lực

trung bình lúc co bóp là 168,33± 7,638 mm Hg (160, 170 và 175 mmHg), còn

kết quả này ở bệnh nhân khác là 150 ± 32,301 mmHg [3]. Ở ñây chúng tôi

thấy ở bệnh nhân bị trĩ tái phát áp lực hậu môn có cao hơn so với các bệnh

nhân khác. Kết quả này phù hợp với các chỉ số trong nghiên cứu của J.P

Arnaud và cộng sự [40].

Thông báo của Ho và cộng sự [58] về chấn thương cơ thắt sau phẫu

thuật Longo, theo Ho ñộ rộng của ống nong hậu môn và nong hậu môn một

cách ñột ngột là nguyên nhân gây tổn thương cơ thắt, các thay ñổi trong áp

lực trung bình của hậu môn lúc nghỉ, và hình ảnh của siêu âm nội soi cho thấy

sự thay ñổi cơ thắt sau mổ cũng ñược thông báo trong nghiên cứu. Theo các

tác giả ño áp lực hậu môn có vai trò lớn trong ñánh giá ảnh hưởng của các

phẫu thuật có tác ñộng ñến hậu môn nói chung và phẫu thuật Longo nói riêng.

78

Kết quả nghiên cứu cho thấy sự khác biệt của chức năng hậu môn không có ý

nghĩa nhiều giữa trước và sau mổ ở giai ñoạn 12 tuần.

Nhóm tác giả trường ñại học Bari, Bari, Italia [39] thực hiện nghiên

cứu ño áp lực hậu môn ở 20 bệnh nhân trước mổ và sau mổ 6 tháng ñánh giá

ảnh hưởng của phẫu thuật Longo ñối với chức năng hậu môn. Kết quả, không

có sự thay ñổi lớn về áp lực, chức năng cơ thắt hậu môn. Áp lực cơ thắt hậu

môn nghỉ trung bình trước mổ 87 (30) mmHg sau mổ 81 (20) mmHg; áp lực

hậu môn co bóp trước mổ 178 (43) mmHg, sau mổ 174 (60) mmHg. Kết quả

này cũng gần tương tự với J.P Arnaud [40] khi ño áp lực hậu môn sau mổ cho

112 bệnh nhân (80%), áp lực nghỉ trung bình trước mổ là 61 mmHg (trong

khoảng 43-111mmHg) và 59 mmHg sau mổ (p >0,05), áp lực hậu môn co bóp

trung bình trước mổ là 139 mmHg (trong 90-229mmHg) sau mổ là 143

mmHg (84-189mmHg) (p > 0,05).

Shalaby và Desoky (2001) trong loạt nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên

200 bệnh nhân giữa phẫu thuật Longo và Milligan- Morgan cho thấy áp lực

trong ống hậu môn và sự tự chủ ñối với dịch ở nhóm cắt trĩ thấp hơn so với

nhóm Longo [85].

Theo nhóm tác giả Thụy Sỹ mặc dù các bệnh nhân trong nghiên cứu

không ñược làm siêu âm nội soi hậu môn nhưng sự thể hiện các chỉ số của ño

áp lực hậu môn và bệnh nhân không thể hiện sự mất tự chủ khi ñại tiện cũng

ñủ ñể ñánh giá chức năng cơ thắt. Tác giả kết luận phẫu thuật Longo không

làm thay ñổi chức năng của hậu môn trực tràng [51].

4.3.5. Tắc mạch trĩ.

Tắc mạch trĩ là hiện tượng máu ñông vón thành cục tại búi trĩ, gây ñau

tức khó chịu cho bệnh nhân. Cũng là một trong những triệu chứng ñể chẩn

ñoán là trĩ tái phát, tuy vậy trong nghiên cứu của chúng tôi thì không có bệnh

79

nhân nào bị tắc mạch trĩ. Ngay ñối với 3 bệnh nhân bị trĩ tái phát của chúng

tôi cũng không có triệu chứng này.

4.3.6. Vấn ñề của vòng cắt.

Các bệnh nhân ñến khám với chúng tôi thì ñều ñược thăm hậu môn trực

tràng bằng tay, chúng tôi ñều không sờ thấy vòng cắt với những bệnh nhân

mổ trên 12 tháng. Có 1 bệnh nhân mổ cách 6 tháng thì sờ thấy vòng cắt còn

gồ lên dưới tay, tuy vậy bệnh nhân không có ảnh hưởng gì ñến việc ñi ngoài

(Bệnh nhân số 89).

Chúng tôi không có bệnh nhân nào bị áp xe trong thành trực tràng hay

ở niêm mạc hậu môn. Không có bệnh nhân nào bị thay ñổi thói quen ñại tiện.

Trước và sau ñại tiện bình thường, không có triệu chứng mót rặn (Bảng 39).

Sau khi ñại tiện thì cảm thấy thoải mái không khó chịu. Không có bệnh nhân

nào bị hội chứng vách niêm mạc ở gần vòng cắt như nhóm tác giả Ý ñã nêu

[81] (Bảng 40).

4.3.7. Về sự hài lòng của bệnh nhân.

Về sự ñánh giá của bệnh nhân, chúng tôi có kết quả tốt và rất tốt là 100

%, trong ñó ñiểm rất tốt ñạt 61,3% (ñiểm 9-10). Kết quả này cho thấy phương

pháp ñiều trị ở bệnh viện Việt Đức ñối với bệnh nhân trĩ bằng phẫu thuật

Longo ñã phần nào ñem lại sự hài lòng cho người bệnh (Bảng 3.37).

4.3.8. Phân loại kết quả ñiều trị .

Qua ñánh giá sau mổ cho 75 bệnh nhân ñược phẫu thuật ñiều trị bệnh

trĩ bằng phương pháp Longo chúng tôi thấy kết quả tốt ñạt 93,3% (70 bệnh

nhân), kết quả trung bình ñạt 6,7% (05 bệnh nhân) và không có kết quả xấu.

Với 34 bệnh nhân có tổn thương ñi cùng bệnh trĩ, sau mổ chúng tôi

thấy 100% ñạt kết quả tốt, không có kết quả trung bình và xấu dù rằng các

bệnh nhân này ñược xử trí phối hợp cùng phẫu thuật Longo.

80

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 90 bệnh nhân trĩ ñược ñiều trị bằng phẫu thuật Longo

tại bệnh viện Việt Đức từ 21/07/2005- 18/03/2010 chúng tôi có kết luận sau:

1. Đặc ñiểm lâm sàng.

Bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ (nam 54,4%, nữ 45,6%). Các triệu

chứng ñều là ñại tiện lòi khối. Bệnh nhân trĩ ñộ 3, ñộ 4 là chiếm 97,8%. Có

43,3% bị các bệnh lý khác phối hợp như nứt kẽ hậu môn, da thừa hậu môn,

polip hậu môn, biến chứng tắc mạch chiếm 34,4%.

2. Kết quả của bệnh nhân sau mổ Longo.

2.1. Kết quả gần.

Khó khăn trong mổ xuất hiện ở bước 2 (ñặt ống nong hậu môn) và bước

3 (khâu vòng niêm mạc). Không có biến chứng chảy máu sau mổ phải mổ lại

ñể cầm máu; 24,4% sau mổ không ñau không phải dùng thuốc giảm ñau. Thời

gian nằm viện trung bình 2,13 ± 0,096 ngày, thời gian trở lại công việc trung

bình 8,2 ± 3,15 ngày.

2.2. Kết quả xa.

-Tỷ lệ khám lại là 83,3%, trung bình thời gian khám lại là 44,04 ±7,543

tháng. Thời gian trở lại công việc trung bình 8,2± 3,15 ngày. Có 3 bệnh nhân

bị tái phát trĩ với tỉ lệ là 4,0%.

-Các bệnh nhân ñều giữ ñược thói quen ñại tiện như trước mổ.Sau ñại

tiện ñều cảm thấy thoải mái.

-Sau mổ các bệnh nhân ñều hài lòng về kết quả của phẫu thuật. Kết quả

tốt và rất tốt là 100 %, trong ñó ñiểm rất tốt ñạt 61,3% (ñiểm 9-10).

-Theo ñánh giá kết quả ñiều trị của tiêu chuẩn nghiên cứu thì loại tốt

chiếm 93,3%, loại trung bình chiếm 6,7%, không có kết quả nào là loại xấu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1. Nguyễn Văn Chỉ (2006),“ Một số tổng quan về trĩ và bệnh trĩ ”.

Tạp chí hậu môn trực tràng học, 7, 2006, tr. 83- 85.

2. Lê Châu Hoàng Quốc Chương và cs (2006), “ MIPH (Minimally

invasive procedure for hemorrhois) ñánh giá kết quả sớm trong ñiều

trị ”, Tạp chí hậu môn trực tràng học, 7, 2006, tr. 59- 69.

3. Nguyễn Hoàng Diệu (2007), “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật

Longo trong ñiều trị trĩ tại bệnh viện Việt Đức”, Luận văn thạc sỹ y

học, tr 71-75.

4. Triệu Triều Dương và cs (2005), “ Kết quả sớm trong ñiều trị bệnh

trĩ ñộ III, IV bằng phẫu thuật Longo tại bệnh viện TWQĐ 108 ”.

Tạp chí Y học Việt Nam, 7, tr. 49- 52.

5. Triệu Triều Dương và cs (2006), “ Kết quả ñiều trị bệnh trĩ ñộ III

và ñộ IV bằng phẫu thuật Longo so sánh với phương pháp Milligan-

Morgan tại bệnh viện TWQĐ 108 ”. Tạp chí Y dược học quân sự, 2,

tr. 87- 92.

6. Nguyễn Trung Học (2009), “So sánh kết quả ñiều trị phẫu thuật

bệnh trĩ theo hai phương pháp Longo và Milligan-Morgan tại bệnh

viện Việt Đức 2008-2009”, Luận văn bác sỹ chuyên khoa II.

7. Nguyễn Đình Hối (1982), “ Điều trị trĩ bằng phẫu thuật cắt bỏ riêng

lẻ từng búi ”. Tạp chí Ngoại khoa, 2, 1982, tr: 40- 46.

8. Nguyễn Đình Hối (1994), “ Bệnh trĩ- Bách khoa thư bệnh học”.

Tập 2, trung tâm biên soạn từ ñiển bách khoaViệt Nam, HàNội,

tr.121-126.

9. Nguyễn Đình Hối (2002), “ Hậu môn trực tràng ”. NXB Y học, tr.

1- 106.

10. Nguyễn Đình Hối, Dương Phước Hưng (2004). “ Quan niệm mới

về ñiều trị trĩ ’’. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, 2, tr. 63- 68.

11. Đỗ Xuân Hợp (1997). “ Trực tràng’’. Giải phẫu bụng, tập 1, NXB

Y học, tr. 101- 106.

12. Lê Xuân Huệ, Đỗ Đức Vân (1998), “ Điều trị trĩ vòng theo phương

pháp Toupet ’’. Tạp chí Y học thực hành, số 7/1998, tr 31- 33.

13. Nguyễn Xuân Huyên (2001). “ Sinh lý bệnh và ñiều trị nội khoa

bệnh trĩ ’’. Tạp chí hậu môn trực tràng, 4, tr. 1- 3.

14. Nguyễn Xuân Hùng (1999), “ Nhận xét kết quả ñiều trị trĩ bằng

phương pháp tiêm xơ với Kinurea ’’. Tạp chí Ngoại khoa, 5, tr. 16- 19.

15. Dương Phước Hưng và cs (2004), “ Điều trị bệnh trĩ bằng phương

pháp thắt vòng cao su ’’. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, chuyên ñề

Ngoại- Sản, 8, 2004, tr. 59- 63.

16. Dương Phước Hưng và cs (2004), “ Điều trị trĩ bằng phương pháp

quang ñông hồng ngoại ’’. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh,

chuyên ñề Ngoại - Sản, 8, 2004, tr. 64 - 67.

17. Hoàng Đình Lân (2004), “ Đánh giá tác dụng ñiều trị vết thương

cho bệnh nhân sau mổ trĩ của thuốc “ Bột ngâm trĩ ”. Tạp chí

Nghiên cứu Y dược học cổ truyền, số12/2004, tr. 24- 28.

18. Đinh Văn Lực (1987), “ Tình hình bệnh tật ở hậu môn trực tràng’’.

Tóm tắt công trình nghiên cứu khoa học 1957- 1987 Viện YHCT

HN 1987, tr: 87.

19. Lê Quang Nghĩa và cs (2002), “ Bệnh trĩ ”. NXB Y học, tr. 11-

224.

20. Trần Khắc Nguyên (2004), “ Đánh gía kết quả phẫu thuật

Milligan- Morgan trong ñiều trị bệnh trĩ tại bệnh viện Việt Đức ’’.

Luận văn thạc sỹ y dược, ñại học y Hà Nội.

21. Lê Quang Nhân, Nguyễn Thuý Oanh (2004), “ Đánh giá kết quả

bước ñầu ñiều trị trĩ nội ñộ III và ñộ IV bằng phẫu thuật Longo cải

tiến ’’. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, 8, tr. 50- 58.

22. Nguyễn Mạnh Nhâm (1997), “ Chảy máu thứ phát sau mổ trĩ ’’.

Tạp chí Ngoại khoa, 5, tr. 8- 15.

23. Nguyễn Mạnh Nhâm (1997), “ Hậu môn học ’’. Hậu môn học

(Proctology) viện y học cổ truyền Việt Nam. TTNC bệnh lý hậu

môn, Hà Nội, tập 1 (1997) tr. 1- 5.

24. Nguyễn Mạnh Nhâm, Nguyễn Đình Chì (1999). “ Tình hình bệnh

trĩ ở một nhà máy (qua ñiều tra dịch tễ học và kết quả bước ñầu của

công tác ñiều trị) ’’. Tạp chí Ngoại khoa, 4, tr. 15- 21.

25. Nguyễn Mạnh Nhâm (2000), “ Phẫu thuật cắt trĩ bằng laser ở

người cao tuổi ’’. Tạp chí Ngoại khoa, 5, 2000, tr. 49- 55.

26. Nguyễn Mạnh Nhâm (2003), “Một phương pháp mổ trĩ không

ñau’’. Tạp chí Y học thực hành, 3, tr. 90- 95.

27. Nguyễn Mạnh Nhâm, Nguyễn Xuân Hùng và cs (2003), “ Điều

tra bệnh trĩ ở miền bắc Việt Nam: Dịch tễ học và các biện pháp phòng

bệnh- ñiều trị hiện nay’ Đề tài báo cáo cấp cơ sở, nghiên cứu cấp bộ.

28. Nguyễn Mạnh Nhâm, Nguyễn Duy Thức (2004), “ Điều trị một số

bệnh thông thường vùng hậu môn bằng thủ thuật- phẫu thuật ’’.

NXB Y học, tr. 3- 198.

29. Trần Thị Hồng Phương (2000), “ Đánh giá tác dụng ñiều trị trĩ

nội ñộ I,II,III có chảy máu của bài “ Bổ trung ích khí gia vị ”.

Luận văn thạc sỹ y khoa, 2000, tr 75.

30. Nguyễn Quang Quyền (1986), “ Hệ thần kinh tự chủ ’’. Giải phẫu

học, NXB Y học chi nhánh TP.Hồ Chí Minh, tập 2, tr. 232- 257.

31. Nguyễn Quang Quyền (1988), “ Đáy chậu ’’. Bài giảng giải phẫu,

tập 2, tr. 257- 232.

32. Hà Văn Quyết (2006), “Chảy máu ñường tiêu hóa”. Bệnh học

Ngoại sau ñại học, tập 1, tr.36- 44.

33. Trịnh Hồng Sơn (1998), “ Góp phần nghiên cứu ñiều trị rò hậu

môn bằng phẫu thuật ’’. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, tr: 1-

36.

34. Trịnh Hồng Sơn và cs (2005), “ Nhận xét kết quả bước ñầu phẫu

thuật Longo trong ñiều trị trĩ ’’. Tạp chí Y học thực hành số

12/2005, tr 49- 54.

35. Trịnh Hồng Sơn và cs (2007), “ Phẫu thuật Longo ñiều trị trĩ tắc

mạch ’’. Tạp chí Y học thực hành số 2/2007, tr 58- 60.

36. Trịnh Hồng Sơn và cs (2007), “ Nghiên cứu giải phẫu bệnh của

vòng niêm mạc lấy ra từ máy PPH03 sau ñiều trị trĩ bằng phẫu thuật

Longo”. Tạp chí Y học thực hành số 7/2007, tr 22- 23.

37. Đỗ Đức Vân (2006), “ Bệnh trĩ ’’. Bệnh học Ngoại khoa, tập 2, tr.

326- 332.

38. (cid:20)(cid:20) (cid:20)(cid:20)c Vân, Ph(cid:20)m (cid:20)(cid:20)c Hu(cid:20)n, Nguy(cid:20)n Xuân Hùng, Tr(cid:20)nh H(cid:20)ng

S(cid:20)n, Lê Xuân Hu(cid:20), (cid:20)(cid:20) Tr(cid:20)(cid:20)ng S(cid:20)n (1996), “ Tìm hi#u tác d#ng

#i#u tr# c#a Daflon 500 mg trong các ##t tr# c#p tính ’’. S(cid:2) chuyên

(cid:2)(cid:2) b(cid:2)nh tr(cid:2), th(cid:2)i s(cid:2) Y- D(cid:2)(cid:2)c h(cid:2)c TP. H(cid:2) Chí Minh, tr. 8- 17.

TIẾNG ANH

39. Altomare D.F, Rinaldi M, Sallustio P.L, Martino P, De Fazio M

and Memeo V (2001). “ Long- term effects of stapled

haemorrhoidectomy on internal anal funtion and sensitivity”. British

Journal of Surgery 2001;88: 1487- 1491.

40. Arnaud J.P, Pessaux.P (2001), “ Treatment of Hemorrhoids

with Circular Stapler, a New Alternative to Conventional

Methods: A Prospective Study of 140 Patients ’’. J Am Coll Surg

2001; 193:161- 165.

41. Barron. J (1963), “ Office ligation of internal hemorrhoids ’’. Amer.

J. Surg, 105, 563- 570.

42. Beattie .G. C, J. P. H. Lam and M.A. Loudon (2000), “A

prospective evaluation of the introduction of circumferential stapled

anoplasty in the management of heamorrhoids and mucosal

prolapse’’. Colorectal Disease, 2, 137- 142.

43. Boccasanta P, Ho YH, Cheong WK, Tsang C et al (2001), “

Randomised controlled trial between stapled circumferential

mucosectomy and conventional circular haemorrhoidectomy in

advanced haemorrhoids with external mucosal prolapse’’. Am J Surg

2001; 182: 64–8.

44. Brian J Mehiga, John R T Monson, John E Harley (2000), “

Stapling procedure for haemorrhoids versus Milligan- Morgan

haemorrhoidectomy: randomized controlled trial’’. The Lancet.

2000; 355: 782- 785.

45. Brinsinda G (2000) “ How to treat haemorrhoids. Prevention is best;

haemorrhoidectomy skilled operator ”. BMJ 2000, 321: 582- 583

46. Cheetham MJ, Mortensen NJM, Nystrom P-O, Kamm MA,

Phillips RKS (2000), “ Persistent pain and faecal urgency after

stapled haemorrhoidectomy’’. Lancet 2000; 356: 730–3.

47. Corman M.L, Gravie J.F, Hager T, Loudon M.A, Mascagni D,

Nostrom P.O, Seow- Choen F, Abcarian F, Marcello P, Weiss E

and Logo (2003), “ Stapled haemorrhoidopexy: a consensus

position paper by an international working party- indications, contra-

indications and technique’’. Colorectal Disease. 2003; 5: 304- 310.

48. Correa- Rovelo JM, Tellez O, Obregon L (2003) “ Prospective

study of factors affecting postoperative pain and symptom

persistence after stapled rectal mucosectomy for hemorrhoids: a

need for preservation of squamous epithelium”. Dis Colon Rectum

46: 955- 962.

49. David E.Beck and David A. Margolin (2003), “ Complications of

Anorectal Surgery’’. Clinics in Colon and Rectal Surgery 2003; 16:

181- 188.

50. Duthie H.L (1960), “ Sensory nerver endings and the sensation in

the anal region in man’’. The Surgery. Amer, 74, 460- 464.

51. Franc H. Hetzer, Nicolas Demartines, Alexander E. Handschin,

Pierre-AlainClavien(2002),“Stapled vs

ExcisionHemorrhoidectomy Long- term Results of a Prospective

Randomized Trial ’’. Arch Surg. 2002; 137: 337- 340.

52. F. Soew- Choen (2001). “ Stapled haemorrhoidectomy: pain or

gain”. British Journal of Surgery 2001; 88: 1- 3.

53. Ganio. E, Altomare D.F, Gabrielli F, Milito G and Canuti. S

(2001), “ Prospective randomised multicentre trial comparing

stapled with open haemorrhoidectomy’’. British Journal of Surgery

2001; 88: 669- 674.

54. George B.D, Shetty. D, Lindsey I, Mortensen N. J. Mc, Warren

B. (2002), “ Histopathology of stapled haemorrhoidectomy

specimens: a cautionary note ”. Colorectal Disease, 4, 473- 476.

55. Green N.M (1985), “Distribution of local anesthetics in

subarachnoid space”. Anesth Analg 1985; 64,715- 730.

56. Hidalgo Grau L.A, A. Heredia Budo, M.J. Fantova, X. Sunol

Sala (2005), “ Perirectal haematoma and hypovolaemic shock after

rectal stapled mucosectomy for haemorrhoids’’. Int J Colorectal Dis

2005; 20: 471- 472.

57. Herand Abcarian, Anthony J. Senagore (2006), “Current

treatment options for patients with grades III and IV hemorrhoids ”.

Contemporary Surgery- April 2006, s1- s12.

58. Ho Y-H, Boccasanta P, Capretti PG, Venturi M et al (2000).

“Stapled hemorroidectomy- cost and effective. Randomized,

controlled trial including incontinence scoring, anorectal manometry

and endoanal ultrasound assessment at of to three months ”. Dis

Colon Rectum 2000;43:1666- 1675.

59. Jai Bikhchandani, P.N. Agarwal, Ravi Kant, V.K Malik (2005).

“Randomized controlled trial to compare the early and mid- term

results of stapled versus open hemorrhoidectomy’’. The American

Journal of Surgery. 2005; 189: 56- 60.

60. Joseph W. Nunoo-Mensah, Andreas M. Kaiser (2005). “How I do

it Stapled hemorrhoidectomy”. The American Journal of Surgery

190 (2005) 127–130

61. Johannes H.P (2000). “ Pain after stapled hemorrhoidectomy”. The

Lancet. 2000; 356: 2187- 2191.

62. Kwok-Kay Yau, Chi-Chiu Chung, Eva Sze- Wah Chan and

Michael Ka-Wah Li (2002), “ Initial experience with stapled

hemorrhoidectomy: a local report ’’. Ann.Coll.Surg.HK(2002)6, 8- 11.

63. K.H. Ng, K.W.Eu, B.S.Oi, S.M.Heah, C.L.Tang, F.Seow- Choen

“Stapled hemorrhoidopexy for prolapsed piles performed with

concurrent perianal conditions ”.Tech Coloproctol (2003) 7:214–215.

64. Kanellos I • Zacharakis E • Kanellos D • Pramateftakis M.G •

Tsachalis T • Betsis D (2006). “Long-term results after stapled

haemorrhoidopexy for third-degree haemorrhoids”. Tech

Coloproctol (2006) 10:47–49.

65. Longo A (1998) Treatment of haemorrhoidal disease by reduction of

mucosa and haemorrhoidal prolapse with a circular suturing device: a

new procedure. In: Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic

Surgery and 6th International Congress of European Association for

Endoscopic Surgery (EAES), Rome, June 3-6, pp 777-84.

66. Lunniss PJ, Phillips RKS (1992), “ Anatomy and function of the

anal longitudinal muscle’’. Br J Surg 1992; 79: 882–4.

67. Liqin Yao, Yunshi Zhong, Jianmin Xu, Meidong, Pinghong

Zhou (2006) “ Rectal stenosis after Procedures for Prolapse and

Hemorrhoids (PPH)- A report from China”. Word J Surg (2006) 30:

1311- 1315.

68. Lehur. P.A, Gravie. J.F, Meurette. G “ Circular Stapled anopexy

for hemorrhoidal disease: results”. Colorectal Disease, 3, 374- 379.

69. MarcSinger, Herand Abcarian (2004). “Stapled

Hemorrhoidopexy: The Argument for Usage’’. Clinics in Colon and

Rectal Surgery 2004; 17: 131- 142.

70. McCloud J.M, J.S.Jameson and A.N.D.Scott (2006), “ Life-

threatening sepsis following treatment for haemorrhoids a systematic

review’’. Colorectal Disease, 8, 748- 755.

71. Miles WE (1919), “ Observations upon internal piles”. Surg

Gynecol Obstet 1919; 29: 497–506.

72. MilliganETC,MorganCN(1937),Surgical anatomy of the anal canal

and operative treatment of haemorrhoids. Lancet 1937;2:1119-24.

73. Mehigan BJ, Monson JRT, Hartley JE. “Stapling procedure for

haemorrhoids versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy:

randomized controlled trial ”. Lancet.2000;355:782-785.

74. Mlakar. B, Kosorok (2003). “Complications and resuls after stapled

haemorrhoidopexy as a day surgical procedure”. Tech Coloprotocol

(2003) 7: 164- 168.

75. Molloy RG, Kingsmore D (2000). “Life threatening pelvic sepsis

after stapled haemorrhoidectomy”. Lancet 2000;355:810.

76. Ortiz.H, J.Marzo, P.Armendariz (2002),“ Randomized clinical

trial of stapled haemorroidopexy vs conventional diathermy

haemorrhoidectomy’’.BritishJournal of Surgery2002,89,1376- 1381.

77. Ohana. G, Myslovaty. B, Ariche. A, Dreznik. Z (2007) “ Mid-

term Result of Stapled Hemorrhoidopexy for Third and Fourth

degree Hemorrhoids- Correlation with the Histological Features of

the Resected Tissue ”. World J Surg (2007) 31: 1336- 1342.

78. Parks AG (1954), “ A note on the anatomy of the anal canal’’. Proc

R Soc Med 1954; 47: 997–8.

79. Ping Lan, Xjiaojian Wu, Xuyu Zhou, Jianping Wang, Longjuan

Zhang (2006), “The safety and efficacy of stapled

hemorrhoidectomy in the treatment of hemorrhoidectomy: a

systematic review and meta- analysis of ten randomized control

trials ”. Int J Colorectal Dis. 2006; 21: 172- 178.

80. Pernice LM, Bartalucci B, Bencini L, Borri A, Catarzi S (2001).

“Early and late (ten years) experience with circular stapler

hemorrhoidectomy”. Dis Colon Rectum 2001;44:836-841.

81. Ravo B, Amato A, Bianco V et al (2002), “ Complications after

stapled hemorrhoidectomy: can they be prevented?”

Tech.Coloproctol.2002; 6: 83–8.

82. Rowsell M, Bello M, Hemingway DM (2000), “ Circumferential

mucosectomy (stapled haemorrhoidectomy) versus conventional

haemorrhoidectomy: randomised controlled trial’’. Lancet 2000;

355: 779–81.

83. Ripetti V, Caricato M, Arullani A (2002), “ Rectal perforation,

retropneumoperitoneum and pneumomediastinum after stapling

procedure for prolapse hemorrhoids: report of a case and subsequent

considerations. Dis Colon Rectum 2002;45:268- 70.

84. Shafik A (1976), “A new concept of the anatomy of the anal

sphincter mechanism and the physiology of defaecation III. The

longitudinal anal muscle: anatomy and role in sphincter

mechanism’’. Invest Urol 1976; 13: 271–7.

85. Shalaby.R and A. Desoky (2001), “ Randomized clinical trial of

stapled vs Milligan- Morgan haemorrhoidectomy’’. British Journal

of Surgery 2001, 88, 1049- 1053.

86. Sonia L. Ramamoorthy and Julio Garcia- Aguilar (2003), “ PPH

for Hemorrhoids”. Clinics in Colon and Rectal Surgery 2003; 16:

255- 258.

87. Sven Petersen, Gunter Hellmich, Dietrich Schu mann, Anja

Schuster and Klaus Ludwig (2004), “ Early rectal stenosis

following stapled rectal mucosectomy for hemorrhoids’’. BMC

Surgery 2004, 1- 6.

88. Thomson WHF (1975). “ The nature of haemorrhoids’’. British

Journal of Surgery 1975; 62:542±52.

89. Thomson JPS, Leicester RJ, Smith LE (1992 2nd edition)

“Haemorrhoids’’. In. Coloproctology and the pelvic floor (eds.Henry

MM and Swash M), pp. 373–93. Butterworth- Heinemann Ltd, Oxford.

90. Watts J.Mek, Bennett R.C, Duthie H.C, Goligher J.C (1964).

“Healing and pain after haemorrhoidectomy”. Br. J. Surg, 51, 11:

808- 817.

91. Williams NS (1993), “ Haemorrhoidal disease’’. In: Surgery of

theAnus, Rectum and Colon (eds. Keighley MRB, Williams NS), pp.

295±363. W. B. Saunders Co. Ltd, London.

92. Zacharakis E, Kanellos D, Pramateftakis M.G, Kanellos I,

Agelopoulos S, Mantzoros I (2007). “Longterm results after stapled

haemorrhoidopexy for fourth- degree haemorrhoids: a prospective

study with median follow- up of 6 years”. Tech Coloproctol (2007)

11: 144- 148.

93. Zolliger J. C (1984), “ Hemorrhoids or Piles’’. Surgery of the anus,

rectum and colon, 5th Edi, Balliere tindall, London, 89, 346.

PHỤ LỤC Bệnh nhân số 18 ( Vũ Xuân H)

Trước mổ Kết thúc phẫu thuật

Bệnh nhân số 07 ( Trần Thanh H)

Trước mổ

Sau mổ 2 năm

Bệnh nhân số 25: Tái phát trĩ (Trần Thị V)

Bệnh nhân số 89: Da thừa sau mổ 6 tháng (Nguyễn Thị Thanh H)

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU, ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XA SAU

PHẪU THUẬT LONGO

Số thứ tự:……………

Mã số lưu trữ:……….

I.Hành chính:

1.Họ và tên:……………………………………….Tuổi:……. Giới:.Nam, Nữ.

2.Nghề nghiệp:……………………………………………………………….

3.Địa chỉ:……………………………………………………………………..

4.Địa chỉ liên lạc:…………………………………………………………….

5.Ngày vào viện:…../…/……Ngày mổ:…./…/……Ngày ra viện:…/…/……

Loại mổ: Mổ cấp cứu □ Mổ phiên □

II.Tiền sử

1.Thời gian xuất hiện triệu chứng của trĩ (ỉa máu, ỉa lòi khối):…….năm

2.Tiền sử ñiều trị trước phẫu thuật Longo:

- Thuốc ñông y: Bôi □ Uống □ Đặt hậu môn □

- Tây y:

- Thủ thuật trước : Tiêm xơ □ Thắt vòng cao su □

3. Mắc bệnh khác:

Xơ gan □ Tăng áp lực tĩnh mạch cửa □ Cao huyết áp □ Lao □

Bệnh tim□ Đái tháo ñường □ Viêm ñại tràng □

Táo bón □ Lỵ □ Viêm dạ dày □

III. Khám lâm sàng và cận lâm sàng:

1.Toàn thân:

Chiều cao:……..(cm) Cân nặng:…....(kg) Mạch:…….(lần/phút) Nhiệt ñộ:……..(oC) Huyết áp:……/……(mmHg)

2.Hậu môn trực tràng:

* Tầng sinh môn: Bình thường □ Bất thường □

* Hậu môn:

-Đường kính hậu môn: Bình thường □ Hẹp □

-Nhận cảm hậu môn: Tốt □ Bình thường □

-Trương lực cơ: Tăng □ Bình thường □ Nhão □

-Co cơ thắt: Mạnh □ Bình thường □ Yếu □

-Trĩ nội ñộ:…….

-Trĩ ngoại:…….. Số búi trĩ:….. Vị trí:…..

-Tắc mạch trĩ □ Chảy máu □

-Bệnh phối hợp: Polip □ Nứt kẽ hậu môn □ Da thừa□

3. Cận lâm sàng:

-Hồng cầu:……(T/l) Bạch cầu:……(G/l) Tiểu cầu:……(G/l)

-Hematocrit:……(L/L) Huyết sắc tố:……(g/L)

-Nhóm máu: “…...”

-Sinh hoá: Glucose:…..(mmol/l) Ure:……(mmol/l) Creatinin:……(mmol/l)

SGOT:……(U/l) SGPT:..…(U/l) Billirubin:……(mmol/l)

-Soi ñại tràng:...............................................................................................

IV.Điều trị:

1.Dụng cụ: Loại máy: “Longo” Số tiền:……………………………………

2. Phương pháp gây mê, gây tê:…………………………………………….

3. Thời gian mổ:…………………………………………………………….

4. Thuận lợi, khó khăn trong thao tác: Thuận lợi □ Khó khăn □

(Ghi rõ:…………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………….)

5. Khâu tăng cường thêm vào chỗ nối máy: Có □ Không □

( Khâu mấy mũi:……..vị trí khâu:………………………………………)

6. Xử trí bổ xung: Đốt ñiện cầm máu □ Lấy da thừa □ Nhét mét □

7. Khám nghiệm giải phẫu bệnh:

Chiều dài:……. (cm) Chiều rộng nhất:…… (cm) Chiều hẹp nhất:….. (cm)

Trung bình:…… (cm)

Biểu mô phía trên:…………………………………………………………

Biểu mô phía dưới:………………………………………………………..

Cơ trực tràng: Có □ Không □

V. Theo dõi sau mổ:

1.Đau sau mổ: Có □ Không □

2.Mức ñộ ñau: Rất ñau □ Vừa □ Nhẹ □

3.Cảm giác tức ở hậu môn: Có □ Không □

4.Đau ñầu sau mổ: Có □ Không □

5.Bí ñái: Có □ Không □ Xử trí: Chườm □ Thông ñái □

6.Sốt: Có □ Không □

7.Chảy máu sau mổ: Có □ Không □

8.Thời gian chảy máu: Trước 24h □ Sau 24h □

9.Đại tiện lần ñầu sau mổ:

Trong vòng 24h □ 24- 48h □ 48-72h □ Sau 3 ngày □

-Tính chất phân: Lỏng □ Thành khuôn □

-Phân kèm máu tươi: Có □ Không □

-Phân kèm máu nâu ñen: Có □ Không □

10.Cảm giác ñại tiện sau mổ:

Thoải mái □ Tức □ Đau rát khi rặn □ Không thoải mái □ Sợ □

Iả són: Có □ Không □

11.Tình trạng sức khoẻ ra viện: Tốt □ Xấu □

VI. Các chỉ tiêu theo dõi sau mổ khác:

1.Thuốc sau mổ:

-Kháng sinh:………..Liều dùng:…...(gr/ngày)Thời gian dùng:……(ngày)

-Dịch truyền:……….Liều dùng:…….(l/ngày)Thời gian dùng:……(ngày)

-Thuốc giảm ñau:…........Liều dùng:.....(gr/ngày) Thời gian dùng:…(ngày)

2.Bao lâu thì vận ñộng ñi lại ñược:

Sau mổ 12h □ 12-24h □ 24-48h □ 48-72h □

3.Bao lâu thì trở lại công việc bình thường:

< 3 ngày □ 3-7 ngày□ 7-14 ngày □ > 14 ngày □

4.Thay ñổi thói quen ñi ngoài so với trước mổ: Có □ Không □

5.Thời gian nằm viện:

01 ngày □ 02 ngày □ 03 ngày □ 04 ngày □

VII. Theo dõi xa:

1.Tái phát trĩ:

-Lòi trĩ □ Iả máu □

-Thăm trực tràng: Mức ñộ trĩ:…....Vị trí:…..

2.Đau hậu môn:

-Có □

Đau ít □ Đau nhiều □ Đau dữ dội □

-Không □

3.Iả không tự chủ:

-Có □

Độ I □ Độ II □ Độ III □ Độ IV □

-Không □

4.Da hậu môn có nếp thừa, nhăn nhúm:

-Có □ Vị trí:…

-Không □

5.Hậu môn ẩm ướt khó chịu:

Có □ Không □ Thường xuyên □

6.Đại tiện xong có chảy máu tươi:

Có □ Ít □ Như trước mổ □

7.Khuôn phân:

To bình thường □ Bé□

8.Sau ỉa có khối sa ra ngoài hậu môn:

Có □ Không □

9.Hẹp hậu môn:

-Có □

Xử trí: Nong hậu môn □ Tạo hình hậu môn □

-Không □

10.Nứt kẽ hậu môn: -Có □ Vị trí:….. -Không □

11.Chảy máu hậu môn: -Có □ -Không □

12.Tắc mạch:

-Vị trí □ Mức ñộ □

13.Tăng sinh u nhú: Vị trí:………………………………………………….

14.Vấn ñề của vòng cắt:

-Không sờ thấy □ Sờ thấy vòng cắt gồ lên □ Hẹp □

Các vấn ñề khác:……………………………………………………………...

15.Áp xe: Trong thành □ Niêm mạc □

16.Hình thành vách niêm mạc: Vách gần vòng cắt □ Không thấy □

17.Áp lực hậu môn: Lúc nghỉ:.............mmHg Lúc co bóp:............ mmHg.

Vấn ñề khác:……………………………………………………………..........

………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………...

.Người lấy số liệu. Ngày xử lý số liệu. Người xử lý số liệu.

( Ký tên ) …../…./……

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

STT Họ và tên Tuổi Giới Ngày mổ Ngày ra viện Mã số

01 Nguyễn Hồng B 49 Nữ 20.07.2005 22.07.2005 13055/I84

02 Hoàng Anh T 63 Nam 12.08.2005 16.08.2005 14935/I84

03 Nguyễn Thu Tr 30 Nữ 14.08.2005 15.08.2005 16037/I84

04 Nguyễn Thị Minh T 42 Nữ 31.08.2005 02.09.2005 16170/I84

05 Phạm Phú Tiêu T 42 Nữ 10.09.2005 11.09.2005 16757/I84

06 Nguyễn Văn D 26 Nam 11.09.2005 12.09.2005 17068/I84

07 Trần Thanh H 48 Nam 12.09.2005 13.09.2005 17097/I84

08 Cao Hương G 40 Nữ 14.10.2005 15.10.2005 19284/I84

09 Bế Cao M 57 Nam 18.10.2005 19.10.2005 19552/I84

10 Nguyễn Trường G 21 Nam 29.10.2005 30.10.2005 20376/I84

11 Vũ Văn T 42 Nam 03.11.2005 04.11.2005 20757/I84

12 Hà Văn B 44 Nam 13.12.2005 14.12.2005 2367/I84

13 Phùng Văn B 39 Nam 21.12.2005 22.12.2005 2397/I84

14 Nguyễn T 54 Nam 24.01.2006 25.01.2006 1621/I84

15 Phạm Hồng N 57 Nam 03.02.2006 06.02.2006 2245/I84

16 Bùi Thu Tr 24 Nữ 27.02.2006 28.02.2006 7209/I84

17 Phạm Quang M 44 Nam 29.03.2006 31.03.2006 5613/I84

18 Vũ Xuân H 46 Nam 22.04.2006 23.04.2006 7149/I84

19 Lê Mai A 42 Nữ 22.04.2006 23.04.2006 7153/I84

20 Nguyễn Thu H 42 Nũ 16.05.2006 17.05.2006 8853/I84

21 Đoàn Đình H 85 Nam 17.05.2006 18.05.2006 8948/I84

22 Ngô Thị M 49 Nữ 29.05.2006 30.05.2006 9894/I84

23 Trần Thị Minh Q 72 Nữ 07.06.2006 08.06.2006 10507/I84

24 Trần Thị V 30 Nữ 04.08.2006 06.08.2006 16730/I84

25 Nguyễn Văn M 58 Nam 05.08.2006 06.08.2006 16734/I84

26 Trần Thị Đoan Tr 54 Nữ 11.08.2006 12.08.2006 17412/I84

27 Nguyễn Thị B 50 Nữ 18.08.2006 19.08.2006 17719/I84

28 Kim Vũ Đ 49 Nam 25.08.2006 26.08.2006 18273/I84

29 Nguyễn Hoàng V 31 Nam 26.08.2006 28.08.2006 18474/I84

30 Trương Minh Q 27 Nam 31.08.2006 01.09.2006 18709/I84

31 Trần An H 46 Nam 05.09.2006 06.09.2006 19175/I84

32 Bùi Bích Th 30 Nữ 16.09.2006 17.09.2006 19931/I84

33 Trần Anh T 52 Nam 09.10.2006 10.10.2006 22079/I84

34 Phạm Thị Xuân T 45 Nữ 24.10.2006 25.10.2006 22710/I84

35 Nguyễn Sỹ Ng 71 Nam 29.10.2006 31.10.2006 23207/I84

36 Hồ Anh T 33 Nam 06.11.2006 07.11.2006 25720/I84

37 Nguyễn Thu H 30 Nữ 07.11.2006 08.11.2006 23822/I84

38 Hà Việt Q 37 Nam 15.11.2006 16.11.2006 24436/I84

39 Vũ Thị H 49 Nữ 22.11.2006 23.11.2006 25062/I84

40 Trần Thị Thu H 48 Nữ 28.11.2006 29.11.2006 25359/I84

41 Trương Hồng C 45 Nam 03.12.2006 04.12.2006 25801/I84

42 Nguyễn Văn Đ 28 Nam 23.12.2006 24.12.2006 27203/I84

43 Nguyễn Thái Hoàng Y 20 Nữ 29.12.2006 30.12.2006 27675/I84

44 Bùi Thị H 31 Nữ 16.01.2007 17.01.2007 1995/I84

45 Trần Đức V 72 Nam 29.01.2007 31.01.2007 2097/I84

46 Nguyễn Đức H 66 Nam 01.02.2007 02.02.2007 2233/I84

47 Trịnh Ph 70 Nam 08.03.2007 09.03.2007 4085/I84

48 Nguyễn Thị Minh M 64 Nữ 10.03.2007 12.03.2007 4260/I84

49 Vũ Thị Th 50 Nữ 16.03.2007 17.03.2007 4050/I84

50 Trần Hữu V 55 Nam 27.03.2007 29.03.2007 5479/I84

51 Dương Huy Th 41 Nam 29.03.2007 29.03.2007 5486/I84

52 Nguyễn Thị Bích Th 40 Nữ 16.04.2007 17.04.2007 6917/I84

53 Nghiêm Phú Q 39 Nam 16.04.2007 17.04.2007 6918/I84

54 Nguyễn Đăng Đ 47 Nam 17.04.2007 18.04.2007 7005/I84

55 Phạm Bích Th 47 Nữ 21.04.2007 24.04.2007 7478/I84

56 Trần Ngọc L 49 Nữ 25.04.2007 26.04.2007 7646/I84

57 Mai Thu H 36 Nữ 02.05.2007 03.05.2007 8700/I84

58 Nguyễn Thu H 41 Nữ 11.05.2007 13.05.2007 8723/I84

59 Lê Thị L 52 Nữ 29.05.2007 30.05.2007 8812/I84

60 Vũ H 50 Nam 01.06.2007 02.06.2007 10745/I84

61 Dương Đình T 31 Nam 11.06.2007 11.06.2007 11173/I84

62 Dương Văn Ch 45 Nam 05.09.2007 06.09.2007 54246/I84

63 Phạm Quốc Tr 41 Nam 08.09.2007 09.09.2007 67473/I84

64 Nguyễn Bích H 50 Nam 28.09.2007 29.09.2007 69741/I84

65 Phan Văn Ng 64 Nam 23.10.2007 25.10.2007 71243/I84

66 Nguyễn Việt N 35 Nam 19.02.2008 21/02/2008 3307/I84

67 Ngô Minh Ch 73 Nam 05.04.2008 07/04/2008 6732/I84

68 Đỗ Hữu N 46 Nam 19.07.2008 22/07/2008 16039/I84

69 Nguyễn Quốc T 49 Nam 30.07.2008 31/07/2008 16920/I84

70 Nguyễn Thị Thu M 29 Nữ 16.08.2008 19/08/2008 18726/I84

71 Nguyễn Thị Thanh B 37 Nữ 22.08.2008 25/08/2008 19271/K60

72 Nguyễn Song H 38 Nam 06.09.2008 08/09/2008 20509/I84

73 Nguyễn Thị Nh 65 Nữ 29.11.2008 01/12/2008 28596/I84

74 Nguyễn Văn Đ 45 Nam 13.12.2008 16/12/2008 29958/I84

75 Phạm T 56 Nam 22.12.2008 24/12/2008 30710/I84

76 Trịnh Nhật H 48 Nam 27.12.2008 29/12/2008 31137/I84

77 Tô Thị Kim Th 35 Nữ 21.01.2009 22/01/2009 2051/I84

78 Bạch Thị Minh H 41 Nữ 14.02.2009 16/02/2009 3660/I84

79 Nguyễn Thị H 42 Nữ 20.02.2009 22/04/2009 9405/I84

80 Nguyễn Thị Tr 86 Nữ 24.06.2009 26/06/2009 16010/I84

81 Phạm C 76 Nam 05.09.2009 06/10/2009 26731/I84

82 Đoàn Thị Hồng H 50 Nữ 04.11.2009 06/11/2009 29797/I84

83 Khổng Thị N 79 Nữ 13.11.2009 16/11/2009 30743/I84

84 Bùi Thế Th 43 Nam 27.11.2009 30/11/2009 32235/I84

85 Đào Bá V 48 Nam 02.12.2009 04/12/2009 32538/I84

86 Lê Hoàng N 20 Nam 07.12.2009 08/12/2009 33135/I84

87 Trần Lê Phước T 40 Nam 18.01.2010 20/01/2010 1414/I84

88 Nguyễn Thị Thanh H 50 Nữ 21.01.2010 23/01/2010 1740/I84

89 Lý Thị H 37 Nữ 08.03.2010 09/03/2010 5285/I84

90 Nguyễn Quý D 43 Nam 19.03.2010 20/03/2010 6453/I84

Xác nhận của giáo viên hướng dẫn Xác nhận của bệnh viện Việt Đức