ĐÁNH GIÁ TIỀN PHẪU TRÊN BỆNH NHÂN MỔ VATS

ÑAÙNH GIAÙ TIEÀN PHAÃU TREÂN BEÄNH NHAÂN MOÅ VATS

Mark S. Soberman Thomas W. Rice

Nguyeân taéc

- Coù nhieàu thoâng tin ghi nhaän lieân quan tôùi ñaùnh giaù tieàn phaãu trong VATS. Nhieàu trong soá thoâng tin naøy chuù troïng vieäc ñaùnh giaù chöùc naêng hoâ haáp tröôùc moå vaø tieân ñoaùn tröõ löôïng hoâ haáp sau moå treân nhöõng BN coù nguy cô phaûi caét phoåi. Ñaùnh giaù caùc nguy tim maïch cuõng raát quan troïng. Maëc duø ít coù nguy cô vaø bieán chöùng hôn moå hôû, nhöng moät soá nguyeân taéc vaãn luoân ñöôïc toân troïng trong ñaùnh giaù tieàn phaãu treân BN moå VATS.

- Gioáng nhö BN môû ngöïc, VATS cuõng caàn gaây meâ toaøn theå. Beân caïnh ñoù, thoâng khí 1 phoåi laø yeáu toá khoâng theå thieáu trong moå VATS ñeå coù ñuû khoaûng troáng thao taùc. Cuõng caàn löu yù raèng moå VATS coù theå chuyeån thaønh môû ngöïc baát kyø luùc naøo, thaäm chí ñoøi hoûi môû ngöïc nhanh choùng hôn bình thöôøng khi phaûi giaûi quyeát khaån caáp tình traïng chaûy maùu. Do ñoù, maëc duø ñöôïc leân keá hoaïch moå noäi soi, BN vaãn coù nguy cô moå gioáng nhö môû ngöïc vaø vieäc ñaùnh giaù vaãn phaûi tieán haønh chaët cheõ. Ñaùnh giaù chung toång quaùt

- Ñaùnh giaù baét ñaàu vôùi vieäc hoûi beänh söû vaø thaêm khaùm tyû myû. Xquang phoåi vaø ECG laøm thöôøng quy. Caùc XN maùu thöôøng laø CTM, ñoâng maùu toaøn boä, nhoùm maùu, chöùc naêng gan vaø thaän.

- Moät ñieàu quan troïng laø phaûi ghi nhaän caùc thuoác men BN ñang duøng vì noù coù theå taùc ñoäng ñeán cuoäc moå vaø haäu phaãu. Treân nhöõng BN coù beänh phoåi taéc ngheõn maïn tính, nhoùm thuoác corticoids ñöôïc duøng gaàn ñoù laø ñieàu raát thöôøng gaëp. Do ñoù söï öùc cheá truïc tuyeán yeân- thöôïng thaän seõ laøm nguy cô maát oån ñònh huyeát ñoäng trong moå deã xaûy ra. Söû duïng thuoác khaùng ñoâng hay öùc cheá tieåu caàu treân BN maïch vaønh hay beänh taéc maïch maùu maïn tính laøm aûnh höôûng chöùc naêng ñoâng maùu, taêng nguy cô gaây teâ ngoaøi maøng cöùng. Thuoác öùc cheá tieåu caàu coù theå keùo daøi taùc duïng leân ñeán hôn 1 tuaàn.

- Caùc ghi nhaän qua beänh söû vaø thaêm khaùm, caùc XN maùu, Xquang phoåi vaø ECG giuùp coù höôùng khaûo saùt saâu hôn cho töøng heä cô quan. Khaùm chuyeân khoa ñöôïc thöïc hieän khi caàn thieát. VD: BN tieåu ñöôøng caàn khaùm noäi tieát. Söï hieän dieän tieåu ñöôøng coù theå seõ keøm theo moät tình traïng NMCT aâm thaàm vaø laøm taêng xuaát ñoä beänh lyù xô vöõa thieáu maùu ngoaïi bieân. Baét maïch caûnh vaø hoûi beänh söû veà côn thieáu maùu naõo thoaùng qua giuùp laøm theâm caùc XN khoâng xaâm laán veà maïch caûnh vaø khaùm noäi thaàn kinh vaø maïch maùu. BN môùi phaùt hieän suy thaän hay ñang chaïy thaän caàn khaùm noäi thaän. BN coù tieàn söû nghieän röôïu, vieâm gan, beänh ñöôøng maät coù theå bieåu hieän xô gan baùng buïng vaø ñeàu coù nguy cô xaùo troän ñoâng maùu, caàn phaûi khaùm noäi tieâu hoaù vaø huyeát hoïc. Ñoâi khi phaûi truyeàn moät vaøi lieàu plasma töôi tröôùc moå.

- Cuõng khoâng theå boû qua vieäc khaùm gaây meâ tröôùc moå. Vôùi nhöõng BN treû khoeû, moå noäi soi TKMP töï phaùt, coù theå khaùm tieàn meâ tröôùc ngaøy moå 1 ngaøy hay vaøo buoåi saùng ngaøy moå. Nhöõng BN coù nguy cô caàn phaûi ñöôïc khaùm sôùm hôn ñeå kieåm soaùt vaø ñieàu chænh toát caùc yeáu toá nguy cô, traùnh trì hoaõn cuoäc moå.

Ñaùnh giaù chöùc naêng hoâ haáp

- Vieäc ñaùnh giaù naøy ñöôïc baét ñaàu vôùi CNHH vaø khí maùu ñoäng maïch. XN khí maùu coù theå coù ích trong vieäc choïn löïa nhöõng BN coù nguy cô phaûi caét phoåi. Nhöõng BN bieåu hieän thieáu oxy traàm troïng (Pa02 , 60mmHg, SaO2 < 90%) hay öù ñoïng CO2 (PaCO2 >45mmHg) khi nghæ ngôi noùi chung ñöôïc coi nhö khoâng theå phaãu thuaät môû ngöïc vaø caét phoåi.

- Vaøo naêm 1974, Miller vaø cs ñaõ phaùt trieån moät boä tieâu chuaån cho caùc phaãu thuaät caét phoåi. Ñeán naêm 1981, keát quaû cuûa 500 ca lieân tieáp ñöôïc baùo caùo. Naêm 1993, Miller baùo caùo toång keát 2340 ca trong voøng 16 naêm. Söû duïng tieâu chuaån treân, tyû leä töû vong phaãu thuaät raát thaáp vaø tyû leä bò töø choái phaãu thuaät döôùi 1%. Ñoái vôùi caét toaøn boä phoåi, MVV phaûi treân 50% döï ñoaùn, FEV1 treân 2L, FEF 25-75 treân 1,6L/giaây. Ñoái vôùi caét thuøy, MVV treân 40% döï ñoaùn, FEV1 treân 1L, FEF25-75 treân 0,6L/giaây. Caét haï phaân thuøy hay caét khoâng ñieån hình, MVV treân 35%, FEV1 treân 0,6L vaø FEF25-75 treân 0,6L/giaây. Nhöõng tieâu chuaån treân ñöôïc ña soá caùc nghieân cöùu coâng nhaän vaø söû duïng roäng raõi. Keát hôïp vôùi xaï hình töôùi maùu phoåi, CNHH coù theå giuùp tieân ñoaùn FEV1 sau moå. Noùi chung giôùi haïn döôùi cuûa FEV1 cho caét phoåi ñöôïc ña soá taùc giaû coâng nhaän laø 0,8L. Theo Olsen cuõng nhö Lockwood, FEV1 töø 0,8 ñeán 1,2L coù theå chaáp nhaän cho caét phoåi maø khoâng laøm taêng CO2.

- ÔÛ nhöõng BN coù khí maùu vaø CNHH naèm ôû giôùi haïn löng chöøng, quyeát ñònh moå caàn döïa theâm vaøo caùc XN saâu hôn. XN xaï hình töôùi maùu phoåi giôùi thieäu bôûi De Meester vaø cs ñöôïc coâng nhaän naêm 1974. XN naøy coù theå xaùc ñònh chöùc naêng cuûa töøng beân phoåi, thaäm chí cuûa töøng thuøy phoåi.

- Test gaéng söùc cuõng coù giaù trò ñeå xaùc ñònh nhöõng BN khoâng ñuû ñaït tieâu chuaån kinh ñieån noùi treân. Riechel ñaàu tieân ñaùnh giaù baèng test ñi thaûm cuoán 4 phuùt vaø ño löôïng tieâu thuï oxy toái ña. Theo nhieàu döõ lieäu hoài cöùu, nhöõng BN coù löôïng tieâu thuï oxy toái ña treân 20mL/kg/m coù theå traûi qua phaãu thuaät môû ngöïc vaø caét phoåi vôùi tyû leä bieán chöùng vaø töû vong chaáp nhaän ñöôïc.

Ñaùnh giaù tim maïch

- Naêm 1977 taùc giaû Goldman vaø cs nghieân cöùu tieàn cöùu treân 1001 ca BN treân 40t phaãu thuaät khoâng phaûi tim maïch vaø ghi nhaän phaãu thuaät loàng ngöïc laø loaïi coù nguy cô nhieáu nhaát treân tim maïch. BN phaãu thuaät loàng ngöïc cuõng thöôøng coù caùc nguy cô khaùc keøm theo nhö tuoåi cao, huùt thuoác, cao huyeát aùp, RL lipid… Vì nhöõng nguyeân nhaân naøy, ñaùnh giaù caån thaän nguy cô tim maïch laø thieát yeáu. - Nhìn chung, nguy cô lôùn nhaát laø beänh lyù maïch vaønh. Nguy cô NMCT chu phaãu laø 0,15% cho nhöõng BN coù baèng chöùng veà beänh tim. Neáu coù beänh söû NMCT

tröôùc ñoù, xuaát ñoä nhoài maùu laïi laø töø 2,8-17,7%. Töû vong khi coù NMCT chu phaãu leân ñeán 32-69%.

- Hoûi beänh söû vaø thaêm khaùm laø böôùc ñaàu tieân. Taát caû Bn ñeàu ñöôïc laøm ECG. Neáu coù caùc daáu hieäu cuûa beänh van tim hay RL chöùc thaát Traùi, caàn laøm theâm SA tim.

- Nhöõng BN coù tieàn söû NMCT, ñau thaét ngöïc, soùng Q/ECG, roái loaïn chöùc naêng thaát Traùi coù trieäu chöùng, hoaëc coù tieåu ñöôøng seõ laø nhöõng BN coù nguy cô raát cao, nhaát laø nguy cô bieán chöùng maïch vaønh. Nhöõng khaùm nghieäm saâu hôn laø caàn thieát cho nhoùm BN naøy.

- Chuïp nhaáp nhaùy ñoà Thallium laø XN höõu hieäu ñeå ñaùnh giaù tình traïng maïch vaønh treân nhöõng BN coù nguy cô naøy, vaø cuõng coù theå phaát hieän ra beänh maïch vaønh treân nhöõng BN khoâng coù trieäu chöùng., hoaëc coù giaù trò treân nhöõng BN khoâng theå thöïc hieän test gaéng söùc. Chuïp PET töôùi maùu cô tim cuõng coù giaù trò töông töï. Khi coù daáu hieäu xaùo troän treân film Thallium, nguy cô bieán chöùng vaø töû vong cao ñeán 20-33%, trong khi neáu caùc khieám khuyeát ñaõ söûa chöõa vaø phuïc hoài treân film thì nguy cô chæ laø 2%.

- Neáu coù daáu hieäu thieáu töôùi maùu treân film, coù theå tieáp tuïc chæ ñònh thoâng tim. Löïa choïn ñieàu trò seõ tuyø thuoäc theo töøng BN, theo giaûi phaãu maïch vaønh vaø theo thuû thuaät loàng ngöïc döï kieán thöïc hieän, bao goàm thuoác, PTA hoaëc caàu noái maïch vaønh.

- Naêm 1992, Miller khaûo saùt laïi hieäu quaû cuûa film Thallium treân 151 ca môû ngöïc. Khoâng coù töû vong hay NMCT trong loâ naøy. Phaùt hieän 10,3% coù beänh lyù maïch vaønh naëng neà maø khoâng trieäu chöùng. Phim chuïp Thallium cho thaáy coù söï khaùc bieät treân 50% caùc BN naøy. Döïa treân nhöõng döõ kieän naøy, Miller ñaõ ñeà nghò moät phaùc ñoà cho vieäc ñaùnh giaù nguy cô tim maïch treân nhöõng BN treân 45t. Nhöõng BN döôùi 60t khoâng beänh söû maïch vaønh seõ ñöôïc ñaùnh giaù baèng test gaéng söùc. Nhöõng BN coù tieàn söû maïch vaønh hoaëc treân 60t, hoaëc test gaéng söùc coù baát thöôøng thì seõ ñöôïc ñaùnh giaù tieáp vôùi chuïp Thallium. Neáu coù baát thöôøng treân chuïp Thallium, seõ ñöôïc tieáp tuïc thoâng tim vaø ñieàu trò tuøy theo keát quaû thoâng tim.

VOÂ CAÛM TRONG VATS

Eric Kraensler, Charles J.Hearn Söï ra ñôøi cuûa VATS ñaùnh daáu moät böôùc ngoaët môùi ñoái vôùi caùc BS gaây meâ. Hoï phaûi ñoái maët vôùi caùc vaán ñeà: gaây meâ treân 1 phoåi vaø caùc bieán chöùng cuûa noù, nhu caàu chuyeån sang môû ngöïc nhanh khi VATS thaát baïi hay coù tai bieán. Chöông naøy toång quaùt laïi veà ñaùnh giaù vaø chuaån bò BN, keá hoaïch gaây meâ, kyõ thuaät thoâng khí 1 phoåi, theo doõi haäu phaãu nhöõng BN sau moå VATS. Ñaùnh giaù tieàn phaãu BN moå VATS caàn phaûi ñöôïc ñaùnh giaù hoaøn chænh, gioáng nhö ñaùnh giaù trong moå ngöïc hôû kinh ñieån. Nhöõng ñaùnh giaù naày caàn taäp trung vaøo nhöõng beänh lyù phoåi vaø nhöõng xaùo

troän tim maïch. Nhöõng BN coù tieàn söû ho, khoù thôû, huùt thuoác caàn phaûi ñöôïc hoûi beänh söû vaø khaùm xeùt kyõ hôn ñeå ñaùnh giaù möùc ñoä traàm troïng cuûa trieäu chöùng. Khaû naêng hoaït ñoäng haøng ngaøy nhö leo caàu thang, ñi boä, … laø nhöõng chæ ñieåm cho bieát veà tröõ löôïng phoåi. Huùt thuoác laøm xaùo troän lôùp maøng nhaày loâng chuyeån pheá quaûn daãn ñeán nguy cô xeïp phoåi vaø thieáu oxy haäu phaãu. Nhöõng BN huùt thuoác coù nguy cô bieán chöùng phoåi cao gaáp 2 laàn bình thöôøng. Huùt thuoác laøm taêng kích thích khí pheá quaûn, do ñoù deã gaây co thaét ñöôøng thôû khi ñaët vaø ruùt NKQ. Nhöõng BN naøy phaûi ñöôïc ñoäng vieân ngöng thuoác laù nhaèm taêng quaù trình giao oxy cho moâ, khi HbCO2 giaûm xuoáng, trong voøng 12-48h sau khi ngöng huùt. Vaøi tuaàn sau khi ngöng thuoác chöùc naêng lôùp maøng nhaày loâng chuyeån cuõng seõ phuïc hoài, giaûm tieát vaø giaûm kích thích ñöôøng thôû. Tuoåi cao cuõng laø moät yeáu toá nguy cô töông ñoái cuûa nhöõng bieán chöùng haäu phaãu. Ñoä tuoåi treân 70 coù nguy cô cao xeïp phoåi haäu phaãu, vaø trong nhoùm >80t coù ñeán 57% BN phaûi thôû maùy treân 24h. Nguy cô tim maïch ñöôïc xaùc ñònh bôûi söï hieän dieän vaø möùc ñoä cuûa beänh lyù maïch vaønh, chöùc naêng thaát traùi, tuoåi taùc, caù beänh lyù lieân quan nhö thieáu oxy maõn, tieåu ñöôøng, suy thaän, loaïn nhòp… Test gaéng söùc coù theå thöïc hieän ñeå öôùc ñoaùn bieán chöùng tim maïch chu phaãu. Test(+) laø coù nguy cô cao NMCT chu phaãu, do ñoù caàn laøm theâm caùc XN khaùc nhö SA tim gaéng söùc vaø chuïp chuïp Thalium gaéng söùc. Nhöõng BN döông tính vôùi test Thalium coù nguy cô cao bieán chöùng vaø töû vong (20-33%) neáu phaûi moå caét phoåi. Taùc giaû Miller nghieân cöùu treân 151 ca môû ngöïc khoâng coù trieäu chöùng tim maïch tröôùc ñoù, vaø tìm ra 10,3% ca coù beänh maïch vaønh traàm troïng. Nhöõng BN coù xaùo troän treân test Thalium caàn phaûi tieáp tuïc laøm thoâng tim vaø can thieäp maïch vaønh tröôùc. Caùc khaùm nghieäm CLS goàm Hct, Ion ñoà, BUN Creatinin, VS, CTM. ECG cuõng caàn laøm thöôøng quy. XQ phoåi caàn laøm ñeå loaïi tröø caùc toån thöông môùi xuaát hieän vaø tình traïng suy tim sung huyeát. Hình aûnh caây khí pheá quaûn treân XQ cuõng giuùp caùc BS gaây meâ nhöõng thoâng tin caàn thieát khi ñaët NKQ vaø thoâng khí 1 phoåi. Nhöõng BN caàn caét phoåi, CN hoâ haáp caàn phaûi laøm goàm FVC, FEV1, thoâng khí gaéng söùc toái ña. FVC phaûi ít nhaát gaáp 3 laàn dung tích soáng (tidal volume) ñeå BN coù theå ho hieäu quaû. FVC döôùi 50% trò soá döï ñoaùn laø chæ ñieåm nguy cô thôû maùy haäu phaãu. FEV1 laø chæ soá tröïc tieáp cuûa tình traïng taéc ngheõn. Trong caét phoåi, nguy cô töû vong khi FEV1 > 2L laø 10%, trong khi neáu FEV1 < 1L , nguy cô leân ñeán 45%. Thoâng khí gaéng söùc toái ña < 50% döï ñoaùn laø yeáu toá tieân löôïng xaáu, xeïp phoåi vaø nhieãm truøng. CN hoâ haáp caàn laøm tröôùc vaø sau khi ñieàu trò daõn pheá quaûn ñeå ñaùnh giaù söï hoài phuïc taéc ngheõn ñöôøng thôû. Taêng ñöôïc thoâng khí ñænh thôû ra treân 15% laø chöùng toû ñaùp öùng döông tính vaø caàn tieáp tuïc ñieàu trò. Ño chöùc naêng hoâ haáp rieâng töøng beân phoåi cuõng raát quan troïng cho nhöõng BN caàn caét phoåi. Chuaån bò tieàn phaãu Chuaån bò baét ñaàu baèng quaù trình laøm saïch ñöôøng thôû, bao goàm giaûm tieát vaø öù ñoïng chaát tieát, ngöng thuoác, daõn pheá quaûn khi coù chæ ñònh, taäp thôû, khaùng sinh vaø khaùng

vieâm neáu caàn. BN caàn ñöôïc chæ daãn kyõ caøng caùch ho khaïc vaø hít thôû hieäu quaû. Caùc lieäu phaùp taâm lyù cuõng caàn thieát ñeå giaûm lo aâu. Caùc thuoác tim vaø phoåi caàn duøng ñeán ngaøyy moå. Thöùc aên ñaëc caàn ngöng tröôùc nöûa ñeâm. Thöùc uoáng cho pheùp 4h tröôùc moå. Thuoác an thaàn coù theå ñöôïc keâ toa ñeå giaûm lo aâu. Midazolam coù öu ñieåm haáp thu nhanh vaø taùc duïng trong 4h. Caàn traùnh duøng caùc thuoác taùc duïng keùo daøi nhö morphin, scopolamin nhaèm deã ñaët NKQ vaø traùnh meâ quaù laâu sau moå. Theo doõi Caùc chæ soá caàn theo doõi trong luùc moå bao goàm : huyeát aùp, ECG, SpO2, nhieät ñoä, ETCO2. Ñöôøng truyeàn TM caàn thieát laäp nhö bình thöôøng. Neáu coù nguy cô cao maát maùu caàn theâm ñöôøng truyeàn CVP. Theo dôõi CVP cuõng quan troïng trong nhöõng tröôøng hôïp caàn bôm CO2 laøm xeïp phoåi ñeå thao taùc, giuùp phaùt hieän sôùm caùc bieán ñoåi huyeát ñoäng gaây ra do bôm khí loàng ngöïc. Kyõ thuaät voâ caûm Soi loàng ngöïc khoâng phaûi luùc naøo cuõng caàn meâ toaøn theå, maø luoân coù nhieàu löïa choïn tuøy yeâu caàu vaø thuû thuaät cuï theå. Soi chaån ñoaùn beänh lyù maøng phoåi khoâng caàn thoâng khí 1 phoåi coù theå thöïc hieän vôùi voâ caûm taïi choã. Menzies vaø Charboneau thöïc hieän 102 ca soi loàng ngöïc vôùi voâ caûm taïi choã ñeå ñaùnh giaù beänh lyù maøng phoåi. BN ñöôïc tieâm baép 50-75mg Meperidine, tö theá naèm nghieâng. Vuøng thao taùc ñöôïc gaây teâ taïi choã vaø ñaët oáng soi cöùng. 38% BN caàn duøng theâm Diazepam vaø 33% caàn theâm Fentanyl. Thôøi gian phaãu thuaät trung bình 46 phuùt, ODL ruùt sau 12h vaø xuùaât vieän sau 26,5h. Khoâng coù tröôøng hôïp naøo bieán chöùng gaây teâ vaø khoâng coù thaát baïi phaûi ngöng thuû thuaät do voâ caûm khoâng ñuû. Do tính chaát deã chaáp nhaän vaø ít tai bieán, noäi soi chaån ñoaùn coù theå tieán haønh döôùi gaây teâ taïi choã vaø tieàn meâ nheï nhaøng nhö treân moät caùch an toaøn. Voâ caûm toaøn theå cuõng ñöôïc söû duïng raát nhieàu. Keá hoaïch voâ caûm vaø chuaån bò ñaët NKQ cuõng phuï thuoäc nhieàu vaøo tình traïng rieâng töøng BN. Caùc thuoác meâ söû duïng goàm Penthotal, Diprvan, Etomidate hay Ketamin. Treân nhöõng BN coù kích thích ñöôøng thôû nhieàu, caàn phaûi ñaït ñoä meâ saâu hôn tröôùc khi ñaët NKQ. Ketamin coù taùc duïng daõn pheá quaûn vaø ñöôïc coi laø coù hieäu quaû treân nhöõng BN hen naëng. Thuoác daõn cô ñöôïc duøng, tuy nhieân caàn traùnh atracrium vì coù taùc duïng phoùng thích histamin gaây co thaét pheá quaûn. Nhöõng thuoác nhö Dancuronium, Vecuronium, Mivacuronium khoâng coù taùc duïng naøy. Ñoä meâ ñöôïc duy trì vôùi caùc thuoác meâ hôi hay ñöôøng TM nhu propofol hay alfentanyl. Caùc thuoác meâ hôi nhö isofloran, halothan, enflurane coù öu theá trong vieäc daõn pheá quaûn. Do tính oån ñònh treân tim maïch vaø ít bò chuyeån hoaù, isoflorane hieän nay laø thuoác ñöôïc duøng nhieàu. Kieåm soaùt ñöôøng thôû Thoâng khí 1 phoåi laø traùnh lan traøn maøu hay muû sang beân phoåi ñoái dieän, hoaëc coâ laäp phoåi trong nhöõng ca doø pheá quaûn maøng phoåi, keùn khí lôùn 1 beân phoåi… Phaãu thuaät caét phoåi hay VATS laø chæ ñònh cho thoâng khí 1 phoåi.

Coù nhieàu kyõ thuaät ñeå ñaït ñöôïc thoâng khí phoåi. Caùch söû duïng nhieàu nhaù6t hieän nay laø duøng oáng NKQ hai noøng. OÁng NKQ 2 noøng coù theå laø oáng Phaûi hay oáng Traùi, vôùi caùc kich côõ khaùc nhau töø 28, 35, 37, 39, 41 Fr. Löïa choïn kích côõ oáng tuøy theo chieàu cao vaø giôùi tính cuûa BN. Oáng 39 ñöôïc duøng cho BN nam döôùi 165cm. Oáng 41 duøng cho BN nam treân 165cm. Oáng 35 duøng cho BN nöõ döôùi 160cm vaø oáng 37 duøng cho nöõ treân 160cm. Moät caùch khaùc laø öôùc löôïng treân phim XQ phoåi thaúng. Trong quaù khöù caùc BS cuõng öôùc löôïng kích thöôùc khí quaûn töông ñöông vôùi ngoùn tay uùt cuûa BN. Oáng ñaët xong coù theå kieåm tra baèng caùch nghe töøng beân phoåi hoaëc noäi soi loøng pheá quaûn khi khoù khaên. Beân caïnh loãi thöôøng gaëp nhaát laø ñaët sai oáng, caùc bieán chöùng khaùc coù theå gaëp laø thieáu oxy, öù thaùn khí, sang chaán ñöôøng thôû vaø khoù khaên khi laøm saïch ñöôøng thôû. Coù theå söû duïng oxy 100% khi thieáu oxy. Neáu vaãn coøn tieáp tuïc khoâng caûi thieän, coù theå thôû CPAP 5-10cmH2O beân phoåi ñang moå vaø thôû PEEP beân kia vôùi cuøng aùp löïc . Vieäc phoái hôïp thôû CPAP vaø PEEP coù theå caûi thieän tình traïng thieáu oxy. ÖÙ khí CO2 do thoâng khí khoâng ñuû coù theå traùnh ñöôïc baèng caùch duøng oáng NKQ lôùn nhaát coù theå ñöôïc vaø taêng thoâng khí phuùt baèng caùch taêng nhòp thôû hay taêng dung tích soáng. Caùc sang chaán daây thanh, khí quaûn, pheá quaûn coù theå ít neáu ñaët nheï nhaøng, traùnh ñeå laâu vaø ruùt sôùm. Chaêm soùc haäu phaãu Ruùt NKQ thöïc hieän taïi PM hay ngay taïi haäu phaãu moät thôøi gian ngaén. Xeïp phoåi laø moät bieán chöùng thöôøng gaëp sau moå caét phoåi. Caùc thao taùc caàm naém, loâi keùo phoåi seõ laøm phuø neà, daäp moâ vaø chaûy maùu, deã gaây xeïp phoåi, daãn tôùi thieáu oxy vaø vieâm phoåi. Oáng NKQ vaø caùc thuoác meâ töï noù cuõng laø yeáu toá laøm giaûm chöùc naêng lôùp nhaày loâng chuyeån, taïo laäp caùc nuùt ñaøm nhôùt laøm xeïp pheá nang. Ñuoåi khí vaø laøm nôû laïi phoåi sau thoâng khí 1 phoåi neáu khoâng thöïc hieän ñuû cuõng laø nguy cô xeïp phoåi. Do ñoù sau moå caàn kieåm soaùt xeïp phoåi vôùi vieäc taäp thôû toát, hít saâu, vaän ñoäng sôùm, thuoác daõn pheá quaûn vaø giaûm ñau toát. Vôùi moãi nhòp thôû, khoaûng lieân söôøn caêng ra gaây ñau nhöùc. BN coù khuynh höôùng thôû nheï vaø ho yeáu ñeå bôùt ñau neân deã öù ñaøm nhôùt. Caùc ñöôøng môû ngöïc gaây ñau cöïc ñoä do cô bò caét, xöông söôøn bò banh roäng, gaãy hay traät khôùp. Duøng caùc thuoác giaûm ñau nhoùm narcotic tuy taùc duïng maïnh nhöng coù baát lôïi laø cöûa soå ñieàu trò heïp. Duøng quaù ít seõ khoâng ñuû hieäu quaû, nhöng duøng quaù lieàu seõ gaây öùc cheá hoâ haáp, maát phaûn xaï ho vaø thôû saâu. Moät giaûi phaùp khaùc laø duøng phöông phaùp giaûm ñau do BN töï kieåm soaùt. Moãi khi ñau, BN chæ caàn nhaán nuùt, moät lieàu löôïng thuoác ñöôïc ñònh tröôùc seõ ñöôïc bôm vaøo maùu BN ñuû ñeå giaûm ñau maø khoâng laøm öùc cheá hoâ haáp. Ketorolac, moät thuoác NSAIDs öùc cheá con ñöôøng cyclo-oxygenase cuûa chuyeån hoaù arachidonic acid, öùc cheá prostaglandin gaây ñau gaây soát. Lieàu 10-30mg seõ töông ñöông 12mg morphin. Khi so saùnh vôùi morphin, noù coù taùc duïng keùo daøi hôn vaø khoâng öùc cheá hoâ haáp.

VATS TREÂN NHÖÕNG BEÄNH NHAÂN COÙ XAÙO TROÄN CHÖÙC NAÊNG Carolyn E. Reed

Khaùi nieäm BN coù xaùo troän chöùc naêng (impaired patients) Yùeâu toá hoâ haáp BN phaãu thuaät loàng ngöïc luoân tieàm aån caùc nguy cô khi gaây meâ vaø moå. Caùc bieán chöùng hoâ haáp thöôøng gaëp nhaát, gaây ra taøn pheá vaø töû vong haäu phaãu. Do ung thö phoåi thöôøng gaëp vaø moå caét phoåi laø giaûi phaùp ñieàu trò höõu hieäu neân phaàn naøy taäp trung ñaùnh giaù nhoùm naøy. Coù 2 vaán ñeà quan taâm: (1) löôïng nhu phoåi caét ñi ñuû baûo ñaûm tieâu chuaån beänh lyù vaø phaàn nhu moâ ñeå laïi ñuû duy trì söï soáng tieáp tuïc; (2) khaû naêng BN coù theå soáng soùt sau phaãu thuaät. Chuùng ta phaûi tính toaùn ñeán ñaày ñuû caùc yeáu toá hoâ haáp, tim phoåi, caùc beänh lieân quan, tuoåi taùc, dinh döôõng…

- Thaêm doø thoâng khí vaø töôùi maùu giuùp tieân löôïng chöùc naêng hoâ haáp coøn laïi sau moå. Nhöõng döõ kieän cho thaáy BN taéc ngheõn hoâ haáp coù FEV1 <0,75L coù tyû leä soáng sau 5 naêm ñöôùi 20%. Moät XN thöôøng quy laø CNHH, giuùp tieân löôïng nhöõng nguy cô haäu phaãu. Theo y vaên, thang ñieåm cuûa Mayo Clinic chæ ra caùc nguy cô phaãu thuaät:

(1) Thoâng khí gaéng söùc toái ña (MVV) <50% döï ñoaùn hay <50mL/phuùt. (2) FEV1 <0,5L (3) FEF 25-75% < 0,6L/giaây (4) Tyû leä doøng thôû ra toái ña (MEFR) < 100L/phuùt (5) Dung tích soáng gaéng söùc (FVC) <1L (6) Khoâng coù caûi thieän caùc chæ soá CNHH sau khi dung daõn pheá quaûn (7) ÖÙ thaùn khí traàm troïng tröôùc moå (PCO2 >45mmHg) (8) Thieáu oxy traàm troïng tröôùc moå. (PO2 < 55mmHg)

- Taùc giaû Olsen vaø cs cuõng gôïi yù raèng FEV1 ñöï ñoaùn sau moå <800mL cuõng laø yeáu toá khoâng theå phaãu thuaät ñöôïc. Giôùi haïn naøy döïa treân nhieàu nguyeân lyù sinh hoïc vaø ñöôïc nhieàu taùc giaû chaáp nhaän.

- Taùc giaû Miller vaø cs phaùt trieån moät baûng chæ soá chöùc naêng phoåi cho pheùp caùc loaïi phaãu thuaät, döïa treân 500 ca caét phoåi caùc loaïi, tyû leä töû vong laø 4,4% cho caét phoåi toaøn boä, 0% cho caét thuøy vaø 0,2% cho caét khoâng ñieån hình.

(1) Caét phoåi toaøn boä: Tröõ löôïng thôû toái ña > 55% döï ñoaùn

FEV1 > 2L FEF25-75 >1,6L/giaây

(2) Caét thuøy: Tröõ löôïng thôû toái ña > 40% döï ñoaùn

FEV1 > 1L FEF25-75 > 0,6L/giaây

(3) Caét khoâng ñieån hình: Tröõ löôïng thôû toái ña 40% döï ñoaùn

FEV1 > 0,6L FEF25-75 > 0,6L/giaây

- Khí maùu ÑM cuõng laø moät XN quan troïng söû duïng song song vôùi CNHH nhö

moät coâng cuï taàm soaùt.

- Thieáu tính ñaëc hieäu vaø chuyeân bieät cuûa caùc XN CNHH thöôøng quy daãn tôùi söï ra ñôøi nhieàu nghieân cöùu nhaèm ñaùnh giaù tieáp nguy cô phaãu thuaät nhö nghieân cöùu aùp löïc ÑM phoåi vaø söùc caûn giöôøng maïch maùu phoåi. Aùp löïc ÑM phoåi trung bình (MPAP) treân 35mmHg laø yeáu toá nguy cô töû vong cao gaáp 10 laàn sau moå. Ño khaùng löïc giöôøng maïch maùu phoåi (PVR) cuõng cho thaáy caùc keát quaû tieân löôïng coù giaù trò.

- Olsen vaø cs söû duïng thoâng tim Phaûi ñöa ra theâm nhöõng tieâu chuaån cho moät BN

khoâng theå tieán haønh caét phoåi:

(1) MPAP khi bôm boùng vaø khi vaän ñoäng > 35mmHg (2) PaO2 heä thoáng khi bôm boùng vaø khi vaän ñoäng < 45mmHg (3) FEV1 döï ñoaùn sau caét phoåi toaøn boä < 800mL.

- Tuy nhieân thoâng tim khoâng phaûi laø moät XN coù theå laøm thöôøng quy. Moät soá caùc XN khaùc trong ñoù ño löôøng khaû naêng khueách taùn qua maøng mao maïch, DLCO, ñöôïc gôïi yù laø chæ ñieåm nhaïy caûm hôn cho caùc bieán chöùng haäu phaãu. Maát chöùc naêng giöôøng mao maïch phoåi, thöôøng gaëp trong khí pheá thuûng, taêng aùp phoåi, beänh moâ keõ phoåi…daãn tôùi baát thöôøng DLCO. Taùc giaû Ferguson hoài cöùu 237 ca caét phoåi vaø khaûo saùt 38 yeáu toá nguy cô phaãu thuaät vaø tieàn phaãu, cho thaáy DLCO <60% döï ñoaùn laø yeáu toá döï ñoaùn bieán chöùng vaø töû vong. Taùc giaû Markos cuõng cho raèng DLCO tröôùc moå vaø DLCO döï ñoaùn sau moå laø nhöõng chæ ñieåm giaù trò cho suy hoâ haáp vaø töû vong cao.

Nhöõng yeáu toá ngoaøi hoâ haáp

- Moät ñieàu khoâng may, nhieàu BN coù xaùo troän chöùc naêng phoåi cuõng laïi keøm theâm caùc beänh lyù ôû caùc cô quan khaùc, maø noåi baät laø beänh tim maïch. Taùc giaû Goldman vaø cs cung caáp baûng tieâu chuaån phaân loaïi beänh lyù tim maïch döïa treân 9 yeáu toá tim maïch tieàn phaãu. Baûn phaân loaïi naøy vôùi söï ñieàu chænh cuûa Detsky, cuøng vôùi baûng phaân loaïi söùc khoûe tieàn phaãu cuûa Hieäp hoäi gaây meâ Hoa Kyø laø öùng duïng toát cho söï ñaùnh giaù BN noäi soi loàng ngöïc. Khi coù NMCT môùi, hoaõn moå laø ñieàu ñöông nhieân roõ raøng. Phaân tích caùc yeáu toá nguy cô töû vong, ngöôøi ta thaáy TMCT vaø nhieãm truøng hoâ haáp döôùi maïn tính laø thöôøng gaëp nhaát.

- Phaãu thuaät maïch maùu, oå buïng vaø loàng ngöïc thöôøng taêng nguy cô TMCT. Taùc giaû Miller khuyeán caùo ôû nhöõng Bn treân 60t hay nhöõng Bn coù tieàn söû suy tim sung huyeát, ñau thaét ngöïc hay NMCT caàn phaûi thöû test Thallium tröôùc moå. Nhöõng Bn khoâng coù tieàn söû beänh tim nhöng coù töø 2 yeáu toá nguy cô beänh maïch vaønh trôû leân: tieåu ñöôøng, cao huyeát aùp, treân 70t, RL chuyeån hoaù lipid, … caàn phaûi laøm ECG gaéng söùc tröôùc moå.

- Tình traïng dinh döôõng keùm tröôùc moå cuõng laø yeáu toá nguy cô. Taùc giaû Deslaurier vaø cs nghieân cöùu 1076 ca caét phoåi keát luaän raèng nhöõng BN suït kyù treân 10% coù nguy cô bieán chöùng naëng gaáp 2 laàn bình thöôøng.

- Yeáu toá tuoåi taùc coøn ñang ñöôïc baøn caõi vì tuoåi caùo thöôøng keøm theo nhieàu beänh lyù lieân quan. Tuy nhieân taùc giaû Berggren cho thaáy treân 82 BN treân 70t khoâng coù beänh lyù khaùc, tyû leä töû vong haäu phaãu laø 15,9%.

Tieàm naêng cuûa VATS treân nhöõng BN coù xaùo troän chöùc naêng

- Trong nghieân cöùu cuûa Meyers vaø cs, söï giaûm FRC haäu phaãu coù theå haïn cheá toái ña khi cho bn thay ñoåi tö theá töø naèm sang ngoài. Coù nghóa laø vieäc cho ngoài daäy sôùm raát quan troïng. Ñaây laø öu ñieåm maïnh vöôït troäi cuûa phaãu thuaät VATS. Giaûm ñau haäu phaãu giuùp traùnh ñöôïc xaùo troän chöùc naêng hoâ haáp, traùnh suy giaûm suaát ñaøn hoài phoåi, traùnh baát ñoäng do ñau vaø giaûm thoâng khí. Do ñoù vieäc ít ñau sau moå, vaän ñoäng sôùm ngoài daäy sôùm laø öu theá tuyeät ñoái cuûa VATS.

- Taùc giaû Fleisher vaø Barah cho thaáy vieäc thöïc hieän caùc thao taùc ñôn giaûn hôn trong noäi soi laøm chuyeån nhöõng BN ôû nhoùm nguy cô tim maïch cao thaønh trung bình vaø thaáp, nghóa laø VATS laø thuû thuaät deã chaáp nhaän hôn ôû nhoùm nguy cô tim vaø maïch vaønh cao.

CHÆ ÑÒNH NOÄI SOI LOÀNG NGÖÏC

Mark. Krasner

Chæ ñònh trong chaån ñoaùn Beänh lyù maøng phoåi

- Chaån ñoaùn beänh lyù maøng phoåi baèng noäi soi ñaõ ñöôïc thöïc hieän töø thôøi Jacobeus vôùi vieäc huùt dòch hoaëc sinh thieát maøng phoåi qua quan saùt tröïc tieáp sang thöông. Noäi soi cho pheùp thöïc hieän caùc thuû thuaät naøy vôùi tyû leä bieán chöùng raát thaáp. - VATS ñoùng vai troø quan troïng trong chaån ñoaùn beänh lyù mesothelioma. Nhöõng BN naøy khoâng theå tieán haønh môû ngöïc lôùn sinh thieát vì taùi phaùt taïi choã VM chieám tyû leä raát cao. Do ñoù VATS vôùi ñöôøng raïch nhoû vaø thao taùc caån thaän, coù theå cho vaøo moät bao nhoû tröôùc khi ñöa moâ ra ngoaøi, seõ laáy ñöôïc maãu moâ caàn thieát moät caùch an toaøn ít khaû naêng rôi vaõi teá baøo. Hôn nöõa, qua VATS coù theå staging chính xaùc xem u ñaõ xaâm laán maøng tim chöa ñeå quyeát ñònh coù caét u hay khoâng. Beänh lyù nhu moâ phoåi

- Maëc duø coù nhieàu phöông tieän chaån ñoaùn khoâng hay ít xaâm laán ra ñôøi, nhöng GPB vaãn laø tieâu chuaån vaøng cöïc kyø quan troïng trong ñònh höôùng ñieàu trò. Chæ ñònh duøng steroids seõ ñöôïc duøng neáu chaån ñoaùn baûn chaát u laø vieâm hay sarcoides, trong khi neáu laø lao, ñieàu naøy laø cöïc kyø nguy hieåm. Neáu laø aùc tính, phaãu thuaät laø höôùng löïa choïn toái öu.

- Do ñoù nhu caàu laáy ñöôïc moâ beänh laø caàn thieát. Phaãu thuaät VATS ñaùp öùng ñöôïc nhu caàu naøy, ñoàng thôøi laïi töông ñoái ít xaâm laán vaø an toaøn, chính xaùc hieäu quaû do thaáy roõ thöông toån.

- Laáy u naèm saâu trong moâ phoåi coù theå thöïc hieän baèng stapler hay lazer döôùi höôùng daãn CTscan hay chieáu Xquang. Vò trí deã thöïc hieän laø phaân thuøy treân cuûa thuøy döôùi, phaân thuøy beân cuûa thuøy giöõa, bôø döôùi cuûa phaân thuøy tröôùc thuøy treân. Caùc vò trí naøy naèm doïc theo raõnh lieân thuøy hoaëc ôû bôø ngoaøi do ñoù deã keùo ra vaø caét vôùi stapler. Löu yù caét quaù roäng vôùi stapler coù theå gaây chaûy maùu hay traøn khí. Beân caïnh ñoù ñöôøng khaâu cuûa stapler coù theå laøm thay ñoåi caáu truùc giaûi phaãu cuûa roán phoåi. Do ñoù neân duøng ôû caùc vuøng ngoaïi vi.

- Ñoái vôùi caùc noát phoåi ñôn ñoäc, VATS sinh thieát coù theå thöïc hieän vôùi nhöõng thöông toån döôùi 10mm. Khi sang thöông treân 10mm hay 20mm, saâu döôùi beà maët, coù theå thöïc hieän noäi soi chaån ñoaùn phoái hôïp xuyeân kim döôùi höôùng daãn CTscan hay MRI. Caùc kó thuaät naøy cho thaáy nhieàu höùa heïn trong chaån ñoaùn tieàn phaãu treân nhöõng BN nguy cô cao.

Trung thaát

- Caùc u vuøng trung thaát raát khoù sinh thieát baèng choïc kim, maø thöôøng phaûi noäi soi trung thaát hay moå hôû ñeå laáy moâ. Caùc u lymphom cuõng khoù chaån ñoaùn vôùi phöông phaùp choïc kim vì khoù laáy ñuû moâ ñeå chaån ñoaùn ñuùng caáu truùc töøng loaïi lymphom Hodgkin hay khoâng Hodgkin. Do ñoù caùc u trung thaát coù theå ñöôïc chaån ñoaùn vôùi VATS moät caùch chính xaùc.

- VATS coù theå quan saùt thaáy roõ vuøng trung thaát tröôùc, laø vuøng maù noäi soi trung thaát khoâng theå quan saùt roõ raøng. Caùc keùn vaø thymoma trung thaát thöôøng caàn ñöôïc chaån ñoaùn tieàn phaãu. VATS chaån ñoaùn tröôùc moå hieäu quaû treân nhöõng BN nguy cô cao caàn khi phaûi môû ngöïc hay cheû xöông öùc.

Maøng tim

- VATS coù theå laáy moâ maøng tim chính xaùc maø khoâng sôï laøm toån thöông caùc cô quan laân caän. Noù coøn cho pheùp quan saùt roõ toaøn boä maøng tim. VATS cuõng coù theå tieán haønh ñeå laáy dòch maøng tim nhaèm chaån ñoaùn trong nhöõng tröôøng hôïp traøn dòch khu truù ña oå hay choïc doø maøng tim thaát baïi.

Chæ ñònh ñieàu trò Beänh lyù maøng phoåi

- VATS quan troïng trong dieàu trò TDMP taùi phaùt hay khu truù. Nhöõng BN naøy thöôøng ñaõ ñöôïc choïc huùt vaø daãn löu vaøi laàn tröôùc ñoù nhöng thaát baïi. Daãn löu döôùi noäi soi co theå phaù vôõ ñöôïc caùc ngoùc ngaùch, ñaët oáng vaøo ñuùng vò trí chính xaùc nhaèm daãn löu hieäu quaû. Ñieàu naøy seõ giuùp ngaên ngöøa bieán chöùng muû maøng phoåi vaø oå caën xô hoaù maøng phoåi. VATS cuõng giuùp phaù vôõ caùc choã dính thöù phaùt sau nhieãm truøng.

- Boät Talc hay Tetrecyclin hay moät soá chaát khaùc coù theå ñöôïc bôm vaøo laøm dính

traùnh taïo laäp dòch taùi phaùt.

- VATS cuõng coù theå söû duïng chuyeân bieät trong vieâm muû maøng phoåi. Ñieàu trò kinh ñieån tröôùc ñaây goàm caét söôøn, taïo hình vaït cô Eloesser hay thuû thuaät Clagett ñeå ñieàu trò khoang caën, hoaëc khi coù chæ ñònh seõ môû ngöïc phaù khoang caën vaø boùc voû phoåi. Khi coù VATS, coù theå giuùp caét loïc huùt muû, phaù vôõ caùc choã dính döôùi quan saùt tröïc tieáp. Boùc voû phoåi noäi soi coù theå thöïc hieän neáu thôøi gian tieán trieån beänh khoâng qua 6 tuaàn.

Traøn khí maøng phoåi - Bleb - Doø khí

- Treân nhöõng BN AIDS xuaát ñoä TKMP töï phaùt tieán trieån doø khí keùo daøi khaù cao, ñaëc bieät treân nhöõng BN ñang ñieàu trò vôùi pentamidin. Nhöõng BN naøy coù nguy cô cao vì thöôøng coù CNHH keùm vaø suy giaûm mieãn dòch. Ngoaøi ra ñaây laø nguy cô laây nhieãm trong moå. VATS laø bieän phaùp thay theá toái öu cho môû ngöïc tröôùc ñaây treân nhöõng BN naøy.

- Moät nhoùm beänh lyù khaùc maø VATS cuõng toû ra hieäu quaû laø nhöõng TKMP töï phaùt coù keøm hay khoâng keøm keùn khí, treân neàn COPD suy giaûm CNHH. Caùc BN TKMP töï phaùt thöôøng coù khuynh höôùng taùi phaùt vôùi tyû leä cao. Thoáng keâ cho thaáy treân nhöõng BN bò TKMP 2 laàn tröôùc ñoù thì tyû leä taùi phaùt laø ñeán 80%. Ñieàu trò chuaån cho beänh lyù naøy bao goàm ñaàu tieân laø daãn löu maøng phoåi vaø huùt aùp löïc aâm. Neáu khoâng tieán trieån, caùc phöông phaùp khaùc seõ ñöôïc thöïc hieän. Laøm dính maøng phoåi, noäi soi laøm dính, laøm taéc ñöôøng daãn khí haï phaân thuøy ñaõ ñöôïc giôùi thieäu. Neáu vaãn thaát baïi, phaãu thuaät laø giaûi phaùp coøn laïi vôùi khaâu hay caét toån thöông. Tröôùc ñaây caùc phaãu thuaät naøy ñöôïc thöïc hieän baèng ñöôøng môû ngöïc beân. Hieän nay VATS trôû thaønh giaûi phaùp thay theá duy nhaát vaø hieäu quaû. Noù an toaøn hôn cho nhöõng BN coù CNHH keùm. Döôùi höôùng daãn noäi soi, caùc vuøng doø khí hay caùc keùn khí nhoû coù theå ñöôïc ñoát, caét, khaâu hay laøm dính deã daøng. Caùc keùn khí to coù theå ñöôïc caét baèng Stapler.

Khoái u aùc tính cuûa phoåi

- VATS coù theå caét caùc u nhoû ngoaïi vi cuûa phoåi. Gaàn ñaây moät soá taùc giaû cho raèng ung thö phoåi T1 coù theå ñieàu trò baèng caét haï phaân thuøy hay caét khoâng ñieån hình, vôùi thôøi gian soáng töông ñöông. Caét vôùi Stapler noäi soi laø toát nhaát khi BN ôû giai ñoaïn T1N0. Tuy nhieân, noäi soi trung thaát neân ñöôïc thöïc hieän ñoàng thôøi ñeå ñaùnh giaù haïch trung thaát chính xaùc.

- VATS cuõng coù theå thöïc hieän ñeå caét caùc u nhoû di caên töø nôi khaùc ñeán phoåi, do

ngöôøi ta quan nieäm nhöõng khoái u naøy chæ caàn caét khoâng ñieån hình.

Thuû thuaät Staging

- Noäi soi trung thaát vaãn laø tieâu chuaån vaøng trong ñaùnh giaù haïch trung thaát tröôùc moå cho caùc beänh lyù aùc tính cuûa phoåi vaø thöïc quaûn. Tuy nhieân coù moät soá tröôøng hôïp knoäi soi trung thaát khoâng cho ñuû thoâng tin. Thoâng thöôøng BN thöôøng coù haïch nhoùm 7 döôùi carena khi caét phoåi, laø nhöõng nhoùm haïch maø noäi soi trung thaát coù theå boû soùt. Ngoaøi ra, noù cuõng khoâng an toaøn vaø khoâng hieäu quaû ñoái caùc nhoùm haïch 5 vaø 6 (cöûa soå pheá chuû vaø quanh ÑM chuû)

- Treân nhöõng Bn nhö vaäy, VATS cho pheùp laáy ñöôïc haïch sinh thieát, ñoàng thôøi cho pheùp ñaùnh giaù söï xaâm laán cuûa u phoåi hay thöïc quaûn vaøo caùc caáu truùc laân caän cuûa trung thaát vaø thaønh ngöïc. Treân nhöõng BN coù khoái u coù theå caét boû nhöng laïi coù toån thöông nghi ngôø xaám laán vaøo maøng tim, thaønh ngöïc, maïch maùu lôùn, VATS cuõng coù theå ñaùnh giaù tröôùc moå chính xaùc ñeå traùnh cuoäc môû ngöïc voâ ích. - Chuùng toâi ñaõù thay theá hoaøn toaøn thuû thuaät Chamberlain baèng noäi soi sinh thieát haïch cho taát caû caùc toån thöông beân traùi. VATS cuõng giuùp loaïi tröø caùc tröôøng hôïp T4 coù TDMP aùc tính.

Maøng tim

- Noäi soi caét maøng tim coù theå thöïc hieän moät caùch an toaøn. Noù coù theå cho pheùp quan saùt toát toaøn boä trung thaát vaø nhìn roõ raøng daây thaàn kinh hoaønh treân suoát doïc ñöôøng ñi cuûa noù. Do ñoù coù theå tieán haønh caét gaàn toaøn phaàn maøng ngoaøi tim. VATS cuõng höõu duïng trong ñieàu trò cheøn eùp tim treân nhöõng BN coù huyeát ñoäng oån ñònh. Treân nhöõng BN huyeát ñoäng khoâng oån ñònh, caàn teâ taïi choã, ñöôøng vaøo döôùi muõi öùc seõ laø giaûi phaùp noäi soi thay theá. Nhö vaäy VATS laø caùch thay theá cho caét maøng ngoaøi tim qua ñöôøng môû ngöïc traùi. Cuõng coù theå choïc doø maøng tim döôùi muõi öùc döôùi höôùng daãn sieâu aâm tröôùc moå trong khi BN vaãn tænh, vaø khi ñaõ giaûm nheï tamponade, BN seõ ñöôïc gaây meâ, naèm nghieâng vaø tieán haønh caét maøng ngoaøi tim. Thaäm chí neáu coù tình traïng dính ít trong maøng tim, VATS cuõng coù theå tieán haønh caét maøng tim an toaøn. Tuy nhieân treân nhöõng BN vieâm maøng tim co thaét, khoâng coøn khoang maøng ngoaøi tim, thì moät ñieàu roõ raønh laø neân traùnh VATS.

Trung thaát

- Gaàn ñaây ñaõ coù caùc baùo caùo böôùc ñaàu veà VATS caét u trung thaát. VATS caét tuyeán öùc treân BN nhöôïc cô ñaõ coù theå thöïc hieän ñöôïc baèng ñöôøng moå moät hay hai beân. Tuy nhieân vaãn coøn nhöõng tröôøng hôïp thaát baïi trong vieäc caét troïn u, ñaëc bieät laø nhöõng u aùc tính. Do ñoù chæ ñònh cuï theå cho VATS caét u trung thaát vaãn chöa ñöôïc roõ raønh. VATS caét boû caùc sang thöông laønh tính trung thaát cuõng ñöôïc giôùi thieäu vôùi moät soá thaønh coâng. Caét boû caùc nang trung thaát neáu khoâng troïn seõ coù nguy cô taùi phaùt. Taùc giaû Ginberg vaø cs baùo caùo caét nang pheá quaûn trung thaát döôùi noäi soi. Trong nghieân cöùu naøy, phaàn nang coøn laïi do khoâng laáy ñöôïc seõ ñöôïc xöû lyù baèng ñoát ñieän.

- VATS laø giaûi phaùp toái öu cho nhöõng u trung thaát sau. Nhöõng u moâ meàm cuûa vuøng naøy ña soá laønh tính. Coù theå quan saùt roõ raøng vaø laáy troïn töông ñoái deã daønh. Tuy nhieân caàn löu yù caùc toån thöông thoâng noái giöõa khoang ngöïc vaø loã gian ñoát soáng. Nhöõng u loaïi naøy phaûi ñöôïc xaùc ñònh baèng CTScan, chuïp MRI, chuïp tuûy soáng. Caàn coù söï phoái hôïp chaët cheõ vôùi caùc PTV ngoaïi thaàn kinh.

Traøn dòch maøng phoåi döôõng traáp

- Ñieàu trò TDMP döôõng traáp baèng VATS ñöôïc baùo caùo ñaàu tieân taïi Nhaät naêm 1990. Keå töø ñoù, VATS trôû thaønh phöông phaùp hieäu quaû trong beänh lyù naøy. VATS coù theå thöïc hieän nhieàu thuû thuaät, töø keïp clip ñeán khaâu coät hay caét stapler oáng ngöïc. Caét haïch giao caûm ngöïc

- VATS coù theå caét haïch giao caûm ngöïc coù theå ñieàu trò nhieàu beänh lyù, thöïc hieän ñôn giaûn vaø an toaøn. Hieän nay, kyõ thuaät thöôøng duøng nhaát laø ñeå BN naèm ngöûa, ñaàu cao khoaûng 30 ñoä, sau ñoù coù theå keïp hay coät, ñoát ñieän, lazer, laøm ñoâng laïnh chuoãi giao caûm. Coù 3 beänh lyù thöôøng aùp duïng VATS caét giao caûm laø taêng tieát moà hoâi tay aûnh höôûng nhieàu ñeán sinh hoaït, HC Raynaud thaát baïi vôùi caùc ñieàu trò baûo toàn thoâng thöôøng, vaø chöùng loaïn döôõng do phaûn xaï giao caûm (reflux sympathic distrophy)

Thöïc quaûn

- Duøng VATS trong ñieàu trò moät soá beänh lyù thöïc quaûn ñang daàn trôû neân phoå bieán hieän nay. Ñaây laø phöông phaùp toát ñeå caét daây X toaøn boä treân nhöõng BN loeùt DDTT taùi phaùt khoâng coù caùc beänh lyù RL hormon tieàm aån (nhö HC Zollinger- Ellison). Treân nhöõng BN ñaõ ñöôïc caét daây X vaø taïo hình moân vò, caét daây X toaøn boä coù theå ñöôïc tieán haønh deã daøng vaø traùnh ñöôïc nguy hieåm khi boùc taùch. Coù theå quan saùt daây X traùi roõ raøng qua VATS beân traùi. Sau khi di ñoäng ñoaïn cuoái thöïc quaûn baèng keùo hay voøng penrose, daây X beân phaûi cuõng seõ loä ra. Ñaây laø öùng duïng hoaøn haûo cuûa VATS trong ñieàu trò loeùt maïn tính DD TT traàm troïng

- Moät öùng duïng môùi laø PT Heller caét cô voøng trong ñieà trò co thaét taâm vò baèng noäi soi loàng ngöïc traùi. Kyõ thuaät naøy ñöôïc moâ taû bôûi Pellegrini vaø cs. Hoï ñaõ tieán haønh treân 17 ca thaønh coâng. Maëc duø cuõng coù moät soá baùo caùo veà taùi phaùt hay tai bieán thuûng thöïc quaûn, song vôùi söï tieán boä vaø tích luõy kinh nghieäm, chuùng ta coù theå hy voïng kyõ thuaät naøy phaùt trieån vaø an toaøn hôn.

- Theo Dallemagne vaø cs , caùc thuû thuaät choáng traøo ngöôïc thöïc quaûn ñang ñöôïc tieán haønh qua ngaû noäi soi oå buïng. Caùc thuû thuaät chöõa thoaùt vò hoaønh cuõng coù theå tieán haønh baèng VATS. Vôùi vieäc duøng caùc stapler môùi trong thoaùt vò hay duøng kyõ thuaät khaâu qua noäi soi, vieäc xöû lyù caùc thoaùt vò qua loã thöïc quaûn hay thaäm chí laø thoaùt vò caïnh thöïc quaûn cuõng coù theå thöïc hieän ñöôïc döôùi VATS. - Ñieàu trò caùc u cô trôn thöïc quaûn ñang duøng phöông phaùp moå môû ngöïc. Tuy nhieân vì khoâng phaûi caét noái thöïc quaûn, phaãu thuaät naøy coù theå thay theá baèng VATS, caét u ngoaøi lôùp nieâm. Caét u cô hoaøn toaøn, sau ñoù duøng kyõ thuaät khaâu hay stapler, may laïi caùc lôùp cô thöïc quaûn.

Moät soá chæ ñònh khaùc

- Aùpxe coät soáng ngöïc

- Traøn maùu maøng phoåi huyeát ñoäng oån ñònh. - Maùu ñoâng maøng phoåi. - Coät ñöôøng thoâng trong beänh lyù coøn oáng ÑM treân BN töø 6 ngaøy ñeán 14 tuoåi. - Ñatë maùy taïo nhòp vaø khöû rung trong ñieàu trò loaïn nhòp tim.

KYÕ THUAÄT NOÄI SOI LOÀNG NGÖÏC

Nhöõng ai coù theå thöïc hieän kyõ thuaät PTNS loàng ngöïc Hoäi PT LN Hoa Kyø vaø Hoäi caùc PTV loàng ngöïc vöøa lieân keát thaønh laäp Toå chöùc noäi soi vaø PTNS loàng ngöïc. Muïc ñich cuûa toå chöùc naøy nhaèm taïo ñieàu kieän toát cho vieäc ñaøo taïo caùc PTV LN veà caùc kyõ thuaät môùi vaø cung caáp caùc chæ daãn ñeå ñaøo taïo vaø thöïc hieän phaãu thuaät noäi soi hoaëc caùc PT loàng ngöïc ít xaâm laán. Nhaèm baûo ñaûm keát quaû toái öu, PTNS LN chæ neân thöïc hieän bôûi caùc PTV LN ñaõ ñöôïc ñaøo taïo vaø huaán luyeän toát, coù kinh nghieäm, ñeå coù theå môû ngöïc khi caàn thieát, coù khaû naêng xöû lyù caùc tai bieán hay bieán chöùng xaûy ra. Tö theá beänh nhaân

- Tö theá BN neân ñeå sao cho caùc duïng cuï ñöa vaøo LN coù theå di chuyeån deãõ daøng. Neáu döï kieán söû duïng Endo GIA Stapler, ñieåm vaøo neân ñaët ñuû xa caùch sang thöông ñeå coù theå ñaët vaø môû stapler beân trong loàng ngöïc.

- Ñaët tö theá BN cuõng neân tính ñeán tình huoáng phaûi môû ngöïc khi caàn thieát, traùnh phaûi keâ ñaët laïi toán thôøi gian. Phía beân ngöïc caàn môû phaûi ñöôïc traûi roäng raõi, tay beân ñoù keâ cao vaø kieåm soaùt chaët cheõ traùnh caêng daõn quaù möùc laøm toån thöông ñaùm roái caùnh tay.

- PTV ñöùng tröôùc hay phía sau BN, tuøy theo vò trí sang thöông. Luoân giöõ cho truïc PTV – sang thöông – maøn hình thaønh ñöôøng thaúng ñeå vieäc phoái hôïp tay – maét treân khoâng gian 2 chieàu ñöôïc thuaän lôïi. Phuï moå ñöùng ñoái dieän PTV vaø caàm camera. Di chuyeån maøn hình ñeå coù ñöôïc truïc thaúng. Toát nhaát laø coù 2 maøn hình, 1 cho PTV vaø 1 cho phuï moå.

Troïng löïc vaø xoay baøn Nhaèm ñaït ñöôïc caùc quan saùt toát vaøo vuøng moå, coù theå xaoy baøn theo truïc doïc hay ngang veà 2 phía. Tö theá Trendelenburg ñöôïc duøng ñeå quan saùt vuøng hoaønh vaø tö theá Trendelenburg ngöôïc duøng ñeå quan saùt vuøng ñænh phoåi. Xoay ngoaøi giuùp quan saùt trung thaát, thöôøng duøng trong thuû thuaät laáy haïch staging hay caét haïch giao caûm. Tö theá naèm ngöûa

BN ñöôïc ñaët naèm ngöûa cho caùc tieáp caän beân vaø tröôùc beân. Tay BN ñeå daïng ñeå vaøo vuøng naùch. Coå hôi ngöûa vaø xoay sang beân ñoái dieän. Tö theá naøy ñöôïc duøng cho 3 ñieåm vaøo ngöïc:

- Moät ñieåm vaøo ôû phía tröôùc, khoaûng lieân söôøn 2 hay 3, ñeå boäc loä ñænh phoåi, xöû lyù caùc toån thöông TKMP töï phaùt hay keùn khí. - Moät ñieåm vaøo ôû vuøng beân, khoaûng lieân söôøn 3 naùch giöõa,

-

duøng cho caùc sang thöông trung thaát treân. Ñöôøng naùch tröôùc, lieân söôøn 3 ñeá 5 cho caùc sang thöôung maøng tim. Sinh thieát hay daãn löu maøng tim cuõng coù theå thöïc hieän ôû beân ngöïc phaûi nhöng c62n löu yù nhó Phaõi naèm raát saùt maøng tim.

Tö theá nöûa nghieâng Caùc tieáp caän tröôùc beân coù theå thöïc hieän vôùi tö theá naøy. Coù 2 caùch hieäu quaû vôùi tö theá nöûa nghieâng:

- Ñoái vôùi caùc tieáp caän giôùi haïn, chæ caàn ñoän tuùi döôùi löng phía beân moå ñeå naâng BN leân, tay cuøng beân BN daïng ra, baøn hôi nghieâng veà phía ñoái dieän.

- BN coù theå ñaât nghieâng hôn, ñoän goái phía döôùi, duøng cho caùc tieáp caän maøng tim, caét giao caûm, caùc vuøng trung thaát tröôùc vaø haïch phoåi phía tröôùc.