Đánh giá tổn thương trên MRI sọ não ở bệnh nhân sa sút trí tuệ

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG TRÊN MRI SỌ NÃO  <br /> Ở BỆNH NHÂN SA SÚT TRÍ TUỆ <br /> Vũ Anh Nhị*, Phan Hoàng Phương Khanh* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mở đầu: Sa sút trí tuệ gồm nhiều thể bệnh, do nhiều nguyên nhân gây ra mà triệu chứng lâm sàng của các <br /> thể này thường trùng lấp, không thể chẩn đoán chính xác nếu chỉ dựa vào lâm sàng. Để góp phần chẩn đoán sa <br /> sút  trí  tuệ,  chúng  ta  cần  có  thêm  sự  hỗ  trợ  của  khảo  sát  hình  ảnh  học  não,  đặc  biệt  là  MRI  não  (Magnetic <br /> Resonance Imaging). <br /> Mục tiêu: mô tả các sang thương trên MRI não ở bệnh nhân sa sút trí tuệ, mô tả đặc điểm các dạng sang <br /> thương trên MRI não theo từng nguyên nhân sa sút trí tuệ, đồng thời quan sát mối liên quan giữa mức độ tổn <br /> thương  trên  MRI  não  và  độ  nặng  của  sa  sút  trí  tuệ  thông  qua  điểm  số  MMSE  (Mini  Mental  State <br /> Examination). <br /> Phương  pháp: Đây là một nghiên cứu mô tả  hàng loạt ca. Chúng tôi tiến hành khảo sát  MRI  não  trên <br /> những bệnh nhân sa sút trí tuệ đến khám tại khoa Nội Thần Kinh hay nằm viện tại khoa Nội Tổng Hợp bệnh <br /> viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 11/2012 đến tháng 4/2013. <br /> Kết quả: Có 61 bệnh nhân sa sút trí tuệ được khảo sát, tuổi trung bình 75,75; nữ chiếm 59%. 100% bệnh <br /> nhân có bất thường trên MRI não với teo não, tổn thương chất trắng, sang thương mạch máu, giãn não thất. <br /> Điểm trung bình teo thái dương trong (MTA) không khác biệt giữa nhóm bệnh nhân Alzheimer và nhóm sa sút <br /> trí tuệ còn lại (2,32±1,2 so với 2,12±0,9, p>0,05), điểm trung bình teo não phía sau (PA) cao hơn ở nhóm bệnh <br /> nhân  Alzheimer  so  với  nhóm  bệnh  nhân  sa  sút  trí  tuệ  còn  lại  (2,47±0,6  so  với  1,64±0,8,  p1 cao hơn ở nhóm sa sút trí tuệ mạch máu so với nhóm sa sút trí tuệ còn lại. <br /> Bệnh mạch máu nhỏ là loại sang thương mạch máu gặp nhiều nhất và chiếm đến 100% trong nhóm sa sút trí tuệ <br /> mạch máu. Độ nặng của teo thái dương trong, teo não phía sau tương quan thuận với điểm MMSE, tỉ lệ giãn <br /> não thất cao nhất ở nhóm bệnh nhân có điểm MMSE từ 0 đến 11.  <br /> Kết luận: 100% bệnh nhân sa sút trí tuệ có bất thường trên MRI não. Teo thái dương trong và teo não phía <br /> sau nặng gặp nhiều nhất ở bệnh Alzheimer (AD‐ Alzheimer disease) nhưng chỉ teo não phía sau giúp phân biệt <br /> bệnh Alzheimer với nhóm sa sút trí tuệ còn lại. Tổn thương chất trắng và bệnh lý mạch máu nhỏ đóng vai trò rất <br /> quan trọng trong sa sút trí tuệ mạch máu. Độ nặng của teo não phía sau, teo thái dương trong và sự hiện diện <br /> của giãn não thất phản ánh độ nặng của sa sút trí tuệ. <br /> Từ khóa: teo thái dương trong, teo não phía sau, điểm MMSE. <br /> <br /> ABSTRACT <br /> EVALUATION OF BRAIN MRI LESIONS IN DEMENTIA. <br /> Vu Anh Nhi, Phan Hoang Phuong Khanh  <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 550 ‐ 556 <br /> Background  :  There  are  many  specific  types  and  causes  of  dementia,  often  showing  slightly  different <br /> symptoms.  However, symptoms usually  overlap,  and  it  is impossible to  make  a  diagnosis based <br /> on symptoms alone.  Diagnosis  may  be  aided  by brain  scanning  techniques,  especially  brain  MRI  (Magnetic <br /> Resonance Imaging).  <br /> * Bộ môn Thần Kinh, ĐH Y Dược TP.HCM <br /> Tác giả liên lạc: BS. Phan Hoàng Phương Khanh<br /> <br /> 550<br /> <br /> ĐT: 0908482709, email: khanhphpntk@gmail.com <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Objective: The aim of this study was to describe the brain MRI lesions in dementia and the patterns of brain <br /> MRI lesions in each type of dementia. In addition, the study also investigated relationships between severe degree <br /> of some brain MRI lesion patterns and MMSE (Mini Mental State Examination) score. <br /> Methods: This was a case‐ series study. We conducted a survey on brain MRI in patients with dementia <br /> who went for medical examination at the neurological consulting‐ room or were hospitalized in the Department of <br /> Internal Medicine of University Medical Center in Ho Chi Minh City from November 2012 to April 2013. <br /> Results: 61 patients could be studied. Mean  age  is  75.75;  female  ratio  is  59%.  All  of  them  had  brain <br /> MRI  abnormalities,  including  brain  atrophy,  white  matter  lesions,  vascular  lesions  and  ventricular <br /> dilatation.  Mean  MTA  (Medial  Temporal  Atrophy)  scores  in  Alzheimer  disease  did  not  differ  from  other <br /> dementias (2.32 ± 1.2 versus 2.12 ± 0.9, p>0.05). Mean scores on the PA (Posterior Atrophy) rating scale <br /> were higher in Alzheimer disease compared with other dementias (2.47 ± 0.6 versus 1.64±0.8, p 1  was  higher  in  vascular  dementia  compared  with  other <br /> dementias. Small vessel disease was the vascular lesion which was most frequently seen in vascular dementia <br /> (100%). Higher ratings of MTA and PA were associated with lower MMSE. Ventricular dilatation rate was <br /> the highest among patients with MMSE score ranging from 0 to 11.  <br /> Conclusion: 100% of dementia patients in this study have abnormalities on brain MRI. Medial temporal <br /> atrophy  and  posterior  atrophy  were  most  frequently  seen  in  Alzheimerʹs  patients,  but  only  posterior  atrophy <br /> distinguished Alzheimerʹs disease from other dementias. White matter lesions and small vascular disease play a <br /> very  important  role  in  vascular  dementia.  In  addition,  the  study  also  showed  that  severe  degree  of  medial <br /> temporal atrophy and posterior atrophy and the presence of ventricular dilatation reflected the severe degree of <br /> dementia.  <br /> Keyword: medial temporal atrophy, posterior atrophy, Mini Mental State Examination. <br /> thương  não  bằng  MRI  não(1).  Cho  tới  hiện  nay, <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> nước ta vẫn chưa có một nghiên cứu nào nhằm <br /> Sa sút trí tuệ là một bệnh lý gồm nhiều  thể <br /> mục đích khảo sát các dạng tổn thương não trên <br /> bệnh,  do  nhiều  nguyên  nhân  khác  nhau,  với <br /> nhóm bệnh nhân sa sút trí tuệ.  <br /> biểu hiện lâm sàng có nhiều đặc điểm khá trùng <br /> Chính vì vậy, chúng tôi quyết định tiến hành <br /> lấp nên khó để chẩn đoán nếu chỉ dựa trên lâm <br /> nghiên  cứu  “Đánh  giá  tổn  thương  trên  MRI  sọ <br /> sàng.  Do  đó,  việc  khảo  sát  thêm  hình  ảnh  học <br /> não ở bệnh nhân sa sút trí tuệ”. Mục tiêu cụ thể <br /> não góp phần khá quan trọng trong  chẩn  đoán <br /> của  nghiên  cứu  là:  mô  tả  các  sang  thương  trên <br /> sa sút trí tuệ. Trên thế giới, có khá nhiều nghiên <br /> MRI  não  ở  bệnh  nhân  sa  sút  trí  tuệ,  mô  tả  đặc <br /> cứu về hình ảnh học não trong sa sút trí tuệ đã <br /> điểm  các  dạng  sang  thương  trên  MRI  não  theo <br /> được  tiến  hành.  Bên  cạnh  khảo  sát  về  cấu  trúc <br /> từng nguyên nhân sa sút trí tuệ, đồng thời đưa <br /> não  như  CT  (Computed  tomography  scanner) <br /> ra quan sát ban đầu mối liên quan giữa mức độ <br /> hay MRI (Magnetic Resonance Imaging), còn có <br /> tổn thương trên MRI não và độ nặng của sa sút <br /> các  phương  thức  khảo  sát  mới  như  PET <br /> trí  tuệ  thông  qua  điểm  số  MMSE  (Mini  Mental <br /> (Positron emission tomography), SPECT (single‐ <br /> State Examination). <br /> photon  emission  computed  tomography),  cộng <br /> ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> hưởng từ chức năng(11). Tuy nhiên, MRI não vẫn <br /> là phương thức khảo sát hình ảnh được sử dụng <br /> Đối tượng nghiên cứu <br /> rộng rãi nhất trong sa sút trí tuệ. Nước ta có rất <br /> Là  những  bệnh  nhân  đến  khám  tại  phòng <br /> ít  nghiên  cứu  liên  quan  đến  vấn  đề  này.  Năm <br /> khám  Nội  thần  kinh  hay  đang  nằm  viện  tại <br /> 2012, tác giả Diệp Trọng Khải đã tiến hành một <br /> khoa Nội tổng hợp bệnh viện Đại Học Y Dược <br /> nghiên cứu đánh giá suy giảm nhận thức và tổn <br /> thành  phố  Hồ  Chí  Minh  từ  01/11/2012  đến <br /> <br /> Thần Kinh <br /> <br /> 551<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> 30/4/2013  thỏa  tiêu  chuẩn  chọn  vào  là:  được <br /> chẩn  đoán  sa  sút  trí  tuệ  theo  tiêu  chuẩn  chẩn <br /> đoán sa sút trí tuệ của DSM‐IV; tiêu chuẩn loại <br /> trừ là: các bệnh nhân đang có rối loạn về thức <br /> tỉnh, các bệnh nhân khiếm thính, giảm thị  lực <br /> nặng  gây  cản  trở  quá  trình  thăm  khám  và <br /> đánh giá. <br /> <br /> Nguyên nhân của sa sút trí tuệ <br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu <br /> <br /> Alzheimer,  20  bệnh  nhân  SSTT  mạch  máu,  18 <br /> <br /> Thiết kế nghiên cứu là mô tả hàng loạt ca. <br /> Các  bước  tiến  hành  như  sau:  Các  bệnh  nhân <br /> đến  khám  bệnh  hay  đang  nằm  viện  đã  được <br /> chẩn  đoán  sa  sút  trí  tuệ  qua  hỏi  bệnh  sử  và <br /> thăm khám lâm sàng được chúng tôi tiến hành <br /> hỏi và thăm khám,  điền  đầy  đủ  thông  tin  thu <br /> được vào bảng thu thập số liệu của chúng tôi, <br /> từ đó xác định lại chẩn đoán sa sút trí tuệ theo <br /> DSM‐  IV.  Tiếp  đó,  chúng  tôi  tiến  hành  đánh <br /> giá  các  thang  điểm  IADLs  (the  Lawton <br /> Instrumental  Activities  of  daily  Living  scale), <br /> MMSE  và  Hachinski.  Đồng  thời,  các  bệnh <br /> nhân  trên  cũng  được  khảo  sát  một  số  xét <br /> nghiệm  và  được  chụp  MRI  não  với  máy  MRI <br /> 1,5  tesla,  khảo  sát  các  chuỗi  xung  T1  axial,  T2 <br /> axial  FLAIR,  Diffusion,  T2‐gradient,  T1 <br /> sagittal. Hình MRI não được phân tích bởi các <br /> bác  sĩ  khoa  Chẩn  Đoán  Hình  Ảnh  bệnh  viện <br /> Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Sau <br /> đó, chúng tôi tiến hành xử  lí số  liệu thu được <br /> như  sau:  các  biến  định  tính  được  phân  tích <br /> bằng  phép  kiểm  Chi  bình  phương  và  test <br /> chính  xác  Fisher;  các  biến  định  lượng  được <br /> phân tích bằng phép so sánh các trung bình T‐<br /> test hay ANOVA; khảo sát các mối tương quan <br /> bằng hồi qui tuyến tính. <br /> <br /> bệnh nhân SSTT hỗn hợp và 4 bệnh nhân thuộc <br /> <br /> KẾT QUẢ <br /> Đặc điểm mẫu nghiên cứu <br /> Mẫu  nghiên  cứu  61  bệnh  nhân,  có  36  nữ <br /> (59%),  tuổi  trung  bình  75,75  ±  10,17,  trong  đó <br /> bệnh  nhân  nhỏ  nhất  51  tuổi,  lớn  nhất  93  tuổi. <br /> Nhóm bệnh nhân có trình độ học vấn là học tới <br /> cấp 1‐2 chiếm tỉ lệ cao nhất (73,8%).  <br /> <br /> 552<br /> <br /> Khi  chỉ  dựa  trên  lâm  sàng,  chúng  tôi  ghi <br /> nhận có 27 bệnh nhân Alzheimer, 18 bệnh nhân <br /> SSTT mạch máu, 12 bệnh nhân SSTT hỗn hợp, 4 <br /> bệnh  nhân  nguyên  nhân  khác.  Sau  khi  đã  phối <br /> hợp thêm MRI não, chúng tôi có: 19 bệnh nhân <br /> <br /> nhóm nguyên nhân SSTT khác. <br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng <br /> 100% số bệnh nhân có giảm trí nhớ và có rối <br /> loạn  chức  năng  điều  hành.  11  triệu  chứng <br /> thường gặp khác trong mẫu nghiên cứu là: yếu/ <br /> liệt  (29,5%),  rối  loạn  giấc  ngủ  (26,2%),  thờ  ơ <br /> (24,6%),  mất  thực  dụng  (21,3%),  dấu  thùy  trán <br /> (19,7%),  rối  loạn  sự  thèm  ăn  uống  (18%),  trầm <br /> cảm  (16,4%),  dấu  tháp  (14,8%),  mất  ngôn  ngữ <br /> (14,8%), kích động (14,8%), kích thích (14,8%). <br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng theo từng nguyên nhân <br /> sa sút trí tuệ <br /> Triệu chứng yếu liệt gặp nhiều nhất ở SSTT <br /> mạch  máu.  Các  triệu  chứng  rối  loạn  tâm  thần <br /> như: thờ ơ, rối loạn giấc ngủ, rối loạn sự thèm ăn <br /> uống,  trầm  cảm  gặp  trong  tất  cả  các  nguyên <br /> nhân  SSTT.  Các  đặc  điểm  được  thể  hiện  trong <br /> bảng sau: <br /> Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng theo từng nguyên nhân <br /> sa sút trí tuệ <br /> Thể SSTT<br /> Giảm trí nhớ (%)<br /> RL chức năng thi hành<br /> (%)<br /> Yếu/ liệt (%)<br /> Rối loạn giấc ngủ (%)<br /> Thờ ơ (%)<br /> Mất thực dụng (%)<br /> Dấu thùy trán (%)<br /> Rối loạn sự thèm ăn<br /> uống (%)<br /> Trầm cảm (%)<br /> Dấu tháp (%)<br /> Mất ngôn ngữ (%)<br /> <br /> AD Mạch máu Hỗn hợp Khác<br /> 100<br /> 100<br /> 100<br /> 100<br /> 100<br /> <br /> 100<br /> <br /> 100<br /> <br /> 100<br /> <br /> 10,5<br /> 10,5<br /> 21,1<br /> 21,1<br /> 5,3<br /> <br /> 60<br /> 25<br /> 30<br /> 30<br /> 35<br /> <br /> 22,2<br /> 38,9<br /> 22,2<br /> 11,1<br /> 22,2<br /> <br /> 0<br /> 50<br /> 25<br /> 25<br /> 0<br /> <br /> 10,5<br /> <br /> 15<br /> <br /> 27,8<br /> <br /> 25<br /> <br /> 15,8<br /> 0<br /> 10,5<br /> <br /> 15<br /> 35<br /> 30<br /> <br /> 16,7<br /> 11,1<br /> 0<br /> <br /> 25<br /> 0<br /> 25<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> Đặc điểm MRI não <br /> 100%  bệnh  nhân  có  bất  thường  trên  MRI <br /> não, chủ yếu với các dạng sang thương: teo não, <br /> tổn  thương  chất  trắng,  các  sang  thương  mạch <br /> máu, giãn não thất. <br /> <br /> Đặc  điểm  MRI  não  theo  từng  nguyên <br /> nhân SSTT <br /> Bảng 2. Đặc điểm MRI não theo từng nguyên <br /> nhân SSTT <br /> Thể SSTT<br /> <br /> AD<br /> <br /> Teo vỏ não toàn bộ (GCA>1)<br /> 5,3<br /> (%)<br /> <br /> Mạch<br /> máu<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Điểm trung bình Điểm trung bình Điểm trung bình<br /> MTA<br /> GCA<br /> PA<br /> AD<br /> Khác<br /> AD<br /> Khác<br /> AD<br /> Khác<br /> 2,32±1,2 2,12±0,9 0,95±0,4 1,1±0,5 2,47±0,6 1,64±0,8<br /> <br /> Không có khác biệt trung bình điểm số GCA <br /> (Global cortical atrophy) ở nhóm bệnh nhân AD <br /> và  nhóm  bệnh  nhân  còn  lại  (phép  kiểm  T‐test, <br /> p>0,05);  không  có  khác  biệt  trung  bình  điểm <br /> MTA ở nhóm bệnh Alzheimer so với nhóm bệnh <br /> nhân còn lại (phép kiểm T‐test, p>0,05); điểm PA <br /> <br /> Hỗn<br /> Khác<br /> hợp<br /> <br /> ở  nhóm  bệnh  Alzheimer  cao  hơn  so  với  nhóm <br /> <br /> 25<br /> <br /> 11,1<br /> <br /> 0<br /> <br /> bệnh  nhân  còn  lại  (phép  kiểm  T‐test,  t=‐4,056, <br /> df=59, p1)(%)<br /> <br /> 78,9<br /> <br /> 73<br /> <br /> 100<br /> <br /> 50<br /> <br /> Teo vỏ não phía sau<br /> (PA>1)(%)<br /> <br /> 94,7<br /> <br /> 65<br /> <br /> 72,2<br /> <br /> 25<br /> <br /> Teo não khu trú khác (%)<br /> 0<br /> Tổn thương chất trắng (%)<br /> 0<br /> Bệnh mạch máu nhỏ (%) 31,6<br /> Bệnh mạch máu nhỏ thỏa tiêu<br /> 0<br /> chuẩn* (%)<br /> Sang thương vùng chiến lược<br /> 0<br /> (%)<br /> <br /> 0<br /> 45<br /> 100<br /> <br /> 0<br /> 33,3<br /> 94,4<br /> <br /> 25<br /> 0<br /> 25<br /> <br /> 55<br /> <br /> 33,3<br /> <br /> 0<br /> <br /> 45<br /> <br /> 38,9<br /> <br /> 0<br /> <br /> (78,9%  so  với  83,3%,  phép  kiểm  chính  xác <br /> <br /> Nhồi máu não nhiều ổ (%)<br /> 0<br /> Xuất huyết não nhiều ổ (%)<br /> 0<br /> Tụ máu dưới màng cứng (%) 0<br /> Giãn não thất (%)<br /> 21,1<br /> <br /> 15<br /> 5<br /> 5<br /> 75<br /> <br /> 27,8<br /> 0<br /> 0<br /> 44,4<br /> <br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 25<br /> <br /> Fisher, p>0,05), tỉ lệ teo não phía sau PA>1 cao <br /> <br /> Tỉ lệ teo não toàn bộ nặng GCA>1 (GCA=2) <br /> <br /> *<br /> <br /> : >2 lỗ khuyết chất trắng thùy trán, >2 lỗ khuyết hạch nền; <br /> hay lỗ khuyết đồi thị hai bên; hay tổn thương chất trắng <br /> lan rộng >25%. <br /> <br /> Teo  thái  dương  trong  MTA>1  chiếm  tỉ  lệ <br /> cao  nhất  ở  SSTT  hỗn  hợp  (100%),  kế  đến  là <br /> bệnh Alzheimer cũng với tỉ lệ khá cao (78,9%). <br /> Teo não phía sau PA>1 gặp nhiều nhất ở bệnh <br /> nhân  Alzheimer  (94,7%),  kế  đến  là  SSTT  hỗn <br /> hợp (72,2%).  <br /> Bệnh  mạch  máu  nhỏ  là  sang  thương  mạch <br /> máu  gặp  nhiều  nhất  trong  tất  cả  các  thể  SSTT, <br /> nhưng  có  tỉ  lệ  cao  nhất  ở  SSTT  mạch  máu <br /> (100%),  kế  đến  là  SSTT  hỗn  hợp  (94,4%).  SSTT <br /> mạch máu nhỏ đơn thuần là 8 bệnh nhân (40%), <br /> nhồi máu não vùng chiến lược không kèm SSTT <br /> mạch máu nhỏ là 6 bệnh nhân (30%). <br /> <br /> ở bệnh nhân AD và ở nhóm bệnh nhân còn lại <br /> không  có  khác  biệt  (5,3%  so  với  16,7%,phép <br /> kiểm  chính  xác  Fisher,  p>0,05),  tỉ  lệ  teo  thái <br /> dương  trong  MTA>1  ở  bệnh  nhân  AD  và  ở <br /> nhóm  bệnh  nhân  còn  lại  không  có  khác  biệt <br /> <br /> hơn ở bệnh nhân AD so với nhóm bệnh nhân <br /> còn  lại  (94,7%so  với  64,3%,  phép  kiểm  chính <br /> xác Fisher với p