Điều Trị Tăng Huyết Áp Nặng không kiểm soát - PGS.TS. Nguyễn Văn Trí

Chia sẻ: Lê Thị Chị | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:34

Thêm vào BST

Báo xấu

126
lượt xem 11
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

THA nặng không kiểm soát khác với cơn THA Bệnh cảnh cơn THA (Hypertensive crisis) : Hypertensive emergency (THA cấp cứu) Accelerated-malignant hypertension (THA ác tính tiến triển) Hypertensive encephalopathy (bệnh não do THA) Hypertensive urgency (THA khẩn cấp)

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Điều Trị Tăng Huyết Áp Nặng không kiểm soát - PGS.TS. Nguyễn Văn Trí

Điều Trị Tăng Huyết Áp Nặng không kiểm soát PGS.TS. Nguyễn Văn Trí Chủ nhiệm bộ môn Lão khoa – ĐHYD TP.HCM Chủ tịch Hội Lão khoa TP.HCM
THA naëng (Severe hypertension) Trị số HA  JNC VI, Hội TM Việt Nam: ≥ 180/110 mmHg  JNC7, ESC 2003: ≥ 180/120 mmHg THA nặng không kiểm soát khác với cơn THA Bệnh cảnh cơn THA (Hypertensive crisis) :  Hypertensive emergency (THA cấp cứu)  Accelerated-malignant hypertension (THA ác tính tiến triển)  Hypertensive encephalopathy (bệnh não do THA)  Hypertensive urgency (THA khẩn cấp)  Uncontrolled severe hypertension (THA nặng không kiểm soát) 2
ĐỊNH NGHĨA THA nặng HA > 180/110 mmHg Bệnh não do THA Tổn thương cơ quan đích tiến triển Có Không THA cấp cứu Mới khởi phát Đã xảy ra trước đó THA ác tính Bệnh não diễn tiến nhanh do THA THA khẩn cấp THA nặng không kiểm soát 3
THA nặng HA > 180/120 mmHg Bệnh não do THA Tổn thương cơ quan đích tiến triển Có Không THA cấp cứu Mới khởi phát Đã xảy ra trước đó THA ác tính Bệnh não diễn tiến nhanh do THA THA khẩn cấp THA nặng không kiểm soát Nhập vào ICU, XN cơ bản XN cơ bản Điều trị thuốc tiêm tĩnh mạch Điều trị thuốc uống Điều trị thuốc uống Theo dõi chặt Tìm nguyên nhân (vd: THA do hẹp ĐM thận) Kaplan's Clinical Hypertension, 2002 4
Tăng huyết áp nặng Mức độ kiểm soát thấp – Tử vong cao  Tại Hoa Kỳ: > 60 triệu người (25-30% dân số).  70% THA nhẹ,  20% THA vừa  10% THA nặng, 1-2% bị THA cấp cứu  Tỷ lệ tử vong và thương tật tùy thuộc:  đến sớm hay muộn  mức độ tổn thương cơ quan đích  mức HA kiểm soát  Tỷ lệ tử vong 1 năm nếu không điều trị >90% 5
Cứ tăng mỗi 20/10 mmHg làm tăng gấp đôi nguy cơ tử vong tim mạch 8 Nguy cơ 7 tử vong tim mạch 6 5 4 3 2 1 0 115/75 135/85 155/95 175/105 Các cá nhân từ 40-70 tuổi, bắt đầu từ trị số HA 115/75 mm Hg Lewington S et al. Lancet. 2002;60:1903-1913. JNC7. JAMA, 2003;289:2560-2572 6
Các yếu tố thúc đẩy THA nặng không kiểm soát  Điều trị không thích hợp  BN không tuân thủ điều trị: tự ý ngưng thuốc, ăn mặn  Nguyên nhân thứ phát mới xuất hiện như hẹp động mạch thận ESH Scientific Newsletter 2006;7:No.28 7
Cardiovascular Risk Stratification to Quantify Prognosis Normal High normal Grade 1 Grade 2 Grade 3 SBP 120-129 SBP 130-139 SBP 140-159 SBP 160-179 SBP 180 or or or or or DBP 80-84 DBP 85-89 DBP 90-99 DBP 100-109 DBP 110 No other Risk Low added Moderate High added Average risk Average risk Factors (RF) risk added risk risk Low added Low added Moderate Moderate Very high 1 or 2 additional RF risk risk added risk added risk added risk 3 or more RF, or Moderate High added High added High added Very high Diabetes or TOD added risk risk risk risk added risk Associated Clínical High added Very high Very high Very high Very high Conditions risk added risk added risk added risk added risk Absolute added 10 year risk of cardiovascular disease (Framingham): < 15% 15-20% 20-30% > 30% TOD, Target Organ Dammage; SBP, systolic blood pressure; DBP, diastolic blood pressure ESH/ESC Guideline Committee. J Hypertens 2003; 21:1011–1053 8
Hạ HA là then chốt • Phân tích tổng hợp 61 nghiên cứu quan sát, tiền cứu* •1 triệu bệnh nhân •12,7 triệu người-năm Giảm 7% nguy cơ tử vong do bệnh tim thiếu Giảm 2 mmHg máu cục bộ HA tâm thu trung bình Giảm 10% nguy cơ tử vong do đột quỵ *Epidemiologic studies, not clinical trials of HTN agents. BP, blood pressure; IHD, ischemic heart disease. Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-1913. 9
New Treatment Algorythm for Hypertension (British Hypertension Society) 2011 10 Set area descriptor | Sub level 1
Principles of Hypertension Treatment in the Elderly Lifestyle Modifications Not at Target BP Initial Drug Choices Without Compelling Indications With Compelling Indications Stage 1 Hypertension Stage 2 Hypertension Compelling Indication Initial Therapy Options* SBP 140-159 mmHg or SBP ≥160 mmHg or • Heart Failure THIAZ, BB, ACEI, ARB, CA, DBP 90-99 mmHg DBP ≥100 mmHg ALDO ANT • Post myocardial infarction BB, ACEI, ALDO ANT, ARB ACEI, ARB, CA, diuretic, Majority will require ≥2 drugs to • CAD or High CVD risk THIAZ, BB, ACEI, CA or combination reach goal if ≥20 mmHg above • Angina Pectoris BB, CA target. Initial combinations • Aortopathy/Aortic Aneurysm BB, ARB, ACEI, THIAZ, CA should be considered. The • Diabetes ACEI, ARB, CA, THIAZ, BB combination of amlopidine with an RAS blocker may be preferred • Chronic kidney disease ACEI, ARB to a diuretic combination, though • Recurrent stroke prevention THIAZ, ACEI, ARB, CA either is acceptable. • Early dementia Blood pressure control *Combination therapy Not at Target BP Optimize dosages or add additional drugs until goal BP is achieved. Refer to a clinical hypertension specialist if unable to achieve control. 11 (ACCF/AHA 2011, Circulation. 2011;123:2434-2506.)
Hiệu quả khi phối hợp thuốc ở liều thấp: Phân tích gộp từ 50 nghiên cứu (điều trị vs giả dược) -1 Giảm HA trung bình so với giả -3 -5 -4.1 dược (mm Hg) -4.6 -7 -7.0 -9 -8.1 -8.6 -11 Huyết áp tâm thu -13 Huyết áp tâm trương -15 -14.6 -17 Một thành phần Một thành phần khác Kết hợp điều trị của kết hợp của kết hợp (hiện tại) Law et al. BMJ 2003; 326:1-8. 12
Kết quả hạ áp cộng lực của phối hợp telmisartan/amlodipine Giảm huyết áp tâm thu trên các nhóm bệnh nhân có huyết áp ban đầu khác nhau vào tuần 8 140-159 mmHg 160-179 mmHg >180 mmHg (n=73) (n=44) (n=421) 0 -5 Change from baseline -10 -15 (mm Hg) -20 -25 -30 - 27,9 -35 -40 - 36.9 -45 Telmisartan/Amlodipine 80/10 Neutel JM et al. Heart, Lung, and Circulation 2011;20S:S1-S155 - 47,5 13
Kết quả hạ áp cộng lực của phối hợp irbesartan/HCTZ Giảm huyết áp tâm thu trên các nhóm bệnh nhân có huyết áp ban đầu khác nhau vào tuần 7/8 140-159 mmHg 160-179mm Hg >180 mmHg (n=80) (n=406) (n=120) 0 -5 Change from baseline -10 -15 (mm Hg) -20 -25 - 22 -30 -35 - 30 -40 irbesartan/HCTZ 300/25 - 43 Neutel JM et al. J Clin Hypertens 2006;8:850–857 14
Điều trị kết hợp có nhiều lợi điểm  Nhanh chóng đạt HA đích hơn1  Hiệu quả cao hơn1  Tỷ lệ đáp ứng cao hơn1  Hiệu quả hạ áp cộng lực do có nhiều cơ chế tác dụng khác nhau2 1. Neutel JM et al. Am J Hypertens. 2001;14:286–292. 2. Weir MR. Am J Hypertens. 1998;11:163S–169S. 15
Kết hợp ARB/HCTZ Drugs for the Heart 6th Edition 2004 16
Kết hợp ARB/Amlodipine Tăng HA  Co mạch máu, kháng lực cao Edema Chẹn kênh calci  Giảm HA do giãn mạch máu  Khuynh hướng phù do không giãn tiểu tĩnh mạch  Giảm HA kích thích hệ RAA và tăng nồng độ angiotensin II Edema Chẹn kênh calci + thuốc ức chế hệ RAA*  Chẹn hệ RAA ức chế tác động của angiotensin II, Làm gia tăng việc giảm HA cộng thêm  Giãn thêm tiểu tĩnh mạch nhờ ức chế hệ RAA làm giảm phù Messerli. Am J Hypertens 2001;14:978–9 *RAA, renin – angiotensin – aldosteron: ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể 17
Phối hợp liều cố định giúp làm giảm tác dụng phụ của từng thành phần 12 10.4% 10 Tỷ lệ tác dụng phụ (%) 8 2x * 7.5% 6 5.2% 4 2 0 Đơn trị Kết hợp điều trị Các thuốc riêng lẻ trong 1 liều kết hợp nhau *P
Ảnh hưởng của phối hợp irbesartan và HCTZ trên nồng độ kali huyết thanh Phối hợp irbesartan 300 mg & HCTZ 25 mg làm trung hòa tình trạng giảm kali huyết thanh do lợi tiểu HCTZ Thay đổi kali huyết thanh so với 0.2 ban đầu vào tuần 8 (mEq/L) 0.1 0 -0.1 300 -0.2 100 Giảm Kali khi tăng liều HCTZ -0.3 37.5 Liều Irbesartan -0.4 (mg/ngày) 0 0 6.25 12.5 25 N  40 bệnh nhân mỗi nhóm Liều HCTZ (mg/ngày) Kochar M et al. Am J Hypertens 1999;12:797–805 19
Ảnh hưởng của phối hợp irbesartan và HCTZ trên nồng độ acid uric huyết thanh Phối hợp irbesartan 300 mg & HCTZ 25 mg làm giảm tình trạng tăng acid uric huyết thanh do lợi tiểu HCTZ Thay đổi Acid Uric huyết thanh so 1 với ban đầu vào tuần 8 (mg/dL) 0.8 0.6 0.4 0.2 0 0 37.5 -0.2 100 -0.4 -0.6 300 Liều Irbesartan 25 12.5 6.25 0 (mg/ngày) Liều HCTZ (mg/ngày) N  40 bệnh nhân mỗi nhóm Kochar M et al. Am J Hypertens 1999;12:797–805 20