Điều trị XHTH cấp tính ở bệnh nhân có bệnh lý tim mạch
BS.TS. Vũ Trường Khanh Phó trưởng khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch mai
1. Điều trị XHTH do loét dạ dày tá tràng
2. Truyền máu ở bệnh nhân bệnh lý tim mạch
3. Dùng Aspirin ở người XHTH do loét hành tá tràng
4. Dùng Warfarin ở người XHTH do loét hành tá tràng
Nội dung XHTH do loét dạ dày tá tràng
Nguyên nhân XHTH cao
Holster IL. World J Gastroenterol 2012
Tử vong : XHTH do loét dạ dày tá tràng
Holster IL. World J Gastroenterol 2012
Ảnh hưởng của pH đối với phân rã tiểu cầu đã ngưng kết
Green FW, Gastroenterology. 1978;74:38–43.
Vai trò PPI trước khi nội soi
Lau JY, N Engl J Med. 2007
Vai trò PPI trước khi nội soi
Khuyến cáo Châu Á: PPI là biện pháp thay thế nếu không thực hiện nội soi trong 24 giờ
Asia-Pacific Working Group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleedingGut 2011
Thuốc giảm tiết axít
Khuyến cáo 18: Không có khuyến cáo dùng kháng H2
Gisbert JP, Aliment Pharmacol Ther. 2001;15:917-26
Khuyến cáo 20: Dùng PPI liều cao có tác dụng làm giảm tỉ
lệ XH tái phát
Leontiadis GI. Aliment PharmacolTher 2005;21:1055-61.
International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding .Ann Intern Med. 19 January 2010;152(2):101-113
Giảm tiết axit
PPI: Không thay thế được cho nội soi Esomeprazole: TM 80mg, truyền 8mg/h trong 72h
sau đó chuyển uống 40mg/ngày.
Pantoprazole: TM 80mg, truyền 8mg/h trong 72h
sau đó chuyển uống 40mg/ngày.
Omeprazole: TM 80mg, truyền 8mg/h trong 72h hoặc tiêm TM
40mg mỗi 5giờ một lần, sau đó chuyển uống 40mg/ngày.
Tối thiểu 4 tuần.
Nội soi trong XHTH do loét dạ dày tá tràng
International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding
Đồng thuận B3:
Nội soi sớm trong 24 giờ
Không có sự khác biệt soi > 12 h và <12 h
Ann Intern Med. 2010
Đồng thuận B8: Nên phối hợp tiêm adrenalin và phương pháp khác
Đồng thuận B10: Clip, cầm máu bằng nhiệt và tiêm xơ nên dùng khi nguy
cơ chảy máu tái phát cao.
Đồng thuận B11: Không khuyến cáo nội soi kiểm tra lại nếu không XHTH
tái phát
Xử trí trong nội soi
International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding .Ann Intern Med. 19 January 2010
Xử trí trong nội soi
Đồng thuận D4:
Không cầm máu được qua nội soi: nút mạch hoặc phẫu thuật
Sau 2 lần nội soi cầm máu thất bại: nút mạch hoặc phẫu thuật
International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding .Ann Intern Med. 19 January 2010;152(2):101-113
Phẫu thuật
Thất bại sau nội soi điều trị lần 2 và nút mạch
Ngày càng hạn chế
Hai nhóm: hạn chế và không hạn chế
Hạn chế (n= 444): truyền <7g/dl duy trì 7-9 g/dl
Không hạn chế (n= 445): < 10g/dl duy trì 9 -11 g/dl
Truyền máu trong XHTH cấp tính
Villanueva C. N Engl J Med. 2013
Truyền máu trong XHTH
Villanueva C. N Engl J Med. 2013
Truyền máu trong XHTH
Villanueva C. N Engl J Med. 2013
Truyền máu
Najafi M and Faraoni D. World J Cardiol. 2015 Jul 26
Đồng thuận A4: 6-10 g/dl tùy theo có bệnh tim mạch: Thiếu
Ngưỡng truyền máu
máu cơ tim cục bộ, phẫu thuật mạch máu ngoại vi, suy tim
International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding
Barkun AN .Ann Intern Med. 2010
Diệt Helicobacter pylori và XHTH
Gisbert JP. Aliment Pharmacol Ther. 2004
Diệt Helicobacter pylori
Khuyến cáo 23: Diệt H.P sau khi XHTH do loét dạ dày
tá tràng đã ổn định
Management of Helicobacter pylori infectiond the Maastricht IV/ Florence Consensus Report gut.bmj.com on April 12, 2012
H.P và Aspirin, NSAIDs
Tuyên bố 7:
Diệt H.P làm giảm tỉ lệ loét dạ dày tá tràng ở người dùng
Aspirin hoặc NSAIDs
Tuyên bố 8:
Đối với người có tiền sử loét dạ dày tá tràng cần diệt H.P
trước khi dùng Aspirin hoặc NSAIDs
Management of Helicobacter pylori infection Maastricht IV/ Florence Consensus Report. Gut 2012
XHTH tái phát: Aspirin so với placebo + PPI
10,3% 5,4%
Sung JJ. Ann Intern Med. 2010
Tỉ lệ tử vong : Aspirin so với placebo +PPI
12,9%
1,3%
Sung JJ. Ann Intern Med. 2010
XHTH tái phát: Clopidogrel so với Aspirin + PPI
8,9%
0,7 %
Chan FK. N Engl J Med. 2005
XHTH tái phát: Aspirin so với Clopidogrel có hoặc không dùng PPI
Aspirin:12001 BN Clopidogrel: 2626 BN
Hsiao FY. Clin Ther. 2009
Đồng thuận A5: bệnh nhân dùng thuốc chống đông cần chỉnh
Đông máu kéo dài
lại đông máu IRN: 1,5-2,5 nhưng không nên nội soi sau 24h
International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding
Barkun AN .Ann Intern Med. 2010
Nghiên cứu hồi cứu
1.329 BN
Tuổi trung bình: 76 tuổi
Nam/ nữ : 55%/45%
653 BN (49.1%): dùng lại wafarin
Dùng thuốc chống đông ở BN XHTH
Qureshi W. Am J Cardiol. 2014
Tỉ lệ sống khi có và không dùng thuốc chống đông warfarin
Dùng lại < 7 ngày
P< 0,0001
Không dùng lại
Qureshi W. Am J Cardiol. 2014
XHTH không tái phát có và không dùng thuốc chống đông warfarin
Không dùng lại
Dùng lại < 7 ngày
P< 0,02
Qureshi W. Am J Cardiol. 2014
Huyết khối: có và không dùng thuốc warfarin
Dùng lại < 7 ngày
P< 0,001
Không dùng lại
Qureshi W. Am J Cardiol. 2014
Nghiên cứu tiến cứu:197BN
145BN (74%): dùng lại wafarin
7BN (4%): huyết khối (p=0,03)
27 BN (14%): XHTH (p=0,10)
Dùng lại: tỉ lệ XHTH và : HR=2.17, 95% CI=0.861-6.67, P=0.10.
Tử vong 90 ngày HR=0.632, 95% CI=0.216-1.89, P=0.40.
Sử dụng thuốc chống đông ở BN XHTH
Sengupta N. Am J Cardiol. 2015
Nghiên cứu tiến cứu: 2005-2013
71BN
Tuổi trung bình: 79
36 BN (50,7%): dùng lại wafarin
Thời gian dùng lại: trung bình 17 ngày
Nguy cơ XHTH không tăng (HR, 1.9; 95% CI, 0.17-
21, P> 0,05)
Sử dụng thuốc chống đông ở BN XHTH
Calo NC. Abstract DDW 2015
Hồi sức: truyền máu, quan trọng
PPI liều cao: 3 ngày, duy trì uống tối thiểu 30 ngày
Nội soi: sớm 24 giờ
Bắt đầu sớm Aspirin: ngày thứ 4
Bắt đầu Wafarin: sau ngày thứ7
Điều trị diệt HP dự phòng : có XHTH do loét hành tá
Những điểm cần lưu ý
tràng cần dùng aspirin
Xin trân trọng cảm ơn
