Giáo trình Rối loạn cân bằng Acid Base

ROÁI LOAÏN CAÂN BAÈNG

ACID - BASE

TS. BS Ñoã Quoác Huy

H+

Khoa Hoài Söùc Tích Cöïc

Beänh vieän Nhaân Daân 115

HCO3

pH

ÑAÏI CÖÔNG

(cid:132) Tình traïng beänh lyù thöôøng gaëp treân laâm saøng.

(cid:132) Coù theå ñe doïa sinh maïng do laøm thay ñoåi noäi moâi.

pH

Bình thöôøng pH noäi moâi luoân oån ñònh

(cid:132) Khí maùu ñoäng maïch - Arterial Blood Gases (ABG):

(cid:138) pH = 7,4 ± 0,05

(cid:138) PaCO2 = 40 ± 5 mmHg

(cid:132) Henderson - Hasselbalch:

(cid:138) HCO3 = 24 ± 4 mmol/l

(cid:138) pH = 6,1 + log ([HCO3

-] / 0,03 PCO2)

-])

⇒RLCB Acid - Bases gaén lieàn vôùi söï thay ñoåi PCO2 /

(cid:138) [H+] = 24 x (PCO2 / [HCO3

-

HCO3

Cô theå luoân ñöùng tröôùc moái ñe doïa nhieãm toan sinh hoïc

- (cid:132) CH glucose aùi khí → CO2 + H2O →H2CO3 → [H+] + HCO3

(cid:132) CH glucose yeám khí → a. lactic

H+

(cid:132) CH lipid → a. ketonic

pH

(cid:132) CH protid, lipid → H2SO4, H3PO4

⇒ Chuyeån hoùa cuûa moïi teá baøo cô theå ñeàu saûn sinh ra [H+]

Noäi moâi luoân oån ñònh vì nhôø coù...

(cid:132) Heä thoáng ñeäm:

- (cid:138) Ngoaïi baøo (ECF): HCO3 (cid:138) Noäi baøo (ICF): protein, phosphat.

(cid:132) Phoåi:

(cid:132) Thaän:

- → khoâi phuïc heä ñeäm

Thaûi CO2 : ≈ 13 000 mmol/24h (H2CO3 → CO2 + H2O)

(cid:138) Thaûi H+ ≈ 50 - 60 mmol/24h (H2SO4,H3PO4 ,NH4, lactic, ketonic) (cid:138) Taùi haáp thu HCO3

Tieáp caän BN coù roái loaïn toan kieàm

1. Nhieãm gì ? 2. Chuyeån hoùa hay hoâ haáp ? 3. Buø tröø ra sao ? 4. Nguyeân nhaân vaø cô cheá gì ? 5. Coù caàn thieát can thieäp khoâng ? 6. Can thieäp nhö theá naøo ?

Phaân tích Acid-Base, Baïn caàn coù coâng cuï gì ?

(cid:132) Khí maùu (pH, CO2)

(cid:132) Ñieän giaûi ñoà (Na, Cl, HCO3)

(cid:132) Maùy tính boû tuùi

(cid:132) 30 giaây

1. Nhieãm toan hay kieàm ?

(cid:132) Haõy nhìn vaøo pH:

(cid:138) Neáu pH<7,35 → Nhieãm toan maát buø

(cid:138) Neáu pH>7,45 → Nhieãm kieàm maát buø

(cid:138) Neáu pH≈7,35 - 7,45 → Coøn ñöôïc heä ñeäm, phoåi, thaän

buø

RLCB acid - base coù maáy loaïi ?

pH<7,35

pH>7,45

Nhieãm toan

Nhieãm kieàm

-↓

-↑

HCO3

HCO3

PCO2 ↓

PCO2↑

Hoâ haáp Chuyeån hoùa Chuyeån hoùa Hoâ haáp

2. RL do chuyeån hoùa hay hoâ haáp ?

(cid:132) Haõy nhìn vaøo töông quan giöõa pH vaø PCO2:

(cid:57) Khi pH ↓↑ nhöng PCO2 ⊥ hoaëc

(cid:57) Khi pH & PCO2 thay ñoåi cuøng höôùng.

(cid:138) RL chuyeån hoùa nguyeân phaùt:

-

HCO3 PCO2

(cid:57) pH and PCO2 thay ñoåi ngöôïc höôùng

(cid:138) RL hoâ haáp nguyeân phaùt:

pH

3. Buø tröø ra sao ?

(cid:132) Tieáp tuïc nhìn vaøo töông quan

thay ñoåi PCO2 & pH ñeå ñaùnh

giaù ñaùp öùng buø tröø cuûa cô

theå.

(cid:132) Coù theå döïa vaøo baûng tính

hoaëc bieåu ñoà saün coù (…).

Döï baùo ñaùp öùng buø tröø

ROÁI LOAÏN

DÖÏ BAÙO BUØ TRÖØ -) + 8

Toan CH

- ↓ 1 mmol/l

-) + 15

- ↑ 1 mmol/l

Kieàm CH

• PaCO2=1,5(HCO3 • PaCO2 ↓1,25 mmHg ⇔ HCO3 • PaCO2= (HCO3 • PaCO2 ↑ 0,75 mmHg ⇔ HCO3 • PaCO2 ↑ 6 mmHg ⇔ HCO3 • HCO3 • HCO3 • HCO3 • HCO3

- ↑ 10 mmol/l - ↓ 2 mmol/l ⇔ PaCO2↓10 mmHg - ↓ 4 mmol/l ⇔PaCO2↓10 mmHg - ↑ 1 mmol/l ⇔ PaCO2↑10 mmHg - ↑ 4 mmol/l ⇔ PaCO2↑10 mmHg

Kieàm HH Caáp Maïn Toan HH Caáp Maïn

Buø tröø moät phaàn

(cid:132) Toan hoâ haáp ñöôïc buø

T oâi ñ a n g l aøm m oät v i eäc n aën g n h oïc !

moät phaàn (cid:138) Giaûm pH, (cid:138) Taêng PCO2, (cid:138) Taêng HCO3

(cid:132) Kieàm hoâ haáp ñöôïc buø

moät phaàn (cid:138) Taêng pH, (cid:138) Giaûm PCO2, (cid:138) Giaûm HCO3

Buø tröø moät phaàn

c uõn g v aäy !

T oâi

(cid:132) Toan chuyeån hoaù ñöôïc buø

moät phaàn (cid:138) Giaûm pH, (cid:138) Giaûm PCO2,

(cid:132) Kieàm chuyeån hoùa ñöôïc buø

(cid:138) Giaûm HCO3

moät phaàn (cid:138) Taêng pH, (cid:138) Taêng PCO2, (cid:138) Taêng HCO3

Buø tröø hoaøn toaøn caùc roái loaïn hoâ haáp

(cid:132) Toan hoâ haáp coøn buø

(cid:138) pH bình thöôøng,

(cid:138) Taêng PCO2,

(cid:132) Kieàm Hoâ Haáp coøn buø

(cid:138) Taêng HCO3

(cid:138) pH bình thöôøng,

(cid:138) Giaûm PCO2,

(cid:138) Giaûm HCO3

Buø tröø hoaøn toaøn caùc roái loaïn chuyeån hoùa

(cid:132) Toan Chuyeån Hoùa coøn buø

(cid:138) pH bình thöôøng,

(cid:132) Kieàm Chuyeån Hoùa coøn

(cid:138) Giaûm PCO2, (cid:138) Giaûm HCO3.

buø

(cid:138) pH bình thöôøng,

(cid:138) Taêng PCO2,

(cid:138) Taêng HCO3

Lôøi vaøng ngoïc

“As a general rule, the secondary

or compensatory processes do not

completely normalize the pH

because to do this removes the

stimulus to compensation”.

Problems in Critical Care , S. Koch

4. Nguyeân nhaân, cô cheá ?

(cid:132) Döïa vaøo beänh söû, khaùm laâm saøng

vaø keát quaû phaân tích (1), (2), (3).

(cid:132) Phaân loaïi:

(cid:138) Toan chuyeån hoùa.

(cid:138) Toan hoâ haáp.

(cid:138) Kieàm chuyeån hoùa.

(cid:138) Kieàm hoâ haáp

Nhieãm toan chuyeån hoùa

(cid:132) Do öù ñoïng acid (AG taêng)

(cid:138) Ketonic (tieåu ñöôøng, ngoä ñoäc röôïu, nhòn ñoùi), lactic (…)

(cid:138) Suy thaän

(cid:132) Do maát NaHCO3 (AG bình thöôøng) gaây taêng chlor

(cid:138) Ngoä ñoäc: methanol, ethylene glycol, salicylates

(cid:138) Qua ñöôøng tieâu hoaù: tieâu chaûy, doø ruoät...

Cations

r

(cid:138) Taïi thaän:

N

e

h

a+

t

(cid:57) ↓kali: proximal RTA (t2), distal RTA(t1)

O ANION GAP

(cid:57) ↑kali: roái loaïn chöùc naêng oáng löôïn xa.

H

C

(cid:57) Kali bình thöôøng: suy thaän giai ñoaïn sôùm

O3

C l-

Anions

(cid:138) Nguyeân nhaân khaùc

Nhieãm kieàm chuyeån hoaù

(cid:132) Do dö base

(cid:57) Cöôøng aldosteron TP: heïp ñm thaän, böôùu tieát renin,...

(cid:132) Do maát acid

(cid:138) Duøng NaHCO3 ngoaïi sinh (cid:138) Giaûm baøi tieát NaHCO3: (cid:57) Cöôøng aldosteron NP

(cid:138) Qua tieâu hoaù: noân oùi, huùt DD

(cid:138) Qua thaän: lôïi tieåu thiazide, lasic…

(cid:138) ↓ K+ (toan hoaù nöôùc tieåu nghòch lyù)

Nhieãm toan hoâ haáp

(cid:132) Toan HH tieán trieån (advancing)

(cid:138) TKTW: beänh lyù TKTW, thuoác, ngöng thôû khi nguû

(cid:138) Thaàn kinh-cô: nhöôïc cô, Gullain-barreù, ↓kali maùu

(cid:138) Ñöôøng HH treân: taéc ngheõn caáp do dò vaät…

(cid:138) Ñöôøng HH döôùi: hen, ñôït caáp COPD…

(cid:132) Toan HH maïn:

(cid:138) Nhu moâ: phuø phoåi caáp, vieâm phoåi

(cid:138) Beänh phoåi maïn tính

(cid:138) beänh guø veïo

Nhieãm kieàm hoâ haáp

(cid:132) Beänh lyù thaàn kinh trung öông

(cid:138) Taêng thoâng khí töï phaùt

(cid:138) Hoäi chöùng ↑ thoâng khí do xuùc ñoäng

(cid:132) Beänh lyù phoåi: thuyeân taéc, xô phoåi…

(cid:132) Taêng thoâng khí do thôû maùy

(cid:132) Thieáu oxy: thieáu maùu, suy tim, leân vuøng cao…

(cid:132) Nguyeân nhaân ≠: thai kyø, suy gan, nhieãm truøng...

(cid:138) Beänh TK:TBMMN,CTSN, vieâm naõo

5. Coù caàn thieát can thieäp ngay ?

(cid:132) Chæ can thieäp ngay khi:

(cid:132) Ví duï:

(cid:138) Gaây RL thöù phaùt nghieâm troïng (…) (cid:138) Δ pH>0,2.

H

(cid:138) Toan HH caáp coù tuït HA, hoân meâ…

p

→caàn ñaët NKQ vaø thôû maùy ngay

(cid:138) Hoân meâ tieåu ñöôøng nhieãm Ketonic coù pH<7,20 →truyeàn NaHCO3 ngay.

(cid:138) CTSN naëng coù ↑thoâng khí →kieàm H2 naëng (pH>7,6; PaCO2<25mmHg) →an thaàn thôû maùy kieåm soaùt

6. Can thieäp nhö theá naøo ?

(cid:132) Tuyø thuoäc:

(cid:132) Ví duï:

(cid:138) Trong CC ngöng TH-HH maëc duø pH<7,2

nhöng chöa duøng NaHCO3 ngay

(cid:138) Ñôït caáp COPD coù pH<7,2 nhöng BN coøn

tænh, chöa coù RLHÑ →khoâng nhaát thieát

caàn thôû maùy

(cid:138) Baûn chaát RL laø gì ? (cid:138) Toác ñoä tieán trieån? (cid:138) Haäu quaû cuaû RL ?

Phaàn 2

PHAÂN TÍCH KEÁT QUÛA KHÍ MAÙU

5 NGUYEÂN TAÉC

CAÀN NHÔÙ

KHI PHAÂN TÍCH KEÁT QUAÛ KHÍ MAÙU

Nguyeân taéc 1

(cid:132) Roái loaïn nguyeân phaùt laø chuyeån hoùa

(cid:138) Khi pH baát thöôøng nhöng PCO2 bình

thöôøng hoaëc

(cid:138) Khi pH & PCO2 thay ñoåi cuøng höôùng.

Nguyeân taéc 2

(cid:132) Toan CH keát hôïp vôùi toan hoâ haáp

(cid:132) Toan CH keát hôïp vôùi kieàm hoâ haáp

Neáu: PCO2 ño ñöôïc > PCO2 mong muoán

Neáu: PCO2 ño ñöôïc < PCO2 mong muoán

Vôùi : PCO2 mong muoán = 1.54 (HCO3) + 8 +/-1

Nguyeân taéc 2 (tieáp)

(cid:132) Kieàm CH keát hôïp vôùi toan hoâ haáp

neáu PCO2 ño ñöôïc > PCO2 mong muoán

(cid:132) Kieàm CH keát hôïp vôùi kieàm hoâ haáp

neáu PCO2 ño ñöôïc < PCO2 mong muoán

Vôùi : PCO2 mong muoán =0.7 (HCO3) + 20 +/-1.5

Nguyeân taéc 2 (tieáp)

(cid:132) Roái loaïn chuyeån hoùa

(cid:138) 7.49/45/80 --- HCO3 35

(cid:57)0.7 (35) +20 +/- 1.5 =

44.5 +/- 1.5 = 43, 44, 45

(cid:57)Kieàm chuyeån hoùa buø

(cid:57) HCO3 döï ñoaùn laø 43, 44, 45

(cid:138) 7.56/35/80 -- HCO3 35

(cid:57)kieàm chuyeån hoùa vaø hoâ haáp

caáp

Nguyeân taéc 3

(cid:132) Roái loaïn nguyeân phaùt

laø hoâ haáp

(cid:138) Khi pH vaø CO2 thay

ñoåi ngöôïc chieàu

Nguyeân taéc 4

Töông quan giöõa söï thay

ñoåi PCO2 & pH coù theå giuùp

nhaän bieát ñöôïc roái loaïn veà

hoâ haáp laø keát hôïp hay laø

ñaùp öùng buø tröø khoâng hoaøn

toaøn

(cid:132) Toan hoâ haáp

(cid:57) pH ↑↓ 0.008 ≈ 1 mmHg PCO2

(cid:138) Caáp maát buø neáu:

Suy hoâ haáp

(cid:57) pH ↑↓ 0.003 ≈ 1 mm HgPCO2

(cid:138) Maïn coøn buø neáu:

(cid:132) Ñoái vôùi toan hoâ haáp

(cid:138) Thay ñoåi pH/PCO2

(cid:57)> 0.008 → toan chuyeån hoùa keát hôïp

(cid:57)0.008 → toan hoâ haáp caáp

(cid:57)>0.003 - <0.008 → toan hoâ haáp ñöôïc buø moät

phaàn

(cid:57)0.003 toan hoâ haáp maïn (buø ñuû)

(cid:57)<0.003 Kieàm chuyeån hoaù keát hôïp

(cid:132) Kieàm hoâ haáp

(cid:57) pH ↑↓ 0.008 ≈ 1 mmHg PCO2

(cid:138) Caáp maát buø

(cid:57) pH ↑↓ 0.0017 ≈ 1 mm HgPCO2

(cid:138) Maïn coø buø

(cid:132) Ñoái vôùi Kieàm hoâ haáp

(cid:138) Thay ñoåi pH/PCO2

(cid:57)> 0.008 → Kieàm chuyeån hoùa keát hôïp

(cid:57)0.008 → Kieàm hoâ haáp caáp

(cid:57)>0.0017 <0.008 → Kieàm hoâ haáp ñöôïc buø moät

phaàn

(cid:57)0.0017 Kieàm hoâ haáp maïn (buø ñuû)

(cid:57)<0.003 Toan chuyeån hoaù keát hôïp

Nguyeân taéc 5

(cid:132) Roái loaïn Hoâ haáp - chuyeån hoùa

keát hôïp

(cid:138) Khi pH bình thöôøng maø PCO2

laïi baát thöôøng

(cid:132) Toan hoâ haáp:

pH/thay ñoåi PCO2

(cid:57) 0.23/27 = 0.0085 (0.008)

(cid:57) Toan hoâ haáp caáp maát buø

(cid:138) 7.17/67/58 thay ñoåi.

(cid:57) 0.15/27 = 0.005 (>0.003 - < 0.008)

(cid:57) Toan hoâ haáp ñöôïc buø moät phaàn

(cid:138) 7.25/67/58

(cid:132) Toan hoâ haáp

(cid:57) 0.06/27 = 0.002 (>0.003 - 0.008)

(cid:57) Toan hoâ haáp vôùi kieàm chuyeån

(cid:138) 7.34/67/58

hoùa keát hôïp

(cid:57) 0.05/29 = 0.0017 ( <0.003)

(cid:57) Toan hoâ haáp vôùi kieàm chuyeån

(cid:138) 7.35/69/45 -- HCO3 37

hoùa keát hôïp

(cid:132) Kieàm hoâ haáp

pH/PCO2 thay ñoåi.

(cid:57) 0.15/21.4 = 0.007

(cid:57) Kieàm hoâ haáp ñöôïc buø moät phaàn.

(cid:138) 7.55/18.6/ 65 -- HCO3 15.8

(cid:57) 0.25/18 = 0.014

(cid:57) Kieàm hoâ haáp vôùi kieàm chuyeån hoùa keát hôïp

(cid:138) 7.66/ 22/ 108 --- HCO3 24