H P MÔN V
Ẹ
Ị
ng:
ị ộ ữ
Đ i c ạ ươ 1. Đ nh nghĩa: ẹ
ế ạ ư ẹ ị ố ỵ em còn có b nh h p phì đ i môn v v i đ c đi m lâm sàng và ủ ư ạ ạ ị ớ ặ ẻ ệ ể
- H p môn v th
I. ị - H p môn v là m t trong nh ng bi n ch ng c a loét d dày tá tràng. Ngoài ra còn 1 s ứ nguyên nhân khác gây h p môn v nh : ung th d dày, u tá tràng, u bóng vater, u tu xâm l n…Đ i v i tr ẹ ph ị ươ ẹ
ể ể ứ ạ ộ ng òi b loét d dày – tá tràng lâu ngày, m n tính, không đ ng có tri u ch ng lâm sàng và Xquang đi n hình, d dùng cho ch n ẩ ng là giai đo n mu n. Tuy nhiên có th phát hi n s m bi n ch ng ứ ườ ị ầ c đi u tr đ y ị ễ ệ ớ ượ ế ề ạ ạ ố ớ ấ ng pháp đi u tr riêng. ề ệ ị ườ đoán nh ng đó th ư h p môn v ị ở ư ẹ dủ
2. Nguyên nhân:
ạ ể ở ọ ị m i v trí đ u có th gây ề MV, tá tràng gây HMV, nh ng không ờ ễ ườ ạ ở ư ả ề ườ ặ ị
i ch . ỗ ườ ẹ ể ề ẹ ạ ễ ờ ỏ ộ ờ ị ề ứ ng v có tính ch t chu kỳ mùa, nh p b a ăn. ị ữ ờ ị ễ ầ ắ ợ
2.1. Loét d dày tá tràng: ng g p gây h p môn v . Loét d dày tá tràng Là nguyên nhân th ị ẹ ặ HMV t m th i ho c vĩnh vi n, th ng g p loét ạ ặ ph i m i loét môn v , tá tràng đ u gây HMV. ọ - C ch h p: ơ ế ẹ loét vùng môn v - tá tràng gây h p t o Các ị ẹ ạ ổ o Co th t: th ng ph i h p v i loét gây h p. ố ợ ẹ ớ ắ o Viêm nhi m: làm phù n vùng hang v gây h p. ề ị ễ Co th t và viêm nhi m ch gây h p t m th i, có th đi u tr kh i sau m t th i gian ỉ ắ đi u tr . ị - Tri u ch ng: ệ o TS: BN có th i kỳ đau th o Lúc đ u, HMV xu t hi n t ng đ t vì có hi n t
ng xuyên và n ng h n. ấ ố ng co th t và viêm nhi m ph i ệ ượ ơ ặ ấ ấ ườ ượ ệ ừ h p. Sau HMV xu t hi n th ệ ợ ư ạ ng là ung th hang v nguyên phát. ườ ư ị ứ ứ 2.2. Ung th d dày: Đ ng th 2 sau loét d dày tá tràng, th ạ - LS: ầ ụ ứ ầ ả ệ o Tri u ch ng lúc đ u nghèo nàn: ăn không ngon, chán ăn, c m giác đ y b ng, m t ệ m i…ỏ c. (Mu n). ệ ự ờ ấ s th y kh i u, ho c nôn th c ăn b a tr ặ ứ ữ ố ướ ộ o Vào vi n vì t - CLS: ạ ấ ị ố ế ẹ ấ ị o Soi d dày th y u hang v . ị o Ch p X-quang d dày th y khuy t vùng hang v , ng môn v chit h p khúc khu u, nham nh , b không đ u. ụ ỷ ạ ở ờ ề
ị ỏ môn v ho c g n môn v , u lao. ẹ ặ ầ ạ ở ấ ề ả ạ ạ ạ ỵ 2.3. Nguyên nhân khác: - Lòng d dày u lành tính ị ạ - B ng: BN u ng ph i ch t ki m, toan t o seo gây chit h p long d dày. ố - Ngoài d dày. - U phía ngoài đè vào: u tu , viêm tu phì đ i. - Viêm túi m t, túi m t n m đè vào tá tràng, môn v gây HMV. ỵ ậ ằ ậ ị
1
ẫ
ả ấ ả ọ
ị ề ể ầ ộ ờ i ch . Có nh ng tr òng h p -
3. Gi i ph u b nh: ệ T t c m i vì trí c a ẹ loét d dày hay tá tràng, dù g n hay xa m n v đ u có th gây nên h p ạ ủ ổ môn v t m th i ho c vĩnh vi n. ễ ặ ị
loét môn v , gân môn v , có th gây nên h p t ị ằ loét n m ẹ ạ ợ ổ ữ ư ể ỗ ị ạ Ở ngay môn v s th hi n HC Reichmann. ổ ở ế ạ ạ thành tá tràng gây bi n d ng và t o thành các loét sau thành tá tràng (Post l ở ỗ - Loét tá tràng: th ươ ữ ổ loét ổ ườ ươ ể ư ự ặ ầ có th th ị ẽ ể ệ loét c chai ng là ườ ơ ng chit h p, hay t o thành nh ng túi cùng, nh ng ữ ạ ẹ D1 cũng có th d n đ n HMV. ở ể ẫ - Co th t: có th đ n thu n, nh ng th ể ơ ẹ ổ loét sâu, nhi u t t n th ổ Bulbaire), ắ ể ươ ễ ế ng ph i h p và n ng thêm th ắ ẹ ề ổ ứ - Viêm nhi m góp ph n quan tr ng: có nh ng ầ ạ ử ọ ch c ho i t ị ể ả ề ấ ộ ị ả ỉ ạ ứ ễ ắ ộ ượ loét ti n tri n, niêm m c xung quanh loét phù n ng t n th c th ổ ố ợ ng t n không gây chit h p hoàn toàn mà do co th t gây h p môn v t m th i. ờ ị ạ ạ , tình tr ng ở ự c vùng này. Co th t và viêm nhi m ch t m th i, ờ ề ế ể ổ ặ ở ữ ổ viêm c p do HP có th x y ra đ t ng t làm phù n vùng hang v và môn v . c n tr s l u thông làm cho th c ăn khó qua đ ư ng h p nh ng tr th ạ ợ ổ ữ ườ và có th kh i h n sau m t th i gian ng n đi u tr n i khoa. ờ ườ ộ ỏ ẳ ị ộ ề ắ
Ch n đoán xác đ nh:
1.
ị
- Ti n s : ng g p ể ẩ II. Ch n đoán: ẩ ề ử ạ ề o Loét d dày tá tràng nhi u năm đ ợ ề ị ộ ố ượ ứ ề ấ ẫ ị
h i, bu n nôn. ồ ẹ ợ ơ ệ ấ ớ ầ ụ ng h p bi u hi n h p MV c p nh trong HC Reichmann v i các tri u ệ ư ợ ọ c b t ớ ướ ả ớ ch ng: đau s m, d d i, tăng nhanh. Nôn s m, nhi u kèm theo ch y n nhi u, có khi BN c n ph i dung khăn lau liên t c ho c bát đ h ng. c đi u tr n i khoa kh i không hoàn toàn. Có ề ỏ nhi u đ t đau tăng lên không đáp ng v i thu c đi u tr . Xen l n các d u hi u ệ ớ c a HMV: đ y b ng, ủ o 1 s ít tr ể ườ ố ữ ộ ứ ầ ề ể ứ ề ặ ụ ả
ế T/ch ngứ C năng ơ ẹ ơ ơ ể HMV GĐ đ uầ - Đau b ng: đau sau ụ ườ b a ăn, th ng ữ đau v đêm và ề tăng d n.ầ ư ế ể HMV GĐ mu nộ - Đau: đau liên t cụ nh ng nh h n GĐ ti n tri n, cũng có th đau hoăc đau r t ấ ít. ơ ế ề ấ
ư ỗ ầ ụ ề
ứ ướ
ướ ọ - Nôn: ít nôn h n,ơ nh ng m i l n nôn r t nhi u n ướ ứ c ấ ủ đ ng và th c ăn c a ứ ọ c, có khi 2 b a tr ữ – 3 ngày tr c. BN ph i móc h ng cho ả nôn ra. HMV GĐ ti n tri n ể - Đau b ng: mu n, 2 ộ ụ – 3 gi sau ăn, có ờ khi mu n h n, đau ộ ặ t ng c n qu n ơ ừ b ng, có c n đau ụ liên ti p nhau. Đau nhi u, có khi không dám ăn dù r t đói. - Nôn: càng ngày càng ướ nhi u. Nôn ra n c ề d dày đ ng ứ ọ ở ạ màu xanh đen, l nầ ướ th c ăn b a tr c ữ và b a m i ăn. Nôn ớ ữ đ c thì h t đau, có ế ựơ khi vì đau mà móc h ng cho nôn ra. ọ - Nôn: khi có khi không. C m giác ả đ y b ng, bu n ồ ầ nôn. Tri u ch ng này ứ ệ ng gi m d n th ầ ả ườ c đi u tr khi đ ị ề ượ ệ ể t đ , ngoài khoa tri i s m bi u hi n l ạ ệ ể ớ ị n u không đi u tr ề ế
2
Toàn thân - t đ . ệ ể n đ nh suy tri Ổ ị ầ c. - G y còm, ầ nh ượ - G y sút, m t m i ỏ ệ - Da xanh, khô. - Đái ít, táo bón
ơ
ạ ặ
- Da khô đét, nhăn nheo, h c hác. ố - L m (nhi m đ c ộ ễ ơ kinh niên, ure máu ấ cao ho c h th p Calci máu.). Th c thự ắ - L c óc ách lúc đói: - ầ ặ ặ ệ ự ấ ặ ể H u nh không có ư ho c không đ c hi u ệ Hút d dày khi đói ạ ho c sang s m: ớ t: ti ế - L c óc ách lúc đói. ắ - D dày giãn to, ạ xu ng quá mào ố ch u, b ng ch ướ ng ụ ậ toàn b .ộ
ế ạ ươ
ơ ấ ệ ấ ế - D dày m t h t ấ tr ng l c, không ự còn co bóp, kích thích cũng không còn d u hi u ph n ả ng.ứ toan: ng n ng đ ồ ự ọ
Sóng nhu đ ng:ộ xu t hi n t nhiên ho c sau khi kích thích nh lên thành ẹ b ng. Sóng b t đ u ắ ầ ụ ầ DST chuy n d n t ể ừ v DSP, vùng môn ề v , đôi khi chú ý có ị ế th nghe th y ti ng ể ùng c k t thúc 1 ế ụ sóng nh đ ng. ộ ư ợ Xu t hi n t ng đ t, ệ ừ ấ i th y d nhìn ướ ấ thành b ng m ng ỏ ụ nhăn nheo. ữ ặ bình Đa th ng khi đói ườ l ng d ch ti t là ị ượ 20 – 60ml, nay tăng lên h n 100ml. bình Đa ộ th ườ HCl t d là 44 – 84 MEq/l, nay tăng lên trên 84. c th c ăn Hút đ ứ ựơ ướ c c n c a b a tr ủ ặ (+/-). lõm ề
ướ ớ ỏ ấ ụ ắ
X-Quang ạ ụ ể ặ rõ và đ c ả
- D u hi u Bouveret: ấ ệ b ng long ụ thuy n, vùng trên ừ r n căng lên t ng ố i lép lúc, vùng d ơ k p, qua l p c ẹ thành b ng m ng có th n n th y c t ộ ể s ng.ố Có nhi u h/ ề hi u:ệ - đ ng - đ ng ở ạ ở ạ
ị ở ố ặ đ ng d dày: Ứ ọ sau 12 – 24h, baryte v n còn nguyên ẫ ề ho c khá nhi u trong d dày. ạ Ch p d dày toàn th và hàng lo t:ạ ẹ đ ng nh , - ọ Ứ thu c v n qua ẫ ố đ c môn v . Sau ượ 6 h, th y còn ít ấ thu c ở ố ứ ọ d dày. ạ
d dày: Ứ ọ sau 6 – 12h, thu cố v n còn DD, ẫ thu c c n quang ả không qua MV, dạ dày giãn to. HTT và TT không hi n trên ệ phim hang lo t.ạ
3
- ộ ạ
ấ ư t và vô hi u. ố - D dày không còn song nhu đ ng, ho c ặ ộ còn nh ng r t y u ế ệ ớ
ả ộ ề ế Sóng nhu đ ng: n u có nhi u và manh, ề c d dày ch ng t ỏ ơ ạ ứ t. xen k t ng còn t ẽ ừ đ t co bóp d dày ì ạ ợ ra không có song ố nhu đ ng. Thu c không xu ng tá ố tràng ho c ít. ạ ạ ấ - D dày giãn l n, ớ hình ch u rõ r t. ậ ệ ợ ạ ậ ứ
- Tăng sóng nhu co bóp đ ng, ộ nhi u và m nh ạ ề h n – trên phim ơ th y c phía BCN ấ và BCL d dày có ạ i lõm nhi u ch l ỗ ồ (nhìn rõ trên màn tăng sáng). xu tấ hi n t ng đ t, xen ệ ừ k h/ nh d dày ả ẽ giãn d n vùng ầ hang, tr c môn ướ v .ị ể
ặ - D dày giãn l n: ớ ạ đáy sa th p, t o hình ch u khá rõ. Có 3 m c: D i là ướ c Baryte, gi a là n ướ ữ ề đ ng có th nhi u ứ ọ ho c ít, trên cùng là ặ túi h i d dày. ơ ạ ả ườ ả ữ
ớ ộ ầ ử ạ - Hình nh tuy t r i. ế ơ ợ ng h p Chú ý nh ng tr ụ HMV mu n, sau ch p XQ c n r a d dày tránh BC th ng.ủ
ứ ọ đ ng ứ ọ ứ - D dày ạ nh .ẹ ị - D dày ạ ề - Hình nh tuy t r i: ế ơ ụ do nh ng ng m ữ Baryte đ u tiên r i ơ ầ c qua l p n t t ướ ừ ừ ạ đ ng trong d ứ ọ dày. ề đ ng, nhi u - DD th c ăn và d ch nâu ị ứ cũ.
ạ ị ỏ ỏ ị
c. - Vùng môn v phù ị n , l môn v co ề ỗ th t.Đ a ng soi ắ ư ố h i khó nh ng ư ơ v n qua đ ẫ ựơ ỏ N i soi ộ (ph i r a ả ử d dàyạ tru c n u ớ ế không th cứ ăn ứ ọ đ ng ấ s che l p ẽ đèn soi làm t c ng ắ ố hút). ớ - Hình ổ ổ ượ ể ấ ị ố ổ - D dày giãn, vùng hang môn v co th t ắ ị nh , đ a ng soi ư ố khó qua, ph i b m ơ ả căng và c đ y m i ớ ố ẩ xu ng t i tá tràng. ố - Hình nh ả ể ướ ị ị ẩ ấ loét ti n ế ờ ồ tri n v i b g ớ cao, đáy loét khoét sâu, các l pớ niêm m c n đ . ạ ề ỏ ỗ ẹ ạ đ ng, ọ nhi u d ch nâu, hút ấ h t -> d dày xu t ạ ế t nhi u. ti ế ề - D dày giãn to, niêm ạ m c viêm đ do ứ ạ đ ng, môn v chit ọ ỉ h p hoàn toàn, ch ẹ nh không th y 1 l ấ ỗ th đ a ng n i soi ộ ể ư ố qua đ c. Khó tím th y môn v , ng soi ấ ph i đ y sâu g n ầ ả ầ h t, g p cong đ u ế lên trên vào hang môn v (v trí l môn ị ị v thay đ i. ổ ị loét có ở th nhìn th y tr c môn v , ngây môn v ho c hành tá ặ tràng. MV và tá tràng chit h p, các l p niêm m c n ề ớ đ . ỏ Máu: ng HC tăng do máu cô. ế ư ố ượ ế ươ
R i lo n ạ ố th d ch ể ị (m t trong ộ nh ng v n ấ ữ đ quan ề - Thi u máu, Hb gi m, nh ng HCT và s l ả ng tăng. - Protid huy t t i đ : Đi n gi ả ồ ệ - Cl h nhi u. ạ ề
4
ng không cxác. ả ủ ườ ự ữ ề ề ể - Na có h nh ng ít h n Cl. ơ ạ ư các TB nên PU c a máu th - K gi m ít. K chính là ở - D tr ki m tăng do m t acid (ki m chuy n hoá). ấ - Ure máu tăng ể tr ng đ ọ tiên l ngượ và đánh giá m c đứ ộ b nh.ệ ướ ng. N u m t n ế ằ ườ ướ ế ự c trong khu v c c mà ấ ướ bào. c m t do nôn, ph n l n đ ầ ươ c ngoài t ả ế i -> u tr ư ề c thay th b ng n N c: n ầ ớ ựơ ấ ướ n i bào, nên n bào h u nh bình th ư ướ ộ ng t nhi u, nhi u h n đi n gi ế ệ ơ N c ti u: Bn đái ít h n, Cl và Na trong n ướ c ti u ít. ể ề ướ ể ơ
2.
t:
ẩ
ệ
Ch n đoán phân bi
loét BCN. ổ ườ ẩ ữ ế ỏ ợ ể ằ ư ả - Teo đ n thu n không kèm theo 2.1. Viêm teo hang v :ị ng kèm theo 1 - Th - Ch n đoán d a NS: vùng hang v x teo, co nh . Có th có nh ng v t viêm ch t nông ự (Erosion) , XQ có hình nh hang v co nh , g p khúc ngo n ngoèo nh ngón tay đi găng. ỏ ấ ố loét hi m g p, khi soi d dày, niêm m c l n đ m ạ ế ị ơ ị ổ ạ ố ặ ơ ắ ặ ợ
ng xu t hi n nôn, nôn càng ngày ườ ệ ấ ầ m ng tr ng ho c b t màu. ả 2.2. H p phì đ i c môn v : ị ẹ ạ ơ - Xu t hi n ỏ ớ ẻ ệ ở ẻ ấ ề tr nh m i đ . Sau vài tu n bình th ẫ ạ ố ầ càng nhi u, d n đ n các r i lo n toàn thân. ư ợ ế ả ị ỉ ạ
ầ ẹ ả ố ớ t ế ừ ừ ậ ườ ườ ư ấ ạ ữ ể ễ ị ẹ ặ ệ ể ẩ ầ ả - X-Quang là hình nh môn v kéo dài nh s i ch , phía trên là d dày giãn to. 2.3. Ung th :ư Ung th và loét d dày tá tràng là 2 nguyên nhân hang đ u gây h p môn v . Khi ung th phát ư ị ư ẹ d dày xu ng tá tri n t o thành nh ng kh i u l n d n gây chit h p, c n tr s l u thong t ố ở ự ư ầ ừ ạ ể ạ ư ng thì r t nhanh. Th ch m ch p, nh ng th tràng. H p có th di n bi n t ng ung th ạ ể môn ho c hang v nguyên phát. V các tính ch t c a h p thì ung th và loét không có gì đ ư ấ ủ ẹ ề phân bi t rõ, c n ph i căng c tri u ch ng đ ch n đoán nguyên nhân. ứ ứ ệ - LS:
ng b ng trên r n. Đau ả ặ ướ ụ ố o Bn 40 – 60 tu i.ổ o Vài tháng, ăn không ngon, chán ăn, c m giác n ng, ch
ờ ấ ấ ộ ố ộ ặ ể ố ư ế nh . ẹ o M t m i, sút cân ệ ỏ ng s th y m t kh i u vùng trên r n, còn ho c m t tính di đ ng. o Th ườ o Thành d d y b ung th , thâm nhi m, không th giãn to đ c. Nh ng n u kh i ố ư t có th giãn to. ch c d dày phía trên còn t ể ậ ượ ố ở ấ ị ế ể ạ ạ th p, ti n tri n ch m, t - XQ: có nhi u hình nh khác nhau. Có giá tr ch n đoán: u còn ề i thành 1 đ ng nh , khúc khu u, nham nh , b không ở ờ ỏ ỷ ễ ổ ứ ạ ị ẩ ườ ả ng môn v chit h p l ị ẹ ạ o Ố đ u.ề ị ị ị
ộ ạ o Vùng hang v có hình khuy t rõ r t, môn v b kéo lên cao. ệ ế ng th ng. o BCN c ng, có khi là 1 đ ẳ ườ ứ - N i soi: có th có các d ng t n th ươ ổ ể ộ ấ ế ứ ạ ạ ử ờ ứ ứ , lan r ng đ n môn v , gây ế ng khác nhau: o Kh i u sùi, choán toàn b vùng hang v , niêm m c xung quanh c ng, m t n p. ố ị loét BCN, b c ng, đáy sâu nhi u t ị ề ổ o ộ ch c ho i t ố ộ c. ượ ẹ t: có t Sinh thi bào K. - Ổ chit h p hoàn toàn, không đ a ng n i soi xu ng tá tràng đ ư ố ế ế
5
ắ ầ 2.4. B nh co th t tâm v : ị ẹ - D u hi u đ u tiên là nu t ngh n, t ng lúc, tăng d n và ngh n liên t c. Lúc đ u ngh n ụ ệ ẹ ẹ ầ ầ ố ư ề ặ i, m m m i hình c c i, không th y có i chit h p l ệ ấ ừ l ng sau đó đ c. Trong ho c sau khi ăn, BN o r t nhi u gi ng nh nôn. ỏ ủ ả ẹ ấ ẹ ạ d ở ướ ố ạ ề ấ ả
ặ - XQ th y th c qu n giãn to, ấ ự túi h i d dày. ơ ạ ứ ọ ự ắ ả ẹ ớ ư ố ị ị ở ự ả ứ ạ ề ạ ộ c. ượ ụ - NS: đ ng th c ăn trong th c qu n, th c qu n giãn to, tâm v chit h p, co th t liên t c ả nh ng niêm m c m m m i. Khi soi ph i ch c tâm v m ra m i đ a ng n i soi ư ờ ơ xu ng đ ố ẹ ặ ổ ị ươ ể ng mà có nh ng bi u ữ ẹ ệ c. ư ộ ẹ t đ ệ ượ ể ị 2.5. H p tá tràng: H p có th do nguyên nhân u ho c loét ta tràng. Tuỳ theo v trí t n th ể hi n khác nhau. - Trên bóng Vater: nh m t h p môn v , không th phân bi - D i bóng Vater: ướ c vàng (m t - d ch tu ), nôn r t nhi u. ị ỵ ậ ề ấ
ế t có th giúp ể c ch h p, trên đó là hành tá tràng giãn r ng. ổ ộ ng gây h p. Sinh thi ẹ ươ ẹ ộ ng. o Nôn ra n ướ o Toàn thân suy s p nhanh. ụ o XQ xác đ nh đ ỗ ẹ ượ ị o N i soi xác đ nh rõ v trí chõ h p và t n th ị ị ươ ạ ổ ị
ứ ệ ệ ứ ướ ứ c h i ơ ở ụ ẩ ị ạ
t d dày do th n kinh: d dày không co bóp, ì ra. Các tri u ch ng xu t hi n không ầ ầ ứ ệ ệ ạ ấ xác đ nh lo i t n th 2.6. T c ru t cao: ắ ộ ng g p t c ru t cao do bã th c ăn, do dây ch ng Ladd… Các tri u ch ng lâm sàng khó Th ằ ộ ặ ắ ườ phân bi quai ruôt cao. t. C n ph i ch p b ng không chu n b đ xác đ nh m c n ụ ị ể ả ầ N u khó ch n đoán có th n i soi d dày – tá tràng. ể ộ ẩ ế 2.7. Nguyên nhân th n kinh: - Li th ng xuyên và Bn có th hoàn toàn ph c h i. ể ệ ạ ườ ụ ồ - Tăng áp l c n i s : do nhi u ngyên nhân gây tăng áp l c n i s , bn nôn nhi u và liên ộ ọ ự ự ề ộ ọ ờ ắ ư ẹ ể ầ ề t c. Kèm theo các bi u hi n khác nh đau đ u, m m t. ụ ỏ ậ ậ ặ ơ
2.8. Túi m t:ậ Trong t c m t ho c viêm túi m t do s i, túi m t căng to kèm theo các c n đau tăng lên và ậ ắ nôn tăng d n. ầ - C ch nôn có th do: ơ ế
ự ể ặ ơ
ể o Co th t c môn v . ị ắ ơ o T n th ng th c th (ít g p h n) ươ ổ S i túi m t đè lên môn v . ậ ị ỏ Viêm nhi m xung quanh. ễ Viêm vùng môn v , tá tràng: thành d dày và tá tràng dày lên, c n tr l u ở ư ạ ả ị thông. - Các tri u ch ng c a h p môn v mà nguyên nhân túi m t thì không có gì káhc nên ch ệ ủ ẹ ậ ỉ ch n đoán đ ẩ ứ ượ ệ ể ậ ụ ự ể ụ ươ ạ ạ ậ ng t n d dày tá tràng. ch p đu ng m t ụ ờ không chu n b và có chu n b b ng các thu c c n quang. ở ị c khi có bi u hi n gan m t kèm theo. o TS: đau b ng vùng gan, r i lo n tiêu hoá ki u túi m t. ạ ậ ể ố o Th c th : Murphy (+), có khi s th y túi m t to. ậ ờ ấ o XQ; ch p d dày hàng lo t, tìm th ổ ạ ố ả ẩ ị ẩ ng t n d dày. ấ ươ ộ ị ằ ổ ở ạ o N i soi không th y t 2.9. Tu : ỵ
6
ể ạ ỵ ạ ư ầ - Viêm tu m n tính th phì đ i. - Ung th đ u tu . ỵ Bi u hi n lâm sàng v i các tri u ch ng c a h p môn v , t c m t, t c Wirsung. ủ ẹ ậ ắ ị ắ ứ ệ ớ
3. ể ệ Ch n đoán nguyên nhân: ẩ - Loét d dày tá tràng: loét t ạ ắ i môn v , tá tràng, BCN, c ch c h c, phù n ho c co th t ơ ế ơ ọ ề ặ ị ạ môn v .ị ị ấ ủ ế ư ạ ị ơ ế ơ ọ ạ ả ự ị ẹ t t y. ồ ạ ỏ ạ ế ủ
i l n. ị ẹ ườ ớ
1. Xác đ nh t n th ị Phân bi
ắ ử ng: ươ ổ t HMV c năng hay th c th ệ ơ ỉ ơ
ể ị ộ ự ề ằ ờ ị kháng sinh di ề ỏ ẳ ỉ ầ ẽ ố ố ị t HP, các thu c ch ng co th t, b nh s kh i h n,. ệ ể ệ ứ ộ ặ ự ầ ẹ ụ ị ờ ự ằ ầ ả ồ ộ ấ ứ ẩ ị ng cho Bn. i và năng l ượ ả
i, năng l - Ung th d dày: ch y u vùng hang v , môn v , c ch c h c, xâm l n. - U lành tính d dày. - B ng: th c qu n, môn v s o làm h p. ẹ - H ch trong lympho h t: huy t đ , h ch đ , sinh thi ế ồ ạ - Lao, giang mai. - H p phì đ i môn v , ng ạ - Teo c môn v . ị ơ III. Nguyên t c x trí: - - HMV c năng có ch đ nh đi u tr n i khoa. Ch c n đi u tr 1 th i gian b ng thu c ố ắ - HMV th c th là m t c p c u trì hoãn, dù m c đ n ng hay nh cũng không c n ph u ẫ thu t ngay, mà c n ph i chu n b trong 2 -3 ngày nh m b i ph k p th i s thi u h t v ế ụ ề ậ n c, đi n gi ướ ệ 2. H i s c: ồ ứ c, đi n gi - Bù n ệ ướ ng, protid… qua đu ng tĩnh m ch căn c vào bi u hi n lâm ạ ượ ứ ể ệ ả ờ sàng và sinh hoá. Tính chính xác t ng nh : Ringer Lactat, ườ ị ươ ư ng dùng: các lo i dung d ch măn đ ng tr ng. ướ ấ ọ - Các dung d ch th ị - Ngoài ra nuôi d ng thêm b ng các dung d ch đ m đ b sung K, Cl, Protid và các acid dung d ch ng t, cung c p thêm n ưỡ Cl, Na, K trong máu. l ỷ ệ ẳ ị ạ c đi n gi i và năng l ượ ả ệ ể ổ ị ằ ạ
i ph i ti n hanh c tr ụ ướ ệ ả ả ế ả ướ c và sau m . ổ
c m v i ng Faucher ( ng cao su to), rút h t d ch c và đi n gi 3. Chu n b b nh nhân: ị ệ ạ ằ ướ ầ ế ị ớ ố ố ứ
amin… - Vi c b i ph n ệ ồ ẩ - R a d dày hàng ngày b ng n ử đ ng.ọ ế ề ạ ấ ả ựơ ố ợ ư c, cho ăn các ch t d tiêu, nhi u ch t b . ấ ổ ấ ễ ố ư ế ị - N u còn ăn đ - Có th ph i h p thêm các thu c ch ng viêm d dày nh : KS, Collargol, các ch t ch ng ố t d ch v : Atropin. ị
ẫ
ể ắ ề ị
ề
ạ ị ộ ạ ộ ớ ạ ng) nh m l y b các ấ ị ộ ạ ỏ ằ t ra gastrin, kích thích bài ti ầ ứ ộ ổ t d ch v bài ti ế ị ắ ớ ổ ứ ế ị ớ ư ể ặ ế ượ ừ ế ượ ầ ắ ậ ỹ ứ ệ i c a d dày v i 1 trong 2 k thu t sau: ố co th t nh Buscopan… gi m ti - Truy n máu n u c n. ế ầ 4. Đi u tr ph u thu t: ậ 4.1. C t đo n d dày: ạ ắ Bao g m c t toàn b hang v , môn v c ng v i 1 ph n thân v (2/3 d dày v i loét m n tính ị ắ ớ ồ loét ho c c t đo n, c t toàn b d dày trong K tuỳ m c đ t n th ổ ươ ạ ặ ắ t d ch đ ng th i gi m b t t ch c tuy n bài ti ế ế ị ả ờ ồ i v … Sau đó l p l ả i l u thông d dày theo ki u Billroth 1 ho c 2. V i u đi m v a gi ạ ừ ể ặ ạ ư ị c nguyên nhân, v a gi ậ c bi n ch ng HMV, tuy nhiên vì là ph u thu t i quy t đ quy t đ ả ẫ l n nên c n cân nh c vào tình tr ng b nh nhân, đi u ki n GMHS và k thu t. ệ ạ ớ - Ki u Billroth 1: n i ph n còn l ạ ủ ạ ế ề ớ ể ầ ậ ố ỹ
7
c khi n i v i tá tràng. ố ớ i, n i v i m m tá tràng. ỏ ố ớ ấ ợ ớ o ỏ ế ổ ư ầ ổ i h p b t tr PEAN: đóng m m d dày còn l ớ ướ ạ ẹ ạ ỏ Von Haberer: đ nguyên m m d dày còn l ạ ạ ể ng loét gây HMV, h p v i sinh lý, quá trình tiêu hoá và u đi m: l y h t t n th ươ Ư ể ề h p thu g n nh cũ. Ho t đ ng kích thích các men tiêu hoá không thay đ i nhi u. ạ ộ ấ BC sau m ít.ổ i ph i dài và m m m i. ề ệ ạ ả o Đi u ki n: m m tá tràng còn l ỏ ể ề ầ ố ỗ i c a d dày v i quai h ng ớ c đ i tràng ngang. Có ạ - Ki u Billroth 2: đóng kín m m tá tràng sau đó n i ph n còn l ạ ủ ạ ỏ ướ ặ ể ố ạ ạ ạ tràng đ u tiên. Có th n i qua m c treo đ i tràng ngang ho c tr ầ 2 cách n i sau: ố ỏ ầ ạ ể ỏ ớ ỗ ạ ầ ng h p loét d dày ho c tá tràng ch y máu. K ố ớ ố ả ườ ỗ ớ ố ớ ợ ổ ỹ ặ ạ ả Polya: đ nguyên m m d dày n i v i quai h ng tràng đ u tiên. Finsterer: khâu b t m m d dày r i m i n i v i quai h ng tràng đ u tiên. o Ư ể thu t d th c hi n h n. ơ ư ạ ộ u đi m: áp d ng trong c tr ụ ệ ậ ễ ự o Nh ứ ạ ể ượ ng, h i ch ng Dumping nhi u h n. ố c đi m: th c ăn xu ng d dày nhanh h n, l u thông d dày ru t không ề ơ ơ ố ứ ườ ộ
c h p nh ng v n còn nguyên nhân gây nên là ế ượ ả ẫ ổ i quy t đ ễ ư ố ề ẫ ạ ị ằ ẹ ệ ề ạ ả ố i là k thu t có th làm nhanh và nh nhàng cho b nh nhân. ẹ ệ ể ậ ỹ gi ng bình th 4.2. N i v tràng: ố ị loét niêm Ph u thu t này gi ậ m c d dày do viêm. D có loét mi ng n i v sau và đa s ph i đi u tr b ng ph u thu t. ậ ẫ Tuy nhiên l ạ - Ch đ nh: ỉ ị ồ i, già y u, b nh ph i h p mà không ch u đ ố ợ ệ ế ị ượ ẫ c ph u o Th tr ng b nh nhân quá t ệ thu t tiêu hoá l n. ể ạ ậ ớ ả c. ở ượ ắ ạ ạ ẫ ạ ậ
sâu, không th c t d dày và l y b h t ể ắ ạ ằ ở ấ o Ung th không có kh năng c t. ư ắ sâu mà không có kh năng c t d dày đ o Loét ả o H p môn v giai đo n mu n. ộ ị o Đi u ki n GMHS và trình đ ph u thu t viên h n ch . ệ ế ộ ố ợ ắ ng h p loét d dày tá tràng n m ạ ợ ớ ạ ỏ ế ổ ể ề ể ắ ố ị ị c d dày và h n ch đ ể ả ồ ế ựơ ượ ạ ạ loét. Ph i ố ị ệ t ố ế c 1 s bi n
t d ch do th n kinh. ế ứ ơ ầ vong và bi n ch ng ít h n so v i c t d dày. ớ ắ ạ loét mi ng n i cao h n (kho ng 10%). ơ ệ ả ố ẹ ề 4.3. C t dây X ph i h p: Tr ườ h p v i t o hình môn v và n i v tràng có th c t dây thàn kinh X kèm theo đ đi u tr tri ợ đ h n. Đ i v i loét tá tràng thì có th b o t n đ ố ớ ể ơ ch ng do c t d dày gây ra. ắ ạ ứ - M c đích: lo i tr c ch ti ạ ừ ơ ế ế ị ụ t l - u đi m: t ỷ ệ ử Ư ể l c đi m: t - Nh ỷ ệ ể ượ - Các ki u k thu t: ậ ỹ ể ắ
o C t dây X toàn b : ộ ố ị Kèm n i v tràng. T o hình môn v ị ọ ọ ắ
ỗ hoành xu ng b ng + nôi v tràng. ụ ố ị ắ ạ o C t dây X ch n l c: ắ o C t dây X siêu ch n l c: c (dây X trái), kèm n i v C t 2 thân dây X khi chui qua l ọ ọ ỗ ủ ướ ố ị
C t trên ch phân chia nhánh t ng đ i v i dây X sau (dây X ph i), kèm ố ớ ạ ả ỗ n i v tràng. c t trên ch phân chia nhánh gan c a dây X tr ắ tràng. ắ ố ị
8
ắ
c ch ti ể ị ừ ắ ế ừ t Gastrin) v a t th d ch (c t vùng ti ắ o C t dây X kèm c t hang v ị ắ M c đích: v a lo i tr ạ ừ ơ ế ế ụ lo i tr c ch ti t d ch th n kinh (c t dây X). ầ ạ ừ ơ ế ế ị u đi m: m t d dày ít h n. ơ ấ ạ Ư ể
9
