HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KÉP
MỞ ĐẦU:
Năm 1973, trên tạp chí Lancet, Upton và McComas lần đầu tiên đưa ra khái niệm
hội chứng chèn ép kép (double crush syndrome - DCS). Hội chứng này bao gồm
một tổn thương các sợi thần kinh do căng kéo ở vịï trí gần gốc (gần trung tâm thân
thể - proximal stretch), kết hợp với tổn thương do chèn ép của chính các sợi thần
kinh ấy ở vị trí ngoại vi (peripheral entrapment neuropathy). Sau đó nhiều tác giả
khác đã nghiên cứu và có những kết quả củng cố cho khái niệm hội chứng chèn ép
kép. Vấn đề là tổn thương chèn ép 2 nơi ấy chỉ là sự trùng hợp ngẫu nhiên của 2
bệnh lý độc lập, hay giữa chúng có mối quan hệ nào ?. Gần đây có tác giả đề cập
tới mối quan hệ nhân - quả giữa 2 vị trí tổn thương trong hội chứng này.
II. HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KÉP Ở TAY:
Bao gồm một bệnh lý của rễ cổ (hoặc bệnh lý của đám rối cánh tay) kết hợp với
chèn ép (entraptment) của dây thần kinh ở phía ngoại vi. Thoạt đầu thuật ngữ hội
chứng chèn ép kép là dùng để chỉ một bệnh lý rễ cổ (cervical radiculopathy,
thường là C6-C7) phối hợp với hội chứng ống cổ tay. Về sau hội chứng này cũng
bao gồm một tổn thương rễ C8-D1 với chèn ép dây trụ ở khuỷu tay. Hội chứng
ống cổ tay chúng tôi đã trình bày trong báo cáo tại Sinh hoạt khoa học của hội
23/5/1997 (xem "Tài liệu khoa học - Sinh hoạt khoa học kỹ thuật lần 2" - lưu hành
nội bộ của hội Thần kinh học TP HCM)
2.1. Hội chứng lối thoát lồng ngực: Hội chứng lối thoát lồng ngực (thoracic outlet
syndrome) là hội chứng tổn thương các mạch máu và có thể cả các dây thần kinh,
định khu trong khu vực nằm giữa khoảng nền của cổ cho tới nách. Hội chứng này
do nhiều nguyên nhân và các tài liệu cũng mô tả về hội chứng này rất kém rõ ràng.
Nguyên nhân thông thường nhất là chèn ép ở khe giữa cơ bậc thang trước (anterior
scalene m.) với: xương sườn cổ do dị dạng, mỏm xương thừa lồi lên, hoặc dải xơ
nối mỏm ngang C7 với xương sườn 1.
Lâm sàng: Có thể chỉ có biểu hiện mạch máu, hoặc chỉ biểu hiện thần kinh, hoặc
cả hai. Nếu chèn ép động mạch dưới đòn nặng gây hẹp tắc tại chỗ và giãn ở dưới
chỗ hẹp tắc, hậu quả là huyết khối và tắc mạch, có thể phải cắt cụt. nếu chèn ép
nhẹ thì bệnh nhân chỉ cảm thấy yếu và đau mơ hồ tay bên đó, kèm theo giảm nhiệt
độ và nhợt mầu da. Tĩnh mạch nách hoặc tĩnh mạch dưới đòn có thể bị chèn ép ở
phía trước của cơ bậc thang trước. Lúc đó sẽ phù lan tỏa cả tay, kèm theo đau và
xanh tím tay, giãn tĩnh mạch ở vai và ngực trên. Những bệnh nhân có xương sườn
cổ có thể gây tổn thương thần kinh, và có biểu hiện lâm sàng ở khu vực phân bố
của C8/D1 hay thân nhất dưới (lower trunk): mất cảm giác thuộc vùng của dây trụ
hoặc các dây da cánh tay hay cẳng tay trong (medial brachial - antebrachial
cutaneus n.), teo các cơ nhỏ bàn tay thuộc khu vực phân bố của dây giữa. Bệnh
nhân thường là phụ nữ trẻ, than phiền về đau và tê bì dọc theo mặt trong cẳng tay
và bàn tay. Cử động bàn tay trở nên vụng về kém khéo léo. Các triệu chứng
thường chỉ ở một tay và không phải là tay thuận. Khám thực thể thấy các biểu hiện
tổn thương rễ C8-D1 hay thân nhất dưới. Teo cơ ô mô cái thường rõ hơn teo cơ ô
mô út. Cũng có thể có teo cơ cẳng tay, bao gồm các cơ gấp dài (long flexors) của
ngón cái và của các ngón. Cũng có thể giảm cảm giác mặt trong cánh tay và bàn
tay. Chụp X quang cột sống cổ thấy một mỏm ngang C7 chồi lên, hoặc đôi khi (rất
hiếm) thực sự có một xương sườn cổ. Khi phẫu thuật, thường thấy có một dải xơ
sợi bám từ mỏm ngang C7 (hoặc xương sườn cổ) tới xương sườn thứ nhất. Phần
phía ngoại vi của các sợi thần kinh thuộc rễ C8-D1, và đôi khi cả phần phía trung
tâm thuộc thân nhất trên, bị kéo và gấp khúc tại dải xơ sợi này. Sau khi phẫu thuật,
đa số bệnh nhân thuyên giảm triệu chứng, nhưng sức cơ khó trở về hoàn toàn bình
thường được.
Chẩn đoán điện: SNAP của dây giữa từ 3 ngón đầu là bình thường. Khi kích thích
dây trụ ở cổ tay, SNAP của dây trụ khi ghi ở ngón V có biên độ giảm nhưng thời
gian tiềm bình thường. CMAP khi kích thích dây giữa ở cổ tay và ghi ở ô mô cái
biên độ giảm nhưng thời gian tiềm bình thường. Tốc độ dẫn truyền của dây trụ và
giữa ở cẳng tay và cánh tay là bình thường. SNAP của dây thần kinh bì cẳng tay
trong bất thường. Điện cơ kim phụ thuộc vào độ nặng của tổn thương. Khi bệnh đã
lâu, thì dấu hiệu thông thường nhất là giảm kết tập với nhịp phóng điện nhanh, có
(nhưng không nhiều) các MUAP biên độ cao và thời khoảng dài. Thường thấy co
giật sợi cơ (fibrillation) và sóng nhọn dương ở cơ dạng ngắn ngón cái và có thể ở
cả các cơ thuộc dây trụ, hoặc các cơ khác do các rễ C8-D1 phân bố thần kinh.
Sóng F có thể bất thường. Các SSEP không có giá trị gì nhiều, vì điện thế ghi
được ở tủy sống của người bình thường vốn cũng rất nhỏ.
Cần chẩn đoán phân biệt với hội chứng ống cổ tay, tổn thương dây trụ ở khủy, tổn
thương rễ cổ (phải điện cơ kim cơ cạnh sống), bệnh neuron vận động không điển
hình (SNAP phải bình thường), rỗng tủy, khối u thượng đòn...
III. HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KÉP Ở CHÂN:
Bao gồm một bệnh lý rễ thắt lưng - cùng kết hợp với hội chứng chèn ép dây thần
kinh ngoại vi. Các bệnh lý rễ thắt lưng - cùng do thoát vị đĩa đệm là hay gặp nhất,
thường gặp trong công tác hàng ngày, chúng tôi sẽ không mô tả ở đây. Chúng tôi
xin trình bày 2 hội chứng chèn ép ở ngoại vi, mà từ trước tới nay chúng ta ít để ý
tới, đó là hội chứng ống cổ chân (tarsal tunnel syndrome - TTS), và hội chứng ống
cổ chân trước (anterior tarsal tunnel syndrome - ATTS).
3.1 Hội chứng ống cổ chân:
Ở khu vực cổ chân, dây thần kinh chầy sau (posterior tibial n.) đi phía sau mắt cá
trong của xương chầy, rồi chui vào trong đường ống cổ chân (tarsal tunnel). Trần
của ống cổ chân là mạc giữ cơ gấp bàn chân (flexor retinaculum), còn gọi là dây
chằng vùng trong cổ chân (laciniate ligament). Dây chằng (mạc) này là do sự hòa
nhập của các cân nông và sâu của chân. Ở phía trước nó bám chặt vào mặt trước -
trong của mắt cá trong, ở phía sau nó gắn vào củ trong (medial tuberosity) của
xương gót. Bờ dưới của mạc này tiếp nối với cơ bao cân của cơ dạng ngón cái
(abductor hallucis m.). Nền của ống cổ chân bao gồm mặt trong của xương sên
(talus), mỏm chân đế gót (sustentaculum tali), và thành trong của xương gót. Bên
trong ống cổ chân, xếp theo thứ tự từ trước ra sau, là: gân cơ chầy sau (tibialis
posterior), gân cơ gấp dài các ngón chân (flexor digitorum longus), dây thần kinh
chầy sau, động mạch và tĩnh mạch, cuối cùng là gân cơ gấp dài ngón cái (flexor
hallucis longus). Dây thần kinh chầy sau tách ra thành 3 nhánh: dây gan chân
trong (medial plantar n.), dây gan chân ngoài (lateral plantar n.) và dây gót
(calcaneal n.). Khoảng 90% trường hợp các dây gan chân trong và ngoài tách ra
khỏi dây chầy sau ở bên trong khu vực của ống cổ chân. Khoảng 7% trường hợp
dây chầy tách làm đôi thành 2 nhánh chính ở trên bờ trên của mạc giữ cơ gấp bàn
chân, tức là phía trên của ống cổ chân, lúc dây chầy sau chưa chui vào trong ống
cổ chân. Dây thần kinh gót có thể tách ra khỏi dây chầy sau theo mấy kiểu sau: 1)
như là một nhánh đơn độc ở phía trên của ống cổ chân, 2) gồm nhiều nhánh nhỏ
tách ra cả ở trên, trong và dưới của ống cổ chân, 3) như là một nhánh dơn độc của
dây gan chân ngoài, tách ra khỏi dây gan chân ngoài ở trong lòng ống cổ chân, 4)