HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KÉP

HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KÉP

MỞ ĐẦU:

Năm 1973, trên tạp chí Lancet, Upton và McComas lần đầu tiên đưa ra khái niệm

hội chứng chèn ép kép (double crush syndrome - DCS). Hội chứng này bao gồm

một tổn thương các sợi thần kinh do căng kéo ở vịï trí gần gốc (gần trung tâm thân

thể - proximal stretch), kết hợp với tổn thương do chèn ép của chính các sợi thần

kinh ấy ở vị trí ngoại vi (peripheral entrapment neuropathy). Sau đó nhiều tác giả

khác đã nghiên cứu và có những kết quả củng cố cho khái niệm hội chứng chèn ép

kép. Vấn đề là tổn thương chèn ép 2 nơi ấy chỉ là sự trùng hợp ngẫu nhiên của 2

bệnh lý độc lập, hay giữa chúng có mối quan hệ nào ?. Gần đây có tác giả đề cập

tới mối quan hệ nhân - quả giữa 2 vị trí tổn thương trong hội chứng này.

II. HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KÉP Ở TAY:

Bao gồm một bệnh lý của rễ cổ (hoặc bệnh lý của đám rối cánh tay) kết hợp với

chèn ép (entraptment) của dây thần kinh ở phía ngoại vi. Thoạt đầu thuật ngữ hội

chứng chèn ép kép là dùng để chỉ một bệnh lý rễ cổ (cervical radiculopathy,

thường là C6-C7) phối hợp với hội chứng ống cổ tay. Về sau hội chứng này cũng

bao gồm một tổn thương rễ C8-D1 với chèn ép dây trụ ở khuỷu tay. Hội chứng

ống cổ tay chúng tôi đã trình bày trong báo cáo tại Sinh hoạt khoa học của hội

23/5/1997 (xem "Tài liệu khoa học - Sinh hoạt khoa học kỹ thuật lần 2" - lưu hành

nội bộ của hội Thần kinh học TP HCM)

2.1. Hội chứng lối thoát lồng ngực: Hội chứng lối thoát lồng ngực (thoracic outlet

syndrome) là hội chứng tổn thương các mạch máu và có thể cả các dây thần kinh,

định khu trong khu vực nằm giữa khoảng nền của cổ cho tới nách. Hội chứng này

do nhiều nguyên nhân và các tài liệu cũng mô tả về hội chứng này rất kém rõ ràng.

Nguyên nhân thông thường nhất là chèn ép ở khe giữa cơ bậc thang trước (anterior

scalene m.) với: xương sườn cổ do dị dạng, mỏm xương thừa lồi lên, hoặc dải xơ

nối mỏm ngang C7 với xương sườn 1.

Lâm sàng: Có thể chỉ có biểu hiện mạch máu, hoặc chỉ biểu hiện thần kinh, hoặc

cả hai. Nếu chèn ép động mạch dưới đòn nặng gây hẹp tắc tại chỗ và giãn ở dưới

chỗ hẹp tắc, hậu quả là huyết khối và tắc mạch, có thể phải cắt cụt. nếu chèn ép

nhẹ thì bệnh nhân chỉ cảm thấy yếu và đau mơ hồ tay bên đó, kèm theo giảm nhiệt

độ và nhợt mầu da. Tĩnh mạch nách hoặc tĩnh mạch dưới đòn có thể bị chèn ép ở

phía trước của cơ bậc thang trước. Lúc đó sẽ phù lan tỏa cả tay, kèm theo đau và

xanh tím tay, giãn tĩnh mạch ở vai và ngực trên. Những bệnh nhân có xương sườn

cổ có thể gây tổn thương thần kinh, và có biểu hiện lâm sàng ở khu vực phân bố

của C8/D1 hay thân nhất dưới (lower trunk): mất cảm giác thuộc vùng của dây trụ

hoặc các dây da cánh tay hay cẳng tay trong (medial brachial - antebrachial

cutaneus n.), teo các cơ nhỏ bàn tay thuộc khu vực phân bố của dây giữa. Bệnh

nhân thường là phụ nữ trẻ, than phiền về đau và tê bì dọc theo mặt trong cẳng tay

và bàn tay. Cử động bàn tay trở nên vụng về kém khéo léo. Các triệu chứng

thường chỉ ở một tay và không phải là tay thuận. Khám thực thể thấy các biểu hiện

tổn thương rễ C8-D1 hay thân nhất dưới. Teo cơ ô mô cái thường rõ hơn teo cơ ô

mô út. Cũng có thể có teo cơ cẳng tay, bao gồm các cơ gấp dài (long flexors) của

ngón cái và của các ngón. Cũng có thể giảm cảm giác mặt trong cánh tay và bàn

tay. Chụp X quang cột sống cổ thấy một mỏm ngang C7 chồi lên, hoặc đôi khi (rất

hiếm) thực sự có một xương sườn cổ. Khi phẫu thuật, thường thấy có một dải xơ

sợi bám từ mỏm ngang C7 (hoặc xương sườn cổ) tới xương sườn thứ nhất. Phần

phía ngoại vi của các sợi thần kinh thuộc rễ C8-D1, và đôi khi cả phần phía trung

tâm thuộc thân nhất trên, bị kéo và gấp khúc tại dải xơ sợi này. Sau khi phẫu thuật,

đa số bệnh nhân thuyên giảm triệu chứng, nhưng sức cơ khó trở về hoàn toàn bình

thường được.

Chẩn đoán điện: SNAP của dây giữa từ 3 ngón đầu là bình thường. Khi kích thích

dây trụ ở cổ tay, SNAP của dây trụ khi ghi ở ngón V có biên độ giảm nhưng thời

gian tiềm bình thường. CMAP khi kích thích dây giữa ở cổ tay và ghi ở ô mô cái

biên độ giảm nhưng thời gian tiềm bình thường. Tốc độ dẫn truyền của dây trụ và

giữa ở cẳng tay và cánh tay là bình thường. SNAP của dây thần kinh bì cẳng tay

trong bất thường. Điện cơ kim phụ thuộc vào độ nặng của tổn thương. Khi bệnh đã

lâu, thì dấu hiệu thông thường nhất là giảm kết tập với nhịp phóng điện nhanh, có

(nhưng không nhiều) các MUAP biên độ cao và thời khoảng dài. Thường thấy co

giật sợi cơ (fibrillation) và sóng nhọn dương ở cơ dạng ngắn ngón cái và có thể ở

cả các cơ thuộc dây trụ, hoặc các cơ khác do các rễ C8-D1 phân bố thần kinh.

Sóng F có thể bất thường. Các SSEP không có giá trị gì nhiều, vì điện thế ghi

được ở tủy sống của người bình thường vốn cũng rất nhỏ.

Cần chẩn đoán phân biệt với hội chứng ống cổ tay, tổn thương dây trụ ở khủy, tổn

thương rễ cổ (phải điện cơ kim cơ cạnh sống), bệnh neuron vận động không điển

hình (SNAP phải bình thường), rỗng tủy, khối u thượng đòn...

III. HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KÉP Ở CHÂN:

Bao gồm một bệnh lý rễ thắt lưng - cùng kết hợp với hội chứng chèn ép dây thần

kinh ngoại vi. Các bệnh lý rễ thắt lưng - cùng do thoát vị đĩa đệm là hay gặp nhất,

thường gặp trong công tác hàng ngày, chúng tôi sẽ không mô tả ở đây. Chúng tôi

xin trình bày 2 hội chứng chèn ép ở ngoại vi, mà từ trước tới nay chúng ta ít để ý

tới, đó là hội chứng ống cổ chân (tarsal tunnel syndrome - TTS), và hội chứng ống

cổ chân trước (anterior tarsal tunnel syndrome - ATTS).

3.1 Hội chứng ống cổ chân:

Ở khu vực cổ chân, dây thần kinh chầy sau (posterior tibial n.) đi phía sau mắt cá

trong của xương chầy, rồi chui vào trong đường ống cổ chân (tarsal tunnel). Trần

của ống cổ chân là mạc giữ cơ gấp bàn chân (flexor retinaculum), còn gọi là dây

chằng vùng trong cổ chân (laciniate ligament). Dây chằng (mạc) này là do sự hòa

nhập của các cân nông và sâu của chân. Ở phía trước nó bám chặt vào mặt trước -

trong của mắt cá trong, ở phía sau nó gắn vào củ trong (medial tuberosity) của

xương gót. Bờ dưới của mạc này tiếp nối với cơ bao cân của cơ dạng ngón cái

(abductor hallucis m.). Nền của ống cổ chân bao gồm mặt trong của xương sên

(talus), mỏm chân đế gót (sustentaculum tali), và thành trong của xương gót. Bên

trong ống cổ chân, xếp theo thứ tự từ trước ra sau, là: gân cơ chầy sau (tibialis

posterior), gân cơ gấp dài các ngón chân (flexor digitorum longus), dây thần kinh

chầy sau, động mạch và tĩnh mạch, cuối cùng là gân cơ gấp dài ngón cái (flexor

hallucis longus). Dây thần kinh chầy sau tách ra thành 3 nhánh: dây gan chân

trong (medial plantar n.), dây gan chân ngoài (lateral plantar n.) và dây gót

(calcaneal n.). Khoảng 90% trường hợp các dây gan chân trong và ngoài tách ra

khỏi dây chầy sau ở bên trong khu vực của ống cổ chân. Khoảng 7% trường hợp

dây chầy tách làm đôi thành 2 nhánh chính ở trên bờ trên của mạc giữ cơ gấp bàn

chân, tức là phía trên của ống cổ chân, lúc dây chầy sau chưa chui vào trong ống

cổ chân. Dây thần kinh gót có thể tách ra khỏi dây chầy sau theo mấy kiểu sau: 1)

như là một nhánh đơn độc ở phía trên của ống cổ chân, 2) gồm nhiều nhánh nhỏ

tách ra cả ở trên, trong và dưới của ống cổ chân, 3) như là một nhánh dơn độc của

dây gan chân ngoài, tách ra khỏi dây gan chân ngoài ở trong lòng ống cổ chân, 4)

phối hợp của các kiểu kể trên. Nếu như xuất phát từ trong lòng ống cổ chân, thì

dây gót phải xuyên thủng mạc giữ cơ gấp bàn chân, để phân bố thần kinh cho mặt

gan chân và mặt trong của vùng gót.

Các căn nguyên gây hội chứng ống cổ chân: chấn thương, chèn ép, bệnh lý hệ

thống, nguyên nhân cơ - sinh học (biomechanical), và nguyên nhân tự phát. Các

chấn thương, thường là do tai nạn giao thông, và việc sử dụng cổ - gót chân quá

mức do nghề nghiệp. Chấn thương có thể làm gẫy xương và căng kéo quá mức tại

cổ chân, gây chèn ép dây thần kinh. Nhưng cũng có những nguyên nhân khác gây

chèn ép như: các hạch, phì đại cơ, u bao Schwann, u bao sợi thần kinh

(Schwannoma), viêm bao gân (tenosynovitis) trong bệnh viêm đa khớp dạng

thấp... Một loạt các nguyên nhân hệ thống khác cũng gây hội chứng ống cổ chân:

suy tĩnh mạch, dãn tĩnh mạch, tiểu đường, tăng acid u ric máu, nghiện rượu, ...

Cũng có nhiều bệnh nhân được chẩn đoán là hội chứng ống cổ chân, mổ ra không

tìm thấy gì bất thường, sau mổ hội chứng cũng thuyên giảm dần. Đó là những

trường hợp tự phát, nhiều khả năng do dính kết các sợi xơ (fibrous adhesion).

Lâm sàng: bệnh nhân thường có cảm giác đau nặng nề khó chịu ở gan bàn chân,

có thể là cảm giác nóng bỏng, đau nhói, bó chật, thậm chí tê bì. Định khu của vùng

rối loạn cảm giác không rõ ràng. Rối loạn cảm giác có thể xuất hiện bất kỳ lúc nào

trong ngày và đêm, nhưng thường dội lên sau khi đi và đứng lâu. Khi bệnh phát

triển thì đau nặng lên về đêm. Đa số bệnh nhân không tự cảm thấy yếu các cơ bàn

chân. Các triệu chứng khách quan rất không hằng định, tùy theo từng bệnh nhân.

Ta gõ dọc theo đường đi của dây thần kinh chầy sau và các nhánh của nó, từ 1/3

dưới của chân, tới sau mắt cá trong và gan chân. Có thể thấy dấu Tinel ở bất kỳ vị

trí nào dọc theo đường đi của dây chầy sau. Dấu hiệu Valleix: gõ vào thân dây

thần kinh gây cảm giác đau lan tỏa ngược lên phía trên, dọc theo đường đi của dây

đó. Có thể giảm cảm giác xúc giác và đau, khu trú theo định khu phân bố của 3

nhánh của dây chầy sau. Tuy nhiên, nếu dây gót tách ra ở cao, trên ống cổ chân

hay xuyên qua thành ống cổ chân ở vị trí cao, thì bệnh nhân không thay đổi cảm

giác ở vùng gót. Khám sức cơ thường không có giá trị nhiều lắm, vì các cơ nhỏ

bàn chân bù trừ sức cơ rất tốt. Ta có thể làm nghiệm pháp: bẻ ngược cổ chân lên,

hoặc kéo thẳng ngón chân cái, để xem đau có tăng lên không. Nói chung, tất cả

các bệnh nhân có chứng đau chân mơ hồ, đều cần xem có khả năng bị hội chứng

ống cổ chân không.

Chẩn đoán điện: kích thích điện vào da gan chân ở khu vực vủa dây gan chân

trong hay gan chân ngoài, đặt điện cực ghi ở trên đường đi của dây chầy sau ở

phía trên của mạc giữ cơ gấp bàn chân. Sóng điện ghi được là một sóng hỗn hợp

cảm giác - vận động (xuất phát từ cả các sợi cảm giác lẫn các sợi vận động). Ta đo

thời gian tiềm tới đỉnh (peak latency). Theo Dumitru, thời gian tiềm của cả dây

gan chân trong, lẫn dây gan chân ngoài, không được vượt quá 3,6 ms. Ta có thể

kích thích riêng các sợi cảm giác, bằng cách đặt điện cực kích thích vào ngón 1

hay ngón 5, còn điện cực ghi cũng đặt như trên. Cần dùng kỹ thuật trung bình hóa

(averaging) vì điện thế thu được rất nhỏ. Kỹ thuật này khó đạt kết quả hơn, vì trên

nhiều người bình thường cũng không ghi được. Ta có thể dùng kỹ thuật ghi cạnh

dây thần kinh (near-nerve recording) như sau: kích thích dây gan chân trong hoặc

ngoài bằng điện cực kích thích đặt ở ngón V hoặc ngón I, cắm điện cực kim vào

sát với dây chầy sau, vị trí ở trên mạc giữ cơ gấp bàn chân. Tuy vậy kỹ thuật này

cũng ít phổ biến, vì phải dùng kim châm. Cũng có thể kiểm tra dẫn truyền của dây

thần kinh gót, bằng kích thích dây chầy ở trên mạc giữ cơ gấp bàn chân, và ghi ở

mặt trong của gót chân. Khi triệu chứng đau ở gót chân là triệu chứng nổi trội, thì

nên kiểm tra dây gót. Cũng có thể kiểm tra dẫn truyền vận động: đặt điện cực ghi

ở cơ dạng ngón cái (abductor hallucis - dây gan chân trong), và dạng ngón út

(abductor digiti quinti - dây gan chân ngoài). Nếu khoảng cách của điện cực kích

thích là 8 cm, thì thời gian tiềm vận động của dây gan chân trong phải dưới 4,8

ms, và của dây gan chân ngoài phải dưới4,9 ms. Kỹ thuật này dễ làm, nhưng độ

nhậy cho chẩn đoán không cao lắm, và chi dùng để bổ trợ cho kỹ thuật ghi điện

hỗn hợp hay cảm giác đơn thuần. Điện cơ kim ít có giá trị, vì trên nhiều người

bình thường cũng có các điện thế tự phát ở các cơ nhỏ bàn chân, do chấn thương

nhỏ lặp lại nhiều lần khi đi lại, dùng các loại giầy dép không phù hợp, hay tập thể

thao. Tuy vậy nếu chân bên có triệu của hội chú7ng ống cổ chân mà thấy có các

điện thế tự phát rõ ràng, trong khi chân bên kia (không có triệu chứng chủ quan

của hội chứng ống cổ chân) lại bình thường, thì điện cơ kim cũng có giá trị khẳng

định chẩn đoán. Mặt khác, ở người bình thường, điện thế tự phát nếu có, thì chỉ ở

mức 1+ tới 2+, khi thấy 3+ hay 4+ thì phải nghi có bệnh lý. Trong hội chứng ống

cổ chân, điện thế cảm giác của dây hiển ngoài (sural n.) và mác nông phải là bình

thường (loại trừ viêm đa dây thần kinh).

Chẩn đoán phân biệt:

Thoát vị đỉa đệm với đau ở vùng gót: có thể chân đoán được nhờ bệnh sử và

khám lâm sàng. Kiểm tra điện cơ kim thấy có bấy thường ở các cơ phía trên của

ống cổ chân. U dây chầy phía trên ống cổ chân, hoặc u dây hông to: bất thường

SNAP ở dây hiển ngoài và điện cơ kim bất thường ở các cơ do dây chầy chi phối ở

cao trên cổ chân.Cộng hưởng từ vùng cổ chân có thể cho thấy bất thường về giải

phẫu (hiện tượng chèn ép) ở bên trong ống cổ chân, nhưng những trường hợp bệnh

tự phát thì thường hình ảnh bình thường. Nếu MRI bình thường, trong khi chẩn

đoán điện là hội chứng ống cổ chân, thì nên điều trị bảo tồn.

Điều trị bảo tồn: loại bỏ yếu tố gây tăg chèn ép (đi giầy chật, tư thế chân không

đúng do dị dạng cần được chỉnh lại). Dùng thuốc kháng viêm không steroids

(NSAID) có thể kết quả rất tốt. Chích steroids vào chỗ nghi chèn ép có thể đỡ

bệnh ở một số người. Nếu điều trị bảo tồn thất bại, thì ta mổ thông ống cổ chân để

giải phóng chèn ép. Điều trị phẫu thuật có thể thất bại ở 10-20% trường hợp do:

bệnh nhân thực sự không bị hội chứng ống cổ chân, do phẫu thuật giải chèn ép

không đúng chỗ bị chèn ép thực sự, hoặc đúng chỗ nhưng chưa giải phóng triệt để.

Trong những trường hợp phẫu thuật thất bại, nên chụp MRI để xác minh lại.

3.2 Hội chứng ống cổ chân trước: Dây thần kinh mác sâu (deep peroneal n.) chui

dưới mạc giữ gân duỗi bàn chân (extensor retinaculum - còn gọi là dây chằng

vòng các cơ duỗi cổ chân). Tại đây dây nằm ngay trên một nền cứng của xương cổ

chân. Khi dây bị chèn ép ở đây, ta gọi là hội chứng ống cổ chân trước. Nguyên

nhân có thể do chấn thương trực tiếp, phụ nữ đi guốc cao gót làm cho khớp cổ

chân gấp quá mức về phía gan và ngón cái lại duỗi quá mức về phía mu, do vậy

dây mác sâu nằm dưới dây chằng vòng càng dễ bị chèn ép hơn. Ngoài ra còn có

một số tự phát, không rõ nguyên nhân.

Lâm sàng: Trong hội chứng này, có thể chỉ nhánh cảm giác hoặc chỉ nhánh vận

động, mà cũng có thể cả hai nhánh bị tổn thương. Bệnh nhân thường chỉ khai triệu

chứng chủ quan là rối loạn cảm giác: cảm giác tê bì hoặc dị cảmở da mu chân giữa

ngón I và II. Đa số bệnh nhân không có yếu cơ duỗi ngắn các ngón (extensor

digitorum brevis). Nhiều bệnh nhân nửa đêm phải tỉnh giấc do đau ở cổ chân và

bàn chân, kèm theo tê bì hoặc kiến bò ở da giữa ngón I và II. Khám lâm sàng thấy

giảm cảm giác ở vùng da mu chân giữa ngón I và II. Gõ nhẹ búa phản xạ dọc theo

đường đi của dây mác sâu có thể thấy dấu Tinel ở cổ chân. Nếu phần vận động bị

tổn thương, ta cho bệnh nhân duỗi cổ chân lên và sờ vào vùng cơ duỗi ngắn các

ngón, sẽ thấy phẳng bẹt hơn so với chân bên lành.

Chẩn đoán điện: ta kích thích dây mác ở cổ chân và ghi điện thế cảm giác (SNAP)

với điện cực ghi hoạt động đặt tại da mu chân giữa hai đốt I và II. Cần dùng kỹ

thuật trung bình hóa vì điện thế này có biên độ khá thấp. Nên so sánh hai bên. Nếu

mất đáp ứng cả hai bên, trong khi lâm sàng chỉ nghi bị hội chứng ống cổ chân

trước ở một bên, thì cần xem lại chẩn đoán. Trong hội chứng này, điện thế cảm

giác của dây mác nông phải bình thường. Có thể ghi đáp ứng co cơ duỗi ngắn các

ngón: biên độ CMAP giảm và thời gian tiềm dài ra, phải so sánh hai bên, và loại

trừ bệnh viêm đa dây thần kinh ngoại vi.