Huyết áp mục ,êu và đường cong J trong điều trị tăng huyết áp
TS.BS. Nguyễn Ngọc Quang, FASCC, FSCAI Bộ môn Tim mạch – Trường Đại học Y Hà Nội Đơn vị Chăm sóc Mạch vành – Viện Tim mạch Việt Nam Chương trình Phòng Chống Tăng huyết áp Quốc gia Email: quangtm@gmail.com
Nguy cơ bệnh mạch vành, tai biến mạch não theo tuổi và số đo huyết áp
Tử vong do bệnh mạch vành
Tử vong do tai biến mạch não
Huyết áp tâm trương
Huyết áp tâm trương
Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm thu
ProspecUve Studies CollaboraUon, Lancet 2002; 360:1903.
Nguy cơ xuất hiện biến cố ,m mạch từ tuổi 30 Tăng huyết áp khiến bệnh ;m mạch đến sớm 5 năm
Rapsomaniki E, et al. Lancet 2014; 383: 1899–911.
Nguy cơ biến cố càng tăng khi huyết áp càng tăng
HR hiệu chỉnh theo mức tăng 20/10 mmHg
HA tâm thu tăng ảnh hưởng nhiều hơn với đau thắt ngực, NMCT, bệnh ĐM ngoại vi trong khi HA tâm trương ảnh hưởng nhiều hơn đến phình ĐMC bụng
Rapsomaniki E, et al. Lancet 2014; 383: 1899–911.
Liên quan giữa huyết áp và biến cố ,m mạch qua các thử nghiệm lâm sàng
A B C D E F G A B C D E F G 1.50 1.50
1.25 1.25
Đột quỵ não
Bệnh ĐMV
i
i
1.00 1.00
i
i
0.75 0.75
0.50 0.50
) R R ( ố c n ế b n ệ h t ấ u x ơ c y u g N
) R R ( ố c n ế b n ệ h t ấ u x ơ c y u g N
0.25 0.25
-‐6 -‐8 -‐10 -‐2 0 2 -‐8 -‐4 -‐6 -‐2 0 2
4 -‐10 Khác biệt về huyết áp tâm thu (mmHg) giữa các nhóm ngẫu nhiên trong các thử nghiệm 4 -‐4 Khác biệt về huyết áp tâm thu (mmHg) giữa các nhóm ngẫu nhiên trong các thử nghiệm
A = CA vs placebo; B = ACE inhibitor vs placebo; C = more intensive vs less intensive blood-‐ pressure-‐lowering; D = ARB vs control; E = ACE inihibitor vs CA; F = CA vs diure;c or β-‐blocker; G = ACE inhibitor vs diure;c and β-‐blocker.
BP Lowering Treatment Trialists’ CollaboraUon. Lancet 2003;362:1527-‐35.
Giảm HA tâm thu 10mmHg/ HA tâm trương 5mmHg sẽ giảm 20% nguy cơ biến cố ĐMV và 40% nguy cơ TBMN
Law MR et al. BMJ 2009;338:b1665
Biến cố ,m mạch sẽ giảm khi hạ áp ở bất kỳ mức huyết áp nào!
Law MR et al. BMJ 2009;338:b1665
Hiệu quả khi hạ huyết áp trên biến cố ,m mạch theo lứa tuổi
Wang J et al. Hypertension, 2005;45:907-‐13.
Bằng chứng về huyết áp mục ,êu
Tuổi trung bình 57
Tuổi trung bình 65-‐79 HYVET 80
Huyết áp mục ,êu giữa các khuyến cáo
James PA et al. JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427
Đường cong J với các biến cố ,m mạch
)
%
(
35 MI 30
Stroke
25
20
INVEST
15
10
N M B T à v T C M N c ắ m
i
5
ớ m ệ
0
>110
l ỷ T
≤60 >60-‐ ≤70 >80-‐ ≤90 >90-‐ ≤100 >100-‐ ≤110 >70-‐ ≤80
Huyết áp tâm trương (mmHg)
Messerli FH et al. Ann Intern Med 2006;144:884-‐93.
Sleight P et al. J Hypertens 2009;27:1360–9. Bangalore S et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:A217 Mancia G, et al.CirculaUon 2011;124:1727–36. Banach M, et al. Expert Opin Pharmacother. 2011;12:1835–44. Banach M et al. Curr Hypertens Rep 2012;14(6):556–66.
Không phải huyết áp cứ hạ càng thấp càng tốt
Zanchef A, et al. J Hypertens, 2009;27:923-‐34; Mancia G, et al. J Hypertens 2009;27;2121-‐58
Mức độ hạ huyết áp và biến cố ,m mạch ở bệnh nhân đái tháo đường
Zanchef A et al. J Hypertens 2009;27:923-‐34.
Kiểm soát huyết áp chặt với người đái tháo đường
ACCORD-‐BP
Biến cố ngoại ý nặng: nhóm ach cực (3,3%) so với quy ước (1,3%) (p < 0.001 ) !!
N Engl J Med 2010;362:1575-‐85.
0.87 (0.79-‐0.95) 1.04 (0.86-‐1.25) 0.90 (0.83-‐0.98)
0.90 (0.78-‐1.03) 1.11 (0.82-‐1.52) 0.93 (0.82-‐1.06)
0.92 (0.76-‐1.11) 0.92 (0.74-‐1.15) 0.92 (0.80-‐1.06)
0.90 (0.78-‐1.03) 0.53 (0.38-‐0.75) 0.83 (0.73-‐0.95)
0.82 (0.66-‐1.02) 1.03 (0.78-‐1.35) 0.90 (0.75-‐1.06)
Kiểm soát chặt so với b/thường Tử vong chung (A) HATT ≤ 135 HATT ≤ 130 Chung Tử vong do ;m mạch (B) HATT ≤ 135 HATT ≤ 130 Chung Nhồi máu cơ ;m (C) HATT ≤ 135 HATT ≤ 130 Chung Đột quỵ não (D) HATT ≤ 135 HATT ≤ 130 Chung Suy ;m HATT ≤ 135 HATT ≤ 130 Chung Bệnh thận (F) HATT ≤ 135 HATT ≤ 130 Chung
0.83 (0.68-‐1.00) 0.64 (0.53-‐0.78) 0.73 (0.64-‐0.84)
Bangalore S et al. Circula;on 2011;123:2799-‐810.
Điều trị THA và các biến cố ,m mạch
NMCT
Tử vong TM
Biến cố TM
TBMNN
Staessen JA, et al. Lancet, 2001;358:1305–15.
Tử vong chung ở người đái tháo đường týp 2 (a) Chưa hiệu chỉnh; (b) Hiệu chỉnh theo tuổi, giới; (c) Hiệu chỉnh theo tuổi, giới, BMI, hút thuốc, học vấn
Có dùng thuốc hạ áp Không dùng thuốc hạ áp
Sundstrom J et al. J Hypert 2013;31:1603-‐1610.
Tỷ lệ tử vong ở người đái đường có bệnh thận mạn
Tăng huyết áp tăng 1.1-‐1.2 lần nguy cơ tử vong chung khi chức năng thận bảo tồn
25 quần thể chung,
45 nghiên cứu • • 7 nguy cơ cao, • 13 bệnh thân mạn 1127656 người • 32.3% THA
Mahmoodi BK, et al. Lancet, 2012;380:1649–61
Tỷ lệ xuất hiện biến cố khi có albumin niệu
ACR: albumin creaUnine raUo; eGFR: esUmated glomerular filtraUon rate
Levey AS, et al. Kidney Int 2010; 80:17
Huyết áp tâm thu và ,ến triển bệnh thận
Flynn and Bakris. Curr Hypertens Rep 2011
Đường cong J với tử vong chung ở bệnh nhân suy thận mạn
Huyết áp lý tưởng ở bệnh nhân suy thận mạn là 130-‐159/70-‐89mmHg
From: Blood Pressure and Mortality in U.S. Veterans With Chronic Kidney Disease: A Cohort Study
Kovesdy CP et al. Ann Intern Med. 2013;159(4):233-‐42.
Hiệu quả hạ huyết áp và giảm đạm niệu không song hành đối với các biến cố thận
ESRD
ESRD
Eijkelkamp WB, et al. J Am Soc Nephrol 2007;18:1540-‐1546.
Ảnh hưởng của huyết áp đạt được trên tử vong và suy thận ở người đái tháo đường
Sim J et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:588–97
Đặc điểm THA cao tuổi: Đường cong J rõ và cửa sổ điều trị hẹp
ACCF/AHA 2011, Circula;on. 2011;123:2434-‐2506
Huyết áp khi điều trị lý tưởng và nguy cơ tử vong gộp với suy thận giai đoạn cuối
398419 người tăng huyết áp (30% đái tháo đường)
Sim J et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:588–97
Mục ,êu điều trị tăng huyết áp
Mục Uêu trước mắt của điều trị huyết áp là đạt “huyết áp mục ;êu”, Mục Uêu lâu dài của điều trị huyết áp là giảm tối đa “nguy cơ biến cố ở cơ quan đích” trong bối cảnh kiểm soát chùm các yếu tố nguy cơ Um mạch. Ví dụ với hệ Um mạch là giảm tối đa “nguy cơ Um mạch tổng thể”.
Kiểm soát huyết áp để ngăn ngừa tổn thương cơ quan đích
Điều trị một yếu tố nguy cơ đơn lẻ không làm giảm nhiều biến cố ,m mạch
Mức giảm nguy cơ ,m mạch khi hạ huyết áp
n=51917
BP Lowering Treatment Trialists’ Collabora;on. Lancet 2014; 384: 591–98
Kết luận
• Giảm biến cố ở các cơ quan đích mới là mục yêu chủ đạo trong
điều trị tăng huyết áp.
• Tồn tại đường cong J giữa huyết áp đạt được khi điều trị với các
biến cố ở cơ quan đích: các đối tượng người bệnh khác nhau
(tuổi, bệnh phối hợp, cơ quan đích) có đường cong J khác nhau.
• Huyết áp mục Uêu ở người tăng huyết áp nên < 140/90 mmHg,
nhưng có lẽ không nên < 120/70 mmHg.
