TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 489 - THÁNG 4 - SỐ 2 - 2020
177
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỐT NHIỆT NỘI ĐĨA TRÊN BỆNH NHÂN
ĐAU CỘT SỐNG THẮT LƯNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
Nguyễn Đình Hòa*
TÓM TẮT43
Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị đau cột sống
thắt lưng bằng phương pháp đốt nhiệt nội đĩa tại Bệnh
viện VIệt Đức từ tháng 5/2015 đến tháng 5/2017. Đối
tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu
mô tả cắt ngang hồi cứu và tiến cứu trên 17 bệnh
nhân được chẩn đoán đau thắt lưng do bệnh lý đĩa
đệm và được điều trị bằng phương pháp đốt nhiệt nội
đĩa tại Bệnh viện VIệt Đức giai đoạn từ 2015 đến
2017. Kết quả: Trong số 17 bệnh nhân nghiên cứu
(10 nam, 7 nữ ) tuổi trung bình 38, lớn tuổi nhất 58, ít
nhất 26. Theo nhóm nghề nghiệp (theo NIOSH) nhóm
nguy cơ cao chiếm 81.8%, nhóm nguy cơ thấp chiếm
18.2%. Theo độ thoái hoá đĩa đệm trước mổ (theo
Firrmann) thoái hoá đĩa độ 2 chiếm 36%, độ 3 chiếm
64%. 100 % bệnh nhân vô cảm bằng phương pháp tê
tại chỗ. Thời gian trung bình làm can thiệp là 30 phút.
Thời gian trung bình nằm viện nhiều nhất là 1 ngày
(82%), ít nhất là ra viện trong ngày (18%). Biến
chứng sau can thiệp chỉ gặp có 4 BN đau rát tại vị trí
chc kim chiếm 23%. Cải thiện mức độ đau theo
thang điểm VAS cải thiện rõ rệt ở cả lưng và chân
ngay sau khi ra viện và thời điểm sau khi ra viện 1
tháng. Đánh giá hiệu quả chung theo MacNab có 94%
có kết quả tốt và rất tốt (16 BN), 16 % kết quả trung
bình (1BN). Kết luận: Qua nghiên cứu cho thấy
phương pháp đốt nhiệt nội đĩa điều trị đau thắng lưng
do bệnh lý đĩa đệm là một phương pháp can thiệp tối
thiểu an toàn ít biến chứng, thời gian can thiệp và thời
gian nằm viện ngắn, đem lại hiệu quả cao về giải quyết
triệu chứng đau và cải thiện chất lượng cuộc sống.
SUMMARY
RESULTS OF INTRA DISCAL
ELECTROTHERMAL THERAPY IN TREATMENT
OF LOW BACK PAIN VIET DUC HOSPITAL
Objectives: To evaluate the results of treating
lumbar spine pain by intra discal electrothermal
therapy (IDET) at Vietnam Hospital from May 2015 to
May 2017. Subjects and research methods:
Descriptive cross-sectional retrospective and
prospective study of 17 patients diagnosed with
lumbar disc disease and treated with IDET at VIiet
Duc Hospital period from 2015 to 2017. Results:
Among 17 study patients (10 male, 7 female) average
age 38, oldest 58, at least 26. By occupational group
(according to NIOSH) high-risk group accounting for
81.8%, low-risk group accounting for 18.2%.
According to degenerative disc degeneration before
*Bệnh viện Việt Đức
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Đình Hòa
Email: ndhoavietducspine@gmail.com
Ngày nhận bài: 3.2.2020
Ngày phản biện khoa hc: 3.4.2020
Ngày duyệt bài: 10.4.2020
surgery (according to Firrmann), the degenerative disc
grade 2 accounted for 36%, grade 3 accounted for
64%. 100% of patients are insensitive by the method
of local anesthesia. The median time for intervention
was 30 minutes. The average length of hospital stay
was one day (82%), at least one day was discharged
from the hospital (18%). Complications after
intervention only met 4 patients with burning pain at
the needle position accounted for 23%. Pain
improvement on VAS scale improved markedly in both
back and legs immediately after discharge and time
after 1 month of discharge. Overall effectiveness
evaluation according to MacNab has 94% with good
and very good results (16 patients), 16% of average
results (1 patient). Conclusion: Through research, it
is shown that intravascular disc burning method to
treat back pain due to disc disease is a safe, minimal
invasive approach with little complications, short
intervention time and hospital stay, bringing highly
effective in resolving pain symptoms and improving
quality of life.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Khái niệm đau lưng do bệnh lý đĩa đệm được
nói đến là đau có nguyên nhân xuất phát từ một
hay nhiều đĩa đệm bị tổn thương, hay gặp nhất
là do thoái hoá đĩa đệm[1]. Việc chẩn đoán hiện
nay với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh
hiện đại đặc biệt là chụp Cộng hưởng từ đã trở
nên tương đối dễ dàng [4].
Phát hiện hình ảnh bệnh lý đĩa đệm thường
bằng hình ảnh giảm tín hiệu đĩa đệm trên thì T2,
thay đổi tín hiệu xương dưới sụn, vết rách vỡ
vòng xơ đĩa đệm, xẹp đĩa đệm… Trước đây khi
điều trị bảo tồn không có hiệu quả, phương pháp
phẫu thuật cố định cột sống [3] hay mới đây có
thay đĩa đệm nhân tạo đã được đưa ra như lựa
chn duy nhất. Can thiệp đốt nhiệt nội đĩa (IDET)
là một can thiệp tối thiểu, là phương pháp trung
gian giữa điều trị bảo tồn và phẫu thuật, đem lại
hiệu quả lâm sàng tốt, cải thiện chất lượng cuộc
sống đã được công nhận bởi báo cáo của các hiệp
hội y hc trên Thế giới [2][5-6].
Trong bài báo này chúng tôi tập trung đánh
giá về chỉ định của phương pháp, các tai biến,
biến chứng có thể xảy ra, hiệu quả phương pháp
thể hiện bằng sự thay đổi thang điểm đau sau
can thiệp (VAS) cũng như đánh giá chất lượng
cuộc sống sau can thiệp (MacNab cải tiến).
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu. Nghiên cứu trên
17 bệnh nhân được chẩn đoán đau thắt lưng do
vietnam medical journal n02 - APRIL - 2020
178
rách bao xơ đĩa đệm và được điều trị bằng
phương pháp đốt nhiệt nội đĩa giai đoạn từ
tháng 5/2015 đến tháng 5/2017. Các bệnh nhân
đều có đầy đủ hồ sơ bệnh án, phim chụp
Xquang và Cộng hưởng từ cột sống thắt lưng
trước mổ.
Tiêu chuẩn chẩn đoán: (Chỉ định và chống
chỉ định theo NCBI)
Chỉ định:
1. Đau thắt lưng có hay không có lan chân, điều
trị nội khoa trong vòng 6 tuần không cải thiện.
2. Đau khi làm các động tác gây tăng áp lực
nội đĩa.
3. Hình ảnh MRI: Có rách bao xơ vị trí trung
tâm hoặc phía bên, chưa có dấu hiệu thoát vị vỡ
trên thì T2, chiều cao đĩa đệm còn ít nhất 50%.
4. Chụp đĩa đệm trong mổ (tiêu chuẩn vàng):
thấy triệu chứng đau tăng lên do tăng áp lực nội đĩa.
Chống chỉ định:
*Chống chỉ định tuyệt đối:
1. Thoái hoá đĩa đệm nặng biểu hiện bằng
chiều cao đĩa giảm hơn 50%.
2. Rách bao xơ kèm thoát vị đĩa đệm đã vỡ.
3. Tiền sử đã có phẫu thuật trước đó tại tầng
đĩa bị tổn thương.
4. Tiền sử đã tiến hành phương pháp IDET để
điều trị tại tầng bị tổn thương trong vòng 6 tháng.
5. Chấn thương rễ thần kinh hoặc có bệnh rễ
thần kinh mãn tính.
6. Trượt đốt sống, thoái hoá cột sống nặng
hoặc bất kì tổn thương đốt sống nào tại tầng bị
tổn thương.
7. Đang mang thai hoặc đang có bệnh lý về
tâm thần chưa ổn định.
*Chống chỉ định tương đối:
1. Phình đĩa đệm.
2. Hẹp ống sống vừa phải.
3. Đã có tiến hành phẫu thuật tại các tầng đĩa
liền kề trước đây.
2. Phương pháp nghiên cứu. Nghiên cứu
mô tả cắt ngang hồi cứu và tiến cứu các bệnh
nhân được chẩn đoán đau thắt lưng do bệnh lý
đĩa đệm và được điều trị bằng phương pháp đốt
nhiệt nội đĩa.
3. Nội dung nghiên cứu
Lâm sàng: Đánh giá mức độ đau trước can
thiệp,ngay sau can thiệp và sau can thiệp 1 tháng.
Đánh giá kết quả chung theo MacNab cải tiến.
Cận lâm sàng: Đánh giá về hình ảnh Cộng
hưởng từ trước can thiệp: Vị trí rách bao xơ của
đĩa đệm, số lượng đĩa đệm tổn thương, tầng tổn
thương, độ thoái hoá đĩa đệm theo Firrmann.
4. Kỹ thuật tiến hành
• Chuẩn bị:
- Chuẩn bị bệnh nhân: BN nằm sấp trên bàn
chỉnh hình có hoặc không cần độn bio
- Chuẩn bị dụng cụ: Thuốc tê lidocain, thuốc cản
quang, kim chc, kim đốt, máy đốt sóng cao tần.
• Các bước tiến hành
- Chụp C-arm tư thế chếch ¾ xác định hình
ảnh cổ chó (small dog) trên màn tăng sáng.
- Đâm kim từ da vào vị trí cổ chó (vào đĩa
đệm tổn thương), chụp kiểm tra trên cả bình
diện trước sau (AP) và bên (lateral) để xác định
vào đĩa tổn thương. Vị trí chc kim thường ở
phía đối diện với vị trí rách bao xơ.
- Luồn kim chc qua bao xơ vào trong nhân
nhầy.Tiêm thuốc cản quang kiểm tra (rovocation
discography): vừa xác định chắc chắn đã vào
đúng đĩa đệm tổn thương vừa kiểm tra lâm sàng
bệnh nhân đau như khi có các động tác làm tăng
áp lực nội đĩa để chẩn đoán xác định.
- Lắp kim đốt, luồn kim đốt tự vào thành bao
xơ phía bên đối diện để đi về phía bao xơ rách.
(kiểm tra C-arm cả bình diện AP và lateral)
- Lắp kim đốt với máy đốt, đốt nhiệt bằng
sóng cao tần với nhiệt độ từ 60-90 độ C trong 4
phút, kiểm tra lâm sàng bệnh nhân liên tục.
- Rút kim.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Đặc điểm chung
Bảng 1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm
N=17
Tuổi
Trung bình: 38
Min: 26
Max: 58
Giới
Nam: 10 (58.39%)
Nữ: 7 (41.61% )
Nhóm nghề nghiệp
Nguy cơ cao: 81.8%
Nguy cơ thấp: 18.2%
Lâm sàng trước mổ
Chỉ đau lưng: 53%
(9 BN)
Chỉ đau chân: 0%
Đau cả lưng và
chân: 47% (8 BN)
Phương pháp vô cảm
Tê tại chỗ: 100%
Thời gian can thiệp
Trung bình: 30 phút
Min: 20 phút
Max: 60 phút
Thời gian nằm viện
Ra viện trong ngày: 18%
Ra viện sau 1 ngày: 82%
Nhận xét:
Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 38 tuổi, trong đó giới nam có tỷ lệ cao
hơn giới nữ. Đa số bệnh nhân đều thuộc nhóm nguy cơ cao (81.8%), và thường có chỉ có triệu chứng
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 489 - THÁNG 4 - SỐ 2 - 2020
179
đau lưng hoặc đau cả lưng và chân. Thời gian can thiệp trung bình là 30 phút và bệnh nhân thường
ra viện sau 1 ngày thực hiện thủ thuật (82%)
2. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh trước can thiệp
Bảng 2: Đặc điểm chẩn đoán trước can thiệp
Đặc điểm
N=17
Tầng tổn thương
L3L4: 0%
L5S1: 41.2% (7 BN)
Số lượng đĩa đệm tổn
thương rách bao xơ
1: 100 %
Vị trí rách bao xơ
Trung tâm: 5 BN
(29.4%)
Vị trí khác: 0 %
Độ thoái hoá đĩa đệm theo
Firrmann
Độ 2: 36 %
Còn lại: 0%
Nhận xét:
Tất cả bệnh nhân đều chỉ có 1 đĩa đệm bị tổn thương và vị trí rách bao xơ hầu hết là
ngách bên (70.6%)
3. Kết quả lâm sàng sau can thiệp
3.1 Cải thiện mức độ đau ( VAS )
Bảng 3: điểm VAS trước và sau can thiệp
Trước mổ
Ngay sau
can thiệp
Sau ra viện
1 tháng
VAS lưng
5.8 1.1
2.1 0.4
2.3 0.2
VAS chân
1.2 0.3
1.1 0.2
1.1 0.3
Nhận xét:
Tất cả bệnh nhân đều ghi nhận
giảm điểm VAS sau can thiêpk
3.2 Đánh giá chung theo MacNab cải tiến
Bảng 4: điểm MacNab sau can thiệp
Sau can thiệp
Sau 1 tháng
Tuyệt vời
5
4
Tốt
12
11
Bình thường
0
2
Tệ hơn
0
0
Nhận xét:
Đa số bệnh nhân đều có điểm
MacNab tốt sau can thiệp
3.3 Tai biến và biến chứng
Bảng 5: Tai biến và biến chứng của can thiệp
N=17
%
Đau rát vị trí chc kim
4
23
Tụ máu vị trí chc
0
0
Dị ứng thuốc cản quang
0
0
Gãy đầu que đốt
0
0
Viêm đĩa đệm
0
0
Nhận xét:
Tai biến hay gặp nhất khi thực hiện
can thiệp là đau rát vị trí chc kim, chiếm 23%.
IV. BÀN LUẬN
•
Đặc điểm chung:
Độ tuổi trung bình của
phương pháp là 38 tuổi cao nhất cũng chỉ 58,
cho thấy độ tuổi chính của phương pháp thực
hiện là trong độ tuổi lao động, chất lượng đĩa
đệm còn khá tốt, độ thoái hoá đĩa đệm chưa
nặng (đĩa còn nhiều nước), khả năng phục hồi
sau can thiệp tốt hơn.
Về giới tỉ lệ nam/nữ: 1.4 cho thấy không có
sự khác biệt lớn về giới cho chỉ định của phương
pháp, tuy nhìn chung cột sống của nữ tương đối
yếu hơn so với nam giới kết hợp với sau khi
mang thai hoặc sinh đẻ đẩy nhanh quá trình
trượt đốt sống, mất vững, gãy eo cột sống, thoái
hoá nhanh hơn so với nam giới.
Về nhóm nguy cơ, nhóm nghề nghiệp nguy
cơ cao (lái xe, nhân viên văn phòng,công nhân
xây dựng, giáo viên…) chiếm tỷ lệ rất cao (gần
82%) cho thấy nghề nghiệp góp phần tạo mối
nguy cơ lớn cho bệnh lý đĩa đệm, tạo nên sự
rách vỡ tổn thương nội đĩa do tăng áp lực nội đĩa
lâu ngày.
Phương pháp vô cảm 100% là gây tê tại chỗ,
thời gian can thiệp trung bình ngắn (trung bình
30 phút ), thời gian nằm viện ngắn (hầu hết là 1
ngày) cho thấy IDET là một phương pháp can
thiệp ít xâm lấn, tối thiểu, thực hiện nhanh, thời
gian hồi phục ngắn cho bệnh nhân, là ưu điểm
so với các phương pháp mổ mở trước đây cho
chỉ định.
•
Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh.
Tầng đĩa
đệm tổn thương rơi chủ yếu là đĩa L4L5 và L5S1
cho thấy đây là 2 vị trí đĩa đệm chịu lực lớn nhất,
nguy cơ rách vỡ tổn thương nội đĩa cao nhất, là
2 vị trí chính gây đau thắt lưng do đĩa đệm trên
người bệnh.
Số lượng đĩa đệm bị tổn thương trong nghiên
cứu của chúng tôi 100% là 1 đĩa, tuy nhiên khó
có thể tập trung lại thành một chỉ định của
phương pháp, vì trong điều kiện nếu như có 2
hay nhiều đĩa đệm bị tổn thương vẫn có thể thực
hiện được phương pháp, khi có chụp đĩa đệm có
kích thích (rovocation discography) là một thủ
thuật tốt để phân biệt triệu chứng đau do đĩa
đệm nào. Khẳng định này phù hợp với kết luận
của nhiều tác giả khác [7-8].
Về độ thoái hoá đĩa đệm theo Firrmann 100%
tập trung vào độ 2 và độ 3, cho thấy khi chất
lượng đĩa đệm còn tốt hoặc rất kém thì ít chỉ
định cho phương pháp, có thể do khi chất lượng
đĩa còn tốt tổn thương rách vỡ nội đĩa ít khi xảy
ra, hay khi chất lượng rất kém, đĩa đệm xẹp
vietnam medical journal n02 - APRIL - 2020
180
nhiều mất nước thì cơ chế điều trị của phương
pháp IDET ít kết quả, khi đó các chỉ định phẫu
thuật nên được đưa ra.
•
Kết quả lâm sàng
. Nghiên cứu cho thấy sau
khi can thiệp có sự cải thiện lớn về mức độ đau
cả về đau lưng và đau chân (thường chỉ do kích
thích hoá hc) cả ngay sau can thiệp và sau 1
tháng, cho thấy trong khoảng thời gian này hiệu
quả điều trị của phương pháp là rất tốt, với cơ
chế một kim đốt sóng cao tần nhiệt độ cao đến
vùng biến tính của collagen, đốt các mô hạt tổn
thương, làm cô đặc các sợi thần kinh, góp phần
thúc đẩy quá trình liền sẹo chỗ rách bao xơ, bốc
hơi một phần nhân nhầy đĩa đệm giúp giảm đau
rất tốt với tổn thương.
Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi mới chỉ
theo dõi trong khoảng thời gian ngắn, chưa theo
dõi được về lâu dài, chưa có đánh giá lại được
bằng cộng hưởng từ sau can thiệp, nên về lâu
dài khó có thể nói chữa được dứt điểm bệnh,
hay có làm mất đi hoàn toàn tổn thương của sự
rách vỡ đĩa đệm hay không.
Đánh giá các tai biến và biến chứng của bệnh
thì hầu như không gặp các biến chứng hay tai
biến lớn nào của phương pháp (có hơn 20% chỉ
gặp đau rát vị trí chc kim), cho thấy phương
pháp tương đối an toàn, ít biến chứng, là một ưu
điểm lớn so với các phơng pháp phẫu thuật xâm lấn.
V. KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu cho thấy đối với các bệnh
nhân đau cột sống thắt lưng do bệnh lý đĩa đệm
không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với điều trị
nội khoa được lựa chn cẩn thận cùng với các
hình ảnh MRI rõ ràng thì IDET là một phương
pháp can thiệp tối thiểu, an toàn ít biến chứng,
đem lại hiểu quả giảm đau và cải thiện chất
lượng cuộc sống tốt cho bệnh nhân.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Amstrong JP. (1995), "Lumbar spine lession",
Philadelphia, pp. 3-15.
2. Austin G, T. C. (1961), "The spinal cord. Basic
aspects and surgical consideratios", Charles
Thomas, pp. 106-120.
3. Bailey RW, B. C., Arbor ANN., (1960),
"Stabilisation of cervical spine by anterior fusion",
Journal Bone Joint Surgery, 42-App. 565-594.
4. Berns DH, B. S., Modic MT., (1989), "Magnetic
Resonance imaging of spine", Clinical Othopaedisc
and Related Research, pp. 244, 78-100.
5. Bhagia SM, S. C., Nirschl M., (2005), "Side
effects and complicatios after percutaneous disc
decompression using coblation technology",
Am.J.Phys.Med.Rehabil, 2005;1pp. 6-13.
6. Birnbaum K. (2009), "Percutaneous cervical disc
decompression", Surgical and radiologic anatomy, pp. 4.
7. Bolesta, M. J. M., Rechtine, Glenn R.II MD,
Chrin, Ann Marie Arnp., (2000), "Tree-and
Four -Level Antorior Cervical Discectomy and
Fusion With Plate Fixation: A Prospective Study",
Spine, 25(16)pp. 2040-2046.
8. Bornaldi G, B. F., Facchineti A., (2006),
"Plasma radio- frequency-based diskectomy for
treatmentof cervical herniatied nucleus
pulposus:feasibility,safety,and preliminary clinical
results", Am J Neuroradiol, pp. 27,2104-2111.
ĐÁNH GIÁ TỶ LỆ NHẬP VIỆN LẠI CỦA BỆNH NHÂN
SAU PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG- KINH NGHIỆM
TỪ 1227 BỆNH NHÂN TẠI BỆNH VIỆN K
Phạm Văn Bình*, Lê Văn Thành*
TÓM TẮT44
Mục tiêu: -Nhận xét tỷ lệ, đặc điểm nhóm bệnh
nhân nhập viện lại sau phẫu thuật ung thư đại trực
tràng tại bệnh viện K. -Nhận xét một số yếu tố liên
quan đến nhóm bệnh nhân nhập viện lại trên.
Phương pháp: nghiên cứu mô tả hồi cứu. Kết quả:
1227 bệnh nhân ung thư đại trực tràng được phẫu
thuật: Tỷ lệ nhập viện lại sau phẫu thuật 4,1%
(51/1227); nam 35 (68,6%) /nữ 16 (31,4%); thời gian
*Bệnh viện K
Chịu trách nhiệm chính: Phạm Văn Bình
Email: binhva@yahoo.fr
Ngày nhận bài: 5.2.2020
Ngày phản biện khoa hc: 7.4.2020
Ngày duyệt bài: 13.4.2020
nằm viện lần mổ trước 9,28 + 2,1ngày; tỷ lệ nhập
viện lại nhóm đại tràng phẫu thuật nội soi 3,1%, mổ
mở 4,4%, nhóm trực tràng mổ nội soi 2,4%, mổ mở
8,8%; nhóm nhập viện lại có hậu môn nhân tạo là
21.5%; trong nhóm nhập viện lại 68,6% (35/51) bệnh
nhân có biến chứng từ lần mổ đầu; nguyên nhân nhập
viện lại: rò miệng nối 11/51 (21,5%), nhiễm trùng vết
mổ 17/51 (33,3%), chảy máu sau mổ 7/51(13,7%),
các nguyên nhân khác10/51 (19,6%).Tỷ lệ phẫu thuật
cho các bệnh nhân nhập viện lại là 12/51 (23,5%).
Kết luận: tỷ lệ nhập viện lại của bệnh nhân sau mổ
ung thư đại trực tràng tại bệnh viện K thấp. Phương
pháp phẫu thuật, hậu môn nhân tạo, biến chứng lần
mổ đầu có thể ảnh hưởng tới tỷ lệ nhập viện lại.
Từ khóa:
Ung thư đại trực tràng-colorectal
cancer, Nhập viện lại-Hospital Readmission