Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005
Nghieân cöùu Y hoïc
KEÁT QUAÛ TAÙN SOÛI NIEÄU QUAÛN NOÄI SOI BAÈNG MAÙY TAÙN XUNG HÔI TAÏI BEÄNH VIEÄN CHÔÏ RAÃY
Chaâu Quyù Thuaän*, Traàn Ngoïc Sinh**
TOÙM TAÉT
Muïc ñích: Trình baøy keát quaû ñieàu trò soûi nieäu quaûn baèng maùy taùn soûi noäi soi xung hôi taïi Khoa Tieát
Nieäu Beänh Vieän Chôï Raãy.
Ñoái töôïng vaø phöông phaùp nghieân cöùu: Nghieân cöùu treân caùc beänh nhaân soûi nieäu quaûn coù chæ ñònh can thieäp ngoaïi khoa, soûi nieäu quaûn töø thaáp ñeán cao keát hôïp soûi thaän cuøng beân coù chæ ñònh taùn soûi ngoaøi cô theå. Thöïc hieän vôùi maùy taùn soûi xung hôi EMS töø thaùng 8 ñaàu thaùng12 -2004. Beänh nhaân ñöôïc chuaån bò tö theá taùn soûi noäi soi treân baøn cuûa maùy taùn soûi ngoaøi cô theå ñeå coù theå phoái hôïp trong nhöõng tröôøng hôïp caàn thieát. Choáng chæ ñònh taùn soûi khi coù nhieãm truøng nieäu.
Keát quaû: Nhoùm nghieân cöùu goàm 43 tröôøng hôïp (TH), 18 nam (41.86%) vaø 25 nöõ (58.14%) , tuoåi trung bình 46.84 ± 16.41 (thaáp nhaát 19, cao nhaát 77 tuoåi). Vò trí soûi ña soá laø: nieäu quaûn chaäu 35 TH (81,39%) chieám ña soá, ñaëc bieät coù 1 TH (2.32%) soûi taïo thaønh chuoåi (sau taùn soûi ngoaøi cô theå) vaø 1TH (2.32%) soûi nieäu quaûn chaäu coù soûi thaän cuøng beân ñaõ phaûi phoái hôïp taùn soûi ngoaøi cô theå. Tyû leä saïch soûi laø 40/ 43 TH (93%), khoâng coù TH naøo soûi chaïy leân thaän. Coù 3 TH thaát baïi (7%): trong ñoù moät tröôøng hôïp khoâng ñaët ñöôïc maùy soi vaøo nieäu quaûn, moät TH soûi dính chaët vaøo thaønh nieäu quaûn vaø moät TH soûi nieäu quaûn ñoaïn löng coù heïp nieäu quaûn döôùi soûi. Khoâng gaëp tai bieán hoaëc bieán chöùng naëng.
Keát luaän: Taùn soûi nieäu quaûn noäi soi baèng xung hôi laø phöông phaùp an toaøn vaø hieäu quaû cao. Chæ ñònh
ñöôïc môû roäng neáu phoái hôïp vôùi maùy taùn soûi ngoaøi cô theå khi coù theâm soûi thaän cuøng beân
SUMMARY
Chau Quy Thuan, Tran Ngoc Sinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 83 – 86
RESULTS OF LITHOTRIPSY LITHOCLAST ON URETERAL CALCULI OF CHO RAY HOSPITAL
Objective: Our results of the pneumatic endoscopic lithotripsy for ureteral calculi. Our study was
conducted in Cho Ray Hospital.
Patients and methods: This was a prespective study. It was carried out on ureteral calculi patients who were fit for surgical treatment. The stones located on proximal to distal ureter, and might be combined with a same side renal stone which offered to ESWL. Using Wolf – EMS Pneumatic Lithotriptor and Duet – Direx Extracorporeal ShockWave Lithotriptor, the patients were treated from August 2004 to December 2004. The candidate lay down on the table of ESW lithotriptor to perform the ureteroscopic lithotripsy.
* Khoa Tieát Nieäu - Beänh vieän Chôï Raãy ** Khoa Tieát Nieäu - Beänh vieän Chôï Raãy, Phaân moân Tieát Nieäu Tröôøng ÑHYD Tp. Hoà Chí Minh
Results: There were 43 patients underwent 43 ureteroscopic procedures for removal of calculi. In which, 18 males: 25 females (41.86 %: 58.14%).The mean age was 46.84 ±16.41 (it ranged from 19 -77 year old). Most of patients had a distal ureteral stone (35 cases – 81.39%), only one case (2.32%) had a “steintrass” stones followed by the Extracorporeal ShockWave Lithotripsy (ESWL) procedure and one case had a distal ureteral stone combined with a same side renal stone, which was stone –free followed by
83
ESWL. 40/43 patients having ureteral calculi were fragmented successfully (93%), no stones were moved up to the kidney. Total 3 cases were failed: one patient had ureteral stricture so that we couldn’t access to calculus, other one, we didn’t obtain ureteral access, the other had a hard and impacted stone. So, we had to make the open surgery for those patients. The failure rate is 7%.No severe complications occurred.
Conclusion: Pneumatic Ureteroscopic lithotripsy is safe and effective. The indication will be enlarged
if it can combine with The ESWL for the renal stones.
ÑAËT VAÁN ÑEÀ
KEÁT QUAÛ
- 43 TH ñöôïc noäi soi nieäu quaûn baèng maùy soi nieäu quaûn loaïi cöùng (Wolf- Swiss- EMS), thôøi gian thöïc hieän thuû thuaät trung bình 57,12 ± 26.82 phuùt (ngaén nhaát 20 phuùt, daøi nhaát 145 phuùt). Trong ñoùù, coù 1 TH soûi thaän cuøng beân taùn soûi ngoaøi cô theå phoái hôïp vaø 1 TH soûi taïo thaønh chuoåi do taùn soûi ngoaøi cô theå tröôùc ñoù ôû beänh vieän khaùc.
- 3 tröôøng hôïp thaát baïi (7%).
Hieän nay phöông phaùp taùn soûi noäi soi ñöôïc öa chuoäng cho soûi nieäu quaûn, ñaëc bieät laø soûi nieäu quaûn ñoaïn chaäu. Coù nhieàu nguoàn naêng löôïng duøng ñeå phaù soûi qua noäi soi nieäu quaûn trong ñoù taùn soûi noäi soi baèng xung hôi laø phöông phaùp an toaøn, hieäu quaû nhaát laø giaù thaønh thaáp so vôùi laser, sieâu aâm hay thuûy ñieän löïc...Taùn soûi noäi soi soûi nieäu quaûn baèng xung hôi (Lithoclast) laø vuõ khí boå sung cho taùn soûi ngoaøi cô theå khi soûi rôi xuoáng laøm beá taéc nieäu quaûn. Ngöôïc laïi, taùn soûi nieäu quaûn keøm soûi thaän cuøng beân maø khoâng coù maùy taùn soûi ngoaøi cô theå seõ bò nguy cô soûi rôi xuoáng gaây beá taéc moät laàn nöõa.
- 40 tröôøng hôïp ñöôïc taùn soûi thaønh coâng (93%), caùc soûi ñöôïc taùn vôõ thaønh nhöõng maûnh vuïn, caùc maûnh to ñöôïc gaáp ra ngoaøi baèng roï, keàm, sau taùn soûi thaønh coâng, caên cöù vaøo thöông toån nieâm maïc nieäu quaûn, chuùng toâi ñaët thoâng double-J cho 37 TH, 3 TH chuùng toâi ñaët thoâng nieäu quaûn.
- Khoâng coù TH naøo soûi di chuyeån leân thaän trong
quaù trình taùn soûi.
- Khoâng coù tai bieán nghieâm troïng naøo ñöôïc ghi Taïi Khoa Tieát Nieäu Beänh Vieän Chôï Raãy muoán thöïc hieän yù töôûng keát hôïp 2 kyõ thuaät treân vaø ñaây laø baùo caùo böôùc ñaàu, taùn soûi nieäu quaûn ñaõ tieán haønh treân moät soá tröôøng hôïp soûi nieäu quaûn chaäu, ñaëc bieät coøn môû roäng chæ ñònh treân moät soá soûi nieäu quaûn ñoaïn cao hoaëc coù keát hôïp vôùi maùy taùn soûi ngoaøi cô theå cho soûi thaän. nhaän.
Baûng 1: Vò trí soûi
ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU
Soá TH 35 6 1 1
Tæ leä (%) 81.39% 13.97% 2.32% 2.32%
Phöông phaùp nghieân cöùu tieàn cöùu. Treân 43 tröôøng hôïp soûi nieäu quaûn töø thaáp ñeán cao hay keát hôïp soûi thaän cuøng beân coù chæ ñònh taùn soûi noäi soi hoå trôï taùn soûi ngoaøi cô theå töø thaùng 8/2004 ñeán thaùng 12/2004.
Vò trí Soûi nieäu quaûn chaäu Soûi nieäu quaûn löng Soûi taïo thaønh chuoåi Soûi nieäu quaûn + soûi thaän Toång coäng
43
100%
Baûng 2: Kích thöôùc soûi
Maùy taùn soûi laø maùy noäi soi vaø maùy taïo xung hôi cuûa maùy EMS (Lithoclast) – Maùy taùn soûi ngoaøi cô theå Duet (Direx).
Vò trí Soûi nieäu quaûn chaäu Soûi nieäu quaûn löng
Soá TH Kích thöôùc 7- 16 mm 7- 16 mm
36 6
Trung bình 10.83 ±2.61 mm 11.17 ±3.66 mm
Baûng 3: Hình aûnh sieâu aâm ñaùnh giaù möùc ñoä tröôùng nöôùc thaän
Chæ ñònh taùn soûi treân caùc tröôøng hôïp coù soûi nieäu quaûn ñöôøng kính döôùi 1cm, khoâng phaân bieät soûi nieäu quaûn chaäu löng, hoaëc thaønh chuoãi treân nieäu quaûn.
Bình thöôøng
Tröôùng nöôùc ñoä I
Tröôùng nöôùc ñoä III
Khoâng ñaùnh giaù
Tröôùng nöôùc ñoä II 1 (2.32%) 13 (30.23%) 16 (37.23%) 7 (16.25%) 6 (13.97%)
Vôùi nhöõng tröôøng hôïp coù soûi nieäu quaûn keøm theo soûi thaän döôùi 2cm, coù theå tieán haønh taùn soûi baèng maùy xung hôi, sau ñoù taùn ngoaøi cô theå.
84
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005
Nghieân cöùu Y hoïc
Baûng 4: Hình aûnh thaän treân UIV
Bình thöôøng Ñaøi beå thaän
Khoâng coù UIV
2 (4.77%)
giaûn 34 (80.95%)
Thaän khoâng phaân tieát 6 (14.28%)
1 (2.32%)
beân taùn soûi do thao taùc bôm nöôùc. Chuùng toâi tieán haønh gaây meâ noäi khí quaûn 25 tröôøng hôïp, 18 tröôøng hôïp gaây teâ tuûy soáng, caùc tröôøng hôïp ñau hoâng löng luùc thao taùc ñeàu xaûy ra trong nhoùm gaây teâ tuûy soáng.
Baûng 5: Ñaëc ñieåm veà soûi (möùc ñoä beá taéc)
Möùc ñoä beá taéc Khoâng beá taéc Beá taéc Toång coäng
Soá TH 22 21 43
Tyû leä (%) 51.16(%) 48.84(%) 100%
Baûng 6: Laâm saøng khi taùn soûi
Veà kyõthuaät taùn soûi noäi soi soûi nieäu quaûn baèng xung hôi, sau khi ñöa maùy leân nieäu quaûn, phaûi nhìn roõ ñaàu taùn vaø hoøn soûi, cho ñaàu taùn tieáp xuùc tröïc tieáp vôùi hoøn soûi vaø taùn, muïc ñích cuûa taùn soûi laø taïo ra caùc maûnh vôû coù ñöôøng kính döôùi 2mm ñeå coù theå töï ra ngoaøi ñöôïc, caùc soûi coù ñöôøng kính to phaûi duøng keàm, roï gaáp ra ngoaøi, nhöôïc ñieåm cuûa taùn soûi noäi soi baèng xung hôi laø hoøn soûi deã di chuyeån leân thaän(4).
Möùc ñoä beá taéc Soûi khoâng baùm nieâm maïc Soûi khaûm ñôn thuaàn Soûi khaûm + polype döôùi soûi Toång coäng
Soá TH 18 9 13 40
Tyû leä (%) 45% 25% 30% 100%
Baûng 7: Bieán chöùng haäu phaãu
Ñau hoâng löng 2 TH
Vieâm ñaøi beå thaän caáp 1 TH
Nöôùc tieåu trong/24h 40 TH
Soá ngaøy naèm vieän 3.35 ngaøy
Trong soá 43 beänh nhaân coù moät tröôøng hôïp chuùng toâi ñaët maùy leân nieäu quaûn khoâng ñöôïc, moät tröôøng hôïp soûi cöùng vaø baùm chaët vaøo thaønh nieäu quaûn, moät tröôøng hôïp coù heïp döôùi nieäu quaûn, caû ba tröôøng hôïp naøy chuyeån moå hôû, 40 tröôøng hôïp taùn soûi thaønh coâng (93%), keát quaû naøy töông töï nhö nhieàu taùc giaû khaùc(2,5,7) .
BAØN LUAÄN
Tröôøng hôïp noäi soi nieäu quaûn ñaàu tieân ñöôïc tieán haønh naêm 1912 do Young thöïc hieän, töø ñoù coù nhöõng thay ñoåi lôùn, ñaùng keå nhaát laø heä thoáng kính cuûa Hopkins, maùy soi nieäu quaûn cöùng vôùi caùc kích thöôùc khaùc nhau, caùc maùy soi nieäu quaûn hoâm nay coù theå soi leân tôùi beå thaän(3).
Khoâng coù tröôøng hôïp soûi di chuyeån leân thaän, ñoái vôùi soûi khaûm chuùng toâi khoâng gaëp söï coá naøy, ñoái vôùi soûi nieäu quaûn di ñoäng chuùng toâi baét soûi baèng roï tröôùc khi taùn, theo caùc taùc giaû khaùc: soûi nieäu quaûn ñoaïn löng, ñaëc bieät soûi ôû vò trí 1/3 treân, thì tæ leä soûi di chuyeån leân thaän cao nhaát. Chuùng toâi coù 7 tröôøng hôïp soûi nieäu quaûn ñoaïn löng, moät tröôøng hôïp naèm trong nhoùm thaát baïi do heïp nieäu quaûn döôùi soûi, 6 tröôøng hôïp coøn laïi ñeàu taùn soûi thaønh coâng.
Baûng 8: So saùnh keát quaû vôùi caùc taùc giaû khaùc
1998
Taùn soûi noäi soi baèng xung hôi coù öu ñieåm laø khoâng sinh nhieät, do ñoù nguy toån thöông nieäu quaûn do nhieät khoâng xaûy ra, so vôùi taùn soûi baèng thuûy ñieän löïc, sieâu aâm, laser thì taùn soûi baèng xung hôi coù tæ leä thuûng nieäu quaûn thaáp hôn, chi phí baûo trì vaø giaù thaønh cuõng thaáp hôn(4). Taùn soûi noäi soi soûi nieäu quaûn baèng xung hôi laø phöông phaùp an toaøn vaø hieäu quaû(1).
Ñôn vò/ taùc giaû Thôøi gian Soá tröôøng hôïp Thaønh coâng (%) BVÑK Caàn Thô 1998- 2000 BV Bình Daân BVBÑ Haø Noäi 1999- 2000 BVBÑ 1 Haø Noäi NM Quang Taùc giaû Taùc giaû
62 76 89 88.08 95 78 93
2004 2004 1999- 2001 2004
50 129 210 1519 204 50 43
Vôùi yù töôûng phoái hôïp 2 vuõ khí taùn soûi noäi soi vaø taùn soûi ngoaøi cô theå, beänh nhaân ñöôïc chuaån bò treân baøn taùn soûi ngoaøi cô theå, neân chæ ñònh cuûa chuùng toâi môû roäng cho nhöõng TH coù soûi thaän cuøng beân cuõng nhö hoå trôï cho nhöõng TH soûi di chuyeån leân thaän trong quaù trình taùn soûi noäi soi. Trong loaït nghieân cöùu naøy coù 1 TH soûi thaän cuøng beân vôùi soûi nieäu quaûn chaäu vaø khoâng coù TH naøo soûi di chuyeån leân thaän.
Khoâng coù tröôøng hôïp thuûng nieäu quaûn. Soûi khaûm coù polyp 13 tröôøng hôïp, soûi khaûm khoâng coù polyp 9 tröôøng hôïp, ñaây laø nhöõng tröôøng hôïp soûi nieäu quaûn laâu ngaøy gaây vieâm nhieãm vaø nieäu maïc döôùi soûi taêng sinh gaây neân hình aûnh polyp, chính polyp che kín hoøn soûi gaây caûn trôû cho vieäc tieáp caän hoøn soûi, deã gaây thuûng nieäu quaûn. Thuaän lôïi trong taùn soûi soûi khaûm coù Veà voâ caûm, meâ noäi khí quaûn coù öu ñieåm laøm giaõn cô toái ña vaø khoâng xaûy ra tình traïng ñau hoâng löng
85
Soá ngaøy haäu phaãu trung bình 3,35 ngaøy (1-8 ngaøy) töông ñöông keát quaû cuûa taùc giaû khaùc. Caùc tröôøng hôïp ñaët thoâng trong nieäu quaûn khoâng laøm toán theâm thôøi gian phaãu thuaät nhöng laøm cho ña soá beänh nhaân caûm thaáy khoù chòu vaø keùo daøi thôøi gian naèm vieän hôn(5).
KEÁT LUAÄN
polyp hoaëc khoâng coù polyp laø hoøn soûi khoù di chuyeån leân thaän, tuy nhieân khaû naêng thuûng nieäu quaûn raát cao. Thöôøng gaëp nhaát laø bong lôùp nieâm maïc nieäu quaûn vaø heïp nieäu quaûn sau taùn soûi, sau taùn chuùng toâi ñaët thoâng noøng nieäu quaûn, thoâng double-J cho 37 beänh nhaân (92,5%), thoâng nieäu quaûn cho 3 beänh nhaân (7,5%). Theo y vaên neáu sau taùn soûi noäi soi maø nieäu maïc khoâng bò toån thöông thì khoâng ñaët thoâng noøng nieäu quaûn.Tuy nhieân, treân thöïc teá laâm saøng caùc tröôøng hôïp soûi khaûm, nhaát laø soûi khaûm coù polyp, sau taùn soûi noäi soi thöôøng coù traày söôùt nieâm maïc, phuø neà vaø heïp loøng nieäu quaûn. Chuùng toâi quyeát ñònh ñaët thoâng double-J cho caùc tröôøng hôïp naøy.
Khoâng coù tröôøng hôïp naøo nöôùc tieåu ñuïc, neáu coù nöôùc tieåu ñuïc deã gaây choaùng nhieãm truøng. Tröôùc khi tieán haønh noäi soi taùn soûi, trong soá 43 beänh nhaân cuûa chuùng toâi khoâng coù beänh nhaân naøo coù bieåu hieän nhieãm truøng tieåu treân laâm saøng vaø treân xeùt nghieäm nöôùc tieåu.
Taùn soûi noäi soi soûi nieäu quaûn baèng maùy xung hôi cho tæ leä thaønh coâng cao (93%), noù laø moät phöông phaùp an toaøn vaø hieäu quaû, khoâng gaëp caùc tai bieán nghieâm troïng. Chæ ñònh seõ ñöôïc môû roäng ñoái vôùi vò trí soûi nieäu quaûn cao cuõng nhö coù soûi thaän keát hôïp cuøng beân neáu chuùng ta coù maùy taùn soûi ngoaøi cô theå hoå trôï. Caùc bieåu hieän sau taùn soûi goàm coù: Ñau hoâng löng beân taùn soûi vaø tieåu maùu, haàu heát ñeàu khoûi sau vaøi ngaøy ñieàu trò. Trong soá beänh nhaân cuûa nghieân cöùu naøy tæ leä soûi khaûm khaù cao, ñaây laø soûi thöôøng keát hôïp vôùi phuø neà vaø polyp, vaø raát deã gaây bieán chöùng thuûng nieäu quaûn, neân phaûi caån troïng trong caùc tröôøng hôïp naøy ñeå traùnh thaát baïi. Coù ñöôïc nhö vaäy chuùng ta môùi giaûm tæ leä thaát baïi vaø taêng tæ leä thaønh coâng cho phöông phaùp naøy.
TAØI LIEÄU THAM KHAÛO
1.
2.
3.
4.
Akhtar M.S., Akhtar F.K. Utility of the lithoclast in the treatment of upper, middle and lower ureteric calculi. Döông Vaên Trung, Leâ Ngoïc Töø, Nguyeãn Böûu Trieàu. Keát quaû taùn soûi nieäu quaûn noäi soi ngöôïc doøng cho 1519 beänh nhaân taïi beänh vieän Böu Ñieän 1 Haø Noäi. Y hoïc thöïc haønh hoäi nghò ngoaïi khoa toaøn quoác, trang 600-604. Li-MS, Sosa R.E. Ureteroscopy and retrograde ureteral access. Campell’ Urology2002; chapter 97. Lingerman JE., Lifshitz DA., Evan AP.. Surgical management of urinary lithiasis. Campell’ Urology2002; chapter 99.
Moät tröôøng hôïp ñöôïc taùn soûi ngoaøi cô theå soûi thaän phaûi (beänh vieän khaùc), caùc maûnh vuïn soûi di chuyeån xuoáng nieäu quaûn gaây beá taéc nieäu quaûn moät ñoaïn, chuùng toâi taùn soûi noäi soi vaø duøng keàm gaép heát soûi vuïn, ñaët thoâng Double-J, haäu phaãu 2 ngaøy xuaát vieän.
6.
7.
5. Nguyeãn Minh Quang. Ruùt kinh nghieäm qua 204 tröôøng hôïp taùn soûi noäi soi baèng laser vaø xung hôi. Luaän aùn chuyeân khoa caáp 2 Traàn Ngoïc Sinh, Chaâu Quùy Thuaän. Nhaân moät soá tröôøng hôïp taùn soûi nieäu quaûn qua noäi soi taïi Beänh Vieän Chôï Raãy. Y hoïc Thaønh Phoá Hoà Chí Minh, thaønh töïu khoa hoïc 5 naêm Beänh Vieän Chôï Raãy 1996 – 2001, trang 282 – 287. Voõ Vaên Quyù, Ñaøo Thanh Hoaù, Nguyeãn Quang Trung. Keát quaû böôùc ñaàu taùn soûi nieäu quaûn noäi soi taïi beänh vieän GTVT 1. Y hoïc thöïc haønh, hoäi nghò ngoaïi khoa toaøn quoác, trang 598-600.
Daáu hieäu laâm saøng sau taùn soûi noäi soi: Ñau hoâng beân taùn soûi, 2 tröôøng hôïp laø do trong quaù trình taùn soûi phaûi bôm nöôùc laøm caêng ñaøi beå thaän vaø nieäu quaûn beân treân, ñau hoâng löng beân taùn soûi coøn gaëp trong luùc ñang thöïc hieän thuû thuaät vaø hay gaëp ôû caùc beänh nhaân ñöôïc teâ tuyû soáng. Moät tröôøng hôïp vieâm ñaøi beå thaän caáp sau taùn soûi noäi soi, chuùng toâi caáy nöôùc tieåu, vi truøng moïc laø Pseudomonas Aeruginosa, thôøi gian haäu phaãu beänh nhaân naøy laø 8 ngaøy vaø ñaây laø beänh nhaân coù soá ngaøy haäu phaãu daøi nhaát.
Moät daáu hieäu khaùc thöôøng gaëp laø tieåu maùu, nöôùc tieåu ñoû theo thoâng nieäu ñaïo, hoaëc thoâng nieäu quaûn, sau taùn soûi noäi soi, chuùng toâi theo doõi tính chaát, soá löôïng nöôùc tieåu töø thoâng nieäu quaûn vaø thoâng nieäu ñaïo baèng caùch noái 2 ñaàu thoâng vaøo hai tuùi chöùa khaùc nhau. Tuy nhieân caùc daáu hieäu treân thöôøng khoûi sau vaøi ngaøy ñieàu trò.
