Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành Y đa khoa: Áp dụng chẩn đoán tế bào học tuyến giáp theo phân loại Bethesda 2017

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

CÙ HOÀNG MAI PHƢƠNG

ÁP DỤNG CHẨN ĐOÁN

TẾ BÀO HỌC TUYẾN GIÁP

THEO PHÂN LOẠI BETHESDA 2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI – 2023

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

CÙ HOÀNG MAI PHƢƠNG

ÁP DỤNG CHẨN ĐOÁN

TẾ BÀO HỌC TUYẾN GIÁP

THEO PHÂN LOẠI BETHESDA 2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa: QH.2017.Y

Ngƣời hƣớng dẫn 1: TS. BS. PHẠM VĂN TUYẾN

Ngƣời hƣớng dẫn 2: TS. BS. PHẠM HOÀNG NGỌC HOA

HÀ NỘI – 2023

LỜI CẢM ƠN

Với sự giúp đỡ tận tình của các Thầy, Cô, các cơ sở Trung tâm, khoa, phòng của

Nhà trƣờng và Bệnh viện, gia đình và bạn bè trong suốt thời gian thực hiện nghiên cứu này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

- Ban giám hiệu, phòng Đào tạo, phòng Công tác học sinh sinh viên, Bộ môn Y dƣợc học cơ sở, Bộ môn Bệnh học, Trƣờng Đại học Y Dƣợc – Đại

học Quốc gia Hà Nội đã cho phép và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và thực hiện khóa luận.

- Ban giám đốc Trung tâm Giải phẫu bệnh và Tế bào học – Bệnh viện Bạch Mai và các thầy cô tại Trung tâm đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi

rất nhiều trong thời gian thu thập số liệu và hoàn thành khóa luận.

- TS. BS. Phạm Văn Tuyến - Phó chủ nhiệm Bộ môn Bệnh học, Trƣờng Đại học Y Dƣợc, ĐHQGHN; Giám đốc Trung tâm Giải phẫu bệnh và Tế bào

học, Bệnh viện Bạch Mai - ngƣời thầy đã trực tiếp chỉ bảo, giúp đỡ, hƣớng

dẫn tận tình, cho tôi những kinh nghiệm quý báu, luôn động viên và tạo mọi

điều kiện cho tôi hoàn thành tốt khóa luận này.

- TS.BS. Phạm Hoàng Ngọc Hoa - Giảng viên Bộ môn Bệnh học Trƣờng Đại học Y Dƣợc, ĐHQGHN; bác sĩ tại Trung tâm Giải phẫu bệnh và Tế bào học,

Bệnh viện Bạch Mai - ngƣời cô đã luôn tận tình, sát sao, bảo ban, hƣớng dẫn, cho tôi những kinh nghiệm quý báu, luôn động viên và tạo mọi điều kiện cho

tôi hoàn thành tốt khóa luận này.

- Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến những thầy cô đã dạy bảo, dìu dắt, dạy dỗ tôi tận tình, không chỉ uyên bác về kiến thức mà còn là tấm gƣơng sáng về đạo

đức, y đức.

- Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, những ngƣời đã luôn bên cạnh động viên tôi, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành đề tài này.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Cù Hoàng Mai Phƣơng, sinh viên khoá QH.2017.Y, ngành Y đa khoa,

Trƣờng Đại học Y Dƣợc - Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoạn:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của TS.BS.

Phạm Văn Tuyến và TS.BS. Phạm Hoàng Ngọc Hoa

2. Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào đã đƣợc công bố tại

Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và

khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 24 tháng 05 năm 2023

Sinh viên

Cù Hoàng Mai Phƣơng

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AUS

Atypia of Undetermined Significance Tế bào không điển hình ý nghĩa chƣa xác định

The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology

BSRTC

Phân loại Bethesda

CHKN

Chọc hút kim nhỏ

Follicular Neoplasm

FN

Tân sản thể nang

Follicular Lesion of Undetermined Significance

FLUS

Tổn thƣơng không xác định nghi ngờ tân sản nang

Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma

FVPTC

Biến thể nang của ung thƣ biểu mô nhú biến thể nang

Nondiagnostic

ND

Chƣa thích hợp chẩn đoán

Noninvasive Follicular Thyroid Neoplasm with papillary-like

NIFPTS

nuclear features

U tuyến giáp thể nang không xâm nhập có đặc điểm nhân thể nhú

Papillary Thyroid Carcinoma

PTC

Ung thƣ biểu mô tuyến giáp thể nhú

Suspicious for a Follicular Neoplasm

SFN

Nghi ngờ tân sản thể nang

SM

Suspicious for Malignancy Nghi ngờ ác tính

Thyroid Imaging Reporting and Data Systems

TIRADS

Phân loại hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh tuyến giáp

UNS

Unsatisfactory Không đạt yêu cầu

UTTG

Ung thƣ tuyến giáp

UTBM

Ung thƣ biểu mô

UTBMTG

Ung thƣ biểu mô tuyến giáp

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân độ TIRADS theo EU-TIRADS [19] ................................................. 7

Bảng 3.1: Bảng phân bố bệnh nhân theo độ tuổi ...................................................... 23 Bảng 3.2: Bảng phân bố bệnh nhân theo giới tính .................................................... 24

Bảng 3.3: Bảng phân bố theo vị trí nhân ................................................................... 24

Bảng 3.4: Bảng phân bố nhân tuyến giáp theo vị trí ................................................ 25

Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo đơn nhân/ đa nhân ............................................ 25

Bảng 3.6: Bảng phân bố nhân tuyến giáp theo Phân loại Bethesda 2017 ................ 25 Bảng 3.7: Bảng mối liên quan giữa độ tuổi và kết quả phân loại Bethesda 2017 ... 27

Bảng 3.8: Bảng phân bố độ tuổi bệnh nhân có nhân tuyến giáp đƣợc Phân loại

Bethesda I .................................................................................................................. 28

Bảng 3.9: Bảng phân bố độ tuổi bệnh nhân có nhân tuyến giáp đƣợc Phân loại Bethesda II................................................................................................................. 29 Bảng 3.10: Bảng phân bố độ tuổi bệnh nhân có nhân tuyến giáp đƣợc Phân loại

Bethesda III ............................................................................................................... 30

Bảng 3.11: Bảng phân bố độ tuổi bệnh nhân có nhân tuyến giáp đƣợc Phân loại

Bethesda IV ............................................................................................................... 31

Bảng 3.12: Bảng phân bố độ tuổi bệnh nhân có nhân tuyến giáp đƣợc Phân loại

Bethesda V ................................................................................................................ 32

Bảng 3.13: Bảng phân bố độ tuổi bệnh nhân có nhân tuyến giáp đƣợc Phân loại

Bethesda VI ............................................................................................................... 33

Bảng 3.14: Bảng đặc điểm phân bố phân loại Bethesda theo nhóm tuổi ................. 34

Bảng 3.15: Bảng mối liên quan giữa giới tính và Phân loại Bethesda 2017 ........... 35

Bảng 4.1: Bảng tỷ lệ giới tính trong các nghiên cứu khác ....................................... 37

Bảng 4.2: Bảng so sánh tỷ lệ Phân loại Bethesda trong các nghiên cứu ................. 39

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Mô học tuyến giáp L (lòng nang), C ( tế bào cận nang) [7] ....................... 4 Hình 1.2: Nốt thể nang lành tính [30] ....................................................................... 13

Hình 1.3: Tế bào không điển hình ý nghĩa chƣa xác định, có tế bào Hurthle [30] ... 14

Hình 1.4: Tân sản thể nang/ nghi ngờ tân sản thể nang [30] .................................... 15

Hình 1.5: Tân sản thể nang, có tế bào Hurthle (ác tính)/ nghi ngờ tân sản thể nang có tế bào Hurthle (ác tính). Dịch hút tế bào có nhiều tế bào Hurthle phân tán với

nhân kích thƣớc thay đổi, loạn sản tế bào lớn [30] ................................................... 16

Hình 1.6: Nghi ngờ Ung thƣ tuyến giáp thể nhú [30] ............................................... 17

Hình 1.7: Nghi ngờ ung thƣ tuyến giáp thể tủy [30] ................................................. 18

Hình 1.8: Nhân tuyến giáp lành tính (a) và Ung thƣ biểu mô tuyến giáp thể nhú (b)

[30] ............................................................................................................................ 19

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo độ tuổi ............................................. 23 Biểu đồ 3.2: Biểu đồ phân bố nhân tuyến giáp theo Phân loại Bethesda 2017 ....... 26

Biểu đồ 3.3: Biểu đồ mối liên quan giữa Phân loại Bethesda I và độ tuổi .............. 29

Biểu đồ 3.4: Biểu đồ mối liên quan giữa Phân loại Bethesda II và độ tuổi ............. 30

Biểu đồ 3.5: Biểu đồ mối liên quan giữa Phân loại Bethesda III và độ tuổi ............ 31 Biểu đồ 3.6: Biểu đồ mối liên quan giữa Phân loại Bethesda IV và độ tuổi ........... 32

Biểu đồ 3.7: Biểu đồ mối liên quan giữa Phân loại Bethesda V và độ tuổi ............. 33

Biểu đồ 3.8: Biểu đồ mối liên quan giữa Phân loại Bethesda VI và độ tuổi ........... 34

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................1

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN............................................................................3

1.1.

Sơ lƣợc về mô học, sinh lý học tuyến giáp ...................................... 3

1.1.1 Mô học tuyến giáp ....................................................................... 3

1.1.2 Sinh lý học tuyến giáp ................................................................. 4

1.2. Dịch tễ học và một số yếu tố nguy cơ của nhân tuyến giáp ............. 5

1.2.1. Dịch tế học nhân tuyến giáp ....................................................... 5

1.2.2. Một số yếu tố nguy cơ nhân tuyến giáp ..................................... 5

1.3. Một số phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh nhân tuyến giáp ............. 7

1.3.1. Siêu âm tuyến giáp ..................................................................... 7

1.3.2. Xạ hình tuyến giáp bằng I131 ...................................................... 8

1.3.3. Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hƣởng từ vùng cổ ................ 8

1.4.

Phân loại tế bào học tuyến giáp theo Phân loại Bethesda 2017 ....... 8

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............20

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu: ................................................................... 20

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ................................................................. 20

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................... 20

2.2.

Phƣơng pháp nghiên cứu ............................................................... 20

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................. 20

2.2.2. Phƣơng pháp thu thập số liệu ................................................... 20

2.2.3. Nội dung nghiên cứu ................................................................ 20

2.2.4. Phƣơng pháp xử lý ................................................................... 21

2.2.5. Các tiêu chí nghiên cứu ............................................................ 21

2.3. Đạo đức nghiên cứu ....................................................................... 22

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ................................................................................23

3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ..................................................... 23

3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi ............................................... 23

3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính ............................................. 24

3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo vị trí nhân tuyến giáp ........................ 24

3.1.4. Phân bố nhân tuyến giáp theo vị trí .......................................... 25

3.1.5. Phân bố bệnh nhân theo đơn nhân/đa nhân .............................. 25

3.1.6. Phân bố nhân tuyến giáp theo Phân loại Bethesda 2017 .......... 25

3.2. Mối liên quan giữa Phân loại Bethesda 2017 và một số yếu tố lâm sàng

........................................................................................................ 26

3.2.1. Đặc điểm mối liên quan giữa độ tuổi và kết quả phân loại Tế bào học Bethesda ................................................................................... 27

3.2.2. Đặc điểm mối liên quan giữa giới tính và Phân loại Bethesda 2017

.................................................................................................. 35

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................36

4.1.

Phân bố tuổi và giới của đối tƣợng nghiên cứu ............................. 36

4.1.1. Về phân bố tuổi của đối tƣợng nghiên cứu ................................... 36

4.1.2. Về phân bố giới của đối tƣợng nghiên cứu .................................. 36

4.2. Vị trí và số lƣợng của nhân tuyến giáp trên lâm sàng.................... 37

4.3. Kết quả Phân loại tế bào học Bethesda 2017 ................................. 38

4.4. Mối liên quan giữa Phân loại tế bào học Bethesda 2017 và một số yếu tố lâm sàng liên quan .......................................................................... 39

4.4.1. Về mối liên quan giữa Phân loại tế bào học Bethesda 2017 và phân bố tuổi của bệnh nhân ................................................................... 39

4.4.2. Về mối liên quan giữa Phân loại Bethesda 2017 và phân bố giới tính của bệnh nhân ................................................................................. 41

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT...........................................................................43

Kết luận ...................................................................................................... 43

Đề xuất ....................................................................................................... 43

TÀI LIỆU THAM KHẢO ..............................................................................44

PHỤ LỤC 01 ..................................................................................................52

PHỤC LỤC 02 ...............................................................................................53

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhân tuyến giáp là một tổn thƣơng riêng biệt mà có sự khác biệt về mặt chẩn đoán

hình ảnh so với nhu mô tuyến giáp xung quanh [1], khá phổ biến trong cộng đồng với tỷ lệ phát hiện ở mức 50%- 60% ở ngƣời khỏe mạnh [2]. Trong hầu hết các

trƣờng hợp, nhân tuyến giáp xuất hiện ở ngƣời bình giáp và không có triệu chứng

chèn ép hay biểu hiện thẩm mỹ bất thƣờng. Tuy nhiên nhân tuyến giáp có thể là

biểu hiện thực thể của nhiều bệnh nhƣ nang keo, u tuyến, bệnh Grave, viêm tuyến giáp và các tổn thƣơng ác tính đặc biệt là ung thƣ biểu mô tuyến giáp, vì vậy việc

phát hiện và đánh giá nhân tuyến giáp rất quan trọng, đặc biệt là phân biệt giữa

nhân tuyến giáp lành tính và u tuyến giáp ác tính để phục vụ công tác điều trị và tiên

lƣợng bệnh.

Hiện nay có nhiều phƣơng pháp giúp phát hiện và đánh giá nhân tuyến giáp nhƣ

thăm khám lâm sàng (sờ, nắn), siêu âm, chọc hút tế bào bằng kim nhỏ, sinh thiết

nhân tuyến giáp, khám nghiệm tử thi… Theo Hiệp hội bác sĩ nội tiết Hoa Kỳ, chọc

hút kim nhỏ (CHKN) là phƣơng pháp “đƣợc tin tƣởng là hiệu quả nhất hiện nay

trong phân biệt nhân tuyến giáp lành tính và ác tính” với độ chính xác lên đến 95%

nếu ngƣời chọc hút kim nhỏ có kinh nghiệm và ngƣời đọc bệnh phẩm có trình độ

[2]. Chọc hút kim nhỏ là một thủ thuật xâm lấn tối thiểu không cần gây mê và

thƣờng đƣợc làm dƣới hƣớng dẫn của siêu âm, giúp thu thập các mẫu tế bào để tiến hành chẩn đoán tế bào học, đây là một phƣơng pháp chính xác, tiết kiệm để đánh

giá nhân tuyến giáp. Theo Mandell, CHKN có độ nhạy 89%, độ đặc hiệu 97% và độ

chính xác 94% với tỷ lệ ác tính trong các mẫu bệnh phẩm CHKN là 29% [3]. Cùng

với sự phổ biến của CHKN trong chẩn đoán tế bào học nhân tuyến giáp, việc xây

dựng một hệ thống phân loại tế bào học CHKN đã đƣợc đặt ra và phân loại

Bethesda ra đời. Trải qua 2 lần xây dựng và cập nhật vào năm 2007 và 2017 bởi các

nhà khoa học, bác sĩ lâm sàng trên thế giới, phân loại Bethesda đã thể hiện sự đóng góp quan trọng của mình trong các ứng dụng lâm sàng, góp phần quan trọng giúp

quá trình chẩn đoán, phân loại và theo dõi nhân tuyến giáp hiệu quả hơn.

Ngày nay, trên thế giới, nhiều nghiên cứu về phân loại Bethesda và nhân tuyến giáp đã đƣợc thực hiện trong đó có thể kể đến các nghiên cứu và đề xuất của Hội tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA), nghiên cứu về phân loại Bethesda dƣới nhóm, mối liên quan giữa phân loại Bethesda và một số yếu tố lâm sàng …. Tại Việt Nam, cuối thập kỷ 60 và đầu thập kỷ 70, phƣơng pháp chọc hút kim nhỏ đã đƣợc Nguyễn Vƣợng ứng

1

dụng trong chẩn đoán một số bệnh thƣờng gặp, sau đó là chẩn đoán bệnh lý tuyến

giáp. Tác giả Nguyễn Vƣợng đã có một loạt các nghiên cứu về ứng dụng, giá trị, và

đƣa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tuyến giáp qua chọc hút kim nhỏ mà vẫn đƣợc

áp dụng tại nhiều cơ sở y tế tới ngày nay [4]. Trải qua nhiều thập kỷ với các hƣớng dẫn, cập nhật mới về phân loại Bethesda trên thế giới, cùng với việc áp dụng phân

loại Bethesda trong CHKN tuyến giáp đã trở thành thƣờng quy trong hệ thống y tế

Việt Nam, điều này đòi hỏi cần nhiều hơn nữa các nghiên cứu về chủ đề này. Vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu “Áp dụng chẩn đoán tế bào học tuyến giáp theo phân

loại Bethesda 2017” với hai mục tiêu:

1. Phân loại chẩn đoán tế bào học nhân tuyến giáp theo phân loại Bethesda 2017 tại Trung tâm Giải phẫu bệnh và Tế bào học – Bệnh viện Bạch Mai 2. Đánh giá mối liên quan giữa chẩn đoán tế bào học nhân tuyến giáp với

một số yếu tố lâm sàng liên quan.

2

1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1. Sơ lƣợc về mô học, sinh lý học tuyến giáp

1.1.1 Mô học tuyến giáp

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết gồm 2 thùy: thùy phải, thùy trái và đƣợc nối với

nhau bởi một eo tuyến giáp. Đôi khi có một phần tuyến giáp hình tam giác gọi là

thùy tháp kéo dài từ bờ trên eo tuyến giáp lên trên, nằm lệch sang trái so với đƣờng giữa và nối với xƣơng móng bằng một dải xơ, là dấu vết của ống giáp lƣỡi [5,6]

Hai thùy tuyến giáp trải dài từ vòng sụn thứ 5 lên hai bên sụn giáp, Mỗi thùy bên tuyến giáp có hình nón, đỉnh hƣớng lên trên và ra ngoài tới ngang mức đƣờng chếch

của sụn giáp. Đáy của hai thùy xuống đến ngang mức sụn khí quản 4 hoặc 5 nằm ở

phần trƣớc cổ, phía trƣớc các vòng sụn. Mỗi thùy bên tuyến giáp dài 5- 8 cm, rộng

2- 4 cm, nặng 40- 42 gram. Eo tuyến giáp bắt ngang từ sụn khí quản thứ 1 đến 4. Eo

tuyến giáp có chiều ngang cũng nhƣ chiều thẳng đứng đo đƣợc khoảng 1.25 cm.

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết kiểu túi, gồm những túi tuyến (nang tuyến) có quan

hệ mật thiết với các mao mạch máu và mao mạch bạch huyết nằm trong mô liên kết

xen giữa các túi ấy. Lòng túi tuyến chứa một chất dạng keo gọi là chất keo tuyến

giáp bắt màu acid do tế bào nang tiết ra. Tuyến giáp là tuyến nội tiết duy nhất có sản

phẩm chế tiết đƣợc tích trữ với lƣợng lớn trong lòng các nang tuyến.

Túi tuyến giáp (nang tuyến giáp): Mỗi túi tuyến giáp là một khối hình cầu có đƣờng

kính 0,2 – 0,9 mm. Thành túi là biểu mô đơn, cấu tạo bởi hai loại tế bào là tế bào

nang (hay tế bào chính) và tế bào cận nang (tế bào C), lót ngoài biểu mô là màng

đáy.

Tế bào nang (tế bào chính): là những tế bào dẹt hoặc có hình khối vuông khi tế bào

nghỉ chế tiết hoặc là những tế bào hình trụ khi tế bào đang tích cực hoạt động tổng hợp các sản phẩm chế tiết. Nhân nằm ở trung tâm tế bào, hình cầu hay hình trứng, ít chất nhiễm sắc, chứa 1-2 hạt nhân. Bào tƣơng ƣa base, còn chất keo chứa trong lòng

túi tuyến giáp ƣa acid (ƣa màu eosin) và có phản ứng PAS (+) mạnh. Dƣới kính hiển vi điện tử, mặt ngọn tế bào có nhiều vi nhung mao ngắn và những chỗ lõm siêu vi. Ở cực ngọn tế bào có nhiều bộ Golgi và những hạt chế tiết nhỏ, ở vùng này còn thấy có những lysosom đƣờng kính khoảng 0,5-0,6 µm và những thể thực bào. Ở

3

cực đáy tế bào, lƣới nội bào rất phát triển. Ở mặt bên tế bào có những phức hợp liên

kết. Tế bào nang hoạt động chế tiết theo hai chiều ngƣợc nhau: (1) thu nhận tyroxin

và iode từ máu để tổng hợp thyreoglobulin và đƣa vào tích trữ trong lòng túi tuyến;

(2) Hấp thu thyreoglobulin (đã iode hóa) trong lòng túi tuyến để thủy phân và bài tiết vào máu thyroxin (T4) và tri-iodeothyronin (T3). Sự tổng hợp, tích lũy và bài

tiết hormone này chịu sự kiểm soát của hormone kích giáp (TSH) của phần trƣớc

tuyến yên.

Tế bào cận nang (tế bào C): những tế bào cận nang lớn gấp 2-3 lần tế bào nang, nằm

rải rác xen vào giữa màng đáy và tế bào nang nhƣng không tiến tới mặt trong của

thành túi tuyến giáp. nhân tế bào hình cầu hay hình trứng. Bào tƣơng sáng, nhiều

lƣới nội bào và có những hạt chế tiết đƣờng kính 0,1 – 0,4 µm tập trung ở vùng đáy

tế bào. Tế bào cận nang tiết ra hai hormone: Calcitonin và Somatostatin

Hình 1.1: Mô học tuyến giáp L (lòng nang), C ( tế bào cận nang) [7]

1.1.2 Sinh lý học tuyến giáp

Nang giáp có đƣờng kính 100- 300 micromet chứa đầy các chất bài tiết đƣợc gọi là chất keo trong lòng nang và đƣợc lót bằng một lớp tế bào hình khối là những tế bào bài tiết hormone vào lòng nang, đáy tế bào tiếp xúc với mao mạch, đỉnh tế bào tiếp xúc vào lòng nang [8]

Các tế bào của nang giáp bài tiết hai hormone là triiodethyronin (T3) và tetraiodethyronin (T4). Những hormone này có nhiều chức năng quan trọng đặc biệt

4

là chức năng chuyển hóa. Ngoài ra các tế bào cận nang bài tiết ra hormone

calcitonin là hormone tham gia chuyển hóa calci và somatostatin. Các tác dụng của

hormone tuyến giáp [8]

a. Tác dụng lên chuyển hóa vật chất của cơ thể b. Tác dụng lên chuyển hóa tế bào c. Tác dụng lên hệ thống tim mạch d. Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ e. Tác dụng lên giấc ngủ f. Tác dụng lên cơ quan sinh dục g. Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể

1.2. Dịch tễ học và một số yếu tố nguy cơ của nhân tuyến giáp

1.2.1. Dịch tế học nhân tuyến giáp

Nhân tuyến giáp khá phổ biến trong cộng đồng và trên lâm sàng với tỷ lệ phát hiện

vào khoảng 2-65% tùy từng phƣơng pháp chẩn đoán [9]. Các nghiên cứu chỉ ra

khoảng 4 -7% bệnh nhân đƣợc phát hiện nhân tuyến giáp qua khám thực thể (sờ,

nắn) [10], khoảng 40% bệnh nhân có nhân tuyến giáp đƣợc phát hiện tình cờ qua

siêu âm vùng cổ [11] và 36-50% bệnh nhân phát hiện nhân tuyến giáp khi khám

nghiệm tử thi [10]. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng khoảng 20-76% dân số có ít

nhất 1 nhân tuyến giáp [10]. Nghiên cứu Framingham (Hoa Kỳ) ƣớc tính tỷ lệ nhân

tuyến giáp mới phát hiện bằng khám thực thể là 1% mỗi năm [12], tuy nhiên vì

ngày càng nhiều nhân tuyến giáp đƣợc phát hiện bằng siêu âm và cắt lớp vi tính nên

tỷ lệ nhân tuyến giáp mới phát hiện hàng năm cao hơn con số đó rất nhiều [13]. Tỷ

lệ nhân tuyến giáp có nhiều khác biệt giữa các quốc gia từ 4,75% ở Hungary đến

46,72% ở Cyprus; tỷ lệ nhân tuyên giáp ở các nƣớc đang phát triển (26,36%) cao hơn các nƣớc đã phát triển (21,57%); tỷ lệ nhân tuyến giáp cao nhất ở các nƣớc có

thu nhập trung bình (27,17%), nhƣng thấp hơn ở những nƣớc có thu nhập trung bình cao (21,46%) và thu nhập trung bình thấp (19,62%) [14].

1.2.2. Một số yếu tố nguy cơ nhân tuyến giáp

Các yếu tố nguy cơ có thể kể đến của nhân tuyến giáp nhƣ tuổi cao, giới tính nữ, chế độ sinh hoạt thiếu iode và sau khi phơi nhiễm phóng xạ [12]

5

1.2.2.1.

Tuổi

Mức độ phổ biến của nhân tuyến giáp tăng dần theo độ tuổi, trong khi nguy cơ ác tính của nhân tuyến giáp giảm dần. Tỷ lệ phát hiện nhân tuyến giáp ở ngƣời trên 70

tuổi cao gấp 4 lần so với ngƣời dƣới 30 tuổi [14], trong khi tỷ lệ ung thƣ tuyến giáp

ở ngƣời trẻ tuổi lên đến 20% so với tỷ lệ 12% ở ngƣời già [15]. Nhân tuyến giáp

hiếm gặp ở trẻ em, ƣớc tính chỉ khoảng 1-2% trẻ nhỏ có nhân tuyến giáp, tuy nhiên tỷ lệ ác tính của những nhân này rất cao so với ngƣời lớn, lên đến 27% [16]. Năm

2017, Uỷ ban liên hợp Hoa Kỳ về Ung thƣ (AJCC) đề xuất sử dụng 55 tuổi nhƣ một

dấu mốc trong việc cân nhắc chẩn đoán và điều trị vì ảnh hƣởng của độ tuổi đối với

giai đoạn bệnh của ung thƣ tuyến giáp [17].

1.2.2.2.

Giới

Nhân tuyến giáp gặp ở nữ giới cao gấp 4 lần so với nam giới [18], tuy nhiên theo

một nghiên cứu khác tỷ lệ này là 1.5 lần [14]. Mặt khác, nam giới có tỷ lệ nhân

tuyến giáp ác tính cao hơn và có tiên lƣợng xấu hơn [19]. Cơ chế của hiện tƣợng

này vẫn chƣa đƣợc làm rõ, tuy nhiên các giả thuyết cho rằng estrogen ảnh hƣởng

đến hormone điều hòa tuyến giáp và đóng góp vào quá trình hình thành nhân tuyến

giáp [15].

1.2.2.3.

Chế độ ăn thiếu iode

Chế độ ăn liên quan đến lƣợng iode trong khẩu phần ăn và thiếu iode đƣợc cho là

yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong nhân tuyến giáp. Tỷ lệ nhân tuyến giáp dao

động từ 2.6% ở các nƣớc có đủ iode đến 20.2% ở các quốc gia thiếu iode [14]. Một

khẩu phần ăn thiếu iode có thể dẫn đến nguy cơ bƣớu cổ địa phƣơng, và từ đó làm

tăng nguy cơ ung thƣ tuyến giáp thể nang, trong khi đó, một chế độ ăn thừa iode có

thể liên quan đến nguy cơ mắc ung thƣ tuyến giáp thể nhú [20].

1.2.2.4.

Tiền sử phơi nhiễm phóng xạ vùng đầu và cổ

Tiền sử phơi nhiễm phóng xạ vùng đầu và cổ đƣợc cho là một yếu tố nguy cơ làm

tăng khả năng xuất hiện nhân tuyến giáp lành tính và ác tính, với tỷ lệ ác tính ở tuyến giáp có tiền sử phơi nhiễm phóng xạ là 20-50% [21,22]. Tại Hoa Kỳ, khoảng 80% trẻ em đƣợc chẩn đoán ung thƣ biểu mô tuyến giáp (UTBMTG) có tiền sử phơi nhiễm tia xạ ở vùng đầu và cổ (tia xạ sử dụng trong điều trị nhân máu ở da, sẹo lồi,

6

mụn trứng cá, viêm da dầu, ho gà, amidan…với liều phóng xạ từ 0.5-5 Gy). Các

quan sát trên thế giới cũng chỉ ra rằng, một liều lƣợng phóng xạ có tác dụng chống

viêm tƣơng đối thấp cũng đủ để gây ra khối u với thời gian từ 8-9 năm (tối thiểu 5

năm) và cần khoảng 20-22 năm để khối u phát triển đến mức có thể phát hiện đƣợc trên lâm sàng [20].

1.3. Một số phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh nhân tuyến giáp

1.3.1. Siêu âm tuyến giáp

Siêu âm là phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh đơn giản nhất và đƣợc ƣu tiên lựa chọn

trong khảo sát nhân tuyến giáp vì đặc điểm an toàn, không xâm lấn, thời gian tiến

hành nhanh, rẻ tiền, có thể thực hiện nhiều lần. Siêu âm tuyến giáp cung cấp các thông tin có giá trị về nhu mô tuyến, tính chất lỏng đặc của dịch nang, đƣờng bờ,

vôi hóa, cấu trúc xung quanh tuyến nhƣ thực quản, thành khí quản, bó mạch cảnh,

thần kinh X,…[23] Bên cạnh chức năng siêu âm đánh giá, siêu âm tuyến giáp còn

để hƣớng dẫn chọc hút kim nhỏ nhân giáp và theo dõi với các trƣờng hợp chƣa

khẳng định kết quả tế bào học.

Ung thƣ tuyến giáp thƣờng có hình ảnh nhân đặc giảm âm, ranh giới không rõ, có

thể có vi vôi hóa trong nhân, chiều cao lớn hơn chiều rộng, và hạch cổ to với tính

chất bất thƣờng [24]. Hiện nay việc sử dụng phân độ TIRADS của Châu Âu (EU)

đánh giá các nhân tuyến giáp khá phổ biến.

Bảng 1.1: Phân độ TIRADS theo EU-TIRADS [19]

EU-TIRADS

Mô tả

Hình ảnh siêu âm

% Ác tính

Bình thƣờng Không có tổn thƣơng

0

TIRADS 1

Không có dấu hiệu nghi ngờ

Lành tính

0

TIRADS 2

Trống âm hoặc dạng bọt biển

Nghi ngờ ác

Không có dấu hiệu nghi ngờ cao

2-4

TIRADS 3

tính thấp

Tăng âm hoặc đồng âm

6-17

TIRADS 4

Nghi ngờ ác tính vừa

Không có dấu hiệu nghi ngờ cao Giảm âm

Nghi ngờ ác Có từ 1-4 dấu hiệu nghi ngờ cao:

26-87

TIRADS 5

7

tính cao

Rất giảm âm

Cao > rộng

Bờ không đều

Vi vôi hóa

1.3.2. Xạ hình tuyến giáp bằng I131

Xạ hình tuyến giáp dựa vào nguyên lý dùng Iode phóng xạ để đo độ tập trung Iode

tại tế bào tuyến giáp, từ đó đánh giá chức năng tuyến giáp, hoạt độ phóng xạ tại

nhân tuyến giáp, đánh giá tuyến giáp lạc chỗ, tổn thƣơng di căn hạch hoặc di căn xa

[23]. Trong xạ hình tuyến giáp, phần lớn các UTTG xuất hiện dƣới dạng nhân lạnh

không bắt Iode phóng xạ, tuy nhiên có 4% ung thƣ xuất hiện dƣới dạng nhân nóng, vì vậy xạ hình ít có giá trị trong chẩn đoán UTTG. Gía trị của xạ hình tuyến giáp là

phát hiện các di căn của UTBMTG, đặc biệt trong trƣờng hợp khối nhân đã đƣợc

cắt bỏ, ung thƣ biểu mô (UTBM) tủy không thích hợp với xạ hình vì không tập

trung đƣợc Iode hay techonetium [25].

1.3.3. Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hƣởng từ vùng cổ

Các phƣơng pháp này giúp đánh giá chính xác vị trí nhân nguyên phát, kích thƣớc,

mức độ xâm lấn, chèn ép, hạch di căn ngay cả khi hạch có đƣờng kính dƣới 1cm

[25]. Chụp cắt lớp vi tính không đƣợc thực hiện thƣờng quy trên bệnh nhân có nhân tuyến giáp và chỉ nên sử dụng trong trƣờng hợp nhân lớn tuyến giáp lạc chỗ xuống

lồng ngực, hay đánh giá xâm lấn của ung thƣ tuyến giáp và di căn hạch [23]. Chụp

cộng hƣởng từ đánh giá rất tốt các cấu trúc phần mềm, đặc biệt là vùng cổ vì vậy

đƣợc khuyến cáo sử dụng trong đánh giá sự xâm lấn của tổn thƣơng ung thƣ và di

căn hạch dựa trên các chuỗi xung chính T1 sau tiêm, DW1 và ADC [23]. So với

Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hƣởng từ có ƣu điểm là không nhiễm xạ, chất lƣợng hình ảnh tốt hơn nhƣng đắt tiền hơn, thời gian chụp lâu hơn và có 1 số chống chỉ

định.

1.4. Phân loại tế bào học tuyến giáp theo Phân loại Bethesda 2017

Phân loại Bethesda (BSRTC) đƣợc giới thiệu lần đầu năm 2007 trong một nỗ lực

nhằm chuẩn hóa các thuật ngữ quốc tế và phân loại hình thái học các mẫu bệnh

phẩm đƣợc lấy bằng phƣơng pháp chọc hút kim nhỏ - phƣơng pháp có vai trò quan

8

trọng trong sàng lọc nhân giáp nhằm hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị [26]. Phƣơng

pháp chọc hút kim nhỏ nhân tuyến giáp (CHKN) có độ nhạy cao và giá trị tiên

lƣợng chẩn đoán tốt hơn các phƣơng pháp chẩn đoán độc lập khác, bên cạnh đó, đây

là một phƣơng pháp có thể thực hiện nhanh chóng, rẻ tiền và hiệu quả khi phân loại nhân tuyến giáp, từ đó giúp ngƣời bệnh tránh các cuộc phẫu thuật không cần thiết

[27]. Bằng việc sử dụng hệ thống phân loại Bethesda, các chuyên gia tế bào học có

thể truyền đạt và diễn giải thông tin với bác sĩ điều trị một cách ngắn gọn, rõ ràng và có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng.

Phân loại Bethesda 2007 có 6 phân loại chẩn đoán, mỗi phân loại liên quan đến

nguy cơ ác tính khác nhau và đƣợc liên hệ trực tiếp với lâm sàng. Phân loại này

không chỉ bao gồm các chẩn đoán cho tổn thƣơng tuyến giáp lành tính hay ác tính,

mà còn đề cập đến các chẩn đoán nhƣ “không xác định đƣợc bệnh ác tính” hay còn

gọi là “vùng xám”, những chẩn đoán này đƣợc chia thành các nhóm:

1. Tế bào không điển hình có ý nghĩa không xác định (AUS)/ Tổn thƣơng nang

có ý nghĩa không xác định (FLUS)

2. Tân sản thể nang (FN)/ Nghi ngờ tân sản thể nang (SFN) 3. Nghi ngờ ác tính (SM)

Trong 10 năm sử dụng, phân loại Bethesda 2007 đã đƣợc công nhận rộng rãi trên

thế giới và có những đóng góp ấn tƣợng vào việc kiểm soát nhân tuyến giáp. Tuy

nhiên, sự phát triển của lĩnh vực bệnh học tuyến giáp giúp phát hiện những hạn chế

trong bảng phân loại này, từ đó yêu cầu đánh giá lại một số vấn đề bao gồm: tiêu

chuẩn về tế bào học, phân loại chọc hút kim nhỏ, các thuật ngữ đƣợc sử dụng, nguy

cơ ác tính của từng phân loại; đặc biệt là các thay đổi liên quan đến u tuyến giáp thể

nang không xâm nhập có đặc điểm nhân thể nhú (NIFPTS). Vì vậy phân loại

Bethesda 2017 đã ra đời nhằm khắc phục các hạn chế đó [28].

Phiên bản 2017 của phân loại Bethesda vẫn giữ nguyên 6 phân loại chẩn đoán chung trƣớc đó, một số phân loại sẽ có thêm tên thay thế. Mỗi phân loại đều đƣợc đánh giá kèm theo nguy cơ ác tính dựa trên hƣớng dẫn quản lý lâm sàng dựa trên bằng chứng [29]. Phân loại Bethesda 2017 gồm các phân loại sau:

(I)

Chƣa thích hợp cho chẩn đoán(ND)/ Không đạt yêu cầu (UNS)

- Chỉ chứa dịch nang

9

- Bệnh phẩm hầu nhƣ không có tế bào - Khác (lẫn nhiều máu, bệnh phẩm đông máu, bệnh phẩm khô, …)

(II) Lành tính

- Hình ảnh phù hợp với một nốt nang lành tính (bao gồm nhân dạng tuyến,

nhân keo…)

- Hình ảnh phù hợp với viêm tuyến giáp lympho (Hashimoto) với đặc điểm

lâm sàng phù hợp

- Hình ảnh phù hợp với viêm tuyến giáp hạt (bán cấp) - Khác

(III) Không điển hình có ý nghĩa chƣa xác định (AUS) / Tổn thƣơng có ý

nghĩa không xác định (FLUS)

(IV) Tân sản thể nang (FN)/ Nghi ngờ tân sản thể nang (SFN)

- Ghi rõ nếu là u tế bào Hurthle (tế bào ƣa acid)

(V) Nghi ngờ ác tính (SM)

- Hình ảnh nghi ngờ ung thƣ biểu mô nhú - Hình ảnh nghi ngờ ung thƣ biểu mô tủy - Hình ảnh nghi ngờ ung thƣ biểu mô di căn - Hình ảnh nghi ngờ ung thƣ hạch - Khác

(VI) Ác tính

- Ung thƣ biểu mô nhú biến thể nang - Ung thƣ biểu mô biệt hóa kém - Ung thƣ biểu mô tuyến giáp thể tủy - Ung thƣ biểu mô không biệt hóa (anaplastic) - Ung thƣ biểu tế bào vảy - Ung thƣ biểu mô với các tính năng hỗn hợp - Ung thƣ biểu mô di căn - U lympho không Hodgkin - Khác

10

Hƣớng dẫn chẩn đoán tế bào học tuyến giáp theo Phân loại Bethesda 2017 [4,29,30]

nhƣ sau:

(I)

Bethesda I: Chƣa thích hợp cho chẩn đoán(ND)/ Không đạt yêu cầu

(UNS)

Định nghĩa: Mẫu bệnh phẩm đƣợc cho là “Không đủ chẩn đoán” hoặc “bệnh phẩm chƣa thỏa đáng” khi chƣa đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn để chẩn đoán [30]

Một mẫu bệnh phẩm CHKN đủ điều kiện đánh giá cần ít nhất 6 nhóm tế bào nang

quan sát tốt với ít nhất 10 tế bào mỗi nhóm. Yêu cầu tối thiểu về kích thƣớc nhóm

cho phép xác định khoảng cách giữa các nhân tế bào mặc dù nó chỉ đại diện cho

một mảnh của nang lớn [29]

Phân loại tế bào học Bethesda 2017 cho phép nhiều ngoại lệ trong chẩn đoán

ND/UNS. Một số trƣờng hợp ngoại lệ bao gồm [30]:

- Nhân giáp có hình ảnh tế bào học không điển hình. Mẫu bệnh phẩm có hình ảnh tế bào học không điển hình không bao giờ đƣợc xếp vào nhóm ND/UNS.

Trƣờng hợp này bắt buộc phải báo cáo bất kỳ thể không điển hình đặc hiệu

nào không quan trọng số lƣợng tế bào nang.

- Nhân giáp viêm. Trƣờng hợp bệnh nhân viêm tuyến giáp Hashimoto, áp xe

tuyến giáp hoặc viêm tuyến giáp hạt

- Nhân giáp keo. Bệnh phẩm có chất keo dày đƣợc cho là lành tính và đủ yêu cầu đánh giá không cần đạt số lƣợng tế bào nang điển hình nếu chất keo

chiếm ƣu thế.

Các tình huống đƣợc chẩn đoán là ND/UNS bao gồm [30]:

-

Ít hơn 6 nhóm tế bào nang có thể quan sát đƣợc, bắt màu tốt với 10 tế bào

mỗi nhóm.

- Các tế bào nang đƣợc chuẩn bị kém, bắt màu kém hoặc bị che khuất đáng kể - Dịch nang, có hoặc không có mô bào, và ít hơn 6 nhóm với 10 tế bào nang

lành tính.

Đánh giá mức độ ác tính của nhân tuyến giáp đƣợc Phân loại Bethesda I gặp nhiều khó khăn do tỷ lệ nhân tuyến giáp có phân loại này đƣợc tiến hành phẫu thuật và có chẩn đoán giải phẫu bệnh không nhiều. Nhìn chung, sau khi loại bỏ các yếu tố gây

nhiễu, tỷ lệ ác tính của phân loại này khoảng 5-10%, vì vậy các nhân tuyến giáp đƣợc Phân loại Bethesda I đƣợc đề xuất lặp lại CHKN trừ khi nhân đó hoàn toàn là

11

nang [31]. Việc lặp lại CHKN có thể giải thích tối đa 60-80% trƣờng hợp đặc biệt

đối với các nhân giáp kích thƣớc nhỏ [32], nếu sau 2 lần CHKN liên tiếp đều cho

kết quả ND/UNS, bệnh nhân cần đƣợc theo dõi chặt chẽ trên lâm sàng và siêu âm.

Các yếu tố có thể làm tăng tỷ lệ chẩn đoán Bethesda I có thể kể đến nhƣ: lẫn gel siêu âm vào bệnh phẩm, kích thƣớc nang quá nhỏ, kỹ thuật CHKN của bác sĩ....

(II) Bethesda II: Lành tính

Định nghĩa: chẩn đoán nhân nang lành tính đƣợc sử dụng khi bệnh phẩm tế bào học đủ điều kiện đánh giá và bao gồm các tế bào dạng keo hoặc các tế bào dạng

nang có kiểu hình lành tính với tỷ lệ khác nhau. Thuật ngữ “nhân nang lành tính”

đƣợc sử dụng trong các báo cáo tế bào học và đƣợc phân loại cụ thể hơn bằng các

chẩn đoán lành tính nhƣ Bƣớu giáp keo, bƣớu giáp nhân, bƣớu giáp tăng sản/ dạng

tuyến hoặc bệnh Graves (tùy theo kết quả tế bào học và biểu hiện lâm sàng của bệnh

nhân) [30]

Các tiêu chí chẩn đoán:

- Mật độ tế bào thấp đến trung bình - Chất keo nhớt, sáng bóng và có màu vàng nhạt hoặc vàng (giống mật ong hoặc vecni) trên tổng thể. Chất keo có màu xanh đậm – tím – đỏ tƣơi khi

nhuộm Romanowskytype và màu xanh lá hoặc cam-hồng khi nhuộm

Papanicolaou. Chất keo có kết cấu mỏng hoặc dày.

- Chất keo mỏng, nhiều nƣớc thƣờng tạo thành lớp phủ hoặc hình ảnh “màng

mỏng/giấy bóng kính” với các nếp gấp đều đặn.

- Chất keo dày (đặc, cứng) trong suốt và thƣờng xuất hiện các vết nứt - Các tế bào nang đƣợc sắp xếp chủ yếu trong các tấm đơn lớp với khoảng cách đều nhau (hình tổ ong) hoặc trong một số trƣờng hợp, các tế bào nang

đƣợc sắp xếp đều nhau, ba chiều, có hình cầu với kích thƣớc khác nhau và các mảnh vỡ vi mô.

12

Hình 1.2: Nốt thể nang lành tính [30]

Khoảng 70% mẫu xét nghiệm chọc hút kim nhỏ tuyến giáp cho kết quả lành tính.

Đa số các trƣờng hợp là nhân giáp lành tính. Tỷ lệ âm tính giả khá thấp (< 1%),

bệnh nhân đƣợc theo dõi và đánh giá trên lâm sàng hoặc siêu âm khoảng 6-18 tháng

một lần. Nếu nhân giáp phát triển hoặc theo dõi có hình ảnh nghi ngờ trên siêu âm

cần nhắc lại chọc hút kim nhỏ.

(III) Bethesda III: Tế bào không điển hình ý nghĩa chƣa xác định (AUS)/

Tổn thƣơng không xác định nghi ngờ tân sản nang (FLUS)

Định nghĩa: phân loại chẩn đoán AUS/ FLUS đƣợc sử dụng với các bệnh phẩm

chứa các tế bào (nang, lympho,..) có cấu trúc và/hoặc hạt nhân không điển hình để

đƣợc phân loại nhƣ nghi ngờ u thể nang, nghi ngờ ác tính hoặc ác tính. Đồng thời,

các cấu trúc/hạt nhân không điển hình thì nhiều hơn mức có thể đƣợc đánh giá là

lành tính [30]

AUS và FLUS là hai từ đồng nghĩa và không nên đƣợc sử dụng để biểu đạt hai cách

hiểu khác nhau. Tuy nhiên, AUS có ý nghĩa linh hoạt hơn trong khi FLUS chỉ áp

dụng với các tổn thƣơng nang có ý nghĩa không xác định, vì vậy không thể sử dụng FLUS khi các tế bào không có nguồn gốc nang rõ ràng (VD: bạch huyết, cận nang,

tuyến cận giáp…) [29]

Chẩn đoán AUS/FLUS chiếm 3-6% tổng số CHKN tuyến giáp với nguy cơ ác tính 5-15%, đƣợc chỉ định chọc lại tế bào sau 3 tháng, sau khi đƣợc lặp lại có 50 – 60% tế bào là tổn thƣơng lành tính (do đặc điểm của tế bào Hurhtle hoặc lỗi cố định), 20% lặp lại đƣợc chẩn đoán AUS, hiếm gặp những trƣờng hợp bắt buộc

13

phải phẫu thuật. Chẩn đoán này có ý nghĩa lo ngại nhiều hơn là lành tính nhƣng

không đủ để chẩn đoán nghi ngờ ác tính [19].

Một số đặc điểm của AUS/FLUS có thể thấy [19]: - Cấu trúc vi nang trong một mẫu ít tế bào - Nhiều tế bào Hurthle trong một mẫu ít tế bào - Lo ngại về biểu hiện của cấu trúc/ tế bào, sự đánh giá bị hạn chế do máu

che lấp hoặc biến đổi giả tạo do để khô tự nhiên.

- Các đặc điểm của ung thƣ biểu mô nhú mơ hồ (đôi chỗ có chất nhiễm sắc nhạt màu, ít nhân khía, vv) trong chẩn đoán lành tính hoặc một mẫu ít tế

bào.

- Một phần nhỏ tế bào nang cho thấy có nhân lớn hoặc có hạt nhân không

điển hình do xạ trị, sửa chữa (tiền sử bệnh lý trƣớc đó)

- Những tế bào lympho không điển hình: không đủ để gọi là nghi ngờ

nhân lympho

-

Hình 1.3: Tế bào không điển hình ý nghĩa chƣa xác định, có tế bào Hurthle

[30]

Nên cân nhắc phân loại AUS/FLUS cuối cùng sau khi không thỏa mãn các phân loại khác. Phân loại Bethesda khuyến nghị phân loại AUS/FLUS chỉ nên chiếm < 7% các kết quả chọc hút kim nhỏ tuyến giáp, tuy nhiên con số thực tế <10% [29].

(IV) Bethesda IV: Tân sản thể nang (FN)/ Nghi ngờ tân sản thể nang

(SFN)

14

FN và SFN là hai thuật ngữ đồng nghĩa và không nên đƣợc sử dụng để diễn giải hai

ý hiểu khác nhau. SFN đƣợc ƣu tiên trong một số phòng thí nghiệm hơn vì một tỷ lệ

bệnh phẩm có ý nghĩa (lên đến 35%) đƣợc chứng minh không phải tân sản thể nang

mà là sự quá sản của tế bào nang, rất phổ biến trong bƣớu cổ đa nhân. [29]

Phân loại chẩn đoán tân sản thể nang (FN)/ Nghi ngờ tân sản thể nang (SFN)

thƣờng có mẫu bệnh phẩm giàu tế bào nhƣng ít chất keo. Cấu trúc bất thƣờng nhƣ nổi trội thành phần vi nang (tối thiểu 30 – 40% đám tế bào nang và đám hợp bào).

Đặc điểm tế bào học bất thƣờng nhẹ (nhân lớn, chồng chất, các tế bào không điển

hình nhƣ nhân quái, nhân chia thƣờng ít thấy). Tổn thƣơng tế bào Hurthle áp dụng

cùng quy tắc. Những trƣờng hợp có đặc điểm nhân thể nhú của UTBM nhú đƣợc

loại bỏ khỏi nhóm này [19]

BSRTC 2017 điều chỉnh lại định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán của phân loại này

theo NIFTP. Trong BSRTC ban đầu, các trƣờng hợp có hạt nhân với đặc điểm của

ung thƣ biểu mô nhú bị loại khỏi danh mục này. Định nghĩa mới đƣợc mô tả nhƣ

sau: “các trƣờng hợp thể nang với biến đổi nhân nhẹ (nhƣ tăng kích thƣớc nhân,

màng nhân không đều và/hoặc chất nhiễm sắc sáng) có thể đƣợc phân loại là

FN/SFN miễn là không có các nhú thật sự và các thể vùi giả bên trong nhân; một

chú ý là một số đặc điểm của nhân làm nghi ngờ khả năng xuất hiện của Ung thƣ

biểu mô nhú biến thể nang (FVPTC) hoặc NIFTP” [19,29]

Hình 1.4: Tân sản thể nang/ nghi ngờ tân sản thể nang [30]

Diễn giải “Tân sản thể nang, tế bào Hurthle” hoặc “Nghi ngờ tân sản thể nang, tế

bào Hurthle” trong trƣờng hợp dịch hút tế bào bao gồm các tế bào Hurthle đặc hiệu. Tế bào Hurthle có nhân mang đặc điểm của ung thƣ biểu mô nhú không thuộc phân

15

loại này. Cụ thể, trong phân loại này, bệnh phẩm có mật độ tế bào từ trung bình đến

nhiều và bao gồm tế bào Hurthle đặc hiệu với các đặc điểm: tế bào chất nhiều hạt

mịn (màu hồng xanh hoặc xám khi nhuộm Romanowsky, xanh khi nhuộm

Papanicolaou, hồng khi nhuộm Hemotoxylin và Eosin); nhân to nằm ở trung tâm hoặc lệch tâm, nhân tròn; hạt nhân rõ; loạn sản tế bào nhỏ (các tế bào nhỏ có tỷ lệ

u/tế bào chất cao), loạn sản tế bào lớn (các tế bào lớn có kích thƣớc gấp 2 lần (tối

thiểu)), tế bào Hurthle thƣờng phân tán biệt lập với nhau, và trong 1 số ít trƣờng hợp có thể sắp xếp dày đặc, ít hoặc không có chất keo, hầu nhƣ không có tế bào

lympho hoặc tế bào plasma [30].

Hình 1.5: Tân sản thể nang, có tế bào Hurthle (ác tính)/ nghi ngờ tân sản

thể nang có tế bào Hurthle (ác tính). Dịch hút tế bào có nhiều tế bào Hurthle phân tán với nhân kích thƣớc thay đổi, loạn sản tế bào lớn [30]

FN/SFN cho thấy nguy cơ ung thƣ biểu mô nang và có nguy cơ ác tính khoảng 15 –

30%. Đây là xét nghiệm sàng lọc cho một tân sản thể nang và cần mô bệnh học để phân biệt giữa u tuyến và ung thƣ biểu mô thể nang, UTBM tế bào Hurthle hay UTBM nhú biến thể nang [19]

Khuyến nghị quản lý ngƣời bệnh đƣợc chẩn đoán FN/SFN là phẫu thuật loại bỏ tổn thƣơng, thƣờng là phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp hoặc cắt thùy tuyến giáp, tuy nhiên

16

xét nghiệm phân tử có thể đƣợc sử dụng để đánh giá bổ sung rủi ro thay vì tiến hành

phẫu thuật trực tiếp [29]

(V) Bethesda V: Nghi ngờ ác tính

Định nghĩa: Phân loại nghi ngờ ác tính trong trƣờng hợp các đặc điểm tế bào học

(thƣờng của ung thƣ biểu mô tuyến giáp thể nhú) gợi ý ác tính nhƣng không đủ tiêu chẩn để chẩn đoán ác tính. Bệnh phẩm nghi ngờ nhân tân sản nang hoặc tế bào Hurthle không thuộc nhóm phân loại này [30]

Chẩn đoán nghi ngờ ác tính có nguy cơ ác tính cao khi đối chiếu với mô bệnh học,

tuy nhiên không thể đánh giá đƣợc các tổn thƣơng tân sản nang có vỏ không xâm

nhập có đặc điểm nhân thể nhú (NIFTP) và FVPTC trên tế bào, nguy cơ ác tính giảm xuống xấp xỉ 50% (45-60%) khi NIFTP không là ung thƣ [19]

Nghi ngờ ung thư thể nhú:

- Mật độ tế bào dao động từ thƣa thớt, trung bình đến cao. - Các tế bào nang vừa phải sắp xếp thành các mảng nang lớn bao gồm hỗn hợp tế bào có nhân mở rộng, nhạt màu, nhân khía, viền màng nhân

không đều, nhân chồng chất.

- Thể giả vùi ít hoặc vắng mặt, thể cát và cấu trúc nhú vắng mặt.

Hình 1.6: Nghi ngờ Ung thƣ tuyến giáp thể nhú [30]

Nghi ngờ ung thư thể tủy: - Các mẫu tế bào thƣa thớt hoặc vừa phải

17

- Tế bào đơn dạng với kích thƣớc nhỏ hoặc trung bình với tỷ lệ u/bào tƣơng cao, nhân nằm lệch tâm, chất nhiễm sắc bị nhòe, không có hạt

nhân rõ rệt.

- Chất nền có các mảnh nhỏ dạng keo hoặc dạng tinh bột.

Hình 1.7: Nghi ngờ ung thƣ tuyến giáp thể tủy [30]

Nghi ngờ nhân lympho: - Mẫu nhiều tế bào từ tế bào nhân nhỏ đến trung gian, - Mẫu thƣa thớt và chứa ít tế bào lympho không điển hình.

Nghi ngờ khối u ác tính khác

- Các khối u ác tính nguyên phát ở tuyến giáp nhƣ ung thƣ biểu mô không biệt hóa (anaplastic) và ung thƣ biểu mô biệt hóa kém gặp ở tuyến giáp,

hoặc ung thƣ di căn

- Mặc dù chẩn đoán bệnh ác tính có thể dễ dàng đƣa ra trong nhiều trƣờng hợp, chẩn đoán cụ thể đòi hỏi sự tƣơng quan giữa kết quả tế bào học và

triệu chứng lâm sàng, kết quả miễn dịch tế bào.

- Các yếu tố ảnh hƣởng đến việc chẩn đoán Bethesda V nhƣ chất lƣợng

bảo quản bệnh phẩm,…

(VI) Bethesda VI: Ác tính

Phân loại ác tính chiếm khoảng 5% (2-16%) tất cả các kết quả chọc hút kim nhỏ tuyến giáp với phần lớn chẩn đoán mô bệnh học là ung thƣ biểu mô tuyến giáp thể

18

nhú (PTC). Khi chẩn đoán tế bào học là ung thƣ biểu mô tuyến giáp thể nhú, 94-

96% kết quả mô bệnh học cho kết quả tƣơng tự.

Định nghĩa: Ung thƣ biểu mô tuyến giáp thể nhú là một khối u biểu mô ác tính có

nguồn gốc từ biểu mô nang tuyến giáp có cấu trúc nhú và thay đổi đặc trƣng ở hạt

nhân [30] với tiêu chuẩn chẩn đoán nhƣ sau [19]:

- Các tế bào sắp xếp tạo nhú hoặc màng phẳng, đơn lớp - Tế bào có xoáy (trong 1 vài trƣờng hợp) - Nhân lớn, đông đúc, hình bầu dục với viền không đều. - Nhân khía dọc theo chiều dài, thể giả vùi. - Màng nhân dày, chất nhiễm sắc nhạt màu. - Thể cát, tế bào khổng lồ nhiều nhân. - Tế bào dị sản tế bào Hurthle, dị sản vảy hoặc tế bào dạng mô bào

Hình 1.8: Nhân tuyến giáp lành tính (a) và Ung thƣ biểu mô tuyến giáp

thể nhú (b) [30]

19

2. CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu:

Đối tƣợng nghiên cứu gồm 1817 Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán tế bào học theo phân

loại Bethesda 2017 tại Trung tâm Giải phẫu bệnh và Tế bào học – Bệnh viện Bạch

Mai từ 15/12/2022 đến 15/03/2023

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân đƣợc phát hiện có nhân tuyến giáp trên chẩn đoán hình ảnh, đƣợc chỉ định chọc hút tế bào học và gửi lam kính tế bào học đến Trung tâm Giải phẫu bệnh và Tế bào học, Bệnh viện Bạch Mai.

- Bệnh nhân có đầy đủ thông tin lâm sàng bao gồm: tuổi, giới, số nhân, vị

trí nhân trên tuyến giáp

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đủ thông tin lâm sàng: tuổi, giới, vị trí nhân, số nhân/ vị trí nhân trên tuyến giáp hoặc không đƣợc xếp loại tế bào học theo

phân loại Bethesda

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang - Nghiên cứu hồi cứu toàn bộ

2.2.2. Phƣơng pháp thu thập số liệu

Thu thập số liệu từ tất cả bệnh nhân theo phiếu thu thập thông tin thống nhất

2.2.3. Nội dung nghiên cứu

Xây dựng phiếu thu thập thông tin có các thông tin phù hợp với mục tiêu nghiên cứu đề ra. Số liệu thu thập đƣợc từ thông tin số lƣu trữ tại Trung tâm Giải phẫu bệnh và Tế bào học, Bệnh viện Bạch Mai

20

2.2.4. Phƣơng pháp xử lý

- Làm sạch số liệu - Mã hóa số liệu - Các số liệu đƣợc xử lí trên phần mềm IBM SPSS Statistics 20 - Kết quả nghiên cứu đƣợc trình bày dƣới dạng o Tần số, tỷ lệ phần trăm (%) o Bảng n x n o Giá trị trung bình, độ lệch chuẩn

- So sánh giữa các nhóm bằng 2 test, Fisher test - Độ tin cậy là 95%, p < 0.05 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

2.2.5. Các tiêu chí nghiên cứu

- Kết quả chọc hút kim nhỏ nhân tuyến giáp theo phân loại Bethesda 2017

o Phân loại Bethesda I: Bệnh phẩm chƣa thỏa đáng o Phân loại Bethesda II: Lành tính o Phân loại Bethesda III: AUS/FLUS o Phân loại Bethesda IV: FNS/SFN

 Ghi rõ nếu là nhân tế bào Hurthle (tế bào ƣa acid)

o Phân loại Bethesda V: Nghi ngờ ác tính

 Hình ảnh nghi ngờ ung thƣ biểu mô nhú  Hình ảnh nghi ngờ ung thƣ biểu mô tủy  Hình ảnh nghi ngờ ung thƣ biểu mô di căn  Hình ảnh nghi ngờ ung thƣ hạch  Khác

o Phân loại Bethesda VI: Ác tính

 UTBM nhú biến thể nang  Ung thƣ biểu mô biệt hóa kém  Ung thƣ biểu mô tuyến giáp thể tủy  Ung thƣ biểu mô không biệt hóa (anaplastic)  Ung thƣ biểu tế bào vảy  Ung thƣ biểu mô với các tính năng hỗn hợp  Ung thƣ biểu mô di căn  U lympho không Hodgkin  Khác

21

- Thông tin lâm sàng liên quan

o Tuổi: chia thành các khoảng

 0-19, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69, 70- 79, 80-89,

90-99

 0-54 và 55-99

o Giới: nam và nữ o Vị trí nhân: thùy trái, thùy phải, eo tuyến giáp o Số nhân/vị trí nhân tuyến giáp: đa nhân và đơn nhân

2.3. Đạo đức nghiên cứu

Việc nghiên cứu của tôi có sự xin phép và đƣợc sự đồng ý của Hội đồng khoa học

và ban lãnh đạo Trung tâm Giải phẫu bệnh và Tế bào học, Bệnh viện Bạch Mai

Nghiên cứu nhằm mục đích nâng cao chất lƣợng chẩn đoán và điều trị bệnh, không

phục vụ mục đích nào khác

Mọi thông tin của đối tƣợng nghiên cứu đƣợc giữ bí mật và chỉ sử dụng cho mục

đích nghiên cứu. Các thông tin thu thập đƣợc từ các đối tƣợng chỉ phục vụ cho mục

đích nghiên cứu, hoàn toàn đƣợc mã hóa và giữ bí mật. Số liệu đảm bảo tính khoa

học và chính xác. Trung thực trong xử lý số liệu. Đảm bảo trích dẫn chính xác về

nguồn tài liệu tham khảo.

22

3. CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ

3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân

3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi

Bảng 3.1: Bảng phân bố bệnh nhân theo độ tuổi

Độ tuổi

Số lƣợng (n)

Tỷ lệ (%)

0.3

5

0-19

4.5

81

20-29

15.9

288

30-39

22.2

403

40-49

26.8

487

50-59

23.4

426

60-69

6.3

114

70-79

0.7

13

80-89

0

0

90-99

100

1817

Tổng

Tuổi trung bình

Tuổi nhỏ nhất

Tuổi lớn nhất

89

15

51.57 ± 13.94

600

487

500

426

403

400

288

300

200

114

81

100

13

5

0

0

0-19

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

80-89

90-99

Số lƣợng

Biểu đồ 3.1: Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo độ tuổI

23

Nhận xét:

Trong 1817 trƣờng hợp có nhân tuyến giáp đƣợc chẩn đoán tế bào học bằng chọc hút kim nhỏ ở Trung tâm Giải phẫu bệnh và Tế bào học, số ngƣời có độ tuổi từ 50-

59 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (26.8%), độ tuổi trung bình là 51.57 ± 12.94 tuổi, với

tuổi có nhân tuyến giáp thấp nhất là 15, và cao nhất là 89 tuổi.

3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Bảng 3.2: Bảng phân bố bệnh nhân theo giới tính

Giới tính

Số lƣợng (n)

Tỷ lệ (%)

314

17.3

Nam

1503

82.7

Nữ

1817

100

Tổng

Nhận xét: Trong 1817 trƣờng hợp đƣợc nghiên cứu, có 82.7% là nữ giới (1503

trƣờng hợp), và 17.3% trƣờng hợp là nam giới, tỷ lệ nữ: nam là 4.8:1.

3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo vị trí nhân tuyến giáp

Bảng 3.3: Bảng phân bố theo vị trí nhân

Số lƣợng (n)

Tỷ lệ (%)

Vị trí nhân

31.8

577

Thùy trái

39.1

711

Thùy phải

3.8

70

Eo tuyến giáp

25.3

459

>2 vị trí

100

1817

Tổng

Nhận xét: Trong 1817 trƣờng hợp có 31.8% trƣờng hợp có đơn nhân tuyến giáp ở

thùy trái, số trƣờng hợp có đơn nhân tuyến giáp ở thùy phải nhiều hơn với tỷ lệ 39.1%, số trƣờng hợp có đơn nhân ở eo tuyến giáp chiếm tỷ lệ ít nhất với 3.8%. Có 25.3% trƣờng hợp có nhân tuyến giáp ở nhiều hơn 2 vị trí.

24

3.1.4. Phân bố nhân tuyến giáp theo vị trí

Bảng 3.4: Bảng phân bố nhân tuyến giáp theo vị trí

Số lƣợng (n)

Tỷ lệ (%)

Vị trí nhân

1000

43.4

Thùy trái

1176

51.1

Thùy phải

126

5.5

Eo tuyến giáp

2302

100

Tổng

Nhận xét: Với 1817 trƣờng hợp đƣợc đánh giá, có 2302 nhân tuyến giáp đƣợc khảo

sát. Trong đó tỷ lệ nhân tuyến giáp ở thùy trái và thùy phải gần bằng nhau (51.1%

nhân tuyến giáp ở thùy phải và 43.4 % nhân tuyến giáp ở thùy trái), số nhân tuyến

giáp ở eo tuyến giáp chỉ chiếm 5.5 % tổng số nhân

3.1.5. Phân bố bệnh nhân theo đơn nhân/đa nhân

Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo đơn nhân/ đa nhân

Số nhân

Số lƣợng (n)

Tỷ lệ (%)

1358

74.7

Đơn nhân

459

25.3

Đa nhân

1817

100

Tổng

Nhận xét: Trong 1817 trƣờng hợp nghiên cứu với 2303 nhân tuyến giáp, xét có 1358 trƣờng hợp (chiếm 74.7%) chỉ có 1 nhân tuyến giáp duy nhất và 459 trƣờng

hợp (chiếm 25.3%) có nhiều hơn 2 nhân. Tỷ lệ trƣờng hợp đơn nhân/đa nhân là 3:1.

Số nhân tuyến giáp trung bình của một đối tƣợng là 1.27 ± 0.5.

3.1.6. Phân bố nhân tuyến giáp theo Phân loại Bethesda 2017

Bảng 3.6: Bảng phân bố nhân tuyến giáp theo Phân loại Bethesda 2017

Phân loại Bethesda

Số lƣợng (n)

Tỷ lệ (%)

490

21.3

Bethesda I

1412

61.3

Bethesda II

89

3.9

Bethesda III

23

1

Bethesda IV

150

6.5

Bethesda V

25

138

6.0

Bethesda VI

2302

1000

Tổng

6.5%

6.0%

1.0%

21.3%

3.9%

Bethesda I

Bethesda II

Bethesda III

Bethesda IV

Bethesda V

Bethesda VI

61.3%

Biểu đồ 3.2: Biểu đồ phân bố nhân tuyến giáp theo Phân loại Bethesda 2017

Nhận xét: Phân loại Bethesda II chiếm tỷ lệ cao nhất với 61%, tiếp đến là phân loại

Bethesda I chiếm 21% trƣờng hợp. Phân loại Bethesda IV chiếm tỷ lệ thấp nhất với

1% (23 trƣờng hợp), phân loại Bethesda III chiếm 3,9%; phân loại Bethesda V và

phân loại Bethesda VI có tỷ lệ gần bằng nhau, lần lƣợt là 6.5% và 6.0%.

3.2. Mối liên quan giữa Phân loại Bethesda 2017 và một số yếu tố lâm

sàng

Khi đánh giá mối liên quan giữa phân loại Bethesda và một số yếu tố lâm sàng liên

quan (bao gồm tuổi, giới), tôi đánh giá dựa trên phân loại Bethesda cao nhất mà trƣờng hợp nghiên cứu đƣợc đánh giá (với các đối tƣợng có đa nhân tuyến giáp).

26

3.2.1. Đặc điểm mối liên quan giữa độ tuổi và kết quả phân loại Tế bào học

Bethesda

Bảng 3.7: Bảng mối liên quan giữa độ tuổi và kết quả phân loại Bethesda 2017

Phân loại Bethesda 2017

Độ tuổi

Tổng

III

IV

I

II

V

VI

1

2

2

0

5

0

0

(n)

0-19

20

40

40

0

100

0

0

(%)

7

49

9

10

81

2

4

(n)

20-29

8.6

60.5

11.1

12.3

100

2.5

4.9

(%)

35

161

42

31

288

3

16

(n)

30-39

12.2

55.9

14.6

10.8

100

1.0

5.6

(%)

72

248

31

37

403

5

10

(n)

40-49

17.9

61.5

7.7

9.2

100

1.2

2.5

(%)

104

287

38

28

487

6

24

(n)

50-59

21.4

58.9

7.8

5.7

100

1.2

4.9

(%)

94

275

20

15

426

4

18

(n)

60-69

22.1

64.6

4.7

3.5

100

0.9

4.2

(%)

27

68

4

8

114

2

5

(n)

70-79

23.7

59.6

3.5

7.0

100

1.8

4.4

(%)

4

8

0

1

13

0

0

(n)

80-89

30.8

61.5

0

7.7

100

0

0

(%)

344

1098

146

130

1817

22

77

Tổng (n)

Nhận xét: Xét mối liên quan giữa các nhóm tuổi về tỷ lệ phân loại Bethesda mỗi

nhóm:

- Nhóm 0-19 tuổi có tỷ lệ phân loại Bethesda II thấp nhất (40%), tỷ lệ phân loại Bethesda V cao nhất (40%) và không có trƣờng hợp nào đƣợc

chẩn đoán phân loại Bethesda III, IV, V.

- Nhóm 20-29 tuổi có tỷ lệ phân loại Bethesda IV và Bethesda VI cao nhất

(2.5% và 12.3%) và tỷ lệ phân loại Bethesda I thấp nhất (8.6%) - Nhóm 30-39 tuổi có tỷ lệ phân loại Bethesda III cao nhất (5.6%) - Nhóm 40-49 tuổi có tỷ lệ phân loại Bethesda III thấp nhất (2.5%)

27

- Nhóm 60-69 tuổi có tỷ lệ phân loại Bethesda II cao nhất (64.6%) và tỷ lệ phân loại Bethesda IV thấp nhất (0.9%) trong các nhóm có trƣờng hợp

đƣợc chẩn đoán Bethesda IV, nhóm này cũng có tỷ lệ Bethesda VI thấp

nhất (3.5%)

- Nhóm 70-79 tuổi có tỷ lệ phân loại Bethesda IV cao nhất (1.8%) và tỷ lệ phân loại Bethesda V thấp nhất trong các nhóm có trƣờng hợp đƣợc chẩn

đoán Bethesda V (3.5%)

- Nhóm 80-89 tuổi có tỷ lệ phân loại Bethesda I cao nhất (30.8%), và

không có trƣờng hợp nào đƣợc chẩn đoán Bethesda III, IV, V.

- Nhóm 0-19 tuổi, 20-29 tuổi có tỷ lệ phân loại Bethesda I,II thấp hơn các nhóm tuổi khác, tỷ lệ phân loại Bethesda III, IV, V, VI cao hơn các nhóm tuổi khác.

3.2.1.1. Đặc điểm mối liên quan giữa Phân loại Bethesda I và độ tuổi

Bảng 3.8: Bảng phân bố độ tuổi bệnh nhân có nhân tuyến giáp đƣợc Phân loại

Bethesda I

Độ tuổi

Tỷ lệ (%)

Số lƣợng (n)

0.2 2.0 9.1 21.4 31.8 27.6 7.1 0.9 100 Tuổi nhỏ nhất 81

1 9 41 97 144 125 32 4 453 Tuổi lớn nhất 15

0-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Tổng Tuổi trung bình 54.3 11.681

28

Biểu đồ 3.3: Biểu đồ mối liên quan giữa Phân loại Bethesda I và độ tuổi Nhận xét: Trong 1817 bệnh nhân , có 453 đối tƣợng có nhân tuyến giáp đƣợc phân

loại tế bào học Bethesda I. Các đối tƣợng này có tuổi chẩn đoán trung bình là 54,3

tuổi với độ lệch chuẩn là 11,681.

3.2.1.2. Đặc điểm mối liên quan giữa phân loại Bethesda II và độ tuổi

Bảng 3.9: Bảng phân bố độ tuổi bệnh nhân có nhân tuyến giáp đƣợc Phân loại

Bethesda II

Độ tuổi

Số lƣợng (n)

Tỷ lệ (%)

0.2 4.2 14.8 22.9 26 25.2 6.1 0.7 100 Tuổi nhỏ nhất 85

0-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Tổng Tuổi trung bình 51.97 12.764

2 49 171 265 301 291 70 8 1157 Tuổi lớn nhất 19

29

Biểu đồ 3.4: Biểu đồ mối liên quan giữa Phân loại Bethesda II và độ tuổi

Nhận xét: Trong 1817 trƣờng hợp nghiên cứu, có 1157 trƣờng hợp có nhân tuyến

giáp đƣợc chẩn đoán Bethesda II, trong đó độ tuổi chẩn đoán trung bình là 51.97

với độ lệch chuẩn 12.764.

3.2.1.3. Đặc điểm mối liên quan giữa Phân loại Bethesda III và độ tuổi

Bảng 3.10: Bảng phân bố độ tuổi bệnh nhân có nhân tuyến giáp đƣợc Phân

loại Bethesda III

Độ tuổi

Số lƣợng (n)

Tỷ lệ (%)

1 4 19 12 25 19 5 0 85 Tuổi lớn nhất 15

1.2 4.7 22.4 14.1 29.4 22.4 5.9 0 100 Tuổi nhỏ nhất 76

0-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Tổng Tuổi trung bình 50.11 13.728

30

Biểu đồ 3.5: Biểu đồ mối liên quan giữa Phân loại Bethesda III và độ tuổi Nhận xét: Trong 1817 trƣờng hợp nghiên cứu, có 58 trƣờng hợp có nhân tuyến giáp

đƣợc chẩn đoán Bethesda III, trong đó độ tuổi chẩn đoán trung bình là 50.11 với độ lệch chuẩn 13.728

3.2.1.4. Đặc điểm mối liên quan giữa Phân loại Bethesda IV và độ tuổi

Bảng 3.11: Bảng phân bố độ tuổi bệnh nhân có nhân tuyến giáp đƣợc Phân

loại Bethesda IV

Độ tuổi

Số lƣợng (n)

Tỷ lệ (%)

0 2 3 6 6 4 2 0 23 Tuổi lớn nhất 26

10 8.7 13.0 26.1 17.4 8.7 0 0 100 Tuổi nhỏ nhất 74

0-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Tổng Tuổi trung bình 50.22 13.287

31

Biểu đồ 3.6: Biểu đồ mối liên quan giữa Phân loại Bethesda IV và độ tuổi Nhận xét: Trong 1817 trƣờng hợp nghiên cứu, có 23 trƣờng hợp có nhân tuyến giáp

đƣợc chẩn đoán Bethesda IV, trong đó độ tuổi chẩn đoán trung bình là 50.22 với độ

lệch chuẩn 13.287. Đối tƣợng nhỏ tuổi nhất đƣợc chẩn đoán Bethesda IV là 26 tuổi

và cao nhất là 74 tuổi.

3.2.1.5. Đặc điểm mối liên quan giữa Phân loại Bethesda V và độ tuổi

Bảng 3.12: Bảng phân bố độ tuổi bệnh nhân có nhân tuyến giáp đƣợc Phân

loại Bethesda V

Độ tuổi

Số lƣợng (n) 2 10 42 31 38 21 4 0 148 Tuổi lớn nhất 15

Tỷ lệ (%) 1.4 6.8 28.4 20.9 25.7 14.2 2.7 0 100 Tuổi nhỏ nhất 74

0-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Tổng Tuổi trung bình 46.35 12.802

32

Biểu đồ 3.7: Biểu đồ mối liên quan giữa Phân loại Bethesda V và độ tuổi

Nhận xét: Trong 1817 trƣờng hợp nghiên cứu, có 148 trƣờng hợp có nhân tuyến

giáp đƣợc chẩn đoán Bethesda V, trong đó độ tuổi chẩn đoán trung bình là 46.35

tuổi với độ lệch chuẩn 12.802.

3.2.1.6. Đặc điểm mối liên quan giữa Phân loại Bethesda VI và độ tuổi

Bảng 3.13: Bảng phân bố độ tuổi bệnh nhân có nhân tuyến giáp đƣợc Phân

loại Bethesda VI

Độ tuổi

Tỷ lệ (%) 0 7.7 23.8 28.5 21.5 11.5 6.2 0.8 100 Tuổi nhỏ nhất 89

Số lƣợng (n) 0 10 31 37 28 15 8 1 130 Tuổi lớn nhất 22

0-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Tổng Tuổi trung bình 47.46 13.245

33

Biểu đồ 3.8: Biểu đồ mối liên quan giữa Phân loại Bethesda VI và độ tuổi

Nhận xét: Trong 1817 trƣờng hợp nghiên cứu, có 130 trƣờng hợp có nhân tuyến

giáp đƣợc chẩn đoán Bethesda VI, trong đó độ tuổi chẩn đoán trung bình là 47.46

với độ lệch chuẩn 12.245

3.2.1.7. Đặc điểm phân bố phân loại Bethesda theo hai nhóm tuổi

Bảng 3.14: Bảng đặc điểm phân bố phân loại Bethesda theo nhóm tuổi

Phân loại Bethesda

0-54 tuổi (%)

>=55 tuổi (%)

Gía trị p

16.1

22.6

Bethesda I

59.1

62.2

Bethesda II

4.2

4.3

Bethesda III

< 0.01

1.1

1.4

Bethesda IV

10.2

5.3

Bethesda V

9.3

4.4

Bethesda VI

100

100

Tổng

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân 0-54 tuổi có tỷ lệ phân loại Bethesda I, II, III, IV thấp hơn nhóm bệnh nhân >= 55 tuổi ( 2 test, p < 0.01). Đồng thời, nhóm bệnh nhân trên 55 tuổi có tỷ lệ phân loại Bethesda V và VI cao hơn nhóm bệnh nhân 0-45 tuổi ( 2 test, p < 0.01).

34

3.2.2. Đặc điểm mối liên quan giữa giới tính và Phân loại Bethesda 2017

Bảng 3.15: Bảng mối liên quan giữa giới tính và Phân loại Bethesda 2017

Phân loại Bethesda

Nam (%)

Nữ (%)

Giá trị p

17.8

19.2

Bethesda I

56.1

61.3

Bethesda II

6.1

3.9

Bethesda III

0.112

1.9

1.1

Bethesda IV

8.9

7.9

Bethesda V

9.2

6.7

Bethesda VI

100

100

Tổng

Nhận xét: Tỷ lệ nhân tuyến giáp đƣợc Phân loại Bethesda I và Bethesda II có xu

hƣớng cao hơn ở nữ, tuy nhiên tỷ lệ này thay đổi xu hƣớng trở nên cao hơn ở nam

trong các phân loại Bethesda III, Bethesda IV, Bethesda V và Bethesda VI.

4.

5.

6.

7.

35

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN

4.1. Phân bố tuổi và giới của đối tƣợng nghiên cứu

4.1.1. Về phân bố tuổi của đối tƣợng nghiên cứu

Các yếu tố nhƣ tuổi cao, giới tính nữ đƣợc coi là những yếu tố nguy cơ của

nhân tuyến giáp. Theo nghiên cứu của Kwong tuổi càng cao, nguy cơ có nhân tuyến

giáp càng tăng, trong khi mức độ ác tính có xu hƣớng giảm [15]. Tỷ lệ nhân giáp ác tính cao nhất trong nhóm dƣới 30 tuổi và trên 60 tuổi, trong khi nhóm 40 tuổi có tỷ lệ ác tính thấp nhất [33]

Về phân bố nhóm tuổi của đối tƣợng nghiên cứu ta thấy nhóm 50-59 tuổi

chiếm tỷ lệ cao nhất (26.8%), tiếp đến là các nhóm 60-69 tuổi (23.4%) và 40-49 tuổi (22.2%), nhƣ vậy nhóm 50-69 tuổi chiếm hơn một nửa số bệnh nhân tham gia

nghiên cứu; mặt khác chiếm tỷ lệ thấp nhất là nhóm 0-19 tuổi (0.3%) và 80-99 tuổi

(0.7%). Độ tuổi trung bình những ngƣời có nhân tuyến giáp là 51.57±12.94 tuổi, độ

tuổi phát hiện nhân tuyến giáp thấp nhất trong nghiên cứu là 15 tuổi, cao nhất là 89

tuổi. Tỷ lệ phân bố theo nhóm tuổi không có nhiều sự khác biệt giữa giới nam và

giới nữ. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hải Yến năm 2016 trên 300 bệnh nhân cho kết

quả độ tuổi trung bình là 48.86 ± 11.89 tuổi, trên 50% trƣờng hợp thuộc nhóm từ

31-60 tuổi [34]. Nghiên cứu của Kwong năm 2015, độ tuổi trung bình là 47.4 ±10.8.

Điều này phù hợp với thực tế nhân tuyến giáp hay gặp ở lứa tuổi trung niên.

4.1.2. Về phân bố giới của đối tƣợng nghiên cứu

Ảnh hƣởng của giới tính lên sự hiện diện của nhân tuyến giáp đã đƣợc

nghiên cứu bởi nhiều nhà khoa học. Nữ giới có nhân tuyến giáp thƣờng gặp hơn so với nam giới, tỷ lệ nữ/nam có nhiều khác nhau tùy theo nghiên cứu từ 1.5:1 đến 7:1 nhƣng tỷ lệ hay gặp là 4:1 (bảng 4.1), mặt khác mức độ ác tính và đánh giá tiên lƣợng kém của nhân tuyến giáp ở nam giới cao hơn so với nữ giới [19]

Trong 1817 đối tƣợng đƣợc nghiên cứu, có 82.7% là nữ giới (1503 trƣờng hợp), và 17.3% trƣờng hợp là nam giới, tỷ lệ nữ: nam là 4.8:1. Dƣới đây là so sánh về tỷ lệ mắc bệnh theo giới của một số tác giả:

36

Bảng 4.1: Bảng tỷ lệ giới tính trong các nghiên cứu khác

STT

Tên tác giả

Tỷ lệ nữ : nam Ghi chú

Phạm Văn Tuyến [4]

4.7:1

1

Phạm Xuân Dũng [35]

4.5:1

2

Nguyễn Thị Hoa Hồng [36]

4.5:1

55 BN

3

Trịnh Văn Tuấn [37]

5.7:1

74 BN

4

Nguyễn Thế Nam Huy [38]

7:1

5

Nguyễn Thị Hải Yến [34]

7:1

6

Tạ Văn Bình [39]

9:1

7

Vũ Bích Nga [40]

9:1

8

Angela Achkar [41]

8:1

9

Laurel J. Besse [42]

7:1

10

Giả thiết về vai trò của hormone sinh dục estrogen trong điều hòa hormone

tuyến giáp cũng nhƣ sự hình thành nhân tuyến giáp đƣợc cho là có đóng góp vào sự

chênh lệch này [15] .

4.2. Vị trí và số lƣợng của nhân tuyến giáp trên lâm sàng

Từ bảng 3.3 có thể thấy phần lớn trƣờng hợp nhân tuyến giáp xuất hiện ở 1

vị trí (thùy trái, thùy phải hoặc eo tuyến giáp), chỉ có 3.8% các trƣờng hợp nghiên

cứu có số nhân tuyến giáp ở nhiều hơn 2 vị trí. Cụ thể, hầu hết nhân giáp tập trung ở

thùy trái và thùy phải, chỉ có 5.5% nhân tuyến giáp xuất hiện ở eo tuyến giáp.

Quan sát bảng 3.5 dễ thấy tỷ lệ bệnh nhân có bƣớu giáp đơn nhân là 74.7%,

trong khi bƣớu giáp đa nhân chỉ chiếm 25.3%; tỷ lệ bƣớu giáp đơn nhân/đa nhân là

xấp xỉ 3:1. Theo tác giả Tạ Văn Bình và cộng sự nghiên cứ trên 250 bệnh nhân, tỷ

lệ bƣớu đơn nhân là 61.8%, bƣớu đa nhân là 38.2% [39]. Một nghiên cứu của tác giả Đỗ Thanh Bình thấy tỷ lệ đơn nhân là 85.1%, trong khi bƣớu đa nhân chỉ chiếm

14.9% [43]. Trên thế giới, nghiên cứu của Marqusee trên 223 bệnh nhân thấy 51% ngƣời có bƣớu giáp đơn nhân và 26.4% ngƣời có bƣớu giáp đa nhân [44]. Nhƣ vậy thống kê theo nghiên cứu của tôi phù hợp với các kết quả nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới với kết luận tỷ lệ bƣớu giáp đơn nhân gặp nhiều hơn so với bƣớu giáp đa nhân.

37

4.3. Kết quả Phân loại tế bào học Bethesda 2017

Phƣơng pháp chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (CHKN) dƣới hƣớng dẫn của siêu âm là một phƣơng pháp thuận tiện và rẻ tiền, giúp xác định bản chất của nhân

tuyến giáp, từ đó hỗ trợ chẩn đoán, theo dõi, và điều trị. Để chẩn đoán tế bào học

bằng chọc hút kim nhỏ, hiện nay ngƣời ta sử dụng Hệ thống Phân loại Tế bào học

Bethesda. Đây là hệ thống phân loại đƣợc sử dụng rộng rãi trên Thế giới và ở Việt Nam, đƣợc giới thiệu lần đầu vào năm 2007 sau đó cập nhật vào năm 2017, trải qua

15 năm ứng dụng, hệ thống này đã chứng minh giá trị trong việc hỗ trợ chẩn đoán

và điều trị khi có độ nhạy cao và giá trị tiên lƣợng chẩn đoán tốt hơn các phƣơng

pháp chẩn đoán độc lập khác [27]. Phân loại này gồm 6 nhóm với mức độ ác tính

tăng dần: Các trƣờng hợp không đủ điều kiện chẩn đoán hoặc không thích hợp đƣợc

phân loại Bethesda I, phân loại Bethesda II chẩn đoán các trƣờng hợp lành tính nhƣ

nang keo hoặc viêm tuyến giáp lympho/hạt…, phân loại Bethesda III dối với các

trƣờng hợp tổn thƣơng có ý nghĩa không xác định, phân loại Bethesda IV trong

chẩn đoán nhân tuyến dạng nang hoặc nghi ngờ nhân tân sản nang đặc biệt là

trƣờng hợp có nhân tế bào Hurthle, chẩn đoán Bethesda V khi nghi ngờ ác tính và

Bethesda VI khi khẳng định tổn thƣơng ác tính.

Nghiên cứu của tôi trên 1817 trƣờng hợp với 2302 nhân tuyến giáp đƣợc

chẩn đoán tế bào học bằng chọc hút kim nhỏ của Trung tâm Giải phẫu bệnh và Tế

bào học - Bệnh viện Bạch Mai trong 3 tháng cho kết quả số nhân tuyến giáp đƣợc

phân loại Bethesda II chiếm tỷ lệ cao nhất với 61.3%, tiếp đến là Bethesda I với

21.3%. Phân loại Bethesda chiếm ít tỷ lệ nhất là Bethesda IV với 1% (23 trƣờng

hợp), tiếp đến là Bethesda III với 3.9%. Số nhân tuyến giáp đƣợc phân loại

Bethesda V và Bethesda VI lần lƣợt chiếm 6.5% và 6.0%.

So sánh trong các nghiên cứu khác tỷ lệ nhân tuyến giáp đƣợc phân loại Bethesda I trong nghiên cứu của tôi là 21.3% phù hợp với tỷ lệ Bethesda I dao động

từ 3-34% tùy theo đơn vị xét nghiệm [29] . Phân loại Bethesda II: Lành tính chiếm tỷ lệ cao nhất (61.3%), phù hợp với tỷ lệ từ 39% - 77% trong nghiên cứu của các tác

giả Nayar (2009) [45], Jo (2010) [46], Arul (2015) [47] và Krauss (2016) [48] và Bongiovanni (2012) [49], tỷ lệ của phân loại này có thể so sánh với các nghiên cứu từ trƣớc năm 2007 vì không có sự khác biệt giữa chẩn đoán Phân loại này giữa Phân loại Tế bào học Bethesda 2017 và 2007 đƣợc áp dụng trƣớc đó. Tỷ lệ phân loại Bethesda III là 3.9% phù hợp mục tiêu dƣới 7% theo khuyến cáo của Phân loại Tế

bào học Bethesda của Cibas [30] và tỷ lệ phân loại Bethesda III trong khoảng 0.8 –

38

27% của một số tác giả[45-48]. Phân loại Bethesda VI có tỷ lệ là 6.0% phù hợp với

tỷ lệ nghiên cứu 2-16% của một số nghiên cứu [45-48] và đề xuất của Cibas (2017).

Mặt khác xét phân loại tế bào học Bethesda IV và Bethesda V, hai phân loại này

không có tỷ lệ khuyến cao do Cibas đề xuất, tuy nhiên khi so sánh với các nghiên cứu khác thấy phân loại tế bào học Bethesda IV chiếm tỷ lệ 1% tƣơng đƣơng tỷ lệ 1

- 25% trong một số nghiên cứu khác [41,45-48,50] và phân loại tế bào học Bethesda

V có tỷ lệ 6.5% cao hơn so với tỷ lệ các nghiên cứu khác đƣa ra [45-48,50]. Nguyên nhân có sự khác biệt này có thể là do thời gian thu thập cỡ mẫu chƣa đủ dài chỉ kéo

dài trong 3 tháng.

Bảng 4.2: Bảng so sánh tỷ lệ Phân loại Bethesda trong các nghiên cứu

Phân loại

Cù Hoàng Mai

Đề xuất của Cibas

Các nghiên cứu

Bethesda 2017

Phƣơng (2023)

(2017) [30]

khác [45-48]

21.3%

3-34%

2-24%

Bethesda I

61.3%

60-70%

39-77%

Bethesda II

3.9%

< 7%

0.8–27%

Bethesda III

1%

N/A

1-25%

Bethesda IV

6.5%

N/A

1-6%

Bethesda V

6.0%

2-16%

2-16%

Bethesda VI

4.4. Mối liên quan giữa Phân loại tế bào học Bethesda 2017 và một số yếu tố

lâm sàng liên quan

Khi đánh giá mối liên quan giữa phân loại Bethesda và một số yếu tố lâm

sàng liên quan (bao gồm tuổi, giới), tôi đánh giá dựa trên phân loại Bethesda cao

nhất mà trƣờng hợp nghiên cứu đƣợc đánh giá (với các đối tƣợng có đa nhân tuyến

giáp).

4.4.1. Về mối liên quan giữa Phân loại tế bào học Bethesda 2017 và phân bố

tuổi của bệnh nhân

Độ tuổi là một yếu tố nguy cơ của nhân tuyến giáp. Theo một nghiên cứu của Kwong (2015), nguy cơ nhân giáp ác tính giảm khi tuổi tăng dần [15]. Cụ thể, tỷ lệ

nhân giáp ác tính ở bệnh nhân trẻ tuổi là 22.6%, trong khi tỷ lệ này là 12.6% ở

ngƣời lớn tuổi[15]. Mặt khác trong nhóm tuổi 20-60 tuổi, tỷ lệ ác tính giảm 2.2%

39

với mỗi tuổi tăng lên[15]. Theo kiến nghị của Uỷ ban liên hợp Hoa Kỳ về Ung thƣ,

mốc tuổi 55 có ảnh hƣởng đến phân loại giai đoạn ung thƣ TNM, do đó ảnh hƣởng

đến quá trình điều trị, theo dõi và tiên lƣợng của ngƣời bệnh [17].

Trong nghiên cứu của tôi, với tất cả các nhóm tuổi, phân loại Bethesda IV có

tỷ lệ thấp nhất và phân loại Bethesda II có tỷ lệ cao nhất. Xét tỷ lệ phân loại

Bethesda của mỗi nhóm tuổi, so sánh giữa các nhóm tuổi thấy nhóm 0-19 tuổi và nhóm 20-29 tuổi có tỷ lệ Bethesda V, Bethesda VI cao hơn các nhóm khác. Cụ thể,

nhóm 0-19 tuổi có tỷ lệ phân loại Bethesda V cao nhất (40%) so với các nhóm khác,

tỷ lệ phân loại Bethesda II thấp nhất trong các nhóm (40%), điều này phù hợp với

đặc điểm nhân tuyến giáp ở ngƣời trẻ tuổi có mức độ ác tính cao hơn so với các

nhóm tuổi khác [15]. Nhóm tuổi 20-29 cũng có đặc điểm tƣơng tự với tỷ lệ

Bethesda VI cao nhất và tỷ lệ Bethesda I thấp nhất (8.6%). Nhóm 80-89 tuổi có tỷ

lệ phân loại Bethesda I cao nhất (30.8%), tỷ lệ phân loại Bethesda II cao thứ hai

(61.5%) và không có trƣờng hợp nào đƣợc chẩn đoán Bethesda III, IV và V. So

sánh với đặc điểm tỷ lệ phân loại chẩn đoán tế bào học nhân tuyến giáp nhóm 0-29

tuổi và nhóm 80-89 tuổi thấy khuynh hƣớng tƣơng tự nghiên cứu của Kwong

(2015) là nhân tuyến giáp ác tính ít gặp ở ngƣời già hơn so với ngƣời trẻ [15].

Mặt khác, khi xây dựng phân bố độ tuổi của các đối tƣợng nghiên cứu có

nhân tuyến giáp đƣợc chẩn đoán tế bào học theo phân loại Bethesda từ Bethesda I

đến Bethesda VI, xét độ tuổi trung bình theo từng Phân loại tế bào học Bethesda

thấy tuổi trung bình 453 đối tƣợng nghiên cứu có nhân tuyến giáp phân loại

Bethesda I là 54.3±11.681, tuổi trung bình 1157 đối tƣợng nghiên cứu có nhân

tuyến giáp phân loại Bethesda II là 51.97±12.764, tuổi trung bình 85 đối tƣợng

nghiên cứu có nhân tuyến giáp phân loại Bethesda III là 50.11±13.728, tuổi trung

bình 23 đối tƣợng nghiên cứu có nhân tuyến giáp phân loại Bethesda IV là 50.22±13.287, tuổi trung bình 148 đối tƣợng nghiên cứu có nhân tuyến giáp phân

loại Bethesda V là 46.35±12.802 và tuổi trung bình 130 đối tƣợng nghiên cứu có

nhân tuyến giáp phân loại Bethesda VI là 47.46±13.254. Quan sát tuổi trung bình của các nhóm đối tƣợng nghiên cứu có nhân tuyến giáp đƣợc phân loại Bethesda từ I đến VI có thể khuynh hƣơng tuổi trung bình các nhóm giảm dần khi phân độ Bethesda tăng, cụ thể nhóm đối tƣợng nghiên cứu của phân loại Bethesda I và Bethesda II có độ tuổi trung bình cao nhất và nhóm đối tƣợng nghiên cứu có phân loại Bethesda VI và Bethesda V có tuổi trung bình thấp nhất, đặc điểm này phù hợp

40

với đề xuất độ tuổi tỷ lệ nghịch với Phân loại Bethesda nhƣ trong nghiên cứu của

Kwong [15].

Xét 55 tuổi là độ tuổi ảnh hƣởng đến phân loại TNM của Ung thƣ tuyến giáp

theo Uỷ ban liên hợp Hoa Kỳ về Ung thƣ (AJCC) [51], vì vậy tôi chia độ tuổi của

bệnh nhân thành hai nhóm 0-54 tuổi và >= 55 tuổi, so sánh tỷ lệ phân loại Bethesda

2017 giữa hai nhóm tuổi thấy nhóm bệnh nhân 0-54 tuổi có Phân loại Bethesda V và Bethesda VI cao hơn nhóm bệnh nhân >= 55 tuổi (10.2% với 5.3% và 9.3% với 4.4%), với mức ý nghĩa p < 0.01 ( 2 test), nhƣ vậy sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê; đặc điểm này tƣơng tự nghiên cứu của Kaliszewski (2021) với kết luận độ tuổi nhỏ hơn 55 liên quan đến mức độ ác tính của nhân tuyến giáp ( 2 test, p = 0.024) [52].

4.4.2. Về mối liên quan giữa Phân loại Bethesda 2017 và phân bố giới tính của

bệnh nhân

Nữ giới đƣợc cho là một yếu tố nguy cơ quan trọng của nhân tuyến giáp.

Nghiên cứu các đối tƣợng có nhân tuyến giáp thu đƣợc tỷ lệ nữ:nam dao động từ

1.5:1 trong nghiên cứu của Mu (2022) [14] đến 8:1 trong nghiên cứu của Angela

Achkar (2022) [41]. Trung bình nhân tuyến giáp gặp ở nữ giới cao gấp 4 lần so với

nam giới [18]. Mặt khác, nhân tuyến giáp ở nam giới có nguy cơ ác tính cao hơn và có tiên lƣợng xấu hơn so với nữ giới [19].

Quan sát bảng 3.15 thấy nữ giới có tỷ lệ nhân tuyến giáp đƣợc Phân loại

Bethesda I (17.8% nam giới và 19.2% nữ giới) và Bethesda II (56.1% nam giới và

61.3% nữ giới) cao hơn so với nam giới, trong khi nam giới có tỷ lệ phân loại

Bethesda III (6.1% nam giới và 3.9% nữ giới), Bethesda IV (1.9% nam giới và

1.1% nữ giới), Bethesda V (8.9% nam giới và 7.9% nữ giới) và Bethesda VI (9.2%

nam giới và 6.7% nữ giới) cao hơn so với tỷ lệ phân loại tƣơng ứng của nữ giới. Phân tích Fisher Test mối liên quan giữa mỗi Phân loại Bethesda ( từ Bethesda I

đến Bethesda VI) và giới tính cho thấy giá trị p = 0.112 > 0.05, nhƣ vậy trong nghiên cứu này, không có sự liên quan giữa giới tính và mỗi phân loại Bethesda 2017. Kết quả này tƣơng tự kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hải Yến [34] thực hiện năm 2016 trên 300 bệnh nhân với kết luận không có sự khác biệt về giới tính giữa nhóm tế bào học lành tính và ác tính. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu

khác trên thế giới cho thấy mối liên quan giữa giới tính và kết quả phân loại Bethesda, cụ thể nghiên cứu của Angela cho kết quả tỷ lệ nam/nữ tỷ lệ thuận với

41

phân loại Bethesda [41], nghiên cứu của Laurel cũng cho kết quả nam giới có tỷ lệ

chẩn đoán Bethesda III, IV, V và VI cao hơn so với nữ giới [42]. Điều này có thể lý

giải do hệ thống so sánh giữa các nghiên cứu là không giống nhau. Cụ thể, nghiên

cứu của Angela so sánh tỷ lệ nam/nữ với mỗi phân loại Bethesda và nghiên cứu của Laurel chia các phân loại Bethesda thành 3 nhóm chính là Lành tính (Bethesda II),

Không xác định (Bethesda III và Bethesda IV) và nhóm Ác tính (Bethesda V và

Bethesda VI) với kết luận nam giới có tỷ lệ chẩn đoán tế bào học nhân tuyến giáp không xác định và ác tính cao hơn so với nữ giới.

42

8. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT

Kết luận

Nghiên cứu trên 1817 đối tƣợng với 2302 nhân tuyến giáp từ 15/12/2022 đến

15/03/2023 tại Trung tâm Giải phẫu bệnh và Tế bào học, tôi rút ra kết luận sau:

- Phân loại Bethesda 2017 có tỷ lệ chẩn đoán lần lƣợt nhƣ sau: Bethesda I (21.3 %), Bethesda II (61.3 %), Bethesda III (3.9%), Bethesda IV (1%),

Bethesda V (6.5%), Bethesda VI (6.0%).

- Tuổi trung bình có nhân tuyến giáp là 51.57 ± 13.94, nhóm tuổi có nhân tuyến giáp nhiều nhất là 50-69 tuổi. Tuổi trung bình đối tƣợng có nhân

tyến giáp đƣợc chẩn đoán Bethesda I, II, III, IV, V, VI lần lƣợt là: 54.3,

51.97, 50.11, 46.35 và 47.46. Nhóm tuổi 0- 54 tuổi có tỷ lệ chẩn đoán Bethesda V và Bethesda VI cao hơn nhóm tuổi >= 55 tuổi ( 2 test, p < 0.01).

- Nhân tuyến giáp gặp ở nữ nhiều hơn nam (tỷ lệ nữ/ nam là 4.8:1). Không có sự liên quan giữa giới tính và mỗi kết quả phân loại Bethesda 2017

trong nghiên cứu này (Fisher test, p= 0.112 > 0.05).

Đề xuất

Nhân tuyến giáp là một tổn thƣơng phổ biến trên lâm sàng của bệnh lành tính

hoặc ác tính tuyến giáp. Vì vậy, việc phân loại và đánh giá tổn thƣơng của nhân

tuyến giáp là rất quan trọng. Phân loại Bethesda 2017 đã chứng minh giá trị thiết

thực trong hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng đƣa ra chỉ định theo dõi và điều trị nhân tuyến

giáp. Bên cạnh đó, mối liên quan giữa phân loại này và yếu tố tuổi giới của bệnh

nhân cũng giúp tiên lƣợng bệnh nhân tốt hơn. Vì vậy cần phối hợp giữa kết quả

phân loại nhân tuyến giáp theo Bethesda 2017 và đặc điểm lâm sàng trong quá trình

điều trị và tiên lƣợng bệnh nhân.

43

9. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Tamhane S, Gharib H. Thyroid nodule update on diagnosis and management. Clinical Diabetes and Endocrinology. 2016;2:17. doi:10.1186/s40842-016-0035- 7

2. Gharib H, Papini E, Garber JR, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Associazione Medici Endocrinologi Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules--2016 Update. Endocrine Practice. May 2016;22(5):622-39. doi:10.4158/EP161208.GL

3. Mandell DL, Genden EM, Mechanick JI, Bergman DA, Biller HF, Urken ML. Diagnostic accuracy of fine-needle aspiration and frozen section in nodular thyroid disease. Otolaryngology Head and Neck Surgery. May 2001;124(5):531- 6. doi:10.1067/mhn.2001.115372

4. Tuyến PV. Nghiên cứu đặc điểm tế bào học và mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến giáp Luận văn Thạc sĩ Đại học Y Hà Nội 2011.

5. Minh TV. Giải phẫu người vol 1. Giải phẫu học đại cƣơng Chi trên - Chi dƣới - Đầu - Mặt - Cổ Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam 2010:687.

6. Quyền NQ. Bài giảng giải phẫu học vol 1. Nhà xuất bản Y học; 2013:536.

7. L.Mescher A. Endocrine Glands. Junqueira's Basic Histology 14 ed. Mc Graw Hill Education 2016:431:chap 20.

8. Đức PTM. Sinh lý học - Sách đào tạo bác sĩ đa khoa vol 4. Nhà xuất bản Y học 2021.

44

9. Taylor PN, Albrecht D, Scholz A, et al. Global epidemiology of hyperthyroidism and hypothyroidism. Nature Review Endocrinology. May 2018;14(5):301-316. doi:10.1038/nrendo.2018.18

Oncology.

Jan

in

10. Stang MT, Carty SE. Recent developments in predicting thyroid malignancy. 2009;21(1):11-7. Opinion Current doi:10.1097/CCO.0b013e32831db2af

Tomography.

Sep-Oct

11. Yoon DY, Chang SK, Choi CS, et al. The prevalence and significance of incidental thyroid nodules identified on computed tomography. Journal of 2008;32(5):810-5. Assisted Computer doi:10.1097/RCT.0b013e318157fd38

12. Dean DS, Gharib H. Epidemiology of thyroid nodules. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism Dec 2008;22(6):901-11. doi:10.1016/j.beem.2008.09.019

13. Castro MR, Gharib H. Continuing controversies in the management of thyroid nodules. Annals of Internal Medicine. Jun 7 2005;142(11):926-31. doi:10.7326/0003-4819-142-11-200506070-00011

14. Mu C, Ming X, Tian Y, et al. Mapping global epidemiology of thyroid nodules among general population: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in Oncology. 2022;12:1029926. doi:10.3389/fonc.2022.1029926

15. Kwong N, Medici M, Angell TE, et al. The Influence of Patient Age on Thyroid Nodule Formation, Multinodularity, and Thyroid Cancer Risk. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. Dec 2015;100(12):4434-40. doi:10.1210/jc.2015-3100

45

in Pediatrics.

16. Iqbal CW, Wahoff DC. Diagnosis and management of pediatric endocrine neoplasms. Current Opinion Jun 2009;21(3):379-85. doi:10.1097/MOP.0b013e32832b335e

17. Tuttle RM, Haugen B, Perrier ND. Updated American Joint Committee on for Differentiated and Cancer/Tumor-Node-Metastasis Staging System Anaplastic Thyroid Cancer (Eighth Edition): What Changed and Why? Thyroid. Jun 2017;27(6):751-756. doi:10.1089/thy.2017.0102

18. Li H, Li J. Thyroid disorders in women. Minerva Medica. Apr 2015;106(2):109-14.

19. Yên NTT. Đối chiếu kết quả siêu âm, tế bào học với mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến giáp tại Bệnh viện Ung bướu Hà Nội Trƣờng Đại học Y Hà Nội 2019.

20. W.Langsteger PK, W.Buchinger, Karin Dominik, G.Binter, O.Eber. Epidemiological and Etiological Aspects in Thyroid Carcinoma Struma Maligna Derzeitiger Stand in Diagnose und Therapie. Springer-Verlag; 1993.

21. Favus MJ, Schneider AB, Stachura ME, et al. Thyroid cancer occurring as a late consequence of head-and-neck irradiation. Evaluation of 1056 patients. The New England Journal of Medicine. May 6 1976;294(19):1019-25. doi:10.1056/NEJM197605062941901

22. Refetoff S, Harrison J, Karanfilski BT, Kaplan EL, De Groot LJ, Bekerman C. Continuing occurrence of thyroid carcinoma after irradiation to the neck in infancy and childhood. The New England Journal of Medicine. Jan 23 1975;292(4):171-5. doi:10.1056/NEJM197501232920402

46

23. Thắm NT. Nhận xét giá trị phương pháp chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm trong chẩn đoán Ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa Luận văn Thạc sĩ. Trƣờng Đại học Y Hà Nội; 2020.

24. Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bƣớu (Nhà xuất bản Y học ) 219 (2020).

25. Tùng DS. Đối chiếu kết quả tế bào học và mô bệnh học của ung thư biểu mô tuyến giáp tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Luận văn Bác sĩ đa khoa. Trƣờng Đại học Y Hà Nội 2015.

reporting

thyroid cytopathology

26. Melo-Uribe MA, Sanabria A, Romero-Rojas A, et al. The Bethesda system in Colombia: Correlation with for histopathological diagnoses in oncology and non-oncology institutions. J Cytol. Jan-Mar 2015;32(1):12-6. doi:10.4103/0970-9371.155224

27. Safa Alshaikh ZH, Eman Aljufairi, S. Ali Almahari. Classification of thyroid fine-needle aspiration cytology into Bethesda categories: An institutional experience and review of the literature. Cytojournal. 2018;15(4)

28. Pusztaszeri M, Rossi ED, Auger M, et al. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology: Proposed Modifications and Updates for the Second Edition from an International Panel. Acta Cytol. 2016;60(5):399-405. doi:10.1159/000451020

Thyroid.

Nov

29. Cibas ES, Ali SZ. The 2017 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. 2017;27(11):1341-1346. doi:10.1089/thy.2017.0500

30. Syed Z. Ali ESC. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology Definitions, Criteria, and Explanatory Notes. 2nd ed. Springer; 2018.

47

31. Haugen BR AE, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2016;26(1)doi:10.1089/thy.2015.0020

32. Orija IB, Pineyro M, Biscotti C, Reddy SS, Hamrahian AH. Value of repeating a nondiagnostic thyroid fine-needle aspiration biopsy. Endocr Pract. Nov-Dec 2007;13(7):735-42. doi:10.4158/EP.13.7.735

33. Antonio Belfiore M.D GLLRMD, Gianfranco Antonio La Porta M.D, Dario Giuffrida, M.D, Giovanni Milazzo M.D, Lorenzo Lupo M.D, Conceito Regalbuto M.D, Riccardo Vigneri M.D. Cancer Risk in Patients With Cold Thyroid Nodules: Relevance of Iodine Intake, Sex, Age, and Multinodularity The American Journal of Medicine. 1992;93

34. Yến NTH. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh bướu nhân tuyến giáp. Luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp II. Trƣờng Đại học Y Hà Nội 2016.

35. Dung X Pham HDN, An H T.Phung, Tung D.Bui, Thach S.Tran, Bich N H.Tran, Lan T. Ho-Pham, Tuan V.Nguyen. Trends in incidence and histological pattern of thyroid cancer in Ho Chi Minh City, Viet Nam (1996-2015): a population-based study 2021;(21)

36. Hồng NTH. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, siêu âm, tế bào học và kết quả mô bệnh học của bướu nhân tuyến giáp. Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú. Trƣờng đại học Y Hà Nội 2012.

37. Tuấn TV. Nghiên cứu bướu nhân tuyến giáp ở những người kiểm tra sức khỏe tại khoa khám bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai Luận văn Thạc sĩ Y học Trƣờng Đại học Y Hà Nội 2014.

48

38. Huy NTN. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bướu nhân tuyến giáp ở những người kiểm tra sức khỏe tại phòng khám nội tiết Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Khóa luận tốt nghiệp bác sĩ đa khoa. Trƣờng Đại học Y Hà Nội 2017.

39. Bình TV. Đặc điểm bướu giáp nhân đánh giá bằng siêu âm và điều trị một vài loại bướu giáp nhân bình giáp. Luận án Tiến sĩ Y học Trƣờng Đại học Y Hà Nội 1999.

40. Nga VB. Đặc điểm bƣớu nhân tuyến giáp qua chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dƣới hƣớng dẫn siêu âm Tạp chí Y học thực hành 2012;

2022;12(2):97-101.

Metabolism

and

41. Angela Achkar EN, Marie-Helene Gannage-Yared, Ghassan Sleilaty, Viviane Smayr, Georges Hajjb. Effect of Age, Gender, and Body Mass Index on Thyroid Bethesda Classification: A Retrospective Study. Journal of Endocrinology doi: https://doi.org/10.14740/jem806

42. Laurel J. Bessey B, Ngan Betty K. Lai, BA, Nicholas E. Coorough, BS,Herbert Chen, MD, FACS, and Rebecca S. Sippel, MD. The incidence of thyroid cancer by fine needle aspirationvaries by age and gender. Journal of Surgical Research. 2013;184:761-765.

43. Bình ĐT và cs. Đánh giá tình hình bƣớu giáp nhân ở ngƣời trên 40 tuổi tại phƣờng Hải Thành bằng siêu âm. presented at: Hội nghị khoa học toàn quốc chuyên ngành Nội Tiết và chuyển hóa; 2004;

44. Marqusee E, Benson CB, Frates MC, et al. Usefulness of ultrasonography in the management of nodular thyroid disease. Annals of Internal Medicine. Nov 7 2000;133(9):696-700. doi:10.7326/0003-4819-133-9-200011070-00011

45. Nayar R, Ivanovic M. The indeterminate thyroid fine-needle aspiration: experience from an academic center using terminology similar to that proposed

49

Science Conference. Cancer.

Jun

25

in the 2007 National Cancer Institute Thyroid Fine Needle Aspiration State of the 2009;117(3):195-202. doi:10.1002/cncy.20029

46. Jo VY, Stelow EB, Dustin SM, Hanley KZ. Malignancy risk for fine-needle aspiration of thyroid lesions according to the Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Am J Clin Pathol. Sep 2010;134(3):450-6. doi:10.1309/AJCP5N4MTHPAFXFB

the Bethesda system

reporting

for

47. Arul P, Akshatha C, Masilamani S. A study of malignancy rates in different thyroid diagnostic categories of cytopathology: An institutional experience. Biomed J. Dec 2015;38(6):517-22. doi:10.1016/j.bj.2015.08.001

48. Krauss EA, Mahon M, Fede JM, Zhang L. Application of the Bethesda Classification for Thyroid Fine-Needle Aspiration: Institutional Experience and Meta-analysis. Arch Pathol Lab Med. Oct 2016;140(10):1121-31. doi:10.5858/arpa.2015-0154-SA

49. Bongiovanni M SA, Faquin WC, Mazzucchelli L, Baloch ZW. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology: a meta-analysis. Acta Cytologica. 2012;56(4)

50. Guo A, Kaminoh Y, Forward T, Schwartz FL, Jenkinson S. Fine Needle Aspiration of Thyroid Nodules Using the Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology: An Institutional Experience in a Rural Setting. Int J Endocrinol. 2017;2017:9601735. doi:10.1155/2017/9601735

51. Amin MB, Greene FL, Edge SB, et al. The Eighth Edition AJCC Cancer Staging Manual: Continuing to build a bridge from a population-based to a more to cancer staging. CA Cancer J Clin. Mar "personalized" approach 2017;67(2):93-99. doi:10.3322/caac.21388

50

52. Kaliszewski K DD, Rzeszutko M, Wojtczak B, Rudnicki J. The Correlation of Age with Prognosis of Atypia of Undetermined Significance and Follicular Lesion of Undetermined Significance in Thyroid Nodules. Cancer Management and Research. 2021;13:3101-3111.

10.

51

11. PHỤ LỤC 01

PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN

1. Hành chính

a. Họ tên: b. Tuổi: c. Giới:

2. Số lƣợng nhân tuyến giáp

Vị trí

Số nhân

Thùy trái Thùy phải Eo tuyến giáp

3. Chẩn đoán tế bào học nhân tuyến giáp theo phân loại Bethesda 2017

Vị trí

Nhân

Chẩn đoán

Thùy trái

Thùy phải

Eo tuyến giáp

Nhân 1 Nhân 2 (nếu có) Nhân 3 (nếu có) Nhân 1 Nhân 2 (nếu có) Nhân 3 (nếu có) Nhân 1 Nhân 2 (nếu có) Nhân 3 (nếu có)

Ghi chú: Phân loại Bethesda 2017 Bethesda I: Bệnh phẩm chƣa thỏa đáng Bethesda II: Lành tính Bethesda III: AUS/FLUS Bethesda IV: FNS/SFN Bethesda V: Nghi ngờ ác tính Bethesda VI: Ác tính

52

12. PHỤC LỤC 02

13. DANH SÁCH BỆNH NHÂN

33 DINH THI D 60 STT Họ và tên Tuổi

1 NGUYEN THI H 34 34 LUAN THI T 60

2 NGUYEN DUC V 43 35 PHAM THI H Y 48

3 NGUYEN THI KH 85 36 TRAN THI T 32

4 DANG THI K 81 37 NGUYEN VAN B 56

5 TRAN THI L 61 38 PHAM THI P 65

6 TRAN THI Y 24 39 DO THI M 43

7 BUI THI T 65 40 HO THI H P 33

8 THUA THI D 67 41 NGUYEN THI D 57

9 DANG THI P 42 42 NGUYEN THI T T 52

10 NGO THI N 40 43 DO THI C 66

11 NGUYEN THI H 33 44 DANG D T 82

12 NGUYEN THI C 55 45 NGUYEN THI H 42

13 NGUYEN THI N 75 46 CAO VAN D 66

14 NGUYEN THI H 45 47 PHAM THI L 54

15 TRAN THI N 59 48 NGUYEN V N 46

16 PHAM THI N 60 49 THAI THI H 31

17 LE THI H H 65 50 DINH THI L 60

18 HOANG THI T 62 51 TRAN V H 89

19 PHAM THI H 56 52 VU VAN T 68

20 BUI THI T 57 53 CHU VAN D 79

21 NGUYEN THI H 34 54 DINH THI T 51

22 NGUYEN D V 43 55 HOANG THI D 65

23 TRAN THI R 52 56 NGO THI T 70

24 TONG THI L 60 57 NGUYEN THI T 64

25 HOANG THI Q 58 58 HOANG THI CHU Y 77

26 BUI THI N 52 59 VI THI VAN A 42

27 DUONG THI T 50 60 NGUYEN V C 38

28 PHAM THI N 39 61 NGUYEN TRONG N 35

29 HOANG THI T 63 62 HOANG DUC D 45

30 LE THI T H 38 63 DAO THI D 49

31 DUONG THI T H 45 64 NGUYEN THI L 49

32 TU THI DIEM Q 22 65 NGUYEN XUAN T 64

53

66 NGUYEN N S 55 103 MAI THI T 55

67 TRAN THI D 50 104 NGUYEN THI T 27

68 CAO THI N 39 105 VU THI T 50

69 NGUYEN THI C 69 106 PHAM THI T 70

70 NGUYEN THI Y 62 107 NGUYEN THI Q 61

71 TRAN THI H 32 108 NGUYEN THI T 68

72 NGUYEN THI V 47 109 BUI THI D 54

73 NGUYEN THI N 65 110 VUONG THI T 39

74 NGUYEN THI Q 69 111 HOANG THI P 33

75 NGUYEN THI L 68 112 DINH THI H 66

76 DOAN V B 66 113 NGUYEN THI L 47

77 VU DUY H 51 114 HOANG VAN M 72

78 BUI KHAC T 61 115 LAI VAN P 60

79 TRAN THI H 60 116 LE THI H 46

80 PHAM Q B 67 117 CA VAN D 55

81 LE THI V 50 118 MAI THI L 71

82 PHAM V H 64 119 BUI THI G 50

83 NGO THI HOAI T 52 120 NGUYEN DUY D 50

84 NGUYEN N T 36 121 HOANG VAN C 27

85 HOANG V H 35 122 DANG THI L 43

86 LA THI C 31 123 DANG THI S 67

87 NONG THI D 58 124 NGUYEN THI T 49

88 VI THI T 34 125 NGUYEN THI T 72

89 VU DUC H 66 126 NGUYEN THI M 67

90 DUONG THI L 41 127 DAO THI H 32

91 PHAM THI H 60 128 HOANG THI L 42

92 NGUYEN THI T 43 129 NGUYEN THI C 64

93 PHAM THI N 51 130 NGUYEN THI H 35

94 NGUYEN THI H 39 131 NGUYEN THI D 56

95 LAI THI T 46 132 HO THI T 53

96 CHU THI T H 46 133 NGUYEN V T 59

97 NGUYEN Q L 56 134 TRAN THI N 60

98 NGUYEN B G 49 135 PHAN VAN V 49

99 NGUYEN THI X 60 136 LUU THI S 84

100 TRAN THI D 73 137 DUONG THI T 61

101 DO THI M 39 138 LE THI H 58

102 PHAM THI H 43 139 PHAM V D 35

54

140 NGUYEN V C 46 177 VU THI D 80

141 TRAN THI N 47 178 NGUYEN THI H 68

142 THAI THI T H 54 179 TRAN N Q 47

143 NGUYEN THI M 45 180 BUI Q Q 60

144 BUI THI T 47 181 HOANG THI D 45

145 NGUYEN THI V 52 182 LE THI N L 52

146 NGUYEN THI H 36 183 NGUYEN THI M 69

147 NGUYEN THI D 62 184 DANG THI T 80

148 PHAM THI L 48 185 NGUYEN V K 32

149 DUONG THI T L 63 186 HOANG THI H 31

150 LE THI H 51 187 HOANG THI T 42

151 PHUNG THI N 46 188 NGUYEN THI P 46

152 NGUYEN T N 54 189 NGUYEN THI K 64

153 NGUYEN THI U 64 190 DINH THI L 60

154 TRAN THI P 70 191 DANG THI H 55

155 DOAN THI C 76 192 TRAN THI H 46

156 NGUYEN THI L 56 193 DINH THI H 50

157 LE THI T 55 194 TRAN THI N 30

158 DAM THI H 64 195 DOAN THI G 30

159 DANG THI Q H 48 196 NGUYEN THI D 52

160 NGUYEN DANG D 39 197 NGUYEN THI T 40

161 TONG THI T 57 198 NGUYEN THI P 27

162 TRAN A Q 25 199 NGUYEN THI V 51

163 HOANG THI T 53 200 NGUYEN THI B 57

164 NGO THI T T 43 201 HOANG BA T 38

165 NGUYEN THI K 65 202 SAM THI H 48

166 DU THI T 66 203 VU THI N 59

167 NGUYEN THI N 75 204 PHAM THI K 63

168 NGUYEN THI M 55 205 LE THI T 44

169 PHAM THI P 55 206 NGUYEN THI O 58

170 HO THI T L 19 207 NGUYEN THI D 47

171 TRAN THI H 71 208 NGO THI T V 56

172 PHAM THI B 65 209 TRAN THI B 48

173 NGUYEN V H 39 210 TRAN V H 44

174 M THI H 51 211 PHAN THI H 46

175 NGUYEN THI B P 57 212 NGUYEN T H 28

176 D THI A 25 213 NGUYEN THI T T 48

55

214 NGUYEN VIET X 51 251 TRAN THI B 46

215 NGUYEN THI X 55 252 HOANG THI B 54

216 NGUYEN THI B 41 253 VI THY T 39

217 HOANG THI N 60 254 TRAN DINH H 56

218 NGUYEN THI D 41 255 HUA THI T H 49

219 LE THI D 54 256 DOAN THI T H 68

220 PHAM V H 51 257 HOANG THI H 56

221 LE THI T 71 258 KHUC THI B 63

222 NGUYEN DANG T 45 259 TRAN THI N 41

223 NGUYEN THI C 64 260 DANG THI H 40

224 TRAN THI H 50 261 HOANG THI G 67

225 BUI THI H 68 262 LE THI T 25

226 TRAN THI T 58 263 VU THI M 47

227 NGUYEN THI H 67 264 TRAN Q H 42

228 VUONG VIET H 22 265 LE THI H 47

229 PHAM THI H 46 266 VU THI D 50

230 TRAN THI T 65 267 NGUYEN THI N 59

231 DUONG NGOC Q 37 268 TRAN THI T 62

232 NGUYEN V S 37 269 PHAM THI T 59

233 NGO V K 42 270 LE THI TR 73

234 TRAN THI XUAN B 76 271 NGUYEN THI T 44

235 BUI THI T 49 272 TRAN QUOC S 66

236 NGUYEN THI T 51 273 NGUYEN THI N 43

237 CHU THI N 58 274 HOANG THI L 54

238 LE THI T 50 275 NGUYEN BA N 60

239 NGUYEN THI X 53 276 TRAN THI V 69

240 NGUYEN THI T 48 277 PHAM THI H 54

241 TRAN THI H 71 278 LE THI D 59

242 LE THI L 71 279 DUONG THI L 60

243 VU HONG H 69 280 VU THI N 70

244 NGUYEN THI M 53 281 TRAN THI T 52

245 BUI THI H 39 282 BUI THI T H 22

246 DANG THI N 68 283 DUONG THI S 42

247 NGUYEN THI S 50 284 CAN THI B 42

248 TRAN THI H 58 285 KHONG NGOC K 73

249 NGUYEN T H 29 286 NGUYEN THI T 57

250 NGUYEN THI L 73 287 NGUYEN THI D 48

56

288 NGUYEN THI D 60 325 NGUYEN THI L 43

289 HOANG THI S 59 326 DANG THI G 47

290 NGO THI N 51 327 NGUYEN THI T 64

291 BUI VAN A 46 328 NGUYEN THI L 50

292 NGUYEN K Y 46 329 CAP THI B 63

293 NGUYEN D P 47 330 PHAM THI H 66

294 PHI THI M 50 331 LE THI B 57

295 M THI H 48 332 DINH THI H Y 43

296 HOANG THI H 49 333 TRAN THI P 37

297 LE DOAN T 53 334 LUONG SAN M 46

298 NGUYEN THI B 44 335 NGUYEN THI H 39

299 NGUYEN THI B L 41 336 HA THI H 39

300 NGO THI L 23 337 VO VAN C 47

301 HOANG THI M 64 338 DINH HOANG H 42

302 DONG THI N 54 339 NGUYEN THI X 39

303 NGUYEN THI T 62 340 HOANG VAN L 47

304 LE THI H 53 341 PHAN THI D 41

305 CHU THI H 37 342 NGUYEN THI T 47

306 VU THI O 59 343 NGUYEN THI H 60

307 BUI THI V 40 344 NGUYEN THI T 60

308 NGUYEN THI T 61 345 TRAN THI NG 57

309 LE THI O 69 346 NGUYEN T H 29

310 TRAN THI H 58 347 NGO THI P 36

311 NGUYEN THI H 68 348 TRAN THI T 53

312 NGUYEN THI T 52 349 DAO THI S 66

313 HO V T 30 350 NGUYEN THI V 59

314 LE THI T 45 351 DAO THI T 43

315 NGUYEN THI H 47 352 NGUYEN THI L 41

316 VU THI B P 57 353 VU THI P T 74

317 DINH THI H 37 354 NGUYEN THI L 65

318 DUÒNG DUY Q 65 355 MAI THI H 65

319 CAO BA V 64 356 PHAM THI P L 48

320 LE THI L 56 357 HOANG T H 45

321 NGUYEN THI H 36 358 NGUYEN THI M 41

322 NGUYEN V T 57 359 VU THI T 66

323 NGO THI L 48 360 DUONG THI T 58

324 NGUYEN V H 59 361 NGUYEN THI T 67

57

362 BÙI THI S 66 399 NGUYEN THI M 58

363 DINH THI T D 39 400 NGUYEN THI N 36

364 CHU THI H 59 401 NGUYEN THI B 48

365 HOANG THI H T 55 402 NGUYEN MANH T 51

366 NGO THI P 52 403 LE THI P 37

367 HO THI H 73 404 NGUYEN THI L 67

368 HOANG THI D 29 405 PHAN DUC T 31

369 TRAN THI M 66 406 TRAN THI N 56

370 TRAN THI LAN A 52 407 DO THI C 44

371 NGUYEN T T 41 408 PHAM THI T H 34

372 NGUYEN THI D 54 409 NGUYEN THI H 43

373 DINH THI B 65 410 NGUYEN THI O 36

374 PHAM THI L 64 411 HOANG THI T 62

375 NGUYEN V H 46 412 NGUYEN V H 49

376 DOAN THI T 33 413 DOAN DINH D 39

377 LE THI T 65 414 HOANG DUY H 74

378 LE NGOC L 25 415 VU THI T N 55

379 NGUYEN THI H 40 416 HOANG THI H 44

380 HOANG THI H 56 417 NGUYEN TIET D 63

381 CAO THI N 53 418 NGUYEN THI V 75

382 NGUYEN THI T 55 419 TRAN T N 37

383 PHAN THI D 66 420 NGO THI L 54

384 NGUYEN THI D 45 421 NGUYEN THI H 47

385 DINH THI H 33 422 TA H LONG 33

386 DUONG VAN C 40 423 NGUYEN THI ANH T 53

387 LAI THI N 47 424 PHAN H 63

388 NGUYEN THI O 37 425 LE THI T 63

389 NGUYEN THI H 55 426 DUONG THI M 55

390 NGUYEN THI T 63 427 NGUYEN THI B 58

391 CHU THI S 65 428 NGUYEN THI T G 28

392 TRAN THI M 38 429 NGUYEN THI A 53

393 NGUYEN THI S 64 430 PHAM THI T 63

394 TRAN THI L H 55 431 DUONG THI B D 42

395 VI QUOC T 30 432 BUI THI X 59

396 NGO KHAC H 38 433 NGUYEN THI H 47

397 NGUYEN THI C 67 434 D THI M 47

398 TRAN THI A N 71 435 NGUYEN THI LUU 47

58

436 DAU THI N 46 473 BUI THI T 43

437 NGUYEN T H 69 474 LE DANG H 49

438 NGUYEN THI M 49 475 T DINH H 67

439 NGUYEN THI T 39 476 NGUYEN THI G 58

440 HOANG THI H 58 477 NGUYEN K O 53

441 HOANG THI C 36 478 NGUYEN THI K P 44

442 NGUYEN THI P 61 479 VU THI T 73

443 PHAM THI H 62 480 NGUYEN THI N 41

444 VU THI MO 59 481 TA THI MY 62

445 H THI H 64 482 NGUYEN Q D 57

446 D V TAN 64 483 LE THI H 61

447 LE THI T 74 484 BUI N T 52

448 CA THI T 56 485 NGUYEN THI S 63

449 VU THI R 54 486 PHAM THI Q 32

450 TRAN THI S 31 487 NGUYEN THI H 40

451 PHAM THI Q H 40 488 PHAM THI NU 57

452 NGUYEN THI T 48 489 VU THI CHOT 54

453 NGUYEN THI N 64 490 PHAN T H 48

454 LE THI T H 57 491 DANG THI H 43

455 TRAN THI T 27 492 VU THI H 60

456 HOANG THI D 73 493 BUI THI T 34

457 TRAN BA A 43 494 PHAM THI T 61

458 NGUYEN THI H 41 495 THIEU THI V 53

459 NGUYEN THI C 44 496 NGUYEN THI H 52

460 PHAM THI T M 40 497 LAI THI H 56

461 NGUYEN THI L 68 498 NGUYEN V C 59

462 NGUYEN V D 59 499 LE THI P 39

463 NGUYEN THI L 73 500 CAO THI N 67

464 VU THI N 72 501 HOANG THI P 64

465 NGUYEN THI H 56 502 NGUYEN THI H 59

466 TRAN THI P 48 503 D THI T 57

467 LE THI K 54 504 LE THI M 60

468 NGUYEN THI T H 38 505 TRAN THI X 45

469 NGUYEN THI T 54 506 TRAN THI L 71

470 PHAM THI H 50 507 PHAM V K 45

471 PHAM THI L 59 508 H THI H 37

472 HOANG THI T 65 509 BUI THI N 67

59

510 NGUYEN THI T H 46 547 TA VAN D 63

511 PHAM THI H 48 548 NGUYEN THI K H 33

512 NGUYEN V C 54 549 PHAN THI L 75

513 NGUYEN THI H 42 550 NGUYEN V Q 58

514 DOA THI H 51 551 HOANG H Y 65

515 PHAM DINH P 44 552 NGUYEN THI H 60

516 VU THI U 35 553 HOANG THI T 48

517 DO THI T 32 554 NGUYEN THI X 65

518 NGUYEN THI T 61 555 DOAN THI D 50

519 DUONG THI N 66 556 NGUYEN THI T 38

520 BUI VAN T 51 557 PHAM THI L 62

521 PHAM THI N 53 558 PHAM THI S 35

522 NGUYEN THI N 32 559 TRAN THI LA 39

523 HOANG THI L 37 560 PHI THI A 58

524 NGUYEN THI T B 53 561 MAI THI L 47

525 NGUYEN THI M 64 562 BUI THI C 54

526 NGUYEN THI N 52 563 NGUYEN THI CU 54

527 HOANG THI T 43 564 LE THI T 59

528 MAI THI Q 36 565 LE V VIEN 60

529 NGUYEN THI L 57 566 NGUYEN THI H 58

530 NGUYEN THI H 43 567 TRAN THI D 63

531 NGUYEN THI D 60 568 LE DANG VY L 37

532 NGUYEN THI H 77 569 NGUYEN THI H 31

533 VU THUAN P 59 570 PHAM THI H 67

534 BUI CONG V 63 571 NGUYEN THI K L 53

535 DOAN NHAT T 42 572 VU THI N HOAI 40

536 NGUYEN V T 63 573 MAI THI D 68

537 CAO THI T 34 574 NGUYEN THI T 37

538 NGUYEN THI H 49 575 MAI THI T 47

539 NGUYEN THI L 69 576 NGUYEN THI H 52

540 DOAN THI C 59 577 NGUYEN Q T 23

541 KHUC THI T 55 578 VU THI TUOM 60

542 TRAN THI L 63 579 TONG THI H 30

543 LE THI H 36 580 HOANG V T 57

544 PHAM THI V A 24 581 VU THI THUOC 65

545 LE THI K 53 582 LE THI H N 45

546 VU THI V 60 583 NGUYEN THI N 40

60

584 DOAN THI THU H 40 621 LE THI T 66

585 LE THI NGOC H 68 622 NGUYEN VAM L 43

586 DOAN THI LE 72 623 NGUYEN TUAN L 18

587 VU THI H 60 624 HA THI P 64

588 DONG THI H 57 625 NGUYEN BUI A T 39

589 NGUYEN THI H 47 626 BUI THI Y 58

590 NGUYEN THI M 62 627 PHAM THI BIEN 62

591 NGUYEN THI C 69 628 DANG D B 43

592 NGUYEN THI T 62 629 BUI THI N 33

593 NGUYEN THI V 69 630 NGUYEN THI L 68

594 LE THI N 61 631 HOANG V N 68

595 NGUYEN XUAN C 61 632 DOAN THI L 58

596 HOANG THI V 32 633 NGUYEN THI M H 41

597 NGUYEN THI H Q 43 634 LE THI T 58

598 NGUYEN N M 20 635 HOANG THI G 46

599 NGUYEN THI H 54 636 PHAM V T 40

600 DO VAN H 61 637 NGUYEN KHAC T 68

601 NGUYEN THI L 33 638 BUI THI T 50

602 D THI VONG 52 639 TRAN THI T N 43

603 NGUYEN THI H L 45 640 NGUYEN T L 34

604 NGUYEN H H 59 641 NGUYEN THI V 59

605 NGUYEN THI T 68 642 NGUYEN THI H 49

606 NGUYEN THI H 55 643 LUU VAN M 47

607 NGUYEN THI T 39 644 NGUYEN V SOI 38

608 VU D LAM 24 645 NGUYEN THI D 45

609 NGUYEN THI H 65 646 NGUYEN THI H 52

610 NGUYEN T H N 37 647 PHAM THI D 59

611 TRAN THI HONG N 30 648 TRAN THI MUA 65

612 TUONG A T 38 649 PHAM THI B 44

613 VU THI N 71 650 TRAN THI T T 34

614 DINH THI T 61 651 NGUYEN V T 30

615 DINH VAN T 49 652 NGUYEN THI H 47

616 HO THI H 24 653 DOAN HONG N 42

617 NGUYEN THI H 24 654 LE THI T 69

618 NGUYEN THI M 63 655 HOANG TRAN AI T 52

619 DANG THI K 67 656 NGO THI L 55

620 NGUYEN THI H 71 657 DU THI H 30

61

658 VU THI O 47 695 LUU THI H 60

659 NGUYEN THI H 31 696 NGUYEN THI T 30

660 NGUYEN THI H 55 697 LAM THI K 64

661 NGUYEN THI N 44 698 DANG THI D 58

662 HOANG THI N 27 699 DAO THI L 64

663 DANG THI H 53 700 NGUYEN THI T 54

664 DINH THI T 52 701 DUONG THI T 65

665 TRAN V B 53 702 THI CONG T 44

666 D THI D 54 703 HOANG TRONG T 35

667 K V L 64 704 NGUYEN THI T H 34

668 GIANG THI G 78 705 NGUYEN THI T 25

669 NGUYEN T K 53 706 HOANG THI M D 63

670 LE THI L 44 707 LE THI NHO 66

671 PHAM V H 63 708 NGUYEN THI L 66

672 TRAN THI T 65 709 NGUYEN THI N 61

673 LE THI H T 24 710 NGUYEN THI V 53

674 LE THI H 35 711 DOAN THI T 69

675 TRAN THI G 63 712 DAO THI M 74

676 NGUYEN THI S 61 713 VU THI T 15

677 HA NGOC L 56 714 HOANG THI K 53

678 BUI VAN T 67 715 TRAN THI H P 30

679 LE THI H 49 716 DANG THI K V 58

680 NGUYEN THI X 64 717 TRAN MINH A 51

681 LE THI H 52 718 NGUYEN THI N 37

682 LE THI MACH 68 719 CAO THI D 71

683 NGUYEN DINH K 32 720 NGUYEN THI B N 41

684 NGUYEN THI H 41 721 LO THI K 48

685 LE THI H N 38 722 NGUYEN THI T 41

686 NGUYEN N H 38 723 BUI THI K L 53

687 BUI VAN T 51 724 LE THI Q 30

688 NGUYEN THI T 56 725 NGUYEN THI H 59

689 DANG THI T 49 726 TRAN VAN N 59

690 LE VAN T 38 727 LE D T 41

691 LUU THI N 37 728 TRAN THI T 49

692 NGUYEN THI L 54 729 NGUYEN THI H 63

693 TA VAN C 56 730 LE THI M 49

694 NGUYEN THI L 36 731 PHAM VAN C 75

62

732 NGUYEN KHAC H 769 TRAN THI HOANG A 42 27

733 CAO THI N 67 770 LUU THI L 56

734 TRAN VAN C 64 771 NGUYEN THI C 41

735 PHUNG THI H 42 772 LE THI T 54

736 NGUYEN THI T 68 773 NGUYEN THI BICH C 59

737 VU THI H 49 774 BUI THI T 58

738 TRAN THI V 48 775 HAN V B 54

739 VU THI H 40 776 VUONG THI C 35

740 NGUYEN THI T 57 777 NGUYEN THI N 52

741 BUI THI C 66 778 LUONG XUAN T 63

742 NGUYEN THI H 56 779 NGUYEN VAN T 61

743 MAC THI L 59 780 NGUYEN THI C 55

744 NGUYEN THI H Y 36 781 DANG HOANG V 35

745 DUONG THI A 50 782 PHAN CONG S 40

746 NGUYEN THI LE 72 783 DANG V Q 65

747 LE THI T 61 784 TRAN THI T H 28

748 NGUYEN THI P 53 785 LE XUAN L 49

749 NGUYEN T H 36 786 LUU THI T 27

750 KHUAT THI L 63 787 PHAM D B 41

751 NGUYEN V T 58 788 NGUYEN THI M 29

752 HOANG THI B N 39 789 DONG PHU P 48

753 CAO THI B 68 790 DU THI B 42

754 DAM THI S 40 791 DANG THI L 49

755 HOANG THI 49 792 CU THI T P 34

756 NGUYEN THI D 80 793 DINH THI L 55

757 NGUYEN THI P 47 794 NGUYEN THI B D 63

758 LE V THOAN 57 795 NGUYEN THI H G 53

759 TRAN THI L 74 796 TRAN THI H 56

760 NGUYEN THI T 60 797 NGUYEN THI D 57

761 BUI THI S 56 798 PHAM THI H 51

762 DO VAN V 62 799 NGUYEN THI N 47

763 NGUYEN THI T 51 800 NGUYEN C G 42

764 NGUYEN THI D 62 801 VU THI L A 47

765 XIN THI T 39 802 PHAM THI Y 32

766 NGUYEN THI LIU 47 803 VU THI DAN 58

767 LE THI K L 54 804 NGUYEN T C 51

768 VUONG THI V 61 805 NGUYEN V M 70

63

806 NGUYEN THI THO 63 843 PHAM VAN S 49

807 MAI THI KIEU T 50 844 HOANG THI L 39

808 NGUYEN V MACH 49 845 NGUYEN THI T 41

809 HA THI T 49 846 TRAN THI N 56

810 NGUYEN THI L 68 847 MAI THI H 64

811 HA THI C 55 848 TRAN NHAT DUY 22

812 BUI THI O 55 849 LE THI H 63

813 NGUYEN THI H 51 850 LE V MICH 57

814 NGUYEN XUAN D 63 851 DOAN N H 52

815 VU TUAN M 63 852 DANG THI M C 20

816 NGO THI BU 67 853 LE THI P 60

817 TRAN THI H 54 854 LE THI C 68

818 LAI THI L 37 855 NGUYEN THI N 62

819 NGUYEN THI H 28 856 NGUYEN THI XUAN 64

820 BUI THI N 47 857 DUONG THI L 47

821 TA THI M N 33 858 K THI BAT 68

822 NGUYEN THI K L 61 859 TRAN TUAN H 39

823 H THI TRA 73 860 NGUYEN VU THUC A 23

824 DAO THI N 62 861 LE THI CAN 59

825 NGUYEN Q T 71 862 TRAN THI T 65

826 NGUYEN THI D 33 863 PHAM VAN G 59

827 NGUYEN THI D 41 864 VU VAN H 35

828 DINH THI H 51 865 NGUYEN THANH T 71

829 LUU XUAN S 38 866 NGUYEN V C 42

830 DONG THI H 44 867 LE THI T 55

831 NGO THI H 59 868 NGUYEN T ME 71

832 NGUYEN THI V 46 869 PHAM V Q 49

833 DANG THI N 31 870 NGUYEN THI H 51

834 NGUYEN THI T 36 871 DUONG TUAN H 71

835 NGUYEN THI A T 49 872 TRAN THI THU T 44

836 T THI K D 53 873 DANG THI H 53

837 DOAN DINH T 48 874 NGUYEN THI N 72

838 BUI THI L 47 875 LE THI L 38

839 T THI UT 62 876 PHAM THI T 45

840 TRAN THI D 30 877 DANG Q L 41

841 NGUYEN THI M A 52 878 MA THI DUY 36

842 NGUYEN CONG L 57 879 DUONG T C 46

64

880 NGUYEN TUYET L 55 917 NGUYEN THI D 52

881 TRAN VAN B 68 918 NGUYEN THI T 63

882 NGUYEN T L 39 919 LAM THI S 70

883 QUAN THI T 53 920 NGUYEN THI M 42

884 DANG T N 30 921 NGUYEN T D 75

885 PHAM THI N 54 922 PHAM THI P 63

886 DUONG VAN D 70 923 NGUYEN THI T 66

887 PHI THI T 54 924 TRAN NHAT H 28

888 NGUYEN T 59 925 PHAM THI L 75

889 BUI T T 41 926 HOANG THI K 66

890 NGO T P 59 927 NGUYEN THI MY L 28

891 NGUYEN T L 48 928 NGUYEN THI H 49

892 NGUYEN T C 47 929 BUI THI H P 50

893 DINH T T 73 930 DUONG THI H 52

894 NGUYEN T L 58 931 NGUYEN THI T 68

895 NGUYEN T C 65 932 LUU THI C 54

896 NGUYEN T N 46 933 MINH N T 51

897 LE THI Y 35 934 DUONG THI L 55

898 HOANG THI ANH D 48 935 LE THI T 68

899 BUI TUAN T 76 936 TRAN THI N 69

900 NGUYEN VU H 31 937 TRAN THI TY 65

901 NGUYEN THI T 36 938 BE THI S 58

902 DUONG LAM P 40 939 D THI H 49

903 NGUYEN THI O 46 940 NGUYEN THI N 64

904 DUONG THI X 71 941 LE V B 55

905 PHAM VAN T 64 942 NGUYEN THI T 59

906 NGUYEN THI T 63 943 NGUYEN THI VIET H 45

907 BUI THI T 31 944 LE V V 39

908 THAN THI H 59 945 VU THI N 33

909 TRAN T THOA 42 946 NGUYEN THI T N 36

910 LE THI H 43 947 TRAN THI H 39

911 NGUYEN THI THUY H 62 948 CAO THI T 59

912 HOANG THI H 47 949 PHAM THI T H 42

913 NGUYEN THI B 52 950 NGUYEN THI P 36

914 NGUYEN THI T 63 951 NGUYEN THI T H 27

915 NGUYEN THI T 63 952 MAI THI L 39

916 NGUYEN THI Q 53 953 NGUYEN H B 67

65

954 TRAN THI A 43 991 LE V M 64

955 NGUYEN THI N 60 992 TANG THI D L 42

956 DUONG VIET P 31 993 NGUYEN THI T 67

957 NGUYEN THI H T 45 994 PHAM THI Y 30

958 TRAN TRONG DINH 55 995 T THI L 56

959 QUACH THI T 61 996 DANG THI T 64

960 NGUYEN THI C 64 997 NGUYEN THI N 56

961 NGUYEN THI T 54 998 TAO THI H 54

962 LE QUYNH H 41 999 NGUYEN THI L 52

963 TRAN T 38 1000 NGUYEN THI T 67

964 NGUYEN THI T T 39 1001 NGUYEN THI H 57

965 TRAN THI H 67 1002 VU DUC H 49

966 NGUYEN THI T 63 1003 LE THI B 61

967 TRAN THI N 46 1004 LUYEN THI H 43

968 CAO THI T 46 1005 NGUYEN THI L 61

969 NGUYEN THI G 44 1006 PHAN THI L 65

970 NGUYEN THI T 38 1007 NGUYEN THI P T 28

971 NGUYEN THI M 39 1008 NGUYEN THI T 53

972 LE THI H 38 1009 LE THI RANG 72

973 NGUYEN T H 37 1010 DINH THI MUNG 54

974 NGUYEN THI V 64 1011 NGUYEN THI D 55

39 41 975 NGUYEN XUAN T 1012 NGUYEN THI HO D

976 VUONG V N 44 1013 TA THI TU 62

977 NGUYEN THI H 60 1014 LAM THI L 55

978 NGUYEN PHU H 55 1015 D THI H 46

979 NGUYEN THI K 65 1016 TRAN T T 54

980 TRAN THI H 66 1017 D THI T 73

981 TRAN THI H 44 1018 NGUYEN THI T 48

982 TA THI T 55 1019 LE Q T 40

983 TANG H T 38 1020 NGUYEN THI N 47

984 BUI THI T 46 1021 NGO THI BAO 58

985 PHI THI T 56 1022 CAO THI T 43

986 NGUYEN THI L 64 1023 LE T N 63

987 PHAM THI H 42 1024 H D L 25

988 LUU THI D 61 1025 H XUAN T 35

989 VU THI L 32 1026 VU H H 47

990 HOANG THI L 56 1027 NGUYEN THI LOI 63

66

1028 VU THI H 68 1065 DO VAN T 44

1029 NGUYEN THI T L 24 1066 TRAN THI NU 46

1030 NGUYEN THI H 24 1067 CAO THI DINH 27

1031 D THI H 41 1068 D THI K 50

1032 L THI CACH 55 1069 T T T 24

1033 TANG THI H 51 1070 NGUYEN THI T 37

1034 NGUYEN THI X 76 1071 H THI L 57

1035 T THI H 49 1072 NGO THI T 66

1036 TA THI N 45 1073 CAO THI H 35

1037 DANG THI T T 34 1074 NGUYEN THI N 67

1038 T THI N 40 1075 L V C 67

1039 NGUYEN THI M 66 1076 K THI T 47

1040 NGUYEN THI HOM 81 1077 L THI H 57

1041 NGUYEN THI THUC 64 1078 NGUYEN THI T 55

1042 D THI TRAM O 58 1079 PHAM THI D 64

1043 NGUYEN THAI D 21 1080 T THI CAY 78

1044 DANG THI TRA 45 1081 NGUYEN THI MOC 54

1045 VUONG V L 46 1082 LA THI C 67

1046 LE THI N 36 1083 PHAM THI K T 20

1047 HOANG THI H 72 1084 DINH THI L 65

1048 H THI T 45 1085 NGO THI L 39

1049 VU QUOC P 26 1086 NGUYEN THI D 57

1050 T THI T 65 1087 LE THI T 30

1051 LE THI H 49 1088 NGUYEN D Q 45

1052 PHAM THI T 45 1089 BUI THI T 42

1053 NGUYEN H C 68 1090 LUU THI A 58

1054 DINH V T 48 1091 DANG THI T 67

1055 PHAM THI QUAT 61 1092 H THI THOA 48

1056 BUI THI BE 68 1093 D THI SEN 69

1057 NGUYEN THI T 37 1094 UONG N H 31

1058 DANG XUAN H 68 1095 NGHIEM THI H 27

1059 NGUYEN THI M 35 1096 DOAN THI H 62

1060 NGUYEN THI X 34 1097 H THI THAI 60

1061 TRAN THI T T 57 1098 NGUYEN THI H 53

1062 TRAN THI A 44 1099 NGUYEN TRONG HIEP 63

1063 BUI V X 55 1100 NGUYEN THI L 56

1064 VU THI T 64 1101 NGUYEN XUAN T 66

67

1102 D HOANH C 36 1139 VU THI DE 75

1103 T THI G 74 1140 NGHIEM V C 39

1104 LE THI M 35 1141 NGUYEN THI T 65

1105 NGUYEN V T 47 1142 N THI Q T 24

1106 M THI H T 41 1143 KHUAT THI PHAN 59

1107 VUONG T P 34 1144 NGUYEN THI UYEN 49

1108 T THI T 46 1145 P THI N 46

1109 PHAM THI P 25 1146 DAM THI T 31

1110 T THI L 57 1147 NGUYEN THI T 59

1111 NGUYEN THI N 31 1148 NGUYEN THI C 66

1112 NGUYEN THI B 34 1149 D V T 60

1113 T THI H 44 1150 NGUYEN THI M 61

1114 D THI H 46 1151 NGUYEN THI PHI 44

1115 PHAM THI BIEN 66 1152 D THI T 60

1116 T THI T 60 1153 TRAN L H 33

1117 NGUYEN THI T H 58 1154 NGUYEN THI BÉ 64

1118 DANG THI L 66 1155 NGUYEN KHAC T 58

1119 LE THI L 44 1156 NGUYEN THI H 74

1120 LE THI T H 41 1157 PHUNG THI T A 75

1121 T THI H 69 1158 D THI T 46

1122 HOANG V KHA 64 1159 TRIEU THI NGO 56

1123 NGUYEN THI T 67 1160 NGUYEN THI L 47

1124 BUI THI T 53 1161 DANG THI P L 25

1125 PHAM THI SUONG 45 1162 H THI C 52

1126 HOANG THI HOE 62 1163 NGUYEN THI H 51

1127 NGUYEN THI N 64 1164 TRIEU THI Q 66

1128 NGUYEN THI L 57 1165 T THI K D 48

1129 D THI C 43 1166 LAM THI HIEP 36

1130 T THI NU 61 1167 NGUYEN THI C 63

1131 D THI H 30 1168 NGUYEN T DUY 30

1132 NGUYEN THI L 64 1169 CHU THI TRA O 52

1133 NGUYEN THI N 66 1170 PHAN THI DANH 49

68 66 1134 NGUYEN THI KHUYET 1171 T THI C

1135 DOAN THI H 30 1172 MAN THI VI 59

1136 LE THI THIN 58 1173 HO THI LONG 40

1137 DANG THI SO 61 1174 NGUYEN THI D 63

1138 BUI THI T 34 1175 H B D 43

68

1176 TRAN THI H V 43 1213 NGUYEN THI H Y 32

1177 TRAN THI LE 51 1214 BACH THI L 63

1178 ANH THI T 75 1215 CAO THI T C 42

1179 TRAN THI L 71 1216 D THI T L 36

1180 TRAN THI M H 43 1217 NGUYEN T T 52

1181 NGO THI THUAN 56 1218 NGUYEN THI T M 45

1182 DUONG THI T 42 1219 BUI THI VOC 48

1183 NGUYEN THI D 68 1220 TRAN V M 64

1184 DINH TRONG T 65 1221 NGUYEN THI C 65

1185 TRAN THI H 59 1222 LE V Q 63

1186 DUONG NGO H 51 1223 NGUYEN THI A 63

1187 NGUYEN THI H 43 1224 NGUYEN THI L 37

1188 VU VAN C 39 1225 TRAN THI H L 28

1189 LE THI H 28 1226 HOANG THI H 34

1190 NGUYEN THI S 51 1227 NGUYEN THI T 63

1191 HO THI H 38 1228 LE THI H 48

1192 HOANG THI H 46 1229 PHAM THI D 54

1193 DO THI HOANG Y 30 1230 NGUYEN THI D 71

1194 DUONG THI T 28 1231 LE THI C 48

1195 VU THI T 61 1232 PHAM THI L 68

1196 T THI M 37 1233 DUONG THI M 68

1197 NGUYEN THI H 38 1234 VU THI H 53

1198 DUONG THI N 54 1235 NGUYEN THI L 44

1199 NGUYEN THI T 58 1236 LE THI N 61

1200 PHAM THI B 67 1237 NGUYEN THI T 59

1201 HOANG THI L 56 1238 TRAN DINH T H 15

1202 DAU VAN T 41 1239 DINH THI H 43

1203 NGUYEN THI H 49 1240 NGUYEN THI T 68

1204 LE THI T 33 1241 VU THI P 31

1205 DUONG THI T 30 1242 VU THI M 35

1206 DUONG THI T 67 1243 TRAN THI B 57

1207 NGUYEN THI T 47 1244 PHAN THI S 70

1208 TONG THI D 42 1245 PHAN THI M 39

1209 NGUYEN THI N 71 1246 LE THI L 50

1210 TRAN THI T H 39 1247 TA THI L 73

1211 NGUYEN THI Q 74 1248 CAO THI H 81

1212 HOANG THI N 50 1249 NGUYEN V H 54

69

1250 NGUYEN H C 38 1287 NGUYEN THI L 45

1251 NGUYEN THI T 49 1288 NGUYEN D T 78

1252 LE THI N 56 1289 NGUYEN THI H 32

1253 NGO THI B 48 1290 NGUYEN M N 34

1254 PHAM THI P T 21 1291 NGUYEN THI B H 42

1255 NGO THI L 26 1292 NGUYEN THI B T 64

1256 M THI M 63 1293 NGUYEN THI L 51

1257 DANG THI T 54 1294 NGUYEN THI H N 43

1258 DANG THI N 75 1295 TRAN THI L H 49

1259 CHU THI T 36 1296 TRAN THI L P 45

1260 PHAM THI H 37 1297 NGUYEN THI T H 57

1261 PHAM M T 35 1298 VU THI H 39

1262 K THI L 52 1299 NGUYEN THI H 57

1263 HOANG THI L 61 1300 NGUYEN THI L 42

1264 CAO THI L 52 1301 NGUYEN THI N 51

1265 NGUYEN THI H 52 1302 NGUYEN T H 48

1266 PHAM THI XUAN L 45 1303 TRAN THI M 49

1267 DANG T N 29 1304 DONG THI H 48

1268 TRAN THI M H 62 1305 VU THI H 55

1269 DO TRAN T 49 1306 NGUYEN THI M 60

1270 NGO V T 68 1307 DANG THI P N 39

1271 DANG THI T 48 1308 NGUYEN THI N 68

1272 NGUYEN THI P 56 1309 VU H T 47

1273 LE THI T 76 1310 LE TRONG T 47

1274 PHAM THI A 52 1311 VU THI S 61

1275 VU THI Q 65 1312 PHAM THI N Q 40

1276 HO THI N 24 1313 PHAM THI T 44

45 63 1277 TRAN THI HUONG G 1314 NGUYEN CONG L

1278 NGUYEN VAN N 57 1315 TRAN THI L 63

1279 LE THI NGOC H 49 1316 DINH THI Y 63

1280 NGUYEN THI H 57 1317 NGUYEN THI X 43

1281 NGUYEN H T 37 1318 TRAN THI LE H 57

1282 LE THI NHI 41 1319 DONG THI M A 36

1283 LE THI C 41 1320 NGUYEN THI L 51

1284 NGUYEN THI M 54 1321 LE THI HOA H 31

1285 HOANG MINH T 61 1322 LE THI T 55

1286 VU THI L 76 1323 DANG THI M 60

70

1324 NGUYEN THI H 56 1361 NGUYEN SY D 34

1325 BUI THI B 60 1362 NGUYEN THI THU T 49

1326 LE THI M 65 1363 NGUYEN THI H 36

1327 PHAM THI M 74 1364 DUONG THI H 49

1328 NGUYEN PHUONG T 35 1365 NGO THI P 49

1329 P THI SIU 49 1366 NGUYEN THI T 50

1330 NGUYEN THI L 58 1367 PHI MANH C 47

1331 NGUYEN DANG C 57 1368 NGUYEN THI H 47

1332 NGUYEN THI L 45 1369 PHAM THI D 35

1333 NGUYEN DANG K 45 1370 NGUYEN THI T 63

1334 NGUYEN TUAN D 31 1371 TRAN THI LU 66

1335 HOANG THI H 58 1372 TRAN THI VAN A 28

1336 DOAN THI H 49 1373 NGUYEN THI T 44

1337 NGUYEN THI D 54 1374 DOAN BA Q 22

1338 PHAM THI L 71 1375 NGUYEN THI B 77

1339 DINH VAN N 61 1376 LE THI K 65

1340 NGUYEN THI C 66 1377 CAO THI H 56

1341 VU THI K T 60 1378 DINH THI X 59

1342 NGUYEN DAC X 55 1379 LE THI N 37

1343 TRAN TRONG T 26 1380 NGUYEN THI T 61

1344 NGUYEN THI T 46 1381 PHAN MINH T 30

1345 NGUYEN THI B 57 1382 BUI ANH N 34

1346 NGO HONG M 52 1383 NGUYEN THI L 46

1347 NGUYEN THI H 44 1384 LE THI T 36

1348 HOANG THI L 70 1385 PHAM THI D 48

1349 DUONG TRUNG T 28 1386 NGUYEN THI H 44

1350 NGUYEN T 35 1387 PHAM VAN B 38

1351 TRAN HA T 38 1388 PHAM THI T 62

1352 NGUYEN THI L 34 1389 NGUYEN K S 50

1353 NGUYEN THI T 59 1390 CAO THI T 32

1354 TRAN THI H 36 1391 NGUYEN THI K 27

1355 LUU THI H S 32 1392 LE THI H 31

1356 NGUYEN N A 50 1393 NGUYEN THI H 61

1357 BUI THI TU 59 1394 PHAM THI L 58

1358 TRAN THI X 70 1395 HO THI H 36

1359 VU THI B 58 1396 CAO THI T 51

1360 DO VAN TAN 45 1397 PHAM V T 71

71

1398 DUONG THI N 39 1435 NGO CONG T 61

1399 DUONG THI P 49 1436 NGUYEN THI V 58

1400 NGUYEN THI M 57 1437 NGUYEN THI G 40

1401 NGUYEN THI N 53 1438 LE THI V 62

1402 CHU THI T 58 1439 NGUYEN THI H 74

1403 PHAM THI N 30 1440 CAN THI T 57

1404 PHAM THI H 46 1441 TONG THI Q 45

1405 VU THI D 60 1442 NGUYEN THI C 62

1406 TRAN NGOC N 61 1443 PHAM THI C 46

1407 CHU DUC H 51 1444 PHAM T D 28

1408 DUONG THI LUAN 53 1445 NGUYEN THI H 27

1409 NGUYEN V M 55 1446 BUI THI H 51

1410 TRAN THI T 66 1447 HUA V D 28

1411 NGUYEN THI T 35 1448 NGUYEN VAN U 60

1412 LE T H 42 1449 DOAN THI H 70

1413 DUONG VAN V 59 1450 NGUYEN THI N Q 46

1414 NGO THI D 32 1451 VU THI D 56

1415 NGUYEN V D 38 1452 TRAN THI N 59

1416 LE THI H 35 1453 NGUYEN THI L 54

1417 NGUYEN QUANG V 36 1454 LE THI MY 63

1418 NGUYEN VAN Q 56 1455 NGUYEN THI C 40

1419 NGUYEN T 32 1456 LE THI L 66

1420 LE THI N 50 1457 NGUYEN THI C 79

1421 VU THI L 54 1458 LE THI T 50

1422 DANG THI KIET P 56 1459 SU THI O 60

1423 TON THI T 72 1460 CAO THI Q 73

1424 PHAM THI P 39 1461 NGUYEN THI H 55

1425 HOANG THI D 68 1462 PHAM THI T 38

1426 LE THI C 51 1463 HOANG THI T 51

1427 PHAM THI H 53 1464 DANG DINH T 60

1428 NGUYEN THI L 61 1465 LE CONG M 61

1429 LE THI XUAN 54 1466 NGUYEN THI C 62

1430 NGUYEN THI L 48 1467 TRAN THI L 64

1431 BUI D PHAN 49 1468 LE THI T 52

1432 NGUYEN T Q 22 1469 GAI THI T 46

1433 NGUYEN THI T 52 1470 BUI THI K A 27

1434 TRAN TUAN A 27 1471 HOANG THI HOA H 37

72

1472 HOANG THI Q 59 1509 LE THI SUOT 71

1473 LE THI Q 53 1510 NGUYEN THI T 42

1474 HOANG THI CAI 66 1511 LE THI D 49

1475 TRAN TRONG Q 65 1512 NGUYEN THI N 73

1476 NGUYEN THI H T 36 1513 NGUYEN THI UT 54

1477 NGUYEN THI L 37 1514 NGUYEN THI T M 37

1478 NGUYEN THI B 69 1515 NGUYEN Q V 23

1479 NGUYEN MANH P 48 1516 NGUYEN DINH D 66

1480 DUONG THI T T 35 1517 DANG THI T H 51

1481 DUONG THI U 61 1518 LE TRONG H 37

1482 NGUYEN THI N 57 1519 TRAN V KIEN 44

1483 NGUYEN THI H 45 1520 TRAN THI L 39

1484 NGO THI H 44 1521 CAO THI L C 21

1485 NGUYEN THI H 45 1522 NGUYEN THI T 50

1486 NGUYEN V H 54 1523 NGUYEN THI C 57

1487 NGUYEN THI XUAN 61 1524 DUONG THI T M 42

1488 NGUYEN THI N T 34 1525 T DINH XUAN 41

1489 DANG THI L 59 1526 LUU V M 57

1490 DANG THI G 70 1527 BUI V T 58

1491 NGUYEN THI T H 52 1528 VU THI A 64

1492 TRAN THI T K 43 1529 NGUYEN THI T H 31

1493 MAC THI M 67 1530 NGUYEN THI T 19

1494 NGUYEN A T 21 1531 TONG THI TY 69

1495 TRAN THI L 56 1532 NGUYEN THI H 62

1496 TRAN THI H 52 1533 DOAN THI T 73

1497 NGO THI K 75 1534 PHAM DANG QUE 72

1498 DANG THI M L 34 1535 NGUYEN V SAC 61

1499 LE THI Q 58 1536 L THI XIEN 66

1500 DUONG THI L 66 1537 LE THI NHAT 67

1501 NGUYEN THI C 81 1538 DINH THI V 51

1502 PHAM THI H 49 1539 PHAM V QUAN 49

1503 PHAM THI H 61 1540 LE THI D 51

1504 NGUYEN THI SAM 66 1541 TRAN THI T 52

1505 TRAN THI H 36 1542 NGUYEN THI BAI 63

1506 NGUYEN THI T 66 1543 NGUYEN V LUNG 62

1507 DOAN THI M 50 1544 NGO THI T 61

1508 NGUYEN DINH M 59 1545 DINH THI L 57

73

1546 LA THI T 52 1583 DANG THI T 52

1547 NGUYEN THI L 53 1584 NGUYEN THI H 60

1548 NGUYEN THI D 31 1585 TRAN THI H 59

1549 NGUYEN THI T 68 1586 LE THI LOC 51

1550 DANG T T 51 1587 TRAN THI T 55

1551 NGUYEN THI V A 32 1588 TRAN THI M HAN 68

1552 DINH THI THANH P 23 1589 NGUYEN THI MIEN 58

1553 DINH THI CHUNG 60 1590 HOANG M N 27

1554 DUONG THI H 55 1591 NGUYEN THI H N 39

1555 NGUYEN THI L 36 1592 CHU THI N 63

1556 PHAM THI VU 57 1593 NONG THI THOI 59

1557 TRAN THI D 64 1594 NGUYEN THI M S 71

1558 TRAN THI H 53 1595 HOANG THI Y 49

1559 NGUYEN THI H 52 1596 VU THI C 36

1560 TRAN THI D 54 1597 PHAM THI DAN 71

1561 NGUYEN THI K T 32 1598 TRAN THI T 53

1562 NGUYEN THI D 51 1599 NGUYEN THI N 50

1563 PHAN THI D 68 1600 NGUYEN THI D H 50

1564 NGUYEN THI T L 52 1601 QUACH THI S 62

1565 DUONG SON T 61 1602 DANG THI A 50

1566 NGO XUAN H 50 1603 NGUYEN THI V 65

1567 DUONG THI T 57 1604 TRAN Q BAU 57

1568 VU V D 60 1605 VU THI T 49

1569 DANG THI KIEM 70 1606 LE THI T 63

1570 DUONG THI HIEP 73 1607 LE XUAN THO 73

1571 BUI THI O 49 1608 TRAN THI L 56

1572 DINH THI HOI 61 1609 NGUYEN V H 62

1573 M V QUYET 51 1610 TRAN V VY 38

1574 NGUYEN THI T H 29 1611 LE THI K 68

1575 PHAM THI H 38 1612 P XUAN THINH 78

1576 MAI THI T 42 1613 NGUYEN THI M 80

1577 NGUYEN THI V 39 1614 CHU THI T H 36

1578 TRAN THI THAN 62 1615 LE THI H 53

1579 NGUYEN THI K T 35 1616 PHAN THI UYEN 56

1580 NGUYEN THI SONG 61 1617 TRAN THI LAM 47

1581 VU THI NHUAN 63 1618 D V C 30

1582 VU THI D 71 1619 BUI THI L 47

74

1620 NGUYEN THI L 56 1657 NGUYEN THI H G 49

1621 D N C 63 1658 PHAM THI V 60

1622 TRAN THI B 68 1659 TRAN THI T H 46

1623 PHAM THI H 46 1660 TRAN THI T T 25

1624 VU THI T 48 1661 NGUYEN V CAN 62

1625 NGUYEN T T 42 1662 PHAM MANH THUAN 53

1626 PHAN THI H T 60 1663 NGUYEN THI B 52

1627 LE THI N 48 1664 T THI H 62

1628 DOAN THI M 32 1665 DINH THI T T 38

1629 HOANG V T 51 1666 NGO V T 57

1630 PHAM V MUNG 47 1667 T THI X 50

1631 NGUYEN THI X 37 1668 PHAM H C 73

1632 NGUYEN THI H 52 1669 NGUYEN THI LUYEN 58

1633 D THI H 34 1670 PHAM THI TAT 76

1634 BUI THI THINH 64 1671 NGUYEN THI V 34

1635 NGUYEN THI T 53 1672 PHAM THI T 59

1636 TRAN THI T 48 1673 NGUYEN XUAN T 49

1637 PHAM THI L 61 1674 HOANG T PHIET 80

1638 PHAM THI T 51 1675 NGUYEN THI M 59

1639 TRAN V P 56 1676 TRAN THI T H 34

1640 NGUYEN THI PHAN 54 1677 VUONG THI H 48

1641 K THI H 57 1678 NGUYEN THI CU 71

1642 NGUYEN D PHU 37 1679 NGUYEN THI H Q 38

1643 PHAN THI THUC 59 1680 TRAN THI TU 68

1644 NGUYEN THI T 43 1681 H V D 60

1645 BUI THI T B 34 1682 DANG V C 46

1646 DANG N HAN 66 1683 DOAN THI M H 35

1647 VU K H 63 1684 NGUYEN N A 51

1648 VU THI H 67 1685 HOANG THI L 64

1649 NGUYEN THI THAN T 38 1686 TRAN THI N 69

1650 NGUYEN THI C 44 1687 PHAM THI X 56

1651 NGUYEN THI H 52 1688 BUI THI T X 50

1652 LE THI H H 26 1689 QUACH XUAN T 20

1653 NGUYEN THI P 47 1690 TRAN TRONG T 26

1654 D THI DIEM 29 1691 D Q GIAO 69

1655 PHAM THI H 50 1692 PHAM THI G 62

1656 PHAM THI T 62 1693 NGUYEN THI D 64

75

1694 NGUYEN THI N 50 1731 HOANG THI B 49

1695 NGUYEN V D 50 1732 VU VAN P 39

1696 LE THI N 51 1733 HOANG THI T 45

1697 VU VIET A 41 1734 NGU THI H 59

1698 NGUYEN THI T V 34 1735 NGUYEN THI KIM L 51

1699 MAI THI B 68 1736 NGUYEN V L 65

1700 NGUYEN VU H 58 1737 NGO THI T H 37

1701 HOANG THI C 71 1738 NGUYEN THI C 54

1702 NGUYEN HUNG P 43 1739 DOAN THI O 53

1703 LE THI N 63 1740 HOANG THI V 47

1704 PHAN VAN T 54 1741 NGO THI H 38

1705 MAI THI T 35 1742 HOANG THI B 52

1706 PHAM DINH N 39 1743 PHAM THI B 40

1707 BUI THI T H 46 1744 DANG THI H 47

1708 LE THI N 61 1745 HOANG THI H 53

1709 CAO DAC V 44 1746 VU THI H 52

1710 TRAN THI XUAN 36 1747 BUI THI H 34

1711 DUONG THI C 58 1748 KHUC M H 46

1712 BUI THI H 49 1749 PHUNG T N 61

1713 HOANG THI H 52 1750 PHAM V H 44

1714 TRAN THI T T 39 1751 NGUYEN THI B 62

1715 DUONG THI H 57 1752 DUONG THI H 53

1716 CHU THI T 38 1753 VU THI T 56

1717 NGUYEN V PHO 70 1754 NGUYEN DUY D 31

1718 LE MINH A 37 1755 PHAM THI N 53

1719 HOANG THI H 55 1756 TRAN THI TY 71

1720 NGUYEN THI KIM C 31 1757 NGUYEN V N 45

1721 NGUYEN THI H 39 1758 TRAN THI H 58

1722 HOANG THI U 58 1759 DINH THI T 66

1723 DINH QUANG C 52 1760 LE THI H 47

1724 NGUYEN THI H 32 1761 HOANG THI N 38

1725 VU THI L 39 1762 PHAM THI C 46

1726 BACH THI O 60 1763 NGUYEN THI M 69

1727 TRAN THI H 37 1764 NGUYEN THI M 60

1728 HOANG THI N 52 1765 NGUYEN THI Q 54

1729 NGUYEN THI D 43 1766 CHU THI C 73

1730 NGUYEN THI H 39 1767 LE THI T 56

76

1768 M THI Y 59 1793 LE THI N 73

1769 DAM THI C 48 1794 PHAM THI L 65

1770 TRAN THI N 49 1795 LE THI T 52

1771 TRAN THI HIN 71 1796 CAO THI V 56

1772 PHAM THI V 62 1797 BUI THI D 44

1773 HOANG THI L 74 1798 NGUYEN THI N 74

1774 DINH THI L 49 1799 PHAN THI Q 57

1775 KHUONG THI T H 38 1800 PHAN THI T 72

1776 BUI TUAN T 62 1801 DANG VAN T 56

1777 DUONG THI HAT 60 1802 DINH THI H 43

1778 NGUYEN THI H 40 1803 TRAN THI T 58

1779 HOANG THI H 42 1804 NGUYEN THI N 59

1780 VU THI BINH A 43 1805 BUI T L 69

1781 NGUYEN THI M 74 1806 TRAN THI T 51

1782 TRAN THI H T 33 1807 NGUYEN THI LUYEN 53

1783 TRAN THI C 30 1808 NGUYEN THI H 54

1784 HOAMG THI THUC 40 1809 LO THI H 53

1785 LAM THI H 64 1810 DUONG THI NA 39

1786 VU DINH NGUNG 51 1811 BUI MINH N 36

1787 NGUYEN THI T 46 1812 NGUYEN THI C 63

1788 VU KHANH H 20 1813 LE MINH L 62

1789 BUI THI H 57 1814 TRAN THI THUY T 46

1790 VU THI T CHUNG 51 1815 NGUYEN VAN B 63

1791 TRAN THI Q 67 1816 HO THI H 53

1792 DUONG THI M 53 1817 LUU THI S 41

77