Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành Kỹ thuật xét nghiệm y học: Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học và miễn dịch huỳnh quang trực tiếp trong bệnh da bọng nước tự miễn tại bệnh viện Bạch Mai

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

-------------🙦 🕮 🙤-------------

HOÀNG NGỌC DIỆP

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC VÀ

MIỄN DỊCH HUỲNH QUANG TRỰC TIẾP

TRONG BỆNH DA BỌNG NƯỚC TỰ MIỄN

TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC

HÀ NỘI – 2023

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

-------------🙦 🕮 🙤-------------

HOÀNG NGỌC DIỆP

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC VÀ

MIỄN DỊCH HUỲNH QUANG TRỰC TIẾP

TRONG BỆNH DA BỌNG NƯỚC TỰ MIỄN

TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC

Khoá: QH.2019.Y

Người hướng dẫn: 1. BSCKII. TRẦN VĂN CHƯƠNG ……………………

2. ThS. NINH VĂN QUYẾT ……………………

HÀ NỘI – 2023

LỜI CẢM ƠN

Em xin bày tỏ lòng kính trọng và cảm ơn tới:

BSCKII. Trần Văn Chương và ThS. Ninh Văn Quyết, 2 người thầy đã trực tiếp dìu dắt, tận tình hướng dẫn và truyền đạt cho em những kinh nghiệm quý báu, giúp đỡ em vượt qua những khó khăn trong quá trình thực hiện nghiên cứu để em hoàn thành tốt khoá luận này.

Cùng với đó, em trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, bộ môn Bệnh học trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, các thầy cô, anh chị tại Trung tâm Giải phẫu bệnh - Tế bào học, bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện và giúp đỡ em trong quá trình thu thập số liệu cho nghiên cứu.

Cuối cùng, con xin cảm ơn gia đình và bạn bè đã động viên, giúp đỡ, ủng hộ, tiếp sức mạnh giúp con vững bước và tạo mọi điều kiện cho con trên con đường học tập cũng như quá trình thực hiện khoá luận này!

Hà Nội, ngày 22 tháng 05 năm 2023

Sinh viên

HOÀNG NGỌC DIỆP

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Hoàng Ngọc Diệp, sinh viên chuyên ngành Kỹ thuật xét nghiệm y học, khoá QH.2019.Y, trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, tôi xin cam đoan:

1. Đây là kết quả làm việc trực tiếp của tôi, thực hiện dưới sự hướng dẫn

của BSCKII. Trần Văn Chương và ThS. Ninh Văn Quyết.

2. Công trình nghiên cứu này được tôi thực hiện độc lập, đảm bảo không

vi phạm yêu cầu về tính trung thực trong học thuật.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là trung thực, chính xác và

khách quan, đã được xác nhận tại cơ sở nghiên cứu.

Hà Nội, ngày 22 tháng 05 năm 2023

Người viết cam đoan

HOÀNG NGỌC DIỆP

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BCĐNAT Bạch cầu đa nhân ái toan

BCĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính

BDBNTM Bệnh da bọng nước tự miễn

BN Bệnh nhân

BP Bullous pemphigoid

BSLE DH Bullous Systemic Lupus Erythematosus Dermatitis herpetiformis

KN Kháng nguyên

KT Kháng thể

MBH Mô bệnh học

MDHQ Miễn dịch huỳnh quang

MDHQTT Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp

PF Pemphigus foliaces

PV Pemphigus vulgaris

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1. Phân loại các bệnh da bọng nước tự miễn ........................................... 5

Bảng 2. Chẩn đoán từ các nhà lâm sàng (n=42) ............................................. 28

Bảng 3. Phân bố bệnh da bọng nước tự miễn theo giới .................................. 30

Bảng 4. Phân bố vùng da tổn thương theo từng bệnh ..................................... 31

Bảng 5. Tỷ lệ tế bào ly gai theo kết quả mô bệnh học .................................... 32

Bảng 6. Tỷ lệ tế bào viêm trên tiêu bản mô bệnh học .................................... 33

Bảng 7. Kết quả phát hiện kháng thể lắng đọng theo từng bệnh da bọng nước tự miễn (n=23) ................................................................................................. 34

Bảng 8. Hình thái lắng đọng trong bệnh da bọng nước tư miễn ..................... 35

Bảng 9. Các yếu tố lỗi ở các mức độ trong kỹ thuật cắt (n=92) ..................... 35

Bảng 10. Tín hiệu phát quang trên tiêu bản nhuộm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp ............................................................................................................ 36

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1. Tổn thương của bệnh nhân pemphigus thông thường ......................... 7

Hình 2. Tổn thương của bệnh nhân pemphigus sùi .......................................... 8

Hình 3. Tổn thương da của bệnh nhân pemphigus vảy lá ................................. 9

Hình 4. Tổn thương da của bệnh nhân pemphigoid bọng nước ...................... 10

Hình 5. Tổn thương da của bệnh nhân pemphigoid bọng nước ...................... 11

Hình 6. Tổn thương của bệnh nhân Lupus Ban đỏ hệ thống thể bọng nước .. 11

Hình 7. Các loại marker nhuộm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp trong bệnh da bọng nước tự miễn ...................................................................................... 25

Hình 8. Nhỏ kháng thể lên lam kính đã được đánh dấu .................................. 25

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1. Phân bố tỷ lệ mắc một số bệnh da bọng nước tự miễn theo nhóm tuổi ................................................................................................................... 29

Biểu đồ 2. Tỷ lệ kết quả mô bệnh học của các bệnh da bọng nước tự miễn (n=42) .............................................................................................................. 31

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1

Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3

1.1. Các bệnh da bọng nước tự miễn............................................................. 3

1.1.1 Khái niệm về bệnh da bọng nước tự miễn ....................................... 3

1.1.2. Phân loại các bệnh da bọng nước tự miễn ..................................... 3

1.1.3. Đặc điểm lâm sàng một số bệnh da bọng nước tự miễn ................. 6

1.1.4. Đặc điểm mô bệnh học các bệnh da bọng nước tự miễn .............. 11

1.1.5. Đặc điểm xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp các bệnh da bọng nước tự miễn ................................................................................... 13

1.2. Lịch sử nghiên cứu và ứng dụng của miễn dịch huỳnh quang trực tiếp trong bệnh da bọng nước tự miễn ............................................................... 14

1.2.1. Lịch sử nghiên cứu, nguyên tắc và ứng dụng của miễn dịch huỳnh quang trực tiếp trong bệnh da bọng nước tự miễn ................................. 14

1.2.2. Ứng dụng miễn dịch huỳnh quang trực tiếp trong bệnh da bọng nước tự miễn ............................................................................................ 16

1.3. Tình hình nghiên cứu trong bệnh da bọng nước tự miễn tại Việt Nam và nước ngoài .............................................................................................. 18

1.3.1. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam ............................................... 18

1.3.2. Tình hình nghiên cứu tại nước ngoài ............................................ 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 21

2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 21

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ...................................................................... 21

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 21

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................................ 21

2.1.2. Thời gian nghiên cứu .................................................................... 21

2.1.2. Địa điểm nghiên cứu ..................................................................... 21

2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 21

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 21

2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ....................................................................... 22

2.3.3. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng ......................................... 22

2.3.4. Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học ............................................... 22

2.3.6. Nghiên cứu đặc điểm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp ............... 24

2.4. Phương pháp xử lý số liệu .................................................................... 26

2.5. Hạn chế của đề tài ................................................................................ 26

2.6. Khía cạnh đạo đức của đề tài ............................................................... 26

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 28

3.1. Một số đặc điểm lâm sàng của một số bệnh da bọng nước tự miễn tại Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào học, Bệnh viện Bạch Mai. ................ 28

3.1.1. Chẩn đoán lâm sàng ..................................................................... 28

3.1.2. Tuổi................................................................................................ 29

3.1.3. Giới ................................................................................................ 29

3.1.4. Vùng da tổn thương ....................................................................... 30

3.2. Đặc điểm mô bệnh học của một số bệnh da bọng nước. ..................... 31

3.2.1. Kết quả mô bệnh học của một số bệnh da bọng nước tự miễn ..... 31

3.2.2. Tế bào ly gai trên tiêu bản mô bệnh học ....................................... 32

3.2.3. Các tế bào viêm trên mô bệnh học ................................................ 32

3.3. Đặc điểm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp của một số bệnh da bọng nước. ............................................................................................................ 33

3.3.1. Tỷ lệ các tự kháng thể lắng đọng trong bệnh da bọng nước tự miễn ................................................................................................................. 34

3.3.2. Hình thái lắng đọng các kháng thể trong bệnh da bọng nước tự miễn ......................................................................................................... 34

3.4. Yếu tố lỗi trong kỹ thuật cắt lát khối đúc lạnh. .................................... 35

3.5. Tín hiệu phát quang trên tiêu bản nhuộm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp với khoảng thời gian ủ kháng thể khác nhau. ...................................... 36

Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 39

4.1. Một số đặc điểm lâm sàng của một số bệnh da bọng nước tự miễn tại Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào học, Bệnh viện Bạch Mai. .................... 39

4.2. Đặc điểm mô bệnh học của một số bệnh da bọng nước. ..................... 42

4.3. Đặc điểm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp của một số bệnh da bọng nước. ............................................................................................................ 43

4.4. Yếu tố lỗi trong kỹ thuật cắt lát khối đúc lạnh. .................................... 44

4.5. Tín hiệu phát quang trên tiêu bản nhuộm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp với khoảng thời gian ủ kháng thể khác nhau. ...................................... 46

KẾT LUẬN .................................................................................................... 48

ĐỀ XUẤT ....................................................................................................... 50

PHỤ LỤC (ĐÍNH KÈM)

MỞ ĐẦU

.

Bệnh da bọng nước tự miễn (BDBNTM) là một nhóm bệnh gồm các rối loạn có cơ chế bệnh sinh liên quan đến quá trình tự miễn, có tổn thương cơ bản là bọng nước ở da và/ hoặc niêm mạc và có cơ chế bệnh thượng bì. Bệnh xảy ra ở khắp nơi trên thế giới. Tỷ lệ và tần suất bệnh thay đổi theo từng vùng, từng quốc gia, nhưng hầu như không khác biệt nhiều giữa các nước kinh tế phát triển và các nước đang phát triển1. Tỷ lệ này thay đổi từ 0,5 – 4/100.000 dân2.

Theo số liệu thống kê cho thấy số bệnh nhân (BN) được chẩn đoán BDBNTM tiếp tục có xu hướng tăng lên trong những năm gần đây. Từ ngày 01/09/2019 đến 31/06/2021 tại Bộ môn Mô Phôi - Giải Phẫu Bệnh, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh có 92 trường hợp được chẩn đoán xác định BDBNTM. Trong đó, 55 ca BDBNTM trong thượng bì gồm: pemphigus thông thường, pemphigus lá, pemphgus IgA với tỷ lệ lần lượt là 74,6%, 23,6% và 1,8%. 37 ca BDBNTM dưới thượng bì gồm: pemphigoid bọng nước, bệnh IgA dạng dải, lupus ban đỏ hệ thống thể bọng nước và viêm da dạng herpes với tỷ lệ lần lượt là 73%, 21,6%, 2,7% và 2,7%3

BDBNTM là nhóm bệnh da đa dạng với tiên lượng và điều trị khác biệt. Biểu hiện bệnh chủ yếu trên lâm sàng là các bọng nước và vết trợt loét diễn biến mạn tính. Không chỉ gây ảnh hưởng tới yếu tố thẩm mỹ, một số loại bệnh nhóm này có nguy cơ diễn biến nặng, gây biến chứng, thậm chí gây tử vong nếu không được điều trị kịp thời. Tuy tỉ lệ BDBNTM không cao trong các bệnh da liễu, nhưng để chẩn đoán chính xác và điều trị cũng như tiên lượng còn gặp nhiều khó khăn.

Chẩn đoán bệnh da bọng nước tự miễn cần có sự phối hợp lâm sàng, mô bệnh hoc và miễn dịch học trong đó miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (MDHQTT) được xem là “tiêu chuẩn vàng”. Trước đây, công tác chẩn đoán xác định vị trí hình thành bọng nước và phân loại bệnh chủ yếu dựa trên đặc điểm lâm sàng của các hình thái và các xét nghiệm trên mô bệnh học (MBH). Sau khi kỹ thuật MDHQTT phát triển trong BDBNTM thì người ta đã phát hiện ra sự thay đổi miễn dịch khác nhau, cơ chế bệnh sinh trên từng loại bệnh cụ thể, đánh giá mức độ tiến triển cũng như hiệu quả điều trị lâm sàng.

1

Do tính khoa học và vai trò quan trọng trong chẩn đoán, ở nhiều nước trên thế giới đã kết hợp xét nghiệm mô bệnh học thường quy, miễn dịch huỳnh quang (MDHQ) giúp chẩn đoán chính xác từng thể bệnh, đánh giá mức độ tiến triển nhằm nâng cao chất lượng điều trị, cũng như giảm nguy cơ tái phát bệnh và tối ưu hóa phát hiện sớm bệnh, đặc biệt ở những bệnh nhân không có bọng nước.

Tuy nhiên, ở Việt Nam mới chỉ áp dụng kỹ thuật MDHQ trong vài năm trở lại đây và chỉ có ở một số bệnh viện lớn. Mặc dù giá trị của kỹ thuật trên ngày càng được khẳng định nhưng thực tế, các nghiên cứu về BDBNTM còn ít được đề cập và chưa phản ánh đẩy đủ. Vì thế, đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm

mô bệnh học và miễn dịch huỳnh quang trực tiếp trong bệnh da bọng nước tự miễn tại bệnh viện Bạch Mai” được tiến hành nhằm mục tiêu sau:

1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và miễn dịch

huỳnh quang trực tiếp của một số bệnh da bọng nước.

2. Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả nhuộm miễn dịch

huỳnh quang trực tiếp trong bệnh da bọng nước.

2

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. Các bệnh da bọng nước tự miễn

1.1.1 Khái niệm về bệnh da bọng nước tự miễn

Bệnh da bọng nước (Bullous disease) là bệnh có tổn thương cơ bản là bọng nước trên da được Guilaune Baillon phát hiện đầu tiên ở châu Âu vào thế kỷ XVI. Nhóm bệnh này có thể nguyên phát do di truyền khiếm khuyết gen hoặc mắc phải do rối loạn quá trình tự miễn hoặc do nhiễm virus, vi khuẩn1.

BDBNTM là một nhóm bệnh da có biểu hiện lâm sàng là bọng nước trên da với có hoặc không kèm theo tổn thương niêm mạc, là bệnh mắc phải do rối loạn liên quan đến quá trình tự miễn. Người bệnh xuất hiện những tự kháng thể chống lại những thành phần cấu trúc của da và niêm mạc.

Theo nhiều nghiên cứu đã được công bố thì BDBNTM được chia thành

2 nhóm chính dựa vào vị trí hình thành bọng nước như sau:

- Nhóm BDBNTM trong thượng bì gồm: pemphigus thông thường (PV), pemphigus sùi (PVe), pemphigus vảy lá (PF), pemphigus đỏ da (PE), pemphigus đặc hữu (EPF), pemphigus IgA (IAP), pemphigus á u (PNP), pemphigus dạng herpes (PH), pemphigus do thuốc (DIP)4.

- Nhóm BDBNTM dưới thượng bì gồm: pemphigoid bọng nước (BP), pemphigoid niêm mạc (MMP), pemphigoid thai kỳ (GP), ly thượng bì bọng nước mắc phải (EBA), bệnh IgA dạng dải (LAD), lupus ban đỏ hệ thống thể bọng nước (BSLE) và viêm da dạng herpes (DH)4.

1.1.2. Phân loại các bệnh da bọng nước tự miễn

BDBNTM là một nhóm bệnh đa dạng trong các bệnh da liễu gồm các bệnh pemphigus, pemphigoid bọng nước, viêm da dạng herpes,… Tùy từng thể bệnh có đặc điểm lâm sàng, hình ảnh mô bệnh học và sự lắng đọng các tự kháng thể miễn dịch khác nhau, ở những vị trí khác nhau trong các lớp của da.

Có nhiều cách phân loại BDBNTM. Dựa vào vị trí hình thành bọng

nước trong các lớp của da, bệnh này được chia thành 2 nhóm chính:

3

- BDBNTM trong thượng bì hay nhóm bệnh pemphigus.

- BDBNTM dưới thượng bì hay nhóm bệnh pemphigoid.

1.2.2.1. Nhóm pemphigus

Ở nhóm này, cơ thể người bệnh sinh ra các tự khánh thể (KT) chống lại các cầu nối liên kết giữa các tế bào gai ở thượng bì, dẫn đến mất liên kết giữa các tế bào thượng bì, hình thành hiện tượng ly gai/tiêu gai và tạo ra các hốc chứa đầy dịch. Có nhiều yếu tố gây ra bệnh như nhiễm khuẩn, thuốc, hoá chất,… Phần lớn các trường hợp BN có KT IgG kháng lại các cầu nối liên kết giữa các tế bào gai ở thượng bì.

Dựa vào biểu hiện lâm sàng, thay đổi miễn dịch học, hình ảnh mô bệnh

học và vị trí tổn thương, bệnh được chia thành hai nhóm chính:

- Nhóm Pemphigus sâu bao gồm Pemphigus thể thông thường và

Pemphigus sùi.

- Nhóm Pemphigus nông bao gồm Pemphigus thể vảy lá và Pemphigus

thể đỏ da.

Ngoài các hình thái chính trên, trong vài thập kỷ gần đây một số hình thái hiếm gặp của bệnh Pemphigus cũng được mô tả như Pemphigus dạng Herpes (Pemphigus herpetiteforme), Pemphigus IgA, Pemphigus thể á u (Pemphigus paraneoplastic)… Hiện nay, nhờ hiểu thêm cơ chế miễn dịch học, hình ảnh mô bệnh học và kết hợp lâm sàng, việc phân loại pemphigus ngày càng cụ thể và hoàn thiện.

1.2.2.2. Nhóm pemphigoid

Pemphigoid là bệnh da bọng nước tự miễn dưới thượng bì lành tính tiến triển mạn tính, thường xuất hiện ở da, ít gặp ở niêm mạc. Bệnh có ở hầu hết các nước trên thế giới và thường gặp ở nhóm người lớn tuổi, chưa có sự xác định rõ ràng về tuổi, giới, chủng tộc.

Bệnh Pemphigoid đã được tách riêng ra thành một bệnh độc lập khác với những bệnh Pemphigus vào năm 1956 bởi Lever. Đến năm 1964, Jordon và Beutner chứng minh nhóm bệnh này có các tự KT tại mô và tự KT tuần hoàn chống lại các thành phần vùng màng đáy, làm lớp mô ở đây lỏng lẻo, hình thành

4

bọng nước dưới thượng bì và dẫn đến các thể bệnh khác nhau. Bệnh có biểu hiện tương tự như pemphigus nhưng không có hiện tượng ly gai5.

Dựa vào đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và cơ chế miễn dịch, nhóm

này gồm các thể bệnh sau:

- Bệnh pemphigoid bọng nước (BP).

- Pemphigoid thai kì (Pemphigoid gestationis - PG)

- Pemphigoid niêm mạc (mucous membrane pemphigoid –MMP)

- Bệnh IgA dạng dải (LABD)

- Bệnh viêm da dạng herpes (DH)

- Ly thượng bì bọng nước mắc phải (EBA)

- Lupus ban đỏ hệ thống thể bọng nước (BSLE)

Bảng 1. Phân loại các bệnh da bọng nước tự miễn

Cơ chế Các thể bệnh

Thuật ngữ tiếng Anh (Cách viết tắt) Nhóm bệnh

Pemphigus thông thường Pemphigus vulgaris (PV)

Pemphigus sùi

Pemphigus vegetans (PVe) Pemphigus (BDBNTM trong thượng bì) Pemphigus vảy lá Pemphigus foliaces (PF)

Pemphigus đỏ da

Pemphigus erythematosus (PE)

Pemphigus

Endemic pemphigus foliaceus (EPF) đặc hữu

Pemphigus IgA IgA Pemphigus (IAP)

Pemphigus á u Cơ thể sinh ra các tự KT chống lại các phần tử của cầu nối gian bào, cắt đứt liên kết giữa các tế bào gai ở thượng bì, mất liên kết giữa các tế bào thượng bì, hình hiện thành tượng ly gai và

Pemphigus paraneoplastic (PNP)

5

tạo ra các hốc chứa đầy dịch. Pemphigus dạng herpes Pemphigus hepatitform (PH)

Pemphigus do thuốc Drug-induced pemphigus (DIP)

Pemphigoid bọng nước Bullous pemphigoid (BP)

Mucous membrane Pemphigoid (BDBNTM dưới thượng bì) Pemphigoid niêm mạc pemphigoid (MMP) Tương tự như pemphigus nhưng không có hiện tượng ly gai

Linear IgA Disease

Bệnh IgA dạng dải (LAD)

Viêm da dạng herpes Dermatitis herpetiformis (DH)

Bullous Systemic Lupus Erythematosus

Lupus Ban đỏ hệ thống thể bọng nước

Pemphigoid gestationis (BSLE)

Pemphigoid thai kỳ Pemphigoid gestationis (GP)

Epidermolysis Bullosa Acquisita (EBA)

Ly thượng bì bọng nước mắc phải

1.1.3. Đặc điểm lâm sàng một số BDBNTM

1.1.3.1. Nhóm pemphigus

Biểu hiện lâm sàng của nhóm pemphigus là các bọng nước nhăn nheo, xuất hiện đột ngột, rải rác toàn thân và dễ vỡ. Ngoài ra, bệnh nhân có thể có vết loét ở niêm mạc miệng. Bệnh tiến triển mãn tính. Nguyên nhân tử vong chủ yếu là do các biến chứng nhiễm trùng, rối loạn nước điện giải và suy kiệt.

Nhóm này có nhiều thể bệnh, các bệnh thường gặp:

6

a. Pemphigus thông thường - Pemphigus vulgaris (PV)

- Là thể lâm sàng hay gặp nhất, chiếm khoảng 60-70% trong tổng số các hình thái pemphigus. Bệnh hay gặp ở người 40-50 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ là tương đương nhau2.

- Bọng nước xảy ra đột ngột trên toàn thân trong vài tuần hay vài tháng, rải rác khắp cơ thể, tập trung ở vùng tỳ đè. Bọng nước nằm rời rạc trên nền da bình thường, kích thước từ một đến vài centimet, nhăn nheo, lấp đầy bởi dịch trong và dịch huyết thanh, rất dễ vỡ.

- Ngứa ít, thường bệnh nhân có đau rát.

- Toàn trạng sớm bị ảnh hưởng, có thể sốt cao, kéo dài. Thể trạng suy sụp dần do những đợt phát bệnh liên tục, hoặc có thể có những đợt rối loạn tiêu hóa, tâm thần, tiết niệu.

Hình 1. Tổn thương của bệnh nhân pemphigus thông thường6

7

b. Pemphigus sùi - Pemphigus vegetans (PVe)

- Là một biến thể lâm sàng khu trú của pemphigus thể thông thường,

bệnh rất hiếm gặp.

- Bọng nước vỡ nhanh, sau đó sùi lên hình thành những vùng u nhú có mủ, đóng vảy tiết, bốc mùi hôi thối đặc biệt. Vị trí thường ở niêm mạc và các nếp gấp lớn như nách, bẹn, mông, nếp dưới vú.

Hình 2. Tổn thương của bệnh nhân pemphigus sùi6

c. Pemphigus vảy lá - Pemphigus foliaces (PF)

Gồm 2 giai đoạn:

- Giai đoạn bọng nước: Khởi đầu bằng những bọng nước nhỏ, mềm, nhăn nheo. Vị trí ở mặt, ngực, lưng. Tổn thương có thể xuất hiện trên nền da lành hay mảng đỏ da. Niêm mạc không bị tổn thương. Đây là tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán phân biệt với pemphigus thể thông thường.

- Giai đoạn đỏ da: bọng nước biến mất nhanh, để lại những mảng ban đỏ, tróc vảy, rỉ dịch nhiều, chiếm toàn bộ cơ thể hình thành bệnh cạnh đỏ da toàn thân2.

8

Hình 3. Tổn thương da của bệnh nhân pemphigus vảy lá6

1.1.3.2. Nhóm pemphigoid

Là nhóm bệnh da bọng nước tiến triển cấp hoặc bán cấp, chủ yếu tổn thương ở da, ít gây tổn thương niêm mạc. Khởi phát là khi xuất hiện các tiều triệu như ngứa, hồng ban, mày đay, sẩn… Sau vài tuần đến vài tháng bắt đầu xuất hiện bọng nước lan khắp cơ thể. Bệnh có thể gặp ở bất kì vị trí nào nhưng hiếm gặp ở niêm mạc, ít nghiêm trọng và không dễ vỡ như pemphigus.

Thường gặp chủ yếu 2 thể bệnh sau:

a. Bệnh pemphigoid bọng nước - Bullous pemphigoid (BP)

- Là BDBNTM dưới thượng bì lành tính, tiến triển mạn tính. Bệnh điển hình gặp ở người già, tuổi thường gặp 60-80 tuổi. Tỉ lệ mắc ở nam và nữ bằng nhau hoặc nam hơi nhiều hơn nữ.

- Các bọng nước có kích thước lớn từ một đến vài centimet, hình tròn hay hình bầu dục trên nền da đỏ hay bình thường, rải rác từng cái hoặc tập trung thành hình đa cung. Bọng nước căng chắc, không vỡ, chứa dịch trong, có khi là máu, khi vỡ thành đám phủ vảy tiết. Ngoài bọng nước còn có thể thấy các loại tổn thương khác như dát đỏ, sẩn và mảng mày đay hình vằn vèo và có bọng nước xuất hiện trên đó.

- Tổn thương khi lành không để lại sẹo, có thể là những mảng tăng hoặc giảm sắc tố, hiếm hơn là những hạt kê. Vị trí tổn thương đối xứng, thường gặp

9

ở bụng dưới, mặt trong đùi, bẹn, nách, mặt gấp cẳng tay, phần dưới cẳng chân. Ít gặp tổn thương niêm mạc, nếu có thường ở niêm mạc miệng, bọng nước nhỏ, khó vỡ. khi vỡ lành nhanh để lại sẹo.

- Ngứa thay đổi từ không ngứa đến ngứa rất nhiều, có thể xuất hiện

trước tổn thương da một thời gian.

- Toàn thân chỉ bị ảnh hưởng nếu tổn thương da lan rộng2.

Hình 4. Tổn thương da của bệnh nhân pemphigoid bọng nước6

b. Viêm da dạng herpes - Dermatitis herpetiformis (DH)

- Tổn thương thường xuất hiện từ từ. Bệnh nhân sốt nhẹ hoặc không sốt, mệt mỏi, sút cân, kém ăn không đáng kể. Thường có dấu tiền triệu là ngứa, rát bỏng và đau.

- Vị trí tổn thương chủ yếu là da, đối xứng, ở khuỷu, mặt gấp cẳng chân, cẳng tay, kế tiếp là ở mông, kẽ mông, đùi, mắt cá chân sau đó là lưng và bụng. Tổn thương niêm mạc chiếm 4,6% trường hợp, chủ yếu ở họng.

- Tổn thương khởi phát là các ban đỏ, mụn nước, sẩn, mảng mề đay, sau dần trở thành bọng nước, xuất hiện lẻ tẻ hoặc chụm lại giống trong bệnh Herpes.

- Bọng nước to bằng hạt ngô căng, chứa dịch màu vàng chanh, hiếm có bọng nước xuất huyết, tồn tại 5-7 ngày sau đó làm mủ và vỡ ra, đóng vảy tiết, vảy mủ.

10

Hình 5. Tổn thương da của bệnh nhân pemphigoid bọng nước6

c. Lupus Ban đỏ hệ thống thể bọng nước - Bullous Systemic Lupus

Erythematosus (BSLE)

- Tổn thương giống trong bệnh Viêm da dạng herpes.

- Bọng nước căng trên da bình thường hoặc ban đỏ, chủ yếu khu trú trên

thân, cánh tay, đầu và cổ. Ít gặp tổn thương niêm mạc miệng7.

- Ngứa thay đổi từ không ngứa đến ngứa rất nhiều.

Hình 6. Tổn thương của bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống thể bọng nước6

11

1.1.4. Đặc điểm mô bệnh học các bệnh da bọng nước tự miễn

1.1.4.1. Nhóm pemphigus

Các thể bệnh pemphigus có đặc điểm chung là:

- Mô bệnh học : Bọng nước nằm ở nông, ở thượng bì. Đặc trưng bởi hiện tượng ly gai/tiêu gai ở thượng bì. Đây là hậu quả của sự mất liên kết giữa các tế bào thượng bì do cơ thể sinh ra các tự KT kháng thành phần của các cầu nối liên kết giữa các tế bào gai. Vị trí xảy ra ly gai phụ thuộc vào từng thể bệnh.

a. Pemphigus thông thường - Pemphigus vulgaris (PV)

- Bọng nước đặc trưng hình thành trên lớp tế bào đáy, hoặc ở phần thấp lớp tế bào gai thượng bì. Hiện tượng tiêu gai xảy ra ở phần sâu trên màng đáy.

- Trong bọng nước thường thấy các tế bào ly gai, dịch chứa bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) và lympho bào. Các tế bào ly gai tập trung thành đám hoặc riêng lẻ, hình tròn, bào tương ưa toan, hạt nhân to, tăng sắc.

b. Pemphigus sùi - Pemphigus vegetans (PVe)

- Đặc điểm mô bệnh học của pemphigus sùi gồm dày sừng, hiện tượng tiêu gai xảy ra ở phần sâu trên màng đáy kèm tăng sản thượng bì và tạo nhú thượng bì.

- Dịch bọng nước chứa BCĐNTT và bạch cầu đa nhân ái toan

(BCĐNAT)

c. Pemphigus vảy lá - Pemphigus foliaces (PF)

- Bọng nước dưới lớp sừng hoặc trong lớp gai, chứa dịch huyết thanh, tế

bào ly gai và một vài BCĐNTT, đôi khi xuất hiện số lượng nhỏ BCĐNAT.

- Tiêu gai rất nông ở phần cao của lớp gai hay ngay dưới lớp sừng.

1.1.4.2. Nhóm pemphigoid

Đặc điểm chung MBH nhóm này là bọng nước nằm ở sâu, dưới thượng

bì và không có hiện tượng tiêu gai.

a. Bệnh pemphigoid - Bullous pemphigoid (BP)

12

- Trong bệnh bọng nước pempigoid, bọng nước hình thành dưới thượng

bì với xâm nhập chủ yếu BCĐNAT ở trung bì và trong bọng nước.

- Sinh thiết tổn thương bọng nước trên nền da lành cho thấy xâm nhập rải rác tế bào viêm. Nhưng các tổn thương bọng nước trên nền da đỏ cho thấy xâm nhập nhiều tế bào viêm ở phần nông trung bì. Ngoài ra, hiện tượng ly gai có BCĐNAT cũng có thể quan sát thấy ở vùng da đỏ ở rìa các bọng nước này.

b. Viêm da dạng herpes - Dermatitis herpetiformis (DH)

- Thượng bì hoàn toàn bình thường, bị đẩy lên cùng màng đáy, không có

hiện tượng tiêu gai.

- Ở dưới thượng bì nông thâm nhiễm nhiều tế bào lympho, BCĐNTT,

BCĐNAT [2]

c. Lupus Ban đỏ hệ thống thể bọng nước - Bullous Systemic Lupus

Erythematosus (BSLE)

- Tương tự như DH.

1.1.5. Đặc điểm xét nghiệm MDHQTT các BDBNTM

1.1.5.1. Nhóm pemphigus

a. Pemphigus thông thường - Pemphigus vulgaris (PV)

- MDHQTT: Ở da cạnh bọng nước, có lắng đọng tự kháng thể IgG ở gian bào các tế bào thượng bì giống hình ảnh mạng lưới. Có khi gặp nhóm phụ IgG1 và IgG4, bổ thể C3 ít gặp hơn.

b. Pemphigus sùi - Pemphigus vegetans (PVe)

- MDHQTT giống với PV

c. Pemphigus vảy lá - Pemphigus foliaces (PF)

- MDHQTT: lắng đọng IgG dạng dải hoặc hạt ở bề mặt tế bào thượng bì

nông hoặc toàn bộ gian bào thượng bì

1.1.5.2. Nhóm pemphigoid

a. Bệnh pemphigoid - Bullous pemphigoid (BP)

13

- MDHQTT: 90% BN có lắng đọng IgG, gần 100% thấy có C3. Lắng

đọng IgG và C3 dọc theo màng đáy thành đường vạch mảnh, nhỏ, liên tục.

b. Viêm da dạng herpes - Dermatitis herpetiformis (DH)

- MDHQTT: là xét nghiệm có giá trị nhất trong chẩn đoán DH. Vị trí lý tưởng là vùng da quanh tổn thương. 80 – 90% trường hợp lắng đọng IgA dạng hạt. Lắng đọng IgA có thể mất đi khi chế độ ăn không gluten nghiêm ngắt và kéo dài.

c. Lupus Ban đỏ hệ thống thể bọng nước - Bullous Systemic Lupus

Erythematosus (BSLE)

- MDHQTT: chủ yếu là lắng đọng IgG dạng dải, C3 và IgM cũng được

thấy dưới dạng hạt tại vùng màng đáy

1.2. Lịch sử nghiên cứu và ứng dụng của MDHQTT trong BDBNTM

1.2.1. Lịch sử nghiên cứu, nguyên tắc và ứng dụng của MDHQTT

trong BDBNTM

1.2.1.1. Lịch sử nghiên cứu và khái niệm MDHQ

Vào năm 1941, Coons, Creech và Jones đã phát minh ra kỹ thuật MDHQ – một kỹ thuật đánh dấu miễn dịch tin cậy để phát hiện những KN khác nhau tại mô, trong dịch cơ thể… Từ những năm 60, kỹ thuật được áp dụng trong chẩn đoán, theo dõi, tiên lượng nhiều bệnh da, trong đó có bệnh da bọng nước.

Miễn dịch huỳnh quang (Immunofluorescence) là một kỹ thuật hóa mô để phát hiện kháng nguyên (KN) hoặc kháng thể (KT) và vị trí khu trú của các KN hoặc KT đó.

1.2.1.2. Nguyên lý của MDHQ

Nguyên lý cơ bản của phương pháp này là sự kết hợp đặc hiệu giữa kháng nguyên và kháng thể được gắn chất màu huỳnh quang (Fluochromes). Fluochromes là hợp chất chứa electron, khi được chiếu sáng dưới bước sóng cụ thể sẽ nhanh chóng đạt trạng thái năng lượng mới không ổn định, do đó ngay lập tức trở về trạng thái cơ bản và phát ra ánh sáng có bước sóng dài hơn. Một chất màu huỳnh quang lý tưởng cần tạo liên kết bền với phân tử protein, đảm

14

bảo không bị mất đi trong quá trình rửa, phát ra bước sóng ánh sáng có thể quan sát được bằng tia tử ngoại và đồng thời không làm thay đổi các phản ứng miễn dịch khi gắn vào KT đặc hiệu. Hiện nay có hai loại chất màu huỳnh quang thường được isothiocyannate-FITC và là Fluorescine sử dụng Tetramethylrhodamin isothiocyanate-TRITC.

Phức hợp kháng thể huỳnh quang được tạo ra sẽ gắn chặt vào KN, sẽ tạo nên một phức hợp miễn dịch bền vững. Không một kháng thể nào bị mất trong quá trình rửa. Phức hợp kháng nguyên – kháng thể - chất màu phát ra ánh sáng màu xanh (FITC) hoặc đỏ (TRITC) và được quan sát dưới kính hiển vi huỳnh quang.

Bộ điều hoà của kính hiển vi chứa nguồn ánh sáng có cường độ lớn, kích thích kính lọc để tạo ra bước sóng có khả năng gây hoạt hoá huỳnh quang, tấm chắn của kính lọc có tác dụng loại bỏ các bước sóng gây nhiễu của ánh sáng. Quan sát bằng kính hiển vi huỳnh quang dưới với nền tối, kháng nguyên gắn đặc hiệu với kháng thể huỳnh quang có thể được phát hiện bởi màu xanh (FITC) hoặc đỏ (TRITC).

Nhờ đó, người nghiên cứu nhận định được sự lắng đọng miễn dịch, vị trí lắng đọng cũng như kiểu lắng đọng. MDHQ là một xét nghiệm quan trọng trong chẩn đoán các bệnh da bọng nước, bệnh tự miễn và các bệnh mô liên kết.

Có 3 loại kỹ thuật MDHQ cơ bản được sử dụng:

- MDHQ trực tiếp (Direct Immunofluorescein: DIF)

- MDHQ gián tiếp (Indirect Immunofluorescein: IIF)

- MDHQ gián tiếp bổ thể (Complement Indirect immunofluorescein:

CIIF)

MDHQ trực tiếp là kỹ thuật xét nghiệm để phát hiện KT ở da người bệnh.

MDHQ gián tiếp là kỹ thuật xác định KT ở trong huyết thanh, huyết

tương, dịch bọng nước hoặc trong các dịch khác.

MDHQ gián tiếp bổ thể là sự biến đổi của kỹ thuật MDHQ gián tiếp để

xác định KT gắn bổ thể ở trong dịch của người bệnh.

15

1.2.1.3. Ứng dụng của MDHQ trong BDBNTM

Trong 3 kỹ thuật trên, hiện nay Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào học, Bệnh viện Bạch Mai đang sử dụng 2 kỹ thuật MDHQTT và MDHQGT. Trong đó, MDHQTT là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán các BDBNTM.

Ưu điểm của MDHQTT là có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, đơn giản hơn các phương pháp khác. Tuy nhiên, cường độ phát quang không mạnh, chỉ phát hiện được những KN có nồng độ cao, việc lấy bệnh phẩm khó khăn ở những bệnh nhân tổn thương niêm mạc miệng đơn thuần và ở mắt dẫn đến kết quả không được chính xác. MDHQTT để xác định sự lắng đọng các globulin miễn dịch (IgG, IgM, IgA), bổ thể (C3) và Fibrin ở da người bệnh.

Trong khi đó, MDHQGT có ưu điểm cường độ huỳnh quang rõ, tiện lợi và kinh tế hơn phương pháp trực tiếp bởi chỉ dùng lượng ít kháng huyết thanh và chỉ cần dùng một KT huỳnh quang đặc hiệu loài là có thể nghiên cứu được nhiều loại KN khác. Tuy nhiên, kỹ thuật này còn nhiều hạn chế như: có thể bị ngưng kết không đặc hiệu trong quá trình tiến hành hai phản ứng liên tiếp, một số tự KT khác có thể có phản ứng với cơ chất thực quản như KT kháng cơ trơn, KT kháng cơ xương, không phải là tiêu chuẩn duy nhất trong chẩn đoán xác định.

1.2.2. Ứng dụng MDHQTT trong BDBNTM

1.2.2.1. Nguyên tắc

KT hoặc KN đã được gắn chất màu huỳnh quang phản ứng trực tiếp với KN hoặc KT đặc hiệu trên mẫu sinh thiết. Muốn phát hiện mỗi KN lại cần có một KT huỳnh quang tương ứng. Mảnh cắt lạnh được ủ với các chất phát huỳnh quang gắn KT. Để thu được tín hiệu huỳnh quang đặc hiệu tốt nhất cần pha thật chính xác các phức hợp huỳnh quang và nên nhuộm tiêu bản chứng.

Trong BDBNTM, MDHQTT được thực hiện ở vùng da gần tổn thương, là vùng da qua quan sát không thấy bất thường nằm kề sát vị trí tổn thương (mụn nước, bọng nước, mảng mày đay hay dát hồng ban).

1.2.2.2. Một số lưu ý trong kỹ thuật MDHQTT

16

Để tránh cho mảnh sinh thiết bị khô, nên gói bệnh phẩm trong gạc tẩm ướt bằng nước muối 0,9% và để ngay bệnh phẩm vào Ni-tơ lỏng càng sớm càng tốt. Trong trường hợp không có Ni-tơ lỏng, thì nên giữ bệnh phẩm trong môi trường vận chuyển Michel ở nhiệt độ 4°C và chuyển đến phòng xét nghiệm trước 24 giờ.

Khi vận chuyển bệnh phẩm cần để bệnh phẩm trong môi trường Michel, môi trường này tránh cho mảnh mô không bị thoái hoá, không ức chế các men của phản ứng miễn dịch. Khi lấy bệnh phẩm ra khỏi môi trường vận chuyển, cần rửa mảnh mô trong dung dịch Buffer 30 phút và giữ mô ở nhiệt độ – 70 °C cho đến khi làm phản ứng.

Mảnh sinh thiết dùng để làm phản ứng MDHQ không nên cố định bằng bất kỳ một loại hoá chất nào. Đặc biệt không được cố định trong formalin, vì cơ chế của formalin là giết các mô tế bào, sẽ làm biến đổi protein và làm giảm đáng kể độ chính xác của kết quả.

Tất cả các loại hóa chất phải đảm bảo chất lượng trước khi sử dụng. Hóa chất phải được pha đúng chỉ dẫn của nhà sản xuất, bảo quản đúng cách và thường xuyên kiểm tra chất lượng của chúng. Tốt nhất nên dùng các loại hóa chất đồng bộ với nhau, pha sẵn và được cung cấp bởi nhà sản xuất.

Không để các phiến kính khô trong xuyên suốt quá trình thực hiện. Để tránh làm khô và phai màu huỳnh quang, thực hiện thao tác ủ kháng thể huỳnh quang ở nhiệt độ phòng, trong hộp kín, ẩm và tối màu và tránh ánh sáng trực tiếp chiếu vào.

Để đạt kết quả phản ứng MDHQTT, thì chọn vị trí tổn thương thích hợp để sinh thiết là cực kỳ quan trọng. Mảnh sinh thiết cần lấy ở rìa tổn thương, là vùng da nhìn bình thường nằm sát tổn thương mới, bởi ở những tổn thương cũ, màng đáy có thể bị phá hủy hoàn toàn dẫn đến âm tính giả. Ngoài ra, âm tính giả có thể xảy ra khi sinh thiết được lấy ở vùng da tổn thương, do các kháng thể liên kết ở đây bị tiêu biến bởi các tế bào viêm. Tốt nhất nên sinh thiết được cả vùng tổn thương để quan sát được vị trí hình thành tổn thương đó. Đối với tổn thương ở niêm mạc cũng yêu cầu sinh thiết ở rìa tổn thương mới, bởi ở các

17

tổn thương cũ thường biểu mô bị trợt nhiều, dẫn đến không thể lắng đọng được huỳnh quang.

1.2.2.3. Áp dụng MDHQTT trong chẩn đoán BDBNTM

MDHQTT để xác định sự lắng đọng của các globulin miễn dịch (IgG, IgM, IgA ), bổ thể (C3, C4, C1q) và Fibrinogen ở tổn thương của người bệnh. Trong BDBNTM, KN đích là các globulin miễn dịch (IgG, IgM, IgA), bổ thể (C3) và Fibrinogen. Trong phương pháp MDHQTT, muốn phát hiện mỗi KN lại cần có một kháng thể huỳnh quang tương ứng.

Trong BDBNTM, MDHQTT (+) có 2 kiểu lắng đọng KT: gian bào và màng đáy. Tùy từng bệnh sẽ có vị trí, kiểu lắng đọng và các tự KT lắng đọng khác nhau:

- Lắng đọng IgG ở khoảng gian bào đặc trưng cho tất cả các thể của nhóm

bệnh Pemphigus trừ thể Pemphigus IgA.

- Lắng đọng IgG ở khoảng gian bào và vùng màng đáy đặc trưng cho

Pemphigus đỏ da, Pemphigus á u và Pemphigus do thuốc.

- Lắng đọng IgA ở gian bào là đặc trưng cho thể Pemphigus IgA

- Lắng đọng vùng màng đáy đặc trưng cho nhóm Pemphigoid

- Lắng đọng IgG và/hoặc C3 ở vùng màng đáy gặp trong pemphigoid bọng nước, pemphigoid niêm mạc, lupus ban đỏ hệ thống thể bọng nước, pemphigoid thai kỳ, ly thượng bì bọng nước mắc phải

- Lắng đọng IgA vùng màng đáy là đặc trưng của bệnh IgA dạng dải.

- Lắng đọng ở nhú bì: lắng đọng dạng hạt của IgA và C3 ở nhú bì và dọc

vùng màng đáy là đặc trưng của viêm da dạng herpes.

1.3. Tình hình nghiên cứu trong BDBNTM tại Việt Nam và nước

ngoài

1.3.1. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

Trần Ngọc Ánh (2010) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và tự kháng thể trong mô da bằng xét nghiệm MDHQTT trên 120 bệnh nhân bị BDBNTM điều trị nội trú bệnh viện Da liễu thành phố Hồ Chí Minh cho thấy: MDHQTT có

18

độ nhạy 84,2%. Nhóm pemphigus có độ nhạy MDHQTT là 90,6% với hình ảnh lắng đọng phức hợp MD ở gian bào thượng bì có hình mạng lưới màu xanh lá. Nhóm pemphigoid có độ nhạy MDHQTT là 68,6% với dạng lắng đọng MD dạng dải dọc màng đáy màu xanh lá, dạng hạt liên tục hay đứt khúc. Tuy nhiên chưa xác định được các thể bệnh pemphigus và pemphigoid. Hiệu giá kháng thể không liên quan đến mức độ bệnh8.

Nguyễn Thị Linh (2013) nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học và MDHQTT của một số BDBNTM trên 42 bệnh nhân tại Bệnh viện Da liễu Trung ương cho thấy: tỷ lệ mô bệnh học đưa ra được chẩn đoán là 71,3%, trong đó 95,6% nhóm pemphigus có bọng nước nằm ở thượng bì, 100% nhóm pemphigoid có bọng nước ở dưới thượng bì9.

Nguyễn Tiến Thành (2015) nghiên cứu đặc điểm phát hiện tự kháng thể lưu hành trong máu bệnh nhân pemphigus và pemphigoid bằng MDHQGT trên 88 bệnh nhân pemphigus, pemphigoid tại Bệnh viện Da liễu Trung ương cho thấy: Tỷ lệ dương tính, độ nhạy và độ đặc hiệu của 2 phương pháp MDHQTT và MDHQGT là tương đương nhau trong chẩn đoán bệnh pemphigus và pemphigoid. Độ đăc hiệu của 2 phương pháp đều là 100%10.

Lý Thị Huyền Trang (2021) đối chiếu mô bệnh học, miễn dịch huỳnh quang với một số đặc điểm lâm sàng của bệnh Pemphigus và Pemphigoid trên 49 bệnh nhân tại Bệnh viện Da liễu Trung ương cho thấy: tỷ lệ trường hợp Pemphigus thông thường có cùng chẩn đoán lâm sàng, MBH và MDHQTT là 89,3%; Tất cả trường hợp nghi ngờ pemphigus vảy lá và trường hợp nghi ngờ pemphigoid trên lâm sàng có cùng chẩn đoán MBH và MDHQTT. Lâm sàng và MBH/MDHQTT có chẩn đoán gần như tương đồng5.

1.3.2. Tình hình nghiên cứu tại nước ngoài

Hübner Franziska và các cộng sự nghiên cứu tỷ lệ mắc và phân bố độ tuổi của bệnh Pemghigus và Pemphigoid ở Đức cho thấy: Tỷ lệ mắc bệnh pemphigus và pemphigoid vào năm 2014 là 0,05%, tương đương khoảng 40.400 bệnh nhân trên tổng dân số 80,925 triệu người ở Đức. Pemphigoid bọng nước có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất, tiếp theo là pemphigus thông thường11.

19

Katherine Brick và các cộng sự nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở bệnh nhân mắc pemphigoid bọng nước ở quận Olmsted, tiểu bang Minnesota, Hoa Kỳ từ năm 1960 đến 2009. Kết quả cho thấy tỷ lệ mắc BP ở Hoa Kỳ tương đương với ở Châu Âu và Châu Á. Tỷ lệ bệnh nhân tử vong của Hoa Kỳ của thấp hơn so với châu Âu, nhưng cao hơn ước tính trước đó12.

Nima Milani và cộng sự nghiên cứu xác định sự liên quan giữa bệnh pemphigoid bọng nước và các bệnh lý thần kinh. Kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh nhân mắc bệnh pemphigoid có nguy cơ đột quỵ. Bệnh lý thần kinh xuất hiện trước bệnh pemphigoid trong phần lớn các ca bệnh. Tỷ lệ tử vong trongmột năm tăng lên ở những bệnh nhân mắc đồng thời BP và đột quỵ13.

20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Da liễu và khoa Dị ứng, bệnh viện Bạch Mai nghi ngờ mắc BDBNTM có mẫu sinh thiết được chỉ định làm xét nghiệm MBH và/hoặc MDHQTT tại Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào học, Bệnh viện Bạch Mai từ 01/2021 đến 03/2023.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- BN được chẩn đoán BDBNTM

- BN có mảnh sinh thiết được lấy đủ số lượng bệnh phẩm và trúng vị trí

tổn thương theo đúng hướng dẫn ở mục 1.2.2.

- Có phiếu chỉ định xét nghiệm đầy đủ thông tin BN.

- Có đầy đủ thông tin về chẩn đoán của BN.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Lấy không đủ số lượng và sai vị trí tổn thương.

- BN không có đầy đủ hồ sơ bệnh án.

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.2. Thời gian nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành từ 01/2021 đến 03/2023

2.1.2. Địa điểm nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành tại Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào học,

Bệnh viện Bạch Mai.

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang, tiến cứu kết hợp hồi cứu.

21

2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: chọn mẫu có chủ đích

- Tất cả các bệnh phẩm đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong khoảng thời gian

nghiên cứu. Trong nghiên cứu này tôi chọn được 42 bệnh nhân.

+ 42 bệnh nhân thực hiện xét nghiệm mô bệnh học thường quy.

+ 23 bệnh nhân thực hiện xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp.

2.3.3. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng

- Tra cứu thông tin bệnh nhân trên phiếu xét nghiệm sinh thiết.

- Thông tin của bệnh nhân được ghi nhận theo bệnh án nghiên cứu (Phụ

lục).

- Các thông số lâm sàng cần ghi nhận gồm:

+ Tuổi bệnh nhân: tuổi trung bình, nhóm tuổi < 30, 30-60, > 60.

+ Giới

+ Vị trí tổn thương: đầu mặt cổ, tay chân, thân mình, bẹn sinh dục,

niêm mạc miệng.

2.3.4. Nghiên cứu đặc điểm MBH

 Quy trình nghiên cứu:

- Các bệnh nhân sau khi được chẩn đoán lâm sàng hướng đến BDBNTM đều được sinh thiết da (2 mẫu bệnh phẩm) để xét nghiệm mô bệnh học và miễn dịch huỳnh quang trực tiếp.

- Cách thức sinh thiết: chọn các bọng nước mới, còn nguyên vẹn. Mẫu sinh thiết da đảm bảo có được cả trọn nguyên vẹn bọng nước và một phần da lành kế cận.

- Xử lý mẫu sinh thiết: Mẫu sinh thiết da được cố định ngay trong dung dịch formol trung tính 10% (không quá 30 phút kể từ khi bệnh phẩm được lấy ra khỏi cơ thể).

- Các mảnh sinh thiết sau cố định được chuyển, vùi nến, cắt mảnh dày

3-4 micromet, sau đó được nhuộm tiêu bản H&E, PAS.

+ Kỹ thuật nhuộm H&E được tiến hành như sau:

22

□ Tẩy parafin trong 3 bể toluen (hoặc xylen), mỗi bể 5 phút.

□ Qua 4 bể cồn: 1000 – 950 – 800 – 700, mỗi bể nhúng 15 lần.

□ Rửa dưới vòi nước chảy.

□ Nhuộm nhân bằng Hematoxylin: 3-5 phút hoặc lâu hơn (tuỳ vào

chất lượng thuốc nhuộm).

□ Rửa dưới vòi nước chảy 5 – 10 phút.

□ Kiểm tra màu của nhân qua kính hiển vi, nếu đậm tẩy nhẹ qua

cồn-acid.

□ Rửa dưới vòi nước chảy 1 phút.

□ Nhuộm Eosin: 1-2 phút.

□ Rửa dưới vòi nước chảy 1 phút.

□ Biệt hoá trong 2 bể cồn lần lượt 950 - 1000, mỗi bể nhúng 15 lần.

□ Qua 3 bể toluen

□ Gắn lá kính bằng bôm.

+ Kỹ thuật hóa mô P.A.S (Periodic acid schiff) được sử dụng trong

trường hợp phân biệt với tổn thương da do nấm:

□ Tẩy parafin trong 3 bể toluen (hoặc xylen), mỗi bể 2 phút.

□ Qua 4 bể cồn: 1000 – 950 – 800 – 700, mỗi bể 2 phút.

□ Ngâm trong nước cất: 10 phút.

□ Oxy hoá trong acid periodic 1%: 10 phút.

□ Rửa dưới vòi nước chảy: 5-10 phút.

□ Ngâm trong thuốc thử Schiff: 15 – 30 phút (hoặc khi thấy có

màu hồng)

□ Nhuộm nhân bằng Hematoxylin: khoảng 1 phút.

□ Rửa dưới vòi nước chảy: 5 phút.

□ Đẩy nước bằng cồn 950 - 1000

23

□ Làm trong qua 3 bể toluen sạch.

□ Gắn lá kính bằng bôm.

- Các tiêu bản được đọc trên kính hiển vi quang học độ phóng đại 40, 100, 400 lần, dưới sự giúp đỡ của các nhà Giải phẫu bệnh có kinh nghiệm và được kiểm lại bởi thầy hướng dẫn.

 Các thông số ghi nhận:

- Tế bào viêm xâm nhập: BCĐNTT, BCĐNAT, BC Lympho

- Có tế bào ly gai lệch: có/không, vị trí.

2.3.6. Nghiên cứu đặc điểm MDHQTT

 Quy trình nghiên cứu:

- Các bệnh nhân sau khi được chẩn đoán lâm sàng hướng đến BDBNTM đều được sinh thiết da thành 2 mẫu bệnh phẩm để xét nghiệm mô bệnh học và miễn dịch huỳnh quang trực tiếp.

- Cách thức sinh thiết: tiến hành tương tự với tiêu bản MBH

- Xử lý mẫu sinh thiết:

+ Cắt lạnh bệnh phẩm bằng máy cắt lạnh, có độ dày 5µm.

+ Cho các lát cắt bệnh phẩm lên lam kính.

+ Kháng thể huỳnh quang pha theo hướng dẫn của nhà sản xuất.

+ Rửa bệnh phẩm trên lam 3 lần bằng dung dịch Phosphate Buffered

Saline (pH ≈ 7).

+ Dùng dung dịch Blocking phủ lên bệnh phẩm 20 phút.

+ Thấm khô tiêu bản.

+ Nhỏ lần lượt 1-3 giọt các kháng thể được chỉ định lên lam kính: IgG,

IgM, IgA, C3. (Hãng Dako)

24

Hình 7. Các loại marker nhuộm MDHQTT trong BDBNTM

tại Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào học, bệnh viện Bạch Mai

Hình 8. Nhỏ kháng thể lên lam kính đã được đánh dấu

+ Ủ bệnh phẩm 30 phút trong buồng tối hoàn toàn.

+ Đổ kháng thể huỳnh quang thừa đi.

+ Rửa bệnh phẩm trên lam 3 lần bằng dung dịch Phosphate Buffered

Saline (pH ≈ 7).

+ Thấm khô tiêu bản.

25

+ Nhỏ 1 giọt buffer glycerin lên bệnh phẩm.

+ Gắn lamen

+ Đọc tiêu bản dưới kính huỳnh quang.

 Các thông số ghi nhận:

+ Tự KT lắng đọng: IgG, IgM, C3, IgA.

+ Kiểu lắng đọng: dạng lưới, dạng dải, dạng hạt.

+ Lỗi trên tiêu bản: gấp, xước, rách, bong.

+ Tín hiệu phát quang: âm tính, dương tính yếu, dương tính, nhuộm nền.

2.4. Phương pháp xử lý số liệu

- Các đối tượng nghiên cứu được ghi nhận thông tin và mã hóa dữ liệu.

- Dữ liệu được lưu trữ bằng chương trình Excel 2016, sử dụng phần

mềm thống kê SPSS 20.0, tính tần suất, tỷ lệ phần trăm, số trung bình.

- Kết quả thống kê mô tả: Các biến định tính được mô tả dưới dạng phần trăm (%), các biến định lượng được mô tả dưới dạng trung bình ± độ lệch và được trình bày dưới hình thức bảng, biểu.

2.5. Hạn chế của đề tài

- Do nghiên cứu được tiến hành trên các bệnh án nên việc thu thập thông

tin các triệu chứng lâm sàng không đầy đủ.

- Do đặc điểm về dịch tễ nên đề tài chỉ nghiên cứu được một số

BDBNTM thường gặp, không nghiên cứu được toàn bộ.

2.6. Khía cạnh đạo đức của đề tài

- Đề tài nghiên cứu được Bộ môn Bệnh học Trường Đại học Y Dược –

Đại học Quốc gia Hà Nội thông qua.

- Khi tiến hành nghiên cứu được sự đồng ý của lãnh đạo Trung tâm Giải

phẫu bệnh - Tế bào Bệnh viện Bạch Mai.

- Tất cả các biến số, chỉ số nghiên cứu được thu thập một cách trung

thực và khoa học.

26

- Mọi thông tin nghiên cứu đều được giữ bí mật, chỉ sử dụng cho mục

đích nghiên cứu.

- Tôi cam đoan, nghiên cứu này chỉ nhằm mục đích duy nhất là phục vụ người bệnh và cộng đồng, không nhằm mục đích nào khác và không gây bất kỳ tổn hại nào cho người bệnh.

27

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Một số đặc điểm lâm sàng của một số BDBNTM tại Trung tâm

Giải phẫu bệnh – Tế bào học, Bệnh viện Bạch Mai.

3.1.1. Chẩn đoán lâm sàng

Từ 01/2021 – 03/2023, có 42 bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú tại khoa Da liễu và khoa Dị ứng, bệnh viện Bạch Mai và có chỉ định thực hiện xét nghiệm MBH và MDHQTT nhằm chẩn đoán xác định BDBNTM được chọn vào nghiên cứu.

Bảng 2. Chẩn đoán từ các nhà lâm sàng (n=42)

Bệnh da bọng nước n %

PV 22 52,4 Pemphigus PF 1 2,4

BP 11 26,2

Pemphigoid BSLE 5 11,9

DH 2 4,7

Khác 1 2,4

Tổng 42 100

Nhận xét:

- Trong mẫu nghiên cứu chiếm phần đa là nhóm bệnh pemphigus với 23 trường hợp (54,8%). Trong đó, bệnh pemphigus thông thường chiếm tỷ lệ cao nhất trong các nhóm bệnh da bọng nước tự miễn với tỷ lệ 52,4%.

- Nhóm pemphigoid gặp ít hơn với 18/42 BN chiếm tỷ lệ 42,8%. Bệnh pemphiogid bọng nước chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhóm này và chiếm 26,2% trong tổng số ca bệnh.

28

- Ngoài ra còn có 1 trường hợp chẩn đoán lâm sàng không phải là BDBNTM chiếm 2,4%. (Sau khi kết hợp với kết quả chẩn đoán MBH thì đây là trường hợp mắc bệnh PV)

3.1.2. Tuổi

90

80.9

78.6

80

70

57.1

60

50

42.9

%

40

30

21.4

19.1

20

10

0

<30

>60

30-60

Nhóm tuổi

Pemphigus

Pemphigoid

Biểu đồ 1. Phân bố tỷ lệ mắc một số BDBNTM theo nhóm tuổi Nhận xét:

- Độ tuổi mắc BDBNTM trải từ 17 đến 94 tuổi. Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất

mắc bệnh PV, bệnh nhân lớn tuổi nhất mắc bệnh BP.

- Trong nhóm pemphigus, độ tuổi mắc bệnh trung bình là 45,8 ±18,39,

trong đó phổ biến nhất là độ tuổi 30-60 tuổi (80,9%).

- Trong nhóm pemphigoid, độ tuổi mắc bệnh trung bình là 56,61±13,44, đa số bệnh nhân mắc bệnh bọng nước pemphigoid ở độ tuổi già trên 60 tuổi (78,6%).

29

3.1.3. Giới

Bảng 3. Phân bố BDBNTM theo giới

Giới

BDBNTM Nam Nữ Tổng

% n % n

47,8 12 52,2 11 PV 23 Pemphigus 0 1 100 0 PF 1

54,5 5 45,6 6 BP 11

40 3 60 BSLE 2 5 Pemphigoid

50 1 50 1 DH 2

Tổng 20 47,6 22 52,4 42

Nhận xét:

- Tỷ lệ nam/nữ mắc bệnh là tương đương nhau (nam/nữ = 47,6%/52,4%).

- Cụ thể:

+ Nhóm pemphigus thông thường, bệnh nhân nữ chiếm 52,2% không có sự chệnh lệch nhiều so với bệnh nhân nam là 47,8%. Nhóm pemphigus vảy lá chỉ có 1 ca bệnh là nữ.

+ Nhóm pemphigoid bọng nước, bệnh nhân nam chiếm 54,5% cao hơn không nhiều so với bệnh nhân nữ là 45,6%. Nhóm lupus ban đỏ hệ thống thể bọng nước, bệnh nhân nữ chiếm 60% cao hơn so với bệnh nhân nam là 40%. Nhóm viêm da dạng herpes, tỷ lệ nam/nữ là như nhau.

30

3.1.4. Vùng da tổn thương

Bảng 4. Phân bố vùng da tổn thương theo từng bệnh

Vùng da tổn thương

Tổng BDBNTM Tay chân Đầu mặt cổ Thân mình Bẹn, sinh dục Niêm mạc miệng

n % n % n % n % n % n

24 Pemphigus 4 16,7% 12 50% 4 16,7% 1 4,1% 3 12,5%

Pemphigoid 0 0 5 27,8% 13 72,2% 0 0 0 0 18

Nhận xét:

- Trong nhóm pemphigus thấy tổn thương phân bố toàn thân, chiếm tỷ lệ nhiều nhất ở thân mình (50%), tiếp theo là đầu mặt cổ và tay chân (16,7%), sau đó là niêm mạc miệng (12,5%), hiếm gặp ở bẹn, sinh dục (4,1%). Đa số bệnh nhân có tổn thương kết hợp nhiều vùng trên cơ thể.

- Trong nhóm pemphigoid, tổn thương phân bố đa số ở tay chân (72,2%), tiếp theo là thân mình (27,8%), không gặp ở đầu mặt cổ, bẹn, sinh dục và niêm mạc miệng.

3.2. Đặc điểm mô bệnh học của một số bệnh da bọng nước.

3.2.1. Kết quả MBH của một số BDBNTM

4.7 %

PV

11.9%

PF

54.8%

BP

26.2 %

BSLE

2.4%

DH

Biểu đồ 2. Tỷ lệ kết quả MBH của các BDBNTM (n=42)

31

Nhận xét:

- Theo kết quả MBH nhóm Pemphigus gồm 2 thể bệnh: Pemphigus thông thường và pemphigus vảy lá, trong đó tỷ lệ chẩn đoán pemphigus thông thường cao nhất chiếm 54,8%, Pemphigus vảy lá chỉ chiếm tỷ lệ 2,4%.

- Có 18/42 trường hợp thuộc nhóm pemphigoid. Trong đó BP chiếm tỷ lệ cao nhất là 26,2%, tiếp theo BSLE với 11,9% và cuối cùng là DH với 4,7%.

3.2.2. Tế bào ly gai trên tiêu bản MBH

Bảng 5. Tỷ lệ tế bào ly gai theo kết quả MBH

Tế bào ly gai BDBNTM

PV PF BP BSLE DH

21 1 1 1 0 Có n

91,3 100 9,1 20 0 %

2 0 10 4 2 Không n

8,7 0 90,9 80 100 %

23 1 11 5 2 Tổng

Nhận xét:

- Trong nhóm bệnh pemphigus có hiện tượng ly gai. Tỷ lệ quan sát thấy tế bào ly gai trong bệnh pemphigus thông thường cao (91,3%). Hình ảnh ly gai quan sát được trong bệnh pemphigus vảy lá.

- Ở nhóm bệnh pemphigoid, tỷ lệ quan sát thấy tế bào ly gai trong bệnh

BP chỉ chiếm 9,1%, BSLE chiếm 20% và không gặp trong bệnh DH.

32

3.2.3. Các tế bào viêm trên MBH

Bảng 6. Tỷ lệ tế bào viêm trên tiêu bản MBH

Các tế bào viêm Tổng BDBNTM BCĐNTT BCĐNAT BC Lym

23 23 n 2 7 PV 14,3 65,7 % 50

n 0 0 1 1 PF % 0 0 2,9

n 11 0 11 6 BP % 78,6 0 17,1

n 1 5 5 5 BSLE % 35,7 7,1 14,3

n 0 2 2 0 DH % 0 14,3 0

14 Tổng 14 35 42

Nhận xét:

- Trong nhóm bệnh Pemphigus, tỷ lệ BC Lympho chiếm cao nhất (68,6%). Ở bệnh pemphigus thông thường còn thấy có xâm nhập BCĐNTT (50%) và BCĐNAT (14,3%).

- Ở bệnh pemphigoid có sự khác biệt với tỷ lệ BCĐNAT cao nhất chiếm

85,7%, tiếp đến là BCĐNTT chiếm 50%.

3.3. Đặc điểm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp của một số bệnh da

bọng nước.

Trong 42 BN, chỉ có 23 trường hợp được chỉ định làm xét nghiệm MDHQTT và cho kết quả dương tính. Trong đó, các thể bệnh bao gồm: pemphigus thông thường pemphigoid bọng nước, lupus ban đỏ hệ thống thể

33

bọng nước, viêm da dạng herpes. Các trường hợp phát hiện thấy có các tự KT và các KT lắng đọng được nghiên cứu đó là: IgG, C3, IgA, IgM.

3.3.1. Tỷ lệ các tự KT lắng đọng trong BDBNTM

Bảng 7. Kết quả phát hiện KT lắng đọng theo từng BDBNTM (n=23)

Tổng Tự KT BDBNTM

PV BP BSLE DH

n % n % n % n %

IgG 12 100 4 100 5 100 0 0

21 (91,3%)

IgA 0 0 0 0 0 0 2 100

2 (8,7%)

IgM 0 0 0 0 4 80 0 0

4 (17,4%)

10 83,3 4 100 5 100 0 0 C3

19 (82,6%)

Tổng 12 4 5 2

Nhận xét:

- Có 21 trường hợp phát hiện thấy có các tự KT IgG (91,3%) và 19/23 BN phát hiện có bổ thể C3 (82,6%). Trong đó tất cả các trường hợp lắng đọng C3 đều có kết hợp dương tính với IgG, lắng đọng IgG đơn thuần chỉ có 2 BN (9,5%). Trong bệnh pemphigus thông thường, tỷ lệ IgG và C3 dương tính chiếm 83,3%, IgG đơn thuần chiếm 16,7%. Trong bệnh BP và BSLE, tỷ lệ này là 100%.

- Lắng đọng IgM có 4 trường hợp và đều ỏ bệnh Lupus Ban đỏ hệ thống

thể bọng nước.

- Lắng đọng IgA có 2 trường hợp và đều ở bệnh Viêm da dạng herpes.

3.3.2. Hình thái lắng đọng các KT trong BDBNTM

34

Bảng 8. Hình thái lắng đọng trong BDBNTM

BDBNTM Hình thái lắng đọng Tổng

Dạng dải Dạng lưới Dạng hạt

PV 2 12 0 12

BP 4 0 0 4

BSLE 5 0 5 5

DH 0 0 2 2

Nhận xét:

- Trong số kết quả MDHQTT dương tính, tất cả bệnh pemphigus thông

thường đều có lắng đọng dạng lưới ở khoảng gian bào.

- Trong nhóm bệnh pemphigoid, có 9 BN có lắng đọng dạng dải ở màng đáy thuộc bệnh pemphigoid bọng nước (4 trường hợp) và lupus ban đỏ hệ thống thể bọng nước (5 trường hợp). Trong 7 trường hợp có lắng đọng dạng hạt ở màng đáy, có 5 BN ở bệnh lupus ban đỏ hệ thống thể bọng nước và 2 BN ở bệnh Viêm da dạng herpes.

3.4. Yếu tố lỗi trong kỹ thuật cắt lát khối đúc lạnh.

Tại Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào học, bệnh viện Bạch Mai, đối với mỗi mẫu da nhuộm MDHQTT để chẩn đoán BDBNTM, có 4 loại marker được chỉ định để phát hiện lắng đọng là IgG, IgA, IgM, C3.

Bảng 9. Các yếu tố lỗi ở các mức độ trong kỹ thuật cắt (n=92)

Lỗi Gấp Xước, rách Bong

Mức độ n % n % n %

72 78,2 68 73,9 90 97,8 Không có

16 17,4 20 21,7 2 2,2 Nhẹ

3 3,3 2 2,2 0 0 Vừa

1 1,1 2 2,2 0 0 Nặng

35

Nhận xét:

- Lỗi ít gặp nhất là bong (2,2%). Lỗi gặp nhiều nhất là xước, rách

(26,1%)

- Cụ thể:

+ Lát cắt bị gấp mức độ nhẹ có 16/92 trường hợp (17,4%), gấp mức độ

vừa gồm 3 trường hợp (3,3%) và gấp mức độ nặng chỉ 1 trường hợp (1,1%)

+ Tỷ lệ lát cắt bị xước và rách mức độ nhẹ, vừa, nặng lần lượt là 21,7%,

2,2% và 2,2%.

+ Tỷ lệ lát cắt bị bong nhẹ chỉ chiếm 2,2 % và không có lát cắt bị bong

mức độ vừa và nặng.

3.5. Tín hiệu phát quang trên tiêu bản nhuộm MDHQTT với khoảng

thời gian ủ kháng thể khác nhau.

Do điều kiện hoá chất ở giai đoạn thực hiện nghiên cứu tại Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào học, Bệnh viện Bạch Mai không đủ để khảo sát tín hiệu phát quang của 4 loại marker với các khoảng thời gian ủ KT khác nhau trên tất cả 23 BN, nên nghiên cứu đã chọn ra ngẫu nhiên 3 bệnh phẩm để thực hiện là: AJ1734, AJ1432 và AI7316

Bảng 10. Tín hiệu phát quang trên tiêu bản nhuộm MDHQTT

Thời gian

ủ 20 (phút) 30 (phút) 40 (phút) Tổng

Tự KT

9 + yếu Nền + Tín hiệu IgG

3 (25%) 3 (25%) 3 (25%) n

9 (-) (-) (-) Tín hiệu IgA

3 (25%) 3 (25%) 3 (25%) n

36

9 (-) + yếu (-) + (-) Nền Tín hiệu IgM

n 2 (16,7%) 1 (8,3%) 2 (16,7%) 1 (8,3%) 2 (16,7%) 1 (8,3%)

9 (-) + yếu + Nền Tín hiệu C3

3 (25%) 3 (25%) n 1 (8,3%) 2 (16,7%)

Tổng 12 12 12 36

Nhận xét:

- Thời gian ủ marker 20 phút:

+ IgG: tỷ lệ tín hiệu phát quang cho kết quả dương tính yếu là 3/12 tiêu

bản (25%).

+ IgA: tỷ lệ tín hiệu phát quang cho kết quả âm tính tương tự như IgG.

+ IgM: tỷ lệ tín hiệu phát quang cho kết quả âm tính là 16,7% còn tín

hiệu phát quang cho kết quả dương tính yếu là 8,3%.

+ C3: tỷ lệ tín hiệu phát quang cho kết quả âm tính và dương tính yếu

lần lượt là là 8,3% và 16,7%.

- Thời gian ủ marker 30 phút:

+ IgG: tỷ lệ tín hiệu phát quang cho kết quả dương tính là 3/12 tiêu bản

(25%).

+ IgA: tỷ lệ tín hiệu phát quang cho kết quả âm tính tương tự như IgG.

+ IgM: tỷ lệ tín hiệu phát quang cho kết quả âm tính là 16,7% còn tín

hiệu phát quang cho kết quả dương tính là 8,3%.

+ C3: tỷ lệ tín hiệu phát quang cho kết quả dương tính là 25%.

- Thời gian ủ marker 40 phút:

+ IgG: tỷ lệ tín hiệu phát quang cho kết quả nền là 25%.

37

+ IgA: tỷ lệ tín hiệu phát quang cho kết quả âm tính giống IgG.

+ IgM: tỷ lệ tín hiệu phát quang cho kết quả âm tính là 16,7% còn tín

hiệu phát quang cho kết quả nền là 8,3%.

+ C3: tỷ lệ tín hiệu phát quang cho kết quả nền là 25%.

38

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. Một số đặc điểm lâm sàng của một số BDBNTM tại Trung tâm

Giải phẫu bệnh – Tế bào học, Bệnh viện Bạch Mai.

4.1.1. Chẩn đoán lâm sàng

Từ 1/2021 – 3/2023, có 42 bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú tại khoa Da liễu và khoa Dị ứng, bệnh viện Bạch Mai có chỉ định thực hiện xét nghiệm MBH và MDHQTT. Nhóm bệnh pemphigus chiếm 23 BN (54,8%), nhóm pemphigoid chiếm 18 BN (42,8%). Ngoài ra còn có 1 trường hợp được chẩn đoán lâm sàng không phải BDBNTM và cần có kết quả MBH và MDHQTT để chẩn đoán xác định.

Trong nghiên cứu này cho thấy nhóm BN mắc pemphigus gồm hai mặt bệnh pemphigus thông thường và pemphigus vảy lá. Nhóm pemphigus được chẩn đoán là pemphigus thông thường gồm 22 bệnh nhân chiếm 52,4%, 1 bệnh nhân chẩn đoán pemphigus vảy lá chiếm 2,4% (Bảng 2). Các thể bệnh khác như pemphigus sùi, pemphigus đỏ da,… không gặp.

Theo nghiên cứu của Lý Thị Huyền Trang (2021), pemphigus thông thường chiếm 80,6% các trường hợp pemphigus, tỷ lệ này ở nhóm pemphigus vảy lá là 19,4%5. Theo Trần Hương Giang và cộng sự, pemphigus chiếm 59,8%, trong đó, PV là bệnh thường gặp nhất, chiếm 74,6% nhóm pemphigus và chiếm 44,6% tổng số ca bệnh3. Các tác giả khác cũng đều ghi nhận PV chiếm đa số trong nhóm pemphigus.

Nhóm pemphigoid trong mẫu nghiên cứu có 18 BN. Các thể bệnh pemphigoid bọng nước, lupus ban đỏ hệ thống thể bọng nước, viêm da dạng herpes chiếm tỷ lệ lần lượt là 26,2%, 11,9%, 4,7%. Tác giả Phạm Ngân Giang cho rằng: Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc pemphigoid trong tổng số các bệnh bọng nước tự miễn là 9,9% và pemphigoid bọng nước chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các bệnh bọng nước tự miễn dưới thượng bì14. Như vậy, bệnh bọng nước pemphigoid hay gặp nhất trong nhóm bệnh da bọng nước dưới thượng bì.

39

4.1.2. Tuổi

Trong nghiên cứu, tuổi của BN được chia thành 3 nhóm: dưới 30 tuổi, từ 30 đến 60 tuổi và trên 60 tuổi. Vì đây là các độ tuổi bắt đầu có sự thay đổi về cấu trúc da rõ ràng. Bên cạnh đó, theo các nghiên cứu trước đây cũng đã có sự phân chia nhóm tuổi như vậy.

Trong mẫu nghiên cứu, bệnh thường gặp ở nhóm tuổi 30-60 tuổi và >60 tuổi tùy vào từng bệnh. Lứa tuổi dưới 30 chiếm tỷ lệ thấp. Lớn nhất là BN 94 tuổi bị bệnh BP, nhỏ nhất là BN 17 tuổi chẩn đoán PV.

Xét từng nhóm bệnh:

- Tuổi trung bình mắc bệnh của nhóm pemphigus là 45,8 ±18,39, trong đó phổ biến nhất là độ tuổi 30-60 tuổi (80,9%) (Biểu đồ 1). Các nhóm tuổi khác gặp ít hơn. Theo nghiên cứu của Lý Thị Huyền Trang (2021), tỷ lệ bệnh hay gặp nhất ở nhóm tuổi 30-60 tuổi chiếm 58,1%5; của Quách Thị Hà Giang (2020) nhóm tuổi từ 40 đến 60 tuổi chiếm 58,3%15. Như vậy, tuổi mắc bệnh và tuổi trung bình của các bệnh nhân pemphigus trong mẫu nghiên cứu này không chênh lệch nhiều so với các tác giả khác. Nguyên nhân có thể do ở lứa tuổi này bắt đầu có sự thay đổi về hệ thống miễn dịch và nội tiết, cấu trúc da bắt đầu có sự lỏng lẻo. Đồng thời đây là lứa tuổi lao động chính trong xã hội nên bệnh gây ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và là gánh nặng cho toàn xã hội.

- Trong bệnh pemphigoid, tuổi trung bình mắc bệnh là 56,61±13,44, đa số bệnh nhân mắc bệnh bọng nước pemphigoid ở độ tuổi già trên 60 tuổi (78,6%). Điều này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Tiến Thành (2005). Kết quả nghiên cứu của Phạm Ngân Giang cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 73,21 ± 12,93. Nhóm từ 70-89 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (42,9%)14. Tuổi là một trong các yếu tố nguy cơ cao của bệnh Pemphigoid. Tình trạng lão hóa ở người cao tuổi, tỷ lệ sa sút trí tuệ có thể là các yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Như vậy, bệnh pemphigoid thường hay gặp ở tuổi trưởng thành và tuổi già, nên các nhiễm trùng cơ hội dễ xâm nhập và thường mắc kèm các bệnh nội khoa như đái tháo đường, tăng huyết áp,…. khiến cho tình trạng bệnh thêm nặng.

40

4.1.3. Giới

Kết quả nghiên cứu cho thấy không có nhiều sự chênh lệch tỷ lệ bệnh

giữa 2 giới:

- Trong nhóm pemphigus, pemphigus thông thường có tỷ lệ nữ giới tương đương nam giới (nữ/nam=1,09). Tác giả Lý Thị Huyền Trang ghi nhận tỷ lệ nữ/nam là 1,55. Theo Nguyễn Tiến Thành (2015), tỷ lệ nữ giới mắc pemphigus cao hơn nam giới (nữ/nam=1,52)10. Như vậy, tỉ lệ giới tính trong nghiên cứu này phù hợp với đa số các nghiên cứu trong nước trước đây. Tác giả Mini và Sadeep ghi nhận tỷ lệ nữ/nam là 1,316. Sự khác nhau giữa tỷ lệ nam, nữ giữa các quốc gia, các vùng trên thế giới được lý giải là liên quan tới sự khác nhau về gen, hormone và các yếu tố môi trường. Nguyên nhân bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam được giải thích có thể do liên quan hormone.

- Nhóm pemphigoid bọng nước, tỷ lệ nam giới (54,5%) cao hơn nữ giới (45,6%) (Bảng 3). Trần Ngọc Ánh (2010) ghi nhận số bệnh nhân nữ BP gần gấp đôi nam (60,9% so với 39,1%)8. Lý Thị Huyền Trang cho rằng, tỷ lệ nam giới cao hơn nữ giới (nam/nữ=18/10)5. Theo Phạm Ngân Giang, tỷ lệ bệnh nhân là nam giới (73,8%) cao gần gấp 3 lần bệnh nhân là nữ (26,2%)14. Như vậy, có sự khác biệt về tỷ lệ giới tính mắc BP ở tùy thời gian nghiên cứu. Điều này được lý giải là có thể liên quan tới sự khác nhau các yếu tố môi trường.

4.1.4. Vùng da tổn thương

- Bệnh pemphigus đa số tổn thương kết hợp nhiều vùng trên cơ thể, gặp nhiều nhất ở thân mình (50%), tiếp theo là đầu mặt cổ và tay chân (16,7%), sau đó là niêm mạc miệng (12,5%), hiếm gặp ở bẹn, sinh dục (4,1%) (Bảng 4). Theo Lý Thị Huyền Trang, bệnh pemphigus tổn thương gặp nhiều nhất ở thân mình (96,8%), sau đó là đầu mặt cổ và tay chân (77,4%), hiếm gặp ở bẹn, sinh dục (25,8%)5 . Kết quả này cũng tương tự với kết quả trong nghiên cứu của tác giả Quách Thị Hà Giang. Bệnh pemphigus có ảnh hưởng đến toàn trạng nhiều hơn. Nguyên nhân do tổn thương nằm ở vị trí sâu hơn, tổn thương lan rộng hơn và dẫn đến tình trạng nhiễm trùng.

- Trong nhóm pemphigoid, tổn thương ở niêm mạc miệng của bệnh nhân pemphigoid không gặp. Bệnh cũng phân bố tổn thương kết hợp nhiều vùng trên

41

cơ thể, thường gặp là tay chân (72,2%), tiếp theo là thân mình (27,8%), không gặp ở đầu mặt cổ và bẹn sinh dục. Theo Phạm Ngân Giang, kết quả nghiên cứu cho thấy vị trí gặp nhất là ở vùng chi và mặt gấp, chiếm tỷ lệ 54,8%; tổn thương tại vị trí đầu, mặt cổ chỉ có 14,2% bệnh nhân14. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Mát (2015) cũng cho kết quả tương tự. Như vậy, việc khai thác tiền sử bệnh nhân là rất quan trọng vì một số tổn thương bọng nước có thể bị bệnh nhân tự trích tháo dịch bọng nước trước khi tới viện, hoặc bệnh nhân ở giai đoạn lui bệnh, điều này dễ làm cho chẩn đoán bị sai lệch.

4.2. Đặc điểm mô bệnh học của một số bệnh da bọng nước.

Trong 42 bệnh nhân có chỉ định làm xét nghiệm MBH, MBH đưa ra được chẩn đoán đối với nhóm pemphigus với tỷ lệ 57,2%. Trong đó, đa số các trường hợp thuộc thể bệnh pemphigus thông thường với 54,8% và chỉ có 2,4% ở bệnh pemphigus vảy lá. Tỷ lệ bệnh pemphigoid được chẩn đoán chiếm 42,8%. Trong có gồm các thể bệnh pemphigoid bọng nước, lupus ban đỏ hệ thống thể bọng nước, viêm da dạng herpes lần lượt chiếm tỷ lệ 26,2%, 11,9% và 4,7% (Biểu đồ 2).

Tỷ lệ tế bào ly gai trong PV cao, chiếm 91,3%. Ở 1 trường hợp pemphigus vảy lá quan sát thấy tế bào ly gai (Bảng 5). Nghiên cứu của Lý Thị Huyền Trang cho rằng: tỷ lệ tế bào ly gai trong PV cao, chiếm 88%5. Kết quả này cho thấy bệnh pemphigus có hiện tượng ly gai rõ. Như vậy, bệnh pemphigus thông thường thuộc nhóm pemphigus dễ quan sát thấy tế bào ly gai. Đây là một trong những hình ảnh đặc hiệu cho chẩn đoán.

Ở nhóm bệnh pemphigoid, tỷ lệ quan sát thấy tế bào ly gai trong bệnh BP chỉ chiếm 9,1%, BSLE chiếm 20% và không gặp trong bệnh DH. Các nghiên cứu khác đều không ghi nhận thấy có tế bào ly gai. Ở các tổn thương lâu, có thể làm ảnh hưởng đến hình ảnh tế bào ly gai, gây nên sai lệch kết quả chẩn đoán. Như vậy, việc chọn những tổn thương mới để sinh thiết là quan trọng và cần thiết để chẩn đoán mô bệnh học được chính xác.

Tỷ lệ các tế bào viêm trong nhóm bệnh pemphigus có sự chênh lệch, chủ yếu xâm nhập BC lympho (68,6%). Ở bệnh pemphigus thông thường có tỷ lệ BCĐNTT 50% và BCĐNAT 14,3% (Bảng 6). Tác giả Lý Thị Huyền

42

Trang cho rằng: trong nhóm bệnh pemphigus các tế bào viêm chủ yếu xâm là BC lympho (92 và 100%). Ở bệnh pemphigus thông thường có tỷ lệ BCĐNTT 4% và BCĐNAT 12%.5 Như vậy, một hình ảnh đặc hiệu cho chẩn đoán bệnh pemphigus trên mô bệnh học là bọng nước ở thượng bì, xâm nhập rải rác tế bào viêm không đặc hiệu.

Bệnh pemphigoid có tỷ lệ BCĐNAT cao chiếm 78,6%, tiếp theo là BC lympho chiếm 17,1%, không có BCĐNTT. Theo Lý Thị Huyền Trang, bệnh pemphigoid có tỷ lệ BCĐNAT rất cao chiếm 88,9%, tiếp theo là BC lympho chiếm 83,3%, BCĐNTT rải rác chiếm 5,6%5. Theo Nguyễn Thị Linh, 100% bệnh nhân pemphigoid có bọng nước nằm dưới thượng bì với 83,3% có BCĐNAT9 . Như vậy, sự xâm nhập nhiều BCĐNAT là một đặc điểm quan trọng giúp hướng tới chẩn đoán pemphigoid.

4.3. Đặc điểm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp của một số bệnh da

bọng nước.

Tự KT lắng đọng chủ yếu là IgG chiếm 91,3% và C3 82,6%. Phần lớn 2 loại tự KT này gặp trong thể pemphigus thông thường, pemphigoid bọng nước và lupus ban đỏ hệ thống thể bọng nước. Trong các trường hợp lupus ban đỏ hệ thống thể bọng nước, có 4/5 BN lắng đọng thêm với IgM (80%). Có 2 trường hợp chỉ lắng đọng IgA là thể viêm da dạng herpes (8,7%) (Bảng 7).

Trong nghiên cứu này, ở nhóm pemphigus có kết quả phát hiện tự KT IgG là 100% và C3 là 83,3%. Theo Lý Thị Huyền Trang, tự KT lắng đọng là IgG kết hợp C3 chiếm 80% và 66,7% trong 2 thể pemphigus thông thường và pemphigus vảy lá5. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Linh, kết quả phát hiện tự KT IgG 83,3% và C3 91,67% trong bệnh PV9. Theo kết quả của nhóm nghiên cứu Mini và Sadeep (2019), tỷ lệ đối với bệnh pemphigus, tự KT phát hiện được là 76,32% C3, 15,79% IgG16. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ phát hiện các KT của bệnh pemphigus cao hơn các nghiên cứu trước có thể do đối tượng trong nghiên cứu có biểu hiện lâm sàng rầm rộ. Như vậy, bệnh pemphigus có tỷ lệ dương tính cao nhất với KT IgG và C3.

43

Trong số MDHQTT dương tính, tất cả bệnh pemphigus thông thường đều có lắng đọng dạng lưới ở khoảng gian bào. Ngoài hình ảnh này, trong nhóm bệnh pemphigus gặp kiểu lắng đọng dạng dải với 2/12 trường hợp (16,7%).

Nhóm pemphigoid tất cả các trường hợp phát hiện KT đều ở màng đáy, có dạng lắng đọng thành dải dọc màng đáy. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mát ghi nhận có 80,8% bệnh nhân được làm xét nghiệm có lắng đọng KT trong đó lắng đọng C3 và IgG chiếm 61,8%, IgG đơn thuần 7,7%, C3 đơn thuần 7,7%, với 100% kiểu lắng đọng là dạng dải trên màng đáy17. Trong nhóm bệnh pemphigoid, có 9 BN có lắng đọng dạng dải ở màng đáy thuộc bệnh pemphigoid bọng nước (4 trường hợp) và lupus ban đỏ hệ thống thể bọng nước (5 trường hợp). Trong 7 trường hợp có lắng đọng dạng hạt ở màng đáy, có 5 BN ở bệnh lupus ban đỏ hệ thống thể bọng nước và 2 BN ở bệnh Viêm da dạng herpes. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mát ghi nhận các bệnh nhân được làm xét nghiệm có lắng đọng KT trong đó lắng đọng C3 và IgG chiếm 61,8%, IgG là 7,7%, C3 là 7,7%, với 100% kiểu lắng đọng là dạng dải trên màng đáy17.

4.4. Yếu tố lỗi trong kỹ thuật cắt lát khối đúc lạnh.

Trong mẫu nghiên cứu, các yếu tố lỗi khi thực hiện kỹ thuật cắt lát khối đúc lạnh trên mẫu bệnh phẩm da được quan sát và tiến hành đánh giá bao gồm:

- Lát cắt bị gấp: là tình trạng bị nhăn nhúm, xuất hiện các nếp gấp chồng chéo lên nhau, bề mặt không bằng phẳng và diện tích lát cắt bị thu nhỏ khi so sánh với mẫu bệnh phẩm da. Điều này khiến mô và tế bào bị co lại, xếp chồng lên nhau dẫn đến vị trí lắng đọng các tự KT bị chồng chéo, không đồng đều gây ảnh hưởng đến công tác chẩn đoán.

- Lát cắt bị xước, rách: xuất hiện hiện tượng trầy xước, bề mặt lát cắt không đều, bị đứt đoạn, không phải một mảnh cắt nguyên vẹn, liền mạch. Tình trạng này gây ra hiện tượng mất một phần hoặc toàn bộ mô, tế bào bệnh phẩm da ảnh hưởng đến tín hiện phát quang trên tiêu bản và không thể đánh giá được kết quả trong trường hợp bệnh phẩm ít.

- Lát cắt bị bong: là tình trạng mất một phần hoặc toàn bộ lát cắt dẫn tới mất một phần mảnh mô, tế bào hoặc mất toàn bộ bệnh phẩm da trên lam kính.

44

Hậu quả có thể xảy ra là không thể đánh giá được tín hiệu phát quang và không đưa ra được chẩn đoán.18

Kết quả nghiên cứu cho thấy lỗi gặp nhiều nhất là xước, rách (26,1%). Tỷ lệ lát cắt bị xước và rách mức độ nhẹ, vừa, nặng lần lượt là 21,7%, 2,2% và 2,2% (Bảng 9). Do có nhiều nguyên nhân chủ quan và khách quan khác nhau nên đây là lỗi xảy ra thường xuyên nhất. Đầu tiên, lưỡi dao cắt bị cùn, mẻ hoặc xước gây ra. Trường hợp này cần thay dao mới. Lỗi thứ hai là do có hạt bụi, viên sỏi nhỏ, vật cản bên trong bệnh phẩm ở trên lưỡi dao. Cách khắc phục là chú ý đảm bảo công tác vệ sinh dao trước khi cắt và/hoặc thay dao mới. Cuối cùng, gel cắt lạnh không đảm bảo độ mềm cho thao tác cắt, bị quá cứng và giòn. Nguyên nhân có thể gel quá hạn sử dụng, độ ẩm và nhiệt độ môi trường làm gel bị biến đổi tính chất. Giải pháp cho trường hợp này là thay gel cắt lạnh mới.

Lát cắt bị gấp mức độ nhẹ có 16/92 trường hợp (17,4%), gấp mức độ vừa 3 trường hợp (3,3%) và gấp mức độ nặng chỉ 1 trường hợp (1,1%). Nguyên nhân chủ quan do kỹ thuật là thao tác đưa lát cắt và dàn lát cắt trên lam kính không đủ khéo léo. Như vậy, kỹ thuật viên cần tích cực rèn luyện để nâng cao kỹ năng tay nghề, đảm bảo luôn thực hiện thao tác chính xác và cẩn thận. Nguyên nhân khách quan do trang thiết bị là nhiệt độ máy cắt quá cao làm cho mảnh cắt bị nhăn nhúm và gấp. Cần điều chỉnh lại nhiệt độ máy cắt sao cho phù hợp.

Chiếm tỷ lệ thấp nhất là lỗi bong (2,2%) và chỉ gặp ở mức độ nhẹ, không có lát cắt bị bong mức độ vừa và nặng. Nguyên nhân có thể là do sử dụng lam kính tích điện dương trong quá trình thực hiện thao tác kỹ thuật. Điều này được giải thích như sau: bản chất nhân tế bào được cấu tạo bởi các acid nucleic gồm đường pentozo (đường 5-cacbon), nhóm photphat và bazơ nitơ. Mỗi acid

nucleic với cấu tạo trên có 3 nhóm OH¯ và khi đưa lát cắt lên lam kính tích điện dương sẽ xảy ra hiện tượng hút nhau giữa các vật mang điện tích trái dấu. Đây là sự liên kết ở mức độ phân tử nên đã hạn chế được hiện tượng bong. Bên cạnh đó, nguyên nhân bong lát cắt ở 2 trường hợp trong nghiên cứu này có thể do thời gian để khô tiêu bản chưa đảm bảo và/hoặc thao tác rửa tiêu bản trong dung dịch Phosphate Buffered Saline quá mạnh làm rơi lát cắt. Cách khắc phục trong

45

tình huống này là tiến hành cắt lại và quá trình rửa tiêu bản trong dung dịch đệm trung tính cần chú ý nhẹ nhàng để tránh rơi mảnh cắt.

4.5. Tín hiệu phát quang trên tiêu bản nhuộm MDHQTT với khoảng

thời gian ủ kháng thể khác nhau.

Thời gian ủ tự KT là quá trình xảy ra các phản ứng KN - KT. Có 3 đặc tính của phản ứng KN - KT là: thuận nghịch, đặc hiệu và tỏa nhiệt. Tính thuận nghịch thể hiện sự kết hợp KN - KT không phải là phản ứng hóa học nên khi kết hợp, cấu trúc hóa học của KN, KT hầu như không thay đổi, chỉ phụ thuộc vào pH, nồng độ, nhiệt độ, thời gian... Do đó thời gian ủ KT sẽ ảnh hưởng tới khả năng gắn đặc hiệu của phức hợp kháng thể huỳnh quang vào kháng nguyên để tạo nên một phức hợp miễn dịch bền vững.

Kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh phẩm có kết quả âm tính với bất kì loại tự KT nào thì khi thay đổi thời gian ủ (20 phút, 30 phút và 40 phút) không ảnh hưởng tới tín hiệu phát quang trên tiêu bản. Quan sát tiêu bản trên kính hiển vi huỳnh quang không phát hiện kháng nguyên có màu xanh lục.

Đối với bệnh phẩm có kết quả dương tính với những tự KT tương ứng khi ủ trong thời gian 30 phút thì khi thay đổi thời gian ủ thành 20 phút và 40 phút đã cho ra các tín hiệu phát quang khác nhau trên tiêu bản nhuộm MHHQTT. Với bất kì tự KT nào khi ủ trong 30 phút cho kết quả dương tính thì khi tiến hành ủ trong 20 phút với cùng điều kiện thì cho kết quả dương tính yếu, cường độ bắt màu của phản ứng giảm và tỷ lệ dương tính của tế bào cũng giảm, không đúng với thực tế. Cùng với đó, khi tiến hành ủ trong 40 phút với cùng điều kiện thì cho kết quả bị nhuộm nền, cường độ bắt màu của phản ứng tăng và tỷ lệ dương tính của tế bào cũng tăng không đúng với thực tế. Điều này khiến cho nhà giải phẫu bệnh có thể đánh giá sai vị trí lắng đọng của phức hợp miễn dịch, sự phân bổ phức hợp huỳnh quang miễn dịch (khu trú hay lan toả) và kiểu lắng đọng (dạng lưới, dạng hạt hay dạng dải). Hậu quả có thể gây ra khó khăn cho chẩn đoán.

Như vậy, thời gian ủ tiêu bản có ảnh hưởng rất lớn đến tín hiệu phát quang trên tiêu bản nhuộm MDHQTT trong BDBNTM. Do vậy, kỹ thuật viên

46

cần tuân thủ đúng thời gian ủ KT, đặt đồng hồ bấm giờ trong quá trình nhuộm, đảm bảo đúng thời gian để thu được tín hiệu huỳnh quang đặc hiệu tốt nhất.

Bên cạnh đó, kỹ thuật viên cần phải nhuộm tiêu bản chứng. Kết quả nhuộm hoá mô miễn dịch nói chung và MDHQTT nói riêng chỉ có giá trị khi được kiểm soát bởi các mô chứng, nếu không có mô chứng, sự phiên giải kết quả nhuộm chỉ là sự phỏng đoán và mơ hồ. Thông thường, chứng dương là chứng quan trọng nhất và không thể thiếu khi đánh giá kết quả nhuộm. Chứng dương là mẫu mô biết chắc chắn là có KN cần tìm được nhuộm giống như với mẫu bệnh phẩm ở tất cả các bước, có thể là mẫu nội sinh hoặc ngoại sinh. Với mỗi marker sẽ cần một chứng dương. Chứng âm là mẫu mô biết chắc chắn là không chứa KN cần tìm, có thể lấy ở vùng lành của mô BN (nội sinh) hoặc ở các mô khác (ngoại sinh). Mẫu mô chứng cũng được nhuộm tương tự như mô của bệnh nhân, thường được cắt và dán mảnh trên cùng một lam kính với mô BN để thuận lợi khi nhuộm và tiết kiệm hóa chất.

47

KẾT LUẬN

Từ những kết quả nghiên cứu thu được ở 42 bệnh nhân BDBNTM điều trị nội trú tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2021 đến tháng 03/2023, những kết quả rút ra được như sau:

1. Một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và miễn dịch huỳnh

quang trực tiếp của một số bệnh da bọng nước.

1.1. Lâm sàng

- Pemphigus: Pemphigus thông thường là thể hay gặp nhất (52,4%). Độ tuổi thường gặp 30-60 tuổi (80,9%). Các vị trí tổn thương phân bổ toàn thân và chủ yếu là ở thân mình (50%).

- Bệnh pemphigoid thường gặp ở người già > 60 tuổi (78,6%). Bệnh thường tập trung ở thể pemphigoid bọng nước (26,2%). Tổn thương phân bố đa số ở tay chân (72,2%).

1.2. Mô bệnh học

- Tỷ lệ tế bào ly gai ở nhóm pemphigus cao (91,3%). Tiêu bản chủ yếu

là bạch cầu lympho (68,6%) và BCĐNTT (50%).

- Tế bào ly gai ở nhóm pemphigoid bọng nước quan sát thấy với tỷ lệ

thấp (9,1%). Trên tiêu bản chủ yếu bạch cầu đa nhân ái toan (85,7%).

1.3. Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp

- PV lắng đọng tự KT ở gian bào dạng mạng lưới với IgG (100%) và C3

bổ thể (83,3%)

- BP có lắng đọng tự KT ở màng đáy dạng dải IgG và C3 (100%). BSLE lắng đọng KT IgG và C3 ở màng đáy dạng dải và hạt (100%). DH lắng đọng IgA ở màng đáy dạng hạt (100%).

2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật nhuộm miễn dịch huỳnh

quang trực tiếp trong bệnh da bọng nước.

2.1. Yếu tố lỗi trong kỹ thuật cắt lát khối đúc lạnh.

48

- Lỗi hay gặp nhất là xước, rách tiêu bản (26,1%). Lỗi ít gặp nhất là bong

(2,2%).

- Tỷ lệ lỗi mức độ nặng cao nhất là lát cắt bị xước, rách (2,2%).

2.2. Thời gian ủ kháng thể trên tiêu bản nhuộm MDHQTT.

- Tín hiệu huỳnh quang dương tính yếu đối với các tiêu bản ủ marker trong 20 phút, dương tính dễ dàng quan sát khi ủ trong 30 phút và nhuộm nền khi ủ trong 40 phút.

49

ĐỀ XUẤT

Sau khi nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, MBH và MDHQTT cùng với các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả nhuộm MDHQTT trong BDBNTM, tôi xin có một số đề xuất như sau:

- Làm xét nghiệm MBH và MDHQTT cho tất cả những bệnh nhân được

chẩn đoán lâm sàng là BDBNTM.

- Chỉ định xét nghiệm MDHQTT rộng rãi hơn cho tất cả những BN được chẩn đoán là BDBNTM vì đây là xét nghiệm “tiêu chuẩn vàng” cho chẩn đoán và điều trị.

- Kỹ thuật cắt lạnh trên bệnh phẩm da là một kỹ thuật khó, cần phải thực hiện tỷ mỉ và chính xác để đảm bảo cung cấp những tiêu bản đủ chất lượng để các nhà giải phẫu bệnh quan sát và nhận định chính xác, phục vụ tốt cho công tác chẩn đoán bệnh.

- Thực hiện đúng thời gian ủ các tự kháng thể trong quá trình nhuộm

MDHQTT để cho ra kết quả chính xác nhất.

50

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Rüdiger Eming, Michael Hertl, Autoimmune Diagnostics Working Group. Autoimmune bullous disorders. Clin Chem Lab Med. 2006;44(2):144-149. doi:10.1515/CCLM.2006.027

2. Bộ môn Da liễu, Trường Đại học Y Hà Nội. GS. TS Trần Hậu Khang,

Bệnh học da liễu (tập 1). Hà Nội, NXB Y học; 2014.

3. Trần Hương Giang, Lê Thị Ái Nhân, Đặng Hoàng Minh, Đoàn Thị

Phương Thảo. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và miễn dịch huỳnh quang trực tiếp của bệnh da bóng nước tự miễn. Tạp Chí Học Thành Phố Hồ Chí Minh. 2021;25(2):101-110.

4. Jonkman MF, Autoimmune Bullous Diseases: Text and Review. Springer,

Switzerland; 2016.

5. Lý Thị Huyền Trang. Đối chiếu mô bệnh học, miễn dịch huỳnh quang với một số đặc điểm lâm sàng của bệnh Pemphigus và Pemphigoid. Trường Đại học Y Hà Nội; 2021.

6. Mosaad Megahed. Histopathology of Blistering Diseases. Springer Berlin

Heidelberg; 2004. doi:10.1007/978-3-642-18651-6

7. W. Ray Gammon, Robert A. Briggaman. Bullous eruption of systemic lupus erythematosus. In: Fenella Wojnarowska, Robert A. Briggaman, eds. Management of Blistering Diseases. Springer US; 1990:263-275. doi:10.1007/978-1-4899-7190-6_18

8. Trần Ngọc Ánh. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và tự kháng thể của một số bệnh da bọng nước tự miễn tại bệnh viện Da liễu thành phố Hồ Chí Minh. Trường Đại học Y Hà Nội; 2010.

9. Nguyễn Thị Linh. Đặc điểm mô bệnh học và miễn dịch huỳnh quang trực tiếp của một số bệnh da bọng nước tự miễn. Trường Đại học Y Hà Nội; 2013.

10. Nguyễn Tiến Thành. Phát hiện tự kháng thể lưu hành trong máu bệnh

nhân pemphigus và pemphigoid bằng miễn dịch huỳnh quang gián tiếp. Trường Đại học Y Hà Nội; 2015.

11. Franziska Hübner, Andreas Recke, Detlef Zillikens, Roland Linder, Enno Schmidt. Prevalence and Age Distribution of Pemphigus and Pemphigoid Diseases in Germany. J Invest Dermatol. 2016;136(12):2495-2498. doi:10.1016/j.jid.2016.07.013

12. Katherine E. Brick, Chad H. Weaver, Christine M. Lohse, et al. Incidence of bullous pemphigoid and mortality of patients with bullous pemphigoid in Olmsted County, Minnesota, 1960 through 2009. J Am Acad Dermatol. 2014;71(1):92-99. doi:10.1016/j.jaad.2014.02.030

13. Nima Milani-Nejad, Myron Zhang, Jessica Kaffenberger. The association between bullous pemphigoid and neurological disorders: a systematic review. Eur J Dermatol EJD. 2017;27(5):472-481. doi:10.1684/ejd.2017.3066

14. Phạm Ngân Giang, Lê Hữu Doanh, Nguyễn Thị Hà Vinh. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân pemphigoid tại bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2021-2022. Tạp Chí Học Việt Nam. 2022;521(2):136-140. doi:10.51298/vmj.v521i2.4061

15. Quách Thị Hà Giang. Kết quả điều trị bệnh pemphigus thông thường bằng corticoid phối hợp với methotrexate đường uống. Trường Đại học Y Hà Nội; 2020.

16. PN Mini, MS Sadeep. Pemphigus – A clinical study with clinico-immuno-

histopathologic correlation. J Mahatma Gandhi Inst Med Sci. 2019;24(2):91-95. doi:10.4103/jmgims.jmgims_18_16

17. Nguyễn Thị Mát. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh pemphigoid bọng nước tại bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2014-2015. Trường Đại học Y Hà Nội; 2015.

18. Bộ Y tế. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành giải phẫu bệnh, tế

bào học. 2016. NXB Y học, Hà Nội.

Phụ lục 1. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

I. Thông tin chung

- Mã bệnh phẩm:

- Họ và tên:

Giới: Nam Nữ - Tuổi:

- Địa chỉ:

II. Lâm sàng

1. Vị trí tổn thương:

Đầu mặt cổ Thân mình Tay chân

Niêm mạc miệng Bẹn, sinh dục

2. Chẩn đoán lâm sàng:

PVe PF PV EPF PE

PNP PH IAP DIP

BP MMP LAD BSLE DH

EBA Khác GP

III. Mô bệnh học

1. Chẩn đoán MBH:

PV PVe PF EPF PE

IAP PNP PH DIP

BP DH MMP LAD BSLE

GP EBA

2. Tế bào viêm

BCĐNTT BCĐNAT BC Lym Không có

3. Tế bào ly gai

Có Không

V. Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp

1. Thực hiện: Có Không

2. Kết quả: Âm tính Dương tính

3. Marker (+):

IgG IgA IgM C3

4. Kiểu lắng đọng:

Dạng dải Dạng hạt Dạng lưới

Phụ lục 2. DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

STT Mã bệnh phẩm Họ và tên Tuổi Giới tính

1 AH4494 Phan Thị Thu T. 28 Nữ

2 AG8318 Đỗ Văn S. 47 Nam

3 AD0037 Trần Thị T. 46 Nữ

4 AJ1734 Vương Văn L. 60 Nam

5 AI7313 Nông Thị Đ. 60 Nữ

6 AI5632 Nguyễn Thị T. 52 Nữ

7 AI4468 Vũ Hoàng V. 30 Nam

8 AH6907 Nguyễn Thị Hồng D. 43 Nữ

9 AH6714 Trương Thị H. 32 Nữ

10 AH3719 Hoàng Thị H. 28 Nữ

11 AG4430 Phạm Văn T. 17 Nam

12 AG3074 Vũ Thị Hoài H. 58 Nữ

13 AF9869 Nguyễn Xuân C. 42 Nam

14 AF9276 Bùi Thị H. 62 Nữ

15 AF2302 Phí Thanh H. 49 Nam

16 AF1903 Phan Thị P. 64 Nữ

17 AE6664 Phạm Thị T. 44 Nữ

18 AE4874 Phương Văn T. 30 Nam

19 AE2786 Nguyễn Văn T. 25 Nam

20 AE2874 Phạm Văn B. 51 Nam

21 AE0427 Vũ Thị H. 54 Nữ

22 AD8034 Nguyễn Văn V. 42 Nam

23 AD3022 Phạm Thị G. 81 Nữ

24 AD0784 Nguyễn Văn C. 52 Nam

25 AC9703 Lê Văn C. 54 Nam

26 AC8663 Lê Thị B. 24 Nữ

27 AI7316 Trần Văn K. 88 Nam

28 AG1687 Nguyễn Thanh V. 78 Nữ

29 AH5966 Doãn Thị T. 64 Nữ

30 AH1814 Ngô Ngọc T. 73 Nam

31 AG7643 Đỗ Thị L. 62 Nữ

32 AG6018 Phạm Thành L. 69 Nam

33 AE2137 Tòng Thị M. 26 Nữ

34 AD5185 Hoàng Thị Thu D. 61 Nữ

35 AC9005 Ma Văn K. 38 Nam

36 AD2911 Vũ Đình H. 66 Nam

37 AC9465 Mai Xuân H. 94 Nam

38 AJ1432 Nguyễn Thị M. 36 Nữ

39 AH8734 Đào Thị L. 67 Nữ

40 AF8234 Vi Văn Đ. 23 Nam

41 AE6753 Trần Văn Đ. 61 Nam

42 AE0930 Nguyễn Thị H. 38 Nữ

Xác nhận của đơn vị

MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HOẠ

Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp lắng đọng IgG

Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp lắng đọng C3