Khảo sát nồng độ thyroglobulin, anti-thyroglobulin ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật trước điều trị I 131 tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2022: Khóa luận tốt nghiệp Kỹ thuật xét nghiệm y học

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN ĐỨC CƯƠNG

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ THYROGLOBULIN VÀ ANTI-THYROGLOBULIN TRONG UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA SAU PHẪU THUẬT VÀ TRƯỚC ĐIỀU TRỊ I131 TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI 2022

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC

Hà Nội – 2023

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN ĐỨC CƯƠNG

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ THYROGLOBULIN VÀ ANTI-THYROGLOBULIN TRONG UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA SAU PHẪU THUẬT VÀ TRƯỚC ĐIỀU TRỊ I131 TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI 2022

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC

Khóa: QH.2019.Y

Người hướng dẫn: ThS. BSNT. Trần Tiến Đạt

TS. Nguyễn Thuận Lợi

Hà Nội - 2023

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, em xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

ThS. BSNT. Trần Tiến Đạt – Bộ môn Y Dược học cơ sở đã luôn hướng dẫn

chỉ bảo tận tình, đã cho em nhiều ý kiến nhận xét quý báu cũng như truyền đạt cho

em tình thần làm việc khoa học hăng say, nghiêm túc trong quá trình thực hiện khóa

luận này.

TS. Nguyễn Thuận Lợi – Bộ môn Y học hạt nhân và Ung bướu đã dành nhiều thời gian, tâm huyết, tận tình hướng dẫn, quan tâm, giúp đỡ, sửa khóa luận và tạo mọi

điều kiện thuận lợi cho em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu khoa học.

Em xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, các Phòng ban – Trường Đại học Y

Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, cùng toàn thể các thầy cô giảng viên trong trường

đã cho em những kiến thức quý báu trong quá trình học tập tại trường.

Em xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo, cán bộ nhân viên Bệnh viện Bạch

Mai, đặc biệt là Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Phòng Kế hoạch – Tổng

hợp và Phòng Lưu trữ bệnh án đã tạo điều kiện tối đa để em có thể thực hiện khóa

luận này.

Em cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình, bạn bè đã luôn động viên, khích

lệ và ủng hộ em mọi mặt về vật chất lẫn tinh thần để em có thể hoàn thành được khóa

luận này.

Cuối cùng em xin kính chúc thầy cô luôn mạnh khỏe, công tác tốt, và luôn là

những người giúp đỡ các thế hệ sinh viên sau này trở thành những người có ích cho

đất nước và xã hội.

Em xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 19 tháng 05 năm 2023

Sinh viên

Nguyễn Đức Cương

LỜI CAM ĐOAN

Em xin cam đoan đề tài “Khảo sát nồng độ thyroglobulin, anti-thyroglobulin ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật trước điều trị I131 tại bệnh viện Bạch Mai năm 2022” là nghiên cứu do em tự thực hiện.

Em xin cam đoan số liệu trong khóa luận được thu thập từ bệnh án tại Phòng

Lưu trữ bệnh án là hoàn toàn trung thực, chưa được công bố ở trong bất kỳ nghiên cứu nào khác.

Nếu có bất cứ sự gian lận nào không đúng với những điều ở trên, em xin hoàn

toàn chịu trách nhiệm về nội dung khóa luận của mình.

Hà Nội, ngày 19 tháng 05 năm 2023

Sinh viên

Nguyễn Đức Cương

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn UTTG thể biệt hóa theo AJCC 2018 ........................ 12

Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới của bệnh nhân ....................................................... 23

Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân theo TNM ................................................................ 24

Bảng 3.3. Nồng độ Tg và Anti-Tg ............................................................................ 25 Bảng 3.4. Đặc điểm các chỉ số điện giải ................................................................... 26 Bảng 3.5. Các chỉ số huyết học, sinh hóa ................................................................. 27 Bảng 3.6. Nồng độ FT3, FT4 và TSH ....................................................................... 28

Bảng 3.7. Phương pháp phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp .................................. 28

Bảng 3.8. Vị trí và số lượng khối u tuyến giáp ......................................................... 29

Bảng 3.9. Kích thước và mức độ xâm lấn của khối u ............................................... 29

Bảng 3.10. Tình trạng di căn ở bệnh nhân ................................................................ 30

Bảng 3.11. Mối liên quan giữa Tg, Anti-Tg với độ tuổi và giới tính ....................... 31

Bảng 3.12. Mối liên quan giữa Tg, Anti-Tg và thể mô bệnh học ............................. 31

Bảng 3.13. Mối liên quan giữa Tg, Anti-Tg với phân loại TNM ............................. 32

Bảng 3.14. Mối liên quan giữa Tg, Anti-Tg với giai đoạn bệnh............................... 33

Bảng 3.15. Mối liên quan giữa Tg, Anti-Tg với đột biến gen BRAF V600E ............ 33

Bảng 3.16. Mối liên quan giữa nồng độ FT3, FT4, TSH với Tg .............................. 34

Bảng 3.17. Mối liên quan giữa nồng độ FT3, FT4, TSH với Anti-Tg ...................... 34

Bảng 3.18. Mối liên quan giữa Tg, Anti-Tg với phương pháp nạo vét hạch ............ 35

Bảng 3.19. Mối liên quan giữa Tg, Anti-Tg với vị trí và số lượng khối u................ 35

Bảng 3.20. Mối liên quan giữa Tg, Anti-Tg với số lượng khối u ............................. 36

Bảng 3.21. Mối liên quan giữa Tg, Anti-Tg với kích thước và độ lan rộng khối u .. 36

Bảng 3.22. Mối liên quan giữa Tg, Anti-Tg với tình trạng di căn hạch ................... 37 Bảng 4.1. Giới tính và về tuổi bệnh nhân sau phẫu thuật ở các nghiên cứu ............. 39

Bảng 4.2. Nồng độ Tg ở các nghiên cứu khác .......................................................... 42

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu tuyến giáp .................................................................... 3

Hình 1.2. Cấu tạo mô học tuyến giáp .......................................................................... 4

Hình 1.3. Điều hòa hoạt động chức năng tuyến giáp .................................................. 5

Hình 1.4. Tỉ lệ mắc mới ung thư trên 100000 dân tại Việt Nam ................................ 6

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ giới tính bệnh nhân ...................................................................... 23

Biểu đồ 3.2. Phân loại mô bệnh học ......................................................................... 24

Biểu đồ 3.3. Phân loại bệnh nhân theo giai đoạn bệnh ............................................. 25 Biểu đồ 3.4. Tình trạng đột biến gen BRAF V600E .................................................. 26

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AJCC American Joint Committee on Cancer

(Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ)

Anti-Tg Anti-thyroglobulin

ATA America Thyroid Association

(Hội tuyến giáp Hoa Kỳ)

CT Computed tomography

(Chụp cắt lớp vi tính)

FNA Fine Needle Aspiration

(Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ)

FT3 Free Triiodothyronin

FT4 Free Tetraiodothyronin

I131 Iod phóng xạ

Tg Thyroglobulin

TNM Tumor - Node - Metastasis

(U - Hạch - Di căn xa)

TSH Thyroid Stimulating Hormon

(Hormon kích thích giáp trạng)

UTTG Ung thư tuyến giáp

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ..................................................................................... 3

1.1. Tổng quan về tuyến giáp ................................................................................ 3

1.1.1. Giải phẫu tuyến giáp ..................................................................... 3

1.1.2. Mô học tuyến giáp ........................................................................ 4

1.1.3. Sinh lý học tuyến giáp .................................................................. 4

1.2. Tổng quan về ung thư tuyến giáp ................................................................... 6

1.2.1. Dịch tễ học ..................................................................................... 6

1.2.2. Phân loại mô bệnh học UTTG ...................................................... 7

1.2.3. Chẩn đoán UTTG ......................................................................... 8

1.2.4. Điều trị UTTG ............................................................................ 13

1.3. Đặc điểm về thyroglobulin (Tg) và anti-thyroglobulin (Anti-Tg) ............... 15

1.3.1. Thyroglobulin (Tg) ..................................................................... 15

1.3.2. Anti-Thyroglobulin (Anti-Tg) .................................................... 17

1.4. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước .................................................. 18

1.4.1. Trên thế giới ............................................................................... 18

1.4.2. Tại Việt Nam .............................................................................. 18

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 20

2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................. 20

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ................................................................... 20

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 20

2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................. 20

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 20

2.2.2. Cỡ mẫu ........................................................................................ 20

2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu ..................................................... 20

2.2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu ............................................... 20

2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu .......................................................... 22

2.2.6. Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................ 22

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 23

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sau phẫu thuật ................ 23

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng ..................................................................... 23

3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................... 25

3.2. Mối liên quan giữa nồng độ Tg, Anti-Tg với các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng. ........................................................................................................... 30

3.2.1. Nồng độ Tg, Anti-Tg với các chỉ số lâm sàng ........................... 30

3.2.2. Nồng độ Tg, Anti-Tg với các chỉ số cận lâm sàng ..................... 33

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ....................................................................................... 39

4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sau phẫu thuật ................ 39

4.1.1. Đặc điểm lâm sàng ..................................................................... 39

4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................... 42

4.2. Mối liên quan giữa nồng độ Tg, Anti-Tg với các chỉ số lâm sàng, cận lâm

sàng ............................................................................................................ 48

4.2.1. Nồng độ Tg, Anti-Tg với các chỉ số lâm sàng ........................... 48

4.2.2. Nồng độ Tg, Anti-Tg với các chỉ số cận lâm sàng ..................... 49

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT .................................................................................... 51

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tuyến giáp (UTTG) là bệnh lý ác tính liên quan đến tình trạng tăng

sinh bất thường các tế bào ở tuyến giáp. Đây là loại ung thư hay gặp nhất trong số

các ung thư tuyến nội tiết, chiếm chiếm tỉ lệ 90% trong các loại ung thư tuyến nội tiết

và chiếm khoảng 1% trong số các loại ung thư. Theo GLOBOCAN 2020, trên thế giới có khoảng 586.202 ca ung thư tuyến giáp mắc mới, đứng thứ 10 trong tổng số

các loại ung thư và đứng thứ 25 về tỉ lệ tử vong toàn cầu. Trong đó tại Việt Nam, có

khoảng 5471 ca mắc mới năm 2020, đứng thứ 10 về tỉ lệ mắc mới và đứng thứ 22 về

các nguyên nhân tử vong hàng đầu. Nữ giới có tỉ lệ mắc cao gấp khoảng 3 lần nam giới, cụ thể khoảng 7,6/1,9 có với nam giới [1].

Chẩn đoán UTTG dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học, trong đó mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng. Bệnh thường tiến triển chậm, chủ yếu

phát triển tại chỗ và di căn vùng cổ, nếu phát hiện sớm, chẩn đoán đúng và lựa chọn

phương pháp điều trị thích hợp thì sẽ mang lại hiệu quả cao. Nhưng thực tế hiện nay,

nhiều bệnh nhân đến khám ở giai đoạn muộn khi khối u đã phá vỡ vỏ xâm lấn tổ chức

xung quanh và di căn xa, gây nhiều khó khăn đến quá trình điều trị.

Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị UTTG gồm phẫu thuật, điều trị iod phóng xạ (I131), điều trị đích và điều trị hormon thay thế... Theo khuyến cáo của ATA 2015 (hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ), hầu hết các giai đoạn UTTG đều phải cắt toàn bộ

tuyến giáp để loại bỏ toàn bộ ổ ung thư. Điều này hạn chế di căn xa và giảm tỷ lệ tử

vong cho BN [2]. Trên thực tế, phương pháp phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp I131 và hormone liệu pháp được áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện, đem lại kết quả rất tốt.

Thyroglobulin (Tg) huyết thanh được coi là một chỉ số quan trọng để đánh giá

hiệu quả sau phẫu thuật điều trị cũng như theo dõi UTTG thể biệt hóa. Tuy nhiên kết quả nồng độ Tg đơn độc không mang nhiều ý nghĩa trên lâm sàng. Thực tế cho thấy khoảng 15 – 20% bệnh nhân có khả năng sản xuất các tự kháng thể kháng Tg (Anti- Tg), khi kết hợp với Tg sẽ làm nồng độ Tg đo được giảm hoặc không đo được. Xét nghiệm Tg và Anti-Tg thường được chỉ định trước và định kỳ sau phẫu thuật hoặc điều trị I131 để đánh giá hiệu quả điều trị và phát hiện tái phát hoặc di căn ở các bệnh nhân.

Sau khi cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp, Tg và Anti-Tg có vai trò quan trọng không chỉ trong đánh giá hiệu quả phẫu thuật mà còn là cơ sở để điều trị I131 của bệnh nhân. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị của hai chỉ số này với từng nhóm bệnh nhân khác nhau cũng như tiên lượng bệnh để điều trị I131 hiệu quả. Ở Việt Nam, các nghiên cứu về vấn đề này rất được quan tâm, đặc biệt là sau điều trị I131 thành công. Tuy vậy còn khá ít nghiên cứu về ý nghĩa hai chỉ số này trước điều trị I131. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát nồng độ thyroglobulin, anti-thyroglobulin ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật trước điều trị I131 tại bệnh viện Bạch Mai năm 2022” với hai mục tiêu:

Mục tiêu 1: Khảo sát nồng độ thyroglobulin, anti-thyroglobulin và một số yếu

tố lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp sau phẫu thuật trước điều trị I131.

Mục tiêu 2: Phân tích mối liên quan giữa nồng độ thyroglobulin, anti-

thyroglobulin với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp sau phẫu thuật trước điều trị I131.

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN

1.1. Tổng quan về tuyến giáp 1.1.1. Giải phẫu tuyến giáp

Tuyến giáp là một cơ quan giống hình con bướm ôm quanh phần cao của khí

quản đoạn sát với thanh quản, có 2 thùy bên và eo giáp, đôi khi eo giáp có 1 thùy phụ hướng lên trên và thường lệch về bên trái giống hình tháp được gọi là thùy tháp [3].

Mỗi thùy bên của tuyến giáp hình tam giác, gồm có 3 mặt. Mặt trước ngoài

liên quan với các cân cơ dưới móng của vùng cổ. Mặt sau có 2 cực trên và dưới là nơi các tuyến cận giáp trên và dưới, liên quan với bao cảnh trong đó chứa động mạch

cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh X. Mặt trước trong ôm sát mặt bên

của khí quản, liên quan với khí quản ở trước và thực quản ở sau, thần kinh quặt ngược

thanh quản ở giữa thùy bên tuyến giáp và khí quản. Khối u tuyến giáp đủ lớn có thể

gây nuốt khó, khó thở, và gây khàn tiếng nếu gây chèn ép hoặc xâm lấn vào dây thần

kinh quặt ngược thanh quản. Eo giáp là phần nhu mô tuyến giáp mỏng ôm phía trước

vòng sụn khí quản số 2-3 và ở ngay vùng cổ trước [3].

Tuyến giáp nhận cấp máu từ 3 động mạch chính là động mạch giáp trên, giáp

dưới và 1 nhánh nhỏ giáp giữa, Động mạch giáp trên tách ra từ động mạch cảnh ngoài

chạy vào tới cực trên thùy bên tuyến giáp cấp máu cho phần trên của tuyến giáp và 2

tuyến cận giáp trên. Động mạch giáp dưới xuất phát từ động mạch dưới đòn, chạy

vào cực dưới thùy bên tuyến giáp, cấp máu cho phần thấp tuyến giáp và hai tuyến cận

giáp dưới.

Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu tuyến giáp [3]

Động mạch giáp giữa, cấp máu ít, chạy từ ngoài vào trong bắt chéo trước thần kinh quặt ngược thanh quản đi vào phần giữa thùy bên tuyến giáp. Tĩnh mạch nhận

máu từ tuyến giáp tạo thành mạng lưới tĩnh mạch chạy trên bề mặt tuyến, giữa tổ

chức tuyến và lớp vỏ tuyến giáp, sau đó tập trung thành 2 nguồn mạch chính là tĩnh

mạch giáp trên và giáp dưới đổ vào tĩnh mạch cảnh trong [3].

1.1.2. Mô học tuyến giáp

Nhu mô tuyến giáp được cấu tạo bởi các nang tuyến. Thành nang là phần lớn

là các tế bào nang, các tế bào cận nang nằm xem kẽ giữa các tế bào nang tuyến giáp.

Các tế bào nang thường là hình trụ, hình khối vuông hay hình dẹt tùy theo tình trạng hoạt động của tuyến giáp. Trong lòng nang chứa chất keo do các tế bào nang tuyến

giáp tiết ra. Bản chất của chất keo là Thyroglobulin. Các tế bào cận nang kích thước

lớn, mặc dù nằm trong thành nang tuyến nhưng không bao giờ tiếp xúc trực tiếp với

các nang tuyến. Tế bào cận nang tiết ra Calcitonin và là nguồn gốc của ung thư tuyến

giáp thể tủy. Tất cả các loại ung thư biểu mô tuyến giáp còn lại bắt nguồn từ từ tế bào

nang. Xen kẽ giữa các nang tuyến là tổ chức liên kết của tuyến giáp. Trong tổ chức

liên kết chứa hệ thống mạch máu và các tế bào lympho. Các nang tuyến phân cách

với mô liên kết này bởi lớp màng đáy [4].

Hình 1.2. Cấu tạo mô học tuyến giáp [5]

1.1.3. Sinh lý học tuyến giáp

Tuyến giáp là tuyến nội tiết, có chức năng tiết ra Triiodothyroxin (T3) và Tetraiodothyroxin (T4). Hai loại hormon này tham gia vào rất nhiều hoạt động của cơ thể. Tham gia vào sự phát triển và hình thành não bộ của thai nhi trong thời kì thai

nghén và trong thời kì sơ sinh. T3, T4 tham gia vào quá trình chuyển hóa của cơ thể,

hệ thống điều nhiệt và tham gia vào điều hòa hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm,

trong đó quan trọng nhất là ảnh hưởng tới nhịp tim. Nếu cường giáp thì chuyển hóa cơ bản của cơ thể sẽ tăng, cường giao cảm, tim nhịp nhanh và hay vã mồ hôi [6].

Điều hòa hormon của tuyến giáp chịu sự chi phối của trục dưới đồi, tuyến yên

thông qua 2 loại hormon là TSH của tuyến yên và TRH của vùng dưới đồi. Khi nồng

độ T3, T4 trong máu thấp, sẽ kích thích tuyến dưới đồi sinh ra TRH. TRH kích thích tuyến yên sinh ra TSH từ đó kích thích tế bào tuyến giáp hoạt động tạo ra T3, T4. Và

ngược lại khi T3, T4 tăng sẽ tạo ra 1 vòng điều hòa ngược làm giảm TRH và TSH, từ

đó làm tuyến giáp giảm hoạt động và giảm sản sinh ra T3, T4. Đó là cơ sở của liệu

pháp hormon thay thế trong điều trị ung thư tuyến giáp [6].

Sau khi được tổng hợp bởi tuyến giáp T3 T4 được phóng thích vào máu, trong

máu các hormon tuyến giáp tồn tại dưới 2 dạng:

T3 và T4 lưu thông trong máu phụ thuộc vào các protein vận chuyển mà các

protein này thay đổi tùy vào điều kiện lâm sàng của bệnh nhân như mang thai, dùng

thuốc tránh thai, điều trị bằng estrogen…khi lượng protein vận chuyển thay đổi thì

nồng độ của T3, T4 sẽ thay đổi theo trong khi đó dạng T3, T4 tự do (FT3, FT4) không

phụ thuộc vào protein vận chuyển và chỉ có FT3, FT4 là phần chịu trách nhiệm về

hoạt động sinh học của tuyến giáp. Như vậy đo nồng độ FT3, FT4 trong chẩn đoán

bệnh tuyến giáp sẽ có độ tin cậy và chính xác hơn.

Hình 1.3. Điều hòa hoạt động chức năng tuyến giáp [5]

1.2. Tổng quan về ung thư tuyến giáp 1.2.1. Dịch tễ học

Theo GLOBOCAN 2020, số ca mắc UTTG trên toàn thế giới là 586.202,

chiếm 3,0% tổng số ca ung thư mới được ghi nhận. 43.646 ca, tương ứng với tỷ lệ

0,44% số ca bệnh tử vong vì ung thư. UTTG đứng thứ 10 về tỷ lệ mắc mới và xếp thứ 25 trong tổng số các ca tử vong vì ung thư [1].

Còn tại Việt Nam, cũng theo GLOBOCAN 2020, UTTG là nguyên nhân gây

tử vong cao thứ 22 và xếp thứ 10 về tỉ lệ mắc mới ung thư. Tỉ lệ mắc ở nữ giới ở Việt

Nam cũng cao hơn ở nam giới. Cụ thể, tỷ lệ này ở nước ta lần lượt là 7,6/100.000 dân ở nữ giới và 1,9/100.000 dân ở nam giới. Bệnh có xu hướng gia tăng nhanh chóng

khi trở thành 1 trong 10 loại ung thư phổ biến với số ca mắc năm 2020 là 5.471 ca,

chiếm tỷ lệ 3%; 642 ca tử vong, chiếm tỷ lệ 0,52% [1].

Hình 1.4. Tỉ lệ mắc mới ung thư trên 100000 dân tại Việt Nam [1]

UTTG không tìm được nguyên nhân bệnh sinh trong phần lớn các trường hợp

(80-90%). Tuy nhiên có một số yếu tố nguy cơ liên quan đến tỉ lệ mắc UTTG như

sau [2,7]:

Thiếu iod và bướu cổ địa phương phối hợp với các yếu tố nguy cơ UTTG và

sarcoma mạch.

Những bệnh nhân xạ trị vùng đầu cổ từ lúc còn nhỏ có nguy cơ mắc UTTG

cao hơn 33-37% so với trẻ bình thường, đặc biệt là trẻ nhỏ.

Những bệnh nhân được dùng I131 để chẩn đoán và điều trị ít có nguy cơ bị ung thư hóa. Với liều điều trị, I131 sẽ hủy diệt tế bào tuyến giáp nên nguy cơ gây đột biến cũng hiếm gặp.

Một số bệnh lý tuyến giáp cũng là yếu tố nguy cơ cho UTTG như: Basedow,

viêm tuyến giáp, suy giáp,...

UTTG có liên quan đến yếu tố di truyền, nhất là ung thư thể tủy ở người trẻ

tuổi. Khoảng 3% bệnh nhân UTTG có tiền sử gia đình.

1.2.2. Phân loại mô bệnh học UTTG 1.2.2.1. UTTG thể biệt hóa

Hầu hết UTTG đều xuất phát từ tế bào biểu mô và do đó thuộc loại ung thư

biểu mô. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) mô bệnh học UTTG được chia ra như

sau [8]:

UTTG thể nhú: phát triển từ các tế bào sản xuất các hormon tuyến giáp chứa

iod, đây là thể hay gặp nhất, chiếm 60-80% các loại UTTG, thường gặp ở những bệnh

nhân dưới 40 tuổi, chủ yếu gặp nhiều ở phụ nữ, tiến triển chậm, tiên lượng tốt.

UTTG thể nang: cũng phát triển từ các tế bào tạo hormon chứa iod, ít gặp hơn,

chiếm khoảng 10-20% các loại UTTG, thường gặp ở người lớn tuổi hơn, ở nữ nhiều

hơn nam; gặp nhiều hơn ở vùng thiếu hụt iod và có bướu cổ lưu hành. Tiên lượng xấu

4 hơn thể nhú. Có khoảng 20% UTTG thể hỗn hợp nhú – nang, tiên lượng gần như

thể nhú.

Ung thư tế bào Hurthle: thường được xếp vào cùng với ung thư thể nang,

nhưng đây là một loại tế bào khác. Loại này có cả u lành tính và u ác tính, phải có kết quả mô bệnh học sau phẫu thuật mới xác định được ác tính hay lành tính. Ung thư tế

bào Hurthle hay gặp ở người lớn tuổi, trung bình là 55 tuổi. Loại này ít khi lan ra hạch

bạch huyết nhưng có thể tái phát tại chỗ (10%) và di căn vào phổi hoặc xương.

UTTG thể tủy: các khối u dạng tủy ảnh hưởng các tế bào tuyến giáp sản xuất

hormon không chứa iod. Loại này chiếm 5-10% các loại UTTG. Mặc dù những khối

u này phát triển chậm nhưng chúng khó kiểm soát hơn so với u dạng nang và u dạng nhú. Bệnh thường có tính chất gia đình.

1.2.2.2. UTTG thể không biệt hóa

Chiếm khoảng 15% các trường hợp UTTG, thường gặp ở người cao tuổi (từ 70-80). Đây là loại tăng trưởng nhanh nhất trong tất cả các loại UTTG. Bệnh xuất hiện với một khối u to nhanh, kèm theo khàn giọng, khó nuốt, khó thở. Về mô học chia làm 2 loại: loại tế bào nhỏ và loại tế bào khổng lồ. Loại tế bào khổng lồ có độ ác tính cao nhất, khoảng 50% bệnh nhân tử vong trong 6 tháng.

1.2.3. Chẩn đoán UTTG 1.2.3.1. Chẩn đoán lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

Giai đoạn đầu: các triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có giá trị. Bệnh

nhân thường đi khám bệnh vì sờ thấy khối u giáp hay hạch cổ di căn đơn độc hoặc một ung thư biểu hiện trên lâm sàng với đầy đủ tính chất ác tính [9] nhưng cũng có

thể tình cờ phát hiện khi đi khám một bệnh khác.

Giai đoạn muộn: u to lên, xâm lấn các tổ chức xung quanh, biểu hiện các triệu

chứng thường gặp như nuốt vướng, khó thở, khàn tiếng [9].

Triệu chứng thực thể

U tuyến giáp: thường biểu hiện là tuyến giáp to, có một hoặc nhiều nhân, cứng,

bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt. U giáp có thể có ở một bên

hoặc cả hai thùy hoặc ở vùng eo tuyến. Da vùng trên u có thể đỏ, sùi loét, chảy máu,

sưng đau. Khi nhân lớn, có thể u cứng, kém di động [7].

Hạch cổ có khi là triệu chứng giúp bệnh nhân phát hiện bệnh, có thể xuất hiện

đồng thời với một nhân giáp sờ thấy mà trước đó không để ý và thường cùng bên với

nhân giáp. Hạch lớn nhưng không đau. Tuy nhiên hạch cổ có thể là biểu hiện đầu

tiên, đơn độc của ung thư giáp, đặc biệt là ở trẻ em và người trẻ tuổi. Các hạch, hoặc

chỉ có một hạch, có thể ở các vị trí vùng động - tĩnh mạch cảnh, cơ thanh quản (cơ nhị thân, cơ trâm) mặt trước, hoặc cơ trên đòn [9].

Một số đánh giá lâm sàng cần quan tâm tới một số yếu tố nguy cơ có khả năng

ung thư có thể kể đến:

- U giáp lớn nhanh - Mật độ cứng khi khám - Dính vào các cấu trúc lân cận - Tiền sử gia đình có ung thư tuyến giáp - Khàn tiếng - Khó nuốt, nuốt vướng do u chèn ép - Da vùng cổ có thể bị thâm nhiễm hoặc sùi loét chảy máu - Có u giáp kèm theo hạch cổ [10].

1.2.3.2. Chẩn đoán cận lâm sàng

Siêu âm tuyến giáp: hiện là phương tiện chẩn đoán hình ảnh khá chuẩn để

chẩn đoán bệnh tuyến giáp. Phương tiện này an toàn, không độc hại, kinh tế và rất

hiệu quả để đánh giá cấu trúc tuyến giáp. Ngoài ra siêu âm có thể đánh giá chính xác

kích thước, vị trí của nhân giáp và phát hiện các nhân giáp không sờ thấy trên lâm sàng. Siêu âm ngày càng được sử dụng nhiều để hướng dẫn chọc hút tế bào nhân giáp

bằng kim nhỏ (FNA: Fine Needle Aspiration). Các dấu hiệu của một nhân giáp ác

tính nghi ngờ trên siêu âm bao gồm tăng sinh mạch máu ở trung tâm, u giáp giảm âm,

bờ không đều, vôi hoá bên trong.

Hiện nay TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) là hệ thống

phân loại UTTG hay được sử dụng, được chia làm 6 loại từ TIRADS I – TIRADS VI

[11]:

+ TIRADS I: tuyến giáp bình thường. + TIRADS II: tổn thương lành tính. + TIRADS III: có thể tổn thương lành tính. + TIRADS IV: tổn thương đáng ngờ (IVa, IVb, IVc với sự gia tăng nguy cơ

ác tính).

+ TIRADS V: có thể tổn thương ác tính (nguy cơ hơn 80% bệnh ác tính). + TIRADS VI: bệnh ác tính đã được chứng minh làm sinh thiết.

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ: chọc hút bằng kim nhỏ các nhân tuyến giáp

làm tế bào học rất có giá trị, giúp chẩn đoán xác định bệnh. Chọc hút bằng kim nhỏ

thường tiến hành khi trên lâm sàng có u nghi ngờ của tuyến giáp hoặc u tuyến giáp

đã được phát hiện bằng kỹ thuật chụp chiếu, có thể chọc hút hướng sự hướng dẫn của

siêu âm hoặc xạ hình tuyến giáp cho vị trí chính xác hơn. Đây là phương pháp khá

đơn giản, dễ thực hiện, có giá trị cao, cho kết quả nhanh và tương đối an toàn. Có thể

làm tế bào học tại u hoặc tại hạch.

Xạ hình tuyến giáp với I131

Tế bào tuyến giáp có khả năng hấp thu i-ốt rất tốt. Do vậy, I131 có thể được sử dụng hiệu quả để phá hủy những mô giáp còn lại (lành tính và ung thư) sau khi phẫu thuật. I131 sau khi hấp thu vào sẽ phá hủy ADN và làm chết tế bào tuyến giáp. Đồng thời do không có đặc tính bắt giữ I131 nên các tế bào khác của các cơ quan khác trong cơ thể sẽ ít chịu tác động của dược chất phóng xạ này. Ở một số bệnh nhân, I131 tác động đến tuyến nước bọt, có thể gây ra các tác dụng phụ như khô miệng. Nếu sử dụng

I131 liều cao thì cũng có nguy cơ dẫn đến ung thư khác nhưng tỷ lệ này là vô vùng thấp. Tuy nhiên, bác sĩ điều trị sẽ giúp cân bằng lợi ích và nguy cơ khi điều trị cho

bệnh nhân.

Trước khi điều trị I131 bác sĩ sẽ hướng dẫn bệnh nhân ngừng hormone tuyến giáp từ 4-6 tuần, tăng khả năng hấp thu I131 để đạt hiệu quả điều trị tối đa. Khi chỉ số TSH đạt tới mức cần thiết theo yêu cầu của bác sĩ, bệnh nhân được uống I131 liều nhỏ và chụp xạ hình chẩn đoán với I131. Xét nghiệm này giúp bác sĩ có thể ước lượng được phần mô giáp cần phá hủy là bao nhiêu cũng như đánh giá tổn thương di căn xa ở

phổi và các vị trí khác.

Xét nghiệm mô bệnh học: sinh thiết khối u tuyến giáp làm giải phẫu bệnh là

tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và quyết định phương pháp điều trị. Sinh thiết tức thì

trong mổ: phương pháp này có độ chính xác rất cao, đặc biệt đối với ung thư thể nang

hoặc tế bào Hurthle, vì loại này chẩn đoán chỉ dựa vào sự xâm lấn mạch máu hay vỏ

bao của khối chứ không dựa vào đặc tính của tế bào.

Định lượng hormon tuyến giáp (FT3, FT4) và hormon TSH: bình thường

trong phần lớn các trường hợp.

Định lượng thyroglobulin (Tg): Bình thường Tg dưới 20 ng/mL (phương

pháp phóng xạ miễn dịch học). Tăng thyroglobulin là dấu hiệu quan trọng trong ung

thư giáp biệt hóa. Xét nghiệm còn có giá trị trong quá trình theo dõi sau phẫu thuật và xạ trị liệu cũng như đánh giá di căn và tái phát.

Chụp X quang vùng cổ, ngực: Chụp X quang cổ thẳng, nghiêng có uống barite

giúp xác định tình trạng u giáp chèn ép khí quản, thực quản, dấu hiệu vôi hóa trong

tuyến giáp. Chụp X quang phổi, xương giúp xác định các tổn thương di căn phổi.

Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ cổ, ngực: đánh giá vị trí, kích thước,

hình dạng, mức độ xâm lấn, chèn ép của UTTG tới thực quản, khí quản, các mạch máu, trung thất và sự di căn để đưa phương pháp điều trị tốt nhất, đặc biệt khi cần thiết khi mà lâm sàng, siêu âm không phát hiện được.

PET-CT với 18F-FDG: hoạt chất phóng xạ hay được dùng trong PET CT là 18F-FDG. Phương pháp này thường được sử dụng trong theo dõi sau điều trị nhằm phát hiện tái phát, di căn [7,10].

Sinh học phân tử: đột biến gen BRAF V600E, dạng đột biến phổ biến nhất, có liên quan đến sự phát triển của khối u xâm lấn và dạng nang của ung thư biểu mô

nhú. Đột biến gen BRAF có thể đưa ra tiên lượng lâm sàng xấu hơn và dễ tái phát hơn so với ung thư tuyến giáp thể nhú không có đột biến BRAF [12].

1.2.3.3. Chẩn đoán giai đoạn

Đánh giá theo AJCC 2018 [13]: Phân loại UTTG theo TNM:

U nguyên phát (T) đối với ung thư biểu mô nhú, nang, không biệt hóa, tế bào

Hurthle:

- TX: không thể đánh giá u nguyên phát - T0: không có bằng chứng về u nguyên phát - T1: u ≤ 2 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp

+ T1a: u ≤ 1 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp + T1b: u > 1 cm nhưng ≤ 2 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp

- T2: u > 2 cm nhưng ≤ 4 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp - T3: u > 4 cm giới hạn trong tuyến giáp, hoặc xâm lấn ra ngoài tuyến giáp

đến cơ trước giáp + T3a: u > 4 cm giới hạn ở tuyến giáp + T3b: u kích thước bất kỳ xâm lấn nhóm cơ trước giáp

- T4: u xâm lấn cấu trúc vùng cổ

+ T4a: u có kích thước bất kỳ xâm lấn các mô mềm dưới da, thanh quản,

khí quản, thực quản hoặc dây thần kinh hồi thanh quản

+ T4b: u kích thước bất kỳ xâm lấn mô liên kết trước cột sống, động mạch

cảnh, mạch máu trung thất.

Hạch vùng (N):

- NX: không đánh giá được các hạch vùng - N0: không có bằng chứng về di căn hạch vùng

+ N0a: một hoặc nhiều hạch bạch huyết lành tính được xác nhận về mặt tế

bào học hoặc mô học

+ N0b: không có bằng chứng trên chẩn đoán hình ảnh hoặc lâm sàng về di

căn hạch vùng

- N1: di căn hạch vùng

+ N1a: di căn đến hạch nhóm VI hoặc VII (trước khí quản, đường thở, hạch trước thanh quản/ hạch Delphian hoặc trung thất trên); có thể một hoặc hai bên

+ N1b: di căn các hạch cổ một bên, hai bên hoặc hạch nhóm I, II, III, IV,

V hoặc các hạch vùng hầu họng.

Di căn xa (M):

- M0: không có di căn xa - M1: có di căn xa.

Phân loại UTTG theo mô học và tuổi bệnh nhân [13]:

Ung thư thể nhú và thể nang (thể biệt hóa):

Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn UTTG thể biệt hóa theo AJCC 2018

Dưới 55 tuổi Trên 55 tuổi

Giai đoạn I Bất kì T và N; M0 T1; N0/NX; M0 T2; N0/NX; M0

Giai đoạn II Bất kì T và N; M1 T1; N1; M0 T2; N1; M0 T3a/T3b; N bất kì; M0

Giai đoạn III T4a; N bất kì; M0

Giai đoạn IVA T4b; N bất kì; M0

Giai đoạn IVB Bất kì T và N; M1

Ung thư thể tủy:

- Giai đoạn I T1; N0; M0 - Giai đoạn II T2; N0; M0 hoặc T3; N0; M0 - Giai đoạn III T1,2,3; N1a; M0 - Giai đoạn IV T4 hoặc N1b hoặc M1

+ IVA: T1,2,3; N1b; M0 hoặc T4a; N bất kì; M0 + IVB: T4b; N bất kì; M0 + IVC: T và N bất kì; M1

Ung thư thể không biệt hóa: tất cả đều xếp vào giai đoạn IV:

- Giai đoạn IVA T1-T3a; N0/NX; M0 - Giai đoạn IVB T1-T3a; N1; M0/ T3b; N bất kì; M0 hoặc T4; N bất kì; M0 - Giai đoạn IVC T và N bất kì; M1

1.2.4. Điều trị UTTG 1.2.4.1. Nguyên tắc điều trị

Phẫu thuật có vai trò chủ đạo trong điều trị ung thư tuyến giáp. I131 có vai trò bổ trợ với nhóm bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hoá. Xạ trị chiếu ngoài được

chỉ định cho loại ung thư không biệt hóa hoặc loại biệt hóa nhưng ở giai đoạn muộn không thể phẫu thuật được. Điều trị bằng hóa chất và điều trị đích thường áp dụng ở

giai đoạn muộn và ít hiệu quả.

1.2.4.2. Phẫu thuật

Ung thư tuyến giáp thể biệt hoá

Với u giáp:

- Chỉ định cắt giáp toàn bộ trong những trường hợp: tiền sử xạ trị vùng cổ; u giai đoạn T3,4; có tổn thương thùy đối bên; có di căn hạch cổ; có di căn xa; ung thư tuyến giáp tái phát

- Ngoài những trường hợp chỉ định cắt giáp toàn bộ bệnh nhân được chỉ

định cắt thùy và eo giáp.

Với hạch cổ:

- Nhóm cN0: Vét hạch cổ nhóm VI dự phòng với u T3,T4. - Nhóm cN1: Vét hạch cổ nhóm hạch có bằng chứng di căn.

Ung thư tuyến giáp thể tủy

Với u giáp: Chỉ định cắt giáp toàn bộ cho tất cả các trường hợp.

Với hạch cổ:

- Nhóm cN0: Vét hạch cổ nhóm VI dự phòng. Vét hạch cảnh dự phòng còn

đang tranh cãi.

- Nhóm cN1: Vét hạch cổ nhóm hạch có bằng chứng di căn.

Ung thư tuyến giáp không biệt hóa

Chỉ định cắt giáp toàn bộ và vét hạch cổ triệt căn còn khả năng phẫu thuật. Tuy nhiên thể mô bệnh học này thường đến viện ở giai đoạn muộn và không còn khả năng phẫu thuật, nên thường chỉ phẫu thuật triệu chứng như mở khí quản hay mở thông dạ dày, sau đó hoá xạ trị.

Sau phẫu thuật, có thể gặp các biến chứng do tác dụng phụ của thuốc gây mê (nôn, buồn nôn sau mổ, dị ứng thuốc gây mê), chảy máu sau mổ, phù nề thanh quản,

nhiễm trùng vết mổ…, đặc biệt là các biến chứng về suy tuyến cận giáp và tổn thương

dây thần kinh quặt ngược. Suy tuyến cận giáp biểu hiện lâm sàng là có cơn co cứng

tay chân. Tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược biểu hiện khàn tiếng, thay đổi giọng nói...

1.2.4.3. Điều trị I131

Mục tiêu: giúp giảm tỷ lệ tái phát ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao.

Chỉ định: dành cho các loại ung thư thể biệt hóa (nhú, nang) nguy cơ cao như đa ổ, u T3, T4, di căn hạch, di căn xa và có nồng độ Tg cao sau phẫu thuật cắt giáp toàn bộ. Điều trị I131 chỉ được chỉ định cho các bệnh nhân cắt toàn bộ tuyến giáp.

1.2.4.4. Điều trị nội tiết

Điều trị nội tiết bằng levothyroxin sau phẫu thuật để giảm nồng độ TSH, qua

đó hạn chế sự phát triển của tế bào tuyến giáp.

Với những trường hợp có nguy cơ tái phát cáo nên duy trì nồng độ TSH dưới

0,1mU/L. Còn đối với trường hợp nguy cơ thấp thì nên duy trì nồng độ TSH từ 0,1-

giới hạn dưới của giá trị tham chiếu.

1.2.4.5. Xạ trị chiếu ngoài

Trong ung thư tuyến giáp biệt hóa chỉ định xạ trị là rất hạn chế bởi tế bào ung thư của thể này ít nhạy cảm với xạ trị. Xạ trị được chỉ định cho những bệnh nhân

không có khả năng phẫu thuật, tại những vị trí tổn thương không cắt bỏ được bằng

phẫu thuật.

Trong ung thư tuyến giáp thể tủy: Xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật chưa được chứng

minh có vai trò rõ ràng trong điều trị. Tuy nhiên, xạ trị được chỉ định cho những bệnh

nhân không có khả năng phẫu thuật, tại những vị trí tổn thương không cắt bỏ được bằng phẫu thuật.

Trong ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa: Xạ trị sau phẫu thuật là chỉ định

gần như bắt buộc với mục đích kiểm soát tái phát tại chỗ và hệ thống hạch.

1.2.4.6. Điều trị nội khoa

Hóa chất: Hóa trị được chỉ định trong trường hợp ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa. Các phác đồ được sử dụng thường có chứa doxorubicin, paclitaxel,

docetaxel, cisplatin, carboplatin. Tùy vào tình trạng bệnh chúng ta có thể lựa chọn phác đồ kết hợp hoặc đơn trị.

Điều trị đích: Điều trị đích trong ung thư tuyến giáp có thể cải thiện thời gian

sống bệnh, giảm nhẹ triệu chứng và thường áp dụng đối với bệnh nhân thất bại sau điều trị I131, hoặc chống chỉ định.

1.2.4.7. Theo dõi sau điều trị

Khám lâm sàng: phát hiện tái phát u, hạch, các dấu hiệu của di căn xa

Cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm FT4, TSH, Tg, Anti-Tg huyết thanh

+ Đối với thể tủy, xét nghiệm calcitonin và CEA

+ Chụp Xquang phổi phát hiện di căn

+ Siêu âm phần mềm vùng cổ và xạ hình tuyến giáp với I131

+ Trong trường hợp với bệnh nhân Tg ở mức cao >10ng/ml. Xạ hình tuyến

giáp, khám lâm sàng, siêu âm và CT scan không phát hiện tổn thương tái phát, di căn có thể được chỉ định chụp PET-CT với 18F-FDG [10].

1.3. Đặc điểm về thyroglobulin (Tg) và anti-thyroglobulin (Anti-Tg) 1.3.1. Thyroglobulin (Tg) 1.3.1.1. Nguồn gốc và sự chuyển hóa của Tg trong cơ thể

Thyroglobulin (Tg) có nguồn gốc duy nhất là tại tuyến giáp. Tg được tổng hợp bởi các tế bào nang tuyến giáp bình thường và bài tiết vào trong các khoang của các

nang tuyến giáp, phần nhỏ Tg được tiết vào màu tuần hoàn ở người bình thường. Phần

lớn Tg được dự trữ trong tuyến giáp để duy trì chức năng tuyến giáp và dự trữ hormon.

Sự tổng hợp hormone từ thyroglobulin (Tg) xảy ra trong tuyến giáp thông qua quá trình iod hóa và ghép nối các cặp tyrosine và được hoàn thành bởi quá trình phân

giải protein Tg [14].

Sau khi được tổng hợp, Tg đóng vai trò như khuôn tổng hợp các hormone tuyến giáp: triiodothyronine (T3) và thyroxine (T4) nhờ sự xúc tác của enzyme thyroid peroxidase (TPO). Chất kích thích sinh lý quan trọng nhất để tổng hợp và giải phóng Tg là hormone kích tuyến giáp TSH (thyroid stimulating hormone) của thùy trước tuyến yên.

Khi T3, T4 cần được tiết vào máu thì đó là lúc mà thyroglobulin được phân huỷ dưới tác dụng của các phân tử đặc biệt (một số men như protease và peptidase)

ở trong liên bào tuyến. Các men này cắt các mối liên kết giữa các hormone tuyến giáp

với Tg.

Một khi các hormon tuyến giáp đi vào máu, phần còn lại của phân tử Tg và iodotyrosine bị thoái hóa và tế bào tuyến giáp phải tạo ra tyrosine và Tg mới. Các tế

bào nang tuyến giáp lưu trữ rất nhiều Tg và iod cho đến khi nó sẵn sàng được sử dụng

để sản xuất hormone tuyến giáp.

Một lượng nhỏ Tg nguyên vẹn được tiết ra cùng với T4 và T3 và có thể phát hiện được trong huyết thanh của những người khỏe mạnh bình thường, 1g mô giáp

sẽ cho vào hệ tuần hoàn máu khoảng 1ng/ml trong điều kiện TSH bình thường.

1.3.1.2. Tg trong bệnh lý tuyến giáp

Tg có thể tăng trong một số tình trạng bệnh lý sau:

- Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa chưa điều trị hoặc đã di căn như ung thư

tuyến giáp thể nhú và thể nang (trong đó có ung thư các tế bào Hurthle); không tăng

trong ung thư tuyến giáp thể tủy, thể không biệt hóa hoặc các thể hiếm khác.

- Tg thường tăng dần sau phẫu thuật hoặc hóa trị liệu khi ung thư tuyến giáp

tái phát. Sau phẫu thuật cắt bỏ khối u tuyến giáp, khoảng 10% bệnh nhân sẽ tái phát

trong 10 năm đầu tiên và khoảng 5% trong những năm tiếp theo.

Tg có thể tăng dần sau điều trị ban đầu khi ung thư tuyến giáp di căn.

Tg huyết thanh cũng có thể tăng trong một số bệnh lành tính như: bướu cổ đa

nhân, Basedow, u hạch lành tính, viêm tuyến giáp cấp, viêm tuyến giáp bán cấp, u

tuyến giáp lành tính…

Tg có thể giảm trong một số tình trạng bệnh lý sau:

- Nhiễm độc tuyến giáp nhân tạo.

- Suy giáp do bướu cổ ở trẻ em.

1.3.1.3. Xét nghiệm định lượng Tg

Xét nghiệm định lượng Tg chủ yếu được sử dụng như một dấu ấn khối u để đánh giá hiệu quả điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa và theo dõi tái phát. Định lượng Tg trước khi cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp hoặc hủy tuyến giáp bằng I131 chỉ để xác định xem khối u có sản xuất Tg hay không, nó không hữu ích để phát

hiện ung thư tuyến giáp (chẩn đoán xác định ung thư tuyến giáp trước phẫu thuật qua sinh thiết tế bào bằng kim nhỏ - FNA và kiểm tra tế bào mô bệnh học dưới kính hiển

vi).

Đặc biệt, định lượng Tg sau phẫu thuật và điều trị I131 là một chỉ số tiên lượng về tình trạng bệnh. Sau khi điều trị thành công, nồng độ Tg sẽ giảm xuống và chúng tăng lên khi tái phát.

Việc đọc kết quả Tg đơn độc, dù bình thường hay tăng, không tự nó gợi ý tái

phát hoặc tiên lượng xấu cho ung thư tuyến giáp mà thay đổi về nồng Tg độ theo thời

gian là quan trọng hơn khi theo dõi tái phát. Xét nghiệm định lượng Tg nối tiếp nên được thực hiện tại cùng một phòng thí nghiệm, vì có thể có sự khác nhau giữa các

phương pháp xét nghiệm tại các phòng thí nghiệm khác nhau (RIA: Định lượng miễn

dịch phóng xạ, ELISA: Định lượng miễn dịch hấp thụ liên kết với enzyme…).

1.3.2. Anti-Thyroglobulin (Anti-Tg) 1.3.2.1. Nguồn gốc và ảnh hưởng

Ở 15-20% số bệnh nhân UTTG, hệ thống miễn dịch của cơ thể có khả năng

sản xuất các tự kháng thể kháng Tg (thyroglobulin autoantibodies), các Anti-Tg này

không có hại nhưng khi kết hợp với Tg sẽ làm sai lạc các giá trị thật của Tg. Vì vậy,

để đánh giá chính xác giá trị của Tg, xét nghiệm Anti-Tg cần phải được chỉ định cùng

với Tg. Ở người có Anti-Tg dương tính, mức độ Tg thường rất nhỏ nên việc đánh giá Tg nhờ kích thích Tg bằng rhTSH để phát hiện khối u tái phát là rất cần thiết.

1.3.2.2. Xét nghiệm định lượng Anti-Tg

Xét nghiệm Anti-Tg thường được chỉ định trong một số bệnh về tuyến giáp

như: viêm tuyến giáp Hasimoto, ung thư giáp, Basedow.

Anti-Tg được đinh lượng theo nguyên lý miễn dịch cạnh tranh sử dụng công

nghệ hóa phát quang hay điện hóa phát quang: Sau khi thêm kháng thể kháng Tg đánh dấu ruthenium (chất có khả năng phát quang) và các vi hạt phủ streptavidin, phức hợp miễn dịch tạo thành trở nên gắn kết với pha rắn thông qua sự tương tác của biotin và streptavidin. Như vậy, nồng độ Anti-Tg trong mẫu thử càng cao thì phức hợp này càng thấp và do vậy tín hiệu ánh sáng phát ra tỷ lệ nghịch với nồng độ Anti-Tg có trong mẫu thử.

Anti-Tg máu tăng trong một số bệnh về tuyến giáp như: viêm tuyến giáp

Hasimoto, ung thư giáp, Basedow.

1.4. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 1.4.1. Trên thế giới

Năm 2019, Luca và cộng sự nghiên cứu đánh giá tác động lâm sàng của xét

nghiệm BRAHMS Kryptor® Tg-minirecovery đo Tg ở bệnh nhân có Anti-Tg dương tính trên các bệnh nhân UTTG biệt hóa cho thấy có 228 bệnh nhân (20%) có Anti-Tg

dương tính và 892 bệnh nhân (80%) còn lại là Anti-Tg âm tính. Trong đó 87% bệnh

nhân Anti-Tg dương tính bị tái phát và đặc biệt, tất cả những bệnh nhân có di căn xa

đều được phát hiện chính xác bằng cách áp dụng ngưỡng Tg tối ưu cho bệnh nhân có Anti-Tg [15].

Năm 2021, Kwangsoon Kim và cộng sự so sánh kết quả điều trị ung thư dài

hạn giữa cắt bỏ iod phóng xạ liều trung bình và liều cao ở bệnh nhân ung thư biểu mô

tuyến giáp biệt hóa. 1539 bệnh nhân tham gia nghiên cứu được phân loại thành hai nhóm theo liều I131, liều trung bình (100 mCi) và liều cao (150 mCi). Theo đó, trước điều trị I131, số bệnh nhân có Anti-Tg dương tính ở nhóm sử dụng liều trung bình và cao lần lượt là 224/1146 (19,5%) và 67/302 (22,2%) bệnh nhân [16].

Cũng trong năm 2021, Hashem O. Zahra và cộng sự nghiên cứu về giá trị tiên

lượng của Tg và Anti-Tg ở 60 bệnh nhân UTTG sau phẫu thuật cắt tuyến giáp đã cho

thấy mối tương quan giữa mức Anti-Tg và sự tái phát khối u tuyến giáp. Ngược với các báo cáo trước đây [6, 7] rằng không có mối tương quan giữa mức Anti-Tg và sự

tái phát, nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự hiện diện của Anti-Tg ngay cả khi ở dưới mức giới hạn bình thường, vẫn có thể liên quan đến sự can thiệp của I131. Mức Anti-Tg huyết thanh tốt hơn mức Tg huyết thanh như một yếu tố tiên lượng kiểm tra tái phát

ở bệnh nhân UTTG thể biệt hóa sau khi cắt toàn bộ tuyến giáp [17].

1.4.2. Tại Việt Nam

Năm 2017, Lê Thị Hồng Giang tiến hành nghiên cứu tình hình sử dụng I131 trong điều trị UTTG thể biệt hóa trên 112 bệnh nhân tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai cho thấy 75 bệnh nhân (chiếm 67%) có nồng độ Tg <13 ng/ml và 32 bệnh nhân (chiếm 28,6%) có nồng độ Anti-Tg ≥ 115 U/ml sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp trước điều trị I131 [18].

Năm 2018, Nguyễn Thành Lam cùng cộng sự đã đánh giá kết quả điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật bằng I131 tại trung tâm Ung bướu Thái Nguyên trên 87 bệnh nhân. Kết quả trước điều trị cho thấy có 9 trường hợp (chiếm

10,3% số bệnh nhân) có Anti-Tg từ 100 IU/mL trở lên (gặp ở 4 trường hợp có di căn xa và 5 trường còn sót nhiều mô giáp) [19].

Năm 2021, Trần Thị Đoàn và cộng sự đã khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng bệnh nhân UTTG thể biệt hóa tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho thấy nồng

độ Tg và Anti-Tg huyết thanh tăng trên 168 bệnh nhân. Cụ thể, nồng độ TG huyết thanh trung bình là 20,03 µg/l, tỷ lệ tăng là 49,5%. Nồng độ Anti-Tg huyết thanh

trung bình là 33,75 UI/ml, tỷ lệ tăng là 42,9% [20].

Năm 2023, Trần Thị Minh Nguyên và cộng sự khảo sát nồng độ Tg và Anti- Tg ở bệnh nhân có phẫu thuật kết hợp điều trị I131. Trước điều trị I131 nồng độ Tg trung bình là 108 IU/ml. Nồng độ Anti-Tg ở 2 giới lần lượt là 78 IU/ml ở nữ và 113,5

UI/ml ở nam. Mối quan hệ giữa Tg và Anti-tg trước điều trị có mối tương quan

nghịch. Anti-Tg với FT4 trước điều trị có mối tương quan thuận [21].

Các nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến nồng độ Tg, Anti-Tg ở bệnh

nhân UTTG sau phẫu thuật ngày càng được tìm hiểu sâu, phục vụ hiệu quả đánh giá

điều trị cũng như tiên lượng bệnh ngày càng tốt hơn.

Trên Việt Nam và thế giới đã có nhiều nghiên cứu liên quan đến Tg, Anti-Tg

nhưng còn tồn tại một số điểm không đồng nhất về kết quả. Sau phẫu thuật, Tg và

Anti-Tg được coi như các chất chỉ điểm thích hợp đánh giá hiệu quả điều trị cũng

như tiên lượng tái phát nhưng điều quan trọng là các phương pháp xét nghiệm ở mỗi nơi lại khác nhau dẫn đến những kết quả về 2 chỉ số này cũng khác nhau.

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên toàn bộ bệnh nhân UTTG thể biệt hóa có chỉ định cắt toàn bộ tuyến giáp và trước điều trị I131 tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai từ 01/2022 đến 12/2022 phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và ngoại trừ.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán UTTG thể biệt hóa - Bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp chưa điều trị I131 - Thông tin bệnh án bệnh nhân được ghi chép rõ ràng, đầy đủ và tin cậy

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có ung thư khác di căn đến tuyến giáp - Phụ nữ mang thai - Bệnh nhân mắc ung thư khác

2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2. Cỡ mẫu

Chọn mẫu thuận tiện: 92 bệnh nhân UTTG thể biệt hóa đã trải qua phẫu thuật

cắt tuyến giáp và trước điều trị I131

Địa điểm: Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai

Thời gian: từ 01/2022 đến 12/2022

2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu

Công cụ thu thập số liệu: Mẫu bệnh án nghiên cứu

Thu thập số liệu: Tra cứu hồ sơ bệnh án tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung Bướu – Bệnh viện Bạch Mai, lựa chọn những bệnh nhân UTTG thể biệt hóa từ tháng 01/2022 đến hết tháng 12/2022 đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, thu thập thông tin nồng độ Tg, Anti-Tg và các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân vào mẫu bệnh án nghiên cứu.

2.2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu

2.2.4.1. Các biến số và chỉ số lâm sàng

- Tuổi, giới bệnh nhân

- Triệu chứng: u ở cổ, nuốt vướng, hạch cổ, khàn tiếng, mệt mỏi, ho nhiều, sút

cân, khám sức khỏe,…

- Triệu chứng thực thể:

+ Khối u tuyến giáp: vị trí khối u (thùy trái tuyến giáp, thùy phải tuyến giáp,

hai thùy tuyến giáp), kích thước và tình trạng xâm lấn khối u

+ Tình trạng di căn: di căn hạch, vị trí và số lượng di căn hạch, di căn xa

- Phương pháp điều trị: Phẫu thuật, nạo vét hạch cổ

- Chẩn đoán giai đoạn: Theo TNM, AJCC 8th (2018)

2.2.4.2. Các biến số và chỉ số cận lâm sàng

- Siêu âm: Sử dụng máy quét Doppler màu đầu dò đa tần số (7,5-10MHz)

- Xét nghiệm gen BRAF: Phát hiện đột biến gen BRAF bằng phương pháp lai

với đầu dò đặc hiệu theo kit BRAF 600/601 StripAssay® – ViennaLab.

- Các chỉ số khác: Được phân tích trên hệ thống Roche Cobas ® 8000.

+ Các chỉ số điện giải: Natri, Kali, Clo + Xét nghiệm chức năng thận: Ure, Creatinine + Xét nghiệm chức năng gan: AST, ALT + Xét nghiệm các chỉ số tuyến giáp: FT3, FT4, TSH, Tg, Anti – Tg

Kết quả Tg, Anti-Tg và các chỉ số cận lâm sàng được thu thập trong bệnh án

được thu thập tại thời điểm sau phẫu thuật 3 đến 6 tháng, trước khi bệnh nhân được điều trị I131.

Các chỉ số xét nghiệm trên được đánh giá theo khoảng tham chiếu dưới đây:

Bảng 2.1. Khoảng tham chiếu của các chỉ số xét nghiệm

Chỉ số Đơn vị Khoảng tham chiếu

Ure mmol/L 3,2 – 7,4

Creatinin µmol/L 59 – 104

AST U/L < 37

ALT U/L < 41

Natri mmol/L 133 – 147

Kali mmol/L 3,4 – 4,5

Clo mmol/L 99 – 111

FT4 pmol/L 12 – 22,0

FT3 pmol/L 3,95 – 6,8

TSH µIU/mL 0,27 – 4,2

Tg ng/mL 1,4 – 78

Anti-Tg U/mL < 115

2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu

Nhập số liệu từ bệnh án nghiên cứu vào phần mềm Microsoft Office Excel

2013 và phần mềm xử lý số liệu SPSS 26.0, làm sạch số liệu và xử lý theo mục tiêu

nghiên cứu. Các phép toán được áp dụng trong nghiên cứu:

- Tính tỷ lệ % - Tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn - So sánh trung bình bằng Mann-Whitney U và kiểm định Kruskal-Wallis - So sánh 2 tỷ lệ bằng kiểm định χ2 và kiểm định Fisher

2.2.6. Sơ đồ nghiên cứu

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 92 bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa đã phẫu thuật và trước điều trị I131 tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2022 đến tháng 12/2022 chúng tôi thu được các kết quả sau:

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sau phẫu thuật 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 3.1.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân

Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới của bệnh nhân

Nam (n=14) Nữ (n=78) Tổng (n=92) Giới tính p a Tuổi n % n % n %

10 10,9 45 48,9 55 59,8 < 55 tuổi

4 4,3 33 35,9 37 40,2 0,334 ≥ 55 tuổi

14 15,2 78 84,8 92 100 Tổng

Tuổi trung 46,3 ± 12,7 49,9 ± 14,1 49,3 ± 13,9 0,376

bình a Kiểm định χ2

Nhận xét: Trong nghiên cứu, bệnh nhân lớn tuổi nhất là 78 tuổi và nhỏ nhất

là 15 tuổi. Tuổi trung bình của cả 2 giới là 49,3 ± 13,9 tuổi. Tuổi của phần lớn bệnh

nhân lúc chẩn đoán là dưới 55 tuổi, chiếm 59,8%. Trong đó, tỷ lệ nhóm bệnh nhân

nữ chiếm 48,9%. Tuổi trung bình ở nhóm bệnh nhân nữ (49,9 ± 14,1) cao hơn nhóm bệnh nhân nam (46,3 ± 12,7).

15,2%

Nữ

Nam

84,8%

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ giới tính bệnh nhân

Nhận xét: Bệnh nhân mắc UTTG chủ yếu là nữ giới chiếm tỷ lệ 84,8%, tương

đương 78/92 bệnh nhân.

3.1.1.2. Đặc điểm mô bệnh học

3,3%

UTTG thể nhú

UTTG thể nang

96,7%

Biểu đồ 3.2. Phân loại mô bệnh học

Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân nghiên cứu được chẩn đoán UTTG thể nhú,

chiếm tỉ lệ 96,7%, tương đương 89/92 bệnh nhân. Trong nghiên cứu chỉ có 3 bệnh

nhân UTTG thể nang (3,3%).

3.1.1.3. Phân loại TNM và giai đoạn bệnh theo AJCC 2018

Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân theo TNM

Giai đoạn Số bệnh nhân Tỷ lệ %

x 7 7,6

1 55 59,8

2 4 4,3 T

3 23 25,0

4 3 3,3

x 3 3,3

0 50 54,3 N

1 42 42,4

0 91 98,9 M 1 1 1,1

92 100 Tổng

Nhận xét: Trong nghiên cứu, chủ yếu bệnh nhân được xếp loại giai đoạn T1 (59,8%), tiếp theo là giai đoạn T3 (25,0%), ít bệnh nhân giai đoạn T2 và T4 (7,6%).

Về tình trạng di căn, có 42,4% bệnh nhân có di căn vùng hạch (N1) và đa số bệnh

nhân không có di căn xa (98,9%).

71,1%

25,0%

2,2%

1,1%

Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV

Biểu đồ 3.3. Phân loại bệnh nhân theo giai đoạn bệnh

Nhận xét: Đa số bệnh nhân ở trong giai đoạn I và II (96,1%), tương đương

89/92 bệnh nhân. Chỉ có 3,3% bệnh nhân ở giai đoạn muộn III và IV.

3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 3.1.2.1. Đặc điểm về nồng độ Tg và Anti-Tg

Bảng 3.3. Nồng độ Tg và Anti-Tg

Số bệnh nhân (Tỷ lệ %) Nồng độ Chỉ số Trung vị trung bình Giảm Bình thường Tăng

25,3 ± 93,2 40 (43,5) 48 (52,2) 4 (4,3) 2,3 (0,16 – 7,6) Tg (ng/ml)

75,3 ± 204,6 - 82 (89,1) 10 (10,9) 17,9 (13,6 – 36,4) Anti-Tg (U/ml)

Nhận xét:

Có 43,5% bệnh nhân ghi nhận nồng độ Tg giảm, nồng độ trung bình là 25,3 ± 93,2 ng/ml. Nồng độ Anti-Tg tăng 10,9% số bệnh nhân, nồng độ trung bình là 75,3 ±

204,6 U/ml.

3.1.2.2. Tình trạng đột biến gen BRAF V600E

29,3%

Không có đột biến

Có đột biến

70,7%

Biểu đồ 3.4. Tình trạng đột biến gen BRAF V600E

Nhận xét:

Trong số 92 bệnh nhân, 70,7% bệnh nhân phát hiện đột biến gen BRAF

V600E.

3.1.2.3. Đặc điểm các chỉ số điện giải

Bảng 3.4. Đặc điểm các chỉ số điện giải

Các chỉ Số bệnh nhân (Tỷ lệ %) Nồng độ số xét Trung vị trung bình Giảm Bình thường Tăng nghiệm

138,0 Natri 138,2 ± 2,6 6 (6,5) 86 (93,5) 0 (137,0 – 140,0) (mmol/L)

3,8 Kali 3,8 ± 0,4 19 (20,7) 67 (72,8) 6 (6,5) (3,5 – 4,0) (mmol/L)

101,1 ± 3,3 5 (5,4) 87 (94,6) 0 101,5 (99,3 – 103,0) Clo (mmol/L)

Nhận xét:

Nồng độ trung bình và trung vị các chỉ số Na, K và Cl của các bệnh nhân là tương đương nhau. Ở hầu hết bệnh nhân, các chỉ số điện giải đều nằm trong ngưỡng bình thường, chiếm tỷ lệ lần lượt là 93,5%, 72,8% và 94,6%. Chúng tôi không ghi nhận bệnh nhân nào tăng Na và Cl sau mổ.

3.1.2.4. Đặc điểm các chỉ số huyết học, sinh hóa

Bảng 3.5. Các chỉ số huyết học, sinh hóa

Số bệnh nhân (Tỷ lệ %) Các chỉ số Nồng độ Trung vị Bình xét nghiệm trung bình Giảm Tăng thường

4,6 7 (7,6) 75 (81,5) 10 (10,9) 4,6 ± 0,5 (4,3 – 4,9) Hồng cầu (T/L)

Bạch cầu 4 (4,3) 83 (90,2) 5 (5,4) 7,1 ± 1,6 7,0 (6,2 – 7,8) (G/L)

277,0 Tiểu cầu 282,5 ± 66,4 1 (1,1) 88 (95,7) 3 (3,3) (235,3 – 322,5) (G/L)

4,1 Ure 4,5 ± 1,9 8 (8,7) 72 (78,3) 12 (13,0) (3,8 – 5,1) (mmol/L)

77,5 Creatinine 81,6 ± 29,2 2 (2,2) 66 (71,7) 24 (26,1) (67,0 – 91,8) (µmol/l)

30,0 - 35,3 ± 17,5 50 (54,3) 42 (45,7) AST (U/L) (24,0 – 43,8)

30,0 - 38,4 ± 40,2 50 (54,3) 42 (45,7) ALT (U/L) (19,0 – 44,8)

Nhận xét:

Trong nghiên cứu, rất ít bệnh nhân ghi nhận giảm các chỉ số sinh hóa, huyết

học, tỷ lệ giảm chỉ dao động từ 1,1% đến 8,7%. Tỷ lệ bệnh nhân gia tăng nồng độ các

chỉ số cũng không cao. Cụ thể tỷ lệ bệnh nhân tăng cao nhất ở chỉ số AST và ALT là 45,7%, tiếp đến là các chỉ số creatinine (26,1%), ure (13,0%), hồng cầu (10,9%), bạch cầu (5,4%) và cuối cùng là tiểu cầu (3,3%).

Còn lại trong số 92 bệnh nhân nghiên cứu, phần lớn các chỉ số huyết học và

sinh hóa của bệnh nhân đều nằm trong ngưỡng bình thường.

3.1.2.5. Đặc điểm các chỉ số miễn dịch

Bảng 3.6. Nồng độ FT3, FT4 và TSH

Số bệnh nhân (Tỷ lệ %) Các chỉ số Nồng độ Trung vị xét nghiệm trung bình Giảm Bình thường Tăng

2,0 FT3 2,2 ± 1,7 83 (90,2) 8 (8,7) 1 (1,1) (0,8 – 3,0) (pmol/L)

5,9 ± 6,4 73 (79,3) 17 (18,5) 2 (2,2) 3,1 (1,7 – 9,0) FT4 (pmol/L)

56,3 TSH 59,0 ± 41,7 4 (4,3) 13 (14,1) 75 (81,5) (31,9 – 99,3) (µIU/L)

Nhận xét:

Phần lớn bệnh nhân ghi nhận các chỉ số FT3 và FT4 giảm, tỷ lệ lần lượt là

90,2% và 79,3%. Nồng độ TSH ở tăng ở đa số bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 81,5%.

3.1.2.6. Phương pháp tiến hành phẫu thuật

Bảng 3.7. Phương pháp phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp

Phương pháp phẫu thuật Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Cắt 1 phần tuyến giáp 0 0 Phẫu thuật Cắt toàn bộ tuyến giáp 92 100

Không nạo vét 26 28,3

1 bên 6 6,5 Nạo vét 2 bên 12 13,0 hạch

Trung tâm 3 3,3

Toàn bộ 45 48,9

92 100 Tổng

Nhận xét:

Các bệnh nhân nghiên cứu đều được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp. Phần lớn bệnh nhân được thực hiện phương pháp cắt toàn bộ tuyến giáp kèm nạo vét hạch cổ (71,7%). Trong đó, nhiều bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật và nạo vét toàn

bộ hạch cổ, chiếm tỷ lệ 48,9%, tiếp theo là nạo vét 2 bên với tỉ lệ 13,0%. Tỷ lệ nạo vét hạch 1 bên và trung tâm chỉ chiếm 9,8%.

3.1.2.7. Đặc điểm khối u tuyến giáp

Bảng 3.8. Vị trí và số lượng khối u tuyến giáp

Đơn nhân Đa nhân Tổng Số lượng

Vị trí n % n % n %

Thùy trái 19 22,4 4 4,6 23 27,0 1 thùy Thùy phải 21 24,7 6 7,1 27 31,8

0 0 35 41,2 35 41,2 Cả 2 thùy

40 47,1 45 52,9 85 100 Tổng

d Kiểm định Fisher

0,000* p d

Nhận xét:

Về số lượng, phần lớn bệnh nhân được chẩn đoán có khối u đa nhân tuyến giáp

với tỉ lệ 52,9%. Trong đó nhiều bệnh nhân được chẩn đoán đa nhân hai thùy, chiếm

tỉ lệ 41,2%. Về vị trí, phần lớn bệnh nhân có khối u tại 1 thùy tuyến giáp với tỷ lệ

58,8%. Trong đó ghi nhận phần lớn khối u nằm ở thùy phải (31,8%). Mối liên quan

giữa tỷ lệ số lượng và vị trí khối u trong nghiên cứu có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Bảng 3.9. Kích thước và mức độ xâm lấn của khối u

Đặc điểm Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)

≤ 1cm 51 60,0

1cm < u ≤ 2cm 25 29,4 Kích thước 2cm < u ≤ 4cm 6 7,1

> 4cm 3 3,5

64 75,3 Chỉ khu trú trong tuyến giáp (T1 + T2 + T3a)

Tình trạng xâm lấn 21 24,7 Có xâm lấn ra ngoài tuyến giáp (T3b + T4)

85 100 Tổng

Nhận xét:

Trong số 85 bệnh nhân (7 bệnh nhân còn lại có chẩn đoán Tx), 51 bệnh nhân

có kích thước khối u ≤ 1cm, chiếm 60%. 29,4% bệnh nhân có khối u kích thước >

1cm và ≤ 2cm, 7,1% bệnh nhân có khối u > 2cm và ≤ 4cm và chỉ có 3,5% bệnh nhân

có khối u kích thước > 4cm.

Phần lớn bệnh nhân có khối u chỉ khu trú trong tuyến giáp, chiếm tỷ lệ là

75,3%. Còn lại bệnh nhân có khối u xâm lấn ra ngoài tuyến giáp, chiếm tỷ lệ 24,7%.

3.1.2.8. Tình trạng di căn ở bệnh nhân

Bảng 3.10. Tình trạng di căn ở bệnh nhân

Số bệnh Vị trí di căn Tỷ lệ % nhân

52 56,5 Không xác định (Nx)/ Không di căn (N0)

Nhóm trung tâm đơn thuần 6 6,5 Di căn hạch

Nhóm hạch cổ bên đơn thuần 21 22,8

Cả nhóm trung tâm và hạch cổ bên 12 14,2

Không di căn xa 91 98,9 Di căn xa Có di căn xa 1 1,1

92 100 Tổng

Nhận xét:

Tỷ lệ bệnh nhân di căn hạch chiếm 43,5% bệnh nhân nghiên cứu. Trong đó,

nhóm bệnh nhân có di căn hạch cổ bên đơn thuần chiếm tỉ lệ lớn nhất (22,8%), tiếp đến là nhóm di căn hạch cả trung tâm và hạch cổ bên (14,2%) và cuối cùng là nhóm di căn hạch trung tâm đơn thuần (6,5%).

Chỉ 1 bệnh nhân có di căn xa trong nghiên cứu.

3.2. Mối liên quan giữa nồng độ Tg, Anti-Tg với các chỉ số lâm sàng, cận lâm

sàng.

3.2.1. Nồng độ Tg, Anti-Tg với các chỉ số lâm sàng 3.2.1.1. Nồng độ Tg, Anti-Tg với độ tuổi và giới tính

Bảng 3.11. Mối liên quan giữa Tg, Anti-Tg với độ tuổi và giới tính

Tg (ng/ml) Anti-Tg (U/ml) Nồng độ

Đặc điểm n Trung bình n Trung bình

Nam 14 40,3 ± 132,4 14 113,6 ± 275,0

Giới tính Nữ 78 22,6 ± 85,2 78 68,4 ± 190,7 (n=92) 0,514 0,449 p b

< 55 tuổi 55 15,3 ± 67,1 55 74,1 ± 165,4

b Kiểm định Mann-Whitney U

≥ 55 tuổi 37 40,1 ± 121,3 37 76,9 ± 254,5 Độ tuổi (n=92) 0,213 0,949 p b

Nhận xét:

Nồng độ Tg, Anti-Tg trung bình ở nam cao hơn ở nữ. Nhóm bệnh nhân ≥ 55

tuổi có nồng độ Tg, Anti-Tg trung bình cao hơn nhóm < 55 tuổi. Sự khác biệt giữa

Tg, Anti-Tg ở 2 giới và 2 nhóm tuổi không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

3.2.1.2. Nồng độ Tg, Anti-Tg với thể mô bệnh học

Bảng 3.12. Mối liên quan giữa Tg, Anti-Tg và thể mô bệnh học

Tg (ng/ml) Anti-Tg (U/ml) Nồng độ

Chỉ số n Trung bình Trung bình n

Nhú 89 20,5 ± 80,0 74,3 ± 207,4 89 Thể mô

Nang 3 167,0 ± 288,4 103,0 ± 105,8 3 bệnh học

b Kiểm định Mann-Whitney U

(n=92) 0,472 0,812 p b

Nhận xét:

Nồng độ Tg ở nhóm bệnh nhân thể nang là 20,5 ± 80,0 ng/ml cao hơn nhóm

bệnh nhân thể nhú là 167,0 ± 288,4 ng/ml. Nồng độ Anti-Tg ở nhóm 3 bệnh nhân thể nang là 103,0 ± 105,8 U/ml cao hơn nhóm bệnh nhân thể nhú là 74,3 ± 207,4 U/ml.

Sự khác biệt giữa nồng độ Tg, Anti-Tg với thể mô bệnh học trong nghiên cứu

này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

3.2.1.3. Nồng độ Tg, Anti-Tg với phân loại TNM

Bảng 3.13. Mối liên quan giữa Tg, Anti-Tg với phân loại TNM

Nồng độ Tg (ng/ml) Anti-Tg (U/ml)

n Trung bình Trung bình n TNM (n=92)

7 20,2 ± 28,4 24,1 ± 17,4 7 x

55 19,2 ± 77,0 55 86,3 ± 225,6 1

4 126,4 ± 249,1 4 31,4 ± 32,3 2

T 23 26,5 ± 103,4 23 68,3 ± 209,6 3

3 3,7 ± 3,6 3 104,8 ± 161,8 4

0,293 0,932 p c

3 0,04 ± 0,0 33,0 ± 25,2 3 X

50 19,7 ± 80,7 42,9 ± 66,2 50 0

N 39 34,4 ± 110,7 120,1 ± 301,6 39 1

0,686 0,293 p c

91 20,1 ± 79,1 75,2 ± 205,7 91 0

c Kiểm định Kruskal-Wallis

M 1 500,0 79,8 1 1

Nhận xét:

Nồng độ Tg trung bình cao nhất ở nhóm bệnh nhân T2, tiếp đến là T3, Tx, T1 và thấp nhất ở nhóm T4. Nồng độ Anti-Tg trung bình cao nhất ở nhóm T4, tiếp đến là T1, T3, T2 và thấp nhất ở nhóm Tx. Nồng độ Tg, Anti-Tg trung bình cao nhất ở nhóm N1.

Sự khác biệt giữa nồng độ trung bình Tg và Anti-Tg với các nhóm bệnh nhân

ở các giai đoạn T và N không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

3.2.1.4. Nồng độ Tg, Anti-Tg với phân loại giai đoạn bệnh

Bảng 3.14. Mối liên quan giữa Tg, Anti-Tg với giai đoạn bệnh

Nồng độ Tg (ng/ml) Anti-Tg (U/ml) Giai đoạn

n Trung bình n Trung bình (n=92)

I 66 17,7 ± 70,8 66 65,3 ± 152,2

II 23 27,3 ± 103,4 23 96,8 ± 318,8

III 2 12,9 ± 18,2 2 153,9 ± 194,9

IV 1 500 1 79,8

c Kiểm định Kruskal-Wallis

0,001* 0,875 p c

Nhận xét:

Nồng độ Tg trung bình cao nhất ở nhóm bệnh nhân giai đoạn IV là 500 ng/ml,

tiếp theo giai đoạn II là 27,3 ± 103,4 ng/ml và thấp nhất ở giai đoạn III là 12,9 ± 18,2

ng/ml. Mối liên quan giữa nồng độ Tg trung bình với giai đoạn bệnh có ý nghĩa thống

kê với p<0,05.

Nồng độ Anti-Tg trung bình cao nhất ở nhóm bệnh nhân giai đoạn III là 153,9

± 194,9 U/L, tiếp theo giai đoạn II là 96,8 ± 318,8 U/L và thấp nhất ở giai đoạn I là

65,3 ± 152,2 U/L. Sự khác biệt nồng độ Anti-Tg trung bình giữa các giai đoạn bệnh

không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

3.2.2. Nồng độ Tg, Anti-Tg với các chỉ số cận lâm sàng 3.2.2.1. Nồng độ Tg, Anti-Tg với đột biến gen BRAF V600E

Bảng 3.15. Mối liên quan giữa Tg, Anti-Tg với đột biến gen BRAF V600E

Tg (ng/ml) Anti-Tg (U/ml) Đột biến

gen BRAF V600E n Trung bình n Trung bình

27 23,7 ± 95,6 27 105,8 ± 300,0 Không phát hiện

65 25,9 ± 93,0 65 62,6 ± 149,6 Phát hiện đột biến

b Kiểm định Mann-Whitney U

0,481 0,921 p b

Nhận xét:

Nồng độ Tg trung bình ở nhóm bệnh nhân có phát đột biến gen BRAF V600E

là 25,9 ± 93,0 ng/ml cao hơn ở nhóm không phát hiện đột biến là 23,7 ± 95,6 ng/ml.

Ngược lại nồng độ Anti-Tg trung bình ở nhóm bệnh nhân có phát hiện đột biến gen

BRAF V600E là 62,6 ± 149,6 U/L thấp hơn nhóm không có đột biến là 105,8 ± 300,0.

Sự khác biệt giữa nồng độ Tg, Anti-Tg với tình trạng đột biến gen BRAF

V600E không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

3.2.2.2. Nồng độ trung bình FT3, FT4, TSH với Tg và Anti-Tg

Bảng 3.16. Mối liên quan giữa nồng độ FT3, FT4, TSH với Tg

Tg (ng/ml)

p c Nồng độ trung bình Giảm (n=40) Bình thường (n=48) Tăng (n=4)

2,3 ± 1,7 2,0 ± 1,9 1,3 ± 0,8 0,532 FT3 (pmol/L)

7,2 ± 7,3 5,0 ± 5,4 4,6 ± 5,9 0,346 FT4 (pmol/L)

64,1 ± 44,7 54,0 ± 40,0 0,472 TSH (µIU/L)

53,3 ± 38,2 c Kiểm định Kruskal-Wallis

Nhận xét:

Với các ngưỡng Tg từ 1,4 đến 78 ng/ml, nồng độ trung bình các chỉ số FT3, FT4 và TSH khá tương đồng ở các mức Tg. Trong đó nồng độ FT3 cao nhất ở các

bệnh nhân có nồng độ Tg giảm (2,3 ± 1,7 pmol).

Sự khác biệt giữa nồng độ FT3, FT4, TSH trung bình giữa các mức nồng độ

của Tg không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Bảng 3.17. Mối liên quan giữa nồng độ FT3, FT4, TSH với Anti-Tg

Anti-Tg (U/ml)

p b Nồng độ trung bình

Bình thường (n=82) Tăng (n=10)

2,3 ± 1,8 1,4 ± 1,1 0,149 FT3 (pmol/L)

6,1 ± 6,2 4,7 ± 8,0 0,522 FT4 (pmol/L)

b Kiểm định Mann-Whitney U

57,2 ± 42,5 73,3 ± 33,4 0,253 TSH (µIU/L)

Nhận xét: Nồng độ trung bình FT3 và FT4 ở nhóm Anti-Tg tăng thấp hơn nhóm bình thường. Nồng độ trung bình TSH ở nhóm Anti-Tg tăng cao hơn nhóm

bình thường. Sự khác biệt giữa nồng độ FT3, FT4, TSH giữa các mức nồng độ của

Anti-Tg không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

3.2.2.3. Nồng độ Tg, Anti-Tg với phương pháp nạo vét hạch sau phẫu thuật

Bảng 3.18. Mối liên quan giữa Tg, Anti-Tg với phương pháp nạo vét hạch

Tg (ng/ml) Anti-Tg (U/ml) Phương pháp

nạo vét hạch n Trung bình n Trung bình

26 34,0 ± 110,8 22 45,6 ± 64,5 Không nạo vét hạch

1 bên 6 5,7 ± 7,6 6 18,2 ± 9,4 Nạo vét 2 bên 12 4,7 ± 7,6 12 47,4 ± 59,2 hạch Trung tâm 3 0,9 ± 0,8 3 31,6 ± 36,4 (n=92) Toàn bộ 45 45 30,0 ± 103,4 110,4 ± 284,1

c Kiểm định Kruskal-Wallis

0,851 0,618 p c

Nhận xét: Nồng độ Tg trung bình cao nhất ở các bệnh nhân không nạo vét

hạch (34,0 ± 110,8 ng/ml). Tg ở nhóm không nạo vét hạch cao hơn nhóm có nạo vét

hạch. Với 66 bệnh nhân nạo vét hạch, Tg và Anti-Tg cao nhất ở nhóm bệnh nhân nạo

vét hạch toàn bộ, giá trị lần lượt là 30,0 ± 103,4 ng/ml và 110,4 ± 284,1 U/ml.

Sự khác biệt nồng độ Tg, Anti-Tg với các phương pháp nạo vét hạch khác

nhau không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

3.2.2.4. Nồng độ Tg, Anti-Tg với đặc điểm khối u tuyến giáp

Bảng 3.19. Mối liên quan giữa Tg, Anti-Tg với vị trí và số lượng khối u

Tg (ng/ml) Anti-Tg (U/ml) Nồng độ

Đặc điểm n Trung bình n Trung bình

Thùy trái 23 48,3 ± 142,8 23 147,4 ± 371,6

Thùy phải 27 21,9 ± 95,7 27 37,6 ± 56,4 Vị trí khối u Cả 2 thùy 35 13,8 ± 49,3 35 67,1 ± 122,1 (n=85) Tổng 85 25,7 ± 96,7 85 79,5 ± 212,3

c Kiểm định Kruskal-Wallis

0,204 0,527 p c

Nhận xét:

Trong số 85 bệnh nhân, nồng độ Tg, Anti-Tg trung bình cao nhất ở nhóm bệnh

nhân chỉ có khối u ở thùy trái tuyến giáp (48,3 ± 142,8 ng/ml và 147,4 ± 371,6 U/ml).

Tg thấp nhất ở nhóm bệnh nhân có khối u ở cả 2 thùy (13,8 ± 49,3 ng/ml). Anti-Tg

thấp nhất ở nhóm bệnh nhân chỉ có khối u thùy phải (37,6 ± 56,4 U/ml).

Sự khác biệt giữa nồng độ Tg và Anti-Tg với vị trí khối u không có ý nghĩa

thống kê với p>0,05.

Bảng 3.20. Mối liên quan giữa Tg, Anti-Tg với số lượng khối u

Tg (ng/ml) Anti-Tg (U/ml) Nồng độ

Đặc điểm n Trung bình n Trung bình

Đơn nhân 42 28,63 ± 106,9 42 67,1 ± 162,9 Số lượng

(n=85) Đa nhân 43 22,8 ± 86,8 43 91,5 ± 252,9

b Kiểm định Mann-Whitney U

0,784 0,599 p b

Nhận xét:

Nồng độ Tg trung bình ở nhóm bệnh nhân có khối u đơn nhân (28,63 ± 106,9 ng/ml) cao hơn ở nhóm bệnh nhân có khối u đa nhân (22,8 ± 86,8 ng/ml). Nồng độ

Anti-Tg trung bình ở nhóm bệnh nhân có khối u đơn nhân (67,1 ± 162,9 U/ml) thấp

hơn ở nhóm bệnh nhân có khối u đa nhân (91,5 ± 252,9 U/ml).

Sự khác biệt giữa nồng độ Tg. Anti-Tg với số lượng khối u không có ý nghĩa

thống kê với p>0,05

Bảng 3.21. Mối liên quan giữa Tg, Anti-Tg với kích thước và độ lan rộng khối u

Tg (ng/ml) Anti-Tg Nồng độ

Chỉ số n Trung bình n Trung bình

≤ 1cm 51 4,7 ± 6,3 51 73,1 ± 222,5

1cm < u ≤ 2cm 25 56,5 ± 145,6 25 108,1 ± 229,5

2cm < u ≤ 4cm 6 88,0 ± 202,0 6 25,9 ± 26,5

Kích thước (n=85) > 4cm 3 0,4 ± 0,4 3 57,3 ± 36,0

0,827 0,01* p c

Chỉ khu trú

63 24,9 ± 94,3 63 79,3 ± 211,6 Tình trong tuyến giáp (T1 + T2 + T3a) trạng Có xâm lấn ra

ngoài tuyến giáp 22 27,9 ± 105,6 22 79,9 ± 219,4 xâm lấn (n=85) (T3b + T4)

b Kiểm định Mann-Whitney U; c Kiểm định Kruskal-Wallis

0,900 0,992 p b

Nhận xét:

Nồng độ Tg trung bình cao nhất ở nhóm 2cm < u ≤ 4cm (88,0 ± 202,0 ng/ml),

tiếp đến là nhóm 1cm < u ≤ 2cm, nhóm ≤ 1cm và thấp nhất là nhóm > 4cm. Sự khác

biệt về Tg với kích thước khối u có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Nồng độ Anti-Tg trung bình ở nhóm 1cm < u ≤ 2cm là cao nhất (108,1 ± 229,5

U/ml), tiếp đến là nhóm ≤ 1cm, nhóm > 4cm và thấp nhất là nhóm 2cm < u ≤ 4cm.

Sự khác biệt về Anti-Tg với kích thước khối u không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Nồng độ trung bình Tg, Anti-Tg ở nhóm bệnh nhân có khối u xâm lấn ra ngoài

tuyến giáp cao hơn nhóm có khối u chỉ khu trú trong tuyến giáp.

Sự khác biệt giữa nồng độ Anti-Tg với kích thước và tình trạng xâm lấn của u

không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

3.2.2.5. Nồng độ Tg, Anti-Tg với tình trạng di căn hạch

Bảng 3.22. Mối liên quan giữa Tg, Anti-Tg với tình trạng di căn hạch

Tg (ng/ml) Anti-Tg (U/ml) Nồng độ

Vị trí di căn n Trung bình n Trung bình

53 18,6 ± 78,4 42,3 ± 64,4 52 Không xác định (Nx) Không di căn (N0)

6 Nhóm trung tâm 8,6 ± 9,3 86,8 ± 121,8 6

21 Nhóm hạch cổ bên 35,4 ± 108,2 68,0 ± 129,2 21

Di căn hạch (n=92) 12 45,3 ± 143,2 12 227,9 ± 508,7 Cả nhóm trung tâm và hạch cổ bên

c Kiểm định Kruskal-Wallis

0,743 0,455 p c

Nhận xét:

Nồng độ Tg, Anti-Tg trung bình cao nhất ở nhóm bệnh nhân có khối u di căn

đến cả nhóm trung tâm và hạch cổ bên, giá trị lần lượt là 45,3 ± 143,2 ng/ml và 227,9

± 508,7 U/ml. Tg thấp nhất ở các bệnh nhân di căn hạch nhóm trung tâm (8,6 ± 9,3

ng/ml) và Anti-Tg thấp nhất ở các bệnh nhân không có hoặc không xác định được có di căn hạch (42,3 ± 64,4 U/ml).

Sự khác biệt giữa nồng độ Tg, Anti-Tg trung bình giữa các nhóm di căn hạch

khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN

4. N 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sau phẫu thuật 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng 4.1.1.1. Tuổi và giới tính

Ung thư tuyến giáp là bệnh phổ biến nhất trong các loại bệnh lý ác tính tuyến nội tiết, trong đó UTTG thể biệt hóa chiếm đa số, gặp ở mọi lứa tuổi cả nam và nữ.

Ung thư tuyến giáp có thể gặp ở nhiều độ tuổi khác nhau, tuổi mắc bệnh là một trong

những yếu tố tiên lượng bệnh.

Hệ thống phân loại giai đoạn AJCC lần thứ 8, cập nhật năm 2018 đã thay đổi đáng kể trong phân loại độ tuổi của bệnh nhân UTTG. Theo đó, ngưỡng tuổi được

nâng từ 45 lên 55 tuổi, cho thấy tiên lượng tốt với nhóm bệnh nhân dưới 55 tuổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 92 bệnh nhân, có 55 bệnh nhân dưới 55 tuổi,

chiếm 59,8%, từ 55 tuổi trở lên chiếm 40,2% (Bảng 3.1). Độ tuổi trung bình mắc

bệnh ở cả hai giới là 49,3 ± 13,9, bệnh nhân trẻ nhất là 15 tuổi và lớn nhất là 78 tuổi.

Độ tuổi trung bình của bệnh nhân nữ là 49,9 ± 14,1 cao hơn ở nam giới là 46,3 ± 12,7.

Bảng 4.1. Giới tính và về tuổi bệnh nhân sau phẫu thuật ở các nghiên cứu

Tác giả (năm) Tỷ lệ nữ/nam Tuổi trung bình

Đỗ Quang Trường (2013) [22] 4,7/1 39,7 ± 12,8

Nguyễn Thành Lam (2018) [19] 4,5/1 47,3 ± 12,7

Chahardahmasumi E (2019) [23] 4,5/1 41,2 ± 13,4

Wenlong Wang (2019) [24] 3,5/1 43,0

Chúng tôi (2023) 5,6/1 49,3 ± 13,9

Theo bảng 4.1 nghiên cứu của tác giả Đỗ Quang Trường có độ tuổi trung bình

là 39,7 ± 12,8 [22]. Tác giả Nguyễn Thành Lam có độ tuổi trung bình bệnh nhân là

47,3 ± 12,7 trong nghiên cứu của mình [19]. Hai tác giả nước ngoài là Chahardahmasumi E và Wenlong Wang có độ tuổi bệnh nhân trung bình tương đương nhau, lần lượt là 41,2 ± 13,4 và 43,0 [23,24]. So với các nghiên cứu còn lại, chúng tôi có độ tuổi trung bình bệnh nhân trong nghiên cứu cao hơn là 49,3 ± 13,9.

Theo nghiên cứu của chúng tôi, trong 92 bệnh nhân có 84,8% là nhân nữ giới, tỷ lệ nữ/nam là 5,6/1 (Biểu đồ 3.1). Tỷ lệ này cũng cao hơn khi so với tỷ lệ nữ/nam được ghi nhận ở các nghiên cứu còn lại. Trong nghiên cứu của Đỗ Quang Trường, tỷ

lệ là 4,7 nữ/1 nam. Tác giả Nguyễn Thành Lam và Chahardahmasumi E có cùng tỷ lệ khi nữ giới gấp 4,5 lần nam giới [19,23]. Thấp nhất là tỷ lệ trong nghiên cứu của

tác giả Wenlong Wang là 3,5/1, khá tương đồng tỷ lệ mắc mới ở 2 giới tại Việt Nam

theo GLOBOCAN 2020 là khoảng 4/1 [1,24]. Như vậy, các nghiên cứu trong và ngoài

nước đều cho thấy tỷ lệ UTTG phần lớn gặp ở nữ giới và phân bố rộng về độ tuổi mắc bệnh.

4.1.1.2. Đặc điểm mô bệnh học

Theo WHO (Tổ chức Y tế thế giới), UTTG được phân loại thành 5 nhóm,

trong đó gặp nhiều nhất là UTTG thể nhú (chiếm 60-80%) và thể nang (10-20%), các thể còn lại rất hiếm gặp trên lâm sàng [8].

Nghiên cứu của chúng tôi có đa số là UTTG thể nhú, chiếm tới 96,7% số bệnh

nhân nghiên cứu. Nghiên cứu Nguyễn Thành Lam (2018) cho thấy có 67 trường hợp

là UTTG thể nhú, chiếm tỷ lệ cao nhất (77%) [19]. Nghiên cứu của Hashem O. Zahra

(2021) về giá trị tiên lượng của Tg, Anti-Tg ở bệnh nhân sau phẫu thuật cắt tuyến

giáp trên 60 bệnh nhân cũng ghi nhận phần lớn là UTTG thể nhú, chiếm tỷ lệ 86,6%

[17]. Ngoài 2 thể phổ biến là thể nhú và thể nang, nghiên cứu của Nguyễn Thành

Lam có 6,9% bệnh nhân UTTG thể hỗn hợp. Nghiên cứu của Hashem O. Zahra thì

ghi nhận 1 trường hợp mắc UTTG biểu mô tế bào Hurthle, đây là loại khá hiếm gặp

(10%) và thường xuất hiện ở những người lớn tuổi [17,19]. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào UTTG thể nang và UTTG biểu mô tế bào Hurthle.

4.1.1.3. Giai đoạn bệnh

Về phân loại TNM

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng hệ thống phân loại giai đoạn TNM

của AJCC phiên bản thứ 8. Thay đổi đáng kể tiếp theo trong cập nhật năm 2018 của

AJCC là về phân loại giai đoạn TNM: Sự vi xâm lấn ra ngoài vỏ bao tuyến giáp nhưng chưa xâm lấn các cơ quan lân cận được xác định bằng kết quả mô bệnh học đã bị loại bỏ khỏi định nghĩa trong phân loại giai đoạn T3. Từ thay đổi này, AJCC đưa ra 2 phân loại mới trong giai đoạn T3.

- T3a: U có đường kính lớn nhất trên 4 cm, khu trú tại tuyến giáp. - T3b: U có kích thước bất kỳ, xâm lấn ra ngoài tuyến giáp đến cơ ức móng, cơ

ức giáp, hoặc cơ vai móng.

Theo bảng 3.2, phần lớn bệnh nhân nghiên của chúng tôi cứu nằm trong giai đoạn T1 với 59,8%, tiếp theo là T3 với 25,0%, ít bệnh nhân giai đoạn T2 (4,3%) và

T4 (3,3%). Kết quả của chúng tôi có sự tương đồng với nghiên cứu của Lê Thị Hồng

Giang (phân loại giai đoạn dựa trên hệ thống TNM AJCC lần thứ 7) với 78,6% bệnh

nhân ở giai đoạn T1, T2 và T3 [18]. Tương tự, nghiên cứu năm 2021 của Nguyễn Thị Hà (phân loại AJCC lần thứ 8) cũng cho thấy phần lớn bệnh nhân ở giai đoạn T1, T2

và T3 với tỷ lệ 97,5% [25]. Năm 2021, Ping Dong cùng cộng sự trong nghiên cứu đánh giá điều trị sau phẫu thuật không điều trị I131 trên 543 bệnh nhân (theo AJCC phiên bản thứ 8) thì cho thấy đa số trường hợp ở giai đoạn I, chiếm 97% và giai đoạn

II, chiếm 3% [26].

Về tình trạng di căn, nghiên cứu của chúng tôi có 39 bệnh nhân di căn hạch,

chiếm 42,4% và 1 trường hợp di căn xa (Bảng 3.2). Phần lớn bệnh nhân của chúng

tôi không có tình trạng di căn, chiếm 53,3%, tương đương 43/92 số bệnh nhân nghiên

cứu. Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Thành Lam với phần lớn

bệnh nhân không có di căn, chiếm tỷ lệ 63,3%. 36,7% bệnh nhân còn lại có di căn,

trong đó 32,1% di căn hạch và 4,6% di căn căn xa [19]. Nghiên cứu của Trần Thị

Đoàn cũng có tỷ lệ di căn thấp, cụ thể 25,9% bệnh nhân di căn hạch, không ghi nhận

trường hợp di căn xa [20]. Nghiên cứu Ping Dong có tỷ lệ tương đương Trần Thị

Đoàn với 23% bệnh nhân di căn hạch và không có bệnh nhân di căn xa [26]. Tuy khác nhau về phân loại theo hệ thống AJCC và đối tượng nghiên cứu nhưng kết quả

của chúng tôi và các nghiên cứu khác đều cho tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn T1 cao,

phần lớn bệnh nhân không có di căn hạch và rất ít bệnh nhân có di căn xa.

Về phân loại giai đoạn

Theo cập nhật mới nhất, AJCC với sự gia tăng ngưỡng tuổi khi chẩn đoán đã

hạ thấp giai đoạn của một lượng đáng kể bệnh nhân từ 45 đến 55 tuổi. Với thay đổi

về 2 phân loại mới về T3, các bệnh nhân trong khoảng từ 45 – 54 tuổi, phân loại N1, M0 sẽ được chuyển xuống giai đoạn I và bệnh nhân lớn tuổi cũng sẽ được chuyển xuống giai đoạn này như bệnh nhân ≥ 55 tuổi N0, M0. Sự hiện diện của việc di căn hạch ít có ý nghĩa lâm sàng ở bệnh nhân < 55 tuổi (< 55 tuổi, Nbất kỳ phân vào giai đoạn I) trong khi sự tác động của nó có ý nghĩa nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân ≥ 55 tuổi (≥ 55 tuổi, N1 phân vào giai đoạn II).

Trong nghiên cứu của chúng tôi (Biểu đồ 3.3), phần lớn bệnh nhân ở giai đoạn I, chiếm 71,1%, tiếp đến là giai đoạn II (25,0%), rất ít bệnh nhân ở giai đoạn III

(2,2%) và giai đoạn IV (1,1%). Nghiên cứu của Trần Thị Đoàn (2021) và cộng sự cho

thấy toàn bộ bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật cắt tuyến giáp là ở giai I, II, III, không có giai đoạn IV. Trong đó, giai đoạn I và II chiếm 82,7%, giai đoạn III chiếm

17,3%. Nghiên cứu của Trần Minh Nguyên năm 2023 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân giai

đoạn I là 59,1%, giai đoạn II là 9,6%, giai đoạn III là 27,8% và giai đoạn IV là 3,5%.

Nghiên cứu của Ping Dong (2021) trên 543 bệnh nhân cho thấy chỉ có bệnh nhân giai đoạn I và II, trong đó phần lớn là giai đoạn I, chiếm 97%, còn lại 3% là giai đoạn II.

Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với kết quả các tác giả

khác khi bệnh nhân thực hiện phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp ở các nghiên cứu đều ở

giai đoạn sớm, chỉ có số ít ở giai đoạn muộn.

4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 4.1.2.1. Nồng độ Tg và Anti-Tg sau phẫu thuật, trước điều trị I131

Về xét nghiệm Tg sau phẫu thuật, trước điều trị I131:

Bảng 4.2. Nồng độ Tg ở các nghiên cứu khác

Nồng độ Tg (ng/ml) Tên (Năm) Trung bình Giảm Tăng

Đỗ Quang Trường (2013) [22] 113,1 ± 52,3 20/96 (14,6%) 76/96 (85,4%)

Lê Thị Hồng Giang (2017) [18] - 75/112 (67%) 37/112 (33%)

Nguyễn Thành Lam (2018) [19] 12,7 ± 8,1 51/87 (58,6%) 36/87 (41,4%)

Chúng tôi 25,3 ± 93,2 40/92 (43,5%) 4/92 (10,9%)

Trong vài thập kỷ qua, vai trò của Tg là dấu hiệu khối u sinh hóa chính ở bệnh nhân UTTG thể biệt hóa [27]. Sau khi điều trị bằng I131, phải mất vài tháng để Tg biến mất hoàn toàn khỏi tuần hoàn [15,28]. Nồng độ Tg trong huyết thanh sẽ giảm

xuống gần bằng 0 khi bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp.

Tuy vậy với những bệnh nhân có di căn hoặc ở các bệnh nhân có Anti-Tg dương tính,

Tg vẫn cao sau phẫu thuật. Giá trị Tg huyết thanh sau phẫu thuật là một yếu tố tiên lượng quan trọng có thể được sử dụng để điều trị I131, cũng như đánh giá hiệu quả sớm cắt bỏ thành công tuyến giáp [29].

Chúng tôi đánh giá mức độ Tg sau phẫu thuật dựa trên khoảng tham chiếu của kết quả điều trị được sử dụng tại bệnh viện Bạch Mai. Theo đó nồng độ Tg được chia làm 3 ngưỡng: Giảm (<1,4 ng/ml), trung bình (1,4-78 ng/ml) và tăng (>78 ng/ml) Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.3) nồng độ Tg trung bình ở các bệnh nhân nghiên cứu là 25,3 ± 93,2 ng/ml; trung vị = 2,3 ng/ml. 43,5% bệnh nhân có chỉ số Tg

sau phẫu thuật giảm, 52,2% bệnh nhân có nồng độ Tg ở mức bình thường và 4,3% bệnh nhân tăng Tg. Trong đó giá trị Tg nhỏ nhất được ghi nhận là 0,04 ng/ml và lớn

nhất là 500 ng/ml.

Trong nghiên cứu của Đỗ Quang Trường, nồng độ trung bình của các bệnh nhân sau phẫu thuật trước điều trị I131 ở mức cao là 113,1 ± 52,3 ng/ml. Tác giả chọn ngưỡng nồng độ Tg trong nghiên cứu này là 10 ng/ml. Phần lớn bệnh nhân trong

nghiên cứu này có tỷ lệ bệnh nhân có Tg mức cao (≥10 ng/ml), chiếm 85,4% và Tg

ở mức thấp (<10 ng/ml) chiếm 14,6% [22]. Tác giả Lê Thị Hồng Giang thì đánh giá

Tg ở ngưỡng 13 ng/ml cho kết quả phần lớn bệnh nhân có mức Tg thấp (<13 ng/ml) chiếm tỷ lệ 67,0%, 33% bệnh nhân còn lại có Tg ở mức cao (≥13 ng/ml) [18]. Trong

nghiên cứu của Nguyễn Thành Lam, ngưỡng Tg được chọn để đánh giá là 10ng/dL

cho kết quả phần lớn bệnh nhân có mức Tg thấp (<10 ng/dL) là 58,6%, còn lại là

bệnh nhân có Tg ở mức cao (≥10 ng/dL) chiếm 41,4% [19].

Với những ngưỡng Tg được chọn để đánh giá sau mổ khác nhau giữa các

nghiên cứu. Rất khó để đưa ra so sánh kết quả của chúng tôi với các tác giả còn lại.

Sự khác biệt trong lựa chọn ngưỡng Tg để đánh giá có thể là để phục vụ cho ý nghĩa

thống kê riêng của mỗi nghiên cứu.

Về xét nghiệm Anti-Tg sau phẫu thuật, trước điều trị I131:

Nồng độ Tg giảm sau điều trị là một yếu tố tiên lượng tốt ở người bệnh mắc ung thư tuyến giáp. Tuy nhiên Tg không phải là một yếu tố tiên lượng độc lập cho tái

phát ung thư. Ở 10% dân số nói chung và khoảng 25% bệnh nhân nhân UTTG có

kháng thể kháng Tg làm giảm giả Tg huyết thanh trong các xét nghiệm miễn dịch

[30,31]. Thay đổi nồng độ kháng thể Anti-Tg trong huyết tương rất hữu ích để dự

đoán tái phát lâm sàng ở người bệnh âm tính với Tg trong ung thư biểu mô tuyến giáp

thể biệt hóa [18].

Trong nghiên cứu của Lê Thị Hồng Giang với ngưỡng đánh giá là 115 U/ml, phần lớn bệnh nhân có nồng độ Anti-Tg ở mức bình thường (<115 U/ml), chiếm 71,4% [18]. Nguyễn Thành Lam thì chọn ngưỡng đánh giá là 100 IU/mL. Theo đó, phần lớn bệnh nhân ở mức Anti-Tg thấp (<100 IU/mL), chiếm tỷ lệ 89,7% và những bệnh nhân còn lại ở mức cao, chiếm 10,3% [19]. Trong nghiên cứu gần đây nhất của Trần Thị Minh Nguyên năm 2023, tác giả sử dụng trung vị để đánh giá nồng độ Anti- Tg trước và sau phẫu thuật cho thấy trung vị Anti-Tg là 108 IU/mL (40,7-156) [21].

Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.3), nồng độ Anti-Tg trung bình sau phẫu thuật là 75,3 ± 204,6 U/ml; trung vị = 17,9 U/ml; phần lớn bệnh nhân có nồng

độ Anti-Tg ở mức bình thường, chỉ 10 bệnh nhân ghi nhận tăng nồng độ Anti-Tg,

chiếm 10,9%. So với các nghiên cứu của Lê Thị Hồng Giang và Nguyễn Thành Lam,

kết quả Anti-Tg chúng tôi thu được là tương đương với phần lớn bệnh nhân đều có mức Anti-Tg giảm hoặc bình thường (<100 U/ml) [18,19]. Về trung vị Anti-Tg, kết

quả ở nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nhiều so với kết quả của tác giả Trần Thị

Minh Nguyên [21]. Có thể lí giải sự khác nhau này là do tác giả Trần Thị Minh

Nguyên nghiên cứu trên toàn bộ bệnh nhân UTTG, bao gồm cả trước và sau phẫu

thuật.

4.1.2.2. Tình trạng đột biến gen BRAF V600E

Nhiều trường hợp UTTG có liên quan đến đột biến ở một hay nhiều gen và hai

gen liên quan đến ung thư quan trọng trong UTTG là BRAF và RAS. Trong đó, phần

lớn bệnh ung thư có đột biến BRAF V600E chiếm khoảng 72%. Đột biến gen BRAF

V600E ở bệnh nhân UTTG đã được chứng minh là một yếu tố tiên lượng xấu nhưng

nó đã mở ra một phương pháp điều tri UTTG mới, đó là điều trị đích. Chính vì vậy

đột biến gen BRAF V600E có tác động quan trọng đối với bệnh UTTG.

Hiện nay tại bệnh viện Bạch Mai, các bệnh nhân đến tái khám theo dõi sau

phẫu thuật đều được thực hiện xét nghiệm để phát hiện đột biến gen BRAF V600E. Các bệnh nhân trước điểu trị I131 được thực hiện xét nghiệm này nhằm đánh giá tiên lượng đáp ứng I131 và nếu cần sẽ điều trị bằng thuốc đích.

Trong nghiên cứu của Lê Việt Anh và cộng sự năm 2019 trên 49 bệnh nhân

UTTG thể nhú sau phẫu thuật, phát hiện 14 trường hợp có đột biến gen BRAF V600E,

chiếm 28,6% bệnh nhân [32]. Kết quả này thấp hơn khá nhiều so với nghiên cứu của

chúng tôi với tỷ lệ phát hiện là 84,8%, tương đương 78/92 bệnh nhân nghiên cứu.

4.1.2.3. Đặc điểm các chỉ số huyết học, sinh hóa và điện giải

Về các chỉ số điện giải

Các chỉ số điện giải trong máu được được thực hiện nhằm đánh giá tổng quát

về chức năng cơ thể sau phẫu thuật, đặc biệt là chức năng của thận.

Theo bảng 3.4 nồng độ trung bình của Natri, Kali, Clo lần lượt là 138,2 ± 2,6 mmol/L; 3,8 ± 0,4 mmol/L và 101,1 ± 3,3 mmol/L. Phần lớn bệnh nhân có các chỉ số điện giải ở mức bình thường, tỷ lệ bệnh nhân ghi nhận giảm nồng độ Na, K, Cl ở mức

thấp, lần lượt là 6,5%, 20,7% và 5,4%. Như vậy, phần lớn bệnh nhân có chức năng thận ở mức tốt.

Về các chỉ số sinh hóa, huyết học

Bảng 3.5 cho kết quả các chỉ số hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, ure, creatinine

và các chỉ số điện giải đều nằm trong ngưỡng bình thường. Chỉ số AST và ALT ở nghiên cứu ở chúng tôi có nồng độ trung bình lần lượt là 35,3 ± 17,5 U/L và 38,4 ±

40,2 U/L. Kết quả này cao hơn nghiên cứu của Lê Thị Hồng Giang với nồng độ trung

bình các chỉ số AST, ALT lần lượt là 31,5 ± 15,4 U/L và 33,1 ± 19,2 U/L [18]. Tỷ lệ

bệnh nhân của chúng tôi ghi nhận nồng độ AST và ALT tăng sau phẫu thuật bằng nhau là 45,7%, cũng cao hơn so với 36,6% và 40,2% ở nghiên cứu của Lê Thị Hồng

Giang.

Kết quả ghi nhận tỷ lệ cao bệnh nhân có tăng AST, ALT sau phẫu thuật phần

nào phản ánh chức năng gan suy giảm do các bệnh nhân được chỉ định sử dụng

hormone thay thế sau cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp.

4.1.2.4. Nồng độ FT3, FT4 và TSH

Sau cắt bỏ tuyến giáp, bệnh nhân sẽ trong tình trạng suy giáp, làm thay đổi các

chỉ số miễn dịch đáng kể. Chỉ số FT3, FT4 thường giảm cùng với chỉ số TSH tăng

trong suy giáp nguyên phát như bệnh Graves hoặc cắt bỏ tuyến giáp. Đây là các chỉ

số quan trọng đánh giá, theo dõi chức năng tuyến giáp sau phẫu thuật. ATA và các hướng dẫn của Châu Âu đề nghị để có đáp ứng tốt với điều trị bằng I131 những bệnh nhân UTTG thể biệt hóa trước điều trị nên có mức TSH huyết thanh cao hơn 30

mIU/L [18].

Trong nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.6) nồng độ trung bình FT3, FT4 và

TSH lần lượt là 2,2 ± 1,7 pmol/L, 5,9 ± 6,4 pmol/L và 59,0 ± 41,7 µIU/L. Kết quả

nồng độ trung bình FT3, FT4 của chúng tôi cao hơn kết quả của Lê Thị Hồng Giang, lần lượt là 1,8 ± 1,1 pmol/L và 4,6 ± 5,2 pmol/L [18]. Nồng độ TSH trung bình của chúng tôi thấp hơn kết quả của Nguyễn Thành Lam là 78,6 ± 19,3 µIU/mL [19].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân ghi nhận giảm nồng độ FT3, FT4 lần lượt là 90,2% và 79,3%. Kết quả này khá tương đồng với nghiên cứu của Lê Thị Hồng Giang (2017) với đa số bệnh nhân cũng giảm nồng độ FT3 và FT4 và tỷ lệ ở mức cao lần lượt là 97,3% và 96,4% [18]. Tác giả Trần Thị Đoàn và Nguyễn Quốc An có kết quả khác với chúng tôi khi phần lớn bệnh nhân có nồng độ FT4 ở mức bình thường, lần lượt là 89,3% và 86,5%, tỷ lệ giảm chỉ ở mức 4,2% và 13,5%

[20,33]. Có sự khác nhau này là vì tác giả Trần Quốc An có cỡ mẫu lớn hơn (200 bệnh nhân) nghiên cứu của chúng tôi và phần lớn bệnh nhân được chẩn đoán đơn

nhân (69,0%), kích thước khối u <1cm (62,0%). Ngược lại với 2 chỉ số trên, phần lớn

bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhân tăng nồng độ TSH tăng, chiếm

81,5%. Kết quả này khác với Trần Thị Đoàn khi cho kết quả phần lớn bệnh nhân từ nghiên cứu có nồng độ TSH giảm, chiếm 64,4% trên 87 bệnh nhân. Bên cạnh đó kết

quả của chúng tôi khá tương đồng với Lê Thị Hồng Giang (2017) khi phần lớn bệnh

nhân ghi nhận tăng nồng độ TSH tăng, chiếm tỷ lệ 96,4% [18].

4.1.2.5. Phương pháp tiến hành phẫu thuật

Theo khuyến cáo của Hiệp hội chống ung thư quốc tế, hầu hết các giai đoạn

UTTG đều phải cắt toàn bộ tuyến giáp để loại bỏ toàn bộ ổ ung thư. Điều này hạn chế

di căn xa và giảm tỷ lệ tử vong cho BN [2]. Tại Việt Nam nói chung và Bệnh viện

Bạch Mai nói riêng, phương pháp điều trị chính cũng là phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp phối hợp với sử dụng hormone thay thế và điều trị iod phóng xạ (I131).

Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trên 100% bệnh nhân được thực hiện

cắt toàn bộ tuyến giáp. Trong đó phần lớn bệnh nhân sau phẫu thuật có kèm nạo vét

hạch, chiếm tỷ lệ 71,7%. Trong số đó, nạo vét toàn bộ hạch chiếm tỷ lệ lớn nhất là

68,1%, tiếp đến là hạo vét hạch 2 bên với tỷ lệ 18,2%, cuối cùng là nạo vét hạch 1

bên và trung tâm với tỷ lệ là 13,7%. Kết quả này gần sát với nghiên cứu của Vũ Thị Nên năm 2021 về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nam giới ung thư

tuyến giáp [34]. Tỷ lệ bệnh nhân cắt toàn bộ tuyến giáp đơn thuần là 32,14%, cắt toàn

bộ tuyến giáp và nạo vét hạch chiếm tỷ lệ 60,71%, còn lại 5,36% bệnh nhân được cắt

thùy giáp và eo tuyến giáp.

4.1.2.6. Về đặc điểm siêu âm của khối u

Về vị trí và số lượng

Bảng 3.8 cho thấy kết quả về vị trí và số lượng khối u qua siêu âm trên lâm sàng ở 85/92 bệnh nhân nghiên cứu. Lí do vì chúng tôi không có đủ thông tin siêu âm của 7 bệnh nhân đã thực hiện phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp từ rất lâu và không đủ điều kiện thu thập số liệu trong bệnh án nghiên cứu.

Theo kết quả siêu âm về vị trí u, chúng tôi quan sát thấy tỷ lệ bệnh nhân có khối u khu trú tại 1 thùy là 58,8%, tại 2 thùy là 41,2%. Trong đó vị trí khối u tại thùy trái là 31,8%, thùy phải là 27% và ở cả 2 thùy là 41,2%. Về số lượng, chúng tôi quan sát thấy 52,9% là đa nhân tuyến giáp, còn lại 47,1% là đơn nhân. Kết quả số lượng

nhân và vị trí nhân của chúng tôi khá tương đồng với nghiên cứu Trần Thị Đoàn với 75% bệnh nhân đa nhân tuyến giáp [20]. Cũng trong nghiên cứu, phần lớn vị trí nhân

nằm ở cả 2 thùy (61,3%), tỷ lệ nằm ở thùy trái và phải lần lượt là 14,9% và 21,4%.

Về mối quan hệ giữa vị trí và số lượng qua siêu âm, phần lớn bệnh nhân trong nghiên

cứu được chẩn đoán đa nhân tuyến giáp 2 thùy, chiếm tỷ lệ cao là 41,2%, tương đương 35/85 tổng số bệnh nhân. Với các trường u khu trú tại 1 thùy, chúng tôi quan sát thấy

số lượng nhân đơn nhiều hơn đa nhân với tỷ lệ lần lượt là 47,1% và 11,7%. Như vậy

trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân được chẩn đoán đa nhân 2 thùy

(41,2%) và đơn nhân 1 thùy (47,1%). Khác biệt giữa số lượng và vị trí u trong nghiên

cứu này mang ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Về kích thước và mức độ xâm lấn

Trong 85 bệnh nhân (Bảng 3.9), phần lớn kích thước khối u được ghi nhận ≤

2cm. Trong đó kích thước ≤ 1cm chiếm 60,0% và kích thước 1cm < u ≤ 2cm chiếm

29,4%. Chỉ có 9/85 bệnh nhân có kích thước u lớn hơn 2cm, chiếm tỷ lệ 9,6%.

Kết quả của chúng tôi gần tương đương với nghiên cứu của Đỗ Quang Trường.

Cụ thể, bệnh nhân có kích thước ≤ 4cm chiếm tỷ lệ 92,7%, còn lại kích thước > 4cm

chỉ chiếm 7,3% [22]. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Quốc An về tỷ khối u kích

thước <1cm là 62,0%, rất sát với kết quả chúng tôi [33]. Về tình trạng xâm lấn của

khối u, 75,3% số bệnh nhân có khối u chỉ khu trú trong tuyến giáp, còn lại là 24,7% có khối u xâm lấn ra ngoài tuyến giáp. Kết quả này khá tương đồng với kết quả của

Trần Văn Giang trên 216 bệnh nhân với tỷ lệ 75% bệnh nhân có khối u không phá vỡ

vỏ và 25% bệnh nhân có khối u phá vỡ vỏ (xâm lấn ra ngoài tuyến giáp) [35].

4.1.2.7. Tình trạng di căn

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ ghi nhận có di căn hạch chiếm tỷ lệ

43,5% với 6 trường hợp di căn nhóm hạch trung tâm, 21 trường hợp di căn hạch cổ

bên và 12 trường hợp di căn cả nhóm trung tâm và hạch cổ bên. Bên cạnh đó, nghiên cứu này chỉ ghi nhận 1 trường hợp có di căn xa, cụ thể là di căn xương ở bệnh nhân là nữ, 78 tuổi và UTTG thể nang.

So với kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tác giả Nguyễn Thành Lam (2018) trong nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ di căn thấp hạch hơn, chiếm tỷ 32,2%. Lê Thị Hồng Giang có kết quả tỷ lệ di căn hạch cao hơn của chúng tôi, chiếm 66,1%. Kết quả này khá tương đồng với nghiên cứu của Trần Thị Đoàn với tỷ lệ di căn hạch là 66,7%. Về tình trạng di căn xa, chúng tôi quan sát được các nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ thấp.

Cụ thể ở nghiên cứu của Lê Thị Hồng Giang là 8,9% (n=112), Trần Văn Giang là 1,9% (n=216), Trần Thị Đoàn và Nguyễn Thị Hà không ghi nhận bệnh nhân nào,

Nguyễn Thành Lam là 4,6% (n=87) [18–20,25,35]. Như vậy, qua khảo sát, tỷ lệ di

căn hạch và di căn xa trong các nghiên cứu dao động ở mức lần lượt là 32,2% - 66,7%

và 0% - 8,9%.

4.2. Mối liên quan giữa nồng độ Tg, Anti-Tg với các chỉ số lâm sàng, cận lâm

sàng

4.2.1. Nồng độ Tg, Anti-Tg với các chỉ số lâm sàng 4.2.1.1. Tg, Anti-Tg với độ tuổi và giới tính

Trong nghiên cứu của chúng tôi tại Bảng 3.11, nồng độ Tg trung bình (40,3 ±

132,4 ng/ml) ở nam giới cao hơn ở nữ giới (22,6 ± 85,2 ng/ml). Nguyễn Thị Hà trong

nghiên cứu của mình về mối quan hệ giữa Tg trước và sau phẫu thuật cho kết quả

nồng độ Tg ở nam giới cao hơn nữ giới trước mổ. Sự khác biệt này ở 2 giới về nồng

độ Tg trước, sau phẫu thuật không mang ý nghĩa thống kê. Cũng trong bảng 3.11,

nồng độ Anti-Tg ở nam giới (113,6 ± 275,0 U/ml) cũng cao hơn ở nữ giới (68,4 ±

190,7 U/ml). Theo nghiên cứu của Ioannis Legakis năm 2013 cho biết về mối liên

quan giữa Anti-Tg và giới tính trên 909 bệnh nhân, tỷ lệ bệnh nhân nữ giới (17,9%)

cao hơn nam giới (10,2%) và các bệnh nhân là nữ giới trên 50 tuổi có nồng độ Anti- Tg cao hơn ở nam giới [36].

4.2.1.2. Tg, Anti-Tg với thể mô bệnh học

bảng 3.12, nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy nồng độ Tg, Anti-Tg ở nhóm

bệnh nhân UTTG thể nang là cao hơn thể nhú. Cụ thể nồng độ Tg trung bình ở nhóm

thể nang là 167,0 ± 288,4 ng/ml cao hơn nhiều so với nhóm thể nhú là 20,5 ± 80,0

ng/ml. Với Anti-Tg cũng vậy, nồng độ Anti-Tg ở nhóm thể nang là 103,0 ± 105,8

U/ml, cao hơn rất nhiều so với nhóm thể nhú là 74,3 ± 207,4 U/ml. Tuy vậy sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Lí do ở đây có thể là vì nghiên cứu của chúng tôi nghiên cứu chủ yếu về các bệnh nhân được phẫu thuật, phần lớn tiên lượng tốt nên không có nhiều bệnh nhân UTTG thể nang.

4.2.1.3. Tg, Anti-Tg với phân loại TNM

Bảng 3.13 thể hiện mối liên quan giữa Tg, Anti-Tg với TNM trong nghiên cứu của chúng tôi. Tg trung bình cao nhất ở nhóm giai đoạn T2 (126,4 ± 249,1 ng/ml) và N1 (34,4 ± 110,7 ng/ml). Sau phẫu thuật Tg thường tăng ở bệnh nhân có di căn và

kết quả của chúng tôi phù hợp với mối quan hệ này. Anti-Tg trung bình trong nghiên cứu này cao nhất ở nhóm bệnh nhân giai đoạn T4 (104,8 ± 161,8 U/ml) và N1 (120,1

± 301,6 U/ml). Chúng tôi quan sát thấy trong giai đoạn T4, lúc này nồng độ Tg trung

bình là thấp nhất và cũng là thời điểm nồng độ Anti-Tg trung bình cao nhất. Điều này

là hợp lý vì sự xuất hiện của Anti-Tg làm giảm nồng độ Tg thực tế trong huyết thanh, thậm chí xuống mức 0 hoặc không đo được. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có

duy nhất 1 bệnh nhân là nữ có di căn xa (di căn xương), kết quả Tg và Anti-Tg cũng

được thể hiện trong bảng 3.13 cho thấy Tg ở mức rất cao là 500 ng/ml và Anti-Tg là

79,8. Tuy vậy, sự khác biệt giữa Tg và Anti-Tg với phân loại TNM trong nghiên cứu

không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

4.2.1.4. Tg, Anti-Tg với phân loại giai đoạn bệnh

Với giai đoạn bệnh, sự khác biệt giữa Tg với các giai đoạn trong nghiên cứu

của chúng tôi là có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tg cao nhất ở giai đoạn IV (500

ng/ml), tiếp đến giai đoạn II (27,3 ± 103,4 ng/ml), giai đoạn I (17,7 ± 70,8 ng/ml) và

thấp nhất là giai đoạn III (12,9 ± 18,2 ng/ml). Với giai đoạn IV, bệnh nhân sau phẫu

thuật có nồng độ Tg cao vì đã có di căn xa. Ở 2 bệnh nhân giai đoạn III, chúng tôi

thấy nồng độ Tg ở mức 12,9 ± 18,2 ng/ml nhưng điều đáng nói là 2 bệnh nhân này

có nồng độ Anti-Tg trung bình cao là 153,9 ± 194,9. Đây là 2 bệnh nhân trên 55 tuổi,

u có kích thước bất kỳ nhưng đã phát triển rộng ra ngoài tuyến giáp đến các mô kế cận ở vùng cổ như thanh quản, khí quản, thực quản hoặc dây thần kinh thanh quản

(T4a), có hoặc không di căn hạch và không di căn xa.

Phần lớn bệnh nhân ở giai đoạn I (71,7%) có nồng độ Tg trung bình ở mức

thấp hơn so với nhóm bệnh nhân giai đoạn II (25,0%). Tuy nhiên nhóm bệnh nhân II

có nồng độ trung bình Tg thấp hơn ở nhóm T3. Điều này có thể lý giải là do nồng độ

Tg bị giảm do có sự xuất hiện của Anti-Tg. Như vậy nồng độ Tg có xu hướng tăng

qua từng giai đoạn bệnh. Ở đây chúng tôi mới chỉ nhận xét được mối liên quan giữa

nồng độ Tg trung bình ở các giai đoạn sớm sau phẫu thuật, cần thêm các giá trị theo dõi để có thể đánh giá sâu hơn về mối quan hệ giữa Tg và giai đoạn bệnh.

4.2.2. Nồng độ Tg, Anti-Tg với các chỉ số cận lâm sàng 4.2.2.1. Tg, Anti-Tg với đặc điểm khối u tuyến giáp

Với số lượng và số lượng khối u

Bảng 3.19 cho thấy mối liên quan giữa Tg, Anti-Tg với vị trí và số lượng khối u trong nghiên cứu của chúng tôi. Trên 85 bệnh nhân có xác định vị trí khối u, nồng

độ Tg trung bình cao nhất ở nhóm khối u ở thùy trái (48,3 ± 142,8 ng/ml). Nhóm bệnh nhân có đơn nhân tuyến giáp có nồng độ Tg trung bình cao hơn so với nhóm đa

nhân, cụ thể là 28,63 ± 106,9 ng/ml và 22,8 ± 86,8 ng/ml. Giống như Tg, nồng độ

Anti-Tg trung bình cũng cao nhất ở nhóm có khối ở thùy trái tuyến giáp (147,4 ±

371,6 U/ml). Nhưng Anti-Tg ở nhóm bệnh nhân đa nhân (91,5 ± 252,9 U/ml) cao hơn ở nhóm đơn nhân (67,1 ± 162,9 U/ml). Tuy vậy, khác biệt Tg, Anti-Tg ở đây cũng

không mang ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Với kích thước khối u

Trên 85 bệnh nhân có ghi nhận kích thước khối u sau phẫu thuật, nồng độ Tg trung bình tăng cao nhất ở nhóm gồm 6 bệnh nhân có kích thước khối u lớn hơn 2cm

và nhỏ hơn hoặc 4cm, cụ thể là 88,0 ± 202,0 ng/ml. 25 bệnh nhân kích thước 1cm <

u ≤ 2cm có nồng độ Tg trung bình là 56,5 ± 145,6 ng/ml. Chiếm đa số là nhóm bệnh

nhân có kích thước u ≤ 1cm với nồng độ Tg trung bình là 4,7 ± 6,3. Cuối cùng, ở

nhóm 3 bệnh nhân có khối u lớn nhất > 4cm, nồng độ Tg trung bình lại là thấp nhất,

ghi nhận ở mức 0,4 ± 0,4 ng/ml. Có thể giải thích về nồng độ Tg thấp nhất ở nhóm

bệnh nhân có kích thước khối u > 4cm là vì theo phân loại AJCC lần thứ 8, các bệnh

nhân này được xếp vào nhóm T3a và khối u chỉ khu trú tại tuyến giáp, kích thước lớn

hơn 4cm và chưa xâm lấn ra ngoài tuyến giáp. Vì vậy Tg có thể trở về mức thấp gần

bằng 0 khi đã loại bỏ gần như hoàn toàn khối u sau mổ. Mối liên quan giữa nồng độ Tg với kích thước khối u là mang ý nghĩa thống kê với p<0,05.

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT

Nghiên cứu 92 bệnh nhân UTTG thể biệt hóa sau phẫu thuật và trước điều trị I131, từ tháng 1 2022 đến tháng 12 năm 2022, tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi thu được những kết luận như sau:

1. Nồng độ Tg, Anti-Tg và một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân UTTG thể biệt hóa sau phẫu thuật trước điều trị I131 tại bệnh viện Bạch Mai

- 59,8% bệnh nhân UTTG có độ tuổi nhỏ hơn 55 và 84,8% bệnh nhân là nữ giới. - Các bệnh nhân đều được phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp. Trong đó 71,7%

bệnh nhân được nạo vét hạch cổ.

- 96,7% bệnh nhân được chẩn đoán UTTG thể nhú và 96,1% bệnh nhân ở giai đoạn

sớm I và II.

- Nồng độ Tg trung bình là 25,3 ± 93,2 ng/ml, tăng ở 4,3% bệnh nhân - Nồng độ Anti-Tg trung bình là 75,3 ± 204,6 IU/mL, tăng ở 10,9% bệnh nhân - Bệnh nhân phần lớn phát hiện có đột biến gen BRAF V600E, chiếm tỷ lệ 70,7%. - Phần lớn bệnh nhân ghi nhận giảm nồng độ FT3, FT4 và tăng TSH, tỷ lệ lần lượt

là 90,2%, 79,3% và 81,5%.

- 89,4% bệnh nhân có khối u kích thước ≤ 2cm. 41,2% bệnh nhân được chẩn đoán đa nhân 2 thùy tuyến giáp và 75,3% bệnh nhân có khối u chỉ khu trú trong tuyến

giáp.

- Bệnh nhân có di căn hạch chiếm 43,5%, trong đó 22,8% bệnh nhân có di căn đến

nhóm hạch cổ bên.

2. Mối liên quan giữa Tg, Anti-Tg với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

- Có mối liên quan giữa nồng độ Tg và phân loại giai đoạn bệnh nhân theo AJCC 2018. Nồng độ Tg trung bình cao nhất ở nhóm bệnh nhân giai đoạn IV là 500

ng/ml.

- Có mối liên quan giữa nồng độ Tg và đặc điêm kích thước khối u ở bệnh nhân. Nồng độ Tg trung bình cao nhất ở nhóm bệnh nhân có khối u kích thước 2cm < u ≤ 4cm là 88,0 ng/ml.

Đề xuất:

Chúng tôi đề xuất nên có thêm các nghiên cứu theo dõi động học của xét nghiệm Tg và Anti-Tg tại các thời điểm trước và sau phẫu thuật ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Freddie B, Jacques F, Isabelle S. Global Cancer Statistics 2020:

GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in

185 Countries. CA Cancer J Clin; 2020.

2. Freeby M, McConnell RJ. Differentiated thyroid cancer. Community

Oncology. 2007;4(4):197-204. doi:10.1016/S1548-5315(11)70087-0

3. Trịnh Văn Minh. Giải phẫu tuyến giáp. In: Gỉải phẫu người Phần 1. Nhà

xuất bản Y học; 2004.

4. Trịnh Bình. Mô học tuyến giáp. In: Mô Phôi-Phần Mô Học. Nhà xuất bản

Y học; 2012:45-52.

5. Linda S. Costanzo. Physiology Fifth Edition. Vol Chapter 9: Endocrine

Physiology-Thyroid hormon. Saunders; 2013.

6. Trịnh Bỉnh Di, Phạm Thị Minh Đức. Sinh lý học các tuyến nội tiết. In: Sinh

lý học. ; 2006.

7. Mai Trọng Khoa. Điều trị bệnh Basedow và ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

bằng I-131. Nhà xuất bản Y học. 2013.

8. Cibas ES. Fine-Needle Aspiration in the Work-Up of Thyroid Nodules.

Otolaryngologic Clinics of North America. 2010;43(2):257-271.

doi:10.1016/j.otc.2010.01.003

9. Nguyễn Quốc Bảo. Ung thư tuyến giáp. In: Chẩn đoán và điều trị bệnh ung

thư.; 2007:152-161.

10. Bộ Y Tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. In: Nhà

xuất bản Y học; 2020:217-225.

11. Mittendorf EA, Tamarkin SW, McHenry CR. The results of ultrasound- guided fine-needle aspiration biopsy for evaluation of nodular thyroid disease. Surgery. 2002;132(4):648-654. doi:10.1067/msy.2002.127549

12. Kebebew Electron, Weng Julie, Bauer Juergen. The Prevalence and Prognostic Value of BRAF Mutation in Thyroid Cancer. Annals of Surgery. 2007;246(3):466-471. doi:10.1097/SLA.0b013e318148563d

13. Brierley JD, Gospodarowicz MK, Wittekind C. TNM Classification of

Malignant Tumours. John Wiley & Sons; 2017.

14. Carvalho DP, Dupuy C. Thyroid hormone biosynthesis and release.

Molecular and Cellular Endocrinology. 2017;458:6-15.

doi:10.1016/j.mce.2017.01.038

15. Giovanella L, Verburg FA, Trimboli P. Measuring Thyroglobulin in Patients with Thyroglobulin Autoantibodies: Evaluation of the Clinical Impact of

BRAHMS Kryptor® Tg-Minirecovery Test in a Large Series of Patients with

Differentiated Thyroid Carcinoma. Clin Chem Lab Med; 2019.

16. Kim K, Bae JS, Kim JS. Long-Term Oncological Outcome Comparison between Intermediate- and High-Dose Radioactive Iodine Ablation in Patients with

Endocrinology. of

Differentiated Thyroid Carcinoma: A Propensity Score Matching Study. International 2021;2021:1-10. Journal doi:10.1155/2021/6642971

17. Zahra HO, Omran GA, Gewely AG. Prognostic Value of Serum

Thyroglobulin and Anti-Thyroglobulin Antibody in Thyroid Carcinoma Patients

following Thyroidectomy. Diagnostics. 2021;11(11):2080.

doi:10.3390/diagnostics11112080

18. Lê Thị Hồng Giang. Khảo sát tình hình sử dụng I-131 trong điều trị ung

thư tuyến giáp thể biệt hóa tại trung tâm y học hạt nhân và ung bướu bệnh viện Bạch

Mai. 2017.

19. Nguyễn Thành Lam, Ngô Thị Tính, Vi Trần Doanh và cộng sự. Kết quả

điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật bằng I131 tại Trung tâm Ung

bướu Thái Nguyên. vjrnm. 2018;(32):41-48. doi:10.55046/vjrnm.32.538.2018

20. Trần Thị Đoàn, Nguyễn Vinh Quang, Nguyễn Ngọc Hùng. Khảo sát một

số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại

Bệnh viện Nội tiết Trung ương. Vietnam Journal of Diabetes and Endocrinology. 2021;(50):99-105. doi:10.47122/vjde.2021.50.13

21. Trần Thị Minh Nguyên, Hồ Thị Tuyết Thu, Ngô Thị Tuyết và cộng sự. Khảo sát nồng độ Anti Thyroglobulin huyết tương trong theo dõi người bệnh ung thư tuyến giáp thể biệt hóa có phẫu thuật kết hợp điều trị I-131 tại Bệnh viện Ung

bướu Đà Nẵng. ctump. 2023;(58):181-186. doi:10.58490/ctump.2023i58.709

22. Đỗ Quang Trường. Nghiên cứu điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa bằng phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và các mức liều 131I hủy mô giáp 2013.

2013.

23. Chahardahmasumi E, Salehidoost R, Amini M. Assessment of the Early

and Late Complication after Thyroidectomy. Adv Biomed Res. 2019;8(1):14.

doi:10.4103/abr.abr_3_19

24. Wang W, Meng C, Ouyang Q. Severely low serum magnesium is associated with increased risks of positive anti-thyroglobulin antibody and

hypothyroidism: A cross-sectional study. Sci Rep. 2018;8(1):9904.

doi:10.1038/s41598-018-28362-5

25. Nguyễn Thị Hà, Ngô Quốc Đạt, Vũ Quang Huy và cộng sự. Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ thyroglobulin huyết thanh trên bệnh nhân ung thư tuyến giáp.

Tạp chí Y Dược Thực hành 175. 2017;27:14-23.

26. Dong P, Wang L, Xiao L, Yang L, Huang R, Li L. A New Dynamic Response to Therapy Assessment in Postoperative Patients With Low-Risk

Differentiated Thyroid Cancer Treated Without Radioactive Iodine. Front Oncol.

2021;11:764258. doi:10.3389/fonc.2021.764258

27. Schlumberger MJ. Papillary and Follicular Thyroid Carcinoma. N Engl J

Med. 1998;338(5):297-306. doi:10.1056/NEJM199801293380506

28. Giovanella L, Ceriani L, Maffioli M. Postsurgery serum thyroglobulin

disappearance kinetic in patients with differentiated thyroid carcinoma. Head Neck.

2010;32(5):568-571. doi:10.1002/hed.21214

29. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC. 2015 American Thyroid

Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and

Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task

Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid.

2016;26(1):1-133. doi:10.1089/thy.2015.0020

30. Spencer CA. Challenges of Serum Thyroglobulin (Tg) Measurement in the Presence of Tg Autoantibodies. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2004;89(8):3702-3704. doi:10.1210/jc.2004-0986

31. Spencer CA. Clinical review: Clinical utility of thyroglobulin antibody (TgAb) measurements for patients with differentiated thyroid cancers (DTC). J Clin

Endocrinol Metab. 2011;96(12):3615-3627. doi:10.1210/jc.2011-1740

32. Anh Lê Việt, Bình Trần Thanh, Nam Nguyễn Văn. Kết quả siêu âm tuyến

giáp, chọc hút tế bào kim nhỏ, sinh thiết tức thì và xét nghiệm đột biến gen BRAF

trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp thể nhú. Journal of 108 - Clinical Medicine and

Phamarcy. Published online February 1, 2019:87-92.

33. Nguyễn Quốc An, Nguyễn Quang Bảy, Ngô Đức Kỷ. Nhận xét đặc điểm

lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch cổ. VMJ. 2022;518(1).

doi:10.51298/vmj.v518i1.3330

34. Vũ Thị Niên. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của

bệnh nhân nam giới ung thư tuyến giáp. 2021.

35. Trần Văn Giang, Nguyễn Thị Nhung, Lê Ngọc Hà. Đánh giá đáp ứng sớm

điều trị I-131 ở bệnh nhân vi ung thư tuyến giáp thể nhú sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp. VMJ. 2023;521(2). doi:10.51298/vmj.v521i2.4031

36. Legakis I, Manousaki M, Detsi S, Nikita D. Thyroid Function and

Prevalence of Anti-Thyroperoxidase (TPO) and Anti-Thyroglobulin (Tg)

Antibodies in Outpatients Hospital Setting in an Area with Sufficient Iodine Intake:

Influences of Age and Sex. Acta Medica Iranica. 2013:25-34.

PHỤ LỤC I

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

I. Hành chính

Họ và tên:

.............................................................................................................................

Tuổi:

.............................................................................................................................

Giới:

.............................................................................................................................

Nghề nghiệp:

.............................................................................................................................

Địa chỉ:

.............................................................................................................................

Ngày vào viện:

.............................................................................................................................

Ngày ra viện:

.............................................................................................................................

Số bệnh án:

.............................................................................................................................

II. Chuyên môn. 1. Lý do vào viện - U ở cổ - Nuốt vướng - Khàn tiếng - Khám sức khỏe định kỳ

2. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện (tháng):

+ Dưới 6 tháng

+ Từ 6-12 tháng

+ > 12 tháng

3. Lâm sàng:

* Toàn thân

* Tiền sử bản thân: + Có tia xạ đầu cổ không, + Tiền sử khác

* Nhân tuyến giáp:

Không có nhân

- Có nhân

Thùy trái Eo Hai thùy

- Vị trí nhân: Thùy phải

* Hạch cổ:

- Không có hạch

- Có hạch - Hạch khoang trung tâm - Hạch khoang bên trái - Hạch khoang bên phải

4. Cận lâm sàng:

4.1. Tế bào học (Chọc bằng kim nhỏ), sinh thiết túc thì trong mổ

Dương tính, âm tính, nghi ngờ, không xác định

- Tại nhân: - Tại hạch: Dương tính, âm tính, nghi ngờ, không xác định

4.2. Giải phẫu bệnh:

thể nang thể nhú biến thể nang

- Nhân tuyến giáp: Thể nhú - Hạch tuyến giáp:

Số hạch di căn

Vị trí nhóm hạch di căn

4.3. Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh

- X quang phổi - Chụp cắt lớp cổ, ngực - Siêu âm tuyến giáp

Số lượng nhân, vị trí hạch, phân loại TIRADS

Vị trí hạch

Vị trí khối nhân: Thùy phải, thùy trái, eo

Kích thước khối nhân: kích thước lớn nhất…. mm.

Ranh giới đường bờ: Rõ, không rõ

4.4. Xét nghiệm máu trước mổ, sau mổ...

TSH FT3

- Hormon tuyến giáp: FT4

Tg Anti Tg PTH

- Xét nghiệm khác:

Na K Cl

- Điện giải đồ:

Ure

- Huyết học, sinh hóa: HGB

WBC Creatinine AST PLT ALT

5. Chẩn đoán lâm sàng: 6. Phân loại: T N M

- T (Tumor - u): Tx T1 T2 T3 T4

- N (Node - hạch): Nx N0 N1

- M (Metasstasis - di căn): Mx M0 M1

7. Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC- 2018:

8. Phương pháp phẫu thuật

- Cắt 1 thùy

- Cắt toàn bộ tuyến giáp

- Cắt toàn bộ tuyến giáp + vét hạch cổ khoang (. ............. )

9. Đánh giá nhân và hạch cổ trong phẫu thuật:

- Vị trí nhân: Thùy phải Thùy trái Eo Hai thùy - Vị trí hạch cổ theo vùng: Khoang trung tâm (nhóm VI) - Khoang bên trái (nhóm I, II, III, IV, V) - Khoang bên phải (nhóm I, II, III, IV, V)

PHỤ LỤC II

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

STT Họ và tên Tuổi Mã bệnh án Địa chỉ

Đỗ Nhật H 220015197 Hà Nội 27 1

Phan Thị N 220006378 Hà Nội 36 2

Ngô Thị Hồng N 222106493 Hà Nội 37 3

Nguyễn Thu T 222101381 Hà Nội 24 4

Nguyễn Thị B 222103554 Quảng Ninh 52 5

Đỗ Thị Minh T 222103713 Hà Nội 45 6

Nguyễn Thị Kim L 222102814 Hà Nội 59 7

Nguyễn Thị M 222101606 Hưng Yên 58 8

Trần Thị H 222101571 Hà Nam 69 9

Phùng Thị C 222105330 Vĩnh Yên 53 10

Trần Ngọc K 220004628 Phú Thọ 31 11

Nguyễn Thị N 220000535 Hà Nội 33 12

Phan Thị N 220007326 Hà Nội 36 13

Nguyễn Văn K 220010341 Hải Dương 52 14

Cao Văn D 220013136 Thanh Hóa 28 15

16 Lưu Thị Kim T 220008236 Hà Nội 64

17 Lương Thị X 220011369 Hà Nội 46

18 Nguyễn Thị T 220008553 Hòa Bình 52

19 Nguyễn Thị P 220028167 Hà Nội 78

20 Ma Văn T 220032201 Tuyên Quang 58

21 Đào Quốc H 220031075 Hà Nội 45

22 Lê Kim X 220012798 Hà Nội 49

23 Bùi Thị D 220027644 Nam Định 61

24 Hoàng Văn H 220027711 Thanh Hóa 34

25 Nguyễn Thị N 220025435 Nghệ An 47

26 Phạm Thị T 220024562 Hà Nội 60

27 Phạm Văn T 220020776 Hà Nội 55

28 Trần Thị N 220018554 Hà Nội 73

29 Nguyễn Văn Đ 220035312 Nghê An 41

30 Nguyễn Thị Thu H 220029425 Vĩnh Phúc 45

31 Đinh Thị P 220029841 Hà Nội 26

32 Hoàng Q 220024391 Phú Thọ 38

33 Nguyễn Thị H 220025367 Bắc Ninh 64

34 Vương Thị B 220033005 Hưng Yên 62

35 Đỗ Thị Đ 220024215 Nam Định 74

36 Trần Văn T 220033844 Thái Nguyên 51

37 Trần Thị N 220031974 Thái Bình 73

38 Nguyễn Thị Kiều C 220029681 Phú Thọ 22

39 Đỗ Thúy Q 220029426 Hà Nội 32

40 Lê Ngọc T 220034961 Hà Nội 32

41 Lều Thị Đ 220032988 Thái Bình 66

42 Phạm Thị L 220008807 Thái Bình 40

43 Nguyễn Thị T 220034410 Nam Định 50

44 Lê Thị Tú A 220035107 Hà Tĩnh 44

45 Đặng Thị L 220038237 Hưng Yên 64

46 Dương Thị H 220023862 Nam Định 38

47 Nguyễn Thị O 220023862 Tuyên Quang 35

48 Bùi Thị L 220037060 Cao Bằng 48

49 Nguyễn Thị B 220038321 Hà Nội 61

50 Đỗ Thị Q 220040718 Hà Nội 56

51 Nguyễn Thị Thu H 220044492 Hải Dương 55

52 Nguyễn Thị T 220040543 Thái Bình 60

53 Nguyễn Xuân H 220040439 Hải Phòng 66

54 Nguyễn Hải Y 220032286 Hải Dương 21

55 Đinh Văn B 220028691 Phú Thọ 43

56 Lương Thị T 220041412 Nghệ An 63

57 Trần Thị H 220034732 Thanh hóa 46

58 Cấn Thị C 220052024 Hà Nội 44

59 Lê Thị H 220048497 Hà Nội 38

60 Phạm Tuấn A 220053225 Hà Nội 59

61 Nguyễn Thị L 220051261 Thanh Hóa 57

62 Nguyễn Thị S 220042864 Thanh Hóa 64

63 Nguyễn Thị D 220043781 Bắc Ninh 50

64 Vũ Văn C 220048550 Thái Nguyên 38

65 Nguyễn Xuân D 220046641 Quảng Bình 37

66 Nguyễn Thị H 220040975 Nam Định 62

67 Lê Thị Khánh L 220032793 Vĩnh Phúc 15

68 Hồ Thị K 220044508 Hà Tĩnh 69

69 Lê Đình T 220050111 Hà Nội 48

Hoàng Xuân T 220045894 Thái Bình 60 70

Lê Thị S 220048296 Nam Định 63 71

Nguyễn Thị T 220054309 Phú Thọ 50 72

Lê Thị A 220047701 Hải Dương 30 73

Nguyễn Thị L 220043463 Bắc Ninh 55 74

Nguyễn Thị Hương L 30 220043921 Bắc Ninh 75

Bùi Thị L 220042601 Sơn La 64 76

Ngô Thị P 220045766 Thanh Hóa 60 77

Nguyễn Thị B 222102335 Quảng Ninh 52 78

Trần Thị C 222101478 Nam Định 47 79

Nguyễn Thị Thu P 40 222101162 Hà Nội 80

Nguyễn Thị Thanh P 53 222104430 Hà Nội 81

Hoàng Thị H 222102709 Phú Thọ 44 82

Trần Thị T 222102226 Hưng Yên 51 83

Nguyễn Thị V 222103630 Hưng Yên 59 84

Trần Ngọc Đ 222105333 Vĩnh Phúc 62 85

Nguyễn Minh P 222105448 Hà Nội 25 86

Đặng Thị T 222102344 Hải Phòng 62 87

Trần Thị T 222104984 Nam Định 62 88

Nguyễn Thị T 222101968 Thái Bình 60 89

Lã Thị T 222101966 Hà Nam 46 90

Dương Thị C 222104458 Bắc Ninh 49 91

Vũ Thị T 222101796 Quảng Ninh 49 92

Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành Kỹ thuật xét nghiệm y học: Khảo sát nồng độ thyroglobulin, anti-thyroglobulin ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật trước điều trị I 131 tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2022

Chủ đề:

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ THYROGLOBULIN VÀ ANTI-THYROGLOBULIN TRONG UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA SAU PHẪU THUẬT VÀ TRƯỚC ĐIỀU TRỊ I131 TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI 2022

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ THYROGLOBULIN VÀ ANTI-THYROGLOBULIN TRONG UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA SAU PHẪU THUẬT VÀ TRƯỚC ĐIỀU TRỊ I131 TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI 2022

Nữ

Nam

UTTG thể nhú

UTTG thể nang

96,7%

71,1%

25,0%

2,2%

1,1%

Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV

29,3%

Không có đột biến

Có đột biến

70,7%

* Toàn thân

* Tiền sử bản thân: + Có tia xạ đầu cổ không, + Tiền sử khác

* Nhân tuyến giáp:

- Có nhân

- Vị trí nhân: Thùy phải

* Hạch cổ:

- Hormon tuyến giáp: FT4

- Xét nghiệm khác:

- Điện giải đồ:

- Huyết học, sinh hóa: HGB

- Cắt 1 thùy

- Cắt toàn bộ tuyến giáp

- Cắt toàn bộ tuyến giáp + vét hạch cổ khoang (. ............. )

- Vị trí nhân: Thùy phải Thùy trái Eo Hai thùy - Vị trí hạch cổ theo vùng: Khoang trung tâm (nhóm VI) - Khoang bên trái (nhóm I, II, III, IV, V) - Khoang bên phải (nhóm I, II, III, IV, V)

Tài liệu liên quan

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Hỗ trợ

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi