Khuyến cáo 2008 của Hội tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán và xử trí bệnh màng ngoài tim

KHUYEÁN CAÙO 2008 CUÛA HOÄI TIM MAÏCH HOÏC VIEÄT NAM VEÀ CHAÅN ÑOAÙN VAØ XÖÛ TRÍ BEÄNH MAØNG NGOAØI TIM

Trưởng ban soạn thảo: GS.TS.BS. Ñaëng Vaïn Phöôùc Các ủy viên: ThS.BS. Taï Thò Thanh Höông

1. MÔÛ ÑAÀU

Giaûi phaãu hoïc maøng ngoaøi tim

Maøng ngoaøi tim goàm hai laù: laù taïng laø maøng thanh dòch (moät lôùp teá baøo trung bieåu moâ, saùt vôùi cô tim), laù thaønh laø maøng xô (phaàn lôùn khoâng teá baøo, goàm nhöõng sôïi collagen vaø sôïi ñaøn hoài, daøy khoaûng 2 mm); giöõa hai laù coù moät löôïng dòch nhoû (15 – 50 ml), laø chaát sieâu loïc cuûa huyeát töông.

- Ngaên söï daõn ñoät ngoät buoàng tim khi coù taêng theå tích maùu, hay gaéng söùc - Giuùp ñoå ñaày nhó thì taâm thu thaát do hình thaønh aùp löïc (-) trong khoang maøng ngoaøi

Chöùc naêng cuûa maøng ngoaøi tim

- Giöõ tim ôû moät giôùi haïn nhaát ñònh, ngaên söï di leäch cuûa tim vaø xoaén caùc maïch maùu

tim

- Giaûm söï coï xaùt giöõa tim vaø caùc toå chöùc laân caän. - Laøm chaäm söï lan roäng cuûa nhieãm truøng töø phoåi, maøng phoåi ñeán tim.

lôùn

Tuy nhieân, thieáu toaøn boä maøng ngoaøi tim khoâng sinh ra beänh lyù laâm saøng roõ raøng.

Trong khieám khuyeát moät phaàn maøng ngoaøi tim traùi, ñoäng maïch phoåi chính vaø nhó traùi coù theå loài ra qua choã khuyeát, nhöng raát hieám khi söï thoaùt vò vaø ngheït nhó traùi coù theå gaây töû vong ñoät ngoät.

- Khieám khuyeát baåm sinh - Vieâm maøng ngoaøi tim (khoâ, traøn dòch, traøn dòch – co thaét, co thaét) - U taân sinh - Nang maøng ngoaøi tim

2. PHAÂN LOAÏI BEÄNH MAØNG NGOAØI TIM

Trong caùc loaïi treân, vieâm maøng ngoaøi tim laø beänh lyù maøng ngoaøi tim thöôøng gaëp nhaát.

3. HOÄI CHÖÙNG MAØNG NGOAØI TIM

- Khieám khuyeát maøng ngoaøi tim baåm sinh - chieám 1/10.000 tröôøng hôïp töû thieát – bao goàm khoâng coù moät phaàn maøng ngoaøi tim traùi (70%), maøng ngoaøi tim phaûi (17%) hay khoâng coù maøng ngoaøi tim toaøn boä hai beân (cöïc kyø hieám).

3.1. Khieám khuyeát baåm sinh maøng ngoaøi tim

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø xöû trí BEÄNH MAØNG NGOAØI TIM

- Khoaûng 30% BN coù nhöõng baát thöôøng baåm sinh phoái hôïp. - Phaàn lôùn BN vôùi thieáu hoaøn toaøn maøng ngoaøi tim thì khoâng coù trieäu chöùng. - Khieám khuyeát moät phaàn maøng ngoaøi tim traùi coù theå sinh bieán chöùng ngheït tim do thoaùt vò cuûa tieåu nhó traùi, nhó traùi hay thaát traùi qua choã khuyeát (ñau ngöïc, khoù thôû, ngaát hay ñoät töû).

X quang ngöïc thì ñieån hình, nhöng chaån ñoaùn ñöôïc xaùc ñònh baèng sieâu aâm tim vaø

CT/MRI.

Caét tieåu nhó vaø taïo hình maøng ngoaøi tim baèng phaãu thuaät (Dacron, Gore-tex, hay

maøng ngoaøi tim boø) ñöôïc chæ ñònh cho söï thaét ngheït saép xaûy ra.

3.2. Vieâm maøng ngoaøi tim

Phaân loaïi Vieâm Maøng ngoaøi Tim

Theo laâm saøng

- VMNT tieát fibrin. - VMNT traøn dòch (thanh dòch hay coù maùu).

Vieâm maøng ngoaøi tim caáp: (< 6 tuaàn).

- VMNT traøn dòch – co thaét. - VMNT co thaét.

Vieâm maøng ngoaøi tim baùn caáp (6 tuaàn  6 thaùng).

- VMNT co thaét. - VMNT traøn dòch. - VMNT daøy dính (khoâng co thaét)

Vieâm maøng ngoaøi tim maïn (> 6 thaùng).

Theo nguyeân nhaân (baûng 1)

Baûng 1: Nguyeân nhaân, taàn suaát cuûa vieâm maøng ngoaøi tim (1)

Nguyeân nhaân

Taàn suaát (%)

30 – 50 (a)

5 -10 (a)

Hieám Hieám

Vieâm maøng ngoaøi tim nhieãm truøng - Sieâu vi (Coxsackie A9, B 1-4, Echo 8, Quai bò, EBV, CMV, Varicella, Rubella, HIV, Parvo B19, vieâm gan, Adeno…...) - Vi truøng (Pneumo-, Meningo-, Gonococcosis, Hemophilus, Treponema pallidum, Tuberculosis, Chlamydia …) - Naám (Candida, Histoplasma …) - Nhieãm truøng khaùc (Entameba histolytica, Echinococcus, Toxoplasma, giang mai …) Vieâm maøng ngoaøi tim trong beänh töï mieãn heä thoáng Lupus Vieâm ña khôùp daïng thaáp Vieâm cöùng coät soáng Xô cöùng heä thoáng Vieâm da cô

30 (b) 30 (b) 1 (b) > 50 (b) Hieám

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

Hieám ~2 (b) 0,7(b)

20 -50 (b) ~20 (b) 1 - 5 (b) 23,1 (a)

5 -20 (b) 30 (b) Hieám Hieám Hieám Hieám Hieám Thöôøng xuyeân

Thöôøng xuyeân 30 (b) Hieám Hieám Raát hieám Hieám

Hieám

35 (a) Hieám Thöôøng xuyeân 40 (c) 22 (c) 3 (c) 6 (c) 15 (c) 3 (c) 4 (c) 7 (c) 3,5 (a), trong loaït khaùc > 50 (a)

Vieâm nuùt quanh ñoäng maïch Hoäi chöùng Reiter Soát Ñòa Trung Haûi gia ñình Quaù trình (töï) mieãn dòch nhoùm 2 Thaáp tim Hoäi chöùng sau môû maøng tim Hoäi chöùng sau nhoài maùu cô tim Vieâm maøng ngoaøi tim (maïn) töï phaûn öùng Thuoác (procainamide, hydralazine, phenytoin, isoniazide, minoxidil, khaùng ñoâng) Vieâm maøng ngoaøi tim vaø traøn dòch maøng tim trong beänh cuûa cô quan laân caän Nhoài maùu cô tim caáp (P. Epistenocardia) Vieâm cô tim Phình ñoäng maïch chuû Nhoài maùu phoåi Vieâm phoåi Beänh thöïc quaûn Traøn dich maøng tim trong suy tim öù huyeát Vieâm maøng ngoaøi tim caän ung thö Vieâm maøng ngoaøi tim trong roái loaïn bieán döôõng Suy thaän (ure maùu cao) Phuø nieâm Beänh Addison Ñaùi thaùo ñöôøng nhieãm ceton acid Vieâm maøng ngoaøi tim do cholesterol Thai kyø Traøn dòch döôõng traáp Vieâm maøng ngoaøi tim do chaán thöông Toån thöông tröïc tieáp (toån thöông xuyeân thaáu ngöïc, thuûng thöïc quaûn, theå laï) Toån thöông giaùn tieáp (toån thöông ngöïc khoâng xuyeân thaáu, tia xaï trung thaát) Beänh maøng ngoaøi tim do u taân sinh Böôùu nguyeân phaùt (laønh hay aùc) Böôùu di caên thöù phaùt - Carcinoma phoåi - Carcinoma vuù - Daï daøy vaø ruoät giaø - Carcinoma khaùc - Ung thö baïch caàu vaø lymphoma - Melanoma - Sarcoma - Böôùu khaùc Voâ caên (a) : % lieân quan ñeán daân soá cuûa 260 BN ñöôïc choïc doø, soi maøng ngoaøi tim vaø sinh thieát thöôïng taâm maïc

(Marburg pericarditis registry 1988 – 2001)

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø xöû trí BEÄNH MAØNG NGOAØI TIM (b) : % lieân quan ñeán söï xuaát hieän cuûa vieâm maøng ngoaøi tim trong daân soá BN ñaëc bieät (thí duï: trong Lupus

ban ñoû heä thoáng …)

(c) % lieân quan ñeán daân soá BN vieâm maøng ngoaøi tim do u taân sinh 3.2 1. Vieâm maøng ngoaøi tim caáp

Bieåu hieän tình traïng vieâm cuûa maøng ngoaøi tim. Maëc duø taàn suaát cuûa vieâm maøng ngoaøi tim caáp thì khoâng ñöôïc bieát, ñeán 5% caùc tröôøng hôïp ñeán phoøng caáp cöùu vì ñau ngöïc khoâng phaûi nhoài maùu cô tim caáp coù theå lieân quan ñeán vieâm maøng ngoaøi tim.

Ña soá caùc tröôøng hôïp laø voâ caên

- Vieâm maøng ngoaøi tim khoâ: maøng ngoaøi tim sung huyeát, baïch caàu ña nhaân tuï laïi,

3.2.1.1. Giaûi phaãu beänh

- Vieâm maøng ngoaøi tim traøn dòch: maøng ngoaøi tim vieâm, tieát dòch nhieàu. - Vieâm maøng ngoaøi tim co thaét: maøng ngoaøi tim vieâm, daøy dính, co thaét, haïn cheá

tieát fibrin.

khaû naêng tröông cuûa tim.

3.2.1.2. Trieäu chöùng

Ñau ngöïc, tieáng coï maøng tim, thay ñoåi ñieän taâm ñoà, traøn dòch maøng tim vôùi cheøn eùp

tim vaø maïch nghòch laø nhöõng bieåu hieän chính cuûa nhieàu theå vieâm maøng ngoaøi tim caáp.

Trieäu chöùng baùo tröôùc thöôøng gaëp: soát (thöôøng < 39oC), meät moûi vaø ñau cô, nhöng ngöôøi giaø coù theå khoâng soát.

Trieäu chöùng quan troïng:

Ñau ngöïc:

Trieäu chöùng quan troïng nhöng khoâng haèng ñònh trong nhieàu theå khaùc nhau cuûa vieâm

- Thöôøng xuaát hieän trong vieâm maøng ngoaøi tim nhieãm truøng caáp vaø caùc theå lieân heä

maøng ngoaøi tim caáp.

- Thöôøng khoâng xuaát hieän trong vieâm maøng ngoaøi tim do lao, sau tia xaï, u taân sinh

phaûn öùng quaù maãn hay töï mieãn.

- Vò trí: sau xöông öùc hay vuøng tröôùc tim beân traùi, lan toûa ñeán bôø cô thang, coå, caùnh

hay vieâm maøng ngoaøi tim do taêng ure maùu.

- Tính chaát: coù theå coù tính chaát maøng phoåi (ñau taêng, naëng hôn, khi hít vaøo, khi ho)

tay, xöông haøm traùi.

hay töông töï ñau do thieáu maùu cô tim.

Ñau thay ñoåi theo tö theá: giaûm khi ngoài cuùi ngöôøi ra tröôùc.

Khoù thôû. Ho khoâng ñaøm.

Tieáng coï maøng tim: daáu hieäu thöïc theå quan troïng nhaát, coù theå taïm thôøi, xuaát hieän ôû 1, 2, hay 3 pha, nghe roõ khi ngoài daäy cuùi ngöôøi ra tröôùc, cuoái thì thôû ra, bôø traùi xöông öùc vuøng thaáp.

Traøn dòch maøng phoåi: coù theå xuaát hieän

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

Vieâm maøng ngoaøi tim thöôøng ñöôïc keát hôïp vôùi vieâm cô tim ôû möùc ñoä naøo ñoù [ñöôïc chöùng toû baèng roái loaïn chöùc naêng cô tim khu truù hay toaøn vuøng, ñau cô hay ly giaûi cô vaân, taêng Troponin I vaø Troponin T, CKMB, myoglobin vaø TNF (yeáu toá hoaïi töû moâ)].

3.2.1.3. Caùc hoaït ñoäng chaån ñoaùn trong vieâm maøng ngoaøi tim caáp (baûng 2)

Baûng 2: Ñöôøng loái chaån ñoaùn vaø trình töï thöïc hieän trong vieâm maøng ngoaøi tim caáp (chöùng cöù B cho taát caû caùc phöông thöùc).

Ñaëc ñieåm

Kyõ thuaät Baét buoäc (chæ ñònh nhoùm I) Nghe tim ECG &

Sieâu aâm tim

Maùu

X quang ngöïc

Tieáng coï maøng tim (1, 2 hay 3 pha) - Giai ñoaïn I: ñoaïn ST cheânh leân (cong loõm) ôû vuøng tröôùc vaø döôùi. Ñoaïn PR leänh ngöôïc chieàu vôùi ñieän theá soùng P. - Ñaàu giai ñoaïn II: ST veà ñaúng ñieän, PR bò leäch - Cuoái giai ñoan II: Soùng T tieán trieån daàn ñeán deït vaø ñaûo ngöôïc - Giai ñoaïn III: Soùng T ñaûo ngöôïc lan toûa - Giai ñoaïn IV: ECG trôû veà giai ñoaïn tröôùc vieâm maøng ngoaøi tim Traøn dòch caùc nhoùm B - D (Horowitz) Daáu hieäu cuûa cheøn eùp tim (a) Toác ñoä laéng maùu taêng (ESR), CRP, LDH, baïch caàu (chaát ñaùnh daáu vieâm) (b) Troponin I, CKMB (chaát ñaùnh daáu toån thöông cô tim) * Boùng tim bình thöôøng hoaëc baàu nöôùc Bieåu loä beänh lyù phoåi/trung thaát theâm vaøo

Traøn dòch, maøng ngoaøi tim vaø thöôïng taâm maïc

(hình aûnh coäng

Thieát laäp caên nguyeân ñaëc bieät

Baét buoäc trong cheøn eùp tim (chæ ñònh nhoùm I), choïn löïa trong traøn dòch löôïng lôùn/taùi phaùt hay neáu caùc xeùt nghieäm treân khoâng coù tính quyeát ñònh (chæ ñònh nhoùm IIa), trong traøn dòch löôïng nhoû (chæ ñònh nhoùm II b) PCR vaø hoùa moâ hoïc cho vieäc phaân loaïi caên nguyeân beänh lyù cuûa Choïc doø maøng tim vaø daãn löu nhieãm truøng hay u taân sinh Choïn löïa hay neáu caùc thöû nghieäm treân khoâng coù tính quyeát ñònh (chæ ñònh nhoùm IIa) CT (chuïp caét lôùp ñieän toaùn) MRI höôûng töø) Soi, sinh thieát maøng ngoaøi tim

* Troponin I tim ñöôïc phaùt hieän trong 49% vaø > 1,5 ng/ml trong 22% cuûa 69 BN vieâm maøng ngoaøi tim caáp (chæ trong nhöõng ngöôøi vôùi ST cheânh leân treân ECG) ñöôïc nghieân cöùu bôûi Bonnefoy vaø coäng söï. CKMB taêng trong 8/14 BN vôùi ñænh trung bình laø 21U/l (13 – 43) töông öùng vôùi chæ soá töông ñoái 10,2 % cuûa hoaït tính CK toaøn phaàn. ECG: ECG cuûa vieâm maøng ngoaøi tim caáp khoâng coù traøn dòch löôïng lôùn laø bieåu hieän cuûa nhöõng thay ñoåi thöù phaùt cuûa vieâm caáp lôùp döôùi thöôïng taâm maïc.

Nhòp tim thöôøng ñeàu vaø nhanh. ST cheânh leân lan toûa vaø cong loõm

QRS thöôøng khoâng thay ñoåi coù yù nghóa ngoaïi tröø QRS giaûm ñieän theá khi coù traøn

dòch löôïng lôùn.

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø xöû trí BEÄNH MAØNG NGOAØI TIM

Ñieän theá thaáp vaø so le ñieän theá coù theå hoài phuïc sau daãn löu dòch.

Phaân bieät vôùi ST cheânh leân cuûa Nhoài maùu cô tim vaø taùi cöïc sôùm treân ngöôøi bình

thöôøng.

X quang ngöïc, chuïp caét lôùp (CT), vaø hình aûnh coäng höôûng töø (MRI) ñöôïc ghi trong baûng 3.

Baûng 3: Hình aûnh nhöõng thay ñoåi cuûa maøng ngoaøi tim treân X quang ngöïc, CT vaø MRI

X quang ngöïc

CT

MRI

Giaûi phaãu beänh

Giaûi thích (chaån ñoaùn phaân bieät) Khoâng beänh lyù

beân

Kieåu thay ñoåi Ñoä daøy bình thöôøng

Maët (lateral view) Giöõa lôùp môõ trung thaát vaø döôùi thöôïng taâm maïc)

Ñöôøng moûng khoâng tín xung hieäu tim quanh cuõng nhö doïc lôùp môõ thöôïng döôùi taâm maïc vaø trung thaát ++

Daøy vaø trôn laùng

Quaù trình vieâm caáp, traøn dòch

Ñöôøng moûng phía nhó tröôùc phaûi vaø thaát giöõa phaûi môõ lôùp thaát trung vaø döôùi thöôïng taâm maïc +++ CT – giaù trò cho chaån ñoaùn phaân bieät +++

Daáu hieäu cuûa MR – cho chaån ñoaùn phaân bieät ++

Ñöôøng maøng ngoaøi tim daøy treân XQ ngöïc hình beân +

+++

Quaù trình vieâm maïn

Daøy, khoâng ñeàu

cong Ñöôøng khoâng ñeàu cuûa boùng tim +

Ñaäm ñoä cao + Giaù

trò CT

cao +++

Tín hieäu keùm ++

Vieâm maøng ngoaøi tim caáp, baùn caáp, traøn dòch maøng tim, chaån ñoaùn phaân bieät dòch loûng, nöûa loûng, xuaát huyeát, muû, ñaëc Vieâm maøng ngoaøi tim maïn, xô hoùa maøng ngoaøi tim, böôùu, di caên, sau phaãu thuaät Vieâm maøng ngoaøi tim voâi hoùa, böôùu voâi hoùa

Daøy khoâng ñeàu, ñoùng voâi

Giai ñoaïn cuoái cuûa quaù trình chaán vieâm, thöông, xuaát huyeát

+: thaáy ñöôc; ++: toát; +++: nhìn roõ nhaát Sieâu aâm tim: laø chuû yeáu, nhaèm phaùt hieän traøn dòch maøng ngoaøi tim, cheøn eùp tim vaø ñeå kieåm tra beänh tim keát hôïp hoaëc beänh lyù laân caän tim.

- Ñaïo trình lieân quan ñieån hình: I, II, aVL, aVF, vaø V3 – V6. Ñoaïn ST luoân cheânh

- Thænh thoaûng gñ IV khoâng xuaát hieän, vaø soùng T ñaûo ngöôïc vaø deït vónh vieãn.

xuoáng ôû aVR, thöôøng xuyeân ôû V1, vaø thænh thoaûng ôû V2.

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

- Neáu ECG ñöôïc ghi ñaàu tieân ôû gñ III, khoâng theå chaån ñoaùn phaân bieät vieâm maøng ngoaøi tim vôùi toån thöông cô tim lan toûa, taêng gaùnh 2 thaát, hay vieâm cô tim baèng ECG.

ECG trong taùi cöïc sôùm cuõng raát gioáng vieâm maøng ngoaøi tim ôû gñ I. Vieâm maøng ngoaøi tim coù khaû naêng xaûy ra neáu ôû V6: ñieåm J > 25% cuûa chieàu cao ñænh soùng T (söû duïng ñoaïn PR laø ñöôøng ñaúng ñieän).

3.2.1.4. Ñieàu trò

Ñieàu trò trieäu chöùng:

- Naèm vieän thì caàn thieát cho phaàn lôùn beänh nhaân (BN) ñeå xaùc ñònh caên nguyeân, theo doõi tình traïng cheøn eùp tim, vaø baét ñaàu ñieàu trò khaùng vieâm vaø ñieàu trò trieäu chöùng.

- Haïn cheá gaéng söùc.

- Giaûm ñau:



 Thuoác khaùng vieâm Nonsteroid (NSAID) (nhoùm I, chöùng cöù B): laø thuoác chính. Ibuprofen thì thích hôïp hôn vì taùc duïng phuï hieám gaëp, hieäu quaû thuaän lôïi treân doøng maùu maïch vaønh, vaø khoaûng giôùi haïn lieàu lôùn. Tuøy theo ñoä naëng vaø söï ñaùp öùng, coù theå baét ñaàu vôùi lieàu 300 – 800 mg/6 -8 giôø vaø coù theå tieáp tuïc trong nhieàu ngaøy hay nhieàu tuaàn, toát nhaát ñeán khi dòch bieán maát

 Aspirin: 300 – 600 mg/4 -6 giôø (laø thuoác thay theá)   Phaûi baûo veä ñöôøng tieâu hoùa trong taát caû BN.

Indomethacin: neân traùnh ôû BN giaø do giaûm doøng maùu trong maïch vaønh

Ñieàu trò vaø phoøng ngöøa taùi phaùt

- Colchicine (nhoùm IIa, chöùng cöù B) (0,5 mg x 2 laàn/ng) theâm vaøo vôùi moät thuoác NSAID hoaëc nhö laø moät ñôn trò lieäu cuõng bieåu hieän hieäu quaû ñoái vôùi ñôït taán coâng ñaàu tieân vaø phoøng ngöøa taùi phaùt. Thuoác ñöôïc dung naïp toát vaø ít taùc duïng phuï hôn so vôùi thuoác NSAID.

- Ñieàu trò Corticoid toaøn thaân neân giôùi haïn cho nhöõng beänh moâ lieân keát, vieâm maøng ngoaøi tim do ure huyeát cao hay töï phaûn öùng. Söû duïng thuoác trong maøng ngoaøi tim traùnh ñöôïc taùc duïng toaøn thaân vaø coù hieäu quaû cao (nhoùm IIa, chöùng cöù B). Ñeå giaûm lieàu Prednisone, Ibuprofen hay Colchicine neân ñöôïc duøng sôùm (nhoùm IIa, chöùng cöù B) (1).

Theo khuyeán caùo naêm 2007cuûa ESC, Corticosteroid chæ neân duøng cho BN

tình traïng chung keùm, hoaëc coù nhöõng côn thöôøng xuyeân (nhoùm IIa, chöùng cöù C).

- Môû maøng ngoaøi tim baèng boùng qua da (nhoùm IIb, chöùng cöù B) coù theå ñöôïc xem

Lieàu Prednisone:1 – 1,5 mg /kg trong ít nhaát 1 thaùng. Neáu BN khoâng ñaùp öùng ñaày ñuû, Azathioprine (75 – 100 mg / ng) hay Cyclophosphamide coù theå theâm vaøo. Corticoid neân giaûm lieàu trong thôøi gian 3 thaùng.

xeùt trong tröôøng hôïp khaùng vôùi ñieàu trò noäi khoa.

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø xöû trí BEÄNH MAØNG NGOAØI TIM - Caét maøng ngoaøi tim (nhoùm IIa, chöùng cöù B) ñöôïc chæ ñònh chæ trong nhöõng tröôøng hôïp taùi phaùt, coù trieäu chöùng nhieàu vaø thöôøng xuyeân; trô vôùi ñieàu trò noäi khoa.

- Tröôùc khi caét maøng ngoaøi tim, BN neân ñöôïc cho cheá ñoä khoâng coù Steroid trong

- Neáu BN caàn thuoác khaùng ñoâng, heparine ñöôïc khuyeán caùo döôùi söï theo doõi chaët

vaøi tuaàn.

cheõ.

Neân theo doõi söï taùi phaùt hay co thaéêt treân BN hoài phuïc.

Choïc doø maøng ngoaøi tim:

Chæ ñònh choïc doø maøng ngoaøi tim:

Nhoùm I:

- Cheøn eùp tim treân laâm saøng (chöùng cöù B) - Nghi ngôø nhieàu do vieâm maøng ngoaøi tim muû hay do lao (chöùng cöù B). - Traøn dòch löôïng lôùn > 20 mm (taâm tröông); hoaëc coù trieäu chöùng maëc duø ñieàu trò

noäi khoa trong hôn 1 tuaàn.

Nhoùm IIa

- Traøn dòch: 10 – 20 mm (thì taâm tröông) treân sieâu aâm tim ñoái vôùi muïc ñích chaån

ñoaùn khaùc hôn vieâm muû hay vieâm lao

- Traøn dòch maøng ngoaøi tim nghi ngôø do u taân sinh.

Nhoùm IIb

- Traøn dòch < 10mm (thì taâm tröông) cho muïc ñích chaån ñoaùn khaùc hôn vieâm

maøng ngoaøi tim muû, u taân sinh hay lao.

Choáng chæ ñònh:

- Boùc taùch ñoäng maïch chuû - Choáng chæ ñònh töông ñoái: beänh ñoâng maùu khoâng ñöôïc ñieàu trò, ñieàu trò khaùng

- Choïc doø maøng ngoaøi tim khoâng caàn thieát khi chaån ñoaùn coù theå ñöôïc laøm baèng caùch khaùc hay traøn dòch löôïng nhoû vaø giaûi quyeát ñöôïc vôùi ñieàu trò khaùng vieâm.

ñoâng, giaûm tieåu caàu < 50.000/mm3, traøn dòch ít, thaønh sau vaø coù vaùch ngaên

3.2.1.5. Tieân löôïng

Noùi chung, vieâm maøng ngoaøi tim caáp laønh tính vaø töï giôùi haïn. Thænh thoaûng, vieâm

maøng ngoaøi tim caáp coù theå bò bieán chöùng bôûi cheøn eùp tim, co thaét vaø taùi phaùt.

Khoaûng 24% BN vieâm maøng ngoaøi tim caáp coù taùi phaùt, phaàn lôùn nhöõng BN naøy coù moät laàn taùi phaùt duy nhaát trong voøng nhieàu tuaàn ñaàu tieân sau côn ñaàu tieân, vaø moät soá nhoû coù theå coù nhöõng côn taùi phaùt ttrong nhieàu thaùng hay nhieàu naêm.

- Vieâm maøng ngoaøi tim maïn bao goàm theå traøn dòch, daøy dính vaø co thaét. - Phaân bieät traøn dòch do vieâm maïn vôùi dòch maøng tim khoâng do vieâm (suy tim öù

3.2.2. Vieâm maøng ngoaøi tim maïn

huyeát) thì quan troïng.

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

- Trieäu chöùng thöôøng nheï (ñau ngöïc, hoàâi hoäp, meät), lieân quan ñeán möùc ñoä cuûa cheøn

- Phöông thöùc chaån ñoaùn thì töông töï nhö trong vieâm maøng ngoaøi tim caáp (baûng2). - Söï phaùt hieän nhöõng nguyeân nhaân coù theå ñieàu trò ñöôïc (thí duï: lao, toxoplasmosis, phuø nieâm, töï mieãn, vaø beänh heä thoáng) cho pheùp ñieàu trò ñaëc hieäu vôùi tæ leä thaønh coâng cao.

- Ñieàu trò trieäu chöùng thì nhö trong vieâm maøng ngoaøi tim caáp. - Truyeàn nhoû gioït vaøo khoang maøng ngoaøi tim corticosteroid tinh theå, khoâng haáp

eùp tim maïn vaø vieâm maøng ngoaøi tim coøn soùt laïi.

- Choïc doø maøng ngoaøi tim (nhoùm IIb, chöùng cöù B) ñöôïc chæ ñònh nhö laø phöông thöùc chaån ñoaùn vaø ñieàu trò. Neáu taùi phaùt thöôøng xaûy ra, môû cöûa soå maøng phoåi maøng tim vaø môû maøng ngoaøi tim baèng boùng qua da coù theå thích hôïp.

- Ñoái vôùi traøn dòch maïn, dai daúng, taùi phaùt, löôïng lôùn maëc duø ñaõ ñieàu trò trong maøng ngoaøi tim hoaëc môû maøng ngoaøi tim baèng boùng, neân xem xeùt vieäc caét maøng ngoaøi tim

thu ñöôïc coù hieäu quaû cao trong caùc theå töï phaûn öùng.

3.2.3. Vieâm maøng ngoaøi tim taùi phaùt

Vieâm maøng ngoaøi tim taùi phaùt bao goàm:

1. Loaïi giaùn ñoaïn: khoaûng thôøi gian khoâng trieäu chöùng vaø khoâng ñieàu trò thay ñoåi

roäng.

2. Loaïi lieân tuïc: söï giaùn ñoaïn ñieàu trò khaùng vieâm luoân luoân baûo ñaûm moät söï taùi phaùt

Cô cheá ñöôïc ñeà nghò ñeå giaûi thích söï taùi phaùt bao goàm:

1. Lieàu khoâng ñaày ñuû hoaëc/vaø thôøi gian ñieàu trò thuoác khaùng vieâm hay corticoid

khoâng ñaày ñuû trong moät beänh maøng ngoaøi tim töï mieãn.

2. Ñieàu trò corticoid sôùm laøm gia taêng söï sao cheùp DNA/RNA cuûa sieâu vi trong moâ

maøng ngoaøi tim, daãn ñeán söï tieáp xuùc vôùi khaùng nguyeân sieâu vi taêng.

3. Söï taùi nhieãm. 4. Söï naëng theâm cuûa beänh moâ lieân keát

Baèng chöùng cho quaù trình beänh lyù mieãn dòch bao goàm: 1. Thôøi kyø uû beänh keùo daøi nhieàu thaùng 2. Söï xuaát hieän cuûa nhöõng khaùng theå choáng tim 3. Söï ñaùp öùng nhanh choùng vôùi ñieàu trò steroid vaø tính töông töï vaø ñoàng xuaát hieän cuûa vieâm maøng ngoaøi tim taùi phaùt vôùi caùc beänh lyù töï mieãn khaùc (lupus, beänh huyeát thanh, vieâm ña maøng, hoäi chöùng sau nhoài maùu cô tim/sau môû maøng ngoaøi tim, beänh ñaïi traøng, vieâm da daïng herpes (dermatitis herpetiformis), ñau khôùp thöôøng xuyeân, taêng baïch caàu aùi toan, dò öùng thuoác, vaø beänh söû dò öùng).

- Ñau vuøng tröôùc tim laø ñaëc tröng. - Soát, coï maøng tim, khoù thôû, toác ñoä laéng maùu taêng, thay ñoåi ñieän taâm ñoà cuõng coù theå

Ñaëc ñieåm

- Traøn dòch maøng tim löôïng lôùn, cheøn eùp tim, vaø co thaét maøng ngoaøi tim thì hieám.

xuaát hieän

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø xöû trí BEÄNH MAØNG NGOAØI TIM

Ñieàu trò

Ñieàu trò trieäu chöùng döïa treân söï haïn cheá khi gaéng söùc vaø cheá ñoä ñieàu trò nhö ñaõ ñöôïc

söû duïng trong vieâm maøng ngoaøi tim caáp.

Colchicine (nhoùm I, chöùng cöù B): coù hieäu quaû trong vieâm maøng ngoaøi tim taùi phaùt khi thuoác NSAID vaø corticosteroid thaát baïi trong vieäc phoøng ngöøa taùi phaùt.

Trong thôøi gian 1.004 thaùng ñieàu trò Colchicine, chæ 13,7% xuaát hieän taùi phaùt môùi.

Trong 2.333 thaùng theo doõi, 60,7% BN haõy coøn khoâng taùi phaùt.

Lieàu khuyeán caùo laø 2mg/ng trong 1 hay 2 ngaøy, sau ñoù 1 mg / ng.

Corticosteroid (nhoùm II a, chöùng cöù C): chæ neân söû duïng cho nhöõng BN tình traïng chung keùm hay coù nhöõng côn xaûy ra thöôøng xuyeân

Sai laàm thöôøng gaëp laø söû duïng moät lieàu quaù thaáp neân khoâng theå coù hieäu quaû hay giaûm

lieàu quaù nhanh.

Lieàu khuyeán caùo laø: Prednisone 1 – 1,5 mg/kg, trong ít nhaát 1 thaùng. Neáu BN khoâng ñaùp öùng ñaày ñuû, Azathioprine (75 – 100 mg/ng) hay Cyclophosphamide coù theå theâm vaøo. Giaûm lieàu Corticoid neân keùo daøi trong khoaûng thôøi gian 3 thaùng.

Neáu trieäu chöùng taùi phaùt trong luùc giaûm lieàu, trôû laïi lieàu cuoái cuøng ñaõ öùc cheá söï bieåu hieän beänh, duy trì lieàu ñoù trong 2 – 3 tuaàn vaø keá tieáp baét ñaàu laïi vieäc giaûm lieàu. Ñeán cuoái cuûa vieäc giaûm lieàu, ñieàu trò theâm thuoác khaùng vieâm vôùi Colchicine hay NSAID. Vieäc ñieàu trò môùi laïi neân tieáp tuïc trong ít nhaát 3 thaùng.

Caét maøng ngoaøi tim (nhoùm IIa, chöùng cöù B) ñöôïc chæ ñònh chæ trong nhöõng tröôøng hôïp taùi phaùt thöôøng xuyeân vaø coù trieäu chöùng nhieàu trô vôùi ñieàu trò noäi khoa. Tröôùc khi caét maøng ngoaøi tim, BN neân ôû trong cheá ñoä khoâng coù steroid trong vaøi tuaàn. Söï taùi phaùt sau caét maøng ngoaøi tim cuõng ñaõ ñöôïc chöùng minh, coù leõ do caét maøng ngoaøi tim khoâng hoaøn toaøn.

3.2.4. Traøn dòch maøng ngoaøi tim vaø cheøn eùp tim

- Traøn dòch maøng tim coù theå xaûy ra nhö dòch thaám (nöôùc maøng ngoaøi tim), dòch tieát,

3.2.4.1. Traøn dòch maøng ngoaøi tim

- Traøn dòch löôïng lôùn thöôøng gaëp vôùi vieâm maøng ngoaøi tim do u taân sinh, lao,

muû maøng ngoaøi tim hay traøn maùu maøng ngoaøi tim.

- Traøn dòch phaùt trieån chaäm coù theå khoâng coù trieäu chöùng, trong khi traøn dòch ít hôn

cholesterol, ure maùu cao, phuø nieâm vaø beänh kyù sinh truøng.

- Traøn dòch coù vaùch ngaên thöôøng gaëp hôn khi quaù trình laønh seïo xaûy ra (thí duï,

nhöng taäp trung nhanh coù theå xaûy ra cheøn eùp tim.

vieâm maøng ngoaøi tim sau phaãu thuaät, sau chaán thöông, sau vieâm muû).

Traøn dòch maøng ngoaøi tim maïn, löôïng raát lôùn thì hieám (2 – 3,5% trong taát caû traøn dòch

löôïng lôùn).

Trieäu chöùng cô naêng:

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

Caûm giaùc naëng, töùc ngöïc khoù thôû (cheøn eùp phoåi), ho (cheøn eùp khí quaûn, pheá quaûn), khaøn tieáng (cheøn eùp thaàn kinh hoài thanh quaûn), nuoát ngheïn (cheøn eùp thöïc quaûn), naác cuït (cheøn eùp thaàn kinh hoaønh), buoàn noân, ñaày buïng (cheøn eùp noäi taïng ôû buïng).

Caûm giaùc khoù chòu ôû vuøng ngöïc, thôû nhanh vaø khoù thôû khi gaéng söùc, tieán trieån ñeán

khoù thôû khi naèm, ho vaø khoù nuoát, thænh thoaûng cuõng coù nhöõng côn maát yù thöùc.

Khaùm:

Moûm tim khoâng sôø ñöôïc (thænh thoaûng coù theå sôø ñöôïc beân trong bôø traùi cuûa vuøng ñuïc

cuûa tim)

Tieáng tim môø.

Coï maøng tim coù theå bieán maát (ñoâi khi haõy coøn nghe roõ).

Khi traøn dòch maøng tim löôïng lôùn: ñoâi khi coù vuøng ñuïc vaø tieáng thoåi oáng ôû goùc xöông

vai traùi (daáu Bamberger – Pins – Ewart), coù leõ do cheøn eùp ñaùy phoåi traùi.

Gan to, tónh maïch coå noåi.

3.2.3.2. Cheøn eùp tim

Dòch taäp trung trong khoang maøng ngoaøi tim ñuû ñeå gaây taéc ngheõn nghieâm troïng doøng

maùu ñoå veà thaát seõ sinh ra cheøn eùp tim.

Laø giai ñoaïn maát buø cuûa söï eùp tim ñöôïc gaây ra bôûi söï tích tuï dòch vaø aùp löïc trong maøng ngoaøi tim gia taêng. Trong cheøn eùp tim “ngoaïi khoa”, aùp löïc maøng ngoaøi tim gia taêng nhanh choùng, vaán ñeà cuûa töøng phuùt ñeán giôø (thí duï: xuaát huyeát), trong khi ñoù, moät quaù trình vieâm cöôøng ñoä thaáp phaùt trieån trong nhieàu ngaøy ñeán tuaàn tröôùc khi söï eùp tim coù theå xaûy ra (cheøn eùp tim “noäi khoa”).

Theå tích dòch gaây cheøn eùp tim thay ñoåi ngöôïc vôùi caû hai yeáu toá ñoä cöùng vaø ñoä daøy cuûa

maøng ngoaøi tim laù thaønh vaø cuøng chieàu vôùi beà daøy cô taâm thaát.

Löôïng dòch naøy coù theå ít # 200ml (khi dòch phaùt trieån nhanh) hoaëc nhieàu > 2.000ml khi phaùt trieån chaäm (maøng ngoaøi tim coù cô hoäi daõn vaø thích nghi vôùi söï gia taêng dòch) (2). (150 – 2000 ml) (1).

Bieán chöùng naøy coù theå gaây töû vong neáu noù khoâng ñöôïc nhaän bieát vaø ñieàu trò töùc thôøi.

Ñeán 1/3 BN traøn dòch maøng ngoaøi tim maïn, löôïng lôùn, khoâng trieäu chöùng ñaõ phaùt

trieån thaønh cheøn eùp tim.

Nhöõng yeáu toá thuùc ñaåy cho cheøn eùp tim goàm: giaûm theå tích maùu, loaïn nhòp tim nhanh kòch phaùt, vaø vieâm maøng ngoaøi tim caáp taùi ñi taùi laïi (ñoâi khi khoâng xaùc ñònh ñöôïc yeáu toá thuùc ñaåy naøo).

Nhöõng daáu hieäu chaån ñoaùn quan troïng trong cheøn eùp tim ñöôïc ghi nhaän trong baûng 4.

Bieåu hieän laâm saøng

Yeáu toá thuùc ñaåy

Taêng aùp löïc heä thoáng a, tim nhanh b, maïch nghòch c, giaûm huyeát aùp d, khoù thôûù hay thôû nhanh vôùi phoåi trong Thuoác (cyclosporine, khaùng ñoâng, thuoác tieâu sôïi huyeát, …), phaãu thuaät tim gaàn ñaây, ñaët duïng cuï beân trong cô theå, chaán thöông ngöïc

Baûng 4: Chaån ñoaùn cheøn eùp tim

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø xöû trí BEÄNH MAØNG NGOAØI TIM

ECG

X quang ngöïc

Sieâu aâm tim 2D/Mode M

Sieâu aâm Doppler

khoâng xuyeân thaáu, beänh aùc tính, beänh moâ lieân keát, suy thaän, nhieãm truøng huyeát e Coù theå bình thöôøng hay thay ñoåi khoâng ñaëc hieäu (ST-T), so le ñieän theá (QRS (QRS, hieám ôû soùng T), tim nhòp chaäm (giai ñoaïn cuoái), phaân ly ñieän cô Boùng tim lôùn vôùi phoåi trong Ñeø suïp thì taâm tröông cuûa thaønh tröôùc töï do cuûa thaát phaûi f, ñeø suïp nhó phaûi, nhó traùi vaø raát hieám ôû thaát traùi, “giaû phì ñaïi” beà daày vaùch thaát traùi thì taâm tröông taêng, daõn tónh maïch chuû döôùi (khoâng ñeø suïp thì hít vaøo), “tim ñu ñöa” Doøng maùu ôû van 3 laù taêng vaø doøng maùu van 2 laù giaûm trong thì hít vaøo (ñaûo ngöôïc ôû thì thôû ra) Doøng maùu thì taâm thu vaø taâm tröông bò giaûm trong tónh maïch heä thoáng ôû thì thôû ra vaø doøng maùu phuït ngöôïc laïi vôùi co thaét nhó ñöôïc taêng leân

Dao ñoäng theo hoâ haáp nhieàu ôû doøng maùu qua van 2 laù/ van 3laù

Sieâu aâm Doppler maøu vôùi mode M

 AÙp löïc nhó phaûi taêng (hoõm X thì taâm thu ñöôïc baûo toàn vaø hoõm

y thì taâm tröông bieán maát hay giaûm.

 AÙp löïc trong maøng ngoaøi tim cuõng taêng vaø thöïc söï töông töï

vôùi aùp löïc nhó phaûi (caû hai aùp löïc giaûm trong thì hít vaøo)

 AÙp löïc giöõa taâm tröông thaát phaûi taêng vaø baèng vôùi aùp löïc nhó phaûi vaø aùp löïc maøng ngoaøi tim (khoâng coù hình daïng hoõm saâu vaø cao nguyeân (khoâng coù hình daïng dip and plateau)

 AÙp löïc taâm tröông ÑMP taêng nheï vaø coù theå töông öùng vôùi aùp

Thoâng tim

löïc thaát phaûi

 AÙp löïc mao quaûn phoåi bít cuõng taêng vaø gaàn nhö baèng vôùi aùp

löïc nhó phaûi vaø aùp löïc trong maøng ngoaøi tim

 AÙp löïc taâm thu thaát traùi vaø aùp löïc ÑMC coù theå bình thöôøng

hay giaûm

(1) Xaùc ñònh chaån ñoaùn vaø ñònh löôïng roái loaïn huyeát ñoäng.

veà huyeát ñoäng

(2) Döõ lieäu cho thaáy raèng huùt dòch maøng ngoaøi tim daãn ñeán caûi thieän

traùi, co thaét, taêng aùp löïc ÑMP

(3) Phaùt hieän nhöõng baát thöôøng veà huyeát ñoäng cuøng toàn taïi (suy thaát

Chuïp thaát P/ thaát T Chuïp maïch vaønh

Caét lôùp ñieän toaùn

Ñeø suïp nhó vaø caùc buoàng thaát nhoû, taêng hoaït ñoäng Cheøn eùp maïch vaønh thì taâm tröông Khoâng thaáy hình aûnh cuûa lôùp môõ döôùi thöôïng taâm maïc doïc hai thaát, bieåu hieän daïng hình oáng vaø caùc buoàng nhó bò keùo veà phía tröôùc

a. Tónh maïch coå noåi ít ñöôïc chuù yù hôn trong beänh nhaân giaûm theå tích tuaàn hoaøn hay trong “cheøn eùp tim do phaãu thuaät”. Söï taêng vaøo thì hít vaøo hay khoâng giaûm aùp löïc ôû tónh maïch coå (daáu Kussmaul), khi ñöôïc kieåm tra daáu cheøn eùp tim; hay sau khi daãn löu maøng ngoaøi tim, chæ ñònh beänh traøn dòch - co thaét.

b. Nhòp tim thöôøng > 100 nhòp/ phuùt, nhöng coù theå thaáp hôn trong suy giaùp vaø trong beänh nhaân ureâ maùu

cao

c. Maïch nghòch khoâng coù trong cheøn eùp tim laø bieán chöùng cuûa beänh thoâng lieân nhó, vaø trong beänh nhaân hôû

chuû coù yù nghóa

d. Moät soá beänh nhaân taêng huyeát aùp ñaëc bieät neáu hoï coù taêng huyeát aùp tröôùc ñoù e. Cheøn eùp tim coù soát coù theå chaån ñoaùn nhaàm nhö choaùng nhieãm truøng

(4) Phaùt hieän beänh tim maïch keát hôïp (beänh cô tim, beänh ÑMV)

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

f. Ñeø suïp thaát phaûi coù theå khoâng coù trong taêng aùp löïc thaát phaûi vaø phì ñaïi thaát phaûi hay trong nhoài maùu

thaát phaûi

g. Neáu sau daãn löu dòch maøng ngoaøi tim, aùp löïc trong maøng ngoaøi tim khoâng giaûm döôùi aùp löïc nhó, neân

xem xeùt beänh lyù traøn dòch - co thaét

- Ba nguyeân nhaân cheøn eùp tim thöôøng gaëp nhaát laø:

 Beänh taân sinh.  Vieâm maøng ngoaøi tim voâ caên.  Taêng ure maùu.

- Ngoaøi ra cheøn eùp tim coù theå do chaûy maùu vaøo khoang maøng ngoaøi tim sau giaûi phaãu tim, chaán thuông tim (bao goàm thuûng tim trong khi laøm thuû thuaät chaån ñoaùn), hoaëc do lao vaø traøn maùu maøng ngoaøi tim.

- Ba ñaëc ñieåm chính cuûa cheøn eùp tim:

Nguyeân nhaân:

 Taêng aùp löïc trong tim.  Haïn cheá söï ñoå ñaày thaát.  Giaûm cung löôïng tim

Trieäu chöùng laâm saøng:

- Trieäu chöùng cô naêng: Khoù thôû, ho, ñau ngöïc, lo aâu.

- Trieäu chöùng thöïc theå:

 Cheøn eùp tim naëng, caáp (nhö xaûy ra trong chaán thöông tim hay vôõ tim):

 Giaûm aùp suaát ñoäng maïch.  Taêng aùp suaát tónh maïch.  Tieáng tim môø.

 Cheøn eùp tim phaùt trieån daàn daàn: gaëp thöôøng xuyeân hôn.

 Trieäu chöùng laâm saøng gioáng suy tim: Khoù thôû, khoù thôû khi naèm, sung

huyeát gan, taêng aùp löïc tónh maïch coå.

 Vuøng ñuïc tröôùc tim roäng. Maïch nghòch (+). Giaûm huyeát aùp. Nhòp tim nhanh.

Maïch nghòch:

 Hieän töôïng giaûm huyeát aùp taâm thu ñoäng maïch thì hít vaøo hôn möùc bình

thöôøng (> 10 mm Hg).

 Vieâm maøng ngoaøi tim co thaét.  Choaùng giaûm theå tích.  Beänh ñöôøng hoâ haáp taéc ngheõn caáp vaø maïn.  Thuyeân taéc phoåi.  Beänh cô tim haïn cheá.

 Daáu hieäu quan troïng cuûa cheøn eùp tim.  Ngoaøi ra coù theå gaëp trong caùc tröôøng hôïp khaùc:

Caän laâm saøng:

X quang:

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø xöû trí BEÄNH MAØNG NGOAØI TIM - X quang ngöïc: traøn dòch löôïng lôùn coù hình aûnh tim to hình caàu vôùi caùc bôø roõ raøng (hình baàu nöôùc (> = 250 ml)), nhöng cuõng coù theå bình thöôøng hay gaàn nhö bình thöôøng. Treân nhöõng hình nghieâng ñoä xuyeân thaáu toát, hay toát hôn treân nhöõng hình chuyeån ñoäng, dòch maøng tim ñöôïc gôïi yù baèng nhöõng ñöôøng saùng beân trong boùng tim - maøng ngoaøi tim (daáu hieäu quaàng saùng ôû thöôïng taâm maïc (epicardial halo sign). Gaàn ñaây, daáu hieäu naøy ñöôïc gôïi yù laø coù theå ích lôïi cho vieäc höôùng daãn vieäc choïc doø maøng ngoaøi tim qua soi. Ñöôøng môû maøng ngoaøi tim coù theå nhìn thaáy saâu beân trong ñöôøng maøng ngoaøi tim

- Soi X quang: bieân ñoä ñaäïp cuûa tim yeáu

ECG

- Ñieän theá QRS vaø soùng T giaûm, ñoaïn PR cheânh xuoáng, thay ñoåi ST-T, block nhaùnh. - So le ñieän theá cuûa P, QRS, vaø T hay chæ cuûa QRS (hieám khi thaáy trong tröôøng hôïp

khoâng coù cheøn eùp tim)

Sieâu aâm tim

- Phöông phaùp caän laâm saøng coù hieäu quaû nhaát vì nhaïy caûm, ñaëc hieäu, ñôn giaûn, khoâng xaâm nhaäp, coù theå thöïc hieän taïi giöôøng, vaø coù theå xaùc ñònh cheøn eùp tim.

- Echo tim cho pheùp ñònh vò vaø öôùc löôïng löôïng dòch.

 Traøn dòch löôïng nhoû: coù khoaûng echo troáng töông ñoái giöõa maøng ngoaøi tim

 Traøn dòch löôïng lôùn:

 Khoaûng echo troáng giöõa thaønh tröôùc thaát phaûi vaø maøng ngoaøi tim laù thaønh,

phía sau vaø thöôïng taâm maïc thaát traùi.

 Traùi tim coù theå ñu ñöa töï do beân trong khoang maøng ngoaøi tim.

- Khi naëng möùc ñoä chuyeån ñoäng naøy thay ñoåi, vaø coù theå keát hôïp vôùi so le ñieän theá. Chuyeån ñoäng quaù möùc naøy cuûa tim sinh ra nhöõng chuyeån ñoäng giaû nhö giaû sa van 2 laù, giaû chuyeån ñoäng ra tröôùc cuûa van 2 laù thì taâm thu, chuyeån ñoäng nghòch thöôøng cuûa vaùch lieân thaát, ñoùng van ñoäng maïch chuû giöõa taâm thu.

- Ñieàu quan troïng laø löôïng traøn dòch laø yeáu toá tieân ñoaùn chung cuûa tieân löôïng beänh:

ngay beân döôùi thaønh ngöïc phía tröôùc.

- Söï phaân caùch nhöõng lôùp maøng ngoaøi tim coù theå phaùt hieän ñöôïc treân sieâu aâm tim, khi dòch maøng ngoaøi tim vöôït quaù 15 – 35 ml. Möùc ñoä traøn dòch maøng ngoaøi tim ñöôïc phaân loaïi nhö sau: 1. Löôïng nhoû: khoaûng troáng sieâu aâm thì taâm tröông < 10 mm 2. Löôïng vöøa: ít nhaát ≥ 10mm ôû thaønh sau 3. Löôïng lôùn: ≥ 20 mm 4. Löôïng raát lôùn: ≥ 20 mm vaø cheøn eùp tim

- Khi coù cheøn eùp tim: xeïp nhó phaûi, thaát phaûi thì taâm tröông, taêng kích thöôùc thaát phaûi vaø giaûm kích thöôùc thaát traùi baát thöôøng vaøo thì hít vaøo, söï thay ñoåi theo hoâ

traøn dòch löôïng lôùn chæ ñònh beänh naëng hôn.

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

haáp cuûa doøng maùu qua van nhó thaát, taêng doøng maùu qua van 3 laù vaø giaûm doøng maùu qua van 2 laù vaøo thì hít vaøo.

- Sieâu aâm tim 2 D cuõng cung caáp thoâng tin veà ñaëc ñieåm cuûa dòch, gôïi yù moät söï xuaát hieän cuûa fibrin, cuïc maùu ñoâng, böôùu, khí vaø calcium. Nhöõng daûi beân trong maøng ngoaøi tim, ñoâi khi ñöôïc phaùt hieän sau khi xaï vuøng ngöïc, gôïi yù daøy laù taïng hay laù thaønh cuûa maøng ngoaøi tim. Hieám gaëp nhöõng khoái böôùu, thænh thoaûng coù daïng nhö boâng caûi, ñöôïc tìm thaáy beân trong hay caïnh beân maøng ngoaøi tim. Trong maët caét doïc caïnh öùc: dòch maøng ngoaøi tim phaûn aûnh ôû raõnh nhó thaát phía sau, trong khi dòch maøng phoåi tieáp tuïc ôû phía döôùi nhó traùi, phía sau ñoäng maïch chuû xuoáng.

Nhöõng khieám khuyeát trong chaån ñoaùn laø: traøn dòch löôïng nhoû coù vaùch ngaên, böôùu maùu, nang, böôùu, loã thoaùt vò Morgagni, thoaùt vò hoaønh, loaïn saûn môõ vôùi lôùp môõ caïnh tim, tónh maïch phoåi traùi ôû phía döôùi, traøn dòch maøng phoåi traùi, voâi hoùa voøng van 2 laù, nhó traùi khoång loà, lôùp môõ thöôïng taâm maïc (ñöôïc phaân bieät roõ nhaát vôùi CT), vaø giaû phình thaát traùi. Thaâm nhieãm maøng ngoaøi tim do di caên coù theå giaû daïng cheøn eùp tim treân sieâu aâm ôû nhöõng BN khoâng coù traøn dòch maøng ngoaøi tim.

Sau phaãu thuaät tim hôû, traøn dòch khu truù ôû thaønh sau coù theå ñöôïc phaùt hieän vôùi cheøn eùp hoaøn toaøn nhó phaûi daãn ñeán cheøn eùp tim. Ñieàu naøy coù theå ñöôïc giaûi thích nhaàm nhö laø u nhaày nhó hay böôùu tim khaùc.

Khi coù chaûy maùu vaøo trong maøng ngoaøi tim vaø phaùt trieån cuïc maùu ñoâng, nhöõng vuøng

saùng cuûa sieâu aâm coù theå bieán maát, do ñoù söï phaùt trieån cuûa cheøn eùp tim coù theå bò boû qua.

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø xöû trí BEÄNH MAØNG NGOAØI TIM

Phaân loaïi traøn dòch maøng tim theo Horowitz A: khoâng traøn dòch; B: söï phaân caùch giöõa thöôïng taâm maïc vaø maøng ngoaøi tim (3 – 16 ml = 1 – 3mm); C1: söï phaân caùch giöõa thöôïng taâm maïc vaø maøng ngoaøi tim thì taâm thu vaø taâm tröông (traøn dòch löôïng nhoû > 15 ml ≥ 1mm thì taâm tröông); C 2: söï phaân caùch giöõa thöôïng taâm maïc vaø maøng ngoaøi tim thì taâm thu vaø taâm tröông vôùi chuyeån ñoäng maøng ngoaøi tim giaûm; D: söï phaân caùch giöõa thöôïng taâm maïc vaø maøng ngoaøi tim roõ reät vôùi khoaûng troáng echo lôùn; E: daày maøng ngoaøi tim (> 4 mm) (Horowitz, Circulation 74). American Heart Association) Sieâu aâm tim qua thöïc quaûn ñaëc bieät höõu ích trong traøn dòch maøng ngoaøi tim haäu phaãu coù vaùch ngaên hay cuïc maùu ñoâng trong maøng ngoaøi tim cuõng nhö trong vieäc xaùc ñònh nhöõng di caên hay daøy maøng ngoaøi tim.

Thoâng tim – Quang taâm maïch

CT – MRI

CT, MRI (cine vaø spin echo) cuõng coù theå ñöôïc söû duïng ñeå ñaùnh giaù löôïng vaø möùc ñoä cuûa traøn dòch maøng ngoaøi tim ñôn giaûn vaø phöùc taïp. Traøn dòch ñöôïc ño baèng CT hay baèng MRI coù theå coù khuynh höôùng lôùn hôn khi ño baèng sieâu aâm.

Choïc doø maøng ngoaøi tim

- Dòch maøng ngoaøi tim coù theå ñöôïc ruùt ra vôùi muïc ñích chaån ñoaùn hay ñieàu trò.

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

 Duøng moät kim noái vôùi moät chuyeån ñaïo ñieän taâm ñoà thích hôïp luoàn vaøo khoang maøng ngoaøi tim (coù theå kieåm tra baèng ñieän taâm ñoà), thöôøng ñi vaøo ñöôøng döôùi muõi öùc Marfan, hoaëc ñöôøng tröôùc ngöïc traùi Dieulafoy.  Neân ño aùp löïc trong maøng ngoaøi tim tröôùc khi ruùt dòch.  Dòch maùu thöôøng do: lao hay böôùu, nhöng cuõng coù theå gaëp trong thaáp khôùp caáp, sau toån thöông tim, sau nhoài maùu cô tim (ñaëc bieät sau duøng thuoác khaùng ñoâng) vaø taêng ure maùu.

 Dòch thaám coù theå gaëp trong suy tim.

- Choïc doø maøng ngoaøi tim coù theå khoâng caàn thieát khi:

 Chaån ñoaùn coù theå ñöôïc thöïc hieän döïa treân nhöõng ñaëc ñieåm heä thoáng khaùc  Traøn dòch thì raát nhoû  Traøn dòch ñöôïc giaûi quyeát döôùi söï ñieàu trò baèng khaùng vieâm.

(bao goàm PCR, hoùa tim

- Daãn löu (chæ ñònh nhoùm I): chæ ñònh tuyeät ñoái khi coù roái loaïn huyeát ñoäng vaø cheøn eùp tim. Nhöõng BN vôùi maát nöôùc vaø giaûm theå tích coù theå caûi thieän taïm thôøi vôùi dòch ñöôøng tónh maïch laøm gia taêng ñoå ñaày thaát.

- Choïc doø maøng ngoaøi tim thì khoâng aùp duïng ñöôïc trong nhöõng veát thöông, phình vaùch thaát vôõ, hay böôùu maùu ñoäng maïch chuû boùc taùch, khi ñoù cuïc maùu ñoâng laøm khoâng theå daãn löu baèng kim ñöôïc, baét buoäc phaûi daãn löu baèng phaãu thuaät vôùi vieäc ngaên chaën nguoàn chaûy maùu. Traøn dòch taïo vaùch ngaên coù theå ñoøi hoûi daãn löu qua soi loàng ngöïc, cöûa soå döôùi maáu öùc hay phaãu thuaät hôû.

Khi coøn nghi ngôø, choïc doø maøng tim, soi maøng ngoaøi tim vaø sinh thieát thöôïng taâm maïc vaø maøng ngoaøi teá baøo mieãn dòch (immunocytochemistry) vaø hoùa moâ mieãn dòch (immunohistochemistry) coù theå coù giaù trò (chöùng cöù B, nhoùm II a).

Taát caû BN neân ñöôïc theo doõi söï maát buø sau daãn löu. Baát cöù khi naøo coù theå ñöôïc, ñieàu

trò neân nhaém vaøo caên nguyeân hôn laø chính söï traøn dòch.

Tuy nhieân, ngay caû trong traøn dòch voâ caên, söï daãn löu maøng ngoaøi tim qua daây daãn keùo daøi (3 ± 2 ngaøy, giôùi haïn 1 – 13 ngaøy) cuõng keát hôïp vôùi khuynh höôùng coù tæ leä taùi phaùt thaáp hôn laø treân nhöõng BN khoâng ï daãn löu qua daây daãn (6% ñoái vôùi 23 %) trong quaù trình theo doõi 3,8 ± 4,3 naêm.

Nhöõng quaù trình u taân sinh khaùng trò ñoøi hoûi ñieàu trò beân trong maøng ngoaøi tim, môû

maøng ngoaøi tim baèng boùng qua da, hay hieám hôn laø caét maøng ngoaøi tim.

Phaãu thuaät: ñöôïc khuyeán caùo chæ cho BN vôùi traøn dòch maïn, löôïng raát lôùn (coù hay khoâng coù trieäu chöùng) trong ñoù choïc doø maøng ngoaøi tim nhieàu laàn vaø/hay ñieàu trò beân trong maøng ngoaøi tim ñaõ khoâng thaønh coâng.

Chæ ñònh nhaäp vieän cho BN vieâm maøng ngoaøi tim caáp

1. Ñieàu trò khaùng ñoâng 2. Nhieät ñoä cô theå > 100,4 0 F (38 0 C)

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø xöû trí BEÄNH MAØNG NGOAØI TIM

3. Traøn dòch maøng ngoaøi tim löôïng lôùn treân sieâu aâm 4. Cheøn eùp tim (t/d: giaûm huyeát aùp, tónh maïch coå noåi) 5. Beänh söû chaán thöông vaø heä thoáng mieãn dòch xaáu 6. Vieâm cô tim maøng ngoaøi tim 7. Taêng Troponin I

- Vieâm maøng ngoaøi tim co thaét maïn ñöôïc sinh ra khi vieâm maøng ngoaøi tim caáp tieát fibrine hay fibrine thanh dòch hoaëc traøn dòch maøng ngoaøi tim maïn ñöôïc ñieàu trò laønh, vôùi söï taïo thaønh moâ haït gaây taøn phaù khoang maøng ngoaøi tim. Quaù trình naøy daàn daàn gaây co thaét vaø taïo neân seïo cöùng bao quanh tim, caûn trôû söï ñoå ñaày thaát

- Vieâm maøng ngoaøi tim co thaét laø moät keát quaû hieám gaëp - nhöng gaây suy yeáu nghieâm troïng - cuûa tình traïng vieâm maïn cuûa maøng ngoaøi tim, daãn ñeán suy yeáu söï ñoå ñaày thaát vaø giaûm chöùc naêng thaát.

3.2.5. Vieâm maøng ngoaøi tim co thaét

Nguyeân nhaân: Lao, tia xaï trung thaát, vaø phaãu thuaät tim tröôùc ñaây laø nhöõng nguyeân nhaân thöôøng xuyeân cuûa beänh.

Vieâm maøng ngoaøi tim co thaét hieám khi phaùt trieån chæ trong lôùp thöôïng taâm maïc ôû

nhöõng BN vôùi maøng ngoaøi tim laù thaønh ñaõ ñöôïc laáy ñi tröôùc ñaây.

Vieâm maøng ngoaøi tim co thaét taïm thôøi laø moät thöïc theå hieám gaëp, ñöôïc phaân bieät baèng

ñaëc tính töï giôùi haïn cuûa noù.

Trieäu chöùng: BN phaøn naøn veà meät, phuø ngoaïi bieân, khoù thôû, vaø söng buïng, coù theå naëng theâm do beänh ñöôøng ruoät maát protein. Ñieån hình, coù khoaûng thôøi gian daøi trì hoaõn giöõa vieâm maøng ngoaøi tim baét ñaàu vaø luùc baét ñaàu co thaét. Treân nhöõng BN maát buø, sung huyeát tónh maïch, gan to, traøn dòch maøng phoåi, vaø baùng buïng coù theå xuaát hieän. Suy yeáu veà huyeát ñoäng cuûa BN coù theå bò naëng theâm bôûi roái loaïn chöùc naêng taâm thu do xô hoùa hay baát saûn cô tim.

- Tónh maïch coå noåi, vôùi soùng Y vaø X đặc trưng, vaø coù theå haõy coøn ngay caû sau khi

Khaùm:

- Daáu Kussmaul (+) (tónh maïch coå phoàng trong thì hít vaøo).

ñieàu trò lôïi tieåu maïnh.

- AÙp suaát maïch bình thöôøng hay yeáu. - Maïch nghòch (+) (khoaûng 1/3 soá tröôøng hôïp). - Tim: kích thöôùc bình thöôøng (khoaûng ½ soá beänh nhaân). Neáu lôùn, hieám khi lôùn quaù

(Daáu Kussmaul cuõng coù theå gaëp trong heïp van 3 laù, nhoài maùu thaát phaûi, vaø beänh cô tim haïn cheá).

- Xung ñoäng ôû moûm: giaûm cöôøng ñoä, co ruùt thì taâm thu vaø di chuyeån ra phía ngoaøi

möùc.

- Nghe tim: tieáng tim xa xaêm, coù tieáng goõ maøng ngoaøi tim (pericardial knock) 0,09–

vaøo thì taâm tröông.

0,12 gy sau A2.

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

- Gan to sung huyeát, chöùc naêng gan bò suy yeáu. - Baùng buïng thöôøng xaûy ra (thöôøng noåi baät hôn phuø) - Laùch to sung huyeát coù theå sôø ñöôïc. Trong tröôøng hôïp khoâng coù vieâm noäi taâm maïc nhieãm truøng, hay beänh van 3 laù treân beänh nhaân suy tim sung huyeát, neân nghi ngôø vieâm maøng ngoaøi tim co thaét.

Chaån ñoaùn phaân bieät bao goàm: daõn tim caáp tính, nhoài maùu phoåi, nhoài maùu thaát phaûi, traøn dòch maøng phoåi, beänh phoåi taéc ngheõn maïn tính vaø beänh cô tim haïn cheá.

Caùch toát nhaát ñeå phaân bieät vieâm maøng ngoaøi tim co thaét vaø beänh cô tim haïn cheá laø söï phaân tích nhöõng thay ñoåi theo hoâ haáp vôùi söï thay ñoåi hoaëc khoâng thay ñoåi cuûa tieàn taûi bôûi sieâu aâm tim Doppler vaø/hoaëc Doppler moâ.

Tuy nhieân, daáu thöïc theå, ECG, Xquang ngöïc, CT, vaø MRI, huyeát ñoäng, vaø sinh thieát

noäi taâm maïc cô tim cuõng coù theå giuùp ích.

Ñieàu trò:

Caét maøng ngoaøi tim laø ñieàu trò duy nhaát cho söï co thaét thöôøng xuyeân. Chæ ñònh döïa treân trieäu chöùng laâm saøng, sieâu aâm tim, CT/MRI, vaø thoâng tim.

Coù hai caùch tieáp caän tieâu chuaån, caû hai ñeàu nhaèm vaøo vieäc caét maøng ngoaøi tim beänh

lyù caøng xa caøng toát:

(1) ñöôøng môû loàng ngöïc tröôùc beân (antero-lateral thoracotomy) (khoaûng lieân söôøn 5)

vaø

(2) ñöôøng môû giöõa xöông öùc (median sternotomy) (ñi vaøo ñoäng maïch chuû vaø nhó phaûi

nhanh hôn cho tuaàn hoaøn ngoaøi cô theå).

Thieát laäp ñaàu tieân cuûa tim phoåi nhaân taïo thì khoâng ñöôïc khuyeán caùo, do söï chaûy maùu

lan toûa nhieàu hôn trong khi boùc taùch maøng ngoaøi tim, theo sau vieäc heparin hoùa toaøn thaân.

Neáu dính vaø ñoùng voâi naëng giöõa maøng ngoaøi tim vaø lôùp thöôïng taâm maïc hay aûnh höôûng toaøn boä lôùp thöôïng taâm maïc (tim boïc söù beân ngoaøi) xuaát hieän, cuoäc giaûi phaãu coù nguy cô cao cuûa hoaëc laø thaønh coâng khoâng hoaøn toaøn hay toån thöông cô tim nghieâm troïng. Moät phöông phaùp thay theá trong nhöõng tröôøng hôïp nhö theá coù theå laø “caïo baèng laser” baèng caùch söû duïng tia laser Excimer. Nhöõng vuøng voâi hoùa maïnh hay seïo daøy coù theå ñeå laïi nhö nhöõng ñaûo ñeå traùnh chaûy maùu naëng.

Caét maøng ngoaøi tim trong vieâm maøng ngoaøi tim co thaét coù tæ leä töû vong khoaûng 6% - 12% trong loaït nghieân cöùu hieän nay.

Bình thöôøng hoùa hoaøn toaøn huyeát ñoäng cuûa tim ñöôïc baùo caùo chæ trong 60% BN.

Nhöõng bieán chöùng quan troïng bao goàm: suy tim caáp chu phaãu, vaø vôõ vaùch thaát.

Töû vong vaø beänh taät do tim luùc caét maøng ngoaøi tim chuû yeáu laø do söï xuaát hieän maø

khoâng ñöôïc nhaän bieát tröôùc phaãu thuaät söï teo cô tim hay xô hoùa cô tim.

Söï teo cô tim treân CT coù ñaëc ñieåm: 1. Moûng vaùch lieân thaát vaø thaønh sau beân (< 1cm)

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø xöû trí BEÄNH MAØNG NGOAØI TIM

2. Giaûm beà daøy vaùch trong suoát chu kyø tim (< 40%) 3. Giaûm tæ soá khoái löôïng cô thaát traùi / theå tích cuoái taâm tröông (<1)

Xô hoùa cô tim neân ñöôïc xem xeùt baát cöù khi naøo maøng ngoaøi tim daøy/ñoùng voâi khoâng ñöôïc phaân caùch vôùi lôùp cô tim baèng lôùp môõ döôùi thöôïng taâm maïc vaø khi thaønh cô tim bieåu hieän hình daïng löôïn soùng vôùi vaùch moûng.

Loaïi tröø nhöõng BN xô hoùa cô tim lan toûa vaø/hay teo cô tim daãn ñeán giaûm tæ leä töû vong

ñoái vôùi caét maøng ngoaøi tim ñeán 5%.

Cung löôïng tim thaáp haäu phaãu: ñieàu trò baèng thay theá dòch vaø cathecholamine, digitalis lieàu cao, boùng trong ñoäng maïch chuû trong phaàn lôùn tröôøng hôïp naëng.

3.2.6. Vieâm maøng ngoaøi tim co thaét – traøn dòch baùn caáp

Ñaëc tröng bôûi söï keát hôïp cuûa traøn dòch maøng ngoaøi tim vaø co thaét tim do maøng ngoaøi

tim daày.

Bieåu hieän nhieàu ñaëc ñieåm cuûa caû hai beänh lyù traøn dòch maøng ngoaøi tim maïn sinh cheøn

eùp tim vaø beänh lyù co thaét maøng ngoaøi tim.

Nguyeân nhaân: lao, nhieàu ñôït vieâm maøng ngoaøi tim voâ caên caáp, tia xaï, vieâm maøng ngoaøi tim do chaán thöông, taêng ureâ maùu, vaø xô cöùng bì.

Khaùm: tim thöôøng lôùn, maïch nghòch (+), soùng x đặc trưng (khoâng coù soùng y đặc trưng).

Sau huùt dòch maøng ngoaøi tim, caùc daáu hieäu thöïc theå coù theå thay ñoåi töø nhöõng daáu hieäu cuûa cheøn eùp tim ñeán nhöõng daáu hieäu cuûa co thaét, vôùi daáu hieäu goùc vuoâng (square root) treân ñöôøng bieåu dieãn aùp suaát ôû thaát vaø soùng y nhoâ cao trong ñöôøng cong aùp suaát tónh maïch caûnh vaø aùp suaát nhó.

Hôn nöõa, aùp suaát trong tim vaø aùp suaát tónh maïch trung taâm coù theå giaûm nhöng khoâng

veà bình thöôøng. Trong nhieàu beänh nhaân, beänh lyù naøy tieán trieån ñeán theå co thaét maïn.

Ñieàu trò: Caét roäng caû hai maøng ngoaøi tim laù thaønh vaø laù taïng thöôøng coù hieäu quaû

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

- Nang maøng ngoaøi tim baåm sinh thì khoâng thöôøng gaëp, coù theå coù caû hai daïng: moät

3.3. Nang maøng ngoaøi tim

- Nhöõng nang bò vieâm bao goàm nang giaû cuõng nhö traøn dòch maøng ngoaøi tim coù vaùch ngaên, ñöôïc gaây neân bôûi vieâm maøng ngoaøi tim do thaáp, nhieãm truøng - ñaëc bieät do lao -, chaán thöông vaø phaãu thuaät tim.

- Phaàn lôùn BN khoâng trieäu chöùng vaø nang ñöôïc phaùt hieän tình côø treân phim XQ ngöïc döôùi daïng 1 sang thöông caûn quang ñaäm, ñoàng nhaát, hình traùi xoan, thöôøng ôû taïi goùc taâm hoaønh phaûi. Tuy nhieân, BN cuõng coù theå bieåu hieän khoù chòu vuøng ngöïc, khoù thôû, ho, hay hoài hoäp, do tim bò eùp.

- Sieâu aâm tim thì ích lôïi, nhöng hình aûnh boå sung cuûa CT hay MRI ñoâi khi caàn thieát.

vaùch ngaên hay nhieàu vaùch ngaên, vôùi ñöôøng kính töø 1 – 5cm.

Ñieàu trò nang baåm sinh vaø nang vieâm laø huùt qua da vaø xô hoùa baèng ethanol. Neáu khoâng theå thöïc hieän, môû loàng ngöïc döôùi söï hoã trôï baèng video hay caét boû baèng phaãu thuaät coù theå caàn thieát.

Caét baèng phaãu thuaät nhöõng nang saùn choù thì khoâng ñöôïc khuyeán caùo. Huùt qua da vaø truyeàn nhoû gioït ethanol hay nitrate baïc sau khi ñieàu trò tröôùc vôùi Albendazole (800 mg/ngaøy 4 tuaàn) thì an toaøn vaø hieäu quaû.

4. CAÙC THEÅ ÑAËC BIEÄT CUÛA VIEÂM MAØNG NGOAØI TIM

4.1. Vieâm maøng ngoaøi tim do sieâu vi

Vieâm maøng ngoaøi tim do sieâu vi laø theå nhieãm truøng thöôøng gaëp nhaát cuûa maøng ngoaøi tim. Nhieàu loaïi sieâu vi khaùc nhau gaây vieâm maøng ngoaøi tim (entero -, echo-, adeno-, cytomegalo -, Ebstein Barr-, herpes simplex-, influenza, parvo B19, vieâm gan C, HIV …)

- Chaån ñoaùn vieâm maøng ngoaøi tim do sieâu vi thì khoâng theå ñöôïc neáu khoâng coù söï ñaùnh giaù dòch maøng ngoaøi tim vaø/hay moâ maøng ngoaøi tim/thöôïng taâm maïc, thích hôïp hôn laø baèng PCR hay hybridization taïi choã (chöùng cöù B, nhoùm IIa).

- Taêng 4 laàn noàng ñoä khaùng theå trong huyeát thanh coù tính chaát gôïi yù nhöng khoâng

Chaån ñoaùn:

coù tính chaån ñoaùn vieâm maøng ngoaøi tim sieâu vi (chöùng cöù B, loai II b).

- Trong phaàn lôùn tröôøng hôïp, beänh töï giôùi haïn vaø khoâng caàn thieát ñieàu trò ñaëc bieät.

- Ñieàu trò vieâm maøng ngoaøi tim do sieâu vi höôùng ñeán giaûi quyeát nhöõng trieäu chöùng (xem vieâm maøng ngoaøi tim caáp), ngaên ngöøa bieán chöùng (roái loaïn nhòp, suy tim öù huyeát) vaø dieät tröø sieâu vi.

- Trong traøn dòch löôïng lôùn vaø cheøn eùp tim, caàn thieát choïc doø maøng tim.

- Treân BN traøn dòch maøng ngoaøi tim coù trieäu chöùng maïn tính hay taùi phaùt vaø nhieãm

Ñieàu trò:

sieâu vi ñaõ ñöôïc xaùc ñònh, ñieàu trò chuyeân bieät sau ñaây ñang ñöôïc xem xeùt: 1. Vieâm maøng ngoaøi tim do CMV: Hyperimmunoglobulin - 1 laàn/ngaøy 4 ml/kg

vaøo ngaøy 0, 4, vaø 8; 2 ml/kg vaøo ngaøy 12 vaø 16.

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø xöû trí BEÄNH MAØNG NGOAØI TIM 2. Vieâm maøng ngoaøi tim do Coxsackie B: Interferon α hay ß: 2,5 trieäu IU/m2

dieän tích cô theå, tieâm döôùi da, 3 laàn x moãi tuaàn

3. Vieâm maøng ngoaøi tim cô tim do Adenovirus vaø parvovirus B19: ñieàu trò immunoglobulin: 10g ñöôøng tónh maïch vaøo ngaøy 1 vaø ngaøy 3 trong 6 – 8 giôø. 4. Bieåu hieän ôû maøng ngoaøi tim cuûa nhieãm HIV coù theå do beänh nhieãm truøng, khoâng nhieãm truøng vaø beänh aùc tính (sarcoma Kaposi vaø/hay lymphoma). Vieâm maøng ngoaøi tim (cô tim) nhieãm truøng laø keát quaû cuûa nhieãm HIV taïi choã vaø/hay töø söï ñoàng nhieãm caùc sieâu vi khaùc (cytomegalovirus, herpes simplex), vi truøng (S. aureus, K. pneumoniae, M. avium, vaø lao) vaø naám (Cryptococcus neoformans). Khi beänh tieán trieån, taàn suaát traøn dòch maøng ngoaøi tim ñöôïc phaùt hieän treân sieâu aâm ñeán 40%. Cheøn eùp tim thì hieám gaëp.

Ñieàu trò laø ñieàu trò trieäu chöùng. Neáu coù traøn dòch löôïng lôùn vaø cheøn eùp tim, choïc doø

maøng ngoaøi tim laø caàn thieát.

Ñieàu trò corticoid laø choáng chæ ñònh ngoaïi tröø ôû nhöõng BN vôùi vieâm maøng ngoaøi tim do lao thöù phaùt, ñöôïc xem nhö laø ñieàu trò boå sung ñoái vôùi ñieàu trò lao (chöùng cöù A, nhoùm I)

4.2. Vieâm maøng ngoaøi tim do vi truøng

Vieâm maøng ngoaøi tim muû ôû ngöôøi lôùn thì hieám, nhöng luoân luoân töû vong neáu khoâng ñöôïc ñieàu trò. Tæ leä töû vong ôû BN ñöôïc ñieàu trò laø 40%, phaàn lôùn do cheøn eùp tim, nhieãm ñoäc, vaø co thaét.

Noù thöôøng laø bieán chöùng cuûa nhieãm truøng baét nguoàn töø nôi khaùc trong cô theå, phaùt

sinh do söï lan traøn laân caän hay söï lan toûa theo ñöôøng maùu.

Nhöõng ñieàu kieän thuaän lôïi laø: traøn dòch maøng ngoaøi tim ñaõ coù tröôùc ñoù, öùc cheá mieãn dòch, beänh maïn tính (nghieän röôïu, vieâm ña khôùp daïng thaáp …), giaûi phaãu tim vaø chaán thöông ngöïc. Hieám gaëp, giaû phình thaát traùi coù theå laø bieán chöùng cuûa vieâm maøng ngoaøi tim do vi truøng

Beänh bieåu hieän nhö laø moät beänh nhieãm truøng caáp, thình lình vôùi thôøi gian ngaén. Choïc

doø maøng ngoaøi tim qua da phaûi ñöôïc thöïc hieän töùc thì.

Dòch maøng tim laáy ñöôïc neân nhuoäm gram, khaùng acid vaø naám töùc thì, keá tieáp laø caáy

dòch maøng ngoaøi tim vaø dòch cô theå (nhoùm I, chöùng cöù B).

- Suùc röûa khoang maøng ngoaøi tim, keát hôïp vôùi ñieàu trò khaùng sinh toaøn thaân hieäu quaû laø baét buoäc (keát hôïp cuûa khaùng sinh choáng Staphylococcus vaø Aminoglycoside, ñöôïc theo sau bôûi ñieàu trò khaùng sinh thích hôïp tuøy theo keát quaû caáy maùu vaø caáy dòch maøng ngoaøi tim) (T/d: Vancomycine 1g X 2 laàn/ng, Ceftriaxone 1 -2 g x 2/ng vaø Ciprofloxacin 400 mg/ ng) Truyeàn nhoû gioït khaùng sinh vaøo trong khoang maøng ngoaøi tim (thí duï Gentamycine) thì höõu ích nhöng khoâng ñuû

Ñieàu trò:

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

- Daãn löu thöôøng xuyeân khoang maøng ngoaøi tim vôùi urokinase hay streptokinase, duøng nhöõng daây daãn lôùn, coù theå laøm loûng dòch muû, nhöng daãn löu baèng phaãu thuaät hôû xuyeân qua môû maøng ngoaøi tim döôùi maáu öùc thì thích hôïp hôn.

- Caét maøng ngoaøi tim thì caàn thieát ôû nhöõng BN vôùi maøng ngoaøi tim dính chaët, traøn muû ñaëc vaø taïo vaùch ngaên, taùi phaùt cheøn eùp tim, nhieãm truøng dai daúng, vaø tieán trieån ñeán co thaét.

Töû vong do phaãu thuaät ñaõ ñöôïc baùo caùo ñoái vôùi caét maøng ngoaøi tim keát hôïp vôùi ñieàu

trò khaùng sinh laø ñeán 8% nhöng töû vong chung thì cao hôn.

Vieâm maøng ngoaøi tim do lao

Trong thaäp kyû qua, vieâm maøng ngoaøi tim do lao ôû nhöõng nöôùc ñaõ phaùt trieån ñaõ ñöôïc gaëp chuû yeáu treân BN suy giaûm mieãn dòch (AIDS). Tæ leä töû vong trong vieâm maøng ngoaøi tim do lao traøn dòch caáp khoâng ñöôïc ñieàu trò ñeán 85%. Co thaét maøng ngoaøi tim xuaát hieän trong 30 – 50 %.

Bieåu hieän laâm saøng thì thay ñoåi: vieâm maøng ngoaøi tim caáp coù hoaëc khoâng coù traøn dòch; cheøn eùp tim, traøn dòch maøng ngoaøi tim yeân laëng, ñoâi khi löôïng lôùn vôùi quaù trình taùi phaùt, trieäu chöùng nhieãm ñoäc vôùi soát dai daúng, vieâm maøng ngoaøi tim co thaét caáp tính, co thaét baùn caáp, vieâm maøng ngoaøi tim traøn dòch – co thaét, hay co thaét maïn vaø voâi hoùa maøng ngoaøi tim.

Chaån ñoaùn ñöôïc thöïc hieän baèng caùch xaùc ñònh Mycobacterium tuberculosis trong dòch hay moâ maøng ngoaøi tim, vaø/hay söï xuaát hieän cuûa nhöõng u haït taïo ngaên trong maøng ngoaøi tim.

Vieâm maøng ngoaøi tim treân moät BN vôùi lao ngoaøi tim ñaõ ñöôïc chöùng minh thì gôïi yù maïnh caên nguyeân do lao (neân laáy vaøi maãu caáy ñaøm). Thöû nghieäm lao toá ôû da coù theå aâm giaû trong 25 – 33 % vaø döông giaû trong 30 – 40% (BN giaø). Moät thöû nghieäm mieãn dòch lieân keát men chính xaùc hôn (ELISPOT) ñaõ ñöôïc phaùt trieån gaàn ñaây, phaùt hieän nhöõng teá baøo T chuyeân bieät cho khaùng nguyeân Mycobacterium tuberculosis. AÛnh höôûng lao ôû maøng ngoaøi tim cuõng keát hôïp vôùi noàng ñoä cao cuûa khaùng theå choáng myosin vaø khaùng theå choáng myolemmal trong huyeát thanh

Hieäu suaát chaån ñoaùn cuûa choïc doø maøng ngoaøi tim trong vieâm maøng ngoaøi tim do lao thay ñoåi töø 30 – 76 % tuøy theo phöông phaùp ñöôïc aùp duïng cho söï phaân tích dòch maøng ngoaøi tim.

Dòch maøng ngoaøi tim: troïng löôïng rieâng cao, noàng ñoä protein cao, vaø soá löôïng baïch caàu cao. (töø 0,7 – 54 x 109/l. Quan troïng hôn, PCR coù theå xaùc ñònh DNA cuûa Mycobacterium tuberculosis nhanh choùng chæ töø 1 µl cuûa dòch maøng ngoaøi tim. Hoaït tính adenosine deaminase vaø noàng ñoä interferon gama cao trong dòch maøng ngoaøi tim cuõng coù tính chaån ñoaùn, vôùi ñoä nhaïy vaø ñoä chuyeân bieät cao.

Caû hai phöông phaùp soi maøng ngoaøi tim vaø sinh thieát maøng ngoaøi tim cuõng caûi thieän

ñoä chính xaùc chaån ñoaùn cho vieâm maøng ngoaøi tim do lao.

Sinh thieát maøng ngoaøi tim coù theå chaån ñoaùn nhanh vôùi ñoä nhaïy toát hôn choïc doø maøng

ngoaøi tim (100 ñoái vôùi 33%)

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø xöû trí BEÄNH MAØNG NGOAØI TIM

Ñieàu trò:

- Nhieàu söï ï keát hôïp caùc thuoác khaùng lao khaùc nhau vôùi thôøi gian khaùc nhau (6, 9, 12 thaùng) ñaõ ñöôïc aùp duïng. Tuy nhieân, chæ nhöõng BN vôùi vieâm maøng ngoaøi tim do lao ñaõ ñöôïc chöùng minh hay raát coù khaû naêng chöùng minh môùi neân ñöôïc ñieàu trò.

- Söû duïng steroid haõy coøn theo kinh nghieäm.

Isoniazide 300mg/ng, Rifampicine 600mg/ng, Pyrazinamide 15 – 30 mg/kg/ng vaø Ethambutol 15 – 25 mg/kg/ng. Sau 2 thaùng, phaàn lôùn BN coù theå chuyeån ñeán cheá ñoä 2 loaïi thuoác (Isoniazide vaø Rifampicine) cho toång lieàu laø 6 thaùng. Phoøng ngöøa söï co thaét trong traøn dòch maøng ngoaøi tim maïn vôùi caên nguyeân khoâng ñöôïc xaùc ñònh baèng ñieàu trò khaùng lao thöû “ex juvantibus” ñaõ khoâng thaønh coâng.

- Caét maøng ngoaøi tim ñöôïc chæ ñònh (nhoùm I, chöùng cöù B) neáu söï co thaét phaùt trieån,

Moät phaân tích goäp nhöõng BN vieâm maøng ngoaøi tim do lao traøn dòch vaø co thaét gôïi yù raèng ñieàu trò thuoác khaùng lao keát hôïp vôùi steroid coù theå keát hôïp vôùi töû vong ít hôn, ít caàn thieát ñeå choïc doø maøng tim hay caét maøng ngoaøi tim hôn (nhoùm IIa, chöùng cöù A). Neáu ñöôïc cho, prednisone neân ñöôïc duøng ñoàng thôøi vôùi lieàu töông ñoái cao (1 -2 mg/kg/ng) vì rifampicin gaây chuyeån hoùa thuoác ôû gan. Lieàu naøy ñöôïc duy trì trong 5 – 7 ngaøy vaø ñöôïc giaûm daàn ñeán khi ngöng trong 6 -8 tuaàn.

maëc duø ñieàu trò keát hôïp. Caét maøng ngoaøi tim cuõng ñöôïc daønh cho traøn dòch taùi phaùt hay coù söï gia taêng tieáp tuïc cuûa aùp löïc tónh maïch trung taâm sau 4 – 6 tuaàn ñieàu trò khaùng lao vaø corticoid

4.3. Vieâm maøng ngoaøi tim trong suy thaän

Suy thaän laø moät nguyeân nhaân thöôøng gaëp cuûa beänh maøng ngoaøi tim, sinh ra traøn dòch

maøng ngoaøi tim löôïng lôùn ñeán 20% BN (1), 1/3 soá BN (3)

Hai theå beänh ñaõ ñöôïc dieãn taû:

1. Vieâm maøng ngoaøi tim do ure maùu cao:

Trong 6 – 10% BN suy thaän tieán trieån (caáp hay maïn) ñaõ ñöôïc xaùc laäp tröôùc khi loïc thaän hay ngay sau ñoù. Noù ñöôïc taïo neân töø vieâm cuûa maøng ngoaøi tim laù thaønh vaø laù taïng vaø lieân quan vôùi noàng ñoä nitô trong maùu (BUN thöôøng > 60 mg /dl).

2. Vieâm maøng ngoaøi tim keát hôïp vôùi loïc thaän:

Trong 13% BN chaïy thaän nhaân taïo duy trì, vaø thænh thoaûng vôùi thaåm phaân phuùc maïc maïn do loïc thaän khoâng ñaày ñuû vaø/hay öù dòch. Bieåu hieän beänh lyù cuûa maøng ngoaøi tim cho thaáy dính giöõa nhöõng lôùp bò daøy cuûa maøng ngoaøi tim (gioáng nhö “baùnh mì vaø bô”).

- Soát vaø ñau ngöïc kieåu maøng phoåi nhöng nhieàu BN khoâng coù trieäu chöùng. - Tieáng coï maøng tim coù theå haõy coøn dai daúng ngay caû trong traøn dòch löôïng lôùn

Ñaëc ñieåm laâm saøng coù theå bao goàm:

hoaëc coù theå taïm thôøi.

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

- Nhòp tim coù theå haõy coøn chaäm (60 – 80 nhòp/ph) trong suoát thôøi gian cheøn eùp tim, maëc duø soát vaø giaûm huyeát aùp (do söï suy yeáu cuûa heä thaàn kinh töï trò trong nhöõng BN ure maùu cao).

- Thieáu maùu, do ñeà khaùng vôùi erythropoietin, coù theå laøm xaáu theâm beänh caûnh laâm saøng. - ECG: khoâng bieåu hieän söï cheânh leân lan toûa ñieån hình cuûa ST/soùng T - ñaõ ñöôïc quan saùt thaáy trong caùc nguyeân nhaân khaùc cuûa vieâm maøng ngoaøi tim caáp – do thieáu vieâm cô tim. Neáu ECG ñieån hình cuûa vieâm maøng ngoaøi tim caáp, phaûi nghi ngôø coù nhieãm truøng xen vaøo

- Chaïy thaän nhaân taïo vaø thaåm phaân phuùc maïc thöôøng xuyeân. Phaàn lôùn BN vôùi vieâm maøng ngoaøi tim do ure maùu cao ñaùp öùng nhanh choùng vôùi chaïy thaän nhaân taïo hay thaåm phaân phuùc maïc, giaûi quyeát ñöôïc ñau ngöïc vaø traøn dòch maøng ngoaøi tim. Ñeå traùnh traøn maùu maøng ngoaøi tim, neân chaïy thaän nhaân taïo khoâng coù heparin.

- Neân chuù yù theo doõi vì vieäc ruùt dòch caáp tính vôùi chaïy thaän nhaân taïo coù theå daãn ñeán

Ñieàu trò:

- Neân phoøng ngöøa giaûm kali maùu vaø giaûm phosphate maùu baèng caùch boå sung cho

truïy tim maïch treân BN coù cheøn eùp tim hay tröôùc khi coù cheøn eùp tim.

- Loïc thaän tích cöïc thöôøng daãn ñeán söï giaûi quyeát ñöôïc tình traïng vieâm maøng ngoaøi

dung dòch loïc thaän khi thích hôïp.

- Thaåm phaân phuùc maïc (khoâng ñoøi hoûi heparin hoùa): coù theå laø caùch ñieàu trò trong vieâm maøng ngoaøi tim khaùng vôùi chaïy thaän nhaân taïo, hay neáu chaïy thaän nhaân taïo khoâng coù heparin khoâng theå thöïc hieän ñöôïc.

- Thuoác khaùng vieâm non- steroid vaø corticosteroid toaøn thaân coù söï thaønh coâng haïn

tim trong voøng 1 -2 tuaàn.

- Cheøn eùp tim vaø traøn dòch maïn löôïng lôùn trô vôùi loïc thaän phaûi ñöôïc choïc doø maøng

cheá khi loïc thaän tích cöïc khoâng hieäu quaû.

- Traøn dòch löôïng lôùn, coù trieäu chöùng khoâng giaûi quyeát ñöôïc neân ñöôïc ñieàu trò vôùi truyeàn corticosteroid vaøo trong maøng ngoaøi tim sau khi choïc doø hay môû maøng ngoaøi tim döôùi muõi öùc (triamcinolone hexacetonide 50mg/6 giôø trong 2 -3 ngaøy). - Caét maøng ngoaøi tim ñöôïc chæ ñònh chæ trong nhöõng BN coù trieäu chöùng naëng, trô

ngoaøi tim (nhoùm IIa, chöùng cöù B).

vôùi ñieàu trò do tieàm naêng gaây beänh vaø töû vong. Trong voøng 2 thaùng sau khi gheùp thaän, vieâm maøng ngoaøi tim ñaõ ñöôïc baùo caùo trong 2,4% BN. Taêng ure maùu hay nhieãm truøng (CMV) coù theå laø nguyeân nhaân.

4.4. Vieâm maøng ngoaøi tim töï phaûn öùng vaø lieân quan ñeán maøng ngoaøi tim trong beänh töï mieãn heä thoáng (autoreactive pericarditis and pericardial involvement in systemic autoimmune diseases)

Chaån ñoaùn vieâm maøng ngoaøi tim töï phaûn öùng ñöôïc xaùc laäp döïa theo nhöõng tieâu chuaån sau:

1. Soá löôïng baïch caàu lympho vaø teá baøo ñôn nhaân taêng > 5.000/mm3 (taêng lympho töï phaûn öùng), hay söï xuaát hieän cuûa khaùng theå choáng moâ cô tim (antisarcolemmal) trong dòch maøng ngoaøi tim (qua trung gian khaùng theå töï phaûn öùng)

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø xöû trí BEÄNH MAØNG NGOAØI TIM 2. Nhöõng daáu hieäu cuûa vieâm cô tim treân maãu sinh thieát thöôïng taâm maïc/noäi taâm maïc

cô tim khoaûng ≥ 14 teá baøo/mm2

3. Loaïi tröø nhieãm sieâu vi ñang hoaït ñoäng trong caû hai dòch maøng ngoaøi tim vaø nhöõng maãu sinh thieát noäi taâm maïc cô tim/thöôïng taâm maïc cô tim (khoâng phaân laäp ñöôïc sieâu vi, khoâng coù hieäu giaù IgM choáng laïi sieâu vi höôùng tim trong dòch maøng tim, vaø PCR aâm tính ñoái vôùi nhöõng sieâu vi höôùng tim quan troïng)

4. Beänh lao, vieâm phoåi do Chlamydia, vaø nhöõng nhieãm truøng do vi khuaån khaùc ñöôïc

loaïi tröø baèng PCR vaø/hay caáy

5. Thaâm nhieãm aùc tính khoâng coù trong dòch maøng tim vaø trong nhöõng maãu sinh thieát 6. Loaïi tröø beänh bieán döôõng, heä thoáng, vaø ure maùu cao.

Ñieàu trò trong maøng ngoaøi tim vôùi Triamcinolone coäng vôùi Colchicine 0,5 mg x 2/ng (uoáng) trong 6 thaùng coù hieäu quaû cao vôùi taùc duïng phuï hieám gaëp (nhoùm IIa, chöùng cöù B).

Trong beänh töï mieãn heä thoáng (vieâm ña khôùp daïng thaáp, lupus ban ñoû, xô cöùng toaøn thaân tieán trieån, vieâm ña cô/vieâm da cô, beänh moâ lieân keát hoãn hôïp …), ñieàu trò ñöôïc chæ ñònh laø ñieàu trò tích cöïc beänh caên baûn vaø xöû trí trieäu chöùng (nhoùm I, chöùng cöù B).

Khi giaûm lieàu Prednisone, neân theâm Ibuprofen hay Colchicine sôùm.

- Hoäi chöùng sau toån thöông tim phaùt trieån trong voøng nhieàu ngaøy ñeán nhieàu thaùng sau toån thöông tim, maøng ngoaøi tim hay caû hai. Noù gioáng nhö hoäi chöùng sau nhoài maùu cô tim, caû hai ñeàu bieåu hieän laø nhöõng bieán theå cuûa quaù trình beänh lyù mieãn dòch thöôøng gaëp. Khoâng gioáng hoäi chöùng sau nhoài maùu cô tim, hoäi chöùng sau toån thöông tim thuùc ñaåy caáp tính moät ñaùp öùng khaùng theå choáng tim lôùn hôn (choáng maøng boïc sôïi cô tim vaø choáng sôïi cô tim), coù leõ lieân quan ñeán söï phoùng thích chaát khaùng nguyeân lan roäng hôn.

- Cheøn eùp tim sau phaãu thuaät tim hôû thöôøng gaëp sau phaãu thuaät van tim (73%) hôn baéc caàu ñoäng maïch vaønh moät mình (24%) vaø coù theå lieân quan ñeán söû duïng thuoác khaùng ñoâng tieàn phaãu.

4.5. Hoäi chöùng sau toån thöông tim: hoäi chöùng sau môû maøng ngoaøi tim

Chaån ñoaùn:

Ñau ngöïc, tieáng coï maøng tim, thay ñoåi ECG, traøn dòch maøng tim.

- Ñieàu trò trieäu chöùng thì nhö trong vieâm maøng ngoaøi tim caáp (NSAIDs hay colchicine trong vaøi tuaàn hay vaøi thaùng, ngay caû sau khi bieán maát dòch maøng ngoaøi tim).

- Corticoid ñöôøng uoáng thôøi gian daøi (3 – 6 thaùng) hay thích hôïp hôn laø choïc doø maøng ngoaøi tim vaø truyeàn nhoû gioït triamcinolone vaøo trong khoang maøng ngoaøi tim (300mg/m2) laø nhöõng choïn löïa ñieàu trò trong caùc theå trô.

- Phaãu thuaät laïi vaø caét maøng ngoaøi tim thì raát hieám khi ñöôïc caàn ñeán. - Phoøng ngöøa nguyeân phaùt hoäi chöùng sau môû maøng ngoaøi tim baèng caùch söû duïng ñieàu trò steroid chu phaãu trong thôøi gian ngaén hay colchicine ñang ñöôïc xem xeùt.

Ñieàu trò:

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

4.6. Vieâm maøng ngoaøi tim sau nhoài maùu

- Vieâm maøng ngoaøi tim theå sôùm (Epistenocardica pericarditis): ñöôïc sinh ra do xuaát tieát tröïc tieáp, xaûy ra 1 – 5 ngaøy sau NMCT, trong 5 – 20% nhoài maùu cô tim xuyeân thaønh nhöng hieám khi ñöôïc phaùt hieän treân laâm saøng. Thay ñoåi treân ECG coù theå bò che môø bôûi nhöõng thay ñoåi cuûa nhoài maùu cô tim.

- Hoäi chöùng Dressler xaûy ra töø 1 tuaàn ñeán vaøi thaùng sau khi baét ñaàu nhoài maùu cô tim treân laâm saøng vôùi nhöõng trieäu chöùng vaø bieåu hieän töông töï nhö hoäi chöùng sau toån thöông tim.Noù khoâng ñoøi hoûi nhoài maùu cô tim xuyeân thaønh vaø cuõng coù theå xuaát hieän nhö moät söï lan traøn cuûa Epistenocardica pericarditis. Taàn suaát laø 0,5 - 5 % vaø haõy coøn thaáp hôn treân BN ñöôïc ñieàu trò vôùi thuoác tieâu sôïi huyeát (< 0,5%) nhöng thöôøng xuyeân hôn trong nhöõng tröôøng hôïp chaûy maùu maøng ngoaøi tim sau khi ñieàu trò khaùng ñoâng.

- Traøn dòch maøng ngoaøi tim sau nhoài maùu > 10 mm thöôøng ñöôïc keát hôïp nhaát vôùi traøn maùu maøng ngoaøi tim, vaø 2/3 nhöõng BN naøy coù theå phaùt trieån cheøn eùp tim/vôõ vaùch töï do.

Chaån ñoaùn: hai theå cuûa vieâm maøng ngoaøi tim sau nhoài maùu coù theå ñöôïc phaân bieät: moät theå “sôùm “ (pericarditis epistenocardica) vaø moät theå “muoän” (hoäi chöùng Dressler).

- Naèm vieän ñeå theo doõi cheøn eùp tim, chaån ñoaùn phaân bieät, ñieàu chænh ñieàu trò laø caàn

Ñieàu trò:

- - Aspirin, ñeán 650mg/4 giôø trong 2 -5 ngaøy, cuõng ñaõ ñöôïc aùp duïng thaønh coâng. (Nhöõng thuoác non – steroid khaùc gaây nguy cô laøm moûng vuøng nhoài maùu)

- Ñieàu trò Corticosteroid coù theå ñöôïc söû duïng chæ cho nhöõng trieäu chöùng trô nhöng noù coù theå laøm chaäm tieán trình laønh cuûa nhoài maùu cô tim (nhoùm II a, chöùng cöù B) - Trong vôõ tim, ñieàu trò phaãu thuaät khaån caáp thì cöùu maïng. Tuy nhieân, neáu phaãu thuaät töùc thì khoâng coù saün hay coù choáng chæ ñònh choïc doø maøng ngoaøi tim, truyeàn nhoû gioït vaøo khoang maøng ngoaøi tim chaát xô – dính (fibrin – glue) coù theå laø moät phöông phaùp thay theá trong cheøn eùp tim baùn caáp.

thieát. Ibuprofen, gia taêng doøng maùu maïch vaønh, laø thuoác ñöôïc choïn löïa.

4.7. Traøn dòch maøng ngoaøi tim do chaán thöông vaø traøn maùu maøng ngoaøi tim trong boùc taùch ñoäng maïch chuû

- Toån thöông maøng ngoaøi tim tröïc tieáp coù theå ñöôïc sinh ra do tai naïn hay do nhöõng veát thöông do ñieàu trò. Maát maùu, co maïch vaø traøn maùu loàng ngöïc daãn ñeán giaûm huyeát aùp naëng vaø choaùng coù theå che môø maïch nghòch. Môû loàng ngöïc vaø söûa chöõa baèng phaãu thuaät neân thöïc hieän ñeå oån ñònh huyeát ñoäng.

- Cheøn eùp tim do ñieàu trò xaûy ra thöôøng xuyeân nhaát trong nong van 2 laù qua da, trong hay sau khi choïc xuyeân vaùch lieân nhó, ñaëc bieät, neáu khoâng coù saün phoøng thoâng tim hai maët (biplane catheterization laboratory) vaø coù nhó traùi nhoû. Trong khi söï xuyeân thuûng vaùch lieân nhó thì khoâng trieäu chöùng, söï ñi xuyeân qua vaùch töï

4.7.1. Toån thöông maøng ngoaøi tim

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø xöû trí BEÄNH MAØNG NGOAØI TIM do sinh ra ñau ngöïc töùc thì. Neáu caùc caáu truùc chöùa aùp löïc cao bò ñaâm thuûng, tình traïng xaáu seõ xaûy ra nhanh choùng. Tuy nhieân, neáu chæ coù vaùch nhó bò xuyeân qua, baét ñaàu trieäu chöùng vaø cheøn eùp tim coù theå chaäm trong 4 -6 giôø. Choïc doø maøng ngoaøi tim cöùu hoä thaønh coâng trong 95 – 100% vôùi tæ leä töû vong < 1%.

- Caét ngang ñoäng maïch vaønh vaø cheøn eùp tim caáp hay baùn caáp coù theå xaûy ra trong khi can thieäp maïch vaønh qua da. Moät böôùc ñoät phaù trong ñieàu trò thuûng ñoäng maïch vaønh laø gheùp giaù ñôõ (stent) coù phuû lôùp maøng. Thuûng ñoäng maïch vaønh baèng daây daãn thì khoâng phaûi laø khoâng thöôøng xuyeân vaø raát hieám khi gaây traøn maùu maøng ngoaøi tim thích hôïp.

- Trong khi sinh thieát noäi taâm maïc cô tim thaát phaûi, do ñoä cöùng cuûa cô tim thaáp, oáng thoâng coù theå ñi ngang qua cô tim, ñaëc bieät, khi dao sinh thieát ñaõ khoâng ñöôïc môû tröôùc tröôùc khi ñeán bôø noäi taâm maïc. Tæ leä thuûng ñöôïc baùo caùo laø trong giôùi haïn 0,3 – 5%, daãn ñeán cheøn eùp tim vaø suy tuaàn hoaøn trong ít hôn phaân nöûa soá tröôøng hôïp. Taàn suaát cuûa traøn maùu maøng ngoaøi tim trong sinh thieát noäi taâm maïc cô tim thaát traùi thì thaáp hôn (0,1 – 3,3 %). Thuûng tim thaät söï döôøng nhö ñi keøm tim nhòp chaäm thình lình vaø giaûm huyeát aùp. - Daây daãn cuûa maùy taïo nhòp xuyeân thuûng thaát phaûi hay ñieän cöïc coá ñònh ôû thöôïng taâm maïc coù theå gaây ra vieâm maøng ngoaøi tim vôùi cheøn eùp tim, dính hay co thaét. Block nhaùnh phaûi thay vì moät block nhaùnh traùi thöôøng ñöôïc sinh ra coù theå laø moät moác gôïi yù ñaàu tieân.

- Chaán thöông ngöïc kín laø nguy cô quan troïng cuûa tai naïn xe hôi. Löïc giaûm toác coù theå daãn ñeán baàm daäp cô tim vôùi xuaát huyeát trong khoang maøng ngoaøi tim, vôõ tim, vôõ maøng ngoaøi tim hay thoaùt vò.

Chaån ñoaùn:

Sieâu aâm tim khaån caáp - sieâu aâm tim qua thöïc quaûn hay chuïp caét lôùp ñieän toaùn neáu coù

saün.

Xöû trí:

- Choïc doø maøng ngoaøi tim cöùu hoä. - Truyeàn maùu töï thaân - Môû loàng ngöïc khaån caáp vaø phaãu thuaät söûa chöõa.

4.7.2. Boùc taùch ñoäng maïch chuû

Trong boùc taùch ñoäng maïch chuû leân, traøn dòch maøng ngoaøi tim coù theå ñöôïc phaùt hieän

trong 17 – 45% BN vaø trong 48% cuûa caùc tröôøng hôïp töû thieát.

Trong moät loaït boùc taùch ñoäng maïch chuû treân laâm saøng, cheøn eùp maøng ngoaøi tim ñöôïc phaùt hieän baèng CT, MRI, hay sieâu aâm tim trong 17 –33% BN vôùi boùc taùch nhoùm I vaø 18 – 45% trong boùc taùch nhoùm II vaø 6% trong boùc taùch nhoùm III.

Chaån ñoaùn:

- Sieâu aâm tim khaån caáp, neáu khoâng roõ sieâu aâm tim qua thöïc quaûn. - CT hay MRI trong caùc tröôøng hôïp phöùc taïp hay khoâng roõ.

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

- Chuïp ñoäng maïch (angiography) (chæ trong nhöõng BN oån ñònh)

Xöû trí:

- Choïc doø maøng ngoaøi tim thì choáng chæ ñònh, do nguy cô chaûy maùu naëng hôn vaø söï

- Phaãu thuaät neân ñöôïc thöïc hieän töùc thì sau khi chaån ñoaùn ñöôïc xaùc laäp baèng sieâu aâm tim vaø/hay CT/MRI, ngay caû neáu khoâng coù saün chuïp ñoäng maïch vaønh hay chuïp ñoäng maïch chuû (nhoùm I, chöùng cöù B)

lan traøn cuûa boùc taùch.

- Böôùu nguyeân phaùt cuûa maøng ngoaøi tim ít gaëp hôn böôùu di caên 40 laàn. U trung bieåu moâ (mesothelioma), theå thöôøng gaëp nhaát cuûa nhöõng böôùu nguyeân phaùt, haàu nhö luoân luoân khoâng ñieàu trò ñöôïc. Böôùu di caên cuûa maøng ngoaøi tim ñöôïc phaùt hieän trong 15-30% cuûa taát caû caùc tröôøng hôïp töû thieát ñöôïc thöïc hieän treân BN coù beänh aùc tính vaø trong 4% caùc tröôøng hôïp töû thieát noùi chung.

- Nhöõng böôùu aùc tính thöù phaùt thöôøng gaëp nhaát laø ung thö phoåi, ung thö vuù, böôùu

4.8. Vieâm Maøng ngoaøi tim do u taân sinh

- Böôùu nguyeân phaùt aùc tính thöôøng gaëp nhaát laø mesothelioma. - Ña soá beänh nhaân vôùi traøn dòch maøng tim aùc tính thì khoâng coù trieäu chöùng, ñaëc bieät

melanin aùc tính, lymploma vaø ung thö baïch caàu.

- Khi dung tích dòch vöôït quaù 500ml, beänh nhaân baét ñaàu coù khoù thôû, ho, ñau ngöïc, tim nhanh, TM coå noåi. Khoù thôû khi naèm, suy yeáu, khoù nuoát, ngaát, hoài hoäïp, tieáng coï maøng tim, naác cuït, tieáng tim xa xaêm, traøn dòch maøng phoåi, gan to, thieåu nieäu vaø phuø cuõng coù theå xuaát hieän.

- Maïch nghòch, HA giaûm, choaùng tim, vaø chuyeån ñoäng nghòch thöôøng cuûa maïch

neáu dòch tích tuï daàn daàn.

tónh maïch coå laø nhöõng daáu hieäu quan troïng cuûa cheøn eùp tim.

Chaån ñoaùn:

- Nhoùm I, chöùng cöù B: xaùc ñònh thaâm nhieãm aùc tính beân trong khoang maøng

ngoaøi tim (teá baøo hoïc, moâ hoïc, daáu aán böôùu neáu coù saün)

- Chuù yù laø trong haàu nhö 2/3 BN vôùi traøn dòch maøng ngoaøi tim aùc tính ñaõ coù döõ lieäu chöùng minh thì ñöôïc gaây ra bôûi nhöõng beänh khoâng aùc tính, thí duï: vieâm maøng ngoaøi tim do tia xaï hay nhieãm truøng cô hoäi.

- XQ, CT vaø MRI ngöïc coù theå tieát loä trung thaát daõn roäng, nhöõng khoái vuøng roán phoåi

- Phaân tích dòch maøng ngoaøi tim, sinh thieát maøng ngoaøi tim hay thöôïng taâm maïc laø caàn thieát cho söï xaùc ñònh beänh maøng ngoaøi tim do nguyeân nhaân aùc tính (nhoùm I, chöùng cöù B)

vaø traøn dòch maøng phoåi.

Ñieàu trò:

Choïc doø maøng ngoaøi tim: chæ ñònh nhoùm 1 ñoái vôùi cheøn eùp tim.

Nhöõng böôùc tieáp theo ñöôïc khuyeán caùo trong traøn dòch maøng ngoaøi tim nghi ngôø do u taân sinh khoâng coù cheøn eùp tim goàm:

100

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø xöû trí BEÄNH MAØNG NGOAØI TIM 1. Ñieàu trò choáng u taêng sinh (antineoplastic) toaøn thaân nhö laø ñieàu trò cô baûn, coù

theå phoøng ngöøa taùi phaùt ñeán 67% caùc tröôøng hôïp (nhoùm I, chöùng cöù B)

2. Choïc doø maøng ngoaøi tim (nhoùm IIa, chöùng cöù B) ñeå giaûm trieäu chöùng vaø xaùc

laäp chaån ñoaùn

3. Truyeàn nhoû gioït vaøo trong maøng ngoaøi tim thuoác keàm teá baøo/thuoác gaây xô hoùa (nhoùm IIa, chöùng cöù B). Cisplatin (truyeàn 1 laàn 30mg/m2) thì thích hôïp hôn ñoái vôùi ung thö phoåi di caên maøng tim. Truyeàn nhoû gioït trong maøng ngoaøi tim thiotepa (15mg ngaøy 1, 3 vaø 5) hay cisplatin ñoái vôùi ung thö vuù. Khoâng beänh nhaân naøo bieåu hieän nhöõng daáu hieäu cuûa vieâm maøng ngoaøi tim co thaét (cho caû hai thuoác nhoùm IIa, chöùng B)

Daãn löu maøng ngoaøi tim ñöôïc khuyeán caùo (nhoùm I, chöùng cöù B), khi kyõ thuaät coù theå thöïc hieän ñöôïc, trong taát caû beänh nhaân traøn dòch löôïng lôùn vì tæ leä taùi phaùt cao (40-70%)

Phoøng ngöøa söï taùi phaùt, coù theå ñöôïc thöïc hieän baèng truyeàn nhoû gioït trong khoang maøng ngoaøi tim: thuoác gaây xô hoùa, ñoäc teá baøo hay thuoác ñieàu hoøa mieãn dòch.

- Tetracycline - ñöôïc xem nhö thuoác laøm xô hoùa - (chæ ñònh IIb, chöùng cöù B) cuõng kieåm soaùt traøn dòch maøng ngoaøi tim do beänh aùc tính trong khoaûng xung quanh 85% tröôøng hôïp, nhöng taùc duïng phuï vaø bieán chöùng thì khaù thöôøng xuyeân: soát (19%), ñau ngöïc (20%), vaø loaïn nhòp nhó (10%)

- Maëc duø ñieàu trò xô hoùa kinh ñieån sau truyeàn vaøo trong maøng ngoaøi tim tetracycline, doxycycline, minoxycline vaø bleomycin laø moät phöông thöùc hieäu quaû, nhöng vieâm maøng ngoaøi tim co thaét thöù phaùt do xô hoùa haõy coøn laø moät vaán ñeà nghieâm troïng treân nhöõng ngöôøi coøn soáng trong thôøi gian daøi.

Ñieàu trò phoùng xaï: Maëc duø haáp thuï chaát haït nhaân phoùng xaï trong khoang maøng ngoaøi tim ñaõ sinh nhöõng keát quaû raát toát, - noù vaãn khoâng ñöôïc chaáp nhaän roäng raõi vì nhöõng vaán ñeà hôïp lyù lieân quan ñeán hoaït tính phoùng xaï cuûa noù (nhoùm IIa, chöùng cöù B).

Ñieàu trò phoùng xaï thì raát hieäu quaû (93%) trong vieäc kieåm soaùt traøn dòch maøng ngoaøi tim aùc tính (nhoùm IIa, chöùng cöù B) treân beänh nhaân coù böôùu nhaïy caûm vôùi phoùng xaï nhö lymphoma vaø ung thö baïch caàu. Tuy nhieân, ñieàu trò phoùng xaï ôû tim coù theå gaây vieâm cô tim vaø vieâm chính maøng ngoaøi tim.

Môû maøng ngoaøi tim döôùi muõi öùc ñöôïc chæ ñònh khi choïc dòch maøng ngoaøi tim khoâng theå thöïc hieän ñöôïc (nhoùm II b, chöùng cöù B). Tieán trình coù theå ñöôïc thöïc hieän vôùi gaây teâ taïi choã. Bieán chöùng bao goàm raùch cô tim, traøn khí maøng phoåi vaø töû vong.

Môû maøng ngoaøi tim maøng phoåi (Pleuro- pericardiotomy) cho pheùp daãn löu dòch maøng ngoaøi tim aùc tính vaøo trong khoang maøng phoåi (nhoùm IIb, chöùng cöù C)

Noù keát hôïp vôùi tæ leä bieán chöùng cao hôn vaø khoâng coù ích lôïi cao hôn choïc doø maøng

ngoaøi tim hay môû maøng ngoaøi tim döôùi muõi öùc.

Môû maøng ngoaøi tim baèng boùng qua da taïo neân moät thoâng thöông tröïc tieáp maøng tim – maøng phoåi, cho pheùp daãn löu dòch vaøo khoang maøng phoåi (chæ ñònh IIa, chöùng cöù B).

101

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

Trong traøn dòch maøng ngoaøi tim aùc tính löôïng lôùn vaø cheøn eùp tim taùi phaùt, phöông phaùp naøy döôøng nhö coù hieäu quaû (90-97%) vaø an toaøn, nhöng coù tieàm naêng gaây nguy cô laøm lan toûa nhöõng teá baøo aùc tính.

Caét maøng ngoaøi tim hieám khi ñöôïc chæ ñònh, chuû yeáu laø cho co thaét maøng ngoaøi tim hay khi coù bieán chöùng cuûa nhöõng phöông thöùc tröôùc ñoù.

Trong tröôøng hôïp khaùng trò, môû maøng ngoaøi tim baèng boùng qua da hay hieám hôn laø caét maøng ngoaøi tim coù theå ñöôïc chæ ñònh (BN vôùi traøn dòch maïn raát lôùn trong ñoù choïc doø maøng ngoaøi tim laëp laïi vaø/hay ñieàu trò trong maøng ngoaøi tim ñaõ khoâng thaønh coâng)

CHAÅN ÑOAÙN VAØ XÖÛ TRÍ CAÙC HOÄI CHÖÙNG MAØNG NGOAØI TIM QUAN TROÏNG

VIEÂM MAØNG NGOAØI TIM CAÁP

SIEÂU AÂM TIM

CHEØN EÙP TIM hay DMT > 20 mm (taâm tröông)

KHOÂNG CHEØN EÙP TIM DMT = 10–20 mm (taâm tröông)

KHOÂNG CHEØN EÙP TIM DMT < 10 mm (taâm tröông)

Nghi ngôø TDMT do muû, lao hay aùc tính

CHOÏC DOØ MNT. DAÃN LÖU MNT

MÔÛ MNT VAØ DAÃN LÖU DÖÔÙI MUÕI ÖÙC

Ñieàu trò trieäu chöùng Naèm vieän vaø haïn cheá gaéng söùc Ñieàu trò ñau: - Ibuprofen 300-800mg/ 3-4

laàn/ngaøy

SOI MNT VAØ SINH THIEÁT MNT/ THÖÔÏNG TAÂM MAÏC CÔ TIM

- Colchicine 0,5mg x 2laàn/ngaøy

ÑIEÀU TRÒ TRONG MNT

THEO DOÕI SIEÂU AÂM TIM

TRAØN DÒCH MNT MAÏN

VMNT CO THAÉT

VMNT TAÙI PHAÙT

MÔÛ MNT BAÈNG BOÙNG QUA DA

VMNT TRAØN DÒCH – CO THAÉT

Neáu trieäu chöùng > 2 naêm

102

THOÂNG TIM

CAÉT MNT

* MNT: maøng ngoaøi tim * TDMT: traøn dòch maøng tim

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø xöû trí BEÄNH MAØNG NGOAØI TIM

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Guidelines on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseasas. Full Text. The Task Force on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseasas of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2004) 1 -28

2. ESC Guidelines Desk Reference. ESC Committee for Practice Guidelines. To improve the quality of clinical practice and patient care in Europe. Compendium of ESC Guidelines 2007. Section VI: Pericardial Disease. 111 – 123

3. Eugene Braunwald. Pericardial Disease. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16TH

Edition.2005. Chapter 222. 1414 – 1420

4. Martin M. LeWinter; Samer Kabbani. Braunwald’s Heart Disease. 7TH Edition. 2005. Chapter

64.1757 -1779

5. Leslie E. Tingle, MD; Daniel Molina, MD; and Charles W. Calvert, DO. Baylor Family Medicine Residency at Garland, Garland, Texas. Acute Pericarditis. 2007 American Academy of Family Physicians

6. Mark H. Beers, MD; Robert S. Porter, MD. Pericarditis. The Merk Mannual of Diagnosis and

Therapy. 18 th. Edition. 2006. Chapter 78. 732 – 737.

7. Gregory A. Ewald, Richard G. Garmany, and Andrew J. Krainik. The Washington Manual of

Medical Therapeutics. 32nd 2007. Edition. Pericardial Disease. 182 - 184

8. Harvey Feigenbaum. William F. Armstrong, Thomas Ryan. Pericardial Diseases Feigenbaum’

s Echocardiography. Sixth Editon.2005. Chapter 9. 247 -270

9. Gallen S. Wagner. Marriott’s Practical Electrocardiography. 10th Edition.2001.Pericardial

Abnormalities. 208 – 211

10. Richard F. Leblond, Richard L. Degowin, Donald D. Brown. Degowin’s Diagnostic

Examination 8th Edition. 2004. Chapter 8: 418

11. Invasive Therapeutic Techniques- Pericardiocentesis. Advanced Cardiac Life Support, 1997-

1999. Energency Cardiovascular Care Program Chapter 14, 14.1 – 14.2.

12. Ralph Shabetai. Diseases of the Pericardium. Hurst ‘s The Heart. 9th Edition.. Mc Graw – Hill

1998. Chapter 81. 2169 - 2198

103

Khuyến cáo 2008 của Hội tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán và xử trí bệnh màng ngoài tim