72
KHUYEÁN CAÙO 2008 CUÛA HOÄI TIM MAÏCH HOÏC VIEÄT NAM
VEÀ CHAÅN ÑOAÙN VAØ XÖÛ TRÍ
BEÄNH MAØNG NGOAØI TIM
Trưởng ban soạn thảo: GS.TS.BS. Ñaëng Vaïn Phöôùc
Các ủy viên: ThS.BS. Taï Thò Thanh Höông
1. MÔÛ ÑAÀU
Giaûi phaãu hoïc maøng ngoaøi tim
Maøng ngoaøi tim goàm hai laù: laù taïng laø maøng thanh dòch (moät lôùp teá baøo trung bieåu
moâ, saùt vôùi cô tim), laù thaønh laø maøng xô (phaàn lôùn khoâng teá baøo, goàm nhöõng sôïi collagen
vaø sôïi ñaøn hoài, daøy khoaûng 2 mm); giöõa hai laù coù moät löôïng dòch nhoû (15 – 50 ml), laø chaát
sieâu loïc cuûa huyeát töông.
Chöùc naêng cuûa maøng ngoaøi tim
- Ngaên söï daõn ñoät ngoät buoàng tim khi coù taêng theå tích maùu, hay gaéng söùc
- Giuùp ñoå ñaày nhó thì taâm thu thaát do hình thaønh aùp löïc (-) trong khoang maøng ngoaøi
tim
- Giöõ tim ôû moät giôùi haïn nhaát ñònh, ngaên söï di leäch cuûa tim vaø xoaén caùc maïch maùu
lôùn
- Giaûm söï coï xaùt giöõa tim vaø caùc toå chöùc laân caän.
- Laøm chaäm söï lan roäng cuûa nhieãm truøng töø phoåi, maøng phoåi ñeán tim.
Tuy nhieân, thieáu toaøn boä maøng ngoaøi tim khoâng sinh ra beänh lyù laâm saøng roõ raøng.
Trong khieám khuyeát moät phaàn maøng ngoaøi tim traùi, ñoäng maïch phoåi chính vaø nhó traùi
coù theå loài ra qua choã khuyeát, nhöng raát hieám khi söï thoaùt vò vaø ngheït nhó traùi coù theå gaây töû
vong ñoät ngoät.
2. PHAÂN LOAÏI BEÄNH MAØNG NGOAØI TIM
- Khieám khuyeát baåm sinh
- Vieâm maøng ngoaøi tim (khoâ, traøn dòch, traøn dòch – co thaét, co thaét)
- U taân sinh
- Nang maøng ngoaøi tim
Trong caùc loaïi treân, vieâm maøng ngoaøi tim laø beänh lyù maøng ngoaøi tim thöôøng gaëp nhaát.
3. HOÄI CHÖÙNG MAØNG NGOAØI TIM
3.1. Khieám khuyeát baåm sinh maøng ngoaøi tim
- Khieám khuyeát maøng ngoaøi tim baåm sinh - chieám 1/10.000 tröôøng hôïp töû thieát –
bao goàm khoâng coù moät phaàn maøng ngoaøi tim traùi (70%), maøng ngoaøi tim phaûi
(17%) hay khoâng coù maøng ngoaøi tim toaøn boä hai beân (cöïc kyø hieám).
Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø xöû trí BEÄNH MAØNG NGOAØI TIM
73
- Khoaûng 30% BN coù nhöõng baát thöôøng baåm sinh phoái hôïp.
- Phaàn lôùn BN vôùi thieáu hoaøn toaøn maøng ngoaøi tim thì khoâng coù trieäu chöùng.
- Khieám khuyeát moät phaàn maøng ngoaøi tim traùi coù theå sinh bieán chöùng ngheït tim do
thoaùt vò cuûa tieåu nhó traùi, nhó traùi hay thaát traùi qua choã khuyeát (ñau ngöïc, khoù thôû,
ngaát hay ñoät töû).
X quang ngöïc thì ñieån hình, nhöng chaån ñoaùn ñöôïc xaùc ñònh baèng sieâu aâm tim vaø
CT/MRI.
Caét tieåu nhó vaø taïo hình maøng ngoaøi tim baèng phaãu thuaät (Dacron, Gore-tex, hay
maøng ngoaøi tim boø) ñöôïc chæ ñònh cho söï thaét ngheït saép xaûy ra.
3.2. Vieâm maøng ngoaøi tim
Phaân loaïi Vieâm Maøng ngoaøi Tim
Theo laâm saøng
Vieâm maøng ngoaøi tim caáp: (< 6 tuaàn).
- VMNT tieát fibrin.
- VMNT traøn dòch (thanh dòch hay coù maùu).
Vieâm maøng ngoaøi tim baùn caáp (6 tuaàn 6 thaùng).
- VMNT traøn dòch – co thaét.
- VMNT co thaét.
Vieâm maøng ngoaøi tim maïn (> 6 thaùng).
- VMNT co thaét.
- VMNT traøn dòch.
- VMNT daøy dính (khoâng co thaét)
Theo nguyeân nhaân (baûng 1)
Baûng 1: Nguyeân nhaân, taàn suaát cuûa vieâm maøng ngoaøi tim (1)
Nguyeân nhaân
Taàn suaát (%)
Vieâm maøng ngoaøi tim nhieãm truøng
- Sieâu vi (Coxsackie A9, B 1-4, Echo 8, Quai bò, EBV, CMV,
Varicella, Rubella, HIV, Parvo B19, vieâm gan, Adeno…...)
30 – 50 (a)
- Vi truøng (Pneumo-, Meningo-, Gonococcosis, Hemophilus,
Treponema pallidum, Tuberculosis, Chlamydia …)
5 -10 (a)
- Naám (Candida, Histoplasma …)
Hieám
- Nhieãm truøng khaùc (Entameba histolytica, Echinococcus,
Toxoplasma, giang mai …)
Hieám
Vieâm maøng ngoaøi tim trong beänh töï mieãn heä thoáng
Lupus
30 (b)
Vieâm ña khôùp daïng thaáp
30 (b)
Vieâm cöùng coät soáng
1 (b)
Xô cöùng heä thoáng
> 50 (b)
Vieâm da cô
Hieám
KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA
74
Vieâm nuùt quanh ñoäng maïch
Hieám
Hoäi chöùng Reiter
~2 (b)
Soát Ñòa Trung Haûi gia ñình
0,7(b)
Quaù trình (töï) mieãn dòch nhoùm 2
Thaáp tim
20 -50 (b)
Hoäi chöùng sau môû maøng tim
~20 (b)
Hoäi chöùng sau nhoài maùu cô tim
1 - 5 (b)
Vieâm maøng ngoaøi tim (maïn) töï phaûn öùng
23,1 (a)
Thuoác (procainamide, hydralazine, phenytoin, isoniazide,
minoxidil, khaùng ñoâng)
Vieâm maøng ngoaøi tim vaø traøn dòch maøng tim trong beänh cuûa cô quan laân caän
Nhoài maùu cô tim caáp (P. Epistenocardia)
5 -20 (b)
Vieâm cô tim
30 (b)
Phình ñoäng maïch chuû
Hieám
Nhoài maùu phoåi
Hieám
Vieâm phoåi
Hieám
Beänh thöïc quaûn
Hieám
Traøn dich maøng tim trong suy tim öù huyeát
Hieám
Vieâm maøng ngoaøi tim caän ung thö
Thöôøng xuyeân
Vieâm maøng ngoaøi tim trong roái loaïn bieán döôõng
Suy thaän (ure maùu cao)
Thöôøng xuyeân
Phuø nieâm
30 (b)
Beänh Addison
Hieám
Ñaùi thaùo ñöôøng nhieãm ceton acid
Hieám
Vieâm maøng ngoaøi tim do cholesterol
Raát hieám
Thai kyø
Hieám
Traøn dòch döôõng traáp
Vieâm maøng ngoaøi tim do chaán thöông
Toån thöông tröïc tieáp (toån thöông xuyeân thaáu ngöïc, thuûng
thöïc quaûn, theå laï)
Hieám
Toån thöông giaùn tieáp (toån thöông ngöïc khoâng xuyeân thaáu,
tia xaï trung thaát)
Hieám
Beänh maøng ngoaøi tim do u taân sinh
35 (a)
Böôùu nguyeân phaùt (laønh hay aùc)
Hieám
Böôùu di caên thöù phaùt
- Carcinoma phoåi
- Carcinoma vuù
- Daï daøy vaø ruoät giaø
- Carcinoma khaùc
- Ung thö baïch caàu vaø lymphoma
- Melanoma
- Sarcoma
- Böôùu khaùc
Thöôøng xuyeân
40 (c)
22 (c)
3 (c)
6 (c)
15 (c)
3 (c)
4 (c)
7 (c)
Voâ caên
3,5 (a), trong loaït khaùc > 50 (a)
(a) : % lieân quan ñeán daân soá cuûa 260 BN ñöôïc choïc doø, soi maøng ngoaøi tim vaø sinh thieát thöôïng taâm maïc
(Marburg pericarditis registry 1988 – 2001)
Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø xöû trí BEÄNH MAØNG NGOAØI TIM
75
(b) : % lieân quan ñeán söï xuaát hieän cuûa vieâm maøng ngoaøi tim trong daân soá BN ñaëc bieät (thí duï: trong Lupus
ban ñoû heä thoáng …)
(c) % lieân quan ñeán daân soá BN vieâm maøng ngoaøi tim do u taân sinh
3.2 1. Vieâm maøng ngoaøi tim caáp
Bieåu hieän tình traïng vieâm cuûa maøng ngoaøi tim. Maëc duø taàn suaát cuûa vieâm maøng ngoaøi
tim caáp thì khoâng ñöôïc bieát, ñeán 5% caùc tröôøng hôïp ñeán phoøng caáp cöùu vì ñau ngöïc khoâng
phaûi nhoài maùu cô tim caáp coù theå lieân quan ñeán vieâm maøng ngoaøi tim.
Ña soá caùc tröôøng hôïp laø voâ caên
3.2.1.1. Giaûi phaãu beänh
- Vieâm maøng ngoaøi tim khoâ: maøng ngoaøi tim sung huyeát, baïch caàu ña nhaân tuï laïi,
tieát fibrin.
- Vieâm maøng ngoaøi tim traøn dòch: maøng ngoaøi tim vieâm, tieát dòch nhieàu.
- Vieâm maøng ngoaøi tim co thaét: maøng ngoaøi tim vieâm, daøy dính, co thaét, haïn cheá
khaû naêng tröông cuûa tim.
3.2.1.2. Trieäu chöùng
Ñau ngöïc, tieáng coï maøng tim, thay ñoåi ñieän taâm ñoà, traøn dòch maøng tim vôùi cheøn eùp
tim vaø maïch nghòch laø nhöõng bieåu hieän chính cuûa nhieàu theå vieâm maøng ngoaøi tim caáp.
Trieäu chöùng baùo tröôùc thöôøng gaëp: soát (thöôøng < 39oC), meät moûi vaø ñau cô, nhöng
ngöôøi giaø coù theå khoâng soát.
Trieäu chöùng quan troïng:
Ñau ngöïc:
Trieäu chöùng quan troïng nhöng khoâng haèng ñònh trong nhieàu theå khaùc nhau cuûa vieâm
maøng ngoaøi tim caáp.
- Thöôøng xuaát hieän trong vieâm maøng ngoaøi tim nhieãm truøng caáp vaø caùc theå lieân heä
phaûn öùng quaù maãn hay töï mieãn.
- Thöôøng khoâng xuaát hieän trong vieâm maøng ngoaøi tim do lao, sau tia xaï, u taân sinh
hay vieâm maøng ngoaøi tim do taêng ure maùu.
- Vò trí: sau xöông öùc hay vuøng tröôùc tim beân traùi, lan toûa ñeán bôø cô thang, coå, caùnh
tay, xöông haøm traùi.
- Tính chaát: coù theå coù tính chaát maøng phoåi (ñau taêng, naëng hôn, khi hít vaøo, khi ho)
hay töông töï ñau do thieáu maùu cô tim.
Ñau thay ñoåi theo tö theá: giaûm khi ngoài cuùi ngöôøi ra tröôùc.
Khoù thôû. Ho khoâng ñaøm.
Tieáng coï maøng tim: daáu hieäu thöïc theå quan troïng nhaát, coù theå taïm thôøi, xuaát hieän ôû 1, 2,
hay 3 pha, nghe roõ khi ngoài daäy cuùi ngöôøi ra tröôùc, cuoái thì thôû ra, bôø traùi xöông öùc vuøng
thaáp.
Traøn dòch maøng phoåi: coù theå xuaát hieän
KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA
76
Vieâm maøng ngoaøi tim thöôøng ñöôïc keát hôïp vôùi vieâm cô tim ôû möùc ñoä naøo ñoù [ñöôïc chöùng
toû baèng roái loaïn chöùc naêng cô tim khu truù hay toaøn vuøng, ñau cô hay ly giaûi cô vaân, taêng
Troponin I vaø Troponin T, CKMB, myoglobin vaø TNF (yeáu toá hoaïi töû moâ)].
3.2.1.3. Caùc hoaït ñoäng chaån ñoaùn trong vieâm maøng ngoaøi tim caáp (baûng 2)
Baûng 2: Ñöôøng loái chaån ñoaùn vaø trình töï thöïc hieän trong vieâm maøng ngoaøi tim caáp
(chöùng cöù B cho taát caû caùc phöông thöùc).
Kyõ thuaät
Ñaëc ñieåm
Nghe tim
Tieáng coï maøng tim (1, 2 hay 3 pha)
ECG &
- Giai ñoaïn I: ñoaïn ST cheânh leân (cong loõm) ôû vuøng tröôùc vaø
döôùi. Ñoaïn PR leänh ngöôïc chieàu vôùi ñieän theá soùng P.
- Ñaàu giai ñoaïn II: ST veà ñaúng ñieän, PR bò leäch
- Cuoái giai ñoan II: Soùng T tieán trieån daàn ñeán deït vaø ñaûo ngöôïc
- Giai ñoaïn III: Soùng T ñaûo ngöôïc lan toûa
- Giai ñoaïn IV: ECG trôû veà giai ñoaïn tröôùc vieâm maøng ngoaøi tim
Sieâu aâm tim
Traøn dòch caùc nhoùm B - D (Horowitz)
Daáu hieäu cuûa cheøn eùp tim
Maùu
(a) Toác ñoä laéng maùu taêng (ESR), CRP, LDH, baïch caàu (chaát
ñaùnh daáu vieâm)
(b) Troponin I, CKMB (chaát ñaùnh daáu toån thöông cô tim) *
X quang ngöïc
Boùng tim bình thöôøng hoaëc baàu nöôùc
Bieåu loä beänh lyù phoåi/trung thaát theâm vaøo
Choïc doø maøng tim vaø daãn
löu
PCR vaø hoùa moâ hoïc cho vieäc phaân loaïi caên nguyeân beänh lyù cuûa
nhieãm truøng hay u taân sinh
CT (chuïp caét lôùp ñieän
toaùn)
Traøn dòch, maøng ngoaøi tim vaø thöôïng taâm maïc
MRI (hình aûnh coäng
höôûng töø)
Traøn dòch, maøng ngoaøi tim vaø thöôïng taâm maïc
Soi, sinh thieát maøng ngoaøi
tim
Thieát laäp caên nguyeân ñaëc bieät
* Troponin I tim ñöôïc phaùt hieän trong 49% vaø > 1,5 ng/ml trong 22% cuûa 69 BN vieâm maøng ngoaøi tim caáp
(chæ trong nhöõng ngöôøi vôùi ST cheânh leân treân ECG) ñöôïc nghieân cöùu bôûi Bonnefoy vaø coäng söï. CKMB taêng
trong 8/14 BN vôùi ñænh trung bình laø 21U/l (13 – 43) töông öùng vôùi chæ soá töông ñoái 10,2 % cuûa hoaït tính CK
toaøn phaàn.
ECG: ECG cuûa vieâm maøng ngoaøi tim caáp khoâng coù traøn dòch löôïng lôùn laø bieåu hieän cuûa
nhöõng thay ñoåi thöù phaùt cuûa vieâm caáp lôùp döôùi thöôïng taâm maïc.
Nhòp tim thöôøng ñeàu vaø nhanh. ST cheânh leân lan toûa vaø cong loõm
QRS thöôøng khoâng thay ñoåi coù yù nghóa ngoaïi tröø QRS giaûm ñieän theá khi coù traøn
dòch löôïng lôùn.