Khuyến cáo 2008 của Hội tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán và xử trí viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

KHUYEÁN CAÙO 2008 CUÛA HOÄI TIM MAÏCH HOÏC VIEÄT NAM VEÀ CHAÅN ÑOAÙN VAØ XÖÛ TRÍ VIEÂM NOÄI TAÂM MAÏC NHIEÃM KHUAÅN

Trưởng ban soạn thảo: PGS.TS.BS. Ñoã Doaõn Lôïi Các ủy viên: GS.TS.BS. Nguyeãn Laân Vieät TS.BS. Tröông Thanh Höông ThS.BS. Hoà Huyønh Quang Trí

1. ÑAÏI CÖÔNG

1.1. Ñònh nghóa: VNTMNK laø tình traïng vieâm coù loeùt vaø suøi, thöôøng xaûy ra (nhöng khoâng phaûi baét buoäc) treân moät noäi taâm maïc ñaõ coù toån thöông baåm sinh hoaëc maéc phaûi töø tröôùc.

1.2. Tyû leä beänh: Vôùi 26 aán phaåm ñöôïc taäp hôïp töø 1993-2003 treân 3.784 löôït VNTM, ngöôøi ta thaáy tyû leä maéc beänh trung bình laø 3-6/100.000 ngöôøi, tuoåi trung bình töø 36-69, tyû leä beänh taêng theo tuoåi (5/100.000 ngöôøi ôû ñoä tuoåi döôùi 50 tuoåi; 15/100.000 ngöôøi ñoä tuoåi treân 65; tyû leä nam/nöõ laø 2/1; tyû leä töû vong trung bình trong beänh vieän laø 16% (11-26%).

1.3. Xu höôùng beänh: Beänh taêng maø khoâng giaûm trong voøng hai thaäp kyû gaàn ñaây, khaùc vôùi beänh van tim do thaáp.

2. CHAÅN ÑOAÙN

2.1. Tieâu chuaån DUKE söûa ñoåi

2.1.1. Tieâu chuaån chính

- Döông tính (+) loaïi VK ñieån hình gaây VNTM (lieân caàu viridans, lieân caàu bovis,

Caáy maùu:

- Döông tính beàn bæ laø 2 laàn caáy maùu caùch nhau treân 12 giôø, hoaëc 3 – 4 laàn caáy maùu

VK nhoùm HACEK, tuï caàu vaøng, enterococci).

- Chæ 1 laàn caáy maùu döông tính vôùi C Burnetti hoaëc hieäu giaù khaùng theå treân 1/800.

maø laàn ñaàu tieân vaø laàn cuoái caùch nhau töø 1 giôø trôû leân.

- Toån thöông VNTM treân sieâu aâm tim (neân laøm SAÂTQTQ cho bn van nhaân taïo, bn coù daáu hieäu LS nghi VNTM hoaëc coù b/chöùng nhö aùpxe caïnh van; SAÂTQTN vôùi caùc bn khaùc).

- Moät khoái trong tim luûng laúng treân van hoaëc toå chöùc döôùi van hoaëc taïi toån thöông tröôùc hoaëc choã gaén van hay caùc duïng cuï khaùc maø khoâng theå giaûi thích ñoù laø bieán theå giaûi phaãu.

- AÙpxe. - Long moät phaàn môùi treân van nhaân taïo. - Hôû van môùi.

Toån thöông trong tim:

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø xöû trí VIEÂM NOÄI TAÂM MAÏC NHIEÃM KHUAÅN

- Beänh tim coù saün, tieâm chích ma tuùy. - Soát töø 380 C trôû leân. - Nhoài maùu taéc ÑM lôùn, nhoài maùu phoåi nhieãm truøng, phình maïch hình naám, xuaát

2.1.2. Tieâu chuaån phuï

huyeát noäi soï, xuaát huyeát keát maïc, toån thöông Janeway. - Vieâm caàu thaän, noát Osler, veät Roth, yeáu toá daïng thaáp. - Caáy maùu döông tính nhöng khoâng ñuû ñeå laø tieâu chuaån chính, baèng chöùng huyeát thanh hoïc cuûa nhieãm truøng ñang hoaït ñoäng töông öùng vôùi VK gaây beänh (1 laàn döông tính: TC coagulase(-)/ VK khoâng gaây VNTM). - Sieâu aâm nghi ngôø nhöng khoâng ñuû laø tieâu chuaån chính.

2.1.3. Chaån ñoaùn

- Caáy ñöôïc VK trong suøi, cuïc taéc maïch, aùpxe, hoaëc - Hai tieâu chuaån chính, hoaëc - Moät tieâu chuaån chính vaø 3 tieâu chuaån phuï, hoaëc - Naêm tieâu chuaån phuï.

Chaån ñoaùn xaùc ñònh:

- Moät chính vaø moät phuï, hoaëc - Ba phuï

Nghi ngôø VNTM (coù daáu hieäu VNTM nhöng khoâng ñuû ñeå chaån ñoaùn xaùc ñònh nhöng cuõng khoâng theå loaïi tröø).

- Khaúng ñònh moät chaån ñoaùn khaùc, hoaëc - Khoûi sau 4 ngaøy ñieàu trò khaùng sinh, hoaëc - Sinh thieát hoaëc töû thieát khoâng thaáy baèng chöùng beänh, hoaëc - Khoâng ñuû tieâu chuaån chaån ñoaùn nhö treân

Loaïi tröø VNTM:

2.1.4. Chaån ñoaùn phaân bieät

- Caàn loaïi boû caùc nguyeân nhaân, caûm cuùm, thöông haøn, beänh Hodgkin, lao, caùc beänh

2.1.4.1. Tröôùc moät beänh nhaân soát

- Loaïi boû nhöõng tieáng thoåi taâm thu cô naêng treân beänh nhaân thieáu maùu coù soát.

coù nung muû saâu….

- Phaûi caáy maùu nhieàu laàn lieân tieáp:

 Neáu caáy maùu (+), chaån ñoaùn VNTM gaàn nhö chaéc chaén.  Neáu caáy maùu (-) chöa loaïi tröø VNTM, caàn  phaân bieät:

 Thaáp tim tieán trieån.  Taéc ngheõn maïch ôû chi döôùi.  Vieâm noäi taâm maïc Libman-Sachs (tìm TB Hargraves).  Vieâm nuùt quanh ñoäng maïch (caàn laøm sinh thieát cô).

2.1.4.2. Tröôùc moät beänh nhaân tim coù soát:

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

2.2. Theå beänh

- Chæ coi laø caáy maùu (-) sau khi ñaõ caáy maùu töø 6-9 laàn maø khoâng thaáy vi khuaån moïc.

- Theå beänh naøy thöôøng coù moät soá ñaëc ñieåm sau:

2.2.1. Theå caáy maùu aâm tính

 Hay gaëp ôû nhöõng tröôøng hôïp coù toån thöông van ÑMC.  Thöôøng keøm theo bieán chöùng noäi taïng nhaát laø thaän vaø tim.  Hay coù thieáu maùu, giaûm baïch caàu, taêng gamma globulin.  Dieãn bieán beänh thöôøng naëng vaø tyû leä töû vong cao maëc duø ñaõ ñieàu trò tích cöïc.

- Gaëp trong 10 - 15% caùc tröôøng hôïp. - Ñöôøng vaøo cuûa VK: nhieãm khuaån tieát nieäu - sinh duïc. - Thöôøng khaùng Penicilin lieàu thöôøng duøng do ñoù caàn phaûi phoái hôïp penicilin lieàu

2.2.2. Theå do lieân caàu khuaån D

- Hay taùi phaùt.

cao vôùi Streptomycin.

- Ñöôøng vaøo cuûa VK thöôøng laø qua da hoaëc laø qua heä TN-SD. - Hay gaëp toån thöông van ba laù. - Hay coù suy tim khoâng hoài phuïc. - Tuï caàu hay khaùng laïi KS neân BN thöôøng naëng, töû vong cao.

2.2.3. Theå do tuï caàu khuaån

- Thöôøng gaëp trong khoaûng töø 8-12% tröôøng hôïp. - Trieäu chöùng noåi baät laø: ñaùi maùu, ureâ huyeát cao, phuø, THA. - Tieân löôïng xaáu.

2.2.4. Theå thaän

2.2.5. Theå VNTM trong beänh tim baåm sinh

Taùc nhaân gaây beänh thöôøng laø tuï caàu: Thöôøng gaëp nhaát laø beänh "coøn oáng ñoäng maïch" ñaàu tieân laø vieâm noäi maïc ñoäng maïch giôùi haïn ôû oáng ñoäng maïch, sau ñoù nhieãm khuaån seõ lan toûa ñeán noäi taâm maïc.

- Phaãu thuaät Blalock hoaëc caùc phaãu thuaät treân "tim môû". - Thöôøng beänh bieåu hieän sôùm, töø khoaûng 3 ñeán 20 ngaøy sau phaãu thuaät. - Veà maët trieäu chöùng thöôøng chæ soát vaø caáy maùu (+). - Nhieãm khuaån ôû ñaây thöôøng laø do tuï caàu khaùng thuoác hoaëc caùc chuûng loaïi baát thöôøng khaùc (Achromobacter, Pseudomonas aeruginosa) neân ít nhaïy caûm vôùi ñieàu trò.

2.2.6. Theå VNTM sau khi phaãu thuaät tim

2.3. Tieán trieån

2.3.1. Tieán trieån tröôùc maét

- Nhieät ñoä trôû laïi bình thöôøng. - Laùch nhoû laïi.

Khaùng sinh khoáng cheá ñöôïc nhieãm khuaån vaø tieán trieån toát:

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø xöû trí VIEÂM NOÄI TAÂM MAÏC NHIEÃM KHUAÅN

- Bn caûm thaáy deã chòu hôn, aên ngon mieäng hôn. - Caáy maùu thaáy aâm tính nhanh choùng. - Heát ñaùi ra maùu vi theå. - Toác ñoä laéng maùu giaûm daàn.

Ngay caû trong nhöõng tröôøng hôïp toát naøy, ñieàu trò cuõng phaûi keùo daøi ít nhaát 4-6 tuaàn.

- Neáu caáy maùu vaãn (+), thì ñoù laø do taùc duïng dieät VK cuûa KS khoâng ñuû (hoaëc laø do

Maëc duø ñöôïc ñieàu trò tieán trieån vaãn xaáu ñi:

VK ñaõ khaùng thuoác, hoaëc laø do lieàu coøn quaù thaáp).

- Neáu caáy maùu (-), nhöng BN vaãn soát keùo daøi thì tieân löôïng beänh thöôøng naëng. Tình traïng cuûa BN bò ñe doïa bôûi caùc toån thöông khu truù ôû noäi taïng, bôûi suy thaän, bôûi caùc tai bieán ôû tim nhaát laø suy tim naëng.

- Ñoâi khi BN coù theå cheát ñoät ngoät vì taéc ñoäng maïch vaønh, ñoäng maïch naõo hoaëc vôõ

Trong caùc tröôøng hôïp naøy taêng lieàu KS hoaëc döïa vaøo keát quaû xeùt nghieäm VK vaø KSÑ ñeå thay thuoác hoaëc phoái hôïp thuoác.

laùch do nhoài maùu…

- Neáu ñieàu trò ñuùng, beänh coù theå khoûi khoâng ñeå laïi di chöùng.

- Nhöng cuõng coù nhieàu tröôøng hôïp:

 Taùi phaùt: Thöôøng xuaát hieän khoaûng 4 tuaàn sau khi ngöøng ñieàu trò, beänh nhaân laïi soát cao. Luùc naøy ta phaûi coá tìm vaø ñieàu trò nhöõng oå nhieãm khuaån tieàm taøng treân cô theå.

 Taùi nhieãm: thöôøng xaûy ra muoän hôn, do cuøng loaïi VK hay moät loaïi VK khaùc.

2.3.2. Tieán trieån xa

3. ÑIEÀU TRÒ

3.1. Ñieàu trò noäi khoa

3.1.1. Nguyeân taéc ñieàu trò khaùng sinh

- KS kìm khuaån khoâng ñuû hieäu quaû vì khaùng theå vaø thöïc baøo khoù thaám vaøo toå chöùc

3.1.1.1. Duøng KS dieät khuaån, lieàu cao, phoái hôïp KS

- Phaûi duøng lieàu cao KS vì KS khoù thaám vaøo toå chöùc suøi. - Ñoä taäp trung cuûa vi khuaån cao trong toå chöùc suøi vaø hoaït ñoäng chuyeån hoùa cuûa chuùng raát chaäm neân hoaït tính cuûa loaïi KS taùc ñoäng vaøo voû vi khuaån trong giai ñoaïn taêng vi khuaån bò giaûm (beta-lactamin vaø Vancomycine).

suøi.

3.1.1.2. Baét ñaàu ñieàu trò khaùng sinh sôùm: sau khi caáy maùu 3 laàn.

- Tieâm baép ñoái vôùi caùc Aminoglycoside. - Ñöôøng uoáng (U) ñöôïc duøng khi coù khoù khaên trong truyeàn tónh maïch keùo daøi hoaëc

3.1.1.3. Neân duøng ñöôøng tónh maïch.

khi chuyeån tieáp vôùi caùc ñöôøng tieâm.

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

- Ñieàu trò khaùng sinh phaûi lieân tuïc. - Khoâng duøng catheter trung taâm.

- Phaân laäp vi khuaån. - Khaùng sinh ñoà (ñoä nhaïy caûm vôùi khaùng sinh). - Noàng ñoä öùc cheá toái thieåu (CMI - Concentration Minimal Inhibition). - Hieäu quaû cuûa vieäc phoái hôïp khaùng sinh (PBA). - Khaû naêng dieät khuaån cuûa huyeát thanh (PBS - Pouvoir Bacteùricide du Seùrum): cho

3.1.1.4. Caàn hôïp taùc chaët cheõ vôùi phoøng xeùt nghieäm vi khuaån

pheùp khaû duïng sinh hoïc hoaøn toaøn vaø söï kieåm soaùt lieàu löôïng ñaõ cho.

- Thay ñoåi tuøy theo VK gaây beänh, ñoä nhaïy caûm cuûa VK vôùi KS, coù van nhaân taïo

3.1.1.5. Thôøi gian ñieàu trò

- Thôøi gian ñieàu trò thoâng thöôøng töø 4-6 tuaàn (ôû Myõ ngöôøi ta ñieàu trò VNTMNK van

hay khoâng.

- Ngoaøi ra lieäu phaùp KS phaûi thích öùng vôùi beänh caûnh LS, vôùi cô ñòa (chích ma tuùy,

töï nhieân, do lieân caàuViridans nhaïy caûm vôùi Penicilline trong 15 ngaøy).

- Rieâng vôùi Aminosides thôøi gian ñieàu trò neân ngaén nhaát neáu coù theå (5-14 ngaøy)

coù thai, suy gan, suy thaän, prothese trong tim).

khoâng quaù 14 ngaøy.

3.1.2. Ñieàu trò khaùng sinh ñaëc hieäu

- Döï ñoaùn ñöôøng vaøo vaø vi khuaån gaây beänh. - Cô ñòa: nghieän ma tuùy, suy giaûm mieãn dòch, VNTMNK sôùm sau moå. - VNTMNK caáp/baùn caáp. - Prothese.

3.1.2.1. Trong khi chôø ñôïi keát quaû caáy maùu, söï löïa choïn khaùng sinh döïa vaøo:

3.1.2.2. Caáy maùu döông tính

VNTM van töï nhieân do lieân caàu nhoùm Viridans vaø lieân caàu bovis nhaïy caûm cao vôùi Penicillin MIC  0,12g/ml, chöùc naêng thaän bình thöôøng:

Penicillin G daïng tinh theå tan trong nöôùc:

- 12-18 trieäu U/24h truyeàn TM hoaëc chia 4-6 laàn IV x 4 tuaàn. - Ñöôïc öa duøng hôn vôùi beänh nhaân > 65 tuoåi, suy thaän, coù toån thöông daây VIII.

Ceftriaxone sodium 2g/24h TM/TB 1 laàn x 4 tuaàn.

Treû em: - Penicillin 200.000 U/kg/24h chia 4-6 laàn IV.

- Ceftriaxone 100 mg/kg/24h TM/TB 1 laàn. - Lieàu thuoác cho TE khoâng ñöôïc vöôït quaù lieàu cho ngöôøi lôùn bình thöôøng.

Penicillin G daïng tinh theå tan trong nöôùc:

12-18 trieäu U/24h truyeàn TM hoaëc chia 6 laàn IV x 2 tuaàn.

Ceftriaxone sodium 2g/24h TM/TB 1 laàn x 2 tuaàn.

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø xöû trí VIEÂM NOÄI TAÂM MAÏC NHIEÃM KHUAÅN

Vaø Gentamicin sulfate 3mg/kg/24h TM/TB 1 laàn x 2 tuaàn.

Treû em: lieàu nhö treân.

 Cheá ñoä ñieàu trò 2 tuaàn khoâng duøng cho beänh nhaân coù aùpxe taïi tim; ngoaøi tim hoaëc MLCT < 20ml/min hoaëc coù beänh daây VIII hoaëc nhieãm VK Abiotrophia; Granulicatela; Gemella.

 Lieàu Gentamicin ñöôïc ñieàu chænh ñeå noàng ñoä huyeát thanh ñænh laø 3-4 g/ml

vaø noàng ñoä ñaùy laø <1 g/ml.

Vancomycin hydrochloride 30mg/kg/24 giôø chia 2 IV x 4 tuaàn, khoâng vöôït quaù 2g/24 giôø tröø khi noàng ñoä thuoác trong huyeát thanh thaáp.

Treû em: Vancomycin 40mg/kg/24h chia 2-3 laàn IV.

Chuù yù:

 Vancomycin chæ ñöôïc duøng ôû bn khoâng dung naïp Penicillin or Ceftriaxone.  Ñieàu chænh lieàu Vancomycin ñeå ñaït noàng ñoä huyeát thanh ñænh (1 giôø sau khi

truyeàn xong) laø 30-45 g/ml vaø noàng ñoä ñaùy laø 10-15 g/ml.

 Vancomycin phaûi ñöôïc truyeàn trong khoaûng thôøi gian keùo daøi ít nhaát 1 giôø ñeå

giaûm nguy cô giaûi phoùng Histamine “hoäi chöùng ngöôøi ñoû”.

VNTM van töï nhieân do lieân caàu nhoùm Viridans vaø lieân caàu bovis khaùng penicillin 0,12 g/ml < MIC  0,5 g/ml, chöùc naêng thaän bình thöôøng:

Penicillin G daïng tinh theå tan trong nöôùc:

24 trieäu U/24h truyeàn TM hoaëc chia 4-6 laàn IV x 4 tuaàn.

Ceftriaxone sodium 2g/24h TM/TB 1 laàn x 4 tuaàn.

Vaø Gentamycin 3mg/kg/24h TM/TB 1 laàn x 2 tuaàn.

Treû em: Penicillin 300.000 U/kg/24h chia 4-6 laàn IV; Cef. vaø Gen. lieàu nhö treân.

Neáu MIC > 0,5 g/ml: Ñieàu trò nhö VNTM do Enterococcus xem döôùi.

Vancomycin 30mg/kg/24h chia 2 IV x4 tuaàn, khoâng vöôït quaù 2g/24h tröø khi noàng ñoä thuoác trong huyeát thanh thaáp.

Treû em: lieàu nhö treân.

Vancomycin chæ duøng cho caùc bn khoâng dung naïp penicillin.

VNTM van nhaân taïo hoaëc caùc vaät lieäu giaû khaùc do lieân caàu nhoùm Viridans vaø lieân caàu bovis chöùc naêng thaän bình thöôøng:

Caùc chuûng nhaïy caûm Penicillin mic  0,12 g/ml:

Penicillin G daïng tinh theå tan trong nöôùc:

24tr U/24h truyeàn IV hoaëc chia 4-6 laàn IV x 6 tuaàn

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

Ceftriaxone 2g/24h TM/TB 1 laàn x 6 tuaàn

Coù theå theâm: Gentamicin 3mg/kg/24h TM/TB 1 laàn x 2 tuaàn

Treû em: Penicillin 300.000 U/kg/24h chia 4-6 laàn IV; Cef. vaø Gen. lieàu nhö treân.

Pe+Cef+Gen khoâng toát hôn Pe ñôn ñoäc ñoái vôùi chuûng nhaïy caûm cao vôùi Pe. Khoâng

duøng Gen khi MLCT <30ml/min.

Vancomycin 30mg/kg/24h chia 2 IV x 6 tuaàn.

Treû em: Vancomycin 40mg/kg/24h chia 2-3 laàn IV.

Vancomycin chæ duøng cho caùc bn khoâng dung naïp Penicillin hoaëc Cef.

Caùc chuûng khaùng penicillin > 0,12 g/ml:

Ceftriaxone 2g/24h TM/TB 1 laàn x 6 tuaàn.

Vaø gentamicin 3mg/kg/24h TM/TB 1 laàn x 6 tuaàn.

Vancomycin 30mg/kg/24h chia 2 IV x 6 tuaàn.

Treû em: Vancomycin 40mg/kg/24h chia 2-3 laàn IV.

Vancomycin chæ duøng cho caùc bn khoâng dung naïp Penicillin hoaëc Ceftriaxone.

VNTM van töï nhieân do tuï caàu, chöùc naêng thaän bình thöôøng:

Caùc chuûng nhaïy caûm oxacillin:

Nafcillin hoaëc Oxacillin 12g/24h chia 4-6 laàn IV x 6 tuaàn (VNTM coù bieán chöùng) vaø 2 tuaàn (VNTM tim phaûi khoâng bieán chöùng).

Vaø Gentamicin sulfate 3mg/kg/24h chia 2-3 TM/TB x 3-5 ngaøy.

- Hieäu quaû laâm saøng cuûa Amino. vôùi tuï caàu chöa ñöôïc xaùc ñònh. - Gen duøng gaàn nhö ñoàng thôøi vôùi Vanco, Naf, Oxa. - Peni G 24tr U/24 chia 4-6 IV thay Naf hoaëc Oxa neáu VK nhaïy Peni (MIC 

Treû em: Naf hoaëc Oxa 200mg/kg/24h chia 4-6 IV; Gen: nhö treân.

0,1g/ml) vaø khoâng coù men Beâta-lactamase.

Caùc chuûng nhaïy caûm oxacillin nhöng dò öùng Penicillin (khoâng phaûi daïng soác phaûn veä):

Cephazolin 6g/24h chia 3 laàn IV x 6 tuaàn.

Vaø Gentamicin sulfate 3mg/kg/24h chia 2-3 TM/TB x 3-5 ngaøy

- Test da cho tuï caàu nhaïy caûm Penicillin vaø hoûi tieàn söû dò öùng Penicillin daïng töùc thì. - Khoâng duøng Cephalosporins cho beänh nhaân dò öùng Beâtalactam daïng soác phaûn veä;

Treû em: Cephazolin 100mg/kg/24h chia 3 IV; Gen: nhö treân.

neân thay baèng Vanco.

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø xöû trí VIEÂM NOÄI TAÂM MAÏC NHIEÃM KHUAÅN

Caùc chuûng khaùng oxacillin:

Vancomycin 30mg/kg/24h chia 2 IV x 6 tuaàn

Treû em: Vancomycin 40mg/kg/24h chia 2-3 laàn IV

Ñieàu chænh lieàu Vancomycin ñeå ñaït noàng ñoä huyeát thanh ñænh (1h sau khi truyeàn

xong) laø 30-45 g/ml vaø noàng ñoä ñaùy laø 10-15 g/ml.

VNTM van nhaân taïo do tuï caàu, chöùc naêng thaän bình thöôøng:

Caùc chuûng nhaïy caûm Oxacillin:

Nafcillin hoaëc Oxacillin 12g/24h chia 6 IV x  6 tuaàn

Vaø Rifampin 900mg/24h chia 3 IV/PO  6 tuaàn

Vaø Gentamicin 3mg/kg/24h chia 2-3 TM/TB x 2 tuaàn

- Penicillin G 24 tr U/24h chia 4-6 IV thay Naf hoaëc Oxa neáu VK nhaïy caûm vôùi

Treû em: Rifampin 20mg/kg/24h chia 3 IV/PO; Naf. Oxa. Gen: nhö treân

- Neân duøng Vanco cho beänh nhaân dò öùng Beâta-lactam. Cefazoline coù theå thay Naf

Peni (MIC  0,1 g/ml vaø khoâng coù men Beâta-lactamase.

hoaëc Oxa cho beänh nhaân khoâng dò öùng Peni.

Caùc chuûng khaùng Oxacillin:

Vancomycin 30mg/kg/24h chia 2 IV x  6 tuaàn

Vaø Rifampin 900mg/24h chia 3 IV/PO x  6 tuaàn

Vaø Gentamicin 3mg/kg/24h chia 2-3 TM/TB x 2 tuaàn

- Ñieàu chænh lieàu Vancomycin ñeå ñaït noàng ñoä huyeát thanh ñænh (1h sau khi truyeàn

Treû em: Vanco. Rifam. Genta.: lieàu nhö treân.

- Gen duøng gaàn nhö ñoàng thôøi vôùi Vanco, Naf, Oxa. - Lieàu TE khoâng ñöôïc vöôït quaù lieàu 1 ngöôøi lôùn bình thöôøng.

xong) laø 30-45 g/ml vaø noàng ñoä ñaùy laø 10-15 g/ml.

VNTM van töï nhieân hoaëc van nhaân taïo do Enterococcus nhaïy caûm vôùi penicillin, Gentamicin vaø Vancomycin, chöùc naêng thaän bình thöôøng:

Ampicillin sodium 12g/24h chia 6 IV x 4-6 tuaàn.

Penicillin G 10-30 tr U/24h chia 6 IV or truyeàn TM x 4-6 tuaàn.

Vaø Gentamicin sulfate 3mg/kg/24h chia 3 TM/TB x 4-6 tuaàn.

Treû em: Ampi. 300mg/kg/24h chia 4-6 IV.

- Van töï nhieân: 4 tuaàn ñieàu trò vôùi trieäu chöùng beänh  3 thaùng; 6 tuaàn: >3thaùng. - Van nhaân taïo: thôøi gian duøng KS ít nhaát laø 6 tuaàn.

Peni 300mg/kg/24h chia 4-6 IV; Gen. 3mg/kg/24 chia 3 TM/TB.

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

Vancomycin hydrrochloride 30mg/kg/24h chia 2 IV x 6 tuaàn.

Vaø Gentamicin sulfate 3mg/kg/24h chia 3 TM/TB x 6 tuaàn. - Chæ duøng Vanco cho beänh nhaân khoâng dung naïp Peni hoaëc Ampi. - Duøng Vanco 6 tuaàn nhaèm giaûm khaùng thuoác cuûa Enterococci. - Ñieàu chænh lieàu Genta ñeå ñaït noàng ñoä ñænh 3-4 g/ml vaø noàng ñoä ñaùy <1g/ml.

Hoäi chaån chuyeân khoa truyeàn nhieãm neáu MLCT< 50ml/min.

VNTM van töï nhieân hoaëc van nhaân taïo do Enterococcus nhaïy caûm vôùi Penicillin, Streptomycin vaø Vancomycin; khaùng Gentamicin, chöùc naêng thaän bình thöôøng, MLCT< 50ml/min caàn hoäi chaån chuyeân khoa truyeàn nhieãm:

Ampicillin sodium 12g/24h chia 6 IV x 4-6 tuaàn.

Penicillin G 24tr U/24h truyeàn TM or chia 6 IV x 4-6 tuaàn.

Vaø streptomycin sulfate 15mg/kg/24h chia 2 TM/TB x 4-6 tuaàn.

Treû em: Ampi. 300mg/kg/24h chia 4-6 IV.

- Van töï nhieân: 4 tuaàn ñieàu trò vôùi trieäu chöùng beänh  thaùng; 6 tuaàn: >3thaùng. - Van nhaân taïo: thôøi gian duøng KS ít nhaát laø 6 tuaàn.

Strep. 20-30 mg/kg/24h chia 2 TM/TB. Peni. 300mg/kg/24h chia 4-6 IV.

Vancomycin hydrochloride 30mg/kg/24h chia 2 IV x 6 tuaàn.

Vaø Streptomycin sulfate 15mg/kg/24h chia 2 TM/TB x 6 tuaàn.

- Chæ duøng Vanco cho bn khoâng dung naïp Peni hoaëc Ampi.

Treû em: Strep. 20-30 mg/kg/24h chia 2 TM/TB x 6 tuaàn. Vanco: nhö treân.

VNTM van töï nhieân hoaëc van nhaân taïo do Enterococcus khaùng Penicillin, nhaïy caûm Aminoglycoside vaø Vancomycin, chöùc naêng thaän bình thöôøng, neáu MLCT< 50ml/min caàn hoäi chaån chuyeân khoa truyeàn nhieãm:

Vôùi caùc chuûng sinh Beâta-lactamase:

Ampicillin-sulbactam 12g/kg/24h chia 4 IV x 6 tuaàn.

Vaø Gentamicin sulfate 3mg/kg/24h chia 3 TM/TB x 6 tuaàn.

Neân duøng Ampicillin-Sulbactam > 6 tuaàn neáu VK khaùng caû Gentamicin.

Vancomycin hydrochloride 30mg/kg/24h chia 2 IV x 6 tuaàn.

Vaø gentamicin sulfate 3mg/kg/24h chia 3 TM/TB x 6 tuaàn.

Chæ duøng Vanco cho bn khoâng dung naïp Ampicillin-Sulbactam.

Treû em: Vanco 40mg/kg/24h chia 2-3 IV; Genta: lieàu löôïng nhö treân.

Vôùi caùc chuûng khaùng penicillin noäi sinh:

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø xöû trí VIEÂM NOÄI TAÂM MAÏC NHIEÃM KHUAÅN

Vancomycin hydrochloride 30mg/kg/24h chia 2 IV x 6 tuaàn.

Vaø Gentamicin Sulfate 3mg/kg/24h chia 3 TM/TB x 6 tuaàn.

Treû em: Vanco. 40mg/kg/24h chia 2-3 IV. Genta. 3mg/kg/24h chia 3 TM/TB.

Neân hoäi chaån chuyeân khoa truyeàn nhieãm.

VNTM van töï nhieân hoaëc van nhaân taïo do Enterococcus khaùng Penicillin, Aminoglycoside vaø Vancomycin, chöùc naêng thaän bình thöôøng:

E Faecium:

Linezolid 1200mg/24h chia 2 IV/PO x  8 tuaàn.

Quinupristin-Dalfopristin 22,5mg/kg/24h chia 3 IV x  8 tuaàn.

- Neân hoäi chaån chuyeân khoa truyeàn nhieãm. - Caàn thay van ñeå tieät vi khuaån vì KS ñôn ñoäc chæ dieät ñöôïc < 50% vk. - Giaûm tieåu caàu naêng hoài phuïc khi ngöøng Linezolid, ñaëc bieät sau 2 tuaàn. - Quinu-Dalfo. gaây ñau cô naëng phaûi ngöøng thuoác. - Soá ít bn ñöôïc ñieàu trò: Imipenem/Cilastatin-Ampi or Ceftriaxone+Ampi.

E Faecalis:

Imipenem/Cilastatin 2g/24h chia 4 IV x  8 tuaàn.

Vaø Ampicillin sodium 12g/24h chia 6 IV x  8 tuaàn.

Ceftriaxone sodium 2g/24h TM/TB 1 laàn x  8 tuaàn.

Vaø Ampicillin sodium 12g/24h chia 6 IV x  8 tuaàn.

Treû em:Linezolid 30mg/kg/24h chia 3 IV/PO; Quinu-Dalfo. 22,5mg/kg/24h chia 3 IV; Imipenem/Cilastin 60-100 mg/kg/24h chia 4 IV;

Ampi.300mg/kg/24h chia 4-6 IV;

Cef. 100mg/kg/24h 1laàn TM/TB.

VNTM van töï nhieân hoaëc van nhaân taïo do vi khuaån nhoùm HACEK, chöùc naêng thaän bình thöôøng:

Ceftriaxone sodium 2g/24h TM/TB 1 laàn x 4 tuaàn

Coù theå thay Cef baèng cephalosporin theá heä 3 khaùc hoaëc theá heä 4.

Cef IM gaây ñau nhieàu: baùo tröôùc cho beänh nhaân.

Ampicillin-sulbactam 12g/24h chia 4 IV x 4 tuaàn.

Ciprofloxacin 1000mg/24h PO or 800mg/24h chia 2 IV.

Treû em: Cef.100mg/kg/24h TM/TB 1 laàn;

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

Ampicillin-sulbactam 300mg/kg/24h chia 4-6 IV; Cipro. 20-30mg/kg/24h chia 2 IV/PO.

- Levofloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin coù theå thay Ciprofloxacin. - Khoâng neân duøng Fluoroquinolone cho beänh nhaân< 18 tuoåi. - Neân duøng KS 6 tuaàn cho bn van nhaân taïo hoaëc mang vaät lieäu giaû y khoa khaùc. - HACEK: Haemophilus Parainfluenzae, Actinobacillus Actinomycetemcomitants,

Chæ duøng Fluoroquinolone cho bn khoâng dung naïp Cephalosporin vaø Ampi. Fluoroqui. coù hoaït tính khaùng VK nhoùm HACEK cao treân in vitro, nhöng hieän coù ít taøi lieäu veà vieäc duøng Fluoro. trong ñieàu trò VNTM do vi khuaån HACEK.

Cardiobacterium Hominis, Eikenella Corrodens, Kingella Kingae.

3.1.2.3. Caáy maùu aâm tính

3.1.2.3.1. Muoán keát luaän caáy maùu aâm tính caàn phaûi

- Caáy maùu treân moâi tröôøng ñöôïc laøm giaøu bôûi L - cysteine hoaëc bôûi Vitamin B6,

- Kyõ thuaät caáy ñaëc bieät (Bactec, isolator). - Theo doõi moâi tröôøng daøi ngaøy hôn (>10 ngaøy). - Xeùt nghieäm huyeát thanh hoïc chaån ñoaùn: Brucellose, Legionose, Chlamydia,

maùu töôi.

- Xeùt nghieäm mieãn dòch hoïc toå chöùc. - Xeùt nghieäm toå chöùc hoïc vaø PCR hoaëc caáy toå chöùc suøi hoaëc cuïc taéc maïch ñöôïc laáy

Ricketsia, Coxiella burnetti.

trong khi phaãu thuaät.

Trong khi chôø keát quaû caáy maùu vaø xeùt nghieäm huyeát thanh hoïc: Ampicilline + Aminoglycoside (do coù giaû thuyeát laø VNTMNK do lieân caàu caáy maùu aâm tính do duøng khaùng sinh tröôùc caáy maùu).

3.1.2.3.2. Baèng chöùng dòch teã hoïc giuùp chaån ñoaùn nguyeân nhaân VNTMNK caáy maùu aâm tính

- Cô ñòa tieâm chích ma tuùy: tuï caàu vaøng goàm caû caùc chuûng khaùng oxacillin maéc phaûi taïi coäng ñoàng; tuï caàu Coagulase (-); lieân caàu beâta tan maùu; naám; tröïc khuaån gram aâm kî khí goàm caû tröïc khuaån muû xanh Pseudomonas aeruginosa; lieân caàu beâta tan maùu; naám; tröïc khuaån gram aâm kî khí; taïp khuaån.

- Coù mang vaät lieäu y khoa trong tim maïch: tuï caàu vaøng; tuï caàu Coagulase (-); lieân

- Nhieãm truøng ñöôøng tieát nieäu sinh duïc goàm caû sinh ñeû vaø naïo phaù thai: Enterococcus sp; lieân caàu nhoùm B (S agalactiae); Listeria monocytogenes; tröïc khuaån gram aâm kî khí; laäu caàu Neisseria gonorrhoeae.

- Beänh da maïn tính goàm caû caùc nhieãm truøng maïn tính: tuï caàu vaøng; lieân caàu beâta

caàu beâta tan maùu; naám; tröïc khuaån gram aâm kî khí; Corynebacterium sp.

- Caùc thuû thuaät raêng mieäng, veä sinh raêng mieäng keùm: lieân caàu nhoùm Viridans “caùc bieán theå dinh döôõng”; Abiotrophia defectiva; Granulicatella sp; Gemella sp; caùc VK thuoäc nhoùm HACEK.

tan huyeát.

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø xöû trí VIEÂM NOÄI TAÂM MAÏC NHIEÃM KHUAÅN - Nghieän röôïu, xô gan: Bartonella sp; Aeromonas sp; Listeria sp; S pneumoniae;

- Beänh nhaân boûng: tuï caàu vaøng; tröïc khuaån gram aâm kî khí keå caû tröïc khuaån muû

lieân caàu beâta tan huyeát.

- Cô ñòa ÑTÑ: tuï caàu vaøng; lieân caàu beâta tan huyeát; S pneumoniae. - VNTM van nhaân taïo sôùm (tôùi 1 naêm): tuï caàu coagulase (-); tuï caàu vaøng; tröïc

xanh; naám.

- VNTM van nhaân taïo muoän (sau 1 naêm): tuï caàu coagulase (-); tuï caàu vaøng; lieân

khuaån gram aâm kî khí; naám; Corynebacterium sp; Legionella sp.

- Coù tieáp xuùc vôùi vaät nuoâi choù meøo: Bartonella sp; Pasteurella sp; Capnocytophaga

caàu nhoùm Viridans; naám; Enterococcus species; Corynebacterium sp;

- Tieáp xuùc vôùi söõa hoaëc suùc vaät nuoâi nhieãm khuaån: Brucella sp; Coxiella burnetii;

sp.

- Voâ gia cö, beänh chaáy raän: Bartonella sp. - AIDS: Samonella sp; S pneumoniae; tuï caàu vaøng. - Vieâm phoåi, vieâm maøng naõo: S pneumoniae. - Thay taïng ñaëc: tuï caàu vaøng; Aspergillus fumigatus; Enterococcus sp; Candida sp. - Caùc toån thöông daï daøy ruoät: S bovis; Enterococcuss sp; Clostridium septicum.

Erypelothrix sp.

3.1.2.3.3. Ñieàu trò VNTMNK caáy maùu aâm tính bao goàm Bartonella (chöùc naêng thaän bình thöôøng; MLCT < 50ml/min; caàn hoäi chaån chuyeân khoa truyeàn nhieãm)

Van töï nhieân:

Ampicillin-sulbactam 12g/24h chia 4 laàn IV x 4-6 tuaàn.

Vaø Gentamicin sulfate 3mg/kg/24h chia 3 laàn TM/TB x 4-6 tuaàn.

Chænh lieàu gentamicin: noàng ñoä h.thanh ñænh laø 3-4 g/ml vaø ñaùy laø <1 g/ml.

Vancomycin 30mg/kg/24h chia 2 laàn IV x 4-6 tuaàn.

Vaø Gentamicin sulfate 3mg/kg/24h chia 3 laàn TM/TB x 4-6 tuaàn.

Vaø Ciprofloxacin 1000mg/24h PO x 4-6 tuaàn hoaëc: 800mg/24h chia 2 laàn IV x 4-6 tuaàn.

- Vancomycin duøng cho bn dò öùng penicillins; ñieàu chænh lieàu vancomycin ñeå ñaït noàng ñoä huyeát thanh ñænh (1h sau khi truyeàn xong) laø 30-45 g/ml vaø noàng ñoä ñaùy laø 10-15 g/ml

- Vancomycin phaûi ñöôïc truyeàn trong khoaûng thôøi gian keùo daøi ít nhaát 1 h ñeå giaûm

Chuù yù:

- Treû em khoâng ñöôïc vöôït quaù lieàu löôïng thuoác cho moät ngöôøi lôùn bình thöôøng.

nguy cô giaûi phoùng histamine “hoäi chöùng ngöôøi ñoû”.

Ampicillin-sulbactam 300mg/kg/24h chia 4-6 laàn IV.

Vaø Gentamicin sulfate 3mg/kg/24h chia 3 laàn TM/TB.

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

Vaø Vancomycin 40mg/kg/24h chia 2-3 laàn IV.

Vaø Ciprofloxacin 20-30mg/24h chia 2 laàn IV/PO.

Van nhaân taïo (sôùm tôùi 1 naêm):

Vancomycin 30mg/kg/24h chia 2 laàn IV x 6 tuaàn.

vaø Gentamicin sulfate 3mg/kg/24h chia 3 laàn TM/TB x 2 tuaàn.

vaø Cefepime 6g/24h chia 3 laàn IV x 6 tuaàn.

vaø Rifampin 900mg/24h chia 3 laàn PO/IV x 6 tuaàn.

Treû em: Cefepime 150mg/kg/24h chia 3 laàn IV. Rifampin 20mg/kg/24h chia 3 laàn PO/IV. Vanco. vaø Genta.: nhö treân.

Van nhaân taïo (muoän > 1 naêm): Ñieàu trò nhö VNTM van töï nhieân, thôøi gian ñieàu trò 6 tuaàn.

Nghi nhieãm Bartonella, caáy maùu aâm tính:

Ceftriaxone sodium 2g/24h TM/TB 1 laàn x 6 tuaàn.

Vaø Gentamicin sulfate 3mg/kg/24h chia 3 laàn TM/TB x 2 tuaàn.

Coù theå theâm Doxycycline 200mg/kg/24h chia 2 laàn IV/PO x 6 tuaàn.

Chuù yù: caàn hoäi chaån chuyeân khoa truyeàn nhieãm.

Nhieãm Bartonella, caáy maùu döông tính:

Doxycycline 200mg/kg/24h chia 2 laàn IV/PO x 6 tuaàn.

Vaø Gentamicin sulfate 3mg/kg/24h chia 3 laàn TM/TB x 2 tuaàn.

Neáu khoâng theå duøng gentamicin thì thay theá baèng: Rifampin 600mg/24h chia 2 laàn PO/IV

Treû em: Ceftriaxone 10mg/kg/24h moät laàn TM/TB.

Doxycycline 2-4 mg/kg/24h chia 2 laàn IV/PO. Genta. vaø Rifam. nhö treân.

3.1.2.3.4. Ñieàu trò khaùng sinh moät soá loaïi VK hieám gaëp thöôøng gaây VNTM caáy maùu aâm tính: Do thieáu caùc nghieân cöùu lôùn veà VNTM do loaïi VK naøy, thôøi gian ñieàu trò döïa vaøo baùo caùo ca laâm saøng choïn loïc:

Brucella spp: thôøi gian ñieàu trò treân 3 thaùng Doxycycline + Rifampin hoaëc Cotrimoxazole.

C Burnetti: thôøi gian ñieàu trò treân 18 thaùng:

Doxycycline 100mg PO x 2/ngaøy + Hydroxychloroquine 200mg PO x 3/ngaøy hoaëc

Doxycycline + Quinolone.

Bartonella spp: ñieàu trò >6 tuaàn:

- Beâta lactams hoaëc Doxycycline + Aminoglycoside.

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø xöû trí VIEÂM NOÄI TAÂM MAÏC NHIEÃM KHUAÅN - Aminopenicillines vaø Cephalosporines + Aminoglycosides, Doxycycline,

Vancomycin, Quinolones.

Chlamydia spp: khoaûng thôøi gian ñieàu trò toái öu chöa ñöôïc xaùc ñònh. Coù phaûn öùng huyeát thanh cheùo vôùi caùc VK thöôøng gaây VNTM : Doxycycline hoaëc Fluoroquinolones theá heä môùi (loaïi maïnh hôn Ciprofloxacin choáng VK noäi baøo (Mycoplasma, Legionella, Chlamydia).

Mycoplasma spp: ñieàu trò >12 tuaàn: Fluoroquinolones theá heä môùi.

Legionella spp: ñieàu trò > 6 thaùng: Macrolides + Rifampin hoaëc Fluoroquinolones theá heä môùi.

T Whipplei: khoaûng thôøi gian ñieàu trò toái öu chöa ñöôïc xaùc ñònh:

Cotrimoxazone hoaëc Beâta lactam + Aminoglycoside: döïa theo kinh nghieäm, ñieàu trò hieäu quaû vôùi Cotrimoxazone > 1 naêm ñaõ ñöôïc baùo caùo. Interferon coù vai troø baûo veä vôùi nhieãm truøng trong teá baøo neân noù duøng ñieàu trò boå trôï.

3.1.3. Caùc ñieàu trò khaùc

3.1.3.1. Ñieàu trò ñöôøng vaøo: ñieàu trò raêng: cho KS tröôùc; daãn löu vieâm xoang; caét boû aùp xe da.

- Choáng ñoâng: nguy cô chaûy maùu phình maïch hình naám vaø chuyeån taéc maïch naõo thaønh xuaát huyeát naõo. Nhöng VNTMNK khoâng phaûi laø choáng chæ ñònh cuûa thuoác ñoâng, vaãn coù theå duøng Heparin trong tröôøng hôïp van cô hoïc, vieâm tónh maïch chi döôùi…

- Ñieàu trò suy tim traùi: daõn maïch, lôïi tieåu, xaùc ñònh chæ ñònh ngoaïi.

- Rung nhó môùi xuaát hieän: Digitalis+ Heparine.

- VNTM van cô hoïc: Ngöøng khaùng Vitamin K, duøng Heparine.

- Tai bieán maïch naõo:

 Ngöøng thuoác choáng ñoâng neáu ñang duøng  Chuïp caét lôùp naõo: taéc maïch naõo - coù theå duøng laïi Heparine. Xuaát huyeát naõo- ngöøng Heparine (nguy cô huyeát khoái van giaû hoaëc taéc maïch töø moät huyeát khoái trong tim).

3.1.3.2. Ñieàu trò bieán chöùng

- Soát heát sau vaøi ngaøy.

- Tình traïng toaøn thaân ban xuaát huyeát daïng ñoám, giaû chín meù Osler maát sau vaøi

3.1.4. Theo doõi ñaùp öùng vôùi ñieàu trò

- Suy tim xuaát hieän ngay caû khi ñieàu trò toát nhieãm truøng do toån thöông van naëng neà.

- Xeùt nghieäm VS, CRP laø daáu hieäu toát cho vieäc theo doõi tieán trieån.

- Caáy maùu (-) sau vaøi ngaøy. Ñoâi khi coøn (+) sau 1-2 tuaàn ñieàu trò ñaëc bieät trong VNTMK do tuï caàu. Nhöng caáy maùu (-) khoâng phaûi laø tieâu chuaån tuyeät ñoái cuûa khoûi beänh. Sieâu aâm cuõng khoâng phaûi laø yeáu toá quyeát ñònh.

tuaàn.

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

- Tieâu chuaån khoûi beänh toát nhaát laø khoâng taùi phaùt sau khi ngöøng khaùng sinh.  Neáu coøn soát (>10 ngaøy ñieàu trò) hoaëc soát xuaát hieän trôû laïi coù theå do:

 Khoâng dieät ñöôïc VK ôû toå chöùc suøi.  AÙp xe trong vaø ngoaøi tim maø KS khoâng thaám vaøo ñöôïc.  Coøn ñöôøng vaøo VK  Taéc maïch nhieãm truøng môùi xuaát hieän.  Boäi nhieãm truøng suøi bôûi moät VK khaùc.  Chöa tuaân thuû ñuùng ñieàu trò.  Soát do KS, vieâm nhieãm tónh maïch do truyeàn thuoác KS.  Xeùt nghieäm: CMI, CMB, PBS, PBA.

3.1.5. Taùi phaùt vaø taùi nhieãm

Taùi phaùt (Rechute): Taùi phaùt do toån thöông van vaãn coøn, chích ma tuùy, vi khuaån gaây beänh gioáng laàn tröôùc, tieân löôïng gioáng laàn tröôùc ñoù.

- Phaàn lôùn taùi nhieãm xaûy ra trong 2 thaùng sau khi ngöøng khaùng sinh, nhaát laø trong 4 tuaàn ñaàu vì vaäy neân caáy maùu ôû giai ñoaïn naøy, cuøng moät loaïi vi khuaån hay vi khuaån khaùc vôùi laàn tröôùc.

- Taùi nhieãm thöôøng ôû VNTMK do naám vaø Coxiella Burnetti coù tröôøng hôïp hai naêm

Taùi nhieãm (Recidive):

sau laàn tröôùc.

3.2. Ñieàu trò ngoaïi khoa

- Suy tim ñaëc bieät laø VNTM van ñoäng maïch chuû hoaëc VNTM van nhaân taïo.

- Suøi gaây taéc (suøi lôùn kích thöôùc 10mm ñöôøng kính + coù taéc maïch).

- Hôû van naëng (hoaëc naëng leân nhanh choùng) coù suy thaát traùi hoaëc khoâng.

- Hoäi chöùng nhieãm truøng keùo daøi maëc duø ñieàu trò khaùng sinh thích hôïp (8-10 ngaøy).

- Tai bieán taéc maïch taùi dieãn ôû nhieàu vuøng.

- AÙp xe vaùch hoaëc aùp xe voøng van ñoäng maïch chuû roái loaïn daãn truyeàn.

- Taùi nhieãm VNTMNK 6 thaùng sau ñieàu trò ban ñaàu.

- VNTM coù toån thöông xoang Valsalva hoaëc vuøng nhó thaát.

- VNTM do naám

- VNTM van nhaân taïo:

 Sôùm: Chæ ñònh moå 100%  Muoän: chæ ñònh moå 60-80%.

3.2.1. Thay van tim: moå tröôùc khi suy tim trô vôùi ñieàu trò noäi khoa vì nguy cô phaãu thuaät khi ñoù seõ lôùn. Caùc chæ ñònh chính laø:

- Khoâng duøng choáng ñoâng.

- Sonde coù boùng Fogarthy trong tröôøng hôïp taéc maïch chi döôùi.

3.2.2. Tai bieán taéc maïch ngoaïi bieân

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø xöû trí VIEÂM NOÄI TAÂM MAÏC NHIEÃM KHUAÅN

- Doppler maïch veà sau (6 thaùng- 1 naêm).

4. PHOØNG BEÄNH

- Chuù troïng veä sinh raêng mieäng, tai muõi hoïng, tieát nieäu-sinh duïc. Khaùm beänh 2

4.1. Taêng cöôøng veä sinh, phoøng nhieãm truøng huyeát

- Ñieàu trò caùc oå nhieãm truøng ngay khi xuaát hieän nhöõng trieäu chöùng laâm saøng.

- Khaùng sinh phoøng beänh tröôùc caùc thuû thuaät ngoaïi khoa vaø raêng mieäng, tai muõi hoïng, hoâ haáp, da vaø toå chöùc döôùi da, tieâu hoùa, ñöôøng sinh duïc - tieát nieäu ôû beänh nhaân tim coù nguy cô cao.

laàn/naêm.

- VNTM do nhieãm khuaån huyeát töø caùc ñoäng taùc veä sinh haøng ngaøy hay gaëp hôn do

4.2. Khuyeán caùo döï phoøng VNTM cuûa AHA 7/2007 nhaán maïnh

- Khaùng sinh neáu khoâng noùi laø chaúng phoøng ñöôïc VNTM thì cuõng chæ phoøng ñöôïc moät soá raát ít VNTM cho caùc beânh nhaân tröôùc caùc thuû thuaät raêng mieäng, SD-TN vaø tieâu hoùa.

- Nguy cô coù caùc taùc duïng phuï do KS vöôït quaù lôïi ích cuûa vieäc duøng KS phoøng

nhieãm khuaån huyeát töø caùc thuû thuaät raêng mieäng, tieâu hoùa, sinh duïc tieát nieäu.

- Veä sinh raêng mieäng toát laøm giaûm nhieãm khuaån huyeát do caùc ñoäng taùc haøng ngaøy (xæa raêng, ñaùnh raêng, nhai thöùc aên, duøng chæ nha khoa) hieäu quaû hôn vieäc duøng khaùng sinh phoøng VNTM cho caùc thuû thuaät raêng mieäng.

VNTM neáu khoâng noùi laø chaúng coù lôïi ích gì.

4.3. Beänh tim coù nguy cô

- Van tim nhaân taïo.

- Tieàn söû VNTM.

- Beänh tim baåm sinh:

 BTBS tím chöa ñöôïc moå söûa toaøn boä keå caû ñaõ ñöôïc chöõa taïm thôøi nhö laøm

Nguy cô raát cao maéc VNTM:

 6 thaùng ñaàu sau phaãu thuaät hoaëc sau can thieäp BTBS coù duøng vaät lieäu y khoa

shunt hoaëc ñaët oáng daãn (conduit).

 BTBS ñaõ söûa nhöng coù shunt toàn löu ngaên caûn quaù trình noäi maïc hoùa duïng cuï

(duø, coil…). Vì noäi maïc hoùa caùc vaät lieäu naøy hoaøn taát sau 6 thaùng.

y khoa.

- Beänh van tim do thaáp.

- Sa VHL coù hôû van vaø daøy van.

- Van ÑMC 2 laù.

- BTBS khoâng tím chöa phaãu thuaät tröø TLN.

Beänh tim coù nguy cô vöøa:

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

- BCT taéc ngheõn.

- TLN ñôn ñoäc.

- Caàu noái ÑMV, Stent ÑMV.

- Sa VHL khoâng hôû van.

Beänh tim coù nguy cô thaáp:

4.4. Caùc thuû thuaät coù nguy cô gaây VNTM

- Caùc thuû thuaät raêng mieäng gaây chaûy maùu lôïi hoaëc nieâm maïc ñaëc bieät laø laáy cao

4.4.1. Caùc thuû thuaät raêng mieäng, da-cô xöông

- Caùc thuû thuaät khoâng caàn KS döï phoøng:

 Tieâm trong mieäng gaây teâ vaøo toå chöùc khoâng nhieãm truøng tröø tieâm vaøo daây

raêng vaø ñieàu trò tuûy raêng.

 Ñeo vaø ñieàu chænh duïng cuï chænh raêng thaùo laép.  Ñaët giaù ñôõ chænh raêng, nhoå raêng söõa.  Chaûy maùu do chaán thöông moâi, nieâm maïc mieäng.

- Caùc thuû thuaät cho vuøng nhieãm truøng da-toå chöùc döôùi da, cô xöông.

chaèng.

4.4.2. Caùc thuû thuaät ñöôøng hoâ haáp

- Caét amiñan, naïo VA. - Thuû thuaät ngoaïi khoa ôû ñöôøng hoâ haáp treân. - Ñaët oáng qua muõi. - Xoû khuyeân thaåm myõ ôû löôõi hoaëc ôû nieâm maïc mieäng.

Caàn KS döï phoøng:

- Soi pheá quaûn oáng cöùng, soi pheá quaûn oáng meàm + sinh thieát. - Ñaët NKQ; daãn löu qua maøng nhó.

Khoâng caàn KS döï phoøng:

4.4.3. Caùc thuû thuaät ñöôøng tieâu hoùa

- Gaây xô buùi daõn TM thöïc quaûn. - Nong heïp thöïc quaûn. - Laser trò lieäu thöïc quaûn. - Chuïp maät tuïy ngöôïc doøng qua noäi soi. - Phaãu thuaät gan-maät. - Taùn soûi tuùi maät. - Caùc phaãu thuaät coù toån thöông nieâm maïc ñöôøng tieâu hoùa.

Caàn döï phoøng:

- Thaét daõn TM thöïc quaûn.

Chæ döï phoøng cho caùc bn coù nguy cô raát cao:

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø xöû trí VIEÂM NOÄI TAÂM MAÏC NHIEÃM KHUAÅN

- Noäi soi ñöôøng tieâu hoùa treân. - Noäi soi ñaïi traøng sigma, ñaïi traøng. - Caét daï daøy noäi soi qua da. - Sieâu aâm tim qua thöïc quaûn. - Thuït baryt. - Soi tröïc traøng. - Sinh thieát gan qua da.

4.4.4. Caùc thuû thuaät ñöôøng tieát nieäu

Caàn khaùng sinh döï phoøng: - Soi baøng quang. - Nong heïp nieäu ñaïo. - Caét tieàn lieät tuyeán qua ñöôøng nieäu ñaïo. - Sinh thieát tieàn lieät tuyeán qua tröïc traøng.

- Ñaët catheter nieäu ñaïo; Taùn soûi thaän. - Thaét oáng daãn tinh; Caét heïp bao qui ñaàu. - Xoû khuyeân thaåm myõ coù toån thöông nieâm maïc nieäu ñaïo.

Khoâng döï phoøng nhöng phaûi ñieàu trò vieâm neáu coù tröôùc thuû thuaät:

4.4.5. Caùc thuû thuaät trong saûn phuï khoa

- Caét töû cung qua ñöôøng aâm ñaïo. - Moå Caesa.

Caàn döï phoøng:

- Naïo töû cung, nong töû cung. - Phaù thai ñieàu trò, trieät saûn. - Ñaët hoaëc thaùo duïng cuï traùnh thai trong töû cung. - Laøm phieán ñoà aâm ñaïo. - Ñeû ñöôøng döôùi.

Khoâng döï phoøng tröø khi coù nhieãm truøng chuyeån daï ñeû vôõ oái laâu:

4.5. Caùc cheá ñoä khaùng sinh döï phoøng VNTM

4.5.1. Khaùng sinh döï phoøng cho caùc thuû thuaät raêng mieäng: chæ 1 lieàu 30-60 phuùt tröôùc thuû thuaät :

- Ñöôøng uoáng: Amoxicillin 2g (TE: 50 mg/kg).

- Khoâng uoáng ñöôïc: Ampicillin 2g TB/TM (TE: 50 mg/kg TB/TM)

Khoâng dò öùng Peni. Ampi.

hoaëc: Cefazolin hoaëc Ceftriaxone 1g TB/TM (TE: 50mg/kg TB/TM)

Dò öùng vôùi penicillin hoaëc ampicillin:

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

- Ñöôøng uoáng: Cephalexin 2g (TE: 50mg/kg),

- Khoâng uoáng ñöôïc: Cefazolin/ceftriaxone 1g TB/TM (TE:50mg/kg)

hoaëc thay baèng cephalosporin theá heä 1/ theá heä 2 khaùc. Khoâng duøng Cepha. cho bn coù tieàn söû soác phaûn veä, phuø maïch, maøy ñay do Peni/Ampi hoaëc Clindamycin 600 mg (TE: 20 mg/kg) hoaëc Azithromycin/Clarithromycin 500mg (TE: 15mg/kg)

hoaëc Clindamycin 600mg TB/TM (TE: 20mg/kg TB/TM)

4.5.2. Khaùng sinh döï phoøng cho caùc thuû thuaät ñöôøng sinh duïc-tieát nieäu, tieâu hoùa, hoâ haáp. Chæ moät lieàu ngay tröôùc thuû thuaät/khi gaây teâ:

Khoâng dò öùng peni:

Ampicillin/amoxicillin 1g TM (TE: < 5 t 250mg; 5-10 t 500mg)

Vaø Gentamicin 1,5mg/kg TM

Dò öùng peni:

Teicoplanin 400mg TM (TE <14 t: 6mg/kg)

Vaø Gentamicin 1,5mg/kg TM

4.5.3. Khaùng sinh döï phoøng cho thuû thuaät ñaët oáng qua muõi, chæ moät lieàu ngay tröôùc thuû thuaät hoaëc khi gaây teâ

Khoâng dò öùng peni: Flucloxacillin 1g TM (TE < 4 t 50mg/kg)

Dò öùng peni: Clindamycin 600mg TM

75mg TE< 5 t 150mg TE 5-10 t 300mg TE 10-16 t

4.6. Moät soá tình huoáng ñaëc bieät

- Neáu bn ñang duøng lieäu phaùp KS daøi haïn vôùi cuøng loaïi KS cuõng ñöôïc khuyeân duøng ñeå phoøng VNTM tröôùc caùc thuû thuaät raêng mieäng thì neân thaän troïng löïa choïn moät KS nhoùm khaùc hôn laø taêng lieàu KS ñang duøng.

- Ví duï bn ñang ñöôïc phoøng thaáp: KS phoøng thaáp ñöôïc duøng vôùi lieàu thaáp hôn lieàu duøng ñeå phoøng VNTM. Caùc bn ñang duøng Peni uoáng phoøng thaáp hoaëc duøng ñeå ñieàu trò beänh khaùc chaéc chaén laø trong khoang mieäng nhöõng ngöôøi naøy coù caùc lieân caàu nhoùm viridans khaùng laïi Penixillin hoaëc khaùng Amoxicillin.

- Neân duøng clindamycin, azithromycin, clarithromycin ñeå phoøng VNTM cho caùc bn naøy tröôùc thuû thuaät raêng mieäng (treân bn coù maéc caùc beänh tim maïch coù nguy cô cao).

4.6.1. Phoøng VNTM ôû beänh nhaân ñang duøng khaùng sinh

Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø xöû trí VIEÂM NOÄI TAÂM MAÏC NHIEÃM KHUAÅN - Neân traùnh duøng cephalosporin vôùi lieân caàu nhoùm viridans vì coù theå khaùng cheùo. Neáu coù theå, neân laøm thuû thuaät ít nhaát 10 ngaøy sau khi ngöøng KS ñeå vi khuaån chí trong khoang mieäng trôû laïi bình thöôøng.

- Beänh nhaân ñang ñöôïc ñieàu trò VNTM baèng caùc KS tieâm phaûi laøm thuû thuaät raêng

- Tieáp tuïc duøng KS naøy nhöng neân dòch chuyeån thôøi ñieåm tieâm KS tôùi 30-60 phuùt

mieäng, ñaëc bieät laø bn coù van nhaân taïo.

- Caùc KS tieâm ñöôïc duøng vôùi lieàu cao nhö vaäy seõ öùc cheá ñöôïc caùc VK khaùng thuoác

tröôùc thuû thuaät.

möùc ñoä thaáp trong mieäng.

4.6.2. Phoøng VNTM ôû beänh nhaân ñang duøng thuoác choáng ñoâng

Neân traùnh tieâm baép KS phoøng VNTM, neân uoáng hoaëc tieâm TM.

- Khaùm phaùt hieän vaø ñieàu trò moïi beänh veà raêng mieäng tröôùc moå tim ñeå giaûm VNTM

4.6.3. Phoøng VNTM ôû beänh nhaân saép phaãu thuaät tim

- Neân duøng KS döï phoøng töø tröôùc moå cho caùc bn seõ ñöôïc moå thay van tim, ñaët vaät lieäu giaû noäi maïch hoaëc trong tim vì hoï coù nguy cô nhieãm truøng vaø tyû leä bieán chöùng vaø tyû leä töû vong do nhieãm truøng raát cao.

- VNTM sôùm thöôøng hay gaëp nhaát laø tuï caàu vaøng, tuï caàu coagulase (-), baïch haàu. Khoâng coù moät KS ñôn ñoäc naøo coù hieäu quaû treân taát caû caùc loaïi VK naøy. Cephalosporin theá heä 1 hay ñöôïc duøng nhaát nhöng söï löïa choïn KS cuõng bò aûnh höôûng cuûa kieåu nhaïy caûm vôùi KS cuûa töøng beänh vieän.

- Neân duøng Vancomycin döï phoøng ôû nôi coù tyû leä cao maéc tuï caàu vaøng hoaëc tuï caàu

muoän do lieân caàu nhoùm viridans.

- Haàu heát tuï caàu coagulase (-) ñeàu khaùng methixillin, neân döï phoøng tröôùc moå cho

epidermidis khaùng methixillin.

- Phoøng beänh baét ñaàu ngay tröôùc moå, nhaéc laïi trong khi moå ñeå duy trì noàng ñoä KS trong khi moå vaø tieáp tuïc tôùi 48h sau moå ñeå giaûm ñeán möùc thaáp nhaát söï xuaát hieän cuûa caùc chuûng khaùng thuoác.

caùc bn naøy baèng cephalosporin theá heä 1.

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Guideline on prevention, diagnosis and treatment of infect endocarditis. European Society of

Cardiology. Eur Heart J 2004 Feb; 25(3):267-76

2. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, Fowler VG Jr, Bolger AF, Levison ME, Ferrieri P, Gerber MA, Tani LY, Gewitz MH, Tong DC, Steckelberg JM, Baltimore RS, Shulman ST, Burns JC, Falace DA, Newburger JW, Pallasch TJ, Takahashi M, Taubert KA; Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease; Council on Cardiovascular Disease in the Young; Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia; American Heart Association; Infectious Diseases Society of America. Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a statement

KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

for healthcare professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association: endorsed by the Infectious Diseases Society of America. Circulation. 2005 Jun 14; 111(23):e394-434