Lịch sử chẩn đoán hình ảnh - Chương 3 Chẩn đoán hình ảnh hệ xương khớp

Chia sẻ: Nguyen Van Hiep | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:21

Thêm vào BST

Báo xấu

103
lượt xem 12
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu học tập: trình bày vai trò của các kỹ thuật hình ảnh đối với hệ vận động xương khớp và mô mềm. Cấu trúc giải phẫu xương bình thường..

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Lịch sử chẩn đoán hình ảnh - Chương 3 Chẩn đoán hình ảnh hệ xương khớp

10 Ch ng 2 CH N OÁN HÌNH NH H X NG KH P I. Các k thu t hình nh x ng kh p và mô m m và gi i ph u X quang x ng kh p M c tiêu h c t p 1. Phân tích vai trò c a các k thu t hình nh iv ih v n ng: x ng kh p và mô m m. 2. C u trúc gi i ph u x ng bình th ng trên hình nh X quang. 1. Các k thu t ch n oán hình nh x ng kh p mô m m 1.1. X quang th ng quy (Conventional Radiography) Các k thu t ch p X quang th ng quy hay còn g i là quy c, h u nh kinh i n t h n 100 n m nay ã ánh giá các t n th ng x ng m t cách hi u qu . T gãy x ng trong ch n th ng cho n các b nh lý nhi m trùng, ký sinh trùng, các lo i u x ng lành và ác tính, X quang x ng ã có th ch n oán c nhi u tr ng h p. Do ó ch nh ch p X quang x ng là m t l a ch n hàng u. Trên nguyên t c ch p X quang theo các t th : - Ch p x ng t ng b ph n c th theo các m t ph ng không gian 3 chi u: th ng (Face), nghiêng (Profil), và theo tr c (Axial) i v i m t s x ng. - Ch p c t s ng t ng vùng: c - b n l ch m c , ng c, l ng, cùng c t. - Ch p X quang x ng phóng i tr c ti p m t vùng. - Ch p X quang x ng v i t th ng (Radiographie dynamique), g p t i a, du i t i a. - Ch p kh p có b m thu c c n quang (Arthrography). ánh giá c các t n th ng trong kh p. 1.2. Siêu âm (Ultrasound - Echographie) Siêu âm là ch nh th hai cho h v n ng, là ch nh hàng u i v i mô m m. S d ng các u dò t n s t 5 - 10MHz, v i phân gi i nông ta có th kh o sát mô m m, màng x ng r t hi u qu . H n ch là không xem c mô x ng. - Mode 2D: ánh giá các c u trúc t da, mô d i da bình th ng hay b t th ng, hình thái c a cân c , các khoang. - C u trúc c a màng x ng, d i màng x ng và m t ph n nông c a mô x ng (v x ng). Khi có t n th ng x ng, ta có th ánh giá thêm các c u trúc bên trong t n th ng. - kh p, siêu âm ch ánh giá b m t ti p c n v i cân c , ch bám t n c a các dây ch ng, bao ho t d ch. - Các mode Doppler, Power, Harmonic Tissue ánh giá thêm tình tr ng phân b m ch máu, t i máu c a mô góp ph n ch n oán b n ch t c a t n th ng. 1.3. C t l p vi tính (CLVT - Computed Tomography Scanner) Thay vì ch có 4 m c b n trên X quang qui c, CLVT o c g n 4000 m xám g i là n v Hounsfield (HU), ây là m t ph ng pháp hình nh khá t i u cho h v n ng.
11 - ánh giá c các c u trúc c a mô x ng chi ti t v hình thái, o c t tr ng góp ph n ánh giá b n ch t c a t n th ng x ng mà các k thu t khác không làm c. - ánh giá c u trúc c a kh p, ho c kh p có b m thu c c n quang (Arthroscaner). - Nh các thu t toán o t tr ng, CLVT còn o c khoáng x ng QCT (Quantitative computed tomography), phát hi n chính xác loãng x ng. - Khi có tiêm thu c c n quang t nh m ch, CLVT còn ánh giá c các t n th ng c a mô m m, ánh giá tình tr ng xâm l n c a t n th ng t x ng, màng x ng ho c các t n th ng t n i khác di c n n. K thu t X quang c t l p vi tính m ch máu (CTA): Tiêm nhanh ch t c n quang và c t l p t c thì, d i s h tr x lý c a máy vi tính. Ta có th hi n th toàn b h m ch máu chi ph i, v i các máy CLVT a l p c t (Multislices CT) cho phép ch p và tái t o hình nh các m ch máu r t chi ti t, do ó CTA ã thay th các k thu t ch p m ch th ng quy trong ch n oán các b nh lý có liên quan n m ch. 1.4. Ch p nh p nháy (Scintigraphie) V i các ch t phóng x a vào c th , nh m t thi t b o l ng b c x , ghi l i hình nh, chúng ta th m dò s di chuy n và ch p bên ngoài cùng lúc s phân b v n t c ào th i. Tiêm ch t phóng x ho t ng (Radioactif) trong t nh m ch hay trong màng c ng tùy theo k thu t và thông tin c n tìm ki m ch t phóng x này s c nh trong t n th ng. u i m c a k thu t này là có th ánh giá thêm ph n ch c n ng c a các thu não, ti u não. Các k thu t hi n i nh PET, SPECT ã b sung hoàn thi n cho ch n oán h v n ng. - SPECT (Single photon emission computed tomography): phát hi n loãng x ng r t nh y cao nh t là u xa c a x ng quay. - DER (Dual energy radiography): ó là ph ng pháp dùng X quang s hoá nh l ng, phát hi n loãng x ng. 1.5. Ch p m ch máu (Angiography) Tiêm ch t c n quang Iode tan trong n c vào ng m ch, sau khi chích tr c ti p ho c gián ti p qua Catheter (sonde). T ó ánh giá m ch phân b cho h x ng, mô m m bình th ng hay b nh lý, góp ph n ch n oán u lành ho c u ác c a x ng, là n n t ng c a can thi p m ch. K thu t ch p ng m ch tr c và gián ti p d n d n thay th b i ch p m ch máu s hóa nh ch p m ch CLVT (CTA), ch p m ch CHT (MRA). 1.6. C ng h ng t (Magnetic Resonance Imaging - MRI) Khác v i ph ng pháp CLVT, t o nh c ng h ng t (CHT) liên quan t i h t nhân nguyên t Hydro (proton Hydrogen) trong c th và m i t ng quan c a nó v i môi tr ng sinh hóa xung quanh nh n c, m , protein, t o nên m t t p h p tín hi u g i là CHT. Nh s h tr c a vi tính, ta có th th y hi n th t t c các m t ph ng trong không gian 3 chi u: ngang, ng, d c và ch ch qua b t k m t ph ng nào qua c th . Do v y ánh giá các mô c a c th r t chi ti t tu theo chu i xung Radio phát ra. - CHT r t nh y trong vi c ánh giá t n th ng mô m m, th n kinh s não- tu khi thay i chu i xung. - ánh giá r t t t mô s n, nh ng l i ít có tín hi u trong mô x ng c. CLVT c hi u h n CHT, nh ng kém nh y h n, vì th CHT ngày nay c ng d ng r ng rãi b sung ch n oán cho CLVT và các ph ng pháp khác.
12 2. C u trúc gi i ph u x ng bình th ng 2.1. Mô x ng Là mô liên k t g m có các t bào x ng (c t bào), ch t gian bào vôi hóa, nh ng s i keo và m t s ch t vô nh hình giàu Mucopolysaccharis. Mô x ng là m t mô s ng luôn luôn thay i d i s nh h ng c a các t bào t o x ng (osteoblast) và các t bào h y x ng (osteoclast). Th x ng bên trong Mô x ng c Màng x ng ng Volkman ng Havers S c u trúc mô x ng L p c t qua tr c x ng dài Hình 1. C u trúc gi i ph u x ng bình th ng 2.2. C u trúc x ng Ta có mô x ng x p, mô x ng c phân b khác nhau tùy theo x ng dài x ng ng n x ng d p: 2.2.1. X ng dài G m có 3 ph n: 2 u x ng phình to ra g i là hành x ng (metaphyses) ch y u là mô x ng x p.Thân x ng (diaphyse) có hình ng dài, g m mô x ng c và ng t y. S n liên h p th y tu i thanh thi u niên, c t hóa hoàn toàn ng i tr ng thành.
13 S n liên h p: không c n quang Vùng vôi hoá d ki n: c n quang Vùng s n s c p: x ng phát tri n, s n liên h p gi m Vùng s n th c p: s n bi n m t ch có x ng Hình 2. C u trúc vi th c a s n liên h p 2.2.2. X ng ng n và x ng d p X ng ng n và x ng d p t o b i x ng xôp có v x ng c bao b c bên ngoài. 2.2.3. Màng x ng Màng x ng là màng liên k t bao quanh x ng, th ng không th y c trên phim X quang, có th th y c trên Siêu âm và C ng h ng t . 2.2.4. Hình nh X quang Màng x ng và s n kh p không c n quang. Thân x ng có hình ng th ng ch y d c theo tr c c a chi, mô x ng c r t dày, r t c n quang. u x ng và i m c t hóa (epiphyse) c c u t o b i mô x p có c n quang th p h n mô x ng c gi i h n ngoài là v m ng, chính vùng này ta có th phân bi t các th x ng c phân b theo ng ch u l c (ligne de force) m nh n ch c n ng c h c t o ra. Trên hình nh X quang th ng quy ta có th th y c c u trúc x ng t ng t trên gi i ph u th ng, nh ng không th y c màng x ng s n và mô m m. Trong lúc ó trên siêu âm ta th y c ph n m m, màng x ng. Ch p c t l p vi tính cho phép th y c rõ ràng các c u trúc c a mô x ng c, x ng x p, và có th th y c màng x ng và s n. Hình nh X quang x ng tóm l i c phân thành 2 nhóm c u trúc có c n quang hay không c n quang, t ó ta có th gi i thích d dàng các d u hi u c b n.
14 Hình 3. Hình nh X quang x ng, kh p: x ng c n quang; màng x ng, s n liên h p, s n kh p không c n quang II.Các d u hi u c b n c a t n th ng x ng trên phim X quang M c tiêu h c t p 1. Phân tích c các hình nh b t th ng c a x ng trên phim X quang th ng quy. 2. Trình bày c các nhóm b nh lý th hi n trên hình nh X quang. Các lo i hình th ng t n c a x ng c chia làm 3 lo i có liên quan n c n quang, c u trúc và hình dáng, có khi riêng l , có khi ph i h p. 1. B t th ng v c n quang c n tia X c a x ng tùy theo l ng Calcium ch a trong m t n v th tích. T l này c ng có giá tr nh ch s v - t y o thân x ng chày: - Gi m c n quang c a x ng: ch th y c trên phim X quang quy c khi s l ng calci gi m ít nh t là 30%. Bi u hi n b ng hình nh sáng ( en h n) mô lành chung quanh, g i là loãng xu ng. Ta g p quá trình này xãy ra: + Cho t t c các x ng, trong m t s b nh lý t ng quát. + M t cách khu trú các b nh nhi m khu n, ký sinh trùng, u , ch n th ng, m t s nguyên nhân khác.
15 - T ng c n quang c a x ng: khi t l mu i Calci gia t ng, bi u hi n b ng hình nh m (tr ng h n) t ch c lành chung quanh, g i là c x ng. Ta g p c x ng trong các tr ng h p sau ây: + Lan t a trong b nh máu, di c n x ng, r i lo n ho t ng tuy n giáp, nhi m c các kim lo i n ng, giang mai x ng, các b nh x ng b m sinh. + Khu trú: là m t ph n ng c a x ng i v i m t t n th ng, ho c là b nh lý có tân t o x ng. - c n quang h n h p: v a t ng v a gi m, th ng th y trong các quá trình viêm m n, u, b nh máu... 2. B t th ng v c u trúc 2.1. Quá trình h y x ng D u hi u c b n là hình khuy t (lacune) n u trung tâm, hình g m mòn b (erosion) n u ngo i biên. Bên trong không có Calci, không ho c gi m c n quang, nh ng l i ch a mô s ng ho c ã ch t. - Tu theo m c phá hu ta có: + Loãng x ng hay th a x ng. + Hu x ng. + Tiêu x ng. + Ho i t x ng, có m nh x ng ch t. - Tu theo v trí: + N u thân x ng tr c h t ph i ngh n di c n ung th , kh i u có ngu n g c t máu, nhi m khu n. +N u hành x ng tr c h t ngh n u nguyên phát. + ux ng tr c h t ph i ngh n u h y c t bào, u nguyên bào s n. + Liên quan n s n: s n ti p h p và s n kh p t o nên hàng rào ng n u lành và u ác tính không qua c, trái l i m t s quá trình nhi m khu n l i v t qua c các s n. + Liên quan nv x ng: c n ch p 2 t th th ng góc v i nhau. Hình thái và kích th c: có th b u d c, hình tròn, hình cung ho c nhi u vòng. Kích th c cho bi t s ti n tri n c a t n th ng. Gi i h n ng b : ph thu c vào t c phát tri n và quy t nh tình tr ng c a x ng k bên. + Gi i h n c: t n th ng ti n tri n ch m (nhi m khu n m n, u lành). + B vi n rõ: hình khuy t nh t l , không có ph n ng chung quanh t n th ng th hi n quá trình ti n tri n ch m : b nh Kahler, b nh h võng (reticulose). + B vi n thành qu ng ho c không liên t c: nói lên t n th ng ti n tri n r t nhanh (ung th nguyên phát ho c th phát, nhi m khu n c p tính). ôi khi gi i h n tr nên r t m , khó th y vì có nhi u khuy t nh (microgéodes), ây là nh ng t n th ng ti n tri n r t nhanh c a u ác tính nguyên phát.
16 + M ng t n th ng: ng nh t, có vách ng n (th ng là u h y c t bào, ho c t n th ng óng kén). L m t m các h t vôi hóa nh , g i ý ngu n g c t s n. Xu t hi n ám m tâm th ng là nhi m khu n m n, có x ng ch t, ho i t vô khu n. 2.2. Quá trình t o x ng - Ph n ng t o x ng: ó là hi n t ng tân t o x ng b t u t các th x ng. Quá trình này làm x ng dày lên và bi n d ng th hi n qua các c i m v hình thái, v trí, b vi n, xâm l n và gi i h n c a quá trình ph n ng x ng gây ra. Bao g m: + cx ng: toàn b th x ng dày lên, t ng c n quang. +X x ng. - Ph n ng màng x ng: khi m t kh i u hay t n th ng nhi m khu n, t n th ng viêm tác ng vào màng x ng gây ph n ng t o x ng m i t m t trong c a màng x ng. Hi n t ng tân t o này c a màng x ng t o nên hình b i p. Khi màng x ng b phá h y t ng ch và b chèn y b i quá trình t o x ng th ng góc v i tr c l n c a x ng t o nên nh ng hình gai ho c hình c cháy là bi u hi n c a t n th ng ác tính, ti n tri n nhanh, xâm l n ra c ph n m m. Tri u ch ng này th y rõ trên ch p c t l p vi tính ho c c ng h ng t . 2.3. Quá trình h n h p C 2 quá trình trên th ng th y m t s b nh trên lâm sàng nh viêm, u x ng. Tính ch t n c ho c nhi u t n th ng là m t y u t có giá tr cho ch n oán b nh lý t i ch hay toàn thân. 2.4. Quá trình nhuy n x ng Tích lu các thành ph n d ng x ng không vôi hoá, làm x ng b m m i, ph i h p gi m khoáng hoá các thành ph n d ng x ng. Th ng g p m c ph i do thi u vitamin D, còn g i là còi x ng; b m sinh do khi m khuy t các men chuyên hoá ho c kháng vitamin D d n n thi u h t. Trên hình nh ta có các x ng ch có c u trúc d ng x ng, không c c t hoá bình th ng, hay gây ra bi n d ng u x ng hình mái chùa, kèn Trompette; bi n d ng thân x ng ch O, ch X ho c cây g y ánh bóng chày. 3. B t th ng v hình dáng Ngoài nh ng bi n d ng th phát sau gãy x ng, m t t n th ng c a x ng dài làm cho x ng ó có th phình to ra, teo nh l i; hình x ng bi n i ho c nh h ng t i s phát tri n c a x ng. S bi n d ng nh v y kéo dài trong nhi u tháng, nhi u n m, cho ta hình nh c hi u c a t n th ng: - Hình cây g m c: viêm x ng t y x ng. - Hình bao ki m: c toàn b x ng chày trong giang mai x ng. - Hình g y ánh Golf: b nh x ng hóa á... III. Các b nh lý x ng th ng g p M c tiêu h c t p 1. Ch n oán c các hình nh c a các b nh lý viêm x ng, lao x ng. 2. Phân bi t c các u lành và ác tính c a x ng và ch n oán phân bi t .
17 1. Viêm x ng tu x ng Là b nh lý x ng th ng g p hàng ngày. V i tri u ch ng lâm sàng rõ r t, v i hình nh phim X quang th ng quy i n hình thì không khó kh n gì trong ch n oán s m và i u tr có hi u qu cho b nh nhân. Tuy nhiên, c ng có nh ng tr ng h p khó, không i n hình ôi khi ph i s d ng các ph ng pháp ch n oán t ti n nh ch p c t l p vi tính, ch p c ng h ng t , nh ng xét nghi m hi n i m i xác nh c. 1.1. c i m c a t n th ng x ng trên phim X quang th ng quy - Loãng x ng và h y x ng sau ó là cx ng. - Ho i t khu trú c a mô x ng t o thành nh ng abces và m nh x ng ch t. - B nh th ng x y ra tu i tr , t l cao nh t tu i 15, nam nhi u h n n . 1.2. V trí t n th ng Tiêu i m th ng g p u tiên là u các x ng dài, theo quy lu t g n u g i, xa kh p khu u. Gi i ph u b nh và c ch b nh sinh: - Viêm x ng kh i u là m t tình tr ng c a r i lo n, thi u n ng tu n hoàn x ng do viêm t c t nh m ch x ng (osteo- thrombophlébite), phù n phát tri n trong t ch c x ng và ch c n ng c a các h y c t bào, t o c t bào b o l n. - Ngu n máu nuôi d ng b gián o n do huy t kh i nhi m khu n trong x ng (thrombose septique), ng th i v i t ch c viêm phát tri n t o ra cho vùng t n th ng không ng u, v i nhi u giai o n khác nhau. 1.3. Nguyên nhân T t c các lo i vi trùng gây b nh u có th gây viêm x ng nh ng chính là t c u vàng. 1.4. Hình nh X quang và ti n tri n - D u hi u t n th ng x ng xu t hi n ít nh t 3 tu n sau khi nhi m khu n. Loãng x ng không ng u và lan to u x ng dài ho c hình nh g m b g n s n ti p h p. Có ph n ng màng x ng k c n v i tiêu i m u tiên làm cho b c a màng x ng không u. - T n th ng ti n tri n d n n ho i t x ng t o abcès. Có khi nhi u ho i t n i li n nhau bên trong ch a m t m nh x ng g i là m nh x ng ch t (hình quan tài, th i gian di n bi n trong nhi u tu n ho c nhi u tháng . - Ti p theo sau s phá h y, có ph n ng c x ng t v kéo dài trong nhi u tháng. B c a thân x ng không u và bi n d ng "hình cây g m c" xen l n nh ng m nh x ng ch t có m cao h n t ch c ho i t xung quanh. Hình nh X quang giai o n c p: s phá h y x ng là ch y u, b x ng không u, ph n ng màng x ng d d i. Giai o n này hay kèm theo gãy x ng b nh lý. Khi b nh ti n sang giai o n m n tính: hình nh cx ng m nh, có áp xe, m nh x ng m c, ph n ng màng x ng r ng h n. Hình nh b nh lý trên c c i thi n rõ ràng khi i u tr kháng sinh. Th m n tính không l i m t di ch ng nào, nh ng th c p có th có di ch ng tr con ho c ng i l n kh e m nh. N u i u tr s m ít khi nhi m trùng xâm nh p vào x ng, khi ã có t n th ng x ng thì hình nh loãng x ng và h y x ng c nhanh chóng thay th b i c x ng (thành l p mô
18 x ng m i). Tr ng h p không áp ng i u tr n i, c n c nh giác u x ng th gi viêm, ho c k t h p i u tr ngo i khoa. 1.5. Các th viêm x ng t y không i n hình - Chín mé: viêm x ng u ngón tay. - Abcès Brodie: ho c abcès trung tâm c a x ng, là m t th viêm x ng khu trú u x ng, g c chi ho c thân x ng chày. Nó có th nh m v i m t u x ng d ng x ng. - Viêm x ng c a Poncet: hi m. - Viêm x ng ki u x c a Garré. - Viêm ux ng. - Viêm x ng d p và ng n. - Viêm x ng th gi u. - Viêm x ng do giang mai: ngày nay r t hi m, ch y u ta th y viêm x ng th i k th 3, x ng th ng b là x ng chày. Thân x ng phình to ra, c x ng, cong ra phía tr c g i là “ hình bao ki m”. Hình nh Siêu âm i v i viêm x ng không có giá tr c hi u, tuy nhiên nh các máy có phân gi i cao, v i các u dò cao t n s (t 7 - 10MHZ) ta có th ph i h p ánh giá th ng t n c a màng x ng, ph n m m quanh viêm, t ch c c a kh p dây ch ng, bao ho t d ch. 2. Viêm x ng và kh p do lao 2.1. c i m trên phim X quang th ng quy - Tiêu x ng là chính. - R t ít có cx ng, hi m có abcès và m nh x ng ch t. - Th ng có t n th ng kh p kèm theo. 2.2. V trí t n th ng - B nh khu trú h u h t là u x ng g n s n các kh p l n, m nh n ch c n ng c h c n ng n : kh p háng, u g i, c chân, vai, c tay, khu u tay, c t s ng (viêm x ng - kh p c t s ng - spondylodiscite). T l m c b nh lao không u tiên cho m t l a tu i nào, và gi i tính không có s khác bi t. - Viêm kh p lao h u nh ch m t kh p. B nh th ng c phát hi n khi có các d u hi u viêm kh p trung bình và m n tính: au, h n ch c ng, ôi khi s ng, t ng nhi t t i ch . ng nhiên t c máu l ng t ng và th ng có b nh c nh lao. 2.3. Hình nh X quang và ti n tri n Viêm x ng - kh p lao có nh ng d u hi u mà lúc u còn kín áo nh : b c a di n kh p m , có loãng x ng d i s n kh p. Sau ó các tri u ch ng tr nên rõ h n: - H p khe kh p. - B kh p không u. - Các hình khuy t quanh s n, th ng th hi n r t s m. - Phá h y x ng d i s n, ranh gi i không rõ, xu t hi n hai b kh p trong lòng ux ng có m gi m rõ r t.
19 N u i u tr c ti n hành tr c khi có phá h y s n quan tr ng, b nh s kh i không l i di ch ng. Ti n tri n t nhiên có th âm th m d n t i phá kh p và sau ó là c ng dính kh p. Trong m t s tr ng h p, các d u hi u X quang l i kín áo, so sánh các phim ã ch p, nh t là ch p c t l p, có th giúp phát hi n các phá h y x ng khó nhìn th y trên các phim ch p th ng. Cu i cùng, m t s th kh i u t bao ho t d ch mà trên th c t không có d u hi u X quang nào, ch th y c trên hình nh c ng h ng t ho c trên hình nh siêu âm. Ch n oán xác nh là c n thi t ti n hành i u tr ch ng lao, i u ó làm c b ng cách nuôi c y d ch ch c dò, làm Test ph n ng chu i RNA, th m chí b ng sinh thi t bao ho t d ch trong nh ng tr ng h p khó nh t. 2.4. Các th lâm sàng 2.4.1. Lao kh p háng Nh ng d u hi u i n quang u tiên là m t ch t vôi và h p khe kh p. Các hình khuy t x ng b m khu trú g n n i bám c a dây ch ng tròn, ph n trên c a áy c i và ph n tr c ho c sau c a c x ng ùi. V sau, các t n th ng tr nên rõ ràng h n. Các hình áp xe th y c trong ph n m m. 2.4.2. Lao kh p g i (U l nh u g i) u tiên, tràn d ch n i kh p r t d th y d i d ng m hình qu lê m t d i c a gân c t u. M t ch t vôi v i hình khuy t quanh s n kh p khu trú chu vi g x ng chày, ph n ngoài các l i c u và trong rãnh liên l i c u. 2.4.3. Lao kh p c tay (U l nh c tay) Ban u, b nh bi u hi n b i m t ch t vôi s m c a toàn b kh i x ng c tay, và th ng có h p khe kh p. V sau có th có các tr t kh p nh (subluxation). 2.4.4. Lao kh p vai Ban u, ngoài m t ch t vôi, d u hi u c tr ng nh t là hình khuy t màng s n c a ph n trên ch m x ng cánh tay có hình cái rìu. V sau, các h y ho i x ng s rõ h n. 2.4.5. Lao kh p cùng - ch u Th ng x y ra ng i tr , c 2 bên và h u h t là nam gi i nên r t d nh m v i viêm c t s ng dính kh p. Nh ng viêm kh p ch m t bên. S m r ng khe kh p th ng kèm v i m c vùng rìa s m. Các áp xe có th xu t hi n xa. 2.4.6. Lao x ng kh p tr em Quá trình lao kéo theo s thay i c a m ng m ch máu u x ng v i s xu t hi n s m và phát tri n non c a các nhân c t hóa. C ng dính x ng t phát th ng g p.
20 Hình 4. Viêm x ng kh p do lao a.Lao kh p háng b. Lao kh p g i c. Lao kh p vai 2.5. Viêm lao x ng - kh p c t s ng (B nh Pott) 2.5.1. Th i n hình ng i tr Khu trú l ng, b nh c phát hi n do au và c ng c t s ng. S có m t m t b nh c nh lao r t có giá tr và làm cho vi c i tìm d u hi u au khi n ho c gõ m t gai t s ng, ôi khi ch m t d u hi u th n kinh c ng tr nên r t giá tr . X quang có t m quan tr ng, ph i có phim ch p th ng và nghiêng chính xác các khoang liên t s ng, không c l ch, và có th các phim ch p c t l p th ng và nghiêng. Có 3 lo i hình nh X quang chính: - Khoang liên t s ng b h p l i. - Các m t t s ng t ng ng b n mòn, b g m, m t ch t vôi, ôi khi có các hình khuy t i x ng. - Các ph n m m quanh t s ng, ó ng i ta có th nh n ra ám m hình thoi, bi u hi n áp xe l nh do lao. V sau, h p a liên t s ng t ng lên, các t s ng b phá h y l ng khít vào nhau, d n t i b u gù, ta có thêm tri u ch ng “các cung s n hình nan hoa”. Các gai x ng phía tr c xu t hi n mu n h n. Mu n h n n a, các m nh t s ng còn l i s dính vào nhau, t o thành m t kh i t s ng. D i tác d ng i u tr , ng i ta th y hình c x ng bao quanh các tiêu x ng, sau ó quá trình s a ch a di n ra d n d n nh ng các t n th ng ã có v n t n t i và thành các di ch ng. 2.5.2. Các th không i n hình - Tùy theo o n t n th ng: c t s ng c th ng c phát hi n nhanh nh ng có th mang nh ng bi u hi n th n kinh n ng. Ng c l i, các t n th ng c t s ng th t l ng có th kín áo lâu dài v m t lâm sàng, ho c th ng bi u hi n b i au l ng ít ý ngh a. - Tùy theo c a: nh ng b nh nhân có ghép t ng, t n th ng th ng a t s ng, có nhi u t s ng b t n th ng nh ng các a m không b bi n d ng trong th i gian dài ( ây th y
21 ích l i c a ch p c t l p th y các hình khuy t). tr em, b u gù xu t hi n s m do nhi u t s ng k ti p l ng vào nhau. 2.6. Các bi n ch ng - Ho c áp xe b dò ra ph n m m. Phát hi n d dàng trên siêu âm ho c trên c ng h ng t . - Các bi n ch ng c a b nh lao: ph i, màng ph i, th n, x ng - kh p. - Các bi n ch ng tùy theo n i nh khu, c bi t là các bi n ch ng th n kinh (li t hai chi d i do chèn ép). Hình 5. Lao c t s ng ng c 1. H p khe kh p 2. Di n kh p b g m mòn 3. Khuy t tiêu x ng 4. áp xe l nh hình thoi 3. U x ng lành tính 3.1. c i m chung - T ng tr ng ch m. - Gi i h n rõ. - Không di c n. - Th ng phát tri n trong th i k x ng ang t ng tr ng. 3.2. Phân lo i
22 - Tùy theo ngu n g c mô b nh, ng i ta x p các lo i u x ng lành tính nh sau: + U x ng (Osteome): Th ng g p h ps ,x ng m t. v trí mô x ng cv i hình nh c x ng m m, không u. + U x ng d ng x ng (Osteome ostéoide): Th ng g p x ng dài c a chi d i, có kích th c nh . + U t o c t bào lành tính (Osteoblastome): Hi m, th ng th y c t s ng, các x ng l n, dài c a u chi. U có th không c n quang ho c c n quang, c n quang l m t m. + U x ng s n (Osteochondrome): là b nh ch i x ng, di truy n. V trí u th ng c nh s n, g n u g i ho c kh p khu u. Lo i này có th ác tính hóa. + U s n (Chondrome): Th ng n c các ngón tay, ngón chân. Hay gây gãy x ng b nh lý. Là m t c u trúc không c n quang ho c l m t m. + U nguyên bào s n lành tính (Chondroblastome): Th ng g p thi u niên, gi a ux ng l n, hình khuy t không c n quang, v m ng, l i ra kh i màng x ng. + U lành tính có t bào kh ng l (Tumeur à Myeloplaxe, Tumeur à cellule géante): T c là u c a các h y c t bào. Ch g p ng i tr ng thành, các u x ng, có hình sáng ki u t ong ho c b t xà phòng. U có th thoái hóa và tr thành ác tính. - Ngoài ra còn có các u: m ch máu, u nang, u x s n h n h p, u phình m ch c ng c x p vào nhóm u x ng lành tính khi chúng n m trong x ng. Sarcome Ewing Lo n s n x v . Sarcome t bào U men l i U a tu Lo n s n x Ux ng d ng x ng U x ác tính U x s n nh y Ux m U x không vôi hoá Ux ng ác tính Kén x ng U nguyên bào x ng Us nx ng U s n ác tính U t bào kh ng l U nguyên bào s n Us nx ng Hình 6. Các v trí u x ng th ng g p
23 4. U x ng ác tính nguyên phát 4.1. c i m chung - T ng tr ng nhanh. - Gi i h n không rõ. - Xâm l n ra màng x ng và mô m m chung quanh. - Di c n nhanh. Th ng c g i là Sác côm x ng (Osteosarcome), 80% tr ng h p hành x ng vùng u g i. 4.2. Phân lo i 4.2.1. Tùy theo ngu n g c c a mô phát sinh ta có các lo i: - Sác côm t o x ng (Sarcome osteogenique). - Sác côm s n (Chondrosarcome). - Sác côm x (Fibrosarcome). - Sác côm Ewing (màng x ng). - Reticulô Sác côm (Reticulosarcome). - U nguyên s ng (Chordome). - Adamantinôm còn g i là Angioblastôm, Ameloblastôm r ng: Là m t kh i t bào gi bi u mô, ch t n n d ng s i, t bào v y, d ng không bào, chuy n th m ch máu. Th ng xâm l n bi u mô chung quanh, n u hàm d i 1/3 do nang d ng r ng. Hay tái phát và có tính xâm l n cao h n sau khi c t b . Th ng g p x ng chày, mác, tr , cánh tay, c tay, c chân, x ng ùi. Có hình khuy t tròn xu h ng l ch tâm, b x , a , có t m t m vôi bên trong. Trên hình nh X quang ch có 2 lo i khác nhau v c n quang: - Sác côm không c t hóa: Sác côm t o x ng, là m t tiêu x ng trung tâm có vài th x ng r i rác. Phía ngo i vi có ph n ng c a màng x ng t o nên hình nh: tia m t tr i, b i c , ám c cháy... Ti n tri n r t nhanh. - Sác côm c t hóa: th ng g p h n g m Sác côm s n, Sác côm x , Sác côm Ewing (màng x ng), Reticulô Sác côm và u nguyên s ng. Có c i m u các x ng dài. Có hình c n quang l m t m (Sác côm s n). Hình v hành (Sác côm Ewing). Có hình tiêu x ng vùng s n kh p c a h p s , x ng cùng c t, u phát tri n r t l n U nguyên s ng. 4.2.2. Phân lo i u x ng theo tu i c a b nh nhân D a vào tu i c a b nh nhân ta có th xác nh khá chính xác kho ng 80% u x ng. 0.1. : U nguyên bào th n kinh (Neuroblastoma) 0.1 - 10 : U Ewing ( thân x ng) 10 -30 : Sác côm x ng ( ux ng), u Ewing (x ng p) 30- 40 : Sác côm t bào l i (t ng t u Ewing v m t t ch c h c)
24 Sác côm s n (Fibrosarcoma). U t bào kh ng l ác tính (t ng t Fibrosarcoma). Sác côm màng x ng. Lymphôm. > 40 : Các cinôm, di c n. a u tu (Multiple Myeloma) Sác côm s n. 5. Di c n x ng - Có ngu n g c nguyên phát, th ng g p theo th t : 1- Ti n li t tuy n. 2- Vú. 3- Ph qu n. 4- T cung. 5- Tr c tràng, i tràng Sigma. 6- Th n. 7- Tuy n giáp. 8- Th c qu n. 9- Da (Melanome, Epithéliosarcome). Trên hình nh X quang ng i ta x p 2 th di c n tiêu x ng và t o x ng: - Di c n th tiêu x ng: có c i m: + Th ng g p x ng dài, thân t s ng, x ng ch u, cùng c t. + Gi i h n không rõ, hình tròn ho c b u d c nhi u (hình t l ). + Xóa m t m t o n x ng. + Hình gãy x ng b nh lý. - Di c n th t o x ng: + Th ng g p x ng ch u và t s ng. + Là nh ng ám m , b vi n không rõ r t. T o nên nh ng cx ng. Ngoài ra ta có th g p di c n hình nh h n h p gi a tiêu x ng và cx ng.
25 Hình 7. Dày x ng vòm s v i nhi u cx ng: B nh Paget Hình 8. Lo n s n x x ng
26 Hình 9. X ng s hình di m bàn ch i trong b nh Thalassemia IV.B nh lý kh p th ng g p M c tiêu h c t p Phát hi n c các hình nh b nh lý kh p th ng g p. 1.Viêm a kh p d ng th p D u hi u t i kh p: Có các c i m: Nhi u kh p, i x ng, phá hu kh p, ti n tri n, bi n d ng và c ng kh p. - Các d u hi u X quang th ng không c hi u, c n t ng h p các y u t nh v trí t n th ng, a kh p, ti n tri n ch n oán. - Bàn tay là n i th ng g p nh t, hai v trí n i b t là kh p liên ngón g n (interphalangienne proximale), kh p bàn - ngón tay (metacarpo phalangienne) và kh p c tay. T n th ng liên ngón xa ch m và hi m. Các kh p khác theo th t là kh p bàn chân, kh p g i, kh p háng. - T n th ng ch y u là bi n d ng kh p: l ch tr c (tr - ngón tay, bi n d ng c thiên nga). D u hi u s m: + N mô m m + M t khoáng x ng khu trú + G m mòn b s n + H p khe kh p + Hoàn toàn không có gai x ng, không cx ng d i s n.
27 D u hi u mu n: + H p khe kh p t o thành m t kh i x ng + Phá hu ux ng + L ch tr c: g p góc, bán tr t, tr t kh p Hình 10. T n th ng gi i ph u b nh viêm a kh p d ng th p 1. Viêm và phì i ho t d ch 2. Khuy t lõm quanh s n, khuy t d is n 3. Tràn d ch trong kh p 4. Phá hu v x ng ch bám dây ch ng 5. Phá hu s n kh p, h p khe kh p 6. M t khoáng các ux ng Hình 11. Hình nh viêm a kh p d ng th p
28 a. Hình nh bình th ng b. M t khoáng x ng c. H p khe kh p d. Phá hu , g p góc, l ch tr c Hình 12. Nhi u khuy t x ng, h p khe kh p. 2. Thoái hoá kh p Là b nh h , mòn s n kh p, x x ng d i s n. G m các d u hi u sau:
29 Hình 13. Các d ng t n th ng trong b nh thoái hoá kh p 1.Phá hu s n kh p, vùng ch c n ng 2.Gai x ng b 3.X x ng d is n 4. khuy t x ng do t ng áp 5.Tràn d ch kh p 6.D v t trong kh p, (u s n x ng) Hình 14. Thoái hoá kh p háng nguyên phát 1. Gai x ng c i trên ngoài 2. c i trong (2 áy) 3,4. c id i 5. Gai x ng quanh chõm 6. Gai x ng quanh ch bám dây ch ng 7. Gai x ng d ic 8. cx ng chõm và mái ch o 9. Khuy t x ng chõm 10. H p khe kh p