Kết quả điều trị bệnh hẹp khí quản bẩm sinh do vòng sụn khép kín ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương: Luận án Tiến sĩ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TRUNG KIÊN

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

BỆNH HẸP KHÍ QUẢN BẨM SINH

DO VÒNG SỤN KHÉP KÍN Ở TRẺ EM

TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2025

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TRUNG KIÊN

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH HẸP KHÍ QUẢN BẨM SINH DO VÒNG SỤN KHÉP KÍN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Ngành: Nhi khoa

Mã số: 9720106

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1. PGS.TS. NGUYỄN LÝ THỊNH TRƯỜNG

2. PGS.TS. NGUYỄN THỊ YẾN

HÀ NỘI – 2025

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Trung Kiên, nghiên cứu sinh khóa 40, Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:

1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS. Nguyễn Lý Thịnh Trường và PGS.TS. Nguyễn Thị Yến.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam.

Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết

này

Hà Nội, ngày tháng năm 2025 Tác giả luận án

Nguyễn Trung Kiên

MỘT SỐ TỪ VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT

BN Bệnh nhân

ĐMC Động mạch chủ

ĐMP Động mạch phổi

HKQ Hẹp khí quản

NKQ Nội khí quản

TMC Tĩnh mạch chủ

VSV Vi sinh vật

TIẾNG ANH

CPB Cardiopulmonary Bypass (Chạy máy tim phổi ngoài cơ thể)

CT Computer tomography (Chụp cắt lớp vi tính)

CTBS Congenital Tracheobronchial Stenosis

(Hẹp khí phế quản bẩm sinh)

CTS Congenital Tracheal Stenosis (Hẹp khí quản bẩm sinh)

F Frequency (Tần số thở)

FiO2 Fraction of Inspired Oxygen (Nồng độ oxy khí thở vào)

HR Hazard ratio (tỷ suất nguy cơ)

IQR Interquartile range (khoảng tứ phân vị 25%-75%)

MSCT Multislice Computer Tomography

(Chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt)

OR Odd ratio (tỷ suất chênh)

PEEP Positive End Expiratory Pressure (Áp lực dương cuối thì thở ra)

PIP Peak Inspiratory Pressure (Áp lực đỉnh thì hít vào)

RSV Respiratory Syncytial Virus (Virus hợp bào hô hấp)

RULB Right Upper Lobe Bronchus

(Phế quản thuỳ trên phổi phải xuất phát sớm)

Synchronized intermittent mandatory ventilation (thông khí SIMV

cưỡng bức ngắt quãng đồng bộ)

Volume control (kiểm soát thể tích) VC

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................. 1

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.........................................................4

1.1. Lịch sử phát hiện bệnh hẹp khí quản bẩm sinh.................................. 4

1.2. Phôi thai học.......................................................................................4

1.3. Giải phẫu khí quản............................................................................. 6

1.4. Phân loại hẹp khí quản..................................................................... 10

1.4.1. Phân loại giải phẫu 10

1.4.2. Phân loại mức độ nặng 13

1.5. Sinh lý bệnh......................................................................................14

1.6. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng............................................ 15

1.6.1. Triệu chứng lâm sàng 15

1.6.2. Chẩn đoán hình ảnh 16

1.6.3. Nội soi phế quản 20

1.7. Điều trị hẹp khí quản bẩm sinh do vòng sụn khép kín..................... 21

1.7.1. Điều trị bảo tồn 21

1.7.2. Điều trị nội soi can thiệp 22

1.7.3. Điều trị phẫu thuật 23

1.8. Kết quả phẫu thuật............................................................................28

1.8.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 28

1.8.2. Theo dõi sau phẫu thuật 31

1.9. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam..............................32

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........35

2.1. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................35

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 35

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 35

2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán 35

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu....................................................36

2.2.1. Thời gian nghiên cứu 36

2.2.2. Địa điểm nghiên cứu 36

2.3. Phương pháp nghiên cứu..................................................................36

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 36

2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 36

2.4. Thu thập số liệu................................................................................ 36

2.4.1. Công cụ thu thập số liệu 36

2.4.2. Các bước thực hiện nghiên cứu 37

2.5. Nội dung nghiên cứu........................................................................ 37

2.5.1. Nội dung nghiên cứu cho mục tiêu 1 37

2.5.2. Nội dung nghiên cứu mục tiêu 2 43

2.6. Quản lý và phân tích số liệu............................................................. 51

2.7. Sai số và các khắc phục sai số..........................................................52

2.8. Đạo đức nghiên cứu..........................................................................52

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................ 55

3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhi hẹp khí quản do

vòng sụn khép kín....................................................................................55

3.1.1. Đặc điểm trước phẫu thuật bệnh nhi hẹp khí quản do vòng sụn

khép kín 55

3.1.2. Đặc điểm trong phẫu thuật bệnh nhi hẹp khí quản do vòng sụn

khép kín 64

3.1.3. Đặc điểm sau phẫu thuật bệnh nhi hẹp khí quản do vòng sụn

khép kín 65

3.2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị bệnh nhi hẹp khí quản

do vòng sụn khép kín...............................................................................73

3.2.1. Các yếu tố liên quan giữa hai nhóm thở máy trước phẫu thuật và

không thở máy trước phẫu thuật 73

3.2.2. Một số yếu tố liên quan đến tử vong trong thời gian nằm viện 76

3.2.3. Một số yếu tố liên quan đến tử vong chung 79

3.2.4. Một số yếu tố liên quan đến tình trạng mổ lại 82

3.2.5. Một số yếu tố liên quan đến thời gian thở máy kéo dài 83

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN......................................................................... 85

4.1. Đặc điểm trước phẫu thuật bệnh nhi hẹp khí quản do vòng sụn khép

kín............................................................................................................85

4.1.1. Tuổi 85

4.1.2. Giới tính 86

4.1.3. Cân nặng ở thời điểm phẫu thuật 87

4.1.4. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhi 88

4.1.5. Phân loại mức độ nặng 90

4.1.6. Bệnh/tình trạng tổn thương tim kèm theo 91

4.1.7. Chiều dài đoạn hẹp đo trên CT và tỷ lệ chiều dài đoạn hẹp/chiều

dài khí quản 93

4.1.8. Hình thái cây phế quản trên phim CT 93

4.2. Đặc điểm trong và sau phẫu thuật bệnh nhi hẹp khí quản do vòng

sụn khép kín.............................................................................................94

4.2.1. Tử vong sớm sau phẫu thuật 94

4.2.2. Mổ lại sau phẫu thuật 99

4.2.3. Thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện

sau phẫu thuật 100

4.2.4. Biến chứng trong và sau phẫu thuật 101

4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong trong thời gian nằm viện........ 103

4.3.1. Liên quan giữa tình trạng nguy kịch trước phẫu thuật với tử

vong sớm 103

4.3.2. Liên quan giữa các yếu tố trong và sau mổ với tử vong sớm 105

4.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong chung.............................. 111

4.5. Một số yếu tố ảnh hưởng đến mổ lại và thở máy kéo dài.............. 116

4.6. Những hạn chế của nghiên cứu...................................................... 118

KẾT LUẬN.............................................................................................. 119

KIẾN NGHỊ............................................................................................. 120

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ

CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Phân loại hẹp khí quản theo chức năng...................................13

Bảng 2.1. Phân loại hẹp khí quản theo chức năng...................................43

Bảng 3.1. Tuổi vào viện, tuổi phẫu thuật, giới, cân nặng........................ 55

Bảng 3.2. Thời điểm xuất hiện triệu chứng............................................. 57

Bảng 3.3. Tiếng bất thường tại phổi và tiếng tim bất thường..................58

Bảng 3.4. Dị tật tim kèm theo..................................................................60

Bảng 3.5. Hình ảnh X quang tim phổi trước phẫu thuật......................... 62

Bảng 3.6. Hình thái cây phế quản trên CT trước phẫu thuật................... 62

Bảng 3.7. Chiều dài đoạn hẹp đo trên CT và tỷ lệ chiều dài đoạn

hẹp/chiều dài khí quản............................................................ 63

Bảng 3.8. Đặc điểm trong phẫu thuật...................................................... 64

Bảng 3.9. Các đặc điểm sau phẫu thuật...................................................65

Bảng 3.10. Thông số máy thở sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật..... 66

Bảng 3.11. Biến chứng sau phẫu thuật...................................................... 71

Bảng 3.12. Biểu hiện khó thở đánh giá lại sau mổ....................................72

Bảng 3.13. Các yếu tố liên quan với thở máy trước phẫu thật và không.. 73

Bảng 3.14. Liên quan giữa tình trạng thở máy trước phẫu thuật đến tử

vong trong thời gian nằm viện................................................ 76

Bảng 3.15. Liên quan giữa tạo hình phế quản, thời gian chạy máy tim phổi

ngoài cơ thể và thời gian phẫu thuật với tử vong trong thời

gian nằm viện.......................................................................... 77

Bảng 3.16. Phân tích Log-rank test với các biến phân nhóm....................78

Bảng 3.17. Phân tích hồi quy Cox đơn biến bilan ngày 3, thời gian thở

máy, thời gian chạy máy với tử vong trong thời gian nằm viện.

Bảng 3.18. Liên quan giữa thở máy kéo dài, tạo hình phế quản gốc và

viêm niêm mạc đường thở đến tử vong chung........................80

Bảng 3.19. Phân tích hồi quy đơn biến mối liên quan giữa các yếu tố với

tỷ lệ tử vong chung .................................................................80

Bảng 3.20. Tổng hợp các yếu tố có ý nghĩa liên quan đến mổ lại.............83

Bảng 3.21. Tổng hợp các yếu tố có ý nghĩa liên quan đến thời gian thở

máy kéo dài............................................................................. 84

Bảng 4.1. Tình trạng nguy kịch, thời gian chạy máy tim phổi, thời gian

cặp chủ, thời gian thở máy sau mổ và tử vong sớm..............107

Bảng 4.2. Tỷ lệ tử vong chung.............................................................. 113

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Triệu chứng hô hấp của của bệnh nhi................................... 56

Biểu đồ 3.2. Tình trạng tím của bệnh nhi.................................................. 57

Biểu đồ 3.3. Phân loại mức độ nặng..........................................................58

Biểu đồ 3.4. Tình trạng nguy kịch cần thở máy trước phẫu thuật............. 59

Biểu đồ 3.5. Tổn thương tim kèm theo......................................................59

Biểu đồ 3.6. Dị tật khác ngoài tim............................................................. 61

Biểu đồ 3.7. Tử vong trong thời gian nằm viện.........................................67

Biểu đồ 3.8. Tử vong chung trong thời gian nằm viện và sau khi ra viện.68

Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ mổ lại sau phẫu thuật................................................... 69

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Giải phẫu khí quản bình thường................................................6

Hình 1.2. Liên quan mặt trước khí quản đoạn gần....................................7

Hình 1.3. Liên quan mặt trước khí quản đoạn dưới.................................. 9

Hình 1.4. Loại A-C theo phân loại Cantrell và Guild, Loại D hay còn gọi

là dạng 2 chạc ba khí quản...................................................... 11

Hình 1.5. Phân loại giải phẫu hẹp khí quản theo Speggiorin..................12

Hình 1.6. Hình ảnh hẹp khí quản trên X quang ngực thẳng................... 16

Hình 1.7. Hình ảnh chụp CT đánh giá vị trí và độ dài đoạn hẹp............ 17

Hình 1.8. Hình ảnh dựng hình cây phế quản của bệnh nhân trước mổ...18

Hình 1.9. Hình ảnh CT dựng hình khí quản............................................19

Hình 1.10. Hình ảnh nội soi phế quản bệnh nhân trước và sau phẫu thuật...

Hình 1.11. Mô phỏng phẫu thuật hẹp khí quản đoạn ngắn....................... 25

Hình 1.12. Kỹ thuật tạo hình khí quản kiểu trượt..................................... 27

Hình 2.1. Phân loại giải phẫu hẹp khí quản............................................ 42

Hình 2.2. Mô phỏng phương pháp tạo hình khí quản theo kiểu trượt cho

bệnh nhân trong nghiên cứu....................................................46

Hình 2.3. Sơ đồ nghiên cứu.................................................................... 54

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp khí quản bẩm sinh do vòng sụn khép kín là bệnh lý được đặc trưng

bởi vòng sụn khí quản khép kín hoàn toàn mà không có phần cơ và mô liên

kết mặt sau khí quản. Đây là bệnh lý hiếm gặp với tỷ lệ được nghiên cứu

khoảng 1 trên 64.500 trẻ sơ sinh sống 1, tuy nhiên tỷ lệ thực tế có thể cao hơn

vì nhiều trẻ nhỏ bị hẹp khí quản bẩm sinh tử vong khi chưa có chẩn đoán, và

một số trẻ hẹp nhẹ không có triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ không được

chẩn đoán. Hơn một nửa số bệnh nhân có kèm theo dị tật ở cơ quan khác, hay

gặp nhất là dị tật tim như Sling động mạch phổi, vòng nhẫn động mạch, còn

ống động mạch, thông liên thất và bệnh tim bẩm sinh phức tạp1-7 . Ngoài ra,

hẹp khí quản bẩm sinh thường liên quan đến thiểu sản phổi hay phổi chưa

trưởng thành, chính điều này ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh5,8.

Bệnh nhân mắc dị tật này được chia thành 3 nhóm: nhóm ít hoặc không

có triệu chứng hô hấp, nhóm có biểu hiện suy hô hấp ngay trong giai đoạn sơ

sinh và nhóm có biểu hiện triệu chứng hô hấp trong giai đoạn trẻ nhỏ2. Chẩn

đoán bệnh chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng, chụp CT có cản quang và

khẳng định bằng nội soi phế quản, trong đó nội soi phế quản là tiêu chuẩn

vàng để chẩn đoán cũng như xác định độ dài và khẩu kính đoạn hẹp9. Tuy

nhiên việc chẩn đoán bệnh không phải lúc nào cũng dễ dàng, đặc biệt trong

giai đoạn trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dễ bị nhầm lẫn với tình trạng viêm đường hô

hấp, mềm sụn khí quản. Việc chẩn đoán không kịp thời hoặc bỏ sót có thể dẫn

đến hậu quả nghiêm trọng với những trường hợp hẹp nặng vì có thể đe doạ

tính mạng trẻ nếu không được điều trị phẫu thuật kịp thời. Chỉ định phẫu thuật

là bắt buộc đối với những bệnh nhân suy hô hấp, rút nội khí quản thất bại hay

có nguy cơ đe doạ tính mạng. Phương pháp phẫu thuật hiện đang được áp

dụng đó là cắt bỏ đoạn hẹp nối tận tận với trường hợp đoạn hẹp ngắn và mở

rộng khí quản tạo hình trượt với đoạn hẹp dài. Trên thế giới đã có nhiều

nghiên cứu về kết quả của các phương pháp này, trong đó phương pháp phẫu

thuật tạo hình khí quản trượt được mô tả lần đầu bởi Tsang và cộng sự10 và

được cải tiến bởi Grillo11, phương pháp này có thể áp dụng cho mọi hình thái

hẹp khí quản bẩm sinh12 với tỷ lệ tai biến sau mổ thấp, tuy nhiên, điều trị phẫu

thuật còn nhiều khó khăn do đa số trẻ có độ tuổi nhỏ, cân nặng thấp và có dị

tật đi kèm đặc biệt là tim bẩm sinh, đây là thách thức lớn cho phẫu thuật viên,

gây mê và hồi sức sau mổ, chính vì vậy tỷ lệ tử vong vẫn còn là con số đáng

quan tâm, theo nhiều nghiên cứu, tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật từ 5% đến

20%1,9-12. Và làm sao để cải thiện hơn nữa tỷ lệ tỷ vong sau mổ vẫn là vấn đề

đang được các tác giả tiếp tục nghiên cứu.

Tại Việt Nam, đã có một số báo cáo về phẫu thuật hẹp khí quản bẩm sinh

đơn thuần và hẹp khí quản bẩm sinh kèm theo dị tật cơ quan khác đặc biệt là

tim bẩm sinh. Tác giả Vũ Hữu Vĩnh và cộng sự (2019)13 đã báo cáo kết quả

phẫu thuật 49 trường hợp hẹp khí quản bẩm sinh cho kết quả khả quan với chỉ

4 bệnh nhân (8,1%) tử vong trong thời gian nằm viện, tác giả cũng đã đề cập

đến các hình thái giải phẫu và các dị tật đi kèm với 43 trường hợp, tuy nhiên

còn nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật cũng như tỷ lệ sống

sót lâu dài sau phẫu thuật còn chưa được phân tích. Nghiên cứu sau đó của tác

giả Nguyễn Lý Thịnh Trường (2022)14 cũng bước đầu báo cáo kết quả của 23

bệnh nhân chẩn đoán hẹp khí quản đơn thuần do vòng sụn khép kín không

kèm theo tổn thương trong tim được phẫu thuật điều trị bằng kỹ thuật tạo hình

khí quản trượt, tuy nhiên số lượng bệnh nhân còn ít và đây chỉ bao gồm nhóm

hẹp đơn thuần, không đại diện cho tất cả bệnh nhân hẹp khí quản. Vào thời

điểm hiện tại, Việt Nam chưa có nghiên cứu một cách toàn diện với số lượng

bệnh nhân đủ lớn, thời gian theo dõi đủ dài về đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng, kết quả phẫu thuật cũng như các yếu tố nguy cơ liên quan đến kết quả

điều trị và theo dõi sau phẫu thuật từ đó rút ngắn tuổi được chẩn đoán, đánh

giá các yếu tố liên quan đến tỷ lệ thất bại sau phẫu thuật để rút ra bài học kinh

nghiệm. Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết quả

điều trị bệnh hẹp khí quản bẩm sinh do vòng sụn khép kín ở trẻ em tại

Bệnh viện Nhi Trung Ương” với mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhi hẹp khí quản

bẩm sinh do vòng sụn khép kín tại Bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng 1/2016

đến 12/2022.

2. Phân tích kết quả điều trị phẫu thuật hẹp khí quản bẩm sinh do vòng

sụn khép kín ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng 1/2016 đến

tháng 12/2022 và một số yếu tố liên quan.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Lịch sử phát hiện bệnh hẹp khí quản bẩm sinh

Hẹp khí quản bẩm sinh do vòng sụn khép kín được đặc trưng bởi sự

khép kín hoàn toàn của vòng sụn mà không có phần màng ở phía sau.

Bệnh được mô tả lần đầu tiên bởi Gregor vào năm 189915. Năm 1964,

Cantrell và Guild đã đưa phân loại giải phẫu đối với hẹp khí quản bẩm sinh16.

Loeff và cộng sự đã báo cáo 22 ca từ năm 1965 đến 1987 được chẩn đoán

bằng soi phế quản và chụp Xquang cùng với các phương pháp phẫu thuật và

can thiệp điều trị, tuy nhiên tỷ lệ thành công là rất hạn chế17. Benjamin và

cộng sự đã báo cáo 21 ca bệnh từ năm 1971 đến 1980 với đặc điểm lâm sàng,

dị tật phối hợp, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh và nội soi phế quản18.

Đến năm 1989, phương pháp phẫu thuật mở rộng khí quản tạo hình trượt lần

đầu được báo cáo bởi Tsang và cộng sự10 .

Đến nay, sự hiểu biết về bệnh đã tương đối rõ ràng với các phương pháp

chẩn đoán hiện đại, tỷ lệ điều trị thành công cũng đã cải thiện rất nhiều nhờ

vào sự tiến bộ trong các phương pháp phẫu thuật và hồi sức, dù vậy các nhà

khoa học vẫn tiếp tục cải tiến phương pháp điều trị để có kết quả thành công

cao hơn nữa.

1.2. Phôi thai học

Rãnh hay nếp thanh quản hình thành từ đầu gần của ống tiêu hóa ở tuần

thứ ba (phôi 3 mm, giai đoạn 10). Rãnh thanh quản phát triển về phía đuôi và

các đường bên phát triển về phía đầu để tạo thành rãnh nguyên thủy của khí

quản. Các nguyên thủy phổi xuất hiện và phình ra từ phía trước. Sự tách biệt

hoàn toàn của khí quản và thực quản xảy ra vào tuần thứ sáu (phôi 11 đến 14

mm). Đầu của chồi khí quản nguyên thuỷ không đối xứng ở giai đoạn 4 mm,

để hình thành các nguyên thủy phế quản. Khí quản phân nhánh, di chuyển dần

xuống từ cổ đến mức ngang đốt sống thứ tư. Sụn khí quản hình thành vào

tuần thứ mười. Khi rãnh thanh quản xuất hiện, tiền thân của thanh môn cũng

xuất hiện như một khe giữa ở tầng hầu giữa cung mang thứ tư và thứ sáu. Nắp

thanh môn nguyên thủy nằm ở phía trước và sụn phễu nằm phía bên trước khi

di chuyển ở rãnh giữa. Một khe hình chữ T xuất hiện trên rãnh thanh quản,

mở ra một khẩu kính vào tuần thứ tám. Dây thanh âm được nhìn thấy lúc 3

tháng. Sụn tuyến giáp và sụn thanh quản xuất hiện trong khoảng từ 5 đến 7

tuần. Các sụn thanh quản có nguồn gốc từ cung mang thứ tư và thứ năm. Khi

phát triển hoàn thiện, sụn khí quản có hình chữ C, gồm 15-20 vòng sụn nối

với nhau bởi dây chằng vòng, với phần khuyết quay ra mặt sau, phần màng

được cấu tạo tổ chức xơ chun và cơ giúp cho sự thay đổi khẩu kính khí quản

(hình 1.1). Việc thất bại trong việc tách hoàn toàn khỏi ống tiêu hóa là khiếm

khuyết phổ biến nhất hình thành lỗ rò khí – thực quản. Ở đầu trên, thanh quản

có thể không hình thành, gây ra bất sản (một dị tật gây tử vong) hoặc nó có

thể không tạo thành một vách ngăn sau hoàn chỉnh, tạo ra khe hở thanh quản

hoặc có thể phát triển thái quá các vòng khí quản làm hình thành vòng sụn khí

quản tròn, đây chính là hình thái giải phẫu của dị tật hẹp khí quản bẩm sinh do

vòng sụn khép kín.

1.3. Giải phẫu khí quản

Hình 1.1. Giải phẫu khí quản bình thường20

Khí quản là một ống dẫn khí nối từ thanh quản xuống dưới ngang mức

đốt sống ngực thứ 5 (đến cựa khí quản - chạc ba khí quản), nằm trong trung

thất, có đường kính trong là 12mm, đường kính ngoài 25mm và chiều dài từ

10-12cm, nó chứa một hệ thống dày đặc các mô liên kết thông thường với các

cơ trơn bao bọc xung quanh 15-20 vòng sụn trong suốt hình chữ C, những sụn

này chống đỡ mặt trước và mặt bên của khí quản, giúp bảo vệ và tạo khung

cho khí quản. Khẩu kính khí quản thay đổi tùy theo tuổi, giới và tùy theo từng

người. Sơ sinh: 5mm, trẻ 5 tuổi: 8mm, trẻ 10 tuổi: 10mm. Thành sau khí quản

không có sụn, đó là một màng liên kết đàn hồi và những bó cơ trơn liên kết

trực tiếp với thực quản19.

Liên quan: Khí quản dài 15 cm, ở người lớn đường kính khoảng 1,2 cm,

di động dễ và có 2 phần: phần cổ và phần ngực.

Hình 1.2. Liên quan mặt trước khí quản đoạn gần57

Phần cổ nằm trên đường giữa, nông.

- Phía trước: từ nông vào sâu gồm có da, tổ chức dưới da, mạc nông, lá

nông mạc cổ, lá trước khí quản. Eo tuyến giáp che phủ các vòng sụn 2, 3 và 4.

Dưới đó là tĩnh mạch giáp dưới, động mạch giáp dưới cùng và tuyến ức ở trẻ

em. Do vậy trong các trường hợp hẹp đoạn trên phẫu thuật viên có thể phải

cắt eo tuyến giáp để tiếp cận đoạn hẹp.

- Phía sau: là thực quản và thần kinh thanh quản quặt ngược (nằm trong

góc giữa khí quản và thực quản). Trong phẫu thuật tạo hình khí quản trượt,

khí quản hẹp được phẫu tích tự do để cắt đôi và rạch dọc ở mặt trước và mặt

sau, vì vậy có thể gây tổn thương thần kinh quặt ngược, đây cũng là lưu ý đối

với phẫu thuật viên.

- Hai bên là bao cảnh và các thành phần của nó, thuỳ bên tuyến giáp.

- Khi có chỉ định, người ta thường mở khí quản bằng cách cắt đứt vài

vòng sụn đầu tiên của nó. Tuy thế cũng có thể mở khí quản ở các vòng sụn

dưới eo tuyến giáp ngay trên hõm ức, hay có thể đơn giản hơn là mở vào dây

chằng nhẫn giáp trong những trường hợp không đủ điều kiện.

Phần ngực nằm trong trung thất trên, đoạn cuối hơi lệch sang phải vì có

cung động mạch chủ tựa vào bên trái.

- Phía sau: thực quản nằm hơi lệch sang trái và đám rối thực quản.

- Phía trước: có cung động mạch chủ, động mạch cảnh chung trái, thân

tay đầu, rồi đến tĩnh mạch cánh tay đầu trái, tuyến ức.

- Bên phải: là thần kinh lang thang, cung tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch chủ

trên.

- Bên trái: phần trái cung động mạch chủ, động mạch cảnh chung trái và

thần kinh quặt ngược thanh quản trái.

- Dưới chỗ phân chia là nhóm hạch bạch huyết khí - phế quản.

Hình 1.3. Liên quan mặt trước khí quản đoạn dưới57

Khí quản được gắn với các cơ quan có thể di động được ở cả hai đầu:

phần thanh quản ở phía đầu và khoang màng ngoài tim cùng với cơ hoành ở

phía chân. Trong thì thở ra gắng sức, đặc biệt khi thanh môn đột ngột mở ra,

như khi bệnh nhân ho, rặn thì khí quản có thể bị hẹp lại. Đường kính lòng khí

quản có thể hẹp đi khoảng 10 lần so với kích thước bình thường của khí quản.

Trước khi ho, chỗ tách đôi của khí quản có thể dâng lên cao khoảng 5cm.

Về mô học khí quản:

- Lớp biểu mô của khí quản được tạo bởi các lớp tế bào trụ giả phân tầng

(30%), các tế bào có dạng hình cốc có chân (28%) và các tế bào đáy (29%).

Các tế bào đáy có khả năng biệt hóa trở thành các tế bào hình cốc có chân

hoặc trở thành các tế bào trụ giả. Các tế bào khác tạo ra lớp biểu mô bao gồm

các tế bào có lông chải, tương bào, tế bào Kulchitsky với các chức năng có

thể thay đổi. Lớp biểu mô khí quản nằm trên một lớp đáy được tạo ra bởi một

lớp các sợi chun giãn rất dày, ở dưới lớp này là lớp hạ niêm mạc.

- Lớp hạ niêm mạc cũng có những độ dày thay đổi. Phần mỏng nhất nằm

ở bên trong bề mặt của các sụn và phần dày hơn, có cấu trúc lỏng lẻo hơn nằm

ở phần cơ của thành khí quản. Lớp này có chứa các tuyến nhầy, các mạch

máu, thần kinh và các đám rối bạch huyết.

- Lớp niêm mạc và hạ niêm mạc được hỗ trợ bởi một lớp áo tạo bởi các

sợi xơ, có chứa sụn và cả các sợi cơ trơn. Thành ở phía lưng của màng này

được cấu tạo bởi các tổ chức xơ cơ chỉ chứa các sợi cơ trơn liên kết với khí

quản. Khí quản không giống với những vùng khác của cây hô hấp. Gần như ở

tất cả các vùng khác của cây hô hấp, cơ trơn được sắp xếp theo hình xoắn ốc.

1.4. Phân loại hẹp khí quản

1.4.1. Phân loại giải phẫu

Phân loại đầu tiên được Cantrell và Guild16,21 đưa ra vào năm 1964 với 3

thể của hẹp khí quản bẩm sinh: Loại I (hay A): hẹp dài gần như toàn bộ khí

quản, loại II (hay B): Hẹp hình phễu chỗ to chỗ nhỏ ở bất kỳ đoạn nào của khí

quản, loại III (hay C): hẹp ngắn hình đồng hồ cát (thường ngay trên chạc ba

khí quản). Tuy nhiên đây chỉ là phân loại cho cây phế quản có hình dạng bình

thường, hiện nay các nhà chuyên môn phân làm 4 thể với thể thứ tư là phế

quản thuỳ trên phổi phải xuất phát từ khí quản (thực ra đây là vị trí xuất phát

bình thường), còn phế quản gốc trái và thuỳ dưới phổi phải xuất phát muộn

hơn và hẹp khí quản từ đoạn sau vị trí xuất phát phế quản thuỳ trên phổi phải,

người ta gọi đây là loại D hay còn gọi là dạng 2 chạc ba khí quản (Hình 1.4).

Hình 1.4. Loại A-C theo phân loại Cantrell và Guild, Loại D hay còn gọi

là dạng 2 chạc ba khí quản16

Năm 2012, Speggiorin và cộng sự đã đưa ra phân loại chi tiết hơn dựa

trên nghiên cứu 84 bệnh nhân22. Phân loại này dựa trên hình thái cây phế quản

và vị trí hẹp được xác định trên hình ảnh chụp MSCT (hình 1.5).

Hình 1.5. Phân loại giải phẫu hẹp khí quản theo Speggiorin22

Hình thái cây phế quản

1: CTS-Normal Arborization: hẹp khí quản-cây phế quản bình thường

2: CTS-RULB: hẹp khí quản-phế quản thuỳ trên phải xuất phát sớm

3: CTS-Trifurcation: hẹp khí quản-khí quản dạng chạc 3

4: CTS-Single lung: hẹp khí quản-bất sản 1 phổi

5: CTBS-Normal Arborization: hẹp khí phế quản-cây phế quản bình thường

6: CTBS-RULB: hẹp khí phế quản-phế quản thuỳ trên phải xuất phát sớm

7: CTBS-Trifurcation: hẹp khí phế quản-khí quản dạng chạc 3

8: CTBS-Single lung: hẹp khí phế quản-bất sản 1 bên phổi

Năm 2020 Xiaoqi Song và cộng sự23 đã đưa ra phân loại các bất thường

khí phế quản dựa trên nghiên cứu 147 bệnh nhân, tuy nhiên trong nghiên cứu

này chúng tôi sử dụng phân loại của Speggiorin vì sự phù hợp với tổn thương

giải phẫu trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

1.4.2. Phân loại mức độ nặng

Anton Pacheco và cộng sự đã đưa ra phân loại mức độ nặng dựa vào nội

soi phế quản, triệu chứng lâm sàng và tổn thương khác kèm theo24. Phân loại

này được chấp nhận rộng rãi vì có thể đánh giá nhanh và đưa ra chỉ định phẫu

thuật phù hợp cho bệnh nhân.

Bảng 1.1. Phân loại hẹp khí quản theo chức năng24

Nhóm I: Hẹp nhẹ

- Nội soi: hẹp mặt sau khí quản hoặc vòng sụn khí quản khép kín với

đường kính vừa đủ (4-6mm ở trẻ nhỏ)

- Không có triệu chứng hoặc hiếm khi có triệu chứng

Nhóm II: Hẹp vừa

- Nội soi: vòng sụn khí quản khép kín hoàn toàn

- Có triệu chứng nhưng không có rối loạn hô hấp

Nhóm III: hẹp nặng

- Nội soi: vòng sụn khí quản khép kín hoàn toàn

- Triệu chứng nặng, có rối loạn hô hấp

Phân nhóm

- A: Không có các dị tật khác kèm theo

- B: Có dị tật khác kèm theo

Như vậy chúng ta có thể chia làm 6 nhóm tuỳ theo mức độ nặng (I-III)

và tổn thương cơ quan khác kèm theo (A, B).

1.5. Sinh lý bệnh

Hẹp khí quản bẩm sinh đặc trưng bởi sự thu hẹp của khẩu kính khí quản,

thường gặp do các vòng sụn khí quản kín hoàn toàn (sụn hình tròn) và không

có màng khí quản. Đôi khi, hẹp khí quản bẩm sinh hình thành do các sụn tròn

không đều hoặc sụn khí quản phát triển vô tổ chức. Do vòng sụn khí quản

khép kín không có phần màng được tạo bởi cơ và xơ ở thành sau làm cho

khẩu kính khí quản bị thu hẹp, chính điều này gây nên tình trạng khó thở cho

bệnh nhân, đặc biệt khi có tình trạng viêm nhiễm đường hô hấp, ứ đọng đờm

làm cho tình trạng hẹp càng trở nên nghiêm trọng. Với mức độ hẹp lên đến

75% khẩu kính khí quản thường có triệu chứng suy hô hấp nặng đe doạ tính

mạng, mức độ hẹp dưới 50% thường có triệu chứng nhẹ hoặc không có triệu

chứng trừ khi có tình trạng viêm nhiễm đường hô hấp đi kèm25,26.

Hẹp khí quản thường liên quan đến phân nhánh phế quản bất thường.

Các mô hình phân nhánh phế quản bất thường thường gặp bao gồm phế quản

khí quản (tracheal bronchus), phế quản bắc cầu (bridging bronchus), phế quản

chia ba nhánh (bronchial trifurcation), phế quản một bên (unilateral bronchial)

và bất sản phổi một bên. Phế quản khí quản (còn gọi là phế quản lợn – pig

bronchus) là một dị tật đường thở, trong đó phế quản thùy trên phải xuất phát

từ thành bên phải của khí quản. Phế quản bắc cầu là một dị tật, trong đó thùy

giữa và thùy dưới phổi phải được cung cấp khí bởi một phế quản nằm ngang

phát sinh từ phế quản chính trái. Khí quản chia ba liên quan đến sự phân chia

khí quản thành 3 phế quản ở vị trí chạc ba khí quản. Ở trẻ em bị bất sản phổi

một bên, khí quản tiếp tục phát triển thay thế phế quản chính phải hoặc trái,

với việc không có phế quản bên đối diện hoặc giảm sản nghiêm trọng. Hẹp

khí quản đơn thuần gặp trong 10% đến 30% bệnh nhân, thay vào đó nó

thường đi kèm với các dị tật tim mạch và các dị tật khác ngoài lồng ngực. Bất

thường tim mạch xảy ra ở 70% các bệnh nhân hẹp khí quản, bao gồm sling

động mạch phổi, còn ống động mạch, thông liên nhĩ, thông liên thất, thông

sàn nhĩ thất, cung động mạch chủ đôi, bất thường trở về tĩnh mạch phổi bán

phần, tứ chứng Fallot, hoán vị đại động mạch hoàn toàn, teo tịt van ba

lá...2,4,9,13,27,28 Khi bệnh nhân có dị tật tim bẩm sinh kèm theo thì sẽ có các biểu

hiển của bệnh tim như tình trạng tím, khó thở, tiếng thổi bất thường … và làm

cho toàn trạng của bệnh nhân thường nặng nề hơn. Các bất thường bẩm sinh

ngoài lồng ngực liên quan đến hẹp khí quản bao gồm rối loạn chức năng

đường tiêu hóa, thận và xương, dị tật nứt đốt sống, không hậu môn, rò khí

thực quản, loạn sản thận.5,7,22,26,27,29

1.6. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

1.6.1. Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng thường gặp ở trẻ hẹp khí quản bẩm sinh bao gồm tiếng

thở rít, khò khè, khó thở và nặng hơn là tình trạng suy hô hấp. Biểu hiện kinh

điển của hẹp khí quản là tiếng thở rít thanh quản (stridor) cả hai thì trong

vòng vài tuần đầu sau sinh. Tiếng thở rít thì thở vào là hậu quả của hẹp khí

quản cổ, còn tiếng rít thì thở ra do hẹp khí quản ngực. Các triệu chứng liên

quan bao gồm ho khan vô cớ, tiếng thở kiểu máy giặt, phập phồng cánh mũi,

khò khè, rút lõm lồng ngực, mím môi, xuất tiết đờm dai dẳng và tím tái từng

cơn. Đối với trẻ sơ sinh, chỉ giảm 1mm trong đường thở tương ứng làm giảm

diện tích mặt cắt ngang 40%. Mặc dù hẹp 40% nhưng các triệu chứng có thể

không rõ ràng cho đến khi tình trạng hẹp tới 50% trẻ sẽ có biểu hiện khó thở

khi gắng sức, khó thở khi nghỉ ngơi có khả năng diện hẹp lên đến 75%. Do

đó, nhiều bệnh nhân biểu hiện triệu chứng muộn cho đến khi bị nhiễm trùng

đường hô hấp trên làm trầm trọng thêm tình trạng hẹp lòng khí quản, dẫn đến

ngưng thở hoặc các cơn thiếu oxy. Mức độ nặng của triệu chứng phụ thuộc

vào mức độ hẹp đường thở, trong trường hợp hẹp rất nặng bệnh nhân có thể

tím ngay trong giai đoạn sơ sinh và cần can thiệp cấp cứu ngay. Bên cạnh đó,

nhiều trường hợp hẹp nhẹ có thể không có triệu chứng hoặc chỉ biểu hiện triệu

chứng ở giai đoạn sau hoặc khi mắc viêm nhiễm đường hô hấp làm tăng mức

độ hẹp.

Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân cũng có thể do các dị tật cơ quan

khác kèm theo, đặc biệt là dị tật tim bẩm sinh, như tình trạng tím, khó thở, vã

mồ hôi, tiếng tim bất thường…, các biểu hiện này càng làm tăng nặng tình

trạng toàn thân của bệnh nhân. Trong nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế

giới, dị tật tim bẩm sinh kèm theo chiếm 50-70%, trong đó tất cả các nghiên

cứu đều cho thấy tỷ lệ dị tật Sling động mạch phổi chiếm đa số, với khoảng

40-50%, sau đó là các dị tật thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống động

mạch, vòng động mạch (vascular ring). Các dị tật tim bẩm sinh phức tạp như

tứ chứng Fallot, đảo gốc động mạch, thân chung đông động mạch, thông sàn

nhĩ thất… chiếm tỷ lệ ít hơn.5,12,23,54 Với những bệnh nhân vừa có hẹp khí

quản, vừa có bệnh tim bẩm sinh đặc biệt là bệnh tim bẩm sinh tím, cần phải

đánh giá rất toàn diện các triệu chứng lâm sàng về hô hấp, các biểu hiện tím,

biểu hiện suy tim, tiếng tim bất thường, kết hợp với chẩn đoán hình ảnh để

tránh bỏ sót chẩn đoán.

1.6.2. Chẩn đoán hình ảnh

Chụp khí quản và nội soi phế quản cho thông tin chính xác về bất thường

và vị trí tổn thương. Chụp X- quang ngực số hoá có thể thấy hình ảnh hẹp khí

quản nếu người đọc có kinh nghiệm, kết hợp với dấu hiệu lâm sàng (Hình

1.6).

Hình 1.6. Hình ảnh X quang ngực ở trẻ 6 tháng tuổi cho thấy nghi ngờ

một tổn thương bẩm sinh với hình ảnh cây khí quản lệch sang phải và vị

trí chia đôi nằm cao hơn so với bình thường98

Chụp CT cung cấp thông tin chính xác mặt cắt ngang và chiều dài tổn

thương, đặc biệt là chụp CT xoắn ốc được thực hiện trong thời gian ngắn, rất

có ý nghĩa với trẻ nhỏ. Hiện nay chụp CT đa dãy là phương pháp phổ biến,

hữu hiệu để chẩn đoán hẹp khí quản cũng như mức độ tổn thương.

Hình 1.7. Hình ảnh chụp CT đánh giá vị trí và độ dài đoạn hẹp23

Hình 1.8. Hình ảnh dựng hình cây phế quản của bệnh nhân trước mổ63

Hơn thế nữa, với kỹ thuật chụp xoắn ốc và dựng hình bề mặt bên trong

khí quản, đặc biệt với những vị trí hẹp nặng mà nội soi không thể đi qua, hay

còn gọi là kỹ thuật nội soi ảo, đã được chứng minh có độ chính xác cao đến

95,5% so với nội soi ống mềm (Hình 1.9)16,17,30-33. Tuy nhiên, với những tổn

thương hẹp khít dưới 1,5 mm thì khó có hình ảnh chính xác, ngoài ra kỹ thuật

này cũng không đánh giá được dịch nhầy trong khí quản và động học khí

quản.

Hình 1.9. Hình ảnh CT dựng hình khí quản (nội soi ảo)30

Chụp cộng hưởng từ cũng cho thông tin tương tự, tuy nhiên có lợi thế

hơn trong đánh giá tổn thương tim mạch kèm theo. Chụp mạch ít khi được áp

dụng, nhưng đó là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bất thường mạch máu.

Siêu âm tim cũng là thăm dò bắt buộc và rất hữu ích để chẩn đoán bất

thường tim mạch kèm theo. Siêu âm tim được thực hiện ở tất cả bệnh nhân để

đánh giá tổn thương tim kèm theo, huyết động và chức năng năng tim, đặc

biệt quan trọng ở những trường hợp nặng có tình trạng tím nhiều và suy tim

kèm theo. Siêu âm tim dễ dàng thực hiện ở tất cả bệnh nhân, bất kỳ vị trí nào,

không xâm lấn và không gây tác dụng bất lợi cho bệnh nhân.

1.6.3. Nội soi phế quản

Nội soi phế quản giúp chẩn đoán xác định hẹp khí quản do vòng sụn

khép kín, vị trí hẹp, mức độ hẹp và chiều dài đoạn hẹp. Nội soi phế quản cũng

đánh giá được tổn thương niêm mạc đường thở và giúp lấy bệnh phẩm xét

nghiệm khi cần. Trong các trường hợp hẹp quá nặng, không nên đưa ống nội

soi vào vùng tổn thương hẹp quá khít để tránh gây phù nề và viêm nhiễm, có

thể gây tắc nghẽn cấp tính. Nội soi phế quản nên được thực hiện khi đã có kế

hoạch phẫu thuật cho bệnh nhân vì thông thường những bệnh nhi nội soi phải

đặt nội khí quản, vì vậy để hạn chế thời gian thở máy, chúng ta nên chỉ định

nội soi phế quản ngay trước khi bệnh nhân có kế hoạch phẫu thuật (Hình

1.10). Nội soi phế quản bằng ống cứng (đường kính 5,7 mm) sẽ không đi qua

được những tổn thương hẹp rất nhỏ, tuy nhiên với ống mềm hoặc ống soi dài

(đường kính nhỏ nhất 2,8 mm) sẽ cho phép thăm dò các tổn thương xa

hơn.5,7,11,34

Hình 1.10. Hình ảnh nội soi phế quản bệnh nhân trước (A) và sau (B)

phẫu thuật24

Nội soi phế quản cho phép đánh giá vị trí hẹp tính từ thanh môn, khẩu

kính hẹp, từ đó tính được mức độ hẹp tính bằng diện tích chỗ hẹp so với bình

thường, tính chiều dài đoạn hẹp, trừ trường hợp hẹp quá khít mà ống soi

không đi qua được cần kết hợp với chụp CT dựng hình. Với hẹp khí quản do

vòng sụn khép kín sẽ không thấy có phần màng ở mặt sau của sụn khí quản

(hình 1.10). Ngoài ra, soi phế quản còn đánh giá bề mặt trong khí quản,

chuyển động khí quản, từ đó có thể xác định nguyên nhân hẹp do vòng sụn

hay do các cấu trúc bên ngoài chèn ép vào (hay gặp do mạch máu chèn ép).

Nội soi phế quản kết hợp với CT dựng hình khí phế quản và siêu âm tim

là những công cụ giúp chẩn đoán, phân loại và đánh giá tổn thương kèm theo

đối với hẹp khí quản do vòng sụn khép kín.

1.7. Điều trị hẹp khí quản bẩm sinh do vòng sụn khép kín

1.7.1. Điều trị bảo tồn

Chỉ định điều trị: Điều trị bảo tồn (nội khoa) áp dụng cho các trường hợp

hẹp có triệu chứng nhẹ, không có biểu hiện suy hô hấp, không có nguy cơ đe

doạ tính mạng (thường hẹp dưới 50% khí quản). Điều trị bảo tồn cần được

theo dõi y tế chặt chẽ để có thể xử lý ngay khi có biểu hiện nặng xuất hiện.

Nguyên tắc điều trị: bệnh nhân được theo dõi sát sao kết hợp với các

biện pháp điều trị để tránh nguy cơ hẹp đường thở tăng lên: sử dụng thuốc

chống viêm (corticoid) khi có biểu hiện viêm, phù nề đường thở, kháng sinh

sớm trong trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp, chống trào ngược, tiêm phòng đầy

đủ hạn chế các tác nhân viêm nhiễm và đảm bảo dinh dưỡng tốt để nâng cao

thể trạng, tăng cường sức đề kháng.

Với sự phát triển rộng rãi hơn của phương pháp chẩn đoán hình ảnh độ

phân giải cao, các dạng hẹp khí quản nhỏ hoặc dạng dưới lâm sàng ngày càng

được công nhận. Điều này cho thấy rằng một nhóm hẹp khí quản có thể theo

dõi thay vì can thiệp như trong hầu hết các trường hợp hẹp khí quản.16,17,35-38

Chi phí và nguy cơ mắc bệnh, tử vong cao của phẫu thuật tạo hình khí quản

đã làm cho việc theo dõi trở thành một lựa chọn hợp lý hơn.

Một nghiên cứu dọc theo dõi sáu bệnh nhân trong khoảng thời gian trung

bình 10,6 năm bằng kĩ thuật chụp CT của Wei Cheng và cộng sự cho thấy

rằng hẹp khí quản tự nhiên có thể cải thiện cùng với quá trình tăng trưởng, với

xu hướng cho thấy bệnh nhân trở lại đường lòng khí quản bình thường khi trẻ

9 tuổi.36 Trong nghiên cứu khác, Rutter và cộng sự35 theo dõi 10 bệnh nhân có

vòng khí quản hoàn toàn trong ít nhất 12 tháng. Năm bệnh nhân có cải thiện

đường kính khí quản và do đó các triệu chứng được giải quyết; hai ca phẫu

thuật tạo hình khí quản bắt buộc và ba ca còn quá nhỏ để đánh giá kết quả

cuối cùng. Dựa trên những dữ liệu này, người ta đưa ra giả thuyết rằng có tới

10% bệnh nhân vòng khí quản hoàn toàn sẽ không cần phẫu thuật. Theo dõi là

một cách tiếp cận an toàn, khả thi đối với trường hợp hẹp khí quản mức độ

nhẹ trên lâm sàng để xác định xem liệu cuối cùng có cần phẫu thuật hay

không. Sự trì hoãn cũng là một lợi thế, bởi vì phẫu thuật tạo hình khí quản dễ

thực hiện hơn khi trẻ lớn hơn.35

1.7.2. Điều trị nội soi can thiệp

Phương pháp điều trị nội soi bao gồm cắt bỏ bằng laser, nong và đặt

stent. Điều trị steroid hoặc mitomycin C tại chỗ thường được sử dụng cùng

với các phương pháp này. Hẹp khí quản do màng ngăn và bệnh nhuyễn khí

quản có thể được điều trị chủ yếu bằng kỹ thuật nội soi, cho kết quả tốt. Các

cách tiếp cận tối ưu bao gồm tạo một lối vào siêu nhỏ hoặc một đường rạch

xuyên tâm sau đó nong. Nguyên tắc cơ bản của hoạt động laser bao gồm việc

tránh sẹo, sự dính co kéo và tổn thương nhóm sụn nâng đỡ. Tổn thương dài

hơn 1 đến 2 cm theo chiều dọc thường không thích hợp cho việc điều trị cắt

bỏ bằng laser.

Kỹ thuật nong khí quản bằng bóng tại vị trí hẹp từ trung tâm hướng ra

ngoài tránh được tổn thương theo chiều dọc so với nong bằng dụng cụ kim

loại truyền thống. Chấn thương niêm mạc thanh quản và khí quản được giảm

thiểu, và có thể di chuyển bóng dễ dàng đến nhiều vị trí. Philippart và các

cộng sự báo cáo về việc sử dụng bóng nong giúp tránh sự cần thiết phải tạo

hình khí quản mở trở lại trên những bệnh nhân đã được điều trị trước đó bằng

phương pháp phẫu thuật tạo hình khí quản.39 Mặc dù có nhiều lợi thế, nhưng

nong khí quản bằng bóng cũng mang lại những rủi ro đáng kể. Giống như cắt

bỏ bằng laser, việc điều trị lặp lại bằng bóng nong thường được yêu cầu để đạt

được đường kính khí quản đủ rộng. Các biến chứng bao gồm viêm khí quản,

tràn khí trung thất, rách hoặc thủng khí quản, stent di lệch và tử vong do rò

phế quản cũng đã được báo cáo.27,40,41 Hiệu quả lâu dài của phương pháp nong

bằng bóng, có hoặc không đặt stent vẫn chưa rõ ràng trong điều trị hẹp khí

quản và cần được nghiên cứu thêm.

Không nên đặt stent vĩnh viễn cỡ nhỏ hoặc các stent không thể mở rộng

vì không còn hiệu quả khi cơ thể lớn lên, nguy cơ dễ bị tắc, khả năng gây ra

tổn thương thêm và khó loại bỏ. Hẹp bẩm sinh do vòng sụn khép kín không

nên nong vì có thể làm rách các vòng sụn chữ “O” và điều này thường xuyên

xảy ra.27,41,42

1.7.3. Điều trị phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật chủ yếu dựa trên tình trạng chức năng, theo đó, bất

kỳ bệnh nhân nào có triệu chứng về hô hấp đáng kể thường đáp ứng các tiêu

chí để can thiệp phẫu thuật. Khi có bất kỳ sự kết hợp của các triệu chứng nào

sau đây có thể cân nhắc phẫu thuật: thở khò khè, khó thở, nhiễm trùng đường

hô hấp lặp đi lặp lại, không cai được máy thở hoặc không đáp ứng với máy

thở. Một bệnh nhi thường vẫn có thể chịu đựng được khi hẹp tới 50% đường

kính khí quản trước khi có biểu hiện các triệu chứng hô hấp đáng kể.16 Mặc

dù một số nghiên cứu ban đầu quản lý hẹp khí quản chỉ dựa trên mức độ hẹp

của khí quản, các mô hình điều trị phẫu thuật hẹp khí quản hiện đại về cơ bản

dựa trên tình trạng lâm sàng của từng bệnh nhân.

Cantrell và Guild đã báo cáo ca phẫu thuật sửa chữa hẹp khí quản bẩm

sinh thành công đầu tiên vào năm 1964 khi họ thực hiện phẫu thuật cắt bỏ phế

quản bắc cầu bằng phẫu thuật cắt bỏ và nối bên-bên.16 Việc sử dụng phẫu

thuật cắt bỏ khí quản và nối lại miệng cắt đã được Carcassonne và cộng sự

khám phá thêm vào năm 1973 và những nghiên cứu khác vào đầu những năm

1980.43 Tuy nhiên, phương pháp phẫu thuật này đã được chứng minh là không

thành công trong điều trị bệnh nhân bị hẹp khí quản đoạn dài. Năm 1982,

Kimura và cộng sự đã thực hiện kỹ thuật ghép khí quản để mở rộng đường

kính đường thở.44 Kể từ đó, nhiều kỹ thuật tái tạo phẫu thuật đã được mô tả để

điều trị hẹp khí quản bẩm sinh. Các lựa chọn phẫu thuật hiện tại bao gồm: (1)

cắt bỏ đoạn hẹp và nối tận tận; (2) vá tạo hình khí quản bằng mô tự thân

không phải khí quản (sụn sườn, màng ngoài tim); (3) tạo hình khí quản kiểu

trượt và (4) ghép khí quản bằng khí quản người hiến tạng đồng loài.45-48

1.7.3.1. Cắt bỏ đoạn hẹp và nối tận – tận

Cắt bỏ đoạn khí quản bị hẹp và nối tận - tận là một lựa chọn phẫu thuật

phù hợp cho bệnh nhân mắc hẹp khí quản bẩm sinh đoạn ngắn (dưới 50%

chiều dài khí quản) (Cantrell loại 3).4,49 Về mặt lý thuyết, kỹ thuật này duy trì

đường kính khí quản bình thường; tuy nhiên, việc phẫu thuật nối tận - tận theo

giải phẫu có thể làm cho chỉ khâu co kéo, dẫn đến xơ hóa, sẹo và khả năng

hẹp tái phát. Tuy nhiên, một số báo cáo đã chứng minh kết quả tốt khi sử

dụng phẫu thuật cắt bỏ khí quản ở những bệnh nhân được chọn bị hẹp khí

quản đoạn ngắn.2,50 Tỷ lệ tử vong khi áp dụng phương pháp này ước tính dưới

9%, điều này đã chứng minh tính khả thi của chiến lược phẫu thuật này cho

bệnh nhân mắc hẹp khí quản bẩm sinh đoạn ngắn.2

(A-Hẹp đầu xa, B – Hẹp đầu gần)

Hình 1.11. Mô phỏng phẫu thuật hẹp khí quản đoạn ngắn2

1.7.3.2. Phẫu thuật tạo hình khí quản

- Tạo hình khí quản bằng sụn sườn

Năm 1982, Kimura và cộng sự lần đầu tiên đã báo cáo việc sửa chữa

thành công hẹp khí quản đoạn dài bằng cách sử dụng phẫu thuật thay thế bằng

sụn sườn ở trẻ 12 tháng tuổi.44 Kỹ thuật tái tạo thành trước khí quản được

thực hiện bằng cách sử dụng 2 mảnh sụn sườn và sau đó phương pháp này đã

được thực hiện thành công ở nhiều trung tâm khác. Jaquiss và cộng sự đã báo

cáo kết quả thuận lợi trong loạt nghiên cứu 6 bệnh nhân hẹp khí quản đã được

tái tạo khí quản bằng sụn sườn, không có trường hợp tử vong nào sau 4,5 năm

theo dõi.51 Mặc dù có một số các báo cáo nhỏ về hiệu quả, tuy nhiên một vài

biến chứng nghiêm trọng đã được quan sát thấy ở những bệnh nhân được điều

trị bằng kỹ thuật này. Các biến chứng bao gồm rò rỉ vị trí ghép nối, hoại tử,

hình thành mô hạt và hẹp tái phát ở vị trí khâu. Năm 1990, DeLorimier và

cộng sự đã quan sát thấy sự hình thành mô hạt tăng sinh quá mức khi sử dụng

ghép sụn sườn bằng 30% chu vi đường thở.49 Hơn nữa, phẫu thuật ghép sụn

sườn đã được chứng minh là có liên quan đến tỷ lệ hẹp tái phát cao và tỷ lệ tử

vong muộn cao thứ phát do các biến chứng của đường thở.9

- Tạo hình khí quản bằng màng ngoài tim

Năm 1984, tác giả Idriss và cộng sự là những người đầu tiên báo cáo về

việc sử dụng phương pháp phẫu thuật tạo hình khí quản bằng màng ngoài tim

ở 5 bệnh nhân hẹp khí quản.28 Để thực hiện kỹ thuật này, chỉ định tuần hoàn

ngoài cơ thể (Cardiopulmonary bypass - CPB) bắt đầu được sử dụng, sau đó

một vết rạch dọc được thực hiện vào đoạn khí quản bị hẹp và một miếng vá

bằng màng ngoài tim tự thân và được khâu tại chỗ. Bước cuối cùng là khâu cố

định vào các cấu trúc trung thất xung quanh để ngăn chặn sự võng vào lòng

khí quản. Ưu điểm của kỹ thuật này bao gồm: độ mềm dẻo của màng ngoài

tim, bóc tách tối thiểu để lộ bề mặt khí quản trước và tạo được đường khâu

kín. Năm 1996, Bando và cộng sự đã quan sát thấy sự tăng trưởng và sự phát

triển biểu mô khí quản bình thường trong quá trình theo dõi 12 bệnh nhân hẹp

khí quản đã trải qua phẫu thuật tạo hình bằng màng ngoài tim.52 Tuy nhiên,

một nhược điểm lớn của kỹ thuật này là sự hình thành các mô hạt quá mức

phát sinh từ bề mặt bị mất mạch máu của miếng vá màng ngoài tim. Điều này

thường đòi hỏi nhiều thủ thuật nội soi phế quản để loại bỏ mô hạt quá mức và

nguy cơ tái phát lại xảy ra.

Cho đến nay, các kinh nghiệm về phẫu thuật tạo hình khí quản bằng

màng ngoài tim dựa trên hai nghiên cứu lớn. Đầu tiên, vào năm 2001, Backer

và cộng sự nghiên cứu một loạt 28 bệnh nhân hẹp khí quản được phẫu thuật

tạo hình bằng màng ngoài tim, thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình là

60 ngày và có 3 bệnh nhân (10,1%) tử vong sớm. Bảy bệnh nhân (25%) cần

phải mở khí quản hoặc đặt stent cho vị trí hẹp khí quản còn sót lại và có 5

bệnh nhân (18%) tử vong muộn.4 Năm 2010, Fanous và cộng sự đã báo cáo

kết quả nghiên cứu đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật tạo hình khí

quản bằng màng ngoài tim ở 26 bệnh nhân hẹp khí quản.53 Kết quả của nghiên

cứu này cho thấy có 3 bệnh nhân (11%) tử vong tại bệnh viện. Tất cả những

bệnh nhân sống sót vẫn không có triệu chứng khi theo dõi trung bình 11 năm.

- Tạo hình khí quản kiểu trượt

Năm 1989, Tsang và cộng sự đã đề xuất một kỹ thuật mang tên “tạo hình

khí quản kiểu trượt”,4 mà sau này được Grillo và cộng sự chỉnh sửa lại vào

năm 1994, giúp tạo hình khí quản đoạn dài (trên 50% khí quản) với kết quả

tốt.11 Trong phương pháp này, khí quản được cắt ngang tại điểm giữa đoạn

hẹp. Đoạn hẹp phía trên được rạch dọc theo chiều dọc ở mặt trước và đoạn

dưới được rạch ở mặt sau cho toàn bộ chiều dài của đoạn hẹp. Các góc vuông

bên phải được tạo ra bởi các thành phần được cắt bên trên và bên dưới và hai

đầu sau đó trượt lên nhau. Chu vi của đoạn bị hẹp được nhân đôi, dẫn đến

diện tích mặt cắt sẽ gấp bốn lần. Hơn nữa, đoạn hẹp chỉ được rút ngắn một

nửa chiều dài của nó, do đó làm giảm độ căng giãn quá mức. Nguy cơ tiềm ẩn

trong phẫu thuật này là làm tổn thương các cấu trúc quan trọng (dây thần kinh

thanh quản quặt ngược, thực quản, mạch phổi) do phải phẫu thuật và tái tạo

rộng rãi.

Hình 1.12. Kỹ thuật tạo hình khí quản kiểu trượt54

Một số ưu điểm của phương pháp này: (1) ít nguy cơ hình thành u hạt

nội mô; cung cấp máu được bảo tồn và sửa chữa sử dụng sụn khí quản tự

nhiên được lót bằng biểu mô. Điều này cho phép thời gian đặt nội khí quản

sau phẫu thuật ngắn hơn và can thiệp nội soi phế quản ít hơn; (2) kích thước

khí quản phát triển sau phẫu thuật đạt yêu cầu; (3) kỹ thuật không bị giới hạn

bởi chiều dài đoạn hẹp; (4) ít gặp các biến chứng như rò rỉ, viêm trung thất,

xơ hóa hoặc hẹp tái phát và (5) phẫu thuật tái tạo khí quản kiểu trượt sửa đổi

có thể được thực hiện thành công ở tất cả các loại hẹp khí quản bẩm sinh đoạn

dài, bao gồm cả bệnh nhân bị hẹp phế quản và dị tật khí quản phế quản

(tracheal bronchus).5,12,53,55

Nhiều báo cáo gần đây chứng minh phẫu thuật tạo hình khí quản kiểu

trượt có tỷ lệ tử vong và biến chứng đường thở sau phẫu thuật thấp hơn so với

các kỹ thuật khác.5,7,12,56,57 Năm 2014, tác giả Butler và cộng sự đã thực hiện

phẫu thuật tạo hình khí quản kiểu trượt ở 101 bệnh nhân liên tiếp; trong đó,

12 bệnh nhân (12%) tử vong, 45 bệnh nhân (44%) cần nong bóng khí quản và

22 bệnh nhân (21%) cần can thiệp đặt stent khí quản sau sửa chữa ban đầu.5

Như vậy, có nhiều kỹ thuật mổ khí quản khác nhau, mỗi kỹ thuật đều có

ưu điểm và nhược điểm riêng, tuy nhiên mục đích cuối cùng của tất cả các kỹ

thuật này đều là tạo ra một cấu trúc ổn định, được lót bởi niêm mạc, mềm dẻo

để có thể dẫn luồng khí đi vào và đi ra phổi.

1.8. Kết quả phẫu thuật

1.8.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

Để tối ưu hóa chiến lược điều trị cho từng bệnh nhân mắc hẹp khí quản

bẩm sinh do vòng sụn khép kín, điều quan trọng là phải xem xét các yếu tố

nguy cơ liên quan đến can thiệp phẫu thuật. Bệnh nhân ít tuổi hơn và trọng

lượng cơ thể nhẹ hơn tại thời điểm phẫu thuật, tình trạng bệnh nhân trước

phẫu thuật (thở máy, ECMO), bệnh nhân được phẫu thuật cấp cứu hay có sự

chuẩn bị trước, thời gian phẫu thuật, thời gian chạy máy tim phổi ngoài cơ thể

dài hơn, đoạn hẹp dài hơn, hẹp chạc ba khí quản, dị tật tim kèm theo và thời

gian thở máy trước và sau phẫu thuật dài hơn đã được chứng minh là có ảnh

hưởng đến kết quả bất lợi sau phẫu thuật.5,6,12,58-60 Tác giả Hewitt và cộng sự34

đã báo cáo rằng nhuyễn phế quản trước phẫu thuật và hẹp phế quản làm tăng

đáng kể tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật tạo hình khí quản. Tác giả Manning và cs

đã chỉ ra rằng bệnh nhân phải thở máy trước mổ có thời gian thở máy kéo dài

hơn so với nhóm không cần thở máy trước mổ.61 Chen và cs khi nghiên cứu

trên 116 trẻ phẫu thuật tạo hình khí quản cũng cho thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm

trẻ cần thở máy trước mổ cao hơn nhóm không thở máy.29 Năm 2023, Hu và

cs nghiên cứu trên 254 trẻ được phẫu thuật hẹp khí quản đã chỉ ra rằng ở độ

tuổi càng nhỏ tỷ lệ tử vong càng cao.62

Trong một bài báo gần đây của tác giả Cetrano63 mô tả nghiên cứu hồi

cứu tại một trung tâm duy nhất trên 16 bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật tạo

hình khí quản. Mục đích của nghiên cứu của họ là để tìm hiểu các yếu tố nguy

cơ liên quan đến suy hô hấp mãn tính sau phẫu thuật, thở máy kéo dài và tái

can thiệp bằng phẫu thuật. Các tác giả nhận thấy rằng sự không khớp phế

quản (BM) [1 - tỷ lệ (đường kính phế quản nhỏ hơn/đường kính phế quản lớn

hơn)] > 20% trên hình ảnh CT trước phẫu thuật có liên quan đáng kể đến suy

hô hấp mãn tính sau phẫu thuật. Bên cạnh đó, suy hô hấp mạn tính không bị

ảnh hưởng bởi cân nặng, tuổi lúc phẫu thuật hoặc đường kính tuyệt đối của

phế quản. BM > 20% là yếu tố duy nhất liên quan đến việc tăng nguy cơ thở

máy kéo dài và can thiệp phế quản hoặc mở khí quản.

Tỷ lệ tử vong liên quan đến hẹp khí quản bẩm sinh đã giảm đáng kể

trong các báo cáo gần đây kể từ khi có sự ra đời của kỹ thuật phẫu thuật tạo

hình khí quản kiểu trượt, cũng như các tiến bộ trong quản lý trước và sau

phẫu thuật bởi các chuyên ngành khác nhau. Hơn nữa, do những cải tiến về

hình ảnh CT ba chiều tăng cường độ tương phản, nên hẹp khí quản bẩm sinh

có thể được chẩn đoán sớm trước khi bệnh nhân bị suy hô hấp. Tuy nhiên,

tình trạng hô hấp trước phẫu thuật ảnh hưởng đáng kể đến diễn biến sau phẫu

thuật. Nhu cầu thở máy trước phẫu thuật hoặc ECMO đã được chứng minh là

yếu tố tiên lượng cho việc thở máy kéo dài sau phẫu thuật tạo hình khí quản

kiểu trượt.6,30,32,33 Can thiệp phẫu thuật trước khi các triệu chứng hô hấp xấu đi

do nhiễm trùng đường thở sẽ có lợi cho bệnh nhân mắc hẹp khí quản bẩm

sinh, trong khi điều trị bảo tồn sẽ được ưu tiên cho những bệnh nhân có triệu

chứng nhẹ. Vì vậy, các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến quá trình hậu phẫu cần

được làm rõ để xác định chiến lược điều trị tối ưu cho từng bệnh nhân mắc

hẹp khí quản bẩm sinh.

Thực tế, số lượng bệnh nhân hẹp khí quản bẩm sinh trong các nghiên

cứu trước đây là chưa đủ lớn để đạt được kết quả có ý nghĩa thống kê trong

các mô hình phân tích liên quan. Do có nhiều biểu hiện giải phẫu và lâm sàng

đòi hỏi phải quản lý theo từng cá nhân nên thường khó đưa ra đánh giá thống

nhất trước phẫu thuật. Các dị tật bẩm sinh đi kèm, đặc biệt là sự hiện diện của

các bệnh tim kèm theo, có thể ảnh hưởng đáng kể đến việc quản lý bệnh nhân

mắc hẹp khí quản bẩm sinh. Việc xác định và theo dõi bệnh nhân có triệu

chứng nhẹ hoặc trung bình mà không cần can thiệp phẫu thuật không phải lúc

nào cũng có thể thực hiện được; do đó, sẽ khó sử dụng đoàn hệ này làm đối

chứng để so sánh với những bệnh nhân cần can thiệp phẫu thuật. Kinh nghiệm

của mỗi bác sĩ phẫu thuật cũng như việc sử dụng các phương pháp phẫu thuật

khác nhau, đặc biệt đối với những trường hợp phức tạp, cũng là những yếu tố

nguy cơ ảnh hưởng đến kết quả sau phẫu thuật.64-66

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Đặng Thị Hải Vân và cộng sự

(2020) thực hiện trên 26 bệnh nhân phẫu thuật sửa Sling động mạch phổi,

trong đó có 22 bệnh nhân kèm hẹp khí quản và được sửa chữa đồng thời, tỷ lệ

tử vong ở nhóm dị tật phối hợp cao hơn nhóm Sling động mạch phổi đơn

thuần với tỷ lệ lần lượt là 18,2% và 0%.67 Cũng theo tác giả này, thời gian

chạy máy tim phổi ngoài cơ thể ở nhóm sống và tử vong có sự khác biệt với

p<0,05, cân nặng và tuổi của nhóm bệnh nhân tử vong cũng thấp hơn nhóm

sống, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tình trạng suy hô hấp

nặng trước mổ cũng là một yếu tố tiên lượng nặng, theo Vũ Hữu Vĩnh và

cộng sự nghiên cứu trên 49 bệnh nhân phẫu thuật có 4 bệnh nhân tử vong,

trong đó có 2 bệnh nhân có tình trạng suy hô hấp nặng nguy kịch trước phẫu

thuật.13

1.8.2. Theo dõi sau phẫu thuật

Đánh giá kết quả phẫu thuật bao gồm tỷ lệ sống, mức độ cải thiện triệu

chứng, sự phát triển thể chất và tái hoà nhập xã hội. Hiện nay, với sự tiến bộ

đáng kể của các phương pháp chẩn đoán cũng như cách thức phẫu thuật đã

làm cải thiện đáng kể tỷ lệ thành công sau phẫu thuật. Theo nhiều nghiên cứu

của nhiều tác giả, tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật chỉ còn trên dưới 10%,5,29,53,68,69

thậm chí theo một báo cáo của Grillo và cộng sự năm 2003 trên 11 bệnh nhân

được phẫu thuật sửa hẹp khí quản không có trường hợp tử vong nào.7

Việc theo dõi sau phẫu thuật dựa trên các biểu hiện lâm sàng về hô hấp

của bệnh nhân, sự cải thiện tình trạng khò khè, khó thở, viêm nhiễm đường hô

hấp, khả năng gắng sức, sự phát triển về thể chất. Các thăm dò cận lâm sàng

cần để theo dõi sau phẫu thuật như chụp CT khí phế quản, siêu âm tim, nội soi

phế quản, đặc biệt là trên những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng của hệ hô

hấp và mức độ suy tim cao theo phân loại Ross và những bệnh nhân nghi ngờ

tái hẹp sau thời gian theo dõi.

Các biến chứng xa sau mổ cần được theo dõi thường xuyên để đánh giá

và xác định việc cần can thiệp điều trị cho bệnh nhân, điều này rất quan trọng

vì nó ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, sức khoẻ thậm chí là tính mạng

bệnh nhân70. Trong một phân tích tổng quan 25 nghiên cứu trên 577 bệnh

nhân, tác giả Wu và cộng sự đã ghi nhận biến chứng sau phẫu thuật xảy ra ở

gần một nửa số bệnh nhân, bao gồm sự hình thành mô hạt, nhuyễn khí quản,

tổn thương dây thanh là những biến chứng đứng hàng đầu.71 Đây cũng chính

là vấn đề được các phẫu thuật viên rất quan tâm và tiếp tục nghiên cứu nhằm

mục đích giảm thấp nhất các biến chứng có thể xảy ra cho người bệnh sau

phẫu thuật.

Hiện nay, đa số các tác giả sử dụng phương pháp phẫu thuật tạo hình

trượt, với những ưu điểm của phương pháp này như sự phát triển tự nhiên của

khí quản, giảm nguy cơ hình thành sẹo gây tái hẹp, giảm nguy cơ tạo mô hạt,

từ đó cải thiện triệu chứng khi theo dõi sau mổ và tỷ lệ can thiệp lại cũng

giảm. Trong nghiên cứu của Manning và cs, chỉ có 1 trường hợp cần phẫu

thuật lại do hẹp vị trí tạo hình.61 Wen và cs nghiên cứu trên 216 bệnh nhân hẹp

đoạn dài được phẫu thuật, chỉ 5 trường hợp trong số 204 trẻ sống sót cần phẫu

thuật lại do hẹp miệng nối chiếm 2,5%.72

1.9. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam

Phẫu thuật điều trị hẹp khí quản bẩm sinh do vòng sụn khép kín được

thực hiện thành công lần đầu tiên vào năm 1964 bởi Cantrell và Guild với kỹ

thuật cắt bỏ đoạn hẹp và nối bên bên.16 Năm 1989 Tsang và cộng sự đã báo

cáo ca phẫu thuật tạo hình khí quản trượt đầu tiên10, kể từ đó có nhiều nghiên

cứu cho thấy ưu điểm của phương pháp này so với các phương pháp còn lại.

Trên thế giới hiện nay các nghiên cứu chủ yếu cho thấy vai trò của phẫu thuật

tạo khí quản trượt để sửa chữa hẹp khí quản bẩm sinh do vòng sụn khép kín.12

Các nghiên cứu gần đây đã cho thấy thành tựu to lớn với những kết quả rất

khả quan với tỷ lệ tử vong dao động tư 5-12%.5,12,56,58 Các tác giả ngày càng đi

sâu vào các đối tượng nguy cơ cao như trẻ sơ sinh, trẻ nhũ nhi6,69,73, hay những

trường hợp hẹp đoạn dài được phẫu thuật tạo hình trượt.27,74 Chính những

nghiên cứu trên các đối tượng nguy cơ cao đã giúp các tác giả tìm ra thêm

nhiều những yếu tố liên quan đến tỷ lệ thành công từ đó cải thiện tỷ lệ sống

sót sau phẫu thuật. Mặc dù tỷ lệ tử vong đã được cải thiện nhiều trong những

năm gần đây nhưng vẫn còn ở mức cao vì vậy các tác giả vẫn tiếp tục nghiên

cứu đánh giá các yếu tố nguy cơ để tăng tỷ lệ thành công hơn nữa. Ngoài ra,

các biến chứng sau phẫu thuật cũng là vấn đề cần quan tâm, tỷ lệ biến chứng

sau mổ còn tương đối cao với các biến chứng hay gặp như: tái hẹp do sẹo,

hình thành mô hạt, nhuyễn khí quản, tổn thương dây thanh. Trong một nghiên

cứu tổng hợp của mình, Wu và cộng sự đã tổng hợp 25 nghiên cứu kết quả

phẫu thuật tạo hình trượt với 577 bệnh nhân hẹp khí quản bẩm sinh do vòng

sụn khép kín, kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 6,1%, tử vong

chung 9,7%, 23% bệnh nhân cần tái can thiệp đường thở, tổng số bệnh nhân

có biến chứng sau mổ là 46,6%, tác giả cũng chỉ ra rằng tỷ lệ sống sót cao hơn

ở trong các nghiên cứu gần thời điểm hiện tại.71

Tại Việt Nam, phẫu thuật sửa hẹp khí quản do vòng sụn khép kín được

thực hiện chưa lâu, các nghiên cứu còn hạn chế và với với cỡ mẫu nhỏ, chưa

phân tích một cách toàn diện về nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

Tác giả Vũ Hữu Vĩnh và cộng sự (2019)13 đã báo cáo kết quả phẫu thuật 49

trường hợp phẫu thuật hẹp khí quản bẩm sinh cho kết quả khả quan với chỉ 4

bệnh nhân (8,1%) tử vong trong thời gian nằm viện, tác giả cũng đã đề cập

đến các hình thái giải phẫu và các dị tật đi kèm với 43 trường hợp. Trong một

nghiên cứu khác, tác giả Đặng Thị Hải Vân và cộng sự (2020) thực hiện trên

26 bệnh nhân phẫu thuật sửa Sling động mạch phổi, trong đó hẹp khí quản

được tính là dị tật đi kèm với 22 bệnh nhân và được sửa chữa đồng thời, tỷ lệ

tử vong ở nhóm dị tật phối hợp cao hơn nhóm Sling động mạch phổi đơn

thuần với tỷ lệ lần lượt là 18,2% và 0%.67

Từ những kết quả này cho thấy việc nghiên cứu cần được tiếp tục tiến

hành để giảm thiểu tỷ lệ tử vong và biến chứng sau phẫu thuật.

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu bao gồm những trẻ có độ tuổi từ 1 ngày đến dưới 15 tuổi

được chẩn đoán hẹp khí quản bẩm sinh do vòng sụn khép kín được điều trị

phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 1 năm 2016 đến hết tháng

12 năm 2022.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán hẹp khí quản bẩm sinh do vòng sụn khép

kín dựa vào soi phế quản và chụp CT dựng hình cây khí phế quản khẳng định

vòng sụn khí quản khép kín dạng chữ “O”, không có phần màng thành sau khí

quản.

- Bệnh nhân được điều trị phẫu thuật.

- Gia đình bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, tham gia các thăm dò

lâm sàng và cận lâm sàng phục vụ cho chẩn đoán và theo dõi sau điều trị.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân hẹp khí quản do các nguyên nhân khác như mềm sụn khí

quản, hẹp khí quản do chèn ép từ bên ngoài, hẹp khí quản mắc phải sau thở

máy kéo dài.

2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

- Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định hẹp khí quản bẩm sinh do vòng sụn

khép kín là nội soi phế quản thấy vòng sụn kín dạng chữ “O”, không có phần

màng ở thành sau khí quản.

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1. Thời gian nghiên cứu

- Số liệu nghiên cứu được lấy từ tháng 1 năm 2016 đến hết tháng 12 năm

2022

- Những bệnh nhân được phẫu thuật từ tháng 1 năm 2016 đến tháng 12

năm 2021 được thu thập hồ sơ hồi cứu, bệnh nhân từ tháng 1 năm 2022 đến

hết tháng 12 năm 2022 được thu thập tiến cứu.

2.2.2. Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Bệnh viện

Nhi Trung ương là một trong số ít trung tâm có kinh nghiệm trong điều trị

phẫu thuật hẹp khí quản bẩm sinh và tim bẩm sinh. Hàng năm có trên dưới 20

bệnh nhi hẹp khí quản bẩm sinh được phẫu thuật. Từ 2016 đến 2021 đã có

trên 70 bệnh nhi được phẫu thuật sửa hẹp khí quản bẩm sinh tại đây.

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu không có

nhóm đối chứng với bệnh nhân thu nhận tiến cứu.

2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện tất cả các bệnh

nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn để tham gia vào nghiên cứu tại Bệnh

viện Nhi Trung ương từ tháng 1 năm 2016 đến hết tháng 12 năm 2022.

2.4. Thu thập số liệu

2.4.1. Công cụ thu thập số liệu

- Mẫu phiếu thu thập số liệu theo bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 1).

- Bệnh án của các đối tượng tham gia nghiên cứu.

2.4.2. Các bước thực hiện nghiên cứu

- Lựa chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu theo tiêu chuẩn đã định.

- Đối với nhóm hồi cứu: thu thập và hoàn thành các thông tin nghiên cứu

từ bệnh án bệnh nhân vào mẫu phiếu thu thập số liệu.

- Đối với nhóm tiến cứu: chẩn đoán xác định hẹp khí quản bẩm sinh do

vòng sụn khép kín dựa vào chụp CT dựng hình cây khí phế quản và soi phế

quản khẳng định vòng sụn khí quản khép kín dạng chữ “O”, không có phần

màng mặt sau vòng sụn. Xét các tiêu chuẩn để tiến hành phẫu thuật tạo hình

khí quản. Chuẩn bị và tiến hành phẫu thuật, theo dõi, và đánh giá kết quả

phẫu thuật. Thu thập số liệu theo bệnh án nghiên cứu.

- Tất cả bệnh nhân được khám lại sau phẫu thuật tạo hình khí quản theo

quy trình thống nhất.

- Hoàn thành luận án.

2.5. Nội dung nghiên cứu

2.5.1. Nội dung nghiên cứu cho mục tiêu 1

Đặc điểm chung

- Tuổi (tháng): tính theo phân loại tuổi của Tổ chức Y tế Thế giới

(WHO).75

- Giới: nam và nữ.

- Cân nặng (kg): đánh giá dựa vào so sánh quần thể tham khảo của Tổ

chức Y tế Thế giới năm 2006 (cho trẻ dưới 5 tuổi) và năm 2007 (cho trẻ lứa

tuổi học đường).76

- Tiền sử sản khoa

+ Tuổi thai (tuần)

+ Cân nặng khi sinh (kg)

Biểu hiện lâm sàng

- Tiếng thở rít thanh quản

- Tình trạng khó thở

+ Nhịp thở theo độ tuổi77:

o Trẻ sơ sinh: 40-60 lần/ph, thở nhanh khi nhịp thở > 60 lần/ph

o Trẻ dưới 6 tháng: 35-40 lần/ph, thở nhanh khi nhịp thở > 50 lần/ph

o Trẻ 7 – 12 tháng: 30-35 lần/ph, thở nhanh khi nhịp thở > 50 lần/ph

o Trẻ 2 – 3 tuổi: 25-30 lần/ph, thở nhanh khi nhịp thở > 40 lần/ph

o Trẻ 4-6 tuổi: 20-25 lần/ph, thở nhanh khi nhịp thở > 40 lần/ph

o Trẻ 7-15 tuổi: 18-20 lần/ph, thở nhanh khi nhịp thở > 30 lần/ph

+ Rút lõm lồng ngực

o Rút lõm lồng ngực là phần dưới lồng ngực lõm xuống khi trẻ thở vào.

Dấu hiệu này phải rõ ràng, thường xuyên khi trẻ nằm yên. Nếu nghi ngờ cần

quan sát lại. Để chẩn đoán rút lõm lồng ngực, trẻ phải nằm thẳng và ở trạng

thái yên tĩnh, quan sát ở nhiều góc độ khác nhau.

+ Phập phồng cánh mũi: Cánh mũi phập phồng là sự mở rộng của lỗ

mũi khi trẻ thở vào.

+ Bú ngắt quãng: Trẻ bú được trong khoảng thời gian ngắn sau đó

dừng lại để thở rồi mới bú tiếp, đây là dấu hiệu trẻ khó thở khi gắng sức.

- Biểu hiện nặng: tím, cơn tím: thường biểu hiện tím môi trước, tím đầu

chi, nặng nhất là tím toàn thân.

- Tình trạng hô hấp: tự thở, thở oxy, thở máy.

- Các triệu chứng thực thể tại phổi

Rale ẩm nhỏ hạt, rale nổ, rale rít, rale ngáy +

Hội chứng đông đặc phổi +

Hội chứng tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi +

- Triệu chứng tại tim: tiếng thổi tại tim, dấu hiệu suy tim trái, dấu hiệu

suy tim phải.

- Triệu chứng tại các cơ quan khác

- Tình trạng nguy kịch phải thở máy trước phẫu thuật: bệnh nhân

suy hô hấp nặng đe doạ tính mạng cần thở máy hỗ trợ trước phẫu thuật

Biểu hiện cận lâm sàng

- Độ bão hoà oxy máu mao mạch qua da SpO2 (%).

- Các chỉ số xét nghiệm khí máu động mạch: thời điểm trước phẫu thuật,

ngay sau phẫu thuật, sau phẫu thuật 6 giờ, 12 giờ, 1, 2, 3 ngày.78

PaO2: Bình thường 70-140 (mmHg) +

PaCO2: bình thường 35-45 (mmHg) +

SaO2: bình thường 95-99 (%) +

- Xét nghiệm đánh giá tình trạng nhiễm trùng trước và sau phẫu thuật.

+ Số lượng và công thức bạch cầu (G/l).79

o Trẻ mới sinh: 15,4 ± 9,5

o Trẻ 4-7 ngày tuổi: 11,2 ± 2,5

o > 7 ngày: 11± 1,9

o Sơ sinh: 14,9 (8,2-27,5)

o Trẻ nhũ nhi: 10,4 ± 3,0

o Trẻ trên 1 tuổi 9,7 ± 2,0

+ Chỉ số CRP: bình thường < 6mg/l, theo tham chiếu trung tâm xét

nghiệm sinh hoá bệnh viện Nhi Trung ương

+ Kết quả nuôi cấy vi sinh vật trước phẫu thuật

- Hình ảnh X quang tim phổi: Hình ảnh Xquang được chụp bằng máy

chụp số hoá và được đọc kết quả bởi bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh

tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

Hình ảnh hẹp đường thở trên phim X quang tim phổi +

Hình ảnh phổi ứ khí +

Hình ảnh tràn khí màng phổi +

Hình ảnh tràn dịch màng phổi +

Hình ảnh tổn thương nhu mô +

- Hình ảnh chụp CT: sử dụng máy chụp MSCT 256 hoặc 128 lát cắt với

kỹ thuật dựng hình cây khí phế quản được thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa

chẩn đoán hình ảnh tại bệnh viện Nhi Trung ương, xác định:

Vị trí hẹp, mức độ hẹp, chiều dài đoạn hẹp +

Tổn thương nhu mô phổi +

Tổn thương cấu trúc khác kèm theo +

- Hình ảnh nội soi phế quản: Chúng tôi sử dụng máy nội soi phế quản với

ống mềm có đường kính nhỏ nhất là 2,8 mm, để xác định:

+ Vị trí hẹp, mức độ hẹp

o Hẹp <50 %

o Hẹp 50-75 %

o Hẹp >75 %

+ Chiều dài đoạn hẹp

o Hẹp đoạn ngắn: < 50% chiều dài khí quản

o Hẹp đoạn dài: Từ 50% chiều dài khí quản trở lên

Các dị tật kèm theo

- Dị tật tim mạch kèm theo: sử dụng máy siêu âm Phillip với đầu dò

siêu âm tim cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ với tần số từ 6-10Hz, kết hợp với hình

ảnh chụp CT có cản quang để xác định bất thường tim mạch kèm theo.

+ Tổn thương tim kèm theo:

o Thông liên thất.

o Thông liên nhĩ.

o Còn ống động mạch.

o Sling động mạch phổi.

o Không có động mạch phổi.

o Thiểu sản phổi.

o Tứ chứng Fallot.

o Chuyển gốc động mạch.

o Hemitruncus (bán thân chung động mạch)

o Quai ĐMC đôi.

o Hẹp eo động mạch chủ.

o Dị tật khác

- Dị tật tại cơ quan khác.

Phân loại giải phẫu theo Speggiorin22

Dựa trên hình thái cây phế quản và vị trí hẹp được xác định trên hình ảnh

chụp MSCT.

Hình 2.1. Phân loại giải phẫu hẹp khí quản22

Hình thái cây phế quản

1: CTS-Normal Arborization: hẹp khí quản-cây phế quản bình thường

2: CTS-RULB: hẹp khí quản-phế quản thuỳ trên phải xuất phát sớm

3: CTS-Trifurcation: hẹp khí quản-khí quản dạng chạc 3

4: CTS-Single lung: hẹp khí quản-bất sản 1 phổi

5: CTBS-Normal Arborization: hẹp khí phế quản-cây phế quản bình thường

6: CTBS-RULB: hẹp khí phế quản-phế quản thuỳ trên phải xuất phát sớm

7: CTBS-Trifurcation: hẹp khí phế quản-khí quản dạng chạc 3

8: CTBS-Single lung: hẹp khí phế quản-bất sản 1 bên phổi

Phân loại mức độ nặng theo Anton Pacheco24

Dựa vào nội soi phế quản, triệu chứng lâm sàng và tổn thương cơ quan

khác kèm theo.

Bảng 2.1. Phân loại hẹp khí quản theo chức năng24

Nhóm I: Hẹp nhẹ

- Nội soi: hẹp mặt sau khí quản hoặc vòng sụn khí quản khép kín hoàn

toàn với đường kính vừa đủ (4-6mm ở trẻ nhỏ)

- Không có triệu chứng hoặc hiếm khi có triệu chứng

Nhóm II: Hẹp vừa

- Nội soi: vòng sụn khí quản khép kín hoàn toàn

- Có triệu chứng nhưng không có rối loạn hô hấp

Nhóm III: hẹp nặng

- Nội soi: vòng sụn khí quản khép kín hoàn toàn

- Triệu chứng nặng, có rối loạn hô hấp

Phân nhóm

- A: Không có các dị tật khác kèm theo

- B: Có dị tật khác kèm theo

Có 6 nhóm phân loại: IA, IIA, IIIA, IB, IIB, IIIB

2.5.2. Nội dung nghiên cứu mục tiêu 2

Các chỉ số đánh giá kết quả điều trị

- Thời điểm phẫu thuật: tuổi của bệnh nhân tại thời điểm phẫu thuật.

- Cách thức phẫu thuật liên quan tới tổn thương giải phẫu bệnh: Phương

pháp phẫu thuật được thực hiện theo quy trình tại bệnh viện Nhi Trung ương.

Qui trình phẫu thuật tạo hình khí quản:

- Bệnh nhân được đánh ngực bằng xà phòng có chlorhexidine, sát trùng

lại bằng dung dịch betadine 10% và cuối cùng là cồn 70 độ.

- Trải toan vô khuẩn và chuẩn bị hệ thống dây của máy tim phổi nhân

tạo.

- Rạch da theo đường giữa xương ức: vết mổ từ ngay dưới hõm xương

ức đến mũi kiếm xương ức, mở dọc xương ức bằng cưa, cầm máu xương ức

bằng sáp sọ.

- Cắt tuyến ức và mở màng tim, khâu treo màng tim, phẫu tích tách rời

thân ĐMP và ĐMC lên.

- Tiêm kháng đông (heparin) toàn thân, liều thông thường 300-400IU/kg

cân nặng. Đặt canuyn ĐMC và nhĩ phải. Kết nối hệ thống máy tim phổi nhân

tạo. Chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể khi ACT đạt được từ 400 trở lên.

- Nội soi khí quản trong mổ: Soi khí quản xác định đầu trên chỗ hẹp bởi

ê kíp nội soi khí quản.

- Trường hợp hẹp khí quản đơn thuần: Tiến hành phẫu tích tự do khí

quản, đầu dưới phẫu tích hết chạc ba khí quản về phía hai phế quản gốc, đầu

trên phẫu tích đến đoạn khí quản bình thường (kích thước bình thường, thành

sau là phần màng). Một số trường hợp cần phẫu tích qua eo tuyến giáp. Nhận

định giải phẫu cây khí phế quản, xác định và đo đoạn hẹp khí quản. Cắt đôi

khí quản ở điểm giữa đoạn hẹp. Mở dọc mặt trước đầu trên và dọc mặt sau

đầu dưới khí quản đến hết đoạn vòng sụn khép kín. Khâu hai đầu khí quản

trượt vào nhau bằng chỉ PDS (5.6, 6.0, 7.0 – tùy theo tuổi và cân nặng từng

trường hợp). Cực trên miệng nối thường khâu mũi rời. Cực dưới khâu vắt.

Trường hợp hẹp đoạn dài, thiếu tổ chức, cực trên miệng nối được mở rộng

bằng miếng sụn sườn tự thân của bệnh nhân.

- Trường hợp bệnh nhân có tổn thương tim kèm theo như ống động

mạch, sling ĐMP thì thường được sửa chữa trước khi sửa hẹp khí quản: ống

động mạch được phẫu tích và thắt, sling ĐMP thì tiến hành phẫu tích, cắt và

đưa ĐMP trái ra trước khí quản và trồng lại vào chạc ba ĐMP khi tim vẫn đập

có hỗ trợ tim phổi máy.

- Trường hợp bệnh nhân có tổn thương trong tim: thông liên thất, thông

liên nhĩ, Falot 4, thất phải hai đường ra, chuyển gốc động mạch... cần đặt

canuyn ĐMC và TMC sau đó tiến hành sửa chữa các tổn thương trong tim khi

tim ngừng. Sau khi sửa chữa xong tổn thương trong tim, thả clamp ĐMC để

tim đập trở lại, sau đấy tiếp tục tiến hành sửa hẹp khí quản.

- Sau khi tạo hình xong khí quản, nội soi lại khí quản: hút rửa trong lòng

khí quản và đặt lại ống NKQ. Cố định ống NKQ. Bóp bóng áp lực 40 cmH2O

kiểm tra miệng nối, khâu tăng cường nếu có dò khí. Clip titan đánh dấu cực

trên và dưới miệng nối, khâu che phủ miệng nối bằng miếng màng tim bò

(bovine).

- Sau khi sửa chữa hết các thương tổn, bệnh nhân được nâng nhiệt độ cơ

thể về bình thường, làm đầy tim, tiếp tục chạy máy hỗ trợ, siêu âm tim trong

mổ để kiểm tra cấu trúc tim, chức năng tim, sau đó cai dần và ngừng hẳn máy

tim phổi nhân tạo, trung hòa heparin bằng protamin và rút canuyn, cầm máu,

đặt dẫn lưu màng tim, dẫn lưu sau xương ức, đặt thẩm phân phúc mạc, đặt 2

điện cực nhĩ phải, khâu lại một phần màng tim hoặc che phủ tim bằng màng

tim bò, che phủ khí quản bằng miếng vá màng tim bò, đóng xương ức bằng

chỉ thép, khâu phục hồi thành ngực và vết mổ, những trường hợp huyết động

bệnh nhân không ổn định cần để hở ngực sau mổ bằng cách đặt ngáng xương

ức bằng ống NKQ số 7 và che phủ tim bằng miếng vật liệu nhân tạo.

Hình 2.2. Mô phỏng phương pháp tạo hình khí quản theo kiểu trượt

cho bệnh nhân trong nghiên cứu

(cid:0) Biến số trong phẫu thuật

- Hình thái cây phế quản:

+ Bình thường.

+ Phế quản thuỳ trên phải xuất phát sớm từ khí quản.

+ Khí quản dạng chạc 3

+ Thiểu sản 1 phổi

- Niêm mạc đường thở: Khi niêm mạc khí quản chuyển sang màu vàng

hoặc niêm mạc bắt đầu bong ra khỏi thành khí quản ở những vùng cách biệt

hoặc dính liền với toàn bộ chiều dài của đường thở theo quan sát trong phẫu

thuật, bệnh nhân được coi là viêm niêm mạc đường thở khí quản.

- Phẫu thuật tạo hình khí quản kiểu trượt.

- Phẫu thuật tạo hình khí quản trượt kết hợp sụn sườn.

- Cắt eo tuyến giáp.

- Tạo hình phế quản gốc.

- Cắt mở rộng sụn nhẫn và vòng sụn đầu tiên.

- Chiều dài đoạn hẹp trong phẫu thuật (cm).

- Thời gian chạy máy tim phổi ngoài cơ thể (phút)

- Thời gian cặp chủ (phút)

- Thời gian phẫu thuật (giờ)

- Các biến chứng trong phẫu thuật: Chảy máu, block nhĩ-thất

(cid:0) Biến số sau phẫu thuật:

Bệnh nhân sau phẫu thuật sẽ được hồi sức tại đơn vị hồi sức sau phẫu

thuật tim theo quy trình đã được thống nhất của Bệnh viện Nhi Trung ương.

Quy trình hồi sức bệnh nhân sau phẫu thuật:

- Sau phẫu thuật tạo hình khí quản dưới tuần hoàn ngoài cơ thể bệnh

nhân cần được yêu cầu thở máy trong một khoảng thời gian sau phẫu thuật để

ổn định tình trạng người bệnh.

- Chiến lược thông khí nhân tạo cần cài đặt các chỉ số FiO2, áp lực máy

thở PIP, PEEP, thể tích khí lưu thông phù hợp để đảm bảo hiệu quả kiểm soát

hô hấp và huyết động.

+ Thở máy kiểm soát áp lực: thường được sử dụng cho trẻ sơ sinh và trẻ

nhỏ dưới 1 tuổi, những bệnh nhân có nguy cơ tổn thương áp lực (tràn khí

màng phổi và tràn khí trung thất) nhằm cung cấp thể tích khí thở vào được

xác định dựa trên áp lực đường thở đã được cài đặt sẵn. Tuy nhiên, kiểu thở

này cung cấp thể tích khí lưu thông không ổn định và không đánh giá được sự

thay đổi độ giãn nở của phổi.

+ Thở máy kiểm soát thể tích: cung cấp thể tích khí lưu thông với lưu

lượng ổn định. Phù hợp với trẻ lớn, áp lực đường thở cao hơn được dung nạp

tốt hơn.

- Các thông số cài đặt ban đầu:

+ Mode thở: Trẻ < 10 kg thở kiểm soát áp lực (SIMV)

Trẻ > 10 kg thở kiểm soát áp lực hoặc thể tích (SIMV/VC)

+ Tần số thở: Cài đặt theo lứa tuổi

Tuổi Tần số thở (lần/phút)

Trẻ sơ sinh 30 – 40

3-6 tháng 25 – 30 lần/phút

1 – 5 tuổi 20 – 25 lần/phút

5 – 12 tuổi 15 – 20 lần/phút

Trẻ > 12 tuổi 12 – 15 lần/phút

+ Áp lực đỉnh (PIP): 15 -25 cm H2O

+ PEEP: Thông thường 5cm H2O. Bệnh nhân có tình trạng suy tim phải

hoặc tăng áp phổi cần giữ PEEP thấp hơn. Ngược lại, nếu bệnh nhân có

xẹp phổi có thể giữ mức PEEP cao hơn.

+ Thể tích khí lưu thông (Vt): 6 -8 ml/kg

+ Trigger: 0,5 -1 ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

+ FiO2: 0.5 (tham khảo chỉ số FiO2 ở trong phòng mổ trước khi chuyển

bệnh nhân ra phòng hồi sức).

+ Ti (thời gian thở vào): 0.3 – 0.6 giây

Các biến số sau phẫu thuật

- Kết quả phẫu thuật: sống, tử vong

- Thời gian thở máy sau phẫu thuật (giờ)

- Thời gian nằm hồi sức (ngày)

- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (ngày)

- Thông số máy thở sau phẫu thuật: PEEP, PIP, FiO2 và f.

- Mổ lại sau phẫu thuật

- Biến chứng sau phẫu thuật:

o Chảy máu sau phẫu thuật: Chảy máu qua dẫn lưu trên 10ml/kg trong

giờ đầu hoặc trên 5ml/kg trong 3 giờ đầu sau phẫu thuật nếu không có rối loạn

đông máu hoặc trên 100ml/h nếu có rối loạn đông máu kèm theo80

o Rối loạn nhịp tim

o Hội chứng cung lượng tim thấp

o Suy thận cấp cần thẩm phân phúc mạc: số lượng nước tiểu dưới

0,5ml/kg/h

o Tràn dịch màng ngoài tim

o Tràn dịch và tràn khí màng phổi

o Liệt cơ hoành

o Nhiễm trùng vết mổ

o Nhiễm trùng xương ức cần mổ lại

o Biến chứng thần kinh

o Nhiễm trùng hô hấp

o Nhiễm trùng máu

(cid:0) Các chỉ số theo dõi hồi sức sau mổ: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, Bilan

dịch, pH, PO2, PCO2, Lactate.

(cid:0) Triệu chứng của bệnh nhân sau phẫu thuật.

Tình trạng hô hấp của bệnh nhân: Tự thở, thở oxy +

Hình ảnh X quang +

Hình ảnh chụp CT +

Nội soi phế quản +

- Kết quả điều trị bệnh nhân: sống, tử vong trong thời gian nằm viện.

Các đặc điểm theo dõi sau phẫu thuật

- Biểu hiện lâm sàng

+ Tình trạng dinh dưỡng: đánh giá sự phát triển thể chất theo tiêu

chuẩn của Tổ chức y tế thế giới năm 2006 (cho trẻ dưới 5 tuổi) và 2007 (cho

trẻ tuổi học đường).76

+ Tình trạng hô hấp: mức độ khò khè, tần suất mức độ viêm nhiễm

đường hô hấp

- Hình ảnh chụp CT

So sánh với hình ảnh CT trước phẫu thuật. +

So với chỉ số bình thường ở cùng lứa tuổi, cân nặng. +

- Hình ảnh nội soi phế quản

- Biến chứng sau phẫu thuật

Tái hẹp sau phẫu thuật +

Hình thành u hạt +

- Bệnh nhân sau khi xuất viện được theo dõi định kỳ 1 tháng, 3 tháng, 6

tháng

- Tử vong giai đoạn muộn sau khi xuất viện.

- Can thiệp nội soi phế quản sau phẫu thuật.

2.6. Quản lý và phân tích số liệu

- Nhập liệu:

+ Các phiếu nghiên cứu đã thu thập được rà soát kĩ từng biến trước

khi nhập liệu, các thông tin thiếu sót được bổ sung đầy đủ.

+ Chúng tôi sử dụng phần mềm nhập và quản lý số liệu Excel.

- Dữ liệu thô sau khi nhập được trích xuất sang phần mềm R. Sau đó, số

liệu được làm sạch, xử lý và phân tích bằng phần mềm R.

- Các biến định tính được tính toán theo tần số và tỷ lệ %.

- Các biến định lượng được tính toán theo trung bình, độ lệch chuẩn, giá

trị nhỏ nhất và giá trị lớn nhất.

- Chúng tôi kiểm định sự khác biệt bằng các test thống kê phù hợp. Đối

với biến định lượng là Mann – Whitney test và đối với biến định tính là kiểm

định χ2 test (tần số mong đợi >5) hoặc kiểm định Fisher’s exact test (nếu tần

số mong đợi <5). Để kiểm định sự khác biệt giữa biến số định lượng trước và

sau phẫu thuật, chúng tôi sử dụng kiểm định Sign test (đối với biến có phân

bố không chuẩn) hoặc t test (đối với biến có phân bố chuẩn).

- Để xác định lần lượt các yếu tố liên quan đến các kết cục sau phẫu

thuật (tử vong trong thời gian nằm viện, tử vong giai đoạn sớm, mổ lại, thời

gian thở máy và thời gian thở máy kéo dài), chúng tôi lần lượt sử dụng mô

hình hồi quy Cox đơn biến và đa biến để xác định mối liên quan của các biến

trước, trong và sau phẫu thuật đến biến phụ thuộc. Các chỉ số tỷ suất chênh

(OR), tỷ suất nguy cơ (HR) và khoảng tin cậy 95% của OR lần lượt được tính

toán để xác định mối liên quan của các biến số độc lập trước, trong và sau

phẫu thuật đối với các biến phụ thuộc bao gồm: tử vong trong thời gian nằm

viện, tử vong giai đoạn sớm, mổ lại, thời gian thở máy và thời gian thở máy

kéo dài.

- Giá trị p <0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.

2.7. Sai số và cách khắc phục sai số

Sai số trong quá trình thu thập thông tin: nghiên cứu hồi cứu phụ thuộc

vào dữ liệu đã được nhập vào cơ sở dữ liệu lâm sàng từ nhiều cá nhân đánh

giá khác nhau. Vì dữ liệu không được thu thập trong một quy trình được thiết

kế trước theo các yêu cầu cụ thể của nghiên cứu, nên một số dữ liệu bị thiếu

và không chắc chắn. Ngoài ra, một số biến số nhất định có khả năng ảnh

hưởng đến kết quả có thể không được ghi lại. Để hạn chế một phần sai số

trong quá trình thu thập thông tin, một số biến số không rõ hoặc không chắc

chắn được kiểm tra cẩn thận trên hệ thống lưu trữ bệnh viện và hỏi trực tiếp

với bác sĩ điều trị chính, cũng như bệnh nhân/người nhà của họ.

Sai số trong quá trình điền thông tin: để hạn chế sai số trong quá trình

thu thập và điền thông tin vào phiếu, nghiên cứu chỉ do một bác sĩ trong

chuyên ngành điền trực tiếp phiếu thu thập số liệu.

Sai số trong quá trình nhập liệu: kiểm tra thông tin 103 phiếu gốc trước

khi nhập liệu. Trong quá trình nhập liệu có thể xảy ra sai sót. Để khắc phục

một số sai sót có thể xảy ra trong quá trình nhập liệu, tác giả đã giải quyết

bằng cách thiết kế bộ công cụ nhập liệu trên Excel. Trước khi nhập liệu chính

thức, 20 phiếu đầu tiên được tiến hành nhập thử. Sau khi hoàn thành quá trình

nhập liệu, số liệu được làm sạch bằng cách kiểm tra những giá trị bất thường

trong từng biến số của bộ số liệu. Ngoài ra, 10% số trường hợp bản ghi được

kiểm tra ngẫu nhiên để đảm bảo tính chính xác của nhập liệu. Sau đó, số liệu

được chuyển sang phần mềm để kiểm tra và làm sạch trước khi phân tích.

2.8. Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu tuân thủ theo tuyên ngôn Helsinki của hiệp hội y tế thế giới

về vấn đề đạo đức trong nghiên cứu y sinh học. Nghiên cứu đã được Hội đồng

Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học tại Bệnh viện Nhi Trung ương chấp

thuận số: 801/BVNTW-HĐĐĐ ngày 04/05/2022 trước khi tiến hành nghiên

cứu.

Nghiên cứu đảm bảo quyền “Tự nguyện tham gia” của các đối tượng

nghiên cứu. Tất cả bệnh nhân khi tham gia vào nghiên cứu đều phải giải thích

cho bố mẹ, người giám hộ đồng ý tham gia. Bố mẹ, người giám hộ đồng ý

tham gia nghiên cứu cần ký vào mẫu chấp thuận tham gia nghiên cứu. Vì đây

là bệnh lý nặng, có nguy cơ đe doạ tính mạng nên việc phẫu thuật là chỉ định

tuyệt đối cho bệnh nhân đủ điều kiện, chính vì vậy nếu bệnh nhân không tham

gia nghiên cứu thì vẫn được điều trị theo đúng chỉ định. Đối tượng có quyền

từ chối tham gia nghiên cứu ở bất kỳ giai đoạn nào của quá trình nghiên cứu.

Các thông tin cá nhân của đối tượng được giữ bí mật và chỉ phục vụ cho mục

đích nghiên cứu.

Về vấn đề đảm bảo an toàn cho đối tượng nghiên cứu: Thăm khám và

điều trị cho các bệnh nhân trong nghiên cứu được tiến hành bởi các Bác sỹ

chuyên khoa có nhiều kinh nghiệm.

Thông tin cá nhân và dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến bệnh

nhân chỉ nhằm mục đích phục vụ cho nghiên cứu.

Mục tiêu 1

Mục tiêu 2

Hình 2.3. Sơ đồ nghiên cứu

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 1/2016 đến hết tháng 12/2022 chúng tôi đã thu

thập được 103 bệnh nhân hẹp khí quản bẩm sinh do vòng sụn khép kín được

phẫu thuật tại bệnh viện Nhi Trung ương, trong đó 80 bệnh nhân được thu

thập hồi cứu (từ tháng 1/2016 đến hết tháng 12/2021) và 23 bệnh nhân tiến

cứu trong năm 2022.

3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhi hẹp khí quản do

vòng sụn khép kín

3.1.1. Đặc điểm trước phẫu thuật bệnh nhi hẹp khí quản do vòng sụn khép

kín

3.1.1.1.Đặc điểm chung

Bảng 3.1. Tuổi vào viện, tuổi phẫu thuật, giới, cân nặng (N=103)

Chung (median, IQR)

209 (105 – 400,5) Tuổi mổ (ngày) (tuổi nhỏ nhất là 2, lớn nhất là 2490)

208 (101 – 397,5) Tuổi nhập viện (ngày) (tuổi nhỏ nhất là 0 – 2490 ngày)

6,7 (5,3 – 8,95) Cân nặng (kg)

66 (64,1%) Giới nam

Nhóm tuổi

8 (7,8%) Dưới 2 tháng

95 (92,2%) Trên 2 tháng

Nhận xét:

Tuổi vào viện nhỏ nhất là 0 ngày tuổi, lớn nhất là 2490 ngày. Tuổi bệnh

nhi ở thời điểm phẫu thuật nhỏ nhất là 2 ngày tuổi. Trẻ nam chiếm ưu thế hơn

nữ tương ứng 64,1/35,9. Nhóm tuổi dưới 2 tháng chiếm 7,8%.

3.1.1.2.Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật

Biểu đồ 3.1. Triệu chứng hô hấp của của bệnh nhi (N=103)

Nhận xét: Triệu chứng hô hấp gặp phải thường xuyên nhất là khò khè

(86,41%), thở rít thì hít vào (68,93%) và thở nhanh (59,22%). Các triệu chứng

hô hấp ít phổ biến hơn là rút lõm lồng ngực (32,04%), phập phồng cánh mũi

(33,98%), bú ngắt quãng (25,24%) và thở rít thì thở ra (39,81%).

Biểu đồ 3.2. Tình trạng tím của bệnh nhi (N=103)

Nhận xét: 34,95% bệnh nhi có tím liên tục và 4,85% tím khi gắng sức.

Bảng 3.2. Thời điểm xuất hiện triệu chứng

Thời điểm xuất hiện triệu chứng Số BN %

20 19,42 Ngay sau sinh

67 65,05 Gần đây

16 15,53 Thỉnh thoảng

Tổng 103 100,00

Nhận xét:

Phần lớn bệnh nhi xuất hiện triệu chứng trước thời điểm nhập viện

(65,05%). 19,42% bệnh nhi xuất hiện ngay sau sinh và 15,53% bệnh nhi thi

thoảng mới xuất hiện.

Bảng 3.3. Tiếng bất thường tại phổi và tiếng tim bất thường (N=103)

Số BN %

Rales ẩm 23 22,33

Rales rít 40 38,83

Rales ngáy 2 1,94

Tiếng thổi tại tim 16 15,53

Nhận xét:

Tỷ lệ bệnh nhi có rales rít, rales ẩm và rales ngáy tương ứng là 38,83%,

22,33% và 1,94%. Có 16 bệnh nhi có tiếng thổi tại tim, chiếm 15,53%.

Biểu đồ 3.3. Phân loại mức độ nặng (N=103)

Nhận xét:

Nhóm hẹp khí quản nặng có kèm dị tật khác (3B) chiếm tỷ lệ cao nhất

với 44,66%. Nhóm hẹp nhẹ có hoặc không kèm dị tật khác chiếm tỷ lệ thấp.

Biểu đồ 3.4. Tình trạng nguy kịch cần thở máy trước phẫu thuật (N=103)

Nhận xét:

43 bệnh nhi có tình trạng nguy kịch trước phẫu thuật, chiếm 41,7%.

3.1.1.3. Dị tật tim bẩm sinh kèm theo

Biểu đồ 3.5. Tổn thương tim kèm theo (N=103)

Nhận xét:

72 trong số 103 bệnh nhi có tổn thương tim kèm theo, chiếm tỷ lệ 69,9%.

Bảng 3.4. Dị tật tim kèm theo (N=103)

Tổn thương tim Số BN %

Sling Động mạch phổi 55 53,39

Thông liên thất 12 11,65

Còn ống động mạch 9 8,74

Thông liên nhĩ 7 6,80

Tứ chứng Fallot 4 3,88

Chuyển gốc động mạch 1 0,97

Không có động mạch phổi 1 0,97

Thiểu sản phổi 1 0,97

1 0,97 Bán thân chung ĐM (Hemitruncus)

1 0,97 Quai ĐMC đôi

1 0,97 Hẹp eo động mạch chủ

1 bệnh nhân có thể có 2 tổn thương tim

Nhận xét:

Sling động mạch phổi là tổn thương tim đi kèm chiếm ưu thế (55 bệnh

nhi, 53,39%), tiếp theo là thông liên thất (12 bệnh nhi, 11,65%), còn ống động

mạch (9 bệnh nhi, 8,74%) và thông liên nhĩ (7 bệnh nhi, 6,80%); các dị tật

phức tạp ít gặp là tứ chứng fallot, chuyển gốc động mạch, không có động

mạch phổi, thiểu sản phổi, Hemitruncus, quai động mạch chủ đôi và hẹp eo

động mạch chủ.

Biểu đồ 3.6. Dị tật khác ngoài tim (N=103)

Nhận xét:

8 trong số 103 bệnh nhi có dị tật khác ngoài tim kèm theo, chiếm tỷ lệ

7,77%. Có 4 bệnh nhi không có hậu môn (3,88%). Các dị tật ngoài tim khác

đi kèm là dị tật xương hàm dưới, Down, hở hàm ếch, não úng thuỷ và dị tật

tai.

Bảng 3.5. Hình ảnh X quang tim phổi trước phẫu thuật (N=103)

Số BN %

5 Tràn khí màng phổi 4,85

1 Tràn khí trung thất 0,97

1 Có hình ảnh hẹp khí quản 0,97

6 Có hình ảnh ứ khí phổi 5,83

Nhận xét:

Trên X-quang, 5 trẻ có tràn khí màng phổi, 1 trẻ có tràn khí trung thất, 1

trẻ có hình ảnh hẹp khí quản và 6 trẻ có hình ảnh ứ khí phổi.

Bảng 3.6. Hình thái cây phế quản trên CT trước phẫu thuật (N=92)

Số BN % Hình thái cây phế quản*

Hẹp khí quản-cây phế quản bình thường 47 51,09

Hẹp khí quản-phế quản thuỳ trên phải

8 8,89 xuất phát sớm

Hẹp khí quản-khí quản dạng chạc 3 19 20,65

Hẹp khí quản-bất sản 1 phổi 1 1,09

Hẹp khí phế quản-cây phế quản bình

12 13,03 thường

Hẹp khí phế quản-phế quản thuỳ trên

2 2,17 phải xuất phát sớm

Hẹp khí phế quản-khí quản dạng chạc 3 2 2,17

Hẹp khí phế quản-bất sản 1 bên phổi 1 1,09

Tổng 92 100,00

Nhận xét: Trước phẫu thuật chỉ có 92 bệnh nhân được chụp MSCT dựng hình

cây khí phế quản

Trên phim CT trước phẫu thuật ở 92 bệnh nhân được chụp, hẹp khí quản

với hình thái cây phế quản bình thường chiếm hơn một nửa (47 bệnh nhi), sau

đó là hẹp khí quản – khí quản dạng chạc 3 (20,65%). Hẹp khí phế quản chỉ có

17 bệnh nhân chiếm 18,48%. Có 2 bệnh nhân bất sản 1 phổi (1 bệnh nhân hẹp

khí quản và 1 hẹp khí phế quản)

Bảng 3.7. Chiều dài đoạn hẹp đo trên CT và tỷ lệ chiều dài đoạn hẹp/chiều

dài khí quản (N=92)

Trung bình

Chiều dài đoạn hẹp trên CT (cm) 4,30

Tỷ lệ chiều dài đoạn hẹp/

0,68

chiều dài khí quản

Số BN %

Hẹp đoạn dài (>50%) 76 82,61

Nhận xét:

Chiều dài đoạn hẹp trung bình được đo trên CT trước phẫu thuật là 4,30

cm. Tỷ lệ chiều dài đoạn hẹp/chiều dài khí quản là 0,68. Có 76 trẻ hẹp đoạn

dài (> 50% chiều dài khí quản) chiếm 82,61%

3.1.2. Đặc điểm trong phẫu thuật bệnh nhi hẹp khí quản do vòng sụn khép

kín

Bảng 3.8. Đặc điểm trong phẫu thuật (N=103)

Hình thái cây phế quản Số BN %

Bình thường 89 86,41

Phế quản thuỳ trên phải xuất phát sớm từ khí quản 10 9,71

Khác 4 3,88

Tổng 103 100

Niêm mạc đường thở

Bình thường 60 58,25

Viêm 43 41,75

Tổng 103 100

103 100,00 Phẫu thuật tạo hình khí quản kiểu trượt

5 4,85 Phẫu thuật tạo hình khí quản trượt kết hợp sụn sườn

10 9,71 Tạo hình phế quản gốc

Median IQR

Chiều dài đoạn hẹp trong phẫu thuật (cm) 4,5 3,5-5,0

Thời gian chạy máy tim phổi ngoài cơ thể (phút) 110 81,5-138,0

Thời gian cặp chủ (phút) 40,66

Thời gian phẫu thuật (giờ) 4,5 4-5

Nhận xét:

Ghi nhận trong phẫu thuật, phần lớn hình thái cây phế quản là bình

thường (86,41%). 10 bệnh nhi có phế quản thuỳ trên phải xuất phát sớm từ

khí quản (9,71%).

Có 43 bệnh nhi viêm niêm mạc đường thở trong phẫu thuật (41,75%).

Tất cả bệnh nhi được phẫu thuật tạo hình khí quản kiểu trượt, trong đó có

5 bệnh nhi được phẫu thuật tạo hình khí quản trượt kết hợp sụn sườn (4,85%).

Cắt eo tuyến giáp ở 5 trường hợp. Tạo hình phế quản ở 13 bệnh nhân

(12,62%).

Chiều dài đoạn hẹp trung bình được đo trong phẫu thuật là 4,53 cm.

Thời gian chạy máy tim phổi ngoài cơ thể, thời gian cặp chủ, và thời

gian phẫu thuật trung bình tương ứng là 110 phút, 40,66 phút và 4,5 giờ.

3.1.3. Đặc điểm sau phẫu thuật bệnh nhi hẹp khí quản do vòng sụn khép

kín

Bảng 3.9. Các đặc điểm sau phẫu thuật (N=103)

Đặc điểm Median (IQR)

Thời gian thở máy trung bình (giờ) 96 (56-157)

Thời gian nằm hồi sức trung bình (ngày) 8 (5-14)

Thời gian nằm viện trung bình (ngày) 20 (14-26)

Đặt thẩm phân phúc mạc (n, %) 22 (21,34%)

Kết quả vi sinh sau mổ dương tính (n, %) 28 (27,18%)

Nhận xét:

Thời gian thở máy sau phẫu thuật trung bình là 96 giờ, ngắn nhất là 28

giờ và dài nhất là 1248 giờ. Thời gian nằm hồi sức sau phẫu thuật trung bình

là 8 ngày, ngắn nhất là 2 ngày và dài nhất là 77 ngày. Thời gian nằm viện sau

phẫu thuật trung bình là 22 ngày, ngắn nhất là 4 ngày và dài nhất là 84 ngày.

- 22 bệnh nhi được đặt thẩm phân phúc mạc sau phẫu thuật, chiếm

21,36%.

- 28 bệnh nhi có kết quả cấy vi sinh vật dương tính, 17 trường hợp cấy

dịch nội khí quản, 11 trường hợp cấy máu dương tính

Thông số máy thở trước mổ so với ngay sau mổ

Bảng 3.10. Thông số máy thở sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật

Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật

p-value

TB TB

5,57 5,22 0,093 PEEP

29,47 22,09 0,0002 PIP

57,42 56,21 0,184 FiO2

PEEP: áp lực dương cuối kỳ thở ra; PIP: áp lực đỉnh hít vào; FiO2: nồng độ oxy

trong khí hít vào; F: tần số thở

39,07 28,84 0,001 F

Nhận xét:

Chỉ số PIP trung bình sau phẫu thuật là 22,09, thấp hơn đáng kể so với

trước phẫu thuật (PIP = 29,47). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p=0,0002.

Tần số thở máy trung bình sau phẫu thuật là 28,84, thấp hơn đáng kể so

với trước phẫu thuật (F=39,07). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p=0,001.

Tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện

Biểu đồ 3.7. Tử vong trong thời gian nằm viện (N=103)

Nhận xét:

Có 8 bệnh nhi tử vong sau điều trị trong thời gian nằm viện, chiếm tỷ lệ

7,77%. Trong đó có 6 bệnh nhân có tình trạng nguy kịch cần thở máy trước

phẫu thuật. Hầu hết các bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng nặng không đáp

ứng điều trị. Có 3 trong số 8 bệnh nhân được mổ lại tuy nhiên không đáp ứng

điều trị.

Bệnh nhân tử vong chung

Biểu đồ 3.8. Tử vong chung trong thời gian nằm viện và sau khi ra viện

(N=103)

Nhận xét:

Có 15 bệnh nhi tử vong chung trong đó có 8 bé tử vong sớm trong thời

gian nằm viện, 7 bé tử vong muộn sau khi xuất viện, chiếm tỷ lệ 14,56%.

Ngoài 8 bệnh nhân tử vong trong thời gian nằm viện, có 7 bé sau khi ra viện

tử vong, trong đó có 5 bệnh nhi tử vong tại các bệnh viện tuyến tỉnh do viêm

phổi, 1 bé tử vong tại nhà không rõ nguyên nhân và 1 bé tử vong sau khi vào

viện nhi trung ương điều trị do tình trạng viêm phổi nặng.

Biểu đồ Kaplan-Meier tử vong chung: tỷ lệ sống sót sau 1 năm, 5 năm

lần lượt là 86,4% (95% CI, 80-93,3%) và 85,3% (95% CI, 78,7-92,5%)

Tỷ lệ phẫu thuật lại

Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ mổ lại sau phẫu thuật (N=103)

Nhận xét:

Có 6 bệnh nhi phải mổ lại sau phẫu thuật, chiếm 5,83%.

Trường hợp 1: Bệnh nhân nữ 4 tháng tuổi. Chẩn đoán: Sling ĐMP – Hẹp

khí quản. Phẫu thuật lại: treo ĐMC lên vào xương ức, ngày 01/6/2020 (sau

phẫu thuật tạo hình 23 ngày), do hẹp đường thở nghi do mạch chèn ép, tuy

nhiên bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật 52 ngày do sốc nhiễm khuẩn/nhiễm

khuẩn huyết. Cấy máu, nội khí quản Klebsiella Pneumoniae đa kháng.

Trường hợp 2. Bệnh nhân nam 14 tháng. Chẩn đoán: Sling ĐMP – Hẹp

khí quản. Phẫu thuật lại sau 8 ngày do nghi rò khí quản, kết hợp nội soi: trong

phẫu thuật không thấy rò, tiến hành lấy đờm máu gây bít tắc. Tử vong sau

phẫu thuật 17 ngày do viêm phổi nặng. Cấy NKQ có Stenotrophomonas

Maltophilia.

Trường hợp 3: bệnh nhân nam 2th. Chẩn đoán: Sling ĐMP – Hẹp khí

quản. Phẫu thuật lại do rách miệng nối ở vị trí phía trên, tiến hành tạo hình

trượt lại (sau phẫu thuật lần 1 tạo hình 7 ngày). Ra viện sau phẫu thuật 40

ngày. Tình trạng ra viện ổn định.

Trường hợp 4: bệnh nhân nữ 7th. Chẩn đoán: Sau mổ tứ chứng Fallot –

Hẹp khí quản. Phẫu thuật tạo hình lại do còn hẹp khí quản dưới miệng nối,

đoạn hẹp dài 2cm (sau phẫu thuật tạo hình khí quản 2 ngày). Ra viện sau phẫu

thuật 30 ngày.

Trường hợp 5: bệnh nhân nam 20th. Chẩn đoán: Hẹp khí quản. Phẫu

thuật lại do rò miệng nối sau 2 ngày. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 24

ngày. Tình trạng bn sau ra viện ổn định.

Trường hợp 6: bệnh nhân nữ 5th. Chẩn đoán: Sling ĐMP – Hẹp khí

quản. Phẫu thuật lại do rò đầu trên miệng nối, khâu lại lỗ rò sau 7 ngày. Ra

viện sau phẫu thuật 37 ngày. Tình trạng bn ra viện ổn định.

Kết quả nội soi phế quản sau phẫu thuật

Hai mươi ba bệnh nhân được nội soi phế quản tại bệnh viện, trong đó 10

bệnh nhân có đường kính khí quản bình thường không có nhuyễn, 6 bệnh

nhân nhuyễn khí quản, 3 bệnh nhân hẹp phế quản tồn dư, 2 bệnh nhân cần nội

soi phế quản cấp cứu sau khi phát hiện hẹp khí quản do tắc nghẽn đờm và cục

máu đông trong giai đoạn hậu phẫu, 1 trường hợp có lỗ rò miệng nối và 1 có

lỗ rò khí quản-thực quản.

Nội soi phế quản được chỉ định trong thời gian theo dõi ở 6 bệnh nhân có

triệu chứng, trong đó 4 bệnh nhân cần can thiệp lại, trong đó có 2 trường hợp

được nong bóng và 2 trường hợp được cắt bỏ u hạt bằng laser. Bốn bệnh nhân

có tiếng thở rít liên tục ở lần theo dõi gần nhất, mỗi nhóm có 2 bệnh nhân.

Mô hình của Fine và Gray cho thấy những bệnh nhân có tỷ lệ hẹp khí

quản/chiều dài khí quản cao hơn đáng kể (>0,8) là yếu tố nguy cơ có ý nghĩa

cao đối với việc tái can thiệp (P = 0,05; SHR 3,55; KTC 95% 1–12,6).

Một số biến chứng sau phẫu thuật

Bảng 3.11. Biến chứng sau phẫu thuật (N=103)

Biến chứng n (%)

Chảy máu sau phẫu thuật 1 (1%)

Tràn dịch màng tim 13 (12,6%)

Tràn dịch và khí màng phổi 6 (5,8%)

Liệt cơ hoành 1 (1%)

Nhiễm trùng hô hấp 32 (31,1%)

Nhiễm trùng máu 11 (10,7%)

Nhiễm trùng vết mổ 2 (1,9%)

Nhiễm trùng xương ức 2 (1,9%)

Rò miệng nối 3 (2,9%)

Bít tắc đường thở cần nội soi 2 (1,9%)

Nhận xét:

- Biến chứng gặp phải phổ biến nhất là nhiễm trùng hô hấp (32 bệnh nhi,

31,07%) và tràn dịch màng ngoài tim (13 bệnh nhi, 12,62%). Có 11 bệnh nhi

nhiễm trùng máu (10,68%), 6 bệnh nhi tràn dịch và khí màng phổi (5,83%), 3

bệnh nhi rò miệng nối (2,91%) và 3 bệnh nhi có biến chứng thần kinh

(2,91%). Các biến chứng khác được ghi nhận là nhiễm trùng vết mổ (2 bệnh

nhi, 1,94%), nhiễm trùng xương ức (2 bệnh nhi, 1,94%), chảy máu (1 bệnh

nhi, 0,97%) và liệt cơ hoành sau mổ (1 bệnh nhi, 0,97%).

Tình trạng khó thở của bệnh nhân sau ra viện

Bảng 3.12. Biểu hiện khó thở đánh giá lại sau mổ (N=83)

Biểu hiện khó thở Số BN Tỷ lệ %

Bình thường 74 89,16

Khó thở khi gắng sức 9 10,84

Tổng 83 100,00

Khò khè

Liên tục 4 4,82

Khi gắng sức hoặc viêm nhiễm đường hô hấp 21 25,30

Không 58 69,88

Tổng 83 100,00

Nhận xét:

Trong số 88 bệnh nhân sống sót, chúng tôi đánh giá 83 bệnh nhân sau 3

tháng phẫu thuật, 5 bệnh nhân không đánh giá được do không liên lạc được

với gia đình. Vẫn còn 10,8% bệnh nhân có tình trạng khó thở khi gắng sức.

Tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện khò khè (liên tục hoặc khi gắng sức hoặc viêm

đường hô hấp) còn có tỷ lệ > 30%.

3.2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị bệnh nhi hẹp khí quản do vòng sụn khép kín

3.2.1. Các yếu tố liên quan giữa hai nhóm thở máy trước phẫu thuật và không thở máy trước phẫu thuật

Bảng 3.13. Các yếu tố liên quan với thở máy trước phẫu thật và không (N=103)

Yếu tố

p

Tổng (n = 103)

0,002

0,009

0,07

7 (3,6-13,4) 6,7 (5,3-8,95) 8 (7,8) 95 (92,8)

Thở máy trước PT (n = 43) (nhóm A) 3,9 (2,3-6,3) 5,5 (4,65-6,5) 6 (14) 37 (86)

Không thở máy (n = 60) (nhóm B) 10,2 (6,5-19,2) 8 (5,8-9,8) 2 (3,3) 58 (96,7)

72 (69,9)

32 (74,1)

40 (66,7)

0,39

17 (16,5)

14 (32,6)

3 (5,0)

< 0,001

90 (87,3)

43 (100)

47 (78,3)

0,005

4,5 (3,5-5)

4 (3,5-5)

5,0 (3,7-5,1)

0,003

43 (41,7)

31 (72,1)

12 (20)

<0,001

Tuổi mổ (tháng), median(IQR) Cân nặng (kg), median (IQR) Nhóm tuổi, n(%) <= 2 Tháng > 2 tháng Dị tật tim kèm theo, n(%) Cấy NKQ dương tính sau mổ, n(%) Khò khè, n(%) Chiều dài đoạn hẹp, median (IQR) Viêm niêm mạc đường thở, n(%) Giải phẫu KQ trên MSCT (92 BN) Bình thường Phế quản thuỳ trên xuất phát sớm Phế quản chạc ba Thiểu sản 1 phổi

59/92 (64,1) 10 (10,9) 21 (22,8) 2 (2,2)

32/40 (80) 2(5) 5 (12,5) 1 (2,5)

27/52 (51,9) 8 (15,4) 16 (30,8) 1 (1,9)

Mở rộng phế quản

10 (9,7)

4 (9,3)

6 (10)

(OR=0,9)

< 0,001

110 (81,5-138)

127 (105-172)

98 (69,5-121)

4,5 (4-5)

4,5 (4-5,9)

4 (3,5-5)

0,01

96 (56-157) 138 (96-224) 72 (49-117)

< 0,001

8 (5-14)

12 (9-18,5)

6 (5-9)

0,001

20 (14-26)

24 (16,5-36) 16 (13-21,5)

0,004

6 (5,8)

5 (11,6)

1 (1,7)

0,08

11 (10,7)

9 (20,9)

2 (3,3)

0,007

Thời gian chạy máy tim phổi (phút), median (IQR) Thời gian phẫu thuật (giờ), median (IQR) Thời gian thở máy sau mổ (giờ), median (IQR) Thời gian nằm hồi sức (ngày), median (IQR) Thời gian nằm viện (ngày), median (IQR) Mổ lại, n(%) Nhiễm khuẩn máu, n(%)

2 (3,3)

Tử vong sớm, n(%)

8 (7,8)

6 (14)

3 (5,0)

0,06 (OR=0,21) 0,002

Tử vong chung, n(%)

15 (14,6)

12 (27,9)

Nhận xét:

Viêm niêm mạc đường thở cao hơn đáng kể ở nhóm A so với nhóm B

[31/43 (72,1%) so với 12/60 (20%), p < 0,001], tỷ lệ cấy dịch mũi họng

dương tính sau phẫu thuật cao hơn ở nhóm A so với nhóm B [14/43 (32,6%)

so với 3/60, (5%), p < 0001]. Thời gian chạy máy tim phổi ngoài cơ thể (p =

0,0003), thời gian phẫu thuật (p = 0,01), thời gian thở máy (p < 0,001), thời

gian nằm hồi sức (p = 0,001) và thời gian nằm viện (p = 0,004) ở bệnh nhân

nhóm A dài hơn đáng kể so với nhóm B. Tỷ lệ nhiễm trùng huyết sau phẫu

thuật ở nhóm A cao hơn đáng kể so với nhóm B [9/43 (20,9%) so với 2/60

(3,3%), p = 0,007]. Sáu bệnh nhân cần phẫu thuật lại sớm (5 bệnh nhân hở

miệng nối và 1 bệnh nhân hẹp khí quản còn sót lại), tỷ lệ tái phẫu thuật ở

nhóm A cao hơn ở nhóm B nhưng sự khác biệt không đáng kể [5/43 (11,6%)

so với 1/60 (1,7%), p = 0,07]. Tỷ lệ tử vong sớm ở nhóm A cao hơn (nhưng

không có sự khác biệt) so với tỷ lệ tử vong sớm ở nhóm B [6/43 (14%) so với

2 /60 (3,3%), p = 0,06]. Tỷ lệ tử vong chung giữa hai nhóm A và B có sự khác

biệt rõ rệt với p = 0,002.

3.2.2. Một số yếu tố liên quan đến tử vong trong thời gian nằm viện

3.2.2.1. Nhóm các yếu tố trước phẫu thuật

Bảng 3.14. Liên quan giữa tình trạng thở máy trước phẫu thuật đến tử

vong trong thời gian nằm viện (N=103)

Tình trạng Sống (n=95) TV sớm (n=8) Chung (n=103) p

Thở máy (n = 43) 37 (86%) 6 (14%) 43 (41,7%)

0,06

Không (n = 60) 58 (96,7%) 2 (3,3%) 60 (58,3%)

Nhận xét:

Trong số 103 bệnh nhân có 43 bệnh nhân có tình trạng nguy kịch trước

phẫu thuật phải thở máy, tỷ lệ tử vong sớm ở nhóm thở máy trước phẫu thuật

cao hơn nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với nhóm không

thở máy trước mổ với p=0,06.

Trong số 43 bệnh nhân có tình trạng thở máy trước phẫu thuật có 8 bệnh

nhân chúng tôi phải cấp cứu ngừng tuần hoàn ngay trước mổ do tình trạng

bệnh hẹp đường thở quá nặng không đáp ứng với thở máy mặc dù đã được chỉ

định phẫu thuật rất khẩn trương, 2 trong 8 bệnh nhân này đã tử vong trong

thời gian nằm viện, chiếm tỷ lệ 25%.

3.2.2.2. Nhóm các yếu tố trong và sau phẫu thuật

Bảng 3.15. Liên quan giữa tạo hình phế quản, thời gian chạy máy tim phổi

ngoài cơ thể và thời gian phẫu thuật với tử vong trong thời gian nằm viện

Sống (n = 95)

Tử vong sớm (n =8)

Chung (n = 103)

0,004

Thời gian chạy máy (phút)

109 (73 - 133)

174 (130 - 229)

110 (81.5 - 138)

0,0005

Thời gian mổ (giờ)

4,5 (4 -5)

6,0 (6 – 6.75)

4,6 (4 -5)

0,0002

Thời gian thở máy (giờ)

84,5 (53.3 - 138)

288 (236 - 547)

96 (56 - 156)

0,13

Chiều dài đoạn hẹp

4,7 (4 - 5)

3,75 (3,4 – 4,5)

4,7 (3,8 – 5,0)

36 (37,9%)

6 (75%)

42 (40,8%)

Viêm niêm mạc đường thở trong mổ

0.06 OR: 4,6 (95% CI 0,96 - 36,4)

6 (6.3%)

4 (50%)

Tạo hình phế quản gốc

0,003 OR 14 (95% CI 2,9 - 74,5)

6 bn tạo hình bên phải 4 bn tạo hình phế quản gốc trái

0,001

Tổng bilan D3 index

-1,3 (3,8) IQR: 4,3

4,1(9,1) IQR: 7,9

- 0,9 (4,6) (IQR: -3,6 - 0,8)

22 (23,2%)

6 (75%)

28 (27,2%)

0,006

Cấy vsv dương tính sau mổ

Cấy VSV sau mổ gồm 9 bệnh nhân Acinetobacter baumani (trong đó có 3

bệnh nhân tử vong), 5 bệnh nhân E.coli (1 cháu tử vong), 2 Klebsiella pneumoniae,

1 Strenotophomonas maltophilia, 1 Elizabetking, 1 Seratia marcessen, 2 RSV, 1

Sphingomonas, 1 P.aureginora (tử vong), 2 Candida albicans.

(phân tích đơn biến) (N=103)

Nhận xét:

Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa thời gian chạy máy, thời gian

mổ, thời gian thở máy sau phẫu thuật với tử vong trong thời gian nằm viện.

Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa quá tải dịch ngày 3 với tử

vong trong thời gian nằm viện với p<0,05.

Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa việc tạo hình phế quản với tử

vong trong thời gian nằm viện. Bệnh nhi có tạo hình phế quản thì nguy cơ tử

vong cao gấp 14 lần.

Tổng bilan ngày 3 được tính là tổng bilan tích luỹ từ lúc mổ đến ngày 3

sau mổ/cân nặng/10 (% số lít dịch)

Phân tích Log- rank test với 2 nhóm quá tải và không quá tải dịch ngày 3

Bảng 3.16. Phân tích Log-rank test với các biến phân nhóm

Trước mổ Sống Tử vong sớm P (logrank test)

Nhóm tuổi dưới 2 tháng 6 2 0,04

Tạo hình phế quản 6 4 < 0,001

VSV dương tính sau mổ 22 6 0,001

Nhận xét:

Phân tích Log-rank cho thấy tỷ lệ tử vong sớm ở nhóm tuổi dưới 2 tháng

và trên 2 tháng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ cấy dương tính sau

mổ cũng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3.17. Phân tích hồi quy Cox đơn biến bilan ngày 3, thời gian thở máy,

thời gian chạy máy với tử vong trong thời gian nằm viện (n=103)

HR (95%CI) p

Tổng bilan D3 index 1,19 (1,07 – 1,3) 0,00489

Thời gian chạy máy 1,016 (1,005 – 1,027) 0,00423

Thời gian thở máy 1,0038 (1,002 – 1,0055) < 0,05

Nhận xét:

Với phân tích hồi quy Cox đơn biến, đa biến và Log-rank chúng ta cũng

thấy được các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong sớm tương tự nhau

3.2.3. Một số yếu tố liên quan đến tử vong chung

Liên quan giữa tình trạng thở máy trước phẫu thuật với tử vong chung

Tỷ lệ tử vong ở nhóm nguy kịch phải thở máy trước phẫu thuật (27,9%)

cao hơn đáng kể so với nhóm không phải thở máy trước phẫu thuật (5%) với

p < 0,001.

Bảng 3.18. Liên quan giữa thở máy kéo dài, tạo hình phế quản gốc và viêm

niêm mạc đường thở đến tử vong chung (N=103)

HR Yếu tố 95% CI p

3,86 Thở máy kéo dài (> 5ngày) 1,20-12,48 0,024

5,77 Tạo hình phế quản gốc 1,72-19,31 0,004

5,67 Viêm niêm mạc đường thở 1,51-21,31 0,011

Nhận xét: Phân tích hồi quy Cox đa biến thấy các yếu tố thở máy kéo dài, tạo

hình phế quản gốc, viêm niêm mạc đường thở gây ảnh hưởng đến tỷ lệ tử

vong chung với p < 0,05.

Phân tích hồi quy đơn biến với biến tử vong chung

Bảng 3.19. Phân tích hồi quy đơn biến mối liên quan giữa các yếu tố với tỷ

lệ tử vong chung (N=103)

HR 95%CI p

Tổng bilan ngày 3 1,17 1,07 – 1,27 0,0002

Nhóm tuổi dưới 2 tháng 1,2 1,06 – 1,79 0,004

Thời gian thở máy 1,003 1,002 – 1,004 < 0,001

Thời gian chạy máy 1,012 1,003 – 1,021 < 0,001

Thời gian nằm ICU 1,045 1,023 – 1,068 < 0,001

Tạo hình phế quản 1,3 – 13,6 0,0123 4,3

Mổ lại 1,45 – 18,6 0,01 5,1

VSV sau mổ dương tính 1,6 – 13,3 0,004 4,6

Nhận xét:

Phân tích hồi qui đơn biến cũng cho kết quả các yếu tố nhóm tuổi dưới 2

tháng, thời gian thở máy, thời gian chạy máy, thời gian nằm hồi sức, tạo hình

phế quản gốc, mổ lại, cấy VSV dương tính sau mổ ảnh hưởng tỷ lệ tử vong

chung với p < 0,05.

Phân tích nguy cơ cạnh tranh

Chúng tôi thực hiện phân tích nguy cơ cạnh tranh với các trường hợp tử

vong mà không cần phẫu thuật lại, sống sót và không cần phẫu thuật lại, và

cần phẫu thuật lại do hẹp khí quản tồn lưu hoặc rò miệng nối. Đường cong

nguy cơ cạnh tranh cho thấy tại thời điểm 1 năm sau phẫu thuật, tỷ lệ tích lũy

về khả năng sống sót và không phải phẫu thuật lại, tử vong mà không cần

phẫu thuật lại và tái phẫu thuật là 3,9% (95% CI 1,3–9%), 10,7% (95% CI

5,6– 17,5%) và 3,9% (95% CI 1,3–9%). Vào thời điểm 5 năm sau phẫu thuật,

các giá trị này là 68% (95% CI 57,9–76,1%), 11,7% (95% CI 6,3–18,7%) và

5,8% (95% CI 2,4–11,5%) và 7 năm sau phẫu thuật, các giá trị này lần lượt là

81,6% (95% CI 72,3–88%), 11,7% (95% CI 6,3–18,7%) và 5,8% (95% CI

2,4–11,5%). Tỷ lệ tử vong tích lũy chung ở 1, 5 và 7 năm lần lượt là: 3,8%

(95% CI 1,2–8,9%), 8,7% ( 95% CI 4,3–15,2%) và 9,7% (4,9–16,4%).

Tỷ lệ sống tích lũy mà không cần phẫu thuật lại ở nhóm nguy kịch phải

thở máy trước mổ lúc 70 tháng sau phẫu thuật là 58,1% (95% CI

41,5–71,6%), tỷ lệ tử vong mà không cần phẫu thuật lại là 20,9% (95% CI

10,2–34,2%) và tỷ lệ mổ lại là 11,6% (95% CI 4,2– 23,3%); những trường

hợp thuộc nhóm không phải thở máy trước mổ lần lượt là 90% (95% CI

78,2–95,6%), 5% (95% CI 1,3–12,7%) và 1,7% (95% CI 0,1–7,9%). Tỷ lệ tử

vong tích lũy ở nhóm thở máy trước mổ lúc 1, 5 và 7 năm là 25,6% (95% CI

13,6–39,3%), 27,9% (95% CI 15,4–41,8%) và 27,9% (95% CI 15,4–41,8%) ,

tương ứng so với nhóm không thở máy trước mổ với mức ổn định 5% (95%

CI 1,3–12,7%) sau 1, 5 và 7 năm. Mô hình của Fine và Gray về tỷ lệ mắc tích

lũy giữa các nhóm cho thấy rằng việc thuộc nhóm thở máy trước mổ là yếu tố

nguy cơ có ý nghĩa cao đối với các trường hợp tử vong nói chung (P = 0,023;

HR 4,5; 95% CI 1,23–16,4) so với bệnh nhân không phải thở máy trước mổ.

3.2.4. Một số yếu tố liên quan đến tình trạng mổ lại

Cũng tương tự như kết cục tử vong tại bệnh viện và tử vong sớm, nghiên

cứu cũng chạy tuần tự tất cả các yếu tố liên quan tiềm năng trước, trong và

sau phẫu thuật đối với kết cục mổ lại sử dụng hồi quy logistic đơn biến. Sau

cùng chúng tôi tổng hợp các yếu tố trước, trong và sau phẫu thuật liên quan có

ý nghĩa đến tình trạng mổ lại của bệnh nhi dưới đây.

Bảng 3.20. Tổng hợp các yếu tố có ý nghĩa liên quan đến mổ lại (N=103)

Yếu tố liên quan OR p-value 95%CI

Thời gian nằm hồi sức 1,044 0,046 1,0007 - 1,090

Thời gian thở máy sau phẫu thuật 1,005 0,006 1,001 - 1,008

OR (odd ratio): tỷ suất chênh; 95%CI (95% confidence interval): khoảng tin cậy

95%; REF (reference): giá trị tham chiếu

Nhiễm trùng xương ức 19,2 0,047 1,04 - 353,85

Nhận xét:

Thời gian nằm hồi sức, thời gian thở máy sau phẫu thuật và nhiễm trùng

xương ức là các yếu tố liên quan có ý nghĩa đến mổ lại.

3.2.5. Một số yếu tố liên quan đến thời gian thở máy kéo dài

Cũng tương tự như các kết cục trước đó, nghiên cứu cũng chạy tuần tự

tất cả các yếu tố liên quan tiềm năng trước, trong và sau phẫu thuật đối với

thời gian thở máy kéo dài sử dụng hồi quy logistic đơn biến. Sau cùng chúng

tôi tổng hợp các yếu tố trước, trong và sau phẫu thuật liên quan có ý nghĩa

đến thời gian thở máy kéo dài của bệnh nhi dưới đây.

Bảng 3.21. Tổng hợp các yếu tố có ý nghĩa liên quan đến thời gian thở máy

kéo dài (N=103)

OR p-value 95%CI

Tạo hình phế quản 8,7 0,014 1,54 – 49,02

Thời gian phẫu thuật 3,55 0,004 1,51 – 8,35

Thời gian chạy máy tim phổi ngoài 1,02 0,008 1,005 – 1,03 cơ thể

Biến chứng rò miệng nối 48 0,004 3,56 – 646,57

Biến chứng nhiễm trùng xương ức 19,2 0,047 1,04 – 353,85

Biến chứng nhiễm trùng hô hấp 12,96 0,022 1,45 – 116,11

OR (odd ratio): tỷ suất chênh; 95%CI (95% confidence interval): khoảng tin cậy

95%; REF (reference): giá trị tham chiếu; có ý nghĩa thống kê với p<0,05

Biến chứng nhiễm trùng máu 11,12 0,007 1,92 – 64,41

Nhận xét:

Tạo hình phế quản, thời gian phẫu thuật, thời gian chạy máy tim phổi

ngoài cơ thể, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện sau phẫu thuật, biến

chứng rò miệng nối, biến chứng nhiễm trùng xương ức, biến chứng nhiễm

trùng hô hấp và biến chứng nhiễm trùng máu là các yếu tố liên quan có ý

nghĩa thống kê đến thời gian thở máy kéo dài.

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm trước phẫu thuật bệnh nhi hẹp khí quản do vòng sụn khép

kín

4.1.1. Tuổi

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi bệnh nhi ở thời điểm phẫu thuật

trung bình là 358,91 ngày tuổi (~0,98 năm tuổi). Bệnh nhân ít tuổi nhất là 2

ngày tuổi và lớn tuổi nhất là 6 năm tuổi (bảng 3.1). Chúng tôi không lựa chọn

nhóm tuổi cho đối tượng nghiên cứu, tất cả những bệnh nhân nhập viện điều

trị có chỉ định phẫu thuật đều được lựa chọn vào nghiên cứu. Độ tuổi trung

bình trong nghiên cứu của chúng tôi có phần cao hơn nhiều nghiên cứu của

các tác giả trên thế giới, điều này có thể giải thích do bệnh nhân được chẩn

đoán trong nghiên cứu của các tác giả, chủ yếu ở các nước có nền y học phát

triển, được chẩn đoán sớm hơn. Tác giả Ergin Kocyildirim (2004)8 báo cáo

kết quả giai đoạn 1998 - 2004, 34 bệnh nhân hẹp khí quản dài được can thiệp

phẫu thuật, với độ tuổi trung bình là 131 ngày, ít tuổi nhất là 9 ngày và nhiều

tuổi nhất là 5475 ngày. Theo tác giả Colin R Butler (2014)5, trong giai đoạn

1995-2012, có 101 bệnh nhân bị hẹp khí quản đoạn dài đã trải qua phẫu thuật

tạo hình khí quản kiểu trượt, với tuổi trung bình là 5,8 tháng, ít tuổi nhất là 5

ngày tuổi và lớn tuổi nhất là 15 năm tuổi. Tác giả Su Ryeun Chung (2014)56

đã báo cáo kết quả 18 bệnh nhân từ năm 2004 đến 2011 đã trải qua phẫu thuật

tạo hình khí quản bằng phẫu thuật tạo hình khí quản kiểu trượt, tuổi bệnh

nhân trung bình là 2,5 tháng (khoảng 18 ngày–4 tuổi). Kết quả sau đó của tác

giả Sophie C. Hofferberth (2015)74 với 30 bệnh nhi đã được phẫu thuật tạo

hình khí quản, có độ tuổi trung bình là 92 ngày, ít tuổi nhất là 3 ngày và lớn

tuổi nhất là 2 tuổi. Tác giả Hengyi Zhang (2017)68 với kết quả phẫu thuật trên

81 bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình kiểu trượt, tuổi trung bình là 18,6

tháng, ít tuổi nhất là 2 tháng và nhiều tuổi nhất là 71 tháng. Tác giả Shyh-Jye

Chen (2019)81 báo cáo 23 bệnh nhân hẹp khí quản bẩm sinh từ 2003 đến

2018, có độ tuổi trung bình là 3,6 tháng tuổi, ít tuổi nhất là 1 ngày tuổi và

nhiều tuổi nhất là 11,4 năm tuổi. Một số nghiên cứu ở Trung Quốc như của

tác giả Hao Chen (2020)29 trong giai đoạn 2009 đến 2018 ghi nhận 116 bệnh

nhi đã được phẫu thuật tạo hình khí quản, với độ tuổi trung bình 1,2 tuổi, ít

tuổi nhất là từ 2 tháng và lớn tuổi nhất là 9,2 tuổi. Tác giả Wanyu Wen và

cộng sự (2022)72 báo cáo 424 bệnh nhân đã được phẫu thuật tạo hình khí quản

kiểu trượt từ 2010 đến 2020, trong đó 216 bệnh nhân (50,9%) bị hẹp khí quản

đoạn dài, độ tuổi trung bình của bệnh nhân khi phẫu thuật tạo hình khí quản là

0,8 năm tuổi, ít tuổi nhất là 0,6 tuổi và lớn tuổi nhất là 1,4 năm tuổi. Báo cáo

gần đây của tác giả Naoki Shimojima (2022)82 đã cho kết quả của 80 bệnh

nhân từ năm 1998 đến 2020, với tuổi trung bình là 6 tháng tuổi, ít tuổi nhất là

50 ngày tuổi và nhiều tuổi nhất là 3,3 năm tuổi.

4.1.2. Giới tính

Trong số 103 bệnh nhi trong nghiên cứu thì tỷ lệ bệnh nhi là nam giới

(66; 64,1%) cao hơn nữ giới (37; 35.9%) (bảng 3.1). Tại một số báo cáo đơn

trung tâm gần đây, kết quả cũng cho thấy nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn nữ

giới. Nghiên cứu của tác giả Simone Speggiorin (2012)22, 84 bệnh nhân với tỷ

lệ nam:nữ là 1,54. Nghiên cứu của tác giả Colin R Butler (2014)5 báo cáo 101

bệnh nhân với tỷ lệ nam:nữ là 62:39. Tỷ lệ nam: nữ là 6/3 trong nghiên cứu

của tác giả Anton-Pacheco (2003)24. Tỷ lệ nam:nữ là 6/2 trong nghiên cứu của tác giả Grillo, 2002.7 Tỷ lệ nam/nữ là 14/15 trong nghiên cứu của tác giả

Tsugawa (2003)27 (Kobe, Japan; 1981-2002). Tỷ lệ nam:nữ tương ứng là 3/0,

3/3, 2/2 và 3/0 trong các nghiên cứu của tác giả Koopman (2004)83, tác giả

Chiu (2005)84 , tác giả Schweizer (2005)85 và tác giả Xu (2009)86. Một số báo

cáo giai đoạn về sau cũng cho tỷ lệ tương đối phù hợp. Tác giả Li (2010)73 tại

Trung Quốc với tỷ lệ giới nam:nữ là 8/6, tác giả Valencia (2011) tại Mỹ87 với

tỷ lệ giới nam:nữ là 1/3, tác giả Anton-Pacheco (2014) tại Tây Ban Nha88 với

tỷ lệ là 8/6, tác giả Butler (2014) tại Anh5 với tỷ lệ nam:nữ là 62/39, tác giả

Yong (2014)89 với tỷ lệ nam:nữ là 5/2, tác giả Chung (2015)56 với tỷ lệ

nam:nữ là 11/7, tác giả Hofferberth (2016) tại Mỹ74 với tỷ lệ nam:nữ là 10/6,

tác giả DeMarcantonio (2017)90 với tỷ lệ nam:nữ là 72/58, tác giả Yokoi

(2017) tại Nhật Bản91 với tỷ lệ nam:nữ là 2/6, tác giả Werts (2020) tại Mỹ92

với tỷ lệ nam:nữ là 18/8 và tác giả Chen (2020)29 với tỷ lệ nam:nữ là 61/55.

Hiện nay, chưa có nghiên cứu giải thích được nguyên nhân nam giới chiếm ưu

thế.

4.1.3. Cân nặng ở thời điểm phẫu thuật

Trong nghiên cứu trên 103 bệnh nhi của chúng tôi, cân nặng trước phẫu

thuật trung bình được ghi nhận là 6,7 kg (IQR: 5,3 – 8,95), bệnh nhi nhẹ cân

nhất là 2,5 kg và bệnh nhi nặng nhất là 23,5 kg. Kết quả của chúng tôi tương

tự với các báo cáo trước đó. Tác giả Elizabeth Stephens (2020)93 báo cáo cân

nặng trung bình của nhóm nghiên cứu là 4,2 kg (2,2-110). Cân nặng trung

bình là 9,2 kg (3,8-46,1) trong nghiên cứu của tác giả Hao Chen (2020)29, cân

nặng trung bình là 9,9 ± 5.5 kg (3,8–52,0) trong nghiên cứu của tác giả Hengyi

Zhang (2017)68, cân nặng trung bình là 7,0±4,5 kg trong nghiên cứu của tác

giả Akiko Yokoi (2017)58, cân nặng trung bình là 4,7 (0,9-10,7) kg trong

nghiên cứu của tác giả Sophie C. Hofferberth (2015)74, cân nặng trung bình là

4,4 kg (1,59 - 9,2 kg) trong nghiên cứu của tác giả Shyh-Jye Chen (2019)81, và

cân nặng trung bình là 8,2 (IQR: 6,9–10,2) kg trong nghiên cứu của tác

giả Wanyu Wen (2022)72.

4.1.4. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhi

Các chiến lược quản lý hẹp khí quản bẩm sinh hiện tại rất khác nhau, tùy

thuộc vào mức độ nghiêm trọng của triệu chứng, bệnh lý đường thở, sự hiện

diện của các bất thường liên quan cũng như kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

Biểu hiện lâm sàng của hẹp khí quản bẩm sinh có thể khác nhau, có những

bệnh nhân hầu như không có triệu chứng đến các bệnh nhân tắc nghẽn đường

thở gần như tử vong. Các vòng sụn khí quản hoàn toàn, sự chèn ép bên ngoài

do giải phẫu tim mạch bất thường và nhuyễn khí quản là những nguyên nhân

phổ biến nhất gây tắc nghẽn khí quản.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có tình trạng tím liên

tục chiếm tỷ lệ cao với gần 35% (biểu đồ 3.2), tình trạng tím là biểu hiện thiếu

oxy nặng, điều này phù hợp vì trong số 103 bệnh nhân nghiên cứu có đến

44,66% thuộc nhóm hẹp khí quản nặng kèm dị tật cơ quan khác theo phân

loại Anton Pacheco (biểu đồ 3.3). Hầu hết bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng

sớm hoặc ngay trước thời điểm vào viện với gần 85% (bảng 3.2), điều này

cũng phản ánh mức độ nặng của bệnh nhân trong nghiên cứu, ngoài ra cũng

phản ánh một thực trạng về thời điểm chẩn đoán chưa thực sự sớm ở nước ta,

khi mà có tới hơn 65% bệnh nhân chỉ được phát hiện bệnh khi có triệu chứng

rõ ràng phải nhập viện, con số này cũng một phần phản ánh tỷ lệ bệnh nhân

phải thở máy và phẫu thuật cấp cứu trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn

các tác giả nước ngoài.

Trong 103 bệnh nhi trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận triệu

chứng hô hấp gặp phải thường xuyên nhất là khò khè (86, 41%), thở rít thì hít

vào (68,93%) và thở nhanh (59,22%). Các triệu chứng hô hấp ít phổ biến hơn

là rút lõm lồng ngực (32,04%), phập phồng cánh mũi (33,98%), bú ngắt

quãng (25,24%) và thở rít thì thở ra (39,81%) (biểu đồ 3.1). Kết quả của

chúng tôi là phù hợp khi trong hầu hết các trường hợp, thở rít được cho là

triệu chứng đầu tiên và quan trọng nhất của hẹp khí quản bẩm sinh.62 Bệnh

nhi có biểu hiện lâm sàng theo độ tuổi và đường kính của đoạn hẹp khí quản.

Đường kính khí quản là một yếu tố đặc biệt quan trọng vì các triệu chứng sẽ

chỉ rõ ràng khi có hẹp >50% và khó thở khi nghỉ ngơi là biểu hiện triệu chứng

khi có tắc nghẽn khí quản >75%.62 Nếu hẹp nhẹ và không có bệnh lý tim phổi

nào khác đi kèm, thì trẻ có thể có các triệu chứng hô hấp nhẹ hoặc tối thiểu,

điều này dẫn đến việc chẩn đoán có thể bị trì hoãn hoặc được phát hiện một

cách tình cờ khi trẻ trải qua một thủ thuật điều trị các bệnh khác. Thông

thường, có thể chẩn đoán rõ ràng ngay từ lúc mới sinh khi trẻ bị suy hô hấp

nghiêm trọng với biểu hiện thở rít hai thì, phập phồng cánh mũi và tư thế

opisthotonus (ưỡn người, ngửa đầu ra sau để thở). Các đặc điểm khác bao

gồm co kéo khí quản, co kéo cơ liên sườn và cơn tím.

Có 10 bệnh nhi trong nghiên cứu của chúng tôi không có triệu chứng hô

hấp ở thời điểm khởi phát. Thực tế, một số trẻ mắc các dạng hẹp khí quản

bẩm sinh ít nghiêm trọng hơn, có thể không có triệu chứng ở giai đoạn đầu

của giai đoạn sơ sinh nhưng sau đó lại biểu hiện suy hô hấp cấp tính. Có thể

cần phải kiểm soát đường thở ngay lập tức, bao gồm đặt nội khí quản sớm

hoặc có thể mở khí quản. Các biện pháp can thiệp được chỉ định khi bệnh

nhân bị suy hô hấp đáng kể do hẹp khí quản bẩm sinh và/hoặc không thể cai

máy thở.

Trong nghiên cứu hồi cứu của Wei Cheng (2006)36, 22 trẻ hẹp khí quản

bẩm sinh có triệu chứng được đưa vào một trung tâm từ năm 1982 đến năm

2001, các bệnh nhân biểu hiện các triệu chứng tắc nghẽn đường thở bao gồm

khó thở (n = 6), thở rít (n = 5), nhiễm trùng đường hô hấp lặp đi lặp lại (n =

4), ho (n = 4), thở khò khè (n = 4) và suy giảm khả năng thực hiện bài tập thể

dục (n = 3).

Trong nghiên cứu hồi cứu 81 bệnh nhân trải qua tạo hình khí quản kiểu

trượt, tác giả Akiko Yokoi (2017)58 đã ghi nhận các triệu chứng khởi phát là

khò khè [38 (46,9%)], khó thở [16 (19,8%)], đặt nội khí quản khó [8, (9,9%)],

ngạt thở [6, (7,4%)], xanh tím [8 (9,9%)], rút nội khí quản khó [5 (6,2%)].

4.1.5. Phân loại mức độ nặng

Hiện nay có nhiều hệ thống phân loại hẹp khí quản, tuy nhiên phân loại

mức độ nặng theo Anton Pacheco24 dựa vào biểu hiện lâm sàng, kết quả nội

soi phế quản và dị tật kèm theo cho thấy nhiều ưu điểm trong việc đưa ra chỉ

định phẫu thuật cho bệnh nhân, chính vì vậy nó được các nhà lâm sàng áp

dụng rộng rãi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả cho thấy tỷ lệ phân

loại 3B (triệu chứng nặng có rối loạn hô hấp, kèm dị tật cơ quan khác) chiếm

ưu thế với 46 bệnh nhi (44,66%); tiếp đến là phân loại 2B (21,36%), phân loại

3A (14,56%), phân loại 2A (10,68%), phân loại 1B (7,77%) và phân loại 1A

(0,97%) (biểu đồ 3.3). Trong nghiên cứu của tác giả Hao Chen (2020)29, 116

bệnh nhi đã trải qua phẫu thuật tạo hình khí quản trượt, với phân loại 1A là 24

bệnh nhi, 1B là 19 bệnh nhi, 2A là 27 bệnh nhi và 2B là 46 bệnh nhi, không

có phân loại 3A và 3B (bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng nặng). Nghiên cứu

của tác giả Anton Pachecco (2006)94 đã phân loại 19 bệnh nhi hẹp khí quản

bẩm sinh trong giai đoạn 1991 đến 2004, phân loại nhóm 1A có 1 bệnh nhi,

nhóm 1B có 4 bệnh nhi, nhóm 2A có 1 bệnh nhi, nhóm 2B có 8 bệnh nhi,

nhóm 3A có 1 bệnh nhi và 3B có 4 bệnh nhi. Như vậy có thể thấy rằng tỷ lệ

bệnh nhân trong nhóm hẹp nặng ở nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các tác

giả khác, điều này không phản ánh mức độ nặng của bệnh trong cộng đồng

mà cho thấy nhiều bệnh nhân đến với chúng tôi trong giai đoạn muộn khi

triệu chứng đã trở nặng, đây cũng chính là vấn đề chúng ta cần cải thiện làm

sao để chẩn đoán cho bệnh nhân sớm hơn, giảm tỷ lệ bệnh nhân phải phẫu

thuật trong tình trạng nguy kịch, từ đó giảm nguy cơ tử vong cho bệnh nhân.

4.1.6. Bệnh/tình trạng tổn thương tim kèm theo

Bệnh nhân mắc hẹp khí quản bẩm sinh thường được chẩn đoán mắc các

dị tật bẩm sinh liên quan khác.5,56,72,95 Mặc dù kết quả điều trị phẫu thuật hẹp

khí quản bẩm sinh đã được cải thiện trong nhiều năm trở lại đây, nhưng việc

can thiệp phẫu thuật cho những bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh đi kèm vẫn

còn gặp phải nhiều thách thức. Trong loạt bệnh nhi của chúng tôi, 70% trẻ có

kèm dị tật tim bẩm sinh, trong đó sling động mạch phổi là tổn thương tim đi

kèm chiếm ưu thế (55 bệnh nhi, 53,39%), tiếp đến là thông liên thất (12 bệnh

nhi, 11,65%), còn ống động mạch (9 bệnh nhi, 8,74%) và thông liên nhĩ (7

bệnh nhi, 6,80%); còn lại là tứ chứng fallot, chuyển gốc động mạch, không có

động mạch phổi, thiểu sản phổi, bán thân chung động mạch (hemitruncus),

quai động mạch chủ đôi và hẹp eo động mạch chủ (bảng 3.4). Theo nghiên

cứu của tác giả Colin R Butler (2014)5, trong giai đoạn 1995-2012, 101 bệnh

nhân bị hẹp khí quản đoạn dài đã trải qua phẫu thuật tạo hình khí quản kiểu

trượt có 71% trẻ kèm dị tật tim bẩm sinh: Thông liên thất (15 bệnh nhân),

thông liên nhĩ (7 bệnh nhân), thông sàn nhĩ thất (2 bệnh nhân), sling động

mạch phổi (48 bệnh nhân), tứ chứng Fallot (10 bệnh nhân), vòng mạch máu

(vascular ring) (4 bệnh nhân), hẹp dưới van động mạch chủ (3 bệnh nhân),

thân chung động mạch (2 bệnh nhân), thiểu sản quai động mạch chủ (2 bệnh

nhân), còn ống động mạch (4 bệnh nhân), cung động mạch chủ phải (2 bệnh

nhân). Các tổn thương tim còn lại là thất phải hai đường ra (1 bệnh nhân),

động mạch dưới đòn trái bất thường (1 bệnh nhân), không có động mạch phổi

trái (1 bệnh nhân), cửa sổ chủ phế (1 bệnh nhân), và thiểu sản động mạch phổi

phải (1 bệnh nhân). Trong nghiên cứu tổng quan đa trung tâm của tác giả

Priscilla P.L. Chiu (2006)84, 19 bệnh nhân mắc hẹp khí quản bẩm sinh được

chẩn đoán mắc các dị tật ở tim đi kèm, bao gồm thông liên thất, tứ chứng

Fallot, tắc nghẽn đường ra thất trái và hẹp van động mạch phổi. Tác giả

Hewitt RJ (2016)34 đã báo cáo kết quả của 127 bệnh nhân, có 90 (70,9%) bệnh

nhân có tình trạng tổn thương tim kèm theo. Trong số 22 bệnh nhân trong

nghiên cứu của tác giả Wei Cheng (2006)36, dị tật tim bẩm sinh là dị tật liên

quan phổ biến nhất (8/22 bệnh nhân, 36%), trong đó, có 7 (32%) bệnh nhân

có sling động mạch phổi trái bất thường. Như vậy hầu hết các nghiên cứu

cũng có tỷ lệ dị tật tim bẩm sinh kèm theo tương tự như nghiên cứu của chúng

tôi với khoảng 70%, con số này cho chúng ta thấy rằng việc đánh giá tổn

thương tim mạch phải được thực hiện trên tất cả bệnh nhân được chẩn đoán

hẹp khí quản bẩm sinh do vòng sụn khép kín thông qua siêu âm tim và chụp

MSCT tim mạch. Thêm nữa, tỷ lệ này cũng cho chúng ta thấy một điều rằng

đa số bệnh nhân hẹp khí quản khi phẫu thuật phải kèm theo sửa chữa bệnh lý

tim bẩm sinh, là một thách thức với phẫu thuật viên cũng như gây mê, hồi sức

sau phẫu thuật.

Trong nghiên cứu của Đặng Thị Hải Vân và cộng sự năm 2020 trên 22

bệnh nhân phẫu thuật sửa sling động mạch phổi có 18 bệnh nhân có hẹp khí

quản đi kèm67. Như vậy trong hầu hết các nghiên cứu, dị tật đi kèm hay gặp

nhất là sling động mạch phổi, tương tự trong nghiên cứu của chúng tôi.

Nhìn chung, chỉ nên chỉ định phẫu thuật với những trường hợp hẹp có

triệu chứng với cả trẻ em và người lớn. Tuy nhiên ở trẻ em có hẹp khí quản

bẩm sinh, các dị tật bẩm sinh khác phải được đánh giá và cần cân nhắc kỹ các

ưu tiên điều trị trước đó. Đối với những bệnh nhi có đi kèm bệnh lý tim bẩm

sinh thì chỉ định phẫu thuật là tốt nhất.

Đối với các dị tật bẩm sinh khác, nghiên cứu của chúng tôi có 8 trong số

103 bệnh nhi có dị tật khác ngoài tim kèm theo, chiếm tỷ lệ 7,77%. Có 4 bệnh

nhi không có hậu môn (3,88%). Các dị tật ngoài tim khác đi kèm là dị tật

xương hàm dưới, Down, hở hàm ếch, não úng thuỷ và dị tật tai. Tác giả

Hewitt RJ (2016) 34 báo cáo kết quả của 127 bệnh nhân, có 51 (40%) bệnh

nhân có dị tật bẩm sinh đi kèm.

4.1.7. Chiều dài đoạn hẹp đo trên CT và tỷ lệ chiều dài đoạn hẹp/chiều dài

khí quản

Hẹp khí quản được chia thành hẹp khu trú (<50% chiều dài khí quản) và

hẹp đoạn dài (>50%). Trong gần 2 thập kỷ qua, các tác giả đã lên chiến lược

cắt bỏ khí quản đối với hẹp khí quản cục bộ và tạo hình khí quản kiểu trượt

đối với hẹp khí quản đoạn dài.4,10,96 Trong nghiên cứu của chúng tôi, chiều dài

đoạn hẹp trung bình được đo trên CT trước phẫu thuật là 4,30 mm. Tỷ lệ

chiều dài đoạn hẹp/chiều dài khí quản là 0,68, với 76 bệnh nhi (82,61%) có tỷ

lệ chiều dài đoạn hẹp/chiều dài khí quản >50% (bảng 3.7). Trong nghiên cứu

của Butler và cộng sự trên 101 bệnh nhân tất cả đều có chiều dài đoạn hẹp >

50% chiều dài khí quản, trong đó 89% bệnh nhân có chiều dài đoạn hẹp >80%

chiều dài khí quản.5 Wanyu Wen và cộng sự nghiên cứu trên 424 bệnh nhân

hẹp khí quản được phẫu thuật từ 2010 đến 2020, có 50,9% bệnh nhân có hẹp

khí quản đoạn dài >50% chiều dài khí quản.72 Sự tương đồng về tỷ lệ chiều

dài đoạn hẹp/chiều dài khí quản trong nghiên cứu của chúng tôi và của nhiều

tác giả trên thế giới có thể lý giải do các trường hợp hẹp đoạn dài thường có

triệu chứng nặng hơn, biểu hiện sớm hơn và thường đi kèm với dị tật khác đặc

biệt là tim bẩm sinh, chính vì vậy bệnh nhân thường ít bị bỏ sót và thường có

chỉ định phẫu thuật tạo hình khí quản và sửa chữa tổn thương tim.

4.1.8. Hình thái cây phế quản trên phim CT

Chúng tôi phân loại hình thái cây phế quản trước mổ dựa vào hình ảnh

phim CT theo phân loại của Speggiorin và cộng sự năm 201222, theo đó chia

làm 2 nhóm lớn: hẹp khí quản và hẹp khí phế quản, trong mỗi nhóm được

chia làm 4 hình thái: cây khí quản bình thường, phế quản thuỳ trên phổi phải

xuất phát sớm, phế quản dạng chạc 3, và bất sản 1 phổi. Hầu hết bệnh nhân có

dạng hình thái cây khí quản bình thường với 64,12%, phế quản dạng chạc 3

chiếm 22,82% và phế quản thuỳ trên phổi phải xuất phát sớm 11,06% (bảng

3.6). Trong nghiên cứu của Wen và cộng sự, tỷ lệ hình thái khí quản bình

thường cũng chiếm đa số với trên 47%, tiếp theo là phế quản thuỳ trên xuất

phát bất thường (27%) và phế quản dạng chạc ba (21%)72. Speggiorin và cộng

sự đưa ra phân loại này dựa trên nghiên cứu 84 bệnh nhân hẹp khí quản, kết

quả cho thấy có 52 bệnh nhân (62%) có hình thái cây khí quản bình thường,

11,9 trường hợp phế quản thuỳ trên phổi phải xuất phát sớm và 16,6 trường

hợp có dạng phế quản chạc ba22.

4.2. Đặc điểm trong và sau phẫu thuật bệnh nhi hẹp khí quản do vòng

sụn khép kín

4.2.1. Tử vong sớm sau phẫu thuật

Phẫu thuật tạo hình khí quản đóng vai trò cốt lõi và là điều trị cơ bản

giúp cải thiện tỷ lệ sống sót của bệnh nhân, trong đó phẫu thuật tạo hình kiểu

trượt có nhiều ưu điểm và được áp dụng rộng rãi vào thời điểm hiện tại. Tsang

và cộng sự lần đầu mô tả phẫu thuật tạo hình khí quản kiểu trượt vào năm

198910, với thành công ở một trong 2 bệnh nhân. Năm 1994, sau báo cáo ngắn

của Hermes C. Grillo11 về sự thành công ở 4 bệnh nhân liên tiếp được tạo hình

khí quản kiểu trượt, phương pháp này đã được áp dụng khá rộng rãi trên toàn

thế giới và những ưu điểm so với tạo hình khí quản bằng màng ngoài tim

dường như đã rõ ràng. Do vậy phẫu thuật tạo hình kiểu trượt được cho là kỹ

thuật được ưu tiên cho hầu hết các trường hợp hẹp khí quản bẩm sinh. Nhiều

nghiên cứu trên thế giới áp dụng phương pháp tạo hình khí quản trượt đã cho

kết quả tỷ lệ tử vong trong bệnh viện trong khoảng từ 0-7%.5,7,27,63

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 8 bệnh nhi tử vong sau điều trị trong

thời gian nằm viện, chiếm tỷ lệ 7,77%.

Trường hợp 1: bệnh nhân nữ 4 tháng tuổi, chẩn đoán: Sling ĐMP – Hẹp

khí quản. Tình trạng trước phẫu thuật: thở máy do suy hô hấp nặng. Phẫu

thuật tạo hình khí quản trượt + trồng lại ĐMP trái. Ngày mổ: 9/5/2020. Phẫu

thuật lại: treo ĐMC lên vào xương ức, ngày 01/6/2020 (sau phẫu thuật tạo

hình 23 ngày), do hẹp đường thở nghi do mạch chèn ép. Nội soi phế quản sau

mổ: Hẹp nhiều đoạn do sùi, sẹo, mềm sụn khí quản. Tử vong sau phẫu thuật

52 ngày do sốc nhiễm khuẩn/nhiễm khuẩn huyết. Cấy máu, nội khí quản

Klebsiella Pneumoniae đa kháng.

Trường hợp 2: bệnh nhân nam, 14 tháng. Chẩn đoán: Sling ĐMP – Hẹp

khí quản. Tình trạng trước mổ: Thở máy do suy hô hấp nặng. Phẫu thuật tạo

hình khí quản trượt (có mở rộng PQ gốc hai bên) + trồng lại ĐMP trái. Ngày

mổ: 19/7/2022. Phẫu thuật lại ngày 27/7/2022 do nghi rò khí quản, kết hợp

nội soi trong phẫu thuật không thấy rò, tiến hành lấy đờm máu gây bít tắc. Tử

vong sau phẫu thuật 17 ngày do viêm phổi nặng. Cấy NKQ có

Stenotrophomonas Maltophilia.

Trường hợp 3: bệnh nhân nam 9 ngày tuổi. Chẩn đoán: Sling ĐMP - Hẹp

khí quản – Không hậu môn. Tình trạng trước mổ: Thở máy do suy hô hấp

nặng. Phẫu thuật tạo hình hậu môn ngày 13/8/2018. Phẫu thuật tạo hình khí

quản (có mở rộng PQ gốc trái) + trồng lại ĐMP trái ngày 21/8/2018. Sau phẫu

thuật 12 ngày, đáp ứng kém, chuyển thở HFO (23/8). Ngày 24/8: BN chảy

máu phổi, đáp ứng kém HFO, chỉ định ECMO. Cấy NKQ: Acinetobacter

Baumani đa kháng. Cấy nước tiểu: Candida Tropicalis. Sau phẫu thuật 10

ngày (31/8): Nhiễm khuẩn nặng, suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị, gia

đình xin về.

100

Trường hợp 4: bệnh nhân nam 7 ngày tuổi. Chẩn đoán: chuyển gốc động

mạch – lành vách liên thất – Hẹp khí quản. Tình trạng trước mổ: thở máy do

suy hô hấp nặng. Phẫu thuật tạo hình khí quản + sửa toàn bộ chuyển gốc động

mạch, ngày 19/10/2018. Trong quá trình phẫu thuật, phát hiện rò miệng nối

mặt sau đầu trên khí quản 2-3mm, tiến hành khâu lại kín. Lòng khí quản

nhiều đờm đặc. Sau phẫu thuật 3 ngày, SpO2 thấp 70%, tiến hành phá vách

liên nhĩ. Sau phẫu thuật 9 ngày: đáp ứng thở máy thở kém, chuyển thở HFO,

tuy nhiên không đáp ứng. Sau 1 ngày thở HFO, gia đình xin thôi điều trị.

Nguyên nhân tử vong: sốc nhiễm khuẩn – Viêm phổi nặng – suy đa tạng.

Trường hợp 5: bệnh nhân nữ 2,5 tháng. Chẩn đoán: Hẹp khí quản. Tình

trạng trước mổ: Nguy kịch phải thở máy do suy hô hấp nặng. Phẫu thuật tạo

hình khí quản trượt kết hợp sụn sườn, ngày 18/12/2021. Sau phẫu thuật, viêm

phổi nặng do Pseudomonas Aeruginosa đa kháng. Bệnh nhân được hỗ trở

HFO nhưng không đáp ứng. Tử vong sau phẫu thuật 12 ngày do viêm phổi

nặng – tràn khí màng phổi.

Trường hợp 6: bệnh nhân nữ 8 tháng. Chẩn đoán: Sling ĐMP – Hẹp khí

quản. Tình trạng trước phẫu thuật: không cần hỗ trợ hô hấp. Phẫu thuật tạo

hình khí quản trượt (có mở rộng PQ gốc phải) + trồng lại ĐMP trái, ngày

22/11/2016. Sau phẫu thuật 7 ngày: ngừng tuần hoàn do tràn khí màng phổi,

tràn dịch màng phổi. Cấy NKQ: Acinetobacter Baumani đa kháng. Soi PQ sau

phẫu thuật 2 tháng: rò khí thực quản, tổ chức hạt ở vị trí tạo hình. Không phẫu

thuật lại do tình trạng nhiễm trùng nặng. Tử vong sau phẫu thuật 77 ngày

(8/2/2017) do nhiễm trùng nặng – viêm phổi – chảy máu phổi.

Trường hợp 7: bệnh nhân nữ 11,5 tháng. Chẩn đoán: Sling ĐMP – Hẹp

khí quản. Tình trạng trước mổ: Không cần hỗ trợ hô hấp. Phẫu thuật tạo hình

khí quản trượt (có mở rộng PQ gốc trái) + trồng lại ĐMP trái. Sau phẫu thuật:

101

cấy máu Stapylococcus Aureus, cấy NKQ Acinetobacter Baumani đa kháng.

Tử vong sau phẫu thuật 40 ngày do nhiễm khuẩn nặng, viêm phổi nặng.

Trường hợp 8: bệnh nhân nữ 4 tháng. Chẩn đoán: Fallot 4 - Sling ĐMP –

Hẹp khí quản. Tình trạng trước mổ: nguy kịch, thở máy. Phẫu thuật tạo hình

khí quản trượt (có mở rộng PQ gốc phải) + sửa toàn bộ Fallot 4 + trồng lại

ĐMP trái. Sau phẫu thuật còn hẹp PQ gốc phải trên chụp MSCT, không phẫu

thuật mở rộng do tình trạng nhiễm khuẩn nặng. Sau 4 ngày phẫu thuật, không

đáp ứng thở máy, nhiễm khuẩn nặng, tử vong.

Có 15 bệnh nhi tử vong chung giai đoạn sớm trong thời gian nằm viện và

sau ra viện, chiếm tỷ lệ 13,59%. Theo các nghiên cứu trước đây, tỷ lệ tử vong

của phẫu thuật tạo hình khí kiểu trượt dao động từ 0% đến 24%.5,7,27,73,88 Trong

nghiên cứu của tác giả Ergin Kocyildirim8, giai đoạn 2001 - 2004, có 15 bệnh

nhân được phẫu thuật tạo hình khí quản kiểu trượt và có 2 (13,33%) tử vong

sớm sau phẫu thuật. Tác giả Su Ryeun Chung (2014)56 đã công bố nghiên cứu

trên 18 bệnh nhân với tổn thương hẹp đoạn dài được phẫu thuật tạo hình trượt

trong giai đoạn năm 2004 đến 2011, không có bệnh nhân tử vong sớm, chỉ có

1 bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật 3 tháng với tổn thương thiểu sản phổi

phải trước đó, 2 bệnh nhân phải mổ lại. Tác giả Hengyi Zhang (2017)68 đã

công bố kết quả phẫu thuật trên 81 bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình kiểu

trượt với tỷ lệ tử vong chung 9,9%, trong đó có sự cải thiện từ năm 2009-2012

là 15,8% xuống còn 8,1% trong giai đoạn 2013-2016. Trong nghiên cứu của

tác giả Shyh-Jye Chen (2019)81, 23 bệnh nhi hẹp khí quản bẩm sinh được

phẫu thuật tạo hình khí quản trượt. Không có trường hợp tử vong sớm nào

xảy ra trong vòng 1 tháng sau phẫu thuật tạo hình khí quản. Tỷ lệ tử vong

muộn xảy ra ở 4 bệnh nhân (17,4%), 3 trong số các trường hợp tử vong không

liên quan đến hẹp khí quản: 1 bệnh nhân có nhiều dị tật tử vong 3 năm sau

phẫu thuật, 1 bệnh nhân tử vong 4 tháng sau phẫu thuật do nhiễm

102

Cytomegalovirus và 1 bệnh nhân tử vong do viêm nội tâm mạc 7 tháng sau

phẫu thuật. Tác giả Elizabeth Stephens và cộng sự (2020)93 đã công bố 27

trường hợp từ năm 1993-2018 được tiến hành phẫu thuật tạo hình kiểu trượt,

với tỷ lệ tử vong tại bệnh viện hoặc trong 30 ngày là 3 bệnh nhân, trong đó có

1 bệnh nhân tử vong do suy hô hấp, 1 tử vong do teo đường mật chờ ghép gan

và 1 tử vong do nhiễm trùng huyết thứ phát sau viêm nội tâm mạc van động

mạch chủ. Cũng trong năm 2020, tác giả Hao Chen29 đã báo cáo 116 trường

hợp từ 2009 đến 2018, trong đó 7 trường hợp tử vong sớm và 8 bệnh nhân tử

vong muộn liên quan đến các vấn đề đường thở (hẹp phế quản, chạc ba khí

quản…). Theo tác giả Wanyu Wen và cộng sự (2022)72 nghiên cứu trên 216

bệnh nhân hẹp khí quản đoạn dài (trên 50% chiều dài khí quản) từ năm 2010

đến 2020, tất cả đều được phẫu thuật tạo hình trượt, trong đó chỉ có 10 bệnh

nhân tử vong trong thời gian nằm viện. Kết quả này rất đáng kinh ngạc, đặc

biệt trong nghiên cứu của tác giả có đến 91,7% bệnh nhân có kèm dị tật tim

bẩm sinh. Đặc biệt hơn, trong nghiên cứu của tác giả chia 2 nhóm bệnh nhân

từ 2010-2018 (137 bệnh nhân) và 2019-2020 (79 bệnh nhân), trong đó nhóm

từ 2019-2020 không có bệnh nhân nào tử vong. Tuy nhiên trong nghiên cứu

của tác giả, tất cả bệnh nhân đều được mổ trong tình trạng có chuẩn bị và

không nguy kịch trước phẫu thuật, điều này khiến cho kết quả phẫu thuật có

tỷ lệ tử vong thấp hơn đáng kể so với nghiên cứu của các tác giả khác, kể cả

nghiên cứu của chúng tôi với 41,7% bệnh nhân có tình trạng nguy kịch phải

thở máy trước phẫu thuật.

Tác giả Naoki Shimojima (2022)82 đã báo cáo kết quả của 80 bệnh nhân

từ năm 1998 đến 2020, ghi nhận tỷ lệ tử vong là 23,8% trong giai đoạn

1998-2009 và giảm xuống còn 6,8% trong giai đoạn 2010-2020. Một phân

tích tổng quan hệ thống 25 nghiên cứu với 577 bệnh nhân của tác giả Yuhao

Wu71 đã chỉ ra tỷ lệ tử vong tại bệnh viện sau phẫu thuật tạo hình khí quản

103

trượt là 6,1% và tỷ lệ tử vong chung sau phẫu thuật tạo hình kiểu trượt là

9,7%. Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật tạo hình khí quản trượt đã giảm theo trình

tự thời gian. Các nghiên cứu được công bố trong những năm đầu có liên quan

đến tỷ lệ tử vong tại bệnh viện cao hơn các nghiên cứu trong một thập kỷ trở

lại đây, đặc biệt tỷ lệ tử vong cao hơn ở những trung tâm áp dụng phẫu thuật

tạo hình kiểu trượt lần đầu tiên. Các báo cáo về kết quả phẫu thuật tạo hình

kiểu trượt đã cho thấy sự cải thiện đáng kể về tỷ lệ thành công vượt trội so với

các phương pháp khác. Chính vì vậy, các tác giả hiện nay tập trung hơn cho

các báo cáo về kết quả phẫu thuật các trường hợp tổn thương nặng (đoạn hẹp

dài) vì đây vẫn còn là thách thức với tất cả các trung tâm trên thế giới. Chính

vì những tiến bộ này mà phương pháp phẫu thuật tạo hình trượt hiện nay gần

như là phương pháp duy nhất được áp dụng để tạo hình khí quản hẹp ở tất cả

các trung tâm trên thế giới.

4.2.2. Mổ lại sau phẫu thuật

Có 6 bệnh nhi mổ lại trong nghiên cứu của chúng tôi (5,83%), trong đó

có 3 trường hợp mổ lại vì rò đường thở; 1 bệnh nhân bị hẹp đường thở, hẹp

tồn lưu dưới miệng nối; 1 bệnh nhân được phẫu thuật treo động mạch chủ lên

vào xương ức, nhưng tử vong sau đó do sốc nhiễm khuẩn; 1 bệnh nhân nghi

ngờ rò miệng nối, kiểm tra không thấy rò, có nhiều giả mạc, máu đông gây bít

tắc lòng khí quản, trường hợp này tử vong sau đó vì viêm phổi nặng. Tác giả

Su Ryeun Chung (2014)56 đã báo cáo 2 bệnh nhân (11%) phải can thiệp mổ lại

do tái hẹp khí quản. Một bệnh nhân mắc kèm sling động mạch phổi và hội

chứng Down có biểu hiện hẹp ở vị trí nối gần và được phẫu thuật cắt bỏ nối

tận tận. Bệnh nhân còn lại bị hẹp khí quản mở rộng và sling động mạch phổi

đã được phẫu thuật lại bằng cách sử dụng sụn sườn tự thân và phẫu thuật mở

khí quản để điều trị nhuyễn khí quản. Trong nghiên cứu của tác giả Hao Chen

(2020)29, một bệnh nhân bị hở miệng nối thứ phát do viêm trung thất đã được

104

phẫu thuật lại. Tác giả Wanyu Wen và cộng sự (2022)72 báo cáo 5 bệnh nhân

đã được phẫu thuật lại vì nhuyễn khí quản sau phẫu thuật. Trong phân tích

tổng quan hệ thống 25 nghiên cứu với 577 bệnh nhân của tác giả Yuhao Wu71,

tỷ lệ tái can thiệp đường thở là 23,0%. Trong nghiên cứu của tác giả BangDe

Xue (2014), sự hình thành mô hạt xảy ra ở 8 bệnh nhân sau phẫu thuật tạo

hình khí quản, trong đó 3 bệnh nhân cần phẫu thuật lại để làm sạch mô hạt và

mở rộng khí quản bằng sụn sườn 6. Tuy nhiên, số ít các nghiên cứu như của

tác giả Elizabeth Stephens và cộng sự (2020)93 ghi nhận không có bệnh nhân

nào phải phẫu thuật lại khí quản.

4.2.3. Thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện sau

phẫu thuật

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian thở máy sau phẫu thuật trung

bình là 96 giờ (IQR: 56-157), ngắn nhất là 28 giờ (2 ngày) và dài nhất là 1248

giờ (52 ngày). Trong đó, có 6 bệnh nhân thở máy kéo dài trên 2 tuần (5,83%),

và 21 bệnh nhân thở máy kéo dài trên 1 tuần (20,39%). Trong nghiên cứu của

Elizabeth Stephens (2020)93, thời gian thở máy trung bình là 7,0 (2-123) ngày.

Nghiên cứu của Chen (2020)29 có 20 bệnh nhân cần phải thở máy kéo dài, tuy

nhiên nhiên thời gian thở máy trung bình không được tác giả báo cáo. Trong

nghiên cứu của BangDe Xue (2014), thời gian thở máy sau phẫu thuật trung

bình là 123,36 (4–508,5) giờ.6 Theo báo cáo phân tích tổng hợp 18 nghiên cứu

của Yuhao Wu71, ước tính thời gian thở máy sau phẫu thuật là 6,8 ngày

(95%CI 5,1–8,4).

Thời gian nằm hồi sức sau phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu của

chúng tôi là 8 ngày (IQR: 5-14). Ngắn nhất là 2 ngày và dài nhất là 77 ngày.

Nghiên cứu của Chen (2020)29 có thời gian nằm hồi sức sau phẫu thuật là 15

ngày (khoảng 3-144 ngày). Trong nghiên cứu của BangDe Xue (2014), thời

gian nằm hồi sức sau phẫu thuật trung bình 14.16 (3–145) ngày.6

105

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung

bình là 20 ngày (IQR: 14-26), ngắn nhất là 4 ngày và dài nhất là 84 ngày.

Trong nghiên cứu của Elizabeth Stephens (2020)93, thời gian nằm viện trung

bình là 25,0 (8–350) ngày. Nghiên cứu của Chen (2020)29 có thời gian nằm

viện trung bình là 14,87 (3–144) ngày. Trong nghiên cứu của BangDe Xue

(2014), thời gian nằm viện trung bình là 23.86 (8–145) ngày.6 Theo báo cáo

phân tích tổng hợp của Yuhao Wu71, tổng cộng có 12 nghiên cứu được đưa

vào để phân tích tổng hợp về thời gian nằm viện, thời gian nằm viện được ước

tính là 19,2 ngày (95%CI 15,8–22,7).

4.2.4. Biến chứng trong và sau phẫu thuật

Phẫu thuật tạo hình khí quản là một công việc đòi hỏi nhiều khó khăn đối

với cả bệnh nhân và bác sĩ phẫu thuật. Biến chứng có thể là ngay lập tức, sớm

hoặc muộn, chúng tôi không ghi nhận các biến chứng ngay trong phẫu thuật

như viêm phù nề tại chỗ nối khí quản, suy hô hấp do liệt dây thanh quản hay

tràn khí trung thất do phẫu thuật vào trung thất, cũng không có biến chứng

trong phẫu thuật liên quan cụ thể đến việc sử dụng CPB và không có bệnh

nhân nào cần can thiệp lại vì chảy máu.

Chẩn đoán chính xác và chăm sóc hậu phẫu rất quan trọng để đạt được

kết quả thành công của phẫu thuật tái tạo khí quản, đặc biệt ở trẻ sơ sinh và

trẻ nhỏ. Các kỹ thuật hình ảnh gần đây như CT lồng ngực với tái tạo hình ảnh

3 chiều cho phép đánh giá không xâm lấn hẹp khí quản bẩm sinh trước và sau

phẫu thuật. Mặc dù không được thường quy sử dụng sau phẫu thuật, nội soi

phế quản vẫn là lựa chọn tốt nhất để chẩn đoán và điều trị bệnh nhân có biến

chứng, chẳng hạn như hình thành hạt, nhuyễn và tái hẹp. Việc quản lý thành

công hẹp khí quản bẩm sinh phụ thuộc vào cách tiếp cận chu đáo, đa ngành,

đặc biệt khi gặp những tình huống phức tạp.

106

Với 103 bệnh nhi sau phẫu thuật, biến chứng gặp phải phổ biến nhất

trong loạt bệnh nhi của chúng tôi là nhiễm trùng hô hấp (32 bệnh nhi,

31,07%) và tràn dịch màng ngoài tim (13 bệnh nhi, 12,62%). Có 11 bệnh nhi

nhiễm trùng máu (10,68%), 6 bệnh nhi tràn dịch và khí màng phổi (5,83%), 3

bệnh nhi rò miệng nối (2,91%) và 3 bệnh nhi có biến chứng thần kinh

(2,91%). Các biến chứng khác được ghi nhận là nhiễm trùng vết mổ (2 bệnh

nhi, 1,94%), nhiễm trùng xương ức (2 bệnh nhi, 1,94%), chảy máu (1 bệnh

nhi, 0,97%) và liệt cơ hoành sau mổ (1 bệnh nhi, 0,97%). Các biến chứng ghi

nhận trong nghiên cứu của tác giả Su Ryeun Chung (2014)56 là tái hẹp phế

quản trái, liệt dây thanh, viêm phổi hít, hẹp dưới thanh môn, viêm phổi

do virus hợp bào hô hấp và nhuyễn khí quản. Hao Chen (2020)29 báo cáo các

biến chứng bao gồm tổn thương dây thần kinh hoành cần phải khâu cơ hoành

ở 4 bệnh nhân, liệt dây thanh quản tái phát ở 8 bệnh nhân, đóng xương ức

muộn ở 3 bệnh nhân, 1 bệnh nhân phải thắt ống ngực do tràn dưỡng chấp, 1

bệnh nhân bị cơn tăng áp động mạch phổi, 5 bệnh nhân suy hô hấp cấp tính và

1 bệnh nhân có hội chứng rối loạn chức năng, 1 bệnh nhân bị hở miệng nối

thứ phát do viêm trung thất đã trải qua phẫu thuật làm lại, 1 bệnh nhân bị

viêm phế quản tạo hình. Theo tác giả Elizabeth Stephens (2020)93, các biến

chứng bao gồm tái hẹp phải mở khí quản ở 5 bệnh nhân (12%) và không có

trường hợp nào bị viêm trung thất. Một báo cáo khác ở Trung Quốc của

Wanyu Wen (2022)72 ghi nhận các biến chứng bao gồm tái hẹp miệng nối ở 24

bệnh nhân, nhuyễn sau phẫu thuật ở 9 bệnh nhân, liệt dây thần kinh thanh

quản tái phát ở 8 bệnh nhân, suy hô hấp cấp tính ở 5 bệnh nhân, tổn thương

dây thần kinh hoành ở 5 bệnh nhân, hội chứng cung lượng tim thấp ở 4 bệnh

nhân, tràn dịch màng ngoài tim ở 3, tràn dưỡng chấp màng phổi 1 bệnh nhân

và sốc nhiễm trùng ở 1 bệnh nhân. Trong phân tích tổng quan hệ thống 25

nghiên cứu với 577 bệnh nhân của tác giả Yuhao Wu71, các biến chứng sau

107

phẫu thuật xảy ra ở gần một nửa số bệnh nhân được thu nhận. Sự hình thành

mô hạt, nhuyễn khí quản và chấn thương dây thần kinh thanh quản tái phát là

những biến chứng hàng đầu sau phẫu thuật tạo hình khí quản trượt, mặc dù về

mặt lý thuyết, phẫu thuật tạo hình khí quản trượt ít có xu hướng hình thành

hạt hơn.

4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong trong thời gian nằm viện

4.3.1. Liên quan giữa tình trạng nguy kịch trước phẫu thuật với tử vong

sớm

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 43 bệnh nhân có tình trạng nguy kịch

phải thở máy trước phẫu thuật, trong số này 6 bệnh nhân đã tử vong trong thời

gian nằm viện chiếm 13,95%, trong khi chỉ có 2 bệnh nhân trong số 60 trẻ,

chiếm 3,33%, không có tình trạng nguy kịch, tử vong trong thời gian nằm

viện, tuy nhiên không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tử vong

giữa nhóm có tình trạng nguy kịch phải thở máy trước phẫu thuật và nhóm

không có với p = 0,06. Tuy vậy, nguy cơ tử vong sớm trên bệnh nhân phải thở

máy trước mổ là cao hơn rõ rệt so với nhóm khóm không phải thở máy, bệnh

nhân có tình trạng nguy kịch thường có tổn thương hẹp nặng, biểu hiện triệu

chứng nặng sớm, ngoài ra những bệnh nhân này cũng thường kèm theo dị tật

tim bẩm sinh khiến cho cuộc phẫu thuật trở nên khó khăn và nguy cơ cao hơn.

Thêm nữa, tình trạng bệnh nhân nặng trước mổ luôn là một yếu tố tiên lượng

nặng cho bất kỳ phẫu thuật nào không chỉ riêng bệnh nhân trong nghiên cứu

của chúng tôi. Vì những lý do này khiến cho tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân

có tình trạng nặng trước phẫu thuật cao hơn rõ rệt. Hơn nữa, trong số 43 bệnh

nhân nặng trước mổ, có 8 bệnh nhân phải cấp cứu ngừng tuần hoàn ngay

trước mổ do tình trạng hẹp quá nặng không đáp ứng với thở máy và 2 trong số

này đã tử vong trong thời gian nằm viện, chiếm 25%. Như vậy chúng ta có thể

thấy rằng tỷ lệ tử vong gần như tăng tỷ lệ thuận với tình trạng nặng của bệnh

108

nhân trước phẫu thuật, do vậy, vai trò của của việc chẩn đoán bệnh sớm, hạn

chế thấp nhất bệnh nhân đến với chúng ta trong tình trạng nguy kịch mà chưa

được chẩn đoán bệnh trước đó là rất quan trọng trong việc giảm tỷ lệ tử vong

sau phẫu thuật.

Trong nghiên cứu của Wen và cộng sự (2022)72 đã báo cáo 10 trường

hợp tử vong sớm tại bệnh viện trong số 216 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 4,56%,

đây là tỷ lệ tử vong rất thấp so với các nghiên cứu khác, tuy nhiên trong

nghiên cứu của Wen, tất cả bệnh nhân đều không có tình trạng nguy kịch

trước mổ, điều này càng củng cố sự liên quan giữa tình trạng nặng trước mổ

với tỷ lệ tử vong. Butler và cộng sự (2014)5 nghiên cứu trên 101 bệnh nhân

hẹp khí quản được phẫu thuật tạo hình trượt, trong đó có 56 bệnh nhân (55%)

phải thở máy trước phẫu thuật, 10 bệnh nhân phải sử dụng ECMO, tỷ lệ tử

vong chung trong nghiên cứu của tác giả là 12% với 6% tử vong sớm, 6%

muộn. Năm 2008, Manning và cs đã nghiên cứu trên 40 trẻ hẹp khí quản được

phẫu thuật tạo hình trượt, trong đó 13 trẻ (32,5%) phải thở máy trước phẫu

thuật, tỷ lệ tử vong chung trong nghiên cứu của tác giả 10%, với 5% tử vong

sớm và 5% muộn.61 Tác giả cũng chỉ ra rằng có sự khác biệt về thời gian thở

máy kéo dài giữa nhóm trẻ không phải thở máy trước mổ và nhóm phải thở

máy với p = 0,003 và OR: 13,06. Chen và cs29 trong nghiên cứu của mình

(2020) trên 116 trẻ được phẫu thuật tạo hình khí quản, khi phân tích đơn biến

cũng cho thấy sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa nhóm trẻ thở máy trước phẫu

thuật và không. Trong nghiên cứu của Stephens và cs trên 41 bệnh nhân trong

25 năm (1993-2018)93, 3 bệnh nhân tử vong trong bệnh viện (7%), 11 bệnh

nhân cần thở máy trước phẫu thuật và 3 bệnh nhân tử vong đều nằm trong số

11 trẻ phải thở máy trước mổ, với tỷ lệ thở máy trước mổ trong nhóm tử vong

là 3/3 (100%) và nhóm sống 8/38 (21%). Khi phân tích đơn biến tác giả cũng

cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của các tỷ lệ này.

109

110

4.3.2. Liên quan giữa các yếu tố trong và sau mổ với tử vong sớm

Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% bệnh nhân phải sử dụng tuần hoàn

ngoài cơ thể trong phẫu thuật, thời gian chạy máy tim phổi trung bình là 110

phút. Trong đó, thời gian chạy máy trung bình của nhóm bệnh nhân tử vong là

174 phút, nhóm sống sót 109 phút. Phân tích hồi quy Cox đơn biến và đa biến

đều cho kết quả có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian chạy máy tim

phổi ngoài cơ thể giữa nhóm bệnh nhân sống và tử vong sớm với p < 0,05.

Điều này là phù hợp vì như chúng ta đều biết việc chạy máy tim phổi kéo dài

dễ gây ra nhiều biến động về nội môi cho bệnh nhân, làm tăng nguy cơ tử

vong và thở máy kéo dài, vì vậy việc rút ngắn thời gian chạy máy tim phổi là

rất có ý nghĩa để giảm bớt tỷ lệ tử vong sau mổ, tuy nhiên đây luôn là thách

thức rất lớn cho tất cả phẫu thuật viên. Hơn thế nữa, thời gian chạy máy cũng

phụ thuộc nhiều vào tuổi, cân nặng, tổn thương giải phẫu, tổn thương tim bẩm

sinh kèm theo mà với hẹp khí quản bẩm sinh, tổn thương tim mạch kèm theo

có tỷ lệ rất cao, nghiên cứu của chúng tôi có tới 70% bệnh nhân có kèm dị tật

tim bẩm sinh cần sửa chữa đồng thời. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có

21 bệnh nhân cần cặp chủ, với thời gian trung bình 40,6 phút (2-106).

Stephens và cs93 nghiên cứu trên 41 bệnh nhân phẫu thuật hẹp khí quản bẩm

sinh từ 1993-2018, 68% bệnh nhân có dị tật tim mạch kèm theo, thời gian

chạy máy tim phổi ngoài cơ thể: 120 ± 56 phút, thời gian cặp chủ trung bình

60,5 phút. Trong nghiên cứu của Li và cs73, thời gian chạy máy trung bình là

127 phút, tỷ lệ bệnh nhân có dị tật tim bẩm sinh 71%, tất cả đều được sửa

chữa đồng thời giống như nghiên cứu của chúng tôi. Manning và cộng sự61

nghiên cứu trên 40 bệnh nhân được phẫu thuật hẹp khí quản, 50% trẻ kèm dị

tật tim bẩm sinh, thời gian chạy máy trung bình 127 phút, thời gian cặp chủ

trung bình 68,7 phút. Năm 2014, Butler và cộng sự công bố nghiên cứu trên

101 bệnh nhân phẫu thuật tạo hình khí quản trượt với 71% kèm dị tật tim bẩm

111

sinh, thời gian chạy máy tim phổi ngoài cơ thể trung bình 86 phút (38-323

phút).5 Cetrano và cs63 báo cáo 16 trường hợp trẻ nhỏ (1 – 406 ngày tuổi)

phẫu thuật sửa hẹp khí quản, trong đó 14 bệnh nhân có dị tật tim bẩm sinh

kèm theo, thời gian chạy máy tim phổi ngoài cơ thể trung bình 191 phút, thời

gian cặp chủ trung bình 79 phút. Năm 2020, Chen và cs29 đánh giá kết quả

sớm sau phẫu thuật cho 116 trẻ hẹp khí quản và sling động mạch phổi với thời

gian chạy máy tim phổ trung bình 110 phút, thời gian cặp chủ từ 6-42 phút.

Thời gian phẫu thuật cũng là yếu tố ảnh hưởng đến tử vong với sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm sống và tử vong với p < 0,05. Điều

này cũng hoàn toàn phù hợp vì thời gian phẫu thuật kéo dài cũng có nguy cơ

gây rối loạn nội môi, mất máu, nhiễm trùng sau mổ… làm tăng nguy cơ tử

vong và nằm hồi sức kéo dài. Thêm nữa, những bệnh nhân có thời gian mổ

kéo dài thường là trường hợp tổn thương giải phẫu nặng, có dị tật khác đi

kèm, tuổi, cân nặng thấp càng gia tăng nguy cơ cho bệnh nhân. Việc rút ngắn

thời gian phẫu thuật đòi hỏi phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm trong xử lý

dị tật hẹp khí quản và dị tật tim bẩm sinh. Thời gian phẫu thuật trung bình

trong nghiên cứu của chúng tôi là 4,5 giờ, trong đó nhóm tử vong sớm là 6

giờ, nhóm sống là 4,5 giờ.

Thời gian thở máy sau mổ trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là

96 giờ, trong đó nhóm tử vong có thời gian dài hơn đáng kể (288 giờ) so với

nhóm sống sót (84,5 giờ), sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Kết quả này hợp lý vì thời gian thở máy dài thường xảy ra trên bệnh nhân tổn

thương nặng, bệnh nhân nhỏ tuổi, cân nặng thấp, bệnh nhân nhiễm trùng, các

yếu tố này đều làm tăng nguy cơ tử vong, ngược lại, thời gian thở máy dài

cũng làm tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện, là nguyên nhân gây tử vong

cho bệnh nhân. Phân tích hồi qui Cox đơn biến và đa biến đều cho thấy khác

112

biệt có ý nghĩa thống kê giữa thời gian thở máy và tỷ lệ tử vong sớm với p <

0,05.

Bảng 4.1. Tình trạng nguy kịch, thời gian chạy máy tim phổi, thời gian cặp

chủ, thời gian thở máy sau mổ và tử vong sớm

Tác giả Thời gian CPB (phút) Tử vong sớm (%) Tình trạng nặng trước mổ Thời gian cặp chủ (phút) Thở máy sau mổ (giờ)

86 264 6% - Butler5 (2014) 56/101 (55%) (38-323)

123 68,7 - 5% Manning61 (2008) 13/40 (32,5%) (56-318) (16-132)

- 127 156 14,3% Li73 (2010) 5/14 (35,7%)

60,5 120 - 7% Stephens93 (2020) 11/41 (27%)

110 6 - 42 - 6% Chen29 (2020) 4/116 (3,4%)

79 191 132 0% Cetrano63 (2018) 2/16 (12,5%) (63-163)

- - 192 5,6% Chung56 (2014) 11/18 (61,1%)

Kiên 110 40,6 133 7,8% 35/103 (34%)

Trong nghiên cứu chúng tôi đã tiến hành chụp cắt lớp cây phế quản cho

92 bệnh nhân, chiều dài đoạn hẹp trung bình xác định trên phim CT là 4,3cm,

tỷ lệ chiều dài đoạn hẹp/chiều dài khí quản 0,68, 76 bệnh nhân (82,6%) có

hẹp đoạn dài > 50% chiều dài khí quản. Tuy nhiên khi so sánh sự liên quan

giữa chiều dài đoạn hẹp và tỷ lệ tử vong sớm thì không thấy có sự khác biệt

113

với p > 0,05. Nhiều nghiên cứu của các tác giả trên thế giới cũng cho tỷ lệ hẹp

đoạn dài (> 50% chiều dài khí quản) chiếm tỷ lệ lớn trong số bệnh nhân được

phẫu thuật, tuy nhiên hiện nay hầu hết các tác giả sử dụng phương pháp tạo

hình khí quản trượt nên đã giải quyết rất tốt vấn đề hẹp đoạn dài, và trong các

báo cáo của mình các tác giả cũng không thấy có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong

giữa hẹp đoạn dài và đoạn ngắn.5,29

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 10 bệnh nhân tạo hình phế quản gốc

do hẹp chạc ba phế quản, trong đó 4 trường hợp tạo hình phế quản gốc trái, 6

trường hợp tạo hình bên phải. Khi so sánh tỷ lệ tử vong liên quan đến tạo hình

phế quản gốc chúng tôi thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Kể cả khi phân tích hồi quy đa biến cũng cho ra kết quả có sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê với p < 0,05. Như vậy, với bệnh nhân có tổn thương hẹp khí

quản kèm phế quản 1 hoặc 2 bên cần phải tạo hình thì đều có tỷ lệ tử vong sau

phẫu thuật cao hơn so với những trường hợp không cần tạo hình, và đây có

thể xem như một yếu tố tiên lượng bệnh nhân sau mổ.

Trong quá trình hồi sức sau mổ cho bệnh nhân, chúng tôi xem xét nhiều

yếu tố, trong đó vấn đề cân bằng dịch có ảnh hưởng khá rõ rệt đến thời gian

thở máy, nằm hồi sức và qua đó phần nào ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong sớm.

Những bệnh nhân có bilan dịch dương thường chậm rút được nội khí quản,

qua những trường hợp đầu tiên, chúng tôi đã chủ động hạn chế dịch vào hoặc

tăng cường rút dịch ra để tránh tình trạng “phổi ướt”, và nhận thấy rằng bệnh

nhân dễ dàng cai được máy thở hơn những trường hợp quá tải dịch. Khi phân

tích sự khác biệt bilan dịch ngày 3 và tử vong sớm chúng tôi thấy có sự khác

biệt, bệnh nhân quá tải dịch ngày 3 có tỷ lệ tử vong cao hơn có ý nghĩa thống

kê với nhóm không quá tải. Kể cả khi phân tích hồi qui đơn biến, đa biến và

Log-rank đều cho thấy sự khác biệt này. Các tác giả trên thế giới ít nghiên cứu

114

về chỉ số này, tuy nhiên theo quan điểm của chúng tôi, cân bằng dịch sau mổ

cho bệnh nhân có ý nghĩa hết sức quan trọng, đặc biệt trong nhóm bệnh nhân

hẹp khí quản thường kèm theo dị tật tim bẩm sinh cần sửa chữa (nghiên cứu

của chúng tôi có 70% bệnh nhân được sửa chữa dị tật tim bẩm sinh kèm theo).

Kết quả này mang tính khuyến cáo cho những bác sĩ hồi sức để góp phần

giảm thời gian thở máy kéo dài từ đó giảm tỷ lệ vong cũng như chi phí điều

trị cho bệnh nhân.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 28 trường hợp cấy ra kết quả vi sinh

vật (máu, dịch phế quản, đờm), trong đó 6/8 trường hợp tử vong sớm có kết

quả vi sinh vật dương tính. Nhiễm khuẩn vẫn luôn là vấn đề lớn với tất cả

bệnh nhân phải nằm viện đặc biệt là bệnh nhân thở máy sau mổ, không chỉ ở

Việt Nam mà trên toàn thế giới. Khi so sánh tỷ lệ nhiễm khuẩn ở nhóm tử

vong sớm và nhóm sống đã cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <

0,05, kể cả khi so sánh hồi qui đơn biến, đa biến hay sử dụng Log-rank test,

điều này càng khẳng định mạnh mẽ sự ảnh hưởng của tình trạng nhiễm khuẩn

đến kết quả điều trị, tuy nhiên đó cũng là kết quả hợp lý, không chỉ trong

nghiên cứu của chúng tôi mà trong hầu hết các nghiên cứu có sự hiện diện của

tình trạng nhiễm khuẩn đặc biệt là nhiễm trùng bệnh viện. Trong số 8 bệnh

nhân tử vong sớm, tất cả đều có biểu hiện nhiễm trùng dựa vào xét nghiệm

máu và kết quả cấy, trong đó 3 trường hợp nhiễm Acinetobacter Baumanii, 1

Klebsiella pneumoniae, 1 Stenophomonas Maltophilia, 1 tụ cầu vàng, 1 trực

khuẩn mủ xanh, 1 Candida Albicans (1 bệnh nhân có thể nhiễm 1 hoặc hơn

tác nhân gây bệnh), chỉ có 3 trong 8 trường hợp tử vong có liên quan đến

phẫu thuật đó là 1 trường hợp phẫu thuật lại khâu treo động mạch chủ vào

xương ức do nghi hẹp đường thở do mạch máu chèn ép, 1 trường hợp rò

miệng nối nhưng không mổ lại do tình trạng nhiễm khuẩn nặng, và 1 trường

hợp hẹp phế quản gốc phải cũng không mổ lại vì tình trạng nhiễm khuẩn

115

nặng. Như vậy chúng ta có thể thấy tình trạng nhiễm khuẩn, đặc biệt nhiễm

trùng bệnh viện là một yếu tố hết sức quan trọng ảnh hưởng đến kết quả điều

trị, đây là vấn đề cần được xem xét trên nhiều phương diện từ tình trạng trước

mổ, kiểm soát trong mổ, chăm sóc sau mổ, đặc biệt trong điều kiện Việt Nam

là đất nước nhiệt đới với nhiều loại vi sinh vật lưu hành.

Tuổi phẫu thuật nhỏ nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là 2 ngày và

lớn nhất là 6,8 tuổi. Trong đó có 8 bệnh nhân dưới 2 tháng tuổi, 2 trong số này

đã tử vong sớm sau phẫu thuật (25%). Khi phân tích Log-rank test cho thấy sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ tử vong sớm giữa nhóm tuổi dưới 2 tháng

và trên 2 tháng. Điều này có thể giải thích do những bệnh nhân được phẫu

thuật ở lứa tuổi nhỏ thường là bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng nặng, sớm, và

do vậy có mức độ hẹp nhiều, hơn nữa tình trạng trước phẫu thuật của bệnh

nhân cũng thường nặng hơn, cân nặng bệnh nhân thấp hơn, tất cả những yếu

tố này góp phần làm tăng nguy cơ tử vong sau mổ cho bệnh nhân. Hu và cs62

năm 2023 đã công bố kết quả 254 trẻ được phẫu thuật hẹp khí quản, tỷ lệ tử

vong sớm 12,2%, khi so sánh đơn biến tỷ lệ tử vong sau mổ theo tuổi cũng

cho kết quả có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,02, ở độ tuổi càng

nhỏ tỷ lệ tử vong sau mổ càng cao. Trong nghiên cứu của Stephens và cs năm

202093 trên 41 trẻ có độ tuổi trung bình 4,1 tháng, cả 3 trường hợp tử vong

đều là trẻ ở độ tuổi sơ sinh (1 trẻ 1 tuần, 2 trẻ 2 tuần tuổi). Fiore và cs97 cũng

cho rằng tỷ lệ tử vong ở trẻ dưới 1 tuổi cao hơn nhóm tuổi khác trong nghiên

cứu của mình.

Các biến chứng sau phẫu thuật được mô tả trong bảng 3.11. Khi phân

tích liên quan của các biến chứng chúng tôi thấy có sự liên quan giữa nhiễm

trùng hô hấp, nhiễm trùng máu, tràn dịch và tràn khí màng phổi với tử vong

sớm.

116

Ngoài tình trạng nhiễm trùng đã được phân tích ở trên, tràn dịch và tràn

khí màng phổi (gặp ở 6 trường hợp) cũng là một yếu tố tiên lượng nặng cho

bệnh nhân sau phẫu thuật, phân tích cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê với p < 0,05 và nguy cơ tử vong ở bệnh nhân có tình trạng này cao gấp 18

lần so với nhóm không có. Chúng tôi chưa thực sự tìm được nguyên nhân

chính xác của tình trạng tràn dịch và khí màng phổi trên các bệnh nhân trong

nghiên cứu, tuy nhiên, các nguy có thể dẫn đến tình trạng này là thở máy với

áp lực cao, tổn thương phổi nặng, hội chứng cung lượng tim thấp và quá tải

dịch. Tình trạng này không thường xuyên xảy ra với bệnh nhân, tuy nhiên có

ảnh hưởng đến tiên lượng tử vong và cần được lưu ý với các bác sĩ hồi sức

sau phẫu thuật.

4.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong chung

Ngoài 8 bệnh nhân tử vong trong thời gian nằm viện có 7 bệnh nhân tử

vong sau khi xuất viện trong nghiên cứu. Sáu bệnh nhân bị viêm phổi phải

nhập viện và tử vong (5 trường hợp tử vong tại bệnh viện khác, 1 trường tử

vong tại bệnh viện Nhi Trung Ương), bệnh nhân còn lại tử vong tại nhà không

rõ nguyên nhân. Trường hợp thứ nhất, bệnh nhân 8 tháng tuổi phẫu thuật tạo

hình khí quản, sửa hẹp eo động mạch chủ, thắt ống động mạch, sau khi xuất

viện còn canuyn mở khí quản do thở máy kéo dài, còn khò khè, bệnh nhân sau

đó mắc viêm phổi do RSV, nhập bệnh viện nhi Hải Dương và tử vong do viêm

phổi nặng. Trường hợp thứ 2 bệnh nhân 2 tháng, sau phẫu thuật tạo hình khí

quản, vá thông liên thất, sửa sling động mạch phổi, sau ra viện ổn định, không

khò khè, tử vong sau 3 tháng do viêm phổi tại bệnh viện Nhi Thanh Hoá.

Trường hợp thứ 3, trẻ 3 tháng tuổi phẫu thuật tạo hình khí quản, vá thông liên

thất, trồng lại động mạch phổi trái, ra viện còn khò khè nhẹ, tử vong do viêm

phổi tại bệnh viện Nhi Quảng Ninh. Trường hợp 4, trẻ 6 tháng phẫu thuật tạo

hình khí quản, vá thông liên nhĩ, ra viện còn khò khè, tử vong tại bệnh viện

117

tỉnh Bắc Kạn do viêm phổi nặng. Trường hợp 5, trẻ 5 tháng, phẫu thuật tạo

hình khí quản, vá thông liên thất/ hội chứng Down, ra viện ổn định hết khò

khè, tử vong sau 1 tháng tại bệnh Nhi Trung Ương do viêm phổi nặng.

Trường hợp 6, bệnh nhân 3 tháng, phẫu thuật tạo hình khí quản/ đa dị tật (dị

dạng xương hàm dưới-chân tay ngắn), sau ra viện còn khò khè, tử vong tại

bệnh viện Nhi Thanh Hoá do viêm phổi nặng. Trường hợp còn lại bệnh nhân

6 tuổi, phẫu thuật tạo hình khí quản, cắt nang khí, sau ra viện ổn định, hết khò

khè, tuy nhiên bệnh nhân tử vong tại nhà không rõ nguyên nhân. Như vậy

trong 7 trường hợp, có 3 bệnh nhân đã ổn định hết triệu chứng tuy nhiên vẫn

tử vong do viêm phổi nặng (2) và không rõ nguyên nhân (1), các trường hợp

này chúng tôi chưa xác định nguyên nhân rõ ràng do thiếu thông tin. Bốn

trường hợp còn lại sau xuất viện còn triệu chứng, 1 trong số đó được nội soi

phế quản còn hẹp miệng nối do sẹo, các trường hợp này cũng tử vong do viêm

phổi nặng, với những trường hợp còn hẹp, nguy cơ nhiễm trùng đường thở

thường cao hơn và khi viêm nhiễm đường hô hấp lại làm cho tình trạng hẹp

tăng lên do co thắt và tăng tiết đờm dãi, tình trạng hẹp tồn lưu sau mổ cũng là

nguyên nhân tử vong muộn trong nhiều báo cáo của các tác giả trên thế giới.

118

Bảng 4.2. Tỷ lệ tử vong chung

Tác giả Tử vong chung Số lượng bệnh nhân

Tuổi trung bình (tháng) 84 10,5 2,4 8,7 8,7 2,5 5,8 3,5 14,4 4,1 11,9 Dị tật tim kèm theo (%) 63 88 71 60 64 72 71 69 81 67 75 70 0 4 (24%) 2 (14%) 4 (5%) 0 1 (6%) 12 (11%) 11 (13,1%) 0 15 (12,9%) 4 (9,8%) 15 (14,5%) Grillo7 Tsugawa27 Li73 Manning61 Anton-Pacheco88 Chung56 Butler5 Speggiorin22 Cetrano63 Chen29 Stephens93 Kiên 8 17 14 80 14 18 101 84 16 116 41 103

Số bệnh nhân phẫu thuật lại trong nghiên cứu là 6 trường hợp, tỷ lệ

5,8%. Trường hợp thứ nhất mổ lại do hẹp khí quản do mạch máu chèn từ bên

ngoài, bệnh nhân được phẫu thuật khâu treo động mạch chủ vào xương ức,

tuy nhiên sau đó bệnh nhân tử vong do nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm trùng.

Trường hợp thứ 2 mổ lại do nghi rò miệng nối, tuy nhiên mở ra không thấy rò,

bệnh nhân được làm sạch đường thở, lấy máu đông, sau 17 ngày bệnh nhân

nhiễm khuẩn nặng do nhiễm Stenophomonas Maltophillia và tử vong. Trường

hợp thứ 3 mổ lại do rách miệng nối, sau phẫu thuật xuất viện trong tình trạng

ổn định. Trường hợp thứ 4 phẫu thuật lại do hẹp khí quản tồn lưu dưới miệng

nối, bệnh nhân đã được xuất viện tuy nhiên đã tử vong sau đó do viêm phổi

nặng. Trường hợp thứ 5 và 6 bệnh nhân phẫu thuật lại do rò miệng nối, cả hai

bé sau đó được xuất viện ổn định. Trong 6 trường hợp mổ lại, 3 trường hợp tử

vong (2 tử vong sớm và 1 trường hợp sau khi xuất viện), chiếm 20% tổng số

119

bệnh nhân tử vong, phân tích sự liên quan giữa tỷ lệ tử vong chung và phẫu

thuật lại thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Cetrano và cs63

nghiên cứu kết quả trên 16 trẻ nhũ nhi phẫu thuật tạo hình khí quản, có 2

trường hợp phẫu thuật lại (tỷ lệ 12,5%) do hẹp phế quản gốc phải và hẹp phế

quản gốc 2 bên. Trong loạt 40 bệnh nhân được Manning và cs công bố năm

2008, có 1 trường hợp (2,5%) phẫu thuật lại do tái hẹp vị trí tạo hình.61 Trong

nghiên cứu của Wen và cs, 216 trẻ hẹp khí quản đoạn dài được phẫu thuật, 12

trường hợp tử vong, trong số 204 trẻ sống sót, 5 trường hợp cần phẫu thuật lại

do tái hẹp cho kết quả tốt sau đó.72

Chiều dài đoạn hẹp trung bình đo trong phẫu thuật và đo trên phim chụp

CT có giá trị tương đương lần lượt là 4,5cm và 4,3cm. Tỷ lệ chiều dài đoạn

hẹp/chiều dài khí quản trung bình 68%, trong đó 82,6% trường hợp hẹp đoạn

dài > 50% chiều dài khí quản. Khi phân tích sự liên quan giữa giá trị tuyệt đối

chiều dài đoạn hẹp (cm) với tỷ lệ tử vong chúng tôi không thấy có sự khác

biệt, tuy nhiên trong nhóm tử vong, chiều dài đoạn hẹp trung bình lại ngắn

hơn nhóm sống, điều này là do nhóm bệnh nhân tử vong có độ tuổi nhỏ hơn

nhóm sống sót. Và khi phân tích sự liên quan giữa tỷ lệ tử vong với tỷ lệ

chiều dài đoạn hẹp/chiều dài khí quản (tỷ lệ %) chúng tôi không thấy có sự

khác biệt, với p > 0,05. Hiện nay, trên thế giới, phương pháp phẫu thuật tạo

hình khí quản trượt được các phẫu thuật viên sử dụng nhiều nhất, không chỉ

áp dụng cho hẹp khí quản đoạn dài mà có thể cho hầu như tất cả các hình thái,

kết quả công bố của các nghiên cứu cũng cho thấy không có sự liên quan giữa

chiều dài đoạn hẹp với tỷ lệ tử vong.29,61,72 Trong nghiên cứu của chúng tôi,

100% bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình khí quản trượt, khi phân tích sự

liên quan chiều dài đoạn hẹp và tỷ lệ tử vong, chúng tôi thấy không có sự

khác biệt, như vậy bệnh nhân hẹp đoạn dài và đoạn ngắn có tỷ lệ sống sót

tương đương nhau trong nghiên cứu của chúng tôi, điều này thể hiện sự tiến

120

bộ về kỹ thuật tạo hình khí quản của phẫu thuật viên thực hiện trên các bệnh

nhân của chúng tôi.

Khi phân tích sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa nhóm tuổi dưới 2 tháng

và trên 2 tháng, chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

p <0,05 kể cả khi phân tích đơn biến và đa biến. Điều này có thể giải thích do

bệnh nhân biểu hiện triệu chứng nặng cần phẫu thuật sớm (< 2 tháng) thường

có tổn thương hẹp nặng và kèm theo các tổn thương tim bẩm sinh do đó làm

tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân sau mổ. Trong 8 bệnh nhân dưới 2 tháng,

có 6 trẻ kèm dị tật tim bẩm sinh (75%), 3 trẻ tử vong (2 trường hợp tử vong

trong sớm, 1 trường hợp tử vong sau khi ra viện).

Khi phân tích hồi qui đơn biến thấy các yếu tố: tình trạng nặng trước

phẫu thuật, nhóm tuổi dưới 2 tháng, thời gian chạy máy tim phổi ngoài cơ thể,

thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, tạo hình phế quản và viêm niêm

mạc đường thở có ảnh hưởng tới tỷ lệ tử vong chung với p < 0,05. Tuy nhiên

khi phân tích đa biến chỉ thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của các yếu tố

với tỷ lệ tử vong chung bao gồm: tình trạng nguy kịch trước mổ, thời gian

chạy máy tim phổi ngoài cơ thể, thời gian thở máy, tạo hình phế quản gốc,

viêm niêm mạc đường thở và nhóm tuổi < 2 tháng.

Để khẳng định mạnh mẽ hơn sự liên quan chặt chẽ giữa tình trạng nguy

kịch phải thở máy trước mổ với tỷ lệ tử vong chung, chúng tôi thực hiện phân

tích nguy cơ cạnh tranh với các trường hợp tử vong mà không cần phẫu thuật

lại, sống sót và không cần phẫu thuật lại, và cần phẫu thuật lại do hẹp khí

quản tồn lưu hoặc rò miệng nối. Tỷ lệ sống tích lũy mà không cần phẫu thuật

lại ở nhóm nguy kịch phải thở máy trước mổ lúc 70 tháng sau phẫu thuật là

58,1% (95% CI 41,5–71,6%), tỷ lệ tử vong mà không cần phẫu thuật lại là

20,9% (95% CI 10,2–34,2%) và tỷ lệ mổ lại là 11,6% (95% CI 4,2– 23,3%);

những trường hợp thuộc nhóm không phải thở máy trước mổ lần lượt là 90%

121

(95% CI 78,2–95,6%), 5% (95% CI 1,3–12,7%) và 1,7% (95% CI 0,1–7,9%).

Tỷ lệ tử vong tích lũy ở nhóm thở máy trước mổ lúc 1, 5 và 7 năm là 25,6%

(95% CI 13,6–39,3%), 27,9% (95% CI 15,4–41,8%) và 27,9% (95% CI

15,4–41,8%) , tương ứng so với nhóm không thở máy trước mổ với mức ổn

định 5% (95% CI 1,3–12,7%) sau 1, 5 và 7 năm. Sử dụng mô hình của Fine

và Gray về tỷ lệ mắc tích lũy giữa các nhóm cho thấy rằng việc thuộc nhóm

thở máy trước mổ là yếu tố nguy cơ có ý nghĩa cao đối với các trường hợp tử

vong nói chung (P = 0,023; SHR 4,5; 95% CI 1,23–16,4) so với bệnh nhân

không phải thở máy trước mổ. Kết quả phân tích này cho thấy sự liên quan

chặt chẽ giữa tình trạng thở máy trước phẫu thuật với tỷ lệ tử vong chung,

nhóm bệnh nhân phải thở máy trước mổ có tỷ lệ tử vong cao hơn rõ rệt so với

nhóm không phải thở máy trước mổ.

4.5. Một số yếu tố ảnh hưởng đến mổ lại và thở máy kéo dài

Như đã phân tích ở trên, có sự liên quan giữa thời gian thở máy và tình

trạng mổ lại với tỷ lệ tử vong với p < 0,05. Khi phân tích các yếu tố ảnh

hưởng đến mổ lại, chúng tôi thấy có sự liên quan giữa thời gian thở máy sau

phẫu thuật, thời gian nằm hồi sức và tình trạng nhiễm trùng xương ức với tỷ

lệ phẫu thuật lại với p < 0,05. Trong 6 bệnh nhân mổ lại, có 4 trường hợp liên

quan đến tổn thương giải phẫu khí quản (3 trường hợp rò miệng nối, 1 trường

hợp hẹp tồn lưu dưới miệng nối), ngoài ra còn 1 trường hợp có chỉ định mổ

lại nhưng chưa thực hiện được. Hai trường hợp có chỉ định mổ lại nhưng

không thực hiện: trường hợp thứ nhất có rò khí – thực quản sau mổ nhưng

không phẫu thuật lại do tình trạng toàn thân của bệnh nhân quá nặng nề,

trường hợp thứ 2 có hẹp phế quản gốc phải cũng không thể phẫu thuật do tình

trạng toàn thân quá nặng, cả hai trường hợp đều tử vong trong thời gian nằm

viện.

122

Có 23 bệnh nhân trong nghiên cứu được nội soi phế quản sau phẫu thuật

trong thời gian nằm viện (chúng tôi chỉ chỉ định nội soi các trường hợp nghi

ngờ có triệu chứng của biến chứng, không thực hiện thường quy), trong đó 3

trường hợp còn hẹp phế quản gốc, 1 hẹp nhiều đoạn, 2 rò miệng nối, 1 rò khí

thực quản, 1 hẹp do sẹo, 2 hẹp tồn lưu. Chúng tôi không thực hiện nội soi

thường quy sau mổ như nhiều tác giả khác nên tỷ lệ các tổn thương trên nội

soi phế quản có thể không đầy đủ và không đưa ra được kết luận về chỉ số

này. Trong thời gian theo dõi sau xuất viện, có 6 bệnh nhân được soi phế

quản, 3 trường hợp hẹp do sẹo trong đó 2 trường hợp được nong bằng bóng

cho kết quả tốt, 2 trường hợp hẹp do hình thành u hạt đã được can thiệp đốt u

hạt qua nội soi cũng cho kết quả tốt. Kết quả này cũng chưa đại diện được cho

nghiên cứu vì chúng tôi cũng chưa thực hiện được cho tất cả bệnh nhân, ngay

cả những bệnh nhân còn triệu chứng khò khè.

Thời gian thở máy sau mổ trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là

96 giờ. Như đã phân tích ở trên, thời gian thở máy là yếu tố liên quan ảnh

hưởng đến tỷ lệ tử vong sớm trong viện và cả tỷ lệ tử vong chung. Trong số 6

bệnh nhân có thời gian thở máy kéo dài trên 2 tuần, 4 bệnh nhân đã tử vong

trong thời gian nằm viện. Khi phân tích các yếu tố liên quan đến tình trạng

thở máy kéo dài chúng tôi nhận thấy có sự liên quan giữa thời gian phẫu

thuật, thời gian chạy máy tim phổi ngoài cơ thể, tạo hình phế quản gốc, biến

chứng rò miệng nối, biến chứng nhiễm trùng máu sau mổ, biến chứng nhiễm

trùng hô hấp và nhiễm trùng xương ức đến thời gian thở máy kéo dài với p <

0,05, kể cả với phân tích đơn biến hồi qui và so sánh tỷ lệ giữa hai nhóm.

Điều này hoàn toàn phù hợp vì những yếu tố nói trên đều có thể làm nặng hơn

tình trạng của bệnh nhân, kéo dài thời gian thở máy.

123

4.6. Những hạn chế của nghiên cứu

Tuy đây là nghiên cứu với cỡ mẫu tương đối lớn, vì đây là bệnh hiếm

gặp, chúng tôi còn nhiều hạn chế để có thể đưa ra những nhận định sâu sắc

hơn. Thời gian theo dõi của nghiên cứu còn ngắn, số lượng bệnh nhân được

theo dõi không được làm đầy đủ các thăm dò (chụp CT, nội soi phế quản) để

có thể đánh giá toàn diện hơn về sự phát triển khí quản sau thời gian dài.

Trong thời gian tiếp theo, chúng tôi sẽ bổ sung thêm số lượng bệnh nhân

vào nghiên cứu, theo dõi dài hạn hơn để có những đánh giá có giá trị hơn về

tiên lượng bệnh từ đó tìm ra những thêm điểm cần khắc phục để có thể đạt kết

quả điều trị cao hơn.

124

KẾT LUẬN

Nghiên cứu trên 103 trẻ bị hẹp khí quản bẩm sinh do vòng sụn khép kín

được phẫu thuật tại bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng 1/2016 đến tháng

12/2022 chúng tôi rút ra kết luận sau:

1. Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

- Biểu hiện khò khè là dấu hiệu thường gặp nhất với 86,4% trường hợp.

- Đa số các trường hợp có triệu chứng hô hấp nặng (độ 3 theo

Anton-Pacheco) với tỷ lệ 59,2%.

- Tỷ lệ bệnh nhân có tình trạng nguy kịch phải thở máy trước phẫu thuật

còn cao (41,7%), phản ánh thực trạng bệnh nhân chưa được chẩn đoán sớm,

đây là điều cần được cải thiện để giảm tỷ lệ tử vong sau mổ cho bệnh nhân.

- Dị tật tim bẩm sinh kèm theo chiếm tỷ lệ cao 70%, trong đó hay gặp

nhất là Sling động mạch phổi với 53,4%.

- Đa số trường hợp có tổn thương hẹp đoạn dài với 82,6% số bệnh nhân

có chiều dài đoạn hẹp/chiều dài khí quản > 50%.

2. Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan

- Tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện là 7,77%. Tỷ lệ tử vong sau thời

gian theo dõi là 14,56%.

- Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật lại là 5,83%.

- Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong: tình trạng nguy kịch phải thở

máy trước phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, thời gian chạy máy tim phổi ngoài

cơ thể, thời gian thở máy, kết quả cấy vi sinh vật dương tính, tạo hình phế

quản gốc, viêm niêm mạc đường thở. Trong đó, tình trạng nguy kịch phải thở

máy trước mổ ảnh hưởng rõ rệt đến tỷ lệ tử vong với P = 0,023; SHR 4,5;

95% CI 1,23–16,4.

125

KIẾN NGHỊ

Sau khi tiến hành nghiên cứu và phân tích kết quả chúng tôi xin đưa ra

một số kiến nghị

- Với các bệnh nhân có biểu hiện khò khè, tái diễn đặc biệt ở lứa tuổi sơ

sinh và trẻ nhỏ cần được thăm khám kỹ và chỉ định thăm dò cận lâm sàng

sớm nếu cần, đặc biệt là chụp CT đường thở, tránh bỏ sót chẩn đoán dẫn đến

bệnh nhân đến viện muộn trong tình trạng nguy kịch sẽ làm tăng nguy cơ tử

vong.

- Với những trường hợp được chẩn đoán sling động mạch phổi cần được

chỉ định chụp MSCT đường thở với tất cả bệnh nhân để tránh bỏ sót do sự

liên quan chặt chẽ giữa hai tổn thương này.

- Tiếp tục có nghiên cứu dài hơn với cỡ mẫu lớn hơn để đánh giá chính

xác hơn nữa những yếu tố liên quan nhằm cải thiện tỷ lệ sống sót.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1. Kien Trung Nguyen, Anh Thi Van Nguyen, Vinh Quang Tran, Yen Thi

Nguyen, Chuong Thanh Le, Thuc Van Dang, Tae-Gook Jun and Truong

Ly Thinh Nguyen. Impact of preoperative respiratory distress on

outcome of slide tracheoplasty. European journal of Cardio-Thoracic

Surgery. 2024:65(6).

2. Nguyễn Trung Kiên, Đặng Văn Thức, Nguyễn Lý Thịnh Trường. Kết

quả điều trị bệnh hẹp khí quản bẩm sinh đối với các bệnh nhân suy hô

hấp nguy kịch cần thở máy tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Tạp chí Y học

Việt Nam. 2023; 524(1A):237-241.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Herrera P, Caldarone C, Forte V, et al. The current state of congenital

tracheal stenosis. Pediatric surgery international. 2007(23):1033-1044.

2. Hofferberth SC, Watters K, Rahbar R, Fynn-Thompson F. Management

of congenital tracheal stenosis. Pediatrics. 2015;136(3):e660-e669.

3. Oshima Y YM, Yoshimura N, et al. Management of pulmonary artery

sling associated with tracheal stenosis. Ann Thorac Surg. 2008;86:

1334-1348.

4. Backer CL MC, Gerber ME, Holinger LD. Tracheal surgery in children:

an 18-year review of four techniques. European journal of

cardio-thoracic surgery. 2001;19(6):777-784.

5. Butler CR SS, Rijnberg FM, et al. Outcomes of slide tracheoplasty in

101 children: a 17-year single-center experience. The Journal of thoracic

and cardiovascular surgery. 2014;147(6):1783-1790.

6. Xue B LB, Wang S, Zhu L, Lu Z, Xu Z. One-stage surgical correction of

congenital tracheal stenosis complicated with congenital heart disease in

infants and young children. J Card Surg. 2015;30(1):97-103.

7. Grillo HC WC, Vlahakes GJ, MacGillivray TE. Management of

congenital tracheal stenosis by means of slide tracheoplasty or resection

and reconstruction, with long-term follow-up of growth after slide

tracheoplasty. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery.

2002;123(1):145-152.

8. Kocyildirim E KM, Roebuck D, et al. Long-segment tracheal stenosis:

slide tracheoplasty and a multidisciplinary approach improve outcomes

and reduce costs. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery.

2004;128(6):876-882.

9. Yokoi A. Congenital tracheal stenosis: what should we look at for

successful tracheoplasty? Translational Pediatrics. 2018;7(3):229.

10. Tsang V, Murday A, Gillbe C, Goldstraw P. Slide tracheoplasty for

congenital funnel-shaped tracheal stenosis. The Annals of thoracic

surgery. 1989;48(5):632-635.

11. Grillo HC. Slide tracheoplasty for long-segment congenital tracheal

stenosis. The Annals of thoracic surgery. 1994;58(3):613-620.

12. Manning PB, Rutter MJ, Lisec A, Gupta R, Marino BS. One slide fits

all: the versatility of slide tracheoplasty with cardiopulmonary bypass

support for airway reconstruction in children. The Journal of Thoracic

and Cardiovascular Surgery. 2011;141(1):155-161.

13. Vu H, QK. H, VDQ N. Surgical reconstruction for congenital tracheal

malformation and pulmonary artery sling. Journal of Cardiothoracic

Surgery. 2019;14:1-7.

14. Nguyễn Lý Thịnh Trường, Vịnh Trần Quang. Hẹp khí quản bẩm sinh do

vòng sụn khép kín: Kết quả ban đầu phẫu thuật trượt tạo hình khí quản

tại bệnh viện nhi trung ương. Tạp chí Y học Việt Nam. 2022;520(1A).

15. Gregor K. Ein Fall von angeborener Missbildung der Luftrohre. Jahrb

Kinderheilkd. 1899;49:123–126.

16. Cantrell JR GH. Congenital stenosis of the trachea. The American

Journal of Surgery. 1964;108(2):297-305.

17. Loeff D, Filler R VI, et al. Congenital tracheal stenosis: a review of 22

patients from 1965 to 1987. Journal of Pediatric Surgery.

1988;23(8):744-748.

18. Benjamin B PJ, Cohen D. Congenital tracheal stenosis. Annals of

Otology, Rhinology & Laryngology. 1981;90(4):364-371.

19. O’loughlin MMaVD. Respiratory System. Human Anatomy,

McGraw-Hill: New York. 2012:748-778.

20. Tate P. Respiratory System. Seeley’s principles of anatomy & physiology,

McGraw-Hill: New York. 2012:606-636.

21. Grillo H. Congenital and acquired tracheal lesions in children. Surgery of

the Trachea and Bronchi. 2004:173-205.

22. Speggiorin S TM, Roebuck DJ, McLaren CA, Elliott MJ. A new

morphologic classification of congenital tracheobronchial stenosis. The

Annals of thoracic surgery. 2012;93(3):958-961.

23. Xiaoqi Song ZL, Limin Zhu et al. Morphologic analysis of congenital

heart disease with anomalous tracheobronchial arborization. Annal

Thoracic Surgery. 2020;110:95-1387.

24. Antón-Pacheco JL CI, Garcı́a A, Martı́nez A, Cuadros J, Berchi FJ. Patterns of management of congenital tracheal stenosis. Journal of

pediatric surgery. 2003;38(10):1452-1458.

25. Yamoto M FK, Sekioka A, et al. Non-operative management of

congenital tracheal stenosis: criteria by computed tomography. Pediatr

Surg Int. 2019;35(10):1123-1130.

26. Sinner DI CB, Zgherea D, Kaufman KM, Leesman L, Wood RE et al.

Complete tracheal ring deformity. A translational genomics approach to

pathogenesis. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200:81-1267.

27. Tsugawa C NE, Muraji T, et al. Tracheoplasty for long segment

congenital tracheal stenosis: analysis of 29 patients over two decades.

Journal of pediatric surgery. 2003;38(12):1703-1706.

28. Idriss FS DS, Ilbawi MN, Gerson CR, Tucker GF, Holinger L.

Tracheoplasty with pericardial patch for extensive tracheal stenosis in

infants and children. The Journal of Thoracic and Cardiovascular

Surgery. 1984;88(4):527-536.

29. Chen H SG, Zhu L, Wang S, Lu Z, Xu Z. Intermediate-term outcomes of

slide tracheoplasty in pediatric patients with ring-sling complex. The

Annals of Thoracic Surgery. 2020;109(3):820-827.

30. Bellia-Munzon G M-FM. Pediatric Tracheal Stenosis And Vascular

Rings. Toraks Cerrahisi Bulteni. 2012;3(206-219).

31. Koletsis EN KC, Prodromaki E, et al. Tumoral and non-tumoral trachea

stenoses: evaluation with three-dimensional CT and virtual

bronchoscopy. Journal of Cardiothoracic Surgery. 2007;2(1):1-7.

32. Yahagi N KK, Watanabe Y et al. Detection of tracheal stenosis by

cineangiography in infants with congenital heart disease. Anesth Analg.

1997;85:1-1180.

33. An HS CE, Kwon BS, et al. Airway compression in children with

congenital heart disease evaluated using computed tomography. Ann

Thorac Surg. 2013;96:7-2192.

34. Hewitt RJ BC, Maughan EF, Elliott MJ. Congenital tracheobronchial

stenosis. Semin Pediatr Surg. 2016;25(3):144-149.

35. Rutter MJ WJ, Cotton RT. Nonoperative management of complete

tracheal rings. Archives of Otolaryngology – Head & Neck Surgery.

2004;130(4):450-452.

36. Cheng W MD, Forte V, et al. The role of conservative management in

congenital tracheal stenosis: an evidence-based long-term follow-up

study. Journal of Pediatric Surgery. 2006;41(7):1203-1207.

37. Muthialu N RM, Beeman A, Yeh YT. Management of tracheal diseases

in children. Front Pediatr. 2020;8:297.

38. Fraga JC JR, Kim PC. Pediatric tracheomalacia. Semin Pediatr Surg.

2016;25:64-156.

39. Philippart AI LJ, Greenholz SK. Balloon dilatation of postoperative

tracheal stenosis. Journal of Pediatric Surgery. 1988;23(12):1178-1179.

40. McLaren CA EM, Roebuck DJ. Tracheobronchial intervention in

children. Eur J Radiol. 2005;53:22-34.

41. Rijnberg FM BC, Speggiorin S, Fierens A, Wallis C, Nouraei SAR, et al.

The influence of stents on microbial colonization of the airway in

children after slide tracheoplasty: A 14-year single-center experience.

Paediatr Pulmonol. 2014;50(1):79-84.

42. Vondrys D EM, McLaren CA, Noctor C, Roebuck DJ. First experience

with biodegradable airway stents in children. Ann Thorac Surg.

2011;92:4-1870.

43. Carcassonne M DV, Aubert J, Kreitman P. Tracheal resection with

primary anastomosis in children. Journal of Pediatric Surgery.

1973;8(1):1-8.

44. Kimura K MN, Tsugawa C, et al. Tracheoplasty for congenital stenosis

of the entire trachea. Journal of Pediatric Surgery. 1982;17(6):869-871.

45. CD W. Treatment of congenital tracheal stenosis. Semin Thoracic and

Cardiovascular Surgery. 2009;21(3):7-274.

46. Terada M HK, Toma M, Hirobe S, Kamagata S. Surgical management of

congenital tracheal stenosis. General thoracic and cardiovascular

surgery. 2009;57:175-183.

47. Beierlein W EM. Variations in the technique of slide tra- cheoplasty to

repair complex forms of long-segment congenital tracheal stenoses. Ann

Thorac Surg. 2006;82:1540-1542.

48. Matute JA RR, Garcia-Casillas MA, de Agustin JC, Marhuenda C,

Berchi FJ, et al. Surgical approach to funnel-shaped congenital tracheal

stenosis J Pediatr Surg. 2001;36:3-320.

49. deLorimier AA HM, Hardy K, Howell LJ, Adzick NS. Tracheobronchial

obstructions in infants and children. Experience with 45 cases. Annals of

surgery. 1990;212(3).

50. Backer CL RH, Kaushal S et al. Pulmonary artery sling: current results

with cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012;143

(144-151).

51. Jaquiss RD LR, Spray TL, Huddleston CB. Repair of long-segment

tracheal stenosis in infancy. The Journal of Thoracic and Cardiovascular

Surgery. 1995;110:1504-1512.

52. Bando K TM, Sun K, et al. Anterior pericardial tracheoplasty for

congenital tracheal stenosis: intermediate to long-term outcomes. The

Annals of thoracic surgery. 1996;62(4):981-989.

53. Fanous N HS, Ruzmetov M, Rodefeld MD, Turrentine MW, Brown JW.

Anterior pericardial tracheoplasty for long-segment tracheal stenosis:

long-term outcomes. The Journal of Thoracic and Cardiovascular

Surgery. 2010;139(1):18-25.

54. Manning PB. Slide tracheoplasty for congenital tracheal stenosis. JTCVS

Structure and Endovascular. 2007; 12(3): 184-193

55. Elliott M HB, Wallis C, Roebuck D. Slide tracheoplasty. Curr Opin

Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;16(1):75-82.

56. Chung SR YJ-H, Jun T-G, et al. Clinical outcomes of slide tracheoplasty

in congenital tracheal stenosis. European Journal of Cardio-Thoracic

Surgery. 2015;47(3):537-542.

57. Furlow PW MD. Surgical anatomy of the trachea. Annals of

cardiothoracic surgery. 2018;7(2):255.

58. Yokoi A HT, Oshima Y, et al. Clinical outcomes after tracheoplasty in

patients with congenital tracheal stenosis in 1997-2014. J Pediatr Surg.

2018;53(11):2140-2144.

59. DeMarcantonio MA HC, Yang CJ et al. Slide tracheoplasty outcomes in

children with congenital pulmonary malformations. Larygoscope.

2017;217(6):7-1283.

60. Lawlor C SC, Hamilton T, Baird C, Rahbar R, Choi S et al. Innovative

management of severe tracheobronchomalacia using anter- ior and

posterior tracheobronchopexy. Laryngoscope. 2020;130:E65–E74.

61. Manning PB RM, Border WL. Slide tracheoplasty in infants and

children: Risk factors for prolonged postoperative ventilatory support.

Annal Thoracic Surgery. 2008;85:92-1187.

62. Hu J WH, Du X, et al. Morphologic classification of tracheobronchial

arborization in children with congenital tracheobronchial stenosis and

the associated cardiovascular defects. Front.Pediatr. 2023;11:1123237.

63. Cetrano E TM, Secinaro A, et al. Bronchial Mismatch as a Predictor of

Respiratory Failure After Congenital Tracheal Stenosis Repair. Ann

Thorac Surg. 2018;105(4):1264-1271.

64. Beierlein W EM. Variations in the technique of slide tracheoplasty to

repair complex forms of long-segment congenital tracheal stenoses. Ann

Thorac Surg. 2006;82(4):1540-1542.

65. Le Bret E TN, Belli E et al. Slide tracheoplasty in the presence of

tracheal bronchus in an infant. J Thorac Cardiovasc Surg.

2006;132:e6-15.

66. IE K. Carina stabilization technique in severe tracheobron- chial malacia

after slide tracheoplasty. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;140:9-717.

67. Đặng Thị Hải Vân, Nguyễn Lý Thịnh Trường Trường. Kết quả điều trị

phẫu thuật bệnh Sling động mạch phổi tại bệnh viên nhi trung ương. Tạp

chí nghiên cứu Y học. 2020;131(7):24-30.

68. Zhang H WS, Lu Z, et al. Slide tracheoplasty in 81 children: improved

outcomes with modified surgical technique and optimal surgical age.

Medicine. 2017;96(38).

69. Loukanov T SC, Springer W et al. Simultaneous management of

congenital tracheal stenosis and cardiac anomalies in infants. J Thorac

Cardiovasc Surg. 2005;130:41-1537.

70. Yokoi A NM, Bitoh Y et al. Treatment of post operative tracheal

granulation tissue with inhaled budesonid in congenital tracheal stenosis.

Journal of Pediatric Surgery. 2014;49:5-293.

71. Wu Y WG, Dai J, et al. Slide Tracheoplasty for Congenital Tracheal

Stenosis Repair: A Systematic Review and Meta‐Analysis. The

Laryngoscope. 2022;132(8):1532-1541.

72. Wen W DX, Zhu L, Wang S, Xu Z, Lu Z. Surgical management of

long-segment congenital tracheal stenosis with tracheobronchial malacia.

European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2022;61(5):1001-1010.

73. Li X CL-C, Cheung Y-F, Lun K-S, Chau K-T, Chiu S-W. Management of

symptomatic congenital tracheal stenosis in neonates and infants by slide

tracheoplasty: a 7-year single institution experience. European journal of

cardio-thoracic surgery. 2010;38(5):609-614.

74. Hofferberth SC WK, Rahbar R, Fynn-Thompson F. Evolution of surgical

approaches in the management of congenital tracheal stenosis:

single-center experience. World Journal for Pediatric and Congenital

Heart Surgery. 2016;7(1):16-24.

75. Nguyễn Thị Diệu Thuý et al. Các thời kỳ của trẻ em, đặc điểm sinh lý và

bệnh lý từng thời kỳ. Trong: Bài giảng Nhi khoa. NXB Y học Tập 1;

2020:7-12.

76. Nguyễn Thị Diệu Thuý et al. Tăng trưởng thể chất ở trẻ em. Trong: Bài

giảng Nhi khoa. NXB Y học Tập 1; 2020:27-40.

77. Nguyễn Thị Diệu Thuý et al. Đặc điểm hệ hô hấp ở trẻ em. Trong: Bài

giảng Nhi khoa. NXB Y học Tập 1; 2020:189-196.

78. Nguyễn Thị Diệu Thuý et al. Suy hô hấp cấp. Trong: Bài giảng Nhi

khoa. NXB Y học Tập 1; 2020:148-154.

79. Nguyễn Thị Diệu Thuý et al. Sự tạo máu và đặc điểm hệ tạo máu ở trẻ

em. Trong: Bài giảng Nhi khoa. NXB Y học Tập 1; 2020:234-243.

80. Woodman LC HL. Bleeding complication associated with

cardiopulmonary bypass. Blood. 1990;76(9):1680-1697.

81. Chen S-J WE-T, Wang C-C, Chou H-W, Chen Y-S, Huang S-C.

Excessive tracheal length in patients with congenital tracheal stenosis.

The Annals of Thoracic Surgery. 2019;108(1):138-145.

82. Shimojima N SA, Tomita H, et al. Outcomes of slide tracheoplasty for

congenital tracheal stenosis in 80 children: a 22-year single-center

experience. Journal of Pediatric Surgery. 2022;57(7):1205-1209.

83. Koopman J BA, Witsenburg M, Lequin M, Tibboel D, Hoeve L. Slide

tracheoplasty for congenital tracheal stenosis. Journal of pediatric

surgery. 2004;39(1):19-23.

84. Chiu PP KP. Prognostic factors in the surgical treatment of congenital

tracheal stenosis: a multicenter analysis of the literature. Journal of

pediatric surgery. 2006;41(1):221-222.

85. Schweizer P BS, Petersen M, Kirschner H, Schweizer M. Tracheal

surgery in children. European journal of pediatric surgery.

2005;15(4):236-242.

86. Xu Zw LW. One stage surgical correction of congenital cardiac disease

and congenital tracheal stenosis in infants and children. Journal of

Cardiac Surgery. 2009;24(5):558-560.

87. Valencia D OD, Tibesar R, Lander T, Moga F, Sidman J. Surgical

management of distal tracheal stenosis in children. The Laryngoscope.

2011. 2011;121(12):2665-2671.

88. Antón-Pacheco JL CJ, Luna C, et al. Treatment strategies in the

management of severe complications following slide tracheoplasty in

children. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery.

2014;46(2):280-285.

89. Yong MS dUY, Robertson CF, Butt W, Brizard CP, Konstantinov IE.

Tracheal repair in children: reduction of mortality with advent of slide

tracheoplasty. ANZ J Surg. 2014;84(10):748-754.

90. DeMarcantonio MA HC, Yang CJ, et al. Slide tracheoplasty outcomes in

children with congenital pulmonary malformations. The Laryngoscope.

2017;127(6):1283-1287.

91. Yokoi A OY, Nishijima E. The role of adjunctive procedures in reducing

postoperative tracheobronchial obstruction in single lung patients with

congenital tracheal stenosis undergoing slide tracheoplasty. Journal of

Pediatric Surgery. 2017;52(5):677-679.

92. Wertz A FS, Mascio C, Sobol SE, Jacobs IN, Javia L. Slide

tracheoplasty: Predictors of outcomes and literature review. International

Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2020; 130:109814.

93. Stephens EH EO, Mongé MC, et al. Pediatric tracheal surgery: a 25-year

review of slide tracheoplasty and tracheal resection. The Annals of

Thoracic Surgery. 2020;109(1):148-153.

94. Anton Pacheco JL IC, Joan Comas et al. Management of congenital

tracheal stenosis in infants. European journal of cardio-thoracic surgery.

2006;29:991-996.

95. AR Team. Recent challenges in the management of congenital tracheal

stenosis: an individualized approach. Journal of Pediatric Surgery.

2005;40(5):774-780.

96. Dayan SH DM, Backer CL, Mavroudis C, Holinger LD. Slide

tracheoplasty in the management of congenital tracheal stenosis. Ann

Otol Rhinol Laryngol. 1997;106:9-914.

97. Fiore AC BJ, Weber TR, et al. Surgical treatment of pulmonary artery

sling and tracheal stenosis. Ann Thorac Surg. 2005;79:38-46.

98. Moriuchi Y, Fuchigami T, Mizukoshi W, Morioka I. An Infant With

Congenital Tracheal and Bronchial Stenosis Diagnosed by Chest

Three-Dimensional Computed Tomography. Cureus. Published online

May 6, 2022. doi:10.7759/cureus.24771

PHỤ LỤC 1

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

1. Họ tên………………………………………….. Ngày sinh…………

Giới: Nam Nữ Cân nặng trước pt………(kg)

Ngày vào viện:………………… Ngày phẫu thuật:…………………..

Ngày ra viện:…………………… Mã số BN:…………………………

2. Địa chỉ:………………………………………………………………..

3. Gia đình: Tuổi mẹ:……….(tuổi) Tuổi bố:…………(tuổi)

SĐT liên lạc: Bố:……………………… Mẹ:…………………………….

4. Tiền sử sản khoa

Con thứ:……….. Cách thức sinh: Sinh thường Sinh mổ Forcep

Tuổi thai…….(tuần) Cân nặng khi sinh…..(kg) Apgar…..(điểm)

5. Tiền sử bệnh tật:…………………………………………………………

6. Triệu chứng hô hấp:

Khò khè: Có Không

Thở nhanh: Có Không Co rút lồng ngực: Có Không

Phập phồng cánh mũi: Có Không Bú ngắt quãng: Có Không

Thở rít thì hít vào: Có Không Thở rít thì thở ra: Có Không

Tình trạng tím: Không Khi gắng sức Tím liên tục

7. Thời điểm xuất hiện triệu chứng: Ngay sau sinh Gần đây

Thỉnh thoảng Thời điểm khác……..........................................

8. Tình trạng trước phẫu thuật: Nguy kịch cần thở máy

Không cần thở máy

ECMO trước phẫu thuật: Có Không

Cấp cứu ngừng tuần hoàn trước phẫu thuật: Có Không

9. Tiếng bất thường khác tại phổi: Rales nổ Rales ẩm

Rales rít Rales ngáy

10. Tiếng tim bất thường: ……………

11. Mức độ suy tim: theo Ross: Độ I Độ II Độ III Độ IV

12. Triệu chứng tại cơ quan khác:………………

13. Độ bão hoà oxy máu mao mạch qua da trước phẫu thuật: SpO2….(%)

14. Kết quả khí máu động mạch trước phẫu thuật

PaO2……..mmHg PaCO2………mmHg SaO2………(%)

15. Kết quả khí máu động mạch sau phẫu thuật

PaO2……..mmHg PaCO2………mmHg SaO2………(%)

16. Kết quả xét nghiệm máu đánh giá tình trạng nhiễm trùng

Trước phẫu thuật:

Số lượng bạch cầu:…….(G/l) Trung tính:…….(%) Lympho:…….(%)

CRP: ……..(mg/l) Procalcitonin:……….(ng/l)

Sau phẫu thuật ngày 0:

Số lượng bạch cầu:…….(G/l) Trung tính:…….(%) Lympho:…….(%)

CRP: ……..(mg/l) Procalcitonin:……….(ng/l)

Sau phẫu thuật ngày 2:

Số lượng bạch cầu:…….(G/l) Trung tính:…….(%) Lympho:…….(%)

CRP: ……..(mg/l) Procalcitonin:……….(ng/l)

17. Kết quả nuôi cấy vi sinh vật

Trước phẫu thuật: Âm tính Dương tính Loại VSV: …………….

Sau phẫu thuật: Âm tính Dương tính Loại VSV: ……………….

18. Hình ảnh X quang tim phổi trước phẫu thuật

Tràn khí màng phổi: Có Không

Tràn khí trung thất: Có Không

Có hình ảnh hẹp khí quản Không có

Có hình ảnh ứ khí phổi Không có

19. Hình ảnh chụp CT dựng hình khí phế quản trước phẫu thuật

Cấu trúc cây phế quản bình thường

Bất thường: Phế quản gốc phải xuất phát sớm

Chạc ba khí quản giả (phế quản thùy trên xuất phát sớm từ

khí quản)

Cấu trúc khác:………………………………………………

Hẹp phế quản gốc: Trái Phải Không hẹp

Thiểu sản phổi: Phổi phải Phổi trái Không thiểu sản

Xẹp phổi: Có vị trí:… Không

Vị trí hẹp:…………………………………………………………………..

Mức độ hẹp: < 50% 50-75% > 75%

Chiều dài đoạn hẹp:………………………………………………………..

Tổn thương tim: Có ……………………………………………………

Không

Phân loại giải phẫu khí phế quản theo Speggiorin:……………………….

20. Hình ảnh nội soi phế quản trước phẫu thuật

Vị trí hẹp tính từ hạ thanh môn:……………………………………………

Tính từ cung răng trước:…………………………………………

Mức độ hẹp: < 50% 50-75% > 75%

Chiều dài đoạn hẹp:………………………………………………………..

21. Kết quả siêu âm tim trước mổ:…………………………………………

22. Dị tật cơ quan khác:…………………………………………………….

23. Phân loại giải phẫu: (Cantrell-Guild)

Loại I Loại II Loại III Loại IV

24. Phân loại mức độ nặng theo Anton Pacheco:………………………….

25. Cách thức phẫu thật:

Phẫu thuật tạo hình khí quản kiểu trượt

Phẫu thuật tạo hình khí quản trượt kết hợp sụn sườn

Cắt eo tuyến giáp: Có Không

Cắt mở rộng sụn nhẫn và vòng sụn đầu tiên: Có Không

Tạo hình phế quản gốc: Phải Trái Hai bên

Phương pháp: Trượt Trượt + sụn sườn

26. Tổn thương đường thở xác định trong phẫu thuật

Vị trí đoạn hẹp:………………………………………………………….

Chiều dài đoạn hẹp:…………………………………………………….

Hình thái cây phế quản: Bình thường Phế quản thùy trên phải

xuất phát từ khí quản Khác :

Niêm mạc đường thở: Bình thường Viêm

27. Các chỉ số trong phẫu thuật

Thời gian chạy máy tim phổi ngoài cơ thể:………..(phút)

Thời gian cặp chủ:………………..(phút)

Thời gian phẫu thuật:…………………(giờ)

28. Các biến chứng trong phẫu thuật :

Chảy máu Rò miệng nối Bít tắc đường thở cần nội soi

29. Kết quả ngay sau phẫu thuật: Tử vong Sống

30. Thời gian thở máy sau phẫu thuật:……………..(giờ)

31. Biến chứng sau phẫu thuật

- Rò miệng nối: Không Có

- Xẹp phổi: Không Có

- Chảy máu sau phẫu thuật: Không Có

- Rối loạn nhịp: Không Có

- Hội chứng cung lượng tim thấp: Không Có

- Tràn dịch màng ngoài tim: Không Có

- Tràn dịch và tràn khí màng phổi: Không Có

- Liệt cơ hoành: Không Có

- Nhiễm trùng vết mổ: Không Có

- Nhiễm trùng xương ức cần mổ lại: Không Có

- BC thần kinh: Không Có

- Nhiễm trùng hô hấp Không Có

- Nhiễm trùng máu. Không Có

32. Hồi sức sau mổ

0h 6h 12h 24h D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8

EtCO2

Nước

tiểu

TPPM

Bilan

pCO2

PO2

Lactat

Thở HFO: Có Không -

ECMO: Có thời gian………… Không -

Thông số máy thở: -

o Trước mổ (nếu có) PEEP:…… PIP…… FiO2…… f………

o Sau mổ: PEEP:…… PIP…… FiO2…… f………

Thời gian thở máy (giờ):………….. -

Số lượng kháng sinh cần dùng trong điều trị -

Hình ảnh X quang sau PT

- Ngay sau PT:………………………………………………………….

- Sau 1 ngày:………………………………………………………………

- Sau 2 ngày:……………………………………………………………..

33. Mổ lại: Có Không

Nếu có do: Hẹp đường thở Rò đường thở Khác

34. Kết quả sau điều trị: Tử vong Sống

35. Thời gian nằm hồi sức sau PT (ngày):………….

36. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (ngày): ……………

37. Triệu chứng lâm sàng sau điều trị

Nhịp thở (theo lứa tuổi):………(chu kỳ/ph)

Co kéo cơ hô hấp: Có Không

Tiếng thở rít thanh quản: Có Không

Khò khè khi gắng sức: Có Không

38. Biến chứng sau điều trị (nếu có):…………………………………….

39. Hình ảnh chụp CT sau điều trị: 3-6 tháng

Mức độ hẹp: Không hẹp < 50% 50-75% > 75%

Vị trí hẹp:…………………………………………………………………..

Chiều dài đoạn hẹp:………………………………………………………..

40. Hình ảnh soi phế quản sau điều trị: Có soi Không

Nếu có: Mức độ hẹp: Không hẹp < 50% 50-75% > 75%

Vị trí hẹp:…………………………………………………………………..

Chiều dài đoạn hẹp:………………………………………………………..

Nguyên nhân hẹp:………………………………………………….

Can thiệp nội soi: Có Không

Nếu có: loại can thiệp: Nong Đặt stent

41. Triệu chứng lâm sàng sau 3 tháng điều trị

Cân nặng:……..(kg)

Khả năng vận động: Bình thường Khó thở khi gắng sức

Khó thở khi vận động nhẹ Khó thở liên tục

Nhịp thở (theo lứa tuổi):………(chu kỳ/ph)

Co kéo cơ hô hấp: Có Không

Tiếng thở rít thanh quản: Có Không

Viêm phổi tái diễn: Có Không

42. Hình ảnh chụp CT sau 3 tháng điều trị

Mức độ hẹp: Không hẹp < 50% 50-75% > 75%

Vị trí hẹp:…………………………………………………………………..

Chiều dài đoạn hẹp:………………………………………………………..

43 Hình ảnh soi phế quản sau 3 tháng điều trị (nếu có)

Mức độ hẹp: Không hẹp < 50% 50-75% > 75%

Vị trí hẹp:…………………………………………………………………..

Chiều dài đoạn hẹp:………………………………………………………..

44. Triệu chứng lâm sàng sau 6 tháng điều trị

Cân nặng:……..(kg)

Khả năng vận động: Bình thường Khó thở khi gắng sức

Khó thở khi vận động nhẹ Khó thở liên tục

Nhịp thở (theo lứa tuổi):………(chu kỳ/ph)

Co kéo cơ hô hấp: Có Không

Phân loại tình trạng gắng sức trên lâm sàng theo Ross:

Độ I Độ II Độ III Độ IV

Tiếng thở rít thanh quản: Có Không

45. Hình ảnh chụp CT sau 6 tháng điều trị

Mức độ hẹp: Không hẹp < 50% 50-75% > 75%

Vị trí hẹp:…………………………………………………………………..

Chiều dài đoạn hẹp:………………………………………………………..

46. Hình ảnh soi phế quản sau 6 tháng điều trị (nếu có)

Mức độ hẹp: Không hẹp < 50% 50-75% > 75%

Vị trí hẹp:…………………………………………………………………..

Chiều dài đoạn hẹp:………………………………………………………..

47. Mổ lại:

o Nguyên nhân:

o Thời gian: (từ lần phẫu thuật sửa toàn bộ đến khi mổ lại)

Tử vong:

o Nguyên nhân:

o Thời gian (từ khi phẫu thuật sửa toàn bộ đến khi tử vong).

48. Kích thước ĐMP (mm) với BN có Sling

Trước mổ: Thân:…… Nhánh phải:……. Nhánh trái:………

Sau mổ: Thân:…… Nhánh phải:……. Nhánh trái:………

BỆNH ÁN BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU

1. Họ tên: Lê Hoàng Tuấn A Ngày sinh: 16/05/2019

Giới: Nam X Nữ Cân nặng trước pt: 7,3 (kg)

Ngày vào viện: 21/5/2020 Ngày phẫu thuật: 01/6/2020

Ngày ra viện: 19/6/2020 Mã số BN: 200079049

2. Địa chỉ: Nam Lý – Đồng Hới – Quảng Bình

3. Gia đình: Tuổi mẹ:……….(tuổi) Tuổi bố:…………(tuổi)

SĐT liên lạc: Bố:……………………… Mẹ:

4. Tiền sử sản khoa

Con thứ: 1 Cách thức sinh: Sinh thường Sinh mổ X Forcep

Tuổi thai: 37 (tuần) Cân nặng khi sinh: 2,2 (kg) Apgar…..(điểm)

5. Tiền sử bệnh tật:…………………………………………………………

6. Triệu chứng hô hấp:

Khò khè: Có X Không

Thở nhanh: Có X Không Co rút lồng ngực: Có Không X

Phập phồng cánh mũi: Có Không X Bú ngắt quãng: Có Không

Thở rít thì hít vào: Có X Không Thở rít thì thở ra: Có Không

Tình trạng tím: Không X Khi gắng sức Tím liên tục

7. Thời điểm xuất hiện triệu chứng: Ngay sau sinh Gần đây X

Thỉnh thoảng Thời điểm khác……..........................................

8. Tình trạng trước phẫu thuật: Nguy kịch cần thở máy

Không cần thở máy X

ECMO trước phẫu thuật: Có Không X

Cấp cứu ngừng tuần hoàn trước phẫu thuật: Có Không X

9. Tiếng bất thường khác tại phổi: Rales nổ Rales ẩm

Rales rít X Rales ngáy

10. Tiếng tim bất thường: Không

11. Mức độ suy tim: theo Ross: Độ I Độ II Độ III Độ IV

12. Triệu chứng tại cơ quan khác:………………

13. Độ bão hoà oxy máu mao mạch qua da trước phẫu thuật: SpO2: 96 (%)

14. Kết quả khí máu động mạch trước phẫu thuật

PaO2……..mmHg PaCO2………mmHg SaO2………(%)

15. Kết quả khí máu động mạch sau phẫu thuật

PaO2……..mmHg PaCO2………mmHg SaO2………(%)

16. Kết quả xét nghiệm máu đánh giá tình trạng nhiễm trùng

Trước phẫu thuật:

Số lượng bạch cầu: 6,1 (G/l) Trung tính: 17 (%) Lympho: 61 (%)

CRP: 0,05 (mg/l) Procalcitonin:……….(ng/l)

Sau phẫu thuật ngày 0:

Số lượng bạch cầu: 11,7 (G/l) Trung tính: 42(%) Lympho: 50(%)

CRP: 0,31 (mg/l) Procalcitonin:……….(ng/l)

Sau phẫu thuật ngày 2:

Số lượng bạch cầu: 7,2(G/l) Trung tính: 52(%) Lympho: 29(%)

CRP: 24,57 (mg/l) Procalcitonin:……….(ng/l)

17. Kết quả nuôi cấy vi sinh vật

Trước phẫu thuật: Âm tính X Dương tính Loại VSV: …………….

Sau phẫu thuật: Âm tính X Dương tính Loại VSV: ……………….

18. Hình ảnh X quang tim phổi trước phẫu thuật

Tràn khí màng phổi: Có Không X

Tràn khí trung thất: Có Không X

Có hình ảnh hẹp khí quản Không có X

Có hình ảnh ứ khí phổi Không có X

19. Hình ảnh chụp CT dựng hình khí phế quản trước phẫu thuật

Cấu trúc cây phế quản bình thường X

Bất thường: Phế quản gốc phải xuất phát sớm

Chạc ba khí quản giả (phế quản thùy trên xuất phát sớm từ

khí quản)

Cấu trúc khác:………………………………………………

Hẹp phế quản gốc: Trái Phải Không hẹp X

Thiểu sản phổi: Phổi phải Phổi trái Không thiểu sản X

Xẹp phổi: Có vị trí:… Không X

Vị trí hẹp:…………………………………………………………………..

Mức độ hẹp: < 50% 50-75% > 75%

Chiều dài đoạn hẹp: 3,6cm

Tổn thương tim: Có X: Sling động mạch phổi

Không

Phân loại giải phẫu khí phế quản theo Speggiorin: I

20. Hình ảnh nội soi phế quản trước phẫu thuật

Vị trí hẹp tính từ hạ thanh môn: 4cm

Tính từ cung răng trước:…………………………………………

Mức độ hẹp: < 50% 50-75% > 75% X

Chiều dài đoạn hẹp:………………………………………………………..

21. Kết quả siêu âm tim trước mổ: Sling động mạch phổi

22. Dị tật cơ quan khác:…………………………………………………….

23. Phân loại giải phẫu: (Cantrell-Guild)

Loại I X Loại II Loại III Loại IV

24. Phân loại mức độ nặng theo Anton Pacheco: 2B

25. Cách thức phẫu thật: Tạo hình khí quản – trồng lại nhánh ĐMP trái

Phẫu thuật tạo hình khí quản kiểu trượt X

Phẫu thuật tạo hình khí quản trượt kết hợp sụn sườn

Cắt eo tuyến giáp: Có Không X

Cắt mở rộng sụn nhẫn và vòng sụn đầu tiên: Có Không X

Tạo hình phế quản gốc: Phải Trái Hai bên

Phương pháp: Trượt Trượt + sụn sườn

26. Tổn thương đường thở xác định trong phẫu thuật

Vị trí đoạn hẹp: Dưới thanh môn 4cm

Chiều dài đoạn hẹp: 3,5cm

Hình thái cây phế quản: Bình thườngX Phế quản thùy trên phải xuất

phát từ khí quản Khác :

Niêm mạc đường thở: Bình thường X Viêm

27. Các chỉ số trong phẫu thuật

Thời gian chạy máy tim phổi ngoài cơ thể: 70 (phút)

Thời gian cặp chủ: 0(phút)

Thời gian phẫu thuật: 3,5(giờ)

28. Các biến chứng trong phẫu thuật :

Chảy máu Rò miệng nối Bít tắc đường thở cần nội soi

29. Kết quả ngay sau phẫu thuật: Tử vong Sống X

30. Thời gian thở máy sau phẫu thuật: 48(giờ)

31. Biến chứng sau phẫu thuật

- Rò miệng nối: Không X Có

- Xẹp phổi: Không X Có

- Chảy máu sau phẫu thuật: Không X Có

- Rối loạn nhịp: Không X Có

- Hội chứng cung lượng tim thấp: Không X Có

- Tràn dịch màng ngoài tim: Không Có X

- Tràn dịch và tràn khí màng phổi: Không X Có

- Liệt cơ hoành: Không X Có

- Nhiễm trùng vết mổ: Không X Có

- Nhiễm trùng xương ức cần mổ lại: Không X Có

- BC thần kinh: Không X Có

- Nhiễm trùng hô hấp Không X Có

- Nhiễm trùng máu. Không X Có

32. Hồi sức sau mổ

0h 6h 12h 24h D2 D3 D4

M 156 133 159 116 114 141 158

T* 35,8 36,8 38,1 37 36,7 36,1 37,2

85/4 90/4 97/5 86/5 99/6 98/6 86/6

3 6 6 0 1 4 0 HA

79 /61 /62 /69 /66 81 /73

36 EtCO2 44 30 30

Nước 185 440 480 405 495 600 tiểu

TPPM

Bilan +34 -13 +74 +37 +49 -30

pH 7,42 7,33 7,4 7,42 7,38 7,35 7,5

pCO2 28 41 32 47 33 35 27

PO2 247 186 103 93 94 70 95

Lactat 3,9 1,2 1,4 1,2 0,8 0,7 1,0 e

- Thở HFO: Có Không X

- ECMO: Có thời gian………… Không X

- Thông số máy thở:

o Trước mổ (nếu có) PEEP:…… PIP…… FiO2…… f………

o Sau mổ: PEEP: 5 PIP: 20 FiO2: 50 f: 25

- Thời gian thở máy (giờ): 48

- Số lượng kháng sinh cần dùng trong điều trị

Hình ảnh X quang sau PT

- Ngay sau PT:………………………………………………………….

- Sau 1 ngày:………………………………………………………………

- Sau 2 ngày:……………………………………………………………..

33. Mổ lại: Có KhôngX

Nếu có do: Hẹp đường thở Rò đường thở Khác

34. Kết quả sau điều trị: Tử vong Sống X

35. Thời gian nằm hồi sức sau PT (ngày): 06

36. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (ngày): 18

37. Triệu chứng lâm sàng sau điều trị

Nhịp thở (theo lứa tuổi):………(chu kỳ/ph)

Co kéo cơ hô hấp: Có Không X

Tiếng thở rít thanh quản: Có Không X

Khò khè khi gắng sức: Có KhôngX

38. Biến chứng sau điều trị (nếu có):…………………………………….

39. Hình ảnh chụp CT sau điều trị: 3-6 tháng

Mức độ hẹp: Không hẹp X < 50% 50-75% > 75%

Vị trí hẹp:…………………………………………………………………..

Chiều dài đoạn hẹp:………………………………………………………..

40. Hình ảnh soi phế quản sau điều trị: Có soi Không X

Nếu có: Mức độ hẹp: Không hẹp < 50% 50-75% > 75%

Vị trí hẹp:…………………………………………………………………..

Chiều dài đoạn hẹp:………………………………………………………..

Nguyên nhân hẹp:………………………………………………….

Can thiệp nội soi: Có Không

Nếu có: loại can thiệp: Nong Đặt stent

41. Triệu chứng lâm sàng sau 3 tháng điều trị

Cân nặng:……..(kg)

Khả năng vận động: Bình thường X Khó thở khi gắng sức

Khó thở khi vận động nhẹ Khó thở liên tục

Nhịp thở (theo lứa tuổi):………(chu kỳ/ph)

Co kéo cơ hô hấp: Có Không X

Tiếng thở rít thanh quản: Có Không X

Viêm phổi tái diễn: Có KhôngX

42. Hình ảnh chụp CT sau 3 tháng điều trị

Mức độ hẹp: Không hẹp < 50% 50-75% > 75%

Vị trí hẹp:…………………………………………………………………..

Chiều dài đoạn hẹp:………………………………………………………..

43. Hình ảnh soi phế quản sau 3 tháng điều trị (nếu có)

Mức độ hẹp: Không hẹp < 50% 50-75% > 75%

Vị trí hẹp:…………………………………………………………………..

Chiều dài đoạn hẹp:………………………………………………………..

44. Triệu chứng lâm sàng sau 6 tháng điều trị

Cân nặng:……..(kg)

Khả năng vận động: Bình thường X Khó thở khi gắng sức

Khó thở khi vận động nhẹ Khó thở liên tục

Nhịp thở (theo lứa tuổi):………(chu kỳ/ph)

Co kéo cơ hô hấp: Có Không X

Phân loại tình trạng gắng sức trên lâm sàng theo Ross:

Độ I Độ II Độ III Độ IV

Tiếng thở rít thanh quản: Có Không X

45. Hình ảnh chụp CT sau 6 tháng điều trị

Mức độ hẹp: Không hẹp < 50% 50-75% > 75%

Vị trí hẹp:…………………………………………………………………..

Chiều dài đoạn hẹp:………………………………………………………..

46. Hình ảnh soi phế quản sau 6 tháng điều trị (nếu có)

Mức độ hẹp: Không hẹp < 50% 50-75% > 75%

Vị trí hẹp:…………………………………………………………………..

Chiều dài đoạn hẹp:………………………………………………………..

47. Mổ lại: Không

o Nguyên nhân:

o Thời gian: (từ lần phẫu thuật sửa toàn bộ đến khi mổ lại)

Tử vong:

o Nguyên nhân:

o Thời gian (từ khi phẫu thuật sửa toàn bộ đến khi tử vong).

48. Kích thước ĐMP (mm) với BN có Sling

Trước mổ: Thân:…… Nhánh phải:……. Nhánh trái:………

Sau mổ: Thân: 12,5mm Nhánh phải: 6,6mm Nhánh trái: 6,1mm

Hình ảnh chụp CT và dựng hình khí quản trước mổ

Hình ảnh chụp CT dựng hình bệnh nhân sau mổ

Luận án Tiến sĩ: Kết quả điều trị bệnh hẹp khí quản bẩm sinh do vòng sụn khép kín ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương

Luận án Tiến sĩ nghiên cứu kết quả điều trị hẹp khí quản bẩm sinh do vòng sụn khép kín ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung Ương, đánh giá phương pháp, yếu tố ảnh hưởng.

Chủ đề:

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TRUNG KIÊN

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

BỆNH HẸP KHÍ QUẢN BẨM SINH

DO VÒNG SỤN KHÉP KÍN Ở TRẺ EM

TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2025

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TRUNG KIÊN

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH HẸP KHÍ QUẢN BẨM SINH DO VÒNG SỤN KHÉP KÍN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Ngành: Nhi khoa

Mã số: 9720106

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1. PGS.TS. NGUYỄN LÝ THỊNH TRƯỜNG

2. PGS.TS. NGUYỄN THỊ YẾN

HÀ NỘI – 2025

LỜI CAM ĐOAN

MỘT SỐ TỪ VIẾT TẮT

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Yếu tố

p

Tổng (n = 103)

Thở máy trước PT (n = 43) (nhóm A) 3,9 (2,3-6,3) 5,5 (4,65-6,5) 6 (14) 37 (86)

Không thở máy (n = 60) (nhóm B) 10,2 (6,5-19,2) 8 (5,8-9,8) 2 (3,3) 58 (96,7)

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

KẾT LUẬN

KIẾN NGHỊ

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tài liệu liên quan

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Hỗ trợ

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi