Phẫu thuật u tế bào thần kinh đệm vùng vận động: Kết quả và ứng dụng cộng hưởng từ khuếch tán sức căng, hệ thống định vị thần kinh (Luận án Tiến sĩ)

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN DUY LINH

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U TẾ BÀO THẦN KINH ĐỆM VÙNG VẬN ĐỘNG CÓ ỨNG DỤNG CỘNG HƯỞNG TỪ KHUẾCH TÁN SỨC CĂNG VÀ HỆ THỐNG ĐỊNH VỊ THẦN KINH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2025

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN DUY LINH

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U TẾ BÀO THẦN KINH ĐỆM VÙNG VẬN ĐỘNG CÓ ỨNG DỤNG CỘNG HƯỞNG TỪ KHUẾCH TÁN SỨC CĂNG VÀ HỆ THỐNG ĐỊNH VỊ THẦN KINH

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số : 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1. PGS.TS. Dương Đại Hà

2. PGS.TS. Nguyễn Duy Hùng

HÀ NỘI - 2025

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận án này, tôi xin trân trọng cảm ơn:

- Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau Đại học – Trường Đại

học Y Hà Nội.

- Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện, Ban Giám đốc Trung tâm Phẫu

thuật Thần kinh Bệnh viện Việt Đức.

- Ban Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS. Dương Đại Hà

và PGS.TS. Nguyễn Duy Hùng – các Thầy đã luôn theo sát, tận tình hướng

dẫn và truyền đạt cho tôi những kinh nghiệm quý báu trong quá trình thực

hiện luận án.

Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể quý thầy cô Bộ môn Ngoại –

Trường Đại học Y Hà Nội cùng cán bộ, nhân viên Trung tâm Phẫu thuật Thần

kinh, Trung tâm Gây mê Hồi sức, Khoa Giải phẫu bệnh, Khoa Chẩn đoán

hình ảnh - Bệnh viện Việt Đức, các kỹ sư của hãng Brainlab và Medtronic đã

giúp đỡ, cho tôi nhiều ý kiến đóng góp và truyền những kinh nghiệm quý báu

trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Con xin kính tặng bố và mẹ luận án này với trọn lòng kính trọng và biết

ơn. Thành quả con đạt được hôm nay mới chỉ phần nào đền đáp công ơn sinh

thành, nuôi dưỡng và sự hy sinh của bố mẹ dành cho con.

Thương yêu tặng vợ và hai con đã luôn ủng hộ, bên cạnh động viên ba

hoàn thành luận án.

Tôi xin dành tặng quyển luận án này cho những bệnh nhân thân yêu của tôi.

Hà Nội, ngày tháng năm 2025

Tác giả luận án

Nguyễn Duy Linh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Duy Linh, nghiên cứu sinh khóa 40, Trường Đại học Y Hà

Nội, chuyên ngành: Ngoại khoa – thần kinh sọ não, xin cam đoan:

1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của

Thầy PGS.TS. Dương Đại Hà và Thầy PGS.TS. Nguyễn Duy Hùng.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được

công bố ở Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên

cứu.

Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước Pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày tháng năm 2025

Người viết cam đoan

Nguyễn Duy Linh

MỤC LỤC

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Khái niệm vùng vận động và giải phẫu đường dẫn truyền vận động

của não........................................................................................................... 3

1.2. Tổng quan về u thần kinh đệm đường dẫn truyền vận động và đặc điểm

lâm sàng......................................................................................................... 5

1.3. Đặc điểm cộng hưởng từ và cộng hưởng từ khuếch tán sức căng của u

tế bào thần kinh đệm....................................................................................13

1.4. Phẫu thuật u thần kinh đệm vùng chức năng vận động........................ 23

1.5. Kết quả phẫu thuật ứng dụng định vị thần kinh phối hợp cộng hưởng từ

khuếch tán sức căng trong phẫu thuật u thần kinh đệm...............................32

1.6. Các công trình khoa học về vấn đề nghiên cứu.................................... 35

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................... 39

2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 40

2.3. Sai số và khống chế sai số.................................................................... 57

2.4. Xử lý và phân tích số liệu..................................................................... 58

2.5. Đạo đức trong nghiên cứu.................................................................... 59

2.6. Sơ đồ nghiên cứu.................................................................................. 59

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61

3.1. Đặc điểm chung.................................................................................... 61

3.2. Đặc điểm lâm sàng................................................................................63

3.3. Đặc điểm hình ảnh khối UTKĐ vùng đường dẫn truyền vận động trên

DTI...............................................................................................................66

3.4. Kết quả phẫu thuật................................................................................ 74

Chương 4 BÀN LUẬN 93

4.1. Đặc điểm chung.................................................................................... 93

4.2. Đặc điểm lâm sàng................................................................................95

4.3. Đặc điểm hình ảnh khối UTKĐ vùng vận động DTI......................... 101

4.4. Kết quả phẫu thuật.............................................................................. 108

128 KẾT LUẬN

130 KIẾN NGHỊ

Danh mục các công trình đã công bố có liên quan đến luận án

Tài liệu tham khảo

Phụ lục 1 bệnh án minh họa

Phụ lục 2 bệnh án nghiên cứu

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

ADC Apparent diffusion Hệ số khuếch tán biểu kiến

coefficient

CLVT Cắt lớp vi tính

Direction Encoded Color Mã hóa màu theo hướng DEC

Diffusion Tensor Imaging Hình ảnh khuếch tán sức DTI

căng

DTT Diffusion Tensor Hình ảnh bó sợi khuếch tán

Tractography sức căng

Diffusion Weighted Imaging Hình ảnh trọng số khuếch tán DWI

Fractional Anisotrophy Bất đẳng hướng phân đoạn FA

Glioblastoma multiform U nguyên bào thần kinh đệm GBM

đa hình

Isocitrate dehydrogenase IDH

Karnofsky Performance Thang điểm Karnofsky KPS

Scale

Cộng hưởng từ CHT

Magnetic Resonance Cộng hưởng từ phổ MRS

Spectrography

SMA Supplementary Motor Area Vùng vận động bổ sung

Thần kinh trung ương TKTW

U thần kinh đệm UTKĐ

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Phân loại u tế bào thần kinh đệm theo WHO năm 2016 5

Bảng 1.2. Phân độ U thần kinh đệm 8

Bảng 1.3. Phân loại U thần kinh đệm lan tỏa người lớn theo WHO 2021 8

Bảng 1.4. Mối liên quan giữa vận động và vùng giải phẫu chi phối 12

Bảng 2.1. Thang điểm Karnofsky 47

Bảng 2.2. Thang điểm đánh giá cơ lực 48

Bảng 3.1. Triệu chứng cơ năng 63

Bảng 3.2. Cơ lực trước phẫu thuật 63

Bảng 3.3. Thang điểm Karnofsky trước phẫu thuật 64

Bảng 3.4. Điểm Karnofsky trung bình theo giới 64

Bảng 3.5. Điểm Karnofsky trung bình theo triệu chứng yếu liệt chi 65

Bảng 3.6. Điểm Karnofsky trung bình theo nhóm tuổi 65

Bảng 3.7. Vị trí khối u theo bán cầu 67

Bảng 3.8. Đặc điểm của u thần kinh đệm trên cộng hưởng từ thường quy 68

Bảng 3.9. Liên quan giữa đẩy lệch đường giữa và đau đầu 68

Bảng 3.10. Liên quan giữa mức độ phù não và đẩy lệch đường giữa 69

Bảng 3.11. Mức độ tổn thương bó tháp trên DTI 69

Bảng 3.12. So sánh chức năng theo nhóm tổn thương bó tháp 70

Bảng 3.13. Tổn thương bó tháp và các đặc điểm hình ảnh của khối u 71

Bảng 3.14. Thể tích khối u theo triệu chứng lâm sàng 72

Bảng 3.15. So sánh thể tích khối u theo vị trí 73

Bảng 3.16. Thể tích khối u theo nhóm tổn thương bó tháp trên DTI 73

Bảng 3.17. Thời gian phẫu thuật và tổn thương bó tháp trên DTI 74

Bảng 3.18. Thời gian phẫu thuật và khoảng cách đến bó tháp 75

Bảng 3.19. Mức độ lấy u 76

Bảng 3.20. Mối liên quan giữa mức độ lấy u và một số yếu tố 76

Bảng 3.21. Kết quả hồi quy logistic đa biến yếu tố ảnh hưởng mức độ lấy u

Bảng 3.22. Biến chứng trong/sau phẫu thuật 77

Bảng 3.23. Tỷ lệ các loại biến chứng liên quan phẫu thuật 78

Bảng 3.24. Phân loại và phân độ u sau phẫu thuật theo WHO 2016 80

Bảng 3.25. Phân loại mô bệnh học của u theo nhóm tuổi 81

Bảng 3.26. Liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, DTI và phân loại mô bệnh

học của u 82

Bảng 3.27. Đánh giá cơ lực sau phẫu thuật 83

Bảng 3.28. Đánh giá thang điểm Karnofsky sau phẫu thuật 83

Bảng 3.29. Các yếu tố ảnh hưởng đến điểm cơ lực sau phẫu thuật 1 tháng 84

Bảng 3.30. Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến điểm cơ lực sau

phẫu thuật 1 tháng 85

Bảng 3.31. Phân tích hồi quy đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến điểm

Karnofsky sau phẫu thuật 1 tháng 86

Bảng 3.32. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến điểm

Karnofsky sau phẫu thuật 1 tháng 87

Bảng 3.33. Phân tích hồi quy logistic đơn biến các yếu tố ảnh hưởng cải

thiện và bảo tồn chức năng lúc ra viện 87

Bảng 3.34. Phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến kết

quả chức năng lúc ra viện 88

Bảng 3.35. Phân tích hồi quy logistic đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến

kết quả chức năng sau 1 tháng 89

Bảng 3.36. Phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến kết

quả chức năng sau 1 tháng 90

Bảng 3.37. Phân tích hồi quy logistic đa thức các yếu tố ảnh hưởng đến kết

quả chức năng sau 1 tháng 91

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Nhóm tuổi 61

Biểu đồ 3.2. Giới tính 62

Biểu đồ 3.3. Tuổi trung bình theo giới 62

Biểu đồ 3.4. Tương quan điểm cơ lực và Karnofsky trước phẫu thuật 66

Biểu đồ 3.5. Vị trí khối u theo thùy não 67

Biểu đồ 3.6. Thời gian phẫu thuật 74

Biểu đồ 3.7. Thời gian phẫu thuật và thể tích khối u 75

Biểu đồ 3.8. Thời gian nằm viện 79

Biểu đồ 3.9. Phân loại mô bệnh học sau phẫu thuật 79

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Đường bó vỏ - tủy 4

Hình 1.2. Các đường bó dẫn truyền trong hệ thống vận động 4

Hình 1.3. Hình ảnh CHT của u nguyên bào thần kinh đệm 10

Hình 1.4. Khối UTKĐ gây choán chỗ và phù não trên CHT 14

Hình 1.5. Bản đồ tham số từ hình ảnh khuếch tán. 16

Hình 1.6. Các mức độ tổn thương bó sợi chất trắng trên DTI 18

Hình 1.7. Giải phẫu bó sợi trục trên CHT dựng hình tractography 3D 19

Hình 1.8. Giải phẫu bó sợi trục trên CHT dựng hình tractography 3D 19

Hình 1.9. Hình ảnh khối UTKĐ đè đẩy bó tháp trên DTI 23

Hình 1.10. Định vị thần kinh kết hợp với hình ảnh DTI và kích thích dưới vỏ

trong mổ 31

Hình 1.11. Ứng dụng định vị thần kinh phối hợp DTI trong phẫu thuật 33

Hình 2.1. Các bước dựng hình DTI và hình ảnh minh họa 43

Hình 2.2. Chuẩn bị tư thế, vẽ vùng mổ và đăng ký định vị thần kinh 44

Hình 2.3. Hình ảnh bó tháp trên hệ thống định vị thần kinh 45

Hình 2.4. Quá trình phẫu thuật ứng dụng DTI và hệ thống định vị thần kinh 46

Hình 2.5. Các mức độ tổn thương bó sợi trên DTI 49

Hình 2.6. Tính thể tích khối u trên phần mềm 3D Slicer 52

ĐẶT VẤN ĐỀ

U tế bào thần kinh đệm vùng vận động là loại u não có tính chất xâm

lấn phức tạp, gây tàn phế do ảnh hưởng đến các vùng não quan trọng chi phối

vận động của cơ thể. Phẫu thuật loại bỏ các u này hiện nay vẫn là bước đầu

tiên của điều trị, nhưng đòi hỏi kỹ thuật cao và phải đảm bảo bảo tồn tối đa

chức năng vận động của bệnh nhân. Việc phẫu thuật khối u thần kinh đệm bắt

buộc phải nắm vững giải phẫu vùng chức năng và đường dẫn truyền của

chúng có liên quan thế nào với khối u để đạt được mục tiêu phẫu thuật1. Tại

Việt Nam, các nghiên cứu phẫu thuật u thần kinh đệm trước đây chưa ứng

dụng các phương tiện hỗ trợ ghi nhận tỷ lệ lấy u toàn bộ chỉ từ 25,9% đến

35,4%,2,3 biến chứng sau mổ lên đến 20,8%.2

Trong phẫu thuật khối u thần kinh đệm liên quan đến chức năng vận

động, để có thể lấy u tối đa một cách an toàn là một yêu cầu không dễ dàng

khi thực hiện bằng mắt thường. Do đó đã có nhiều phương pháp hỗ trợ cho

việc lấy u tối đa như phương pháp định vị thần kinh, siêu âm trong mổ, sử

dụng huỳnh quang trong mổ, cộng hưởng từ trong mổ, theo dõi điện sinh lý

hay phẫu thuật thức tỉnh. Các phương pháp này hỗ trợ đắc lực cho việc xác

định ranh giới khối u với mô não lành và ranh giới u với vùng chức năng.

Cùng với sự tiến bộ của hình ảnh học chẩn đoán, ứng dụng hình ảnh

vào phẫu thuật cũng được sử dụng để tối ưu hóa kết quả. Cộng hưởng từ

khuếch tán sức căng là kỹ thuật dựa trên nguyên lý về sự khuếch tán bất đẳng

hướng của các phân tử nước trong sợi trục thần kinh4. Phần mềm sẽ xử lý các

thông số định tính và định lượng, sau đó mã hoá thành các bản đồ bất đẳng

hướng và bản đồ định hướng mã hoá màu, dựa trên hai bản đồ này có thể

đánh giá được mức độ tổn thương bó sợi chất trắng do khối u gây ra, cho thấy

được liên quan giữa u và bó sợi thần kinh5.

Định vị thần kinh được sử dụng để lập kế hoạch, theo dõi trong phẫu

thuật u thần kinh đệm và đã dần trở thành thường quy. Định vị thần kinh kết

hợp cộng hưởng từ khuếch tán sức căng có thể đáp ứng được việc vừa theo

dõi vùng ranh giới u với mô não lành khi phẫu thuật, vừa theo dõi ranh giới u

với vùng chức năng qua hình ảnh bó sợi được dựng hình trên cộng hưởng từ

khuếch tán sức căng. Việc kết hợp này có thể hỗ trợ theo dõi lấy u tối đa đến

gần vùng bó sợi, góp phần tránh làm tổn thương thêm bó sợi chất trắng, giúp

cải thiện kết quả phẫu thuật hay không? Đã có một vài báo cáo trước đây với

kết quả khả quan6–8.

Tuy nhiên, việc ứng dụng cộng hưởng từ khuếch tán sức căng và hệ

thống định vị thần kinh trong phẫu thuật u tế bào thần kinh đệm vùng liên

quan chức năng vận động vẫn còn nhiều thách thức và cần được nghiên cứu

một cách toàn diện. Các thách thức này bao gồm việc đánh giá hiệu quả của

phương pháp, xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật, và tối ưu

hóa quy trình để đạt được kết quả tốt nhất cho bệnh nhân. Các nghiên cứu tại

Việt Nam về ứng dụng định vị thần kinh và hình ảnh khuếch tán sức căng mới

chỉ khảo sát đánh giá chung cho u não trong trục nói chung9, và ít nghiên cứu

áp dụng cộng hưởng từ khuếch tán sức căng trong phẫu thuật vì đây là kỹ

thuật hình ảnh học khá mới tại Việt Nam10,11 . Do đó chúng tôi tiến hành

nghiên cứu: Kết quả phẫu thuật u tế bào thần kinh đệm vùng vận động có

ứng dụng cộng hưởng từ khuếch tán sức căng và hệ thống định vị thần

kinh với mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ khuếch tán sức căng

của bệnh nhân u tế bào thần kinh đệm đường dẫn truyền vận động.

2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật u tế bào thần kinh đệm đường dẫn

truyền vận động ứng dụng hệ thống định vị thần kinh phối hợp cộng

hưởng từ khuếch tán sức căng.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Khái niệm vùng vận động và giải phẫu đường dẫn truyền vận động

của não

1.1.1. Khái niệm vùng vận động

Vùng vận động của não là một khái niệm rộng, bao gồm các vùng chức

năng vận động ở vỏ não, trực tiếp chỉ huy các động tác, và vùng dẫn truyền

chức năng vận động, truyền tín hiệu vận động từ vỏ não đến các cơ, đảm bảo

khả năng vận động của cơ thể. Đường dẫn truyền vận động là hệ thống quan

trọng truyền tín hiệu từ vùng vỏ não vận động. Bó vỏ tủy (corticospinal tract)

là thành phần chính của đường dẫn truyền vận động hệ tháp, chịu trách nhiệm

cho các cử động có ý thức và tinh chỉnh động tác chính xác12.

1.1.2. Giải phẫu đường dẫn truyền vận động

Bó vỏ - tủy trước đây còn có tên gọi là bó tháp hay bó vỏ - gai, là một

đường dẫn truyền vận động chính từ vỏ não xuống tủy sống, tận hết ở các

nhân vận động của các dây thần kinh sống, chi phối vận động cơ xương của

cơ thể .

Khoảng một phần ba số sợi trục của bó vỏ - tủy xuất phát từ vỏ não vận

động thứ nhất (primary motor cortex), vùng Brodmann 4, chiếm phần sau của

hồi trước trung tâm. Khoảng 10% số này xuất phát từ tế bào tháp khổng lồ

(Giant pyramid cell) hay tế bào Betz nằm ở lớp V của vỏ não vận động. Một

phần ba khác các sợi của bó này xuất phát từ vỏ não tiền vận động và vỏ não

vận động bổ sung. Phần còn lại các sợi xuất phát từ vỏ não thùy đỉnh, chủ yếu

ở vùng 1,2 và 3 ở hồi sau trung tâm. Gộp chung lại, các vùng này tạo thành

đường bó vỏ - tủy và bó vỏ - nhân chi phối cảm giác vận động cơ thể nên

được gọi chung là vỏ não cảm giác vận động (sensorimotor cortex).5

Bó vỏ - tủy đi qua trụ sau bao trong và 3/5 giữa của cuống đại não, đến

cầu não thì chia thành nhiều bó nhỏ ở nền cầu não, sau đó tập trung lại ở hành

tủy thành một bó lớn tạo nên tháp hành. Do đó bỏ vỏ - tủy còn có tên là bó

tháp. Tới phần dưới của hành tủy, đa số sợi bắt chéo sang bên đối diện tạo

thành bắt chéo vận động hay bắt chéo tháp.

Hình 1.1. Đường bó vỏ - tủy (mũi tên trắng)

Nguồn: DTI a clinical guide Thieme 201613

Hình 1.2. Các đường bó dẫn truyền trong hệ thống vận động

Các đường trực tiếp (bó vỏ - tủy) nằm song song với nhiều vùng khác liên

quan đến cấu trúc ngoại tháp hoặc không phải hệ tháp.

Nguồn: Neuroscience in the 21st Century: From Basic to Clinical, 202214.

1.2. Tổng quan về u thần kinh đệm đường dẫn truyền vận động và đặc

điểm lâm sàng

1.2.1. U tế bào thần kinh đệm

U tế bào thần kinh đệm là loại u nằm ở não và tủy sống, có nguồn gốc từ

các tế bào thần kinh đệm. Đây là loại u thần kinh trung ương phổ biến nhất và

vì vậy chúng được phân độ và phân loại một cách thích hợp nhất. Việc phân

loại u thần kinh đệm trong thế kỷ qua chủ yếu dựa trên nguồn gốc mô học và

những điểm tương đồng về vi thể. Sau này đã có sự thay đổi về mô hình phân

loại với sự xuất hiện của kỹ thuật giải trình tự thế hệ tiếp theo, làm rõ các cơ

sở di truyền của nguồn gốc khối u và mở đường cho việc phân loại u thần

kinh đệm theo quan điểm di truyền15,16.

Phân loại năm 2016 của Tổ chức Y tế Thế giới về các khối u của hệ thần

kinh trung ương đã đưa ra kiểu “chẩn đoán tích hợp” và tạo điều kiện cho các

chẩn đoán chính xác đối với các thực thể đã được xác định về mặt di truyền.

Điều này cũng làm sáng tỏ nhiều khối u không phù hợp với phân loại trước

đó. Hiệp hội bệnh học thần kinh quốc tế đã tài trợ cho sáng kiến

cIMPACT-NOW để đề xuất những thay đổi giữa hai hệ thống phân loại của

WHO. Việc phát hiện ra đột biến isocitrate dehdrogenase (IDH) trong u thần

kinh đệm dẫn đến điều chỉnh trong lược đồ chẩn đoán liên quan đến lâm sàng

của u thần kinh đệm lan tỏa17.

Bảng 1.1. Phân loại u tế bào thần kinh đệm theo WHO năm 2016 theo

từng phân nhóm17

Phân nhóm Loại u Phân độ

U sao bào và u Diffuse Astrocytoma, đột biến IDH (+) II

thần kinh đệm Anaplastic strocytoma, đột biến IDH (+) III

Glioblastoma, đột biến IDH (-) IV

Phân nhóm Loại u Phân độ

ít nhánh lan Glioblastoma, đột biến IDH (+) IV

tỏa U thần kinh đệm lan tỏa đường giữa, đột biến IV

H3K27M (+)

Oligodendroglioma, đột biến IDH (+) , có II

đồng mất đoạn 1p/19q

Anaplastic Oligodendroglioma, đột biến IDH III

(+) , có đồng mất đoạn 1p/19q

U sao bào Pilocytic astrocytoma I

khác U sao bào khổng lồ dưới màng nội tủy I

U sao bào vàng đa hình (Pleomorphic II

Xanthoastrocytoma)

U sao bào vàng đa hình thâm nhiễm III

U màng nội U dưới màng nội tủy I

tủy U màng nội tủy nhầy nhú I

U màng nội tủy II

U màng nội tủy, có kết hợp RELA II hoặc

III

U màng nội tủy không biệt hóa III

U thần kinh U thần kinh đệm trung tâm mạch I

đệm khác U thần kinh đệm màng mạch của não thất III II

U tế bào thần U thần kinh biểu mô nghịch sản phôi I

kinh và hỗn U tế bào hạch I

hợp thần kinh U hạch thần kinh đệm I

- thần kinh U hạch thần kinh đệm không biệt hóa III

đệm

Phân nhóm Loại u Phân độ

Loạn sản tế bào hạch của tiểu não I

(Lhermitte-Duclos)

U sao bào sơ sinh dạng xơ và u hạch thần kinh I

đệm

U thần kinh- thần kinh đệm thể nhú I

U thần kinh- thần kinh đệm dạng hoa hồng I

U tế bào thần kinh trung tâm II

U tế bào thần kinh ngoài não thất II

Liponeurocytoma tiểu não II

Dựa trên ấn bản thứ tư được cập nhật năm 2016, ấn bản phân loại thứ 5

năm 2021 giới thiệu những thay đổi lớn nhằm nâng cao vai trò của chẩn đoán

phân tử trong phân loại khối u thần kinh trung ương. Đồng thời, bảng phân

loại mới vẫn được kết hợp với các phương pháp tiếp cận khác đã được khẳng

định trước đây để chẩn đoán khối u như mô học và hóa mô miễn dịch. Như

vậy, ấn bản thứ năm thiết lập một số cách tiếp cận khác nhau đối với cả danh

pháp và phân loại khối u thần kinh trung ương và nhấn mạnh tầm quan trọng

của chẩn đoán tích hợp và trình bày theo phân nhóm. Một số loại và phân loại

khối u mới được giới thiệu trong bảng phân loại này dựa trên các công nghệ

chẩn đoán mới như xác định cấu hình.18

Những thay đổi lớn trong việc phân loại và phân loại u thần kinh đệm

lan tỏa bao gồm tách u thần kinh đệm lan tỏa kiểu nhi khoa khỏi u thần kinh

đệm lan tỏa kiểu người lớn, theo sự khác biệt về mặt lâm sàng và sinh học;

đơn giản hóa u thần kinh đệm lan tỏa kiểu người lớn thành ba loại chính; và

những thay đổi trong danh pháp và phân loại. Một số dấu hiệu phân tử liên

quan đến tiên lượng xấu được thêm vào chẩn đoán mô học trong việc phân độ

khối. Ví dụ là xóa đồng hợp tử CDKN2A/B được phân độ 4 trong u sao bào

có đột biến IDH. Mô tả phân độ đã được thay đổi từ số La Mã (độ I, II, III,

IV) thành số Ả Rập (độ 1, 2, 3, 4) để tránh lỗi biên tập.19

Bảng 1.2. Phân độ U thần kinh đệm theo WHO 202118

U thần kinh đệm Phân độ

Astrocytoma, đột biến IDH 2, 3, 4

Oligodendroglioma, đột biến IDH, và đồng mất đoạn 1p/19q 2, 3

Glioblastoma, IDH-wildtype 4

Diffuse astrocytoma, biến đổi MYB-/MYBL1 1

U biểu mô thần kinh độ thấp đa hình người trẻ 1

Diffuse glioma bán cầu, đột biến H3 G34 4

Pleomorphic xanthoastrocytoma 2, 3

Bảng 1.3. Phân loại U thần kinh đệm lan tỏa người lớn theo WHO 202120

Đột biến

Phân độ

Phân loại

Đặc điểm phân tử

Chẩn đoán

IDH

mô học

Oligodendroglioma, đột

Đồng mất đoạn

biến IDH, đồng mất đoạn

1p/19q

1p/19q, WHO độ 2/3

WHO độ

Xóa ATRX ± đột

Astrocytoma, đột biến

2/3

biến TP53

IDH, WHO độ 2/3

Đột biến

Xóa ATRX ± đột

Astrocytoma, đột biến

IDH

biến TP53 + xóa

IDH, WHO độ 4

Astrocytoma,

CDKN2A/B

Oligodendroglioma

WHO độ 4

Astrocytoma, đột biến

(tăng sinh

IDH, WHO độ 4

mạch, hoại

tử)

WHO độ 4

Đột biến TERT,

IDH -

(tăng sinh

khuếch đại EGFR

Glioblastoma,

wildtype

mạch, hoại

± đột biến NST

IDH-wildtype

tử)

+7/-10

TERT wildtype,

EGFR wildtype,

UTKĐ lan tỏa khác

+7/-10 wildtype

Phân độ khối u thần kinh đệm

Cấp độ của một khối u được xác định bởi sự xuất hiện của các tế bào của

nó dưới sự quan sát bằng kính hiển vi. Các cấp độ khối u cụ thể có thể thay

đổi bởi sự hiện diện của các đặc điểm xét nghiệm di truyền. Các khối u ít xâm

lấn và phát triển chậm có cấp độ thấp hơn và có liên quan đến sự sống sót kéo

dài hơn. Khối u độ I xảy ra phổ biến hơn ở trẻ em và thanh thiếu niên; ít xâm

lấn nhất và có tỷ lệ sống sót cao nhất. Các tổn thương độ II ban đầu biểu hiện

dưới dạng khối phát triển chậm có thể tiến triển thành các khối u bậc cao hơn.

Khối u độ III được coi là ác tính; phổ biến hơn ở người lớn và có tốc độ phát

triển nhanh. Cuối cùng, u thần kinh đệm độ IV là loại xâm lấn mạnh và phát

triển nhanh nhất, có tiên lượng xấu nhất21.

U thần kinh đệm bậc thấp

U thần kinh đệm độ I và độ II được coi là u thần kinh đệm cấp thấp.

Thông thường chúng là những khối u phát triển chậm không phải ung thư (tức

là tương đối lành tính), trong những trường hợp hiếm hoi, có thể biến thành

khối u xâm lấn21,22. Chúng phổ biến hơn ở độ tuổi trẻ hơn và các triệu chứng

của chúng phụ thuộc vào kích thước và vị trí của chúng. Không phải tất cả các

u thần kinh đệm cấp thấp đều có nguồn gốc chính xác. Ví dụ, chúng có thể là

u thần kinh đệm ít nhánh, u sao bào lông, u thần kinh đệm hạch hoặc u màng

nội tủy. Loại tế bào thần kinh đệm mà từ đó chúng phát sinh cung cấp thông

tin có giá trị để xác định lựa chọn điều trị tốt nhất. Chẩn đoán và điều trị kịp

thời cải thiện tiên lượng của bệnh nhân22.

U thần kinh đệm bậc cao

U thần kinh đệm độ III và độ IV là u thần kinh đệm bậc cao. Chúng có

thể xuất hiện một cách tự nhiên nhưng trong nhiều trường hợp chúng phát

sinh từ các khối u bậc thấp. Đáng chú ý, tổn thương độ IV là loại phát triển

nhanh và xâm lấn nhất. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến sự phát triển của

chúng cũng giống như đối với tất cả các u thần kinh đệm. Tuy nhiên, sự thay

đổi ban đầu tạo ra khối u vẫn chưa được xác định. Các triệu chứng có xu

hướng mạnh mẽ và tiến triển hơn so với u thần kinh đệm bậc thấp. Nhức đầu,

co giật, buồn nôn, nôn, khó nhớ và nhầm lẫn là phổ biến nhất. Cách tiếp cận

cơ bản để chẩn đoán đòi hỏi phải có tiền sử và khám lâm sàng cộng với các

xét nghiệm lâm sàng liên quan bao gồm CHT15.

Hình 1.3. Hình ảnh CHT của u nguyên bào thần kinh đệm 21

1.2.2. Đặc điểm lâm sàng u thần kinh đệm đường dẫn truyền vận động

Đặc biệt hơn các vị trí khác, UTKĐ đường dẫn truyền vận động có triệu

chứng thường gặp nhất là thiếu hụt thần kinh tiến triển, thường là yếu chi.

Động kinh cũng là một triệu chứng xuất hiện trong UTKĐ liên quan đến chức

năng vận động. Ngoài ra, đau đầu cũng là triệu chứng phổ biến nhưng không

đặc hiệu, xuất hiện trong hầu hết các trường hợp u não.

Đau đầu có thể xuất hiện cùng với tăng tăng áp lực nội sọ hoặc không.

Bệnh nhân thường mô tả tăng về đêm và gần sáng do giảm thông khí lúc ngủ.

Đau đầu tăng lên khi ho, hắt hơi hoặc cúi người về trước, kèm theo buồn nôn

và nôn ói. Đau đầu do tăng áp lực nội sọ xâm lấn vào các cấu trúc cảm giác,

chèn ép các dây thần kinh sọ,...

Động kinh thường không phải là triệu chứng đầu tiên. Tỷ lệ xuất hiện

triệu chứng động kinh thường thay đổi từ 20 đến 70% từ các nghiên cứu trước

đây23. Thường nghĩ đến u não trong những trường hợp động kinh tự phát xuất

hiện lần đầu ở những bệnh nhân >20 tuổi (nếu âm tính cần phải theo dõi bệnh

nhân với nhiều lần tái khám)24.

Các triệu chứng khác như thay đổi về trạng thái tâm thần: trầm cảm, ngù

gà, lú lẫn cũng có thể gặp trong các khối u làm tổn thương thùy trán. Triệu

chứng thiếu máu não thoáng qua hoặc đột quỵ xuất hiện khi tắc mạch do u,

xuất huyết trong u (bất kỳ khối u nào cũng có khả năng gây xuất huyết), động

kinh cục bộ.

Các khiếm khuyết vận động, bao gồm yếu một bên hoặc hai bên, liệt nửa

người, mất điều hòa, co cứng và mất khả năng thực hiện các cử động phức

tạp, có thể xảy ra trong bất kỳ bệnh khối u thần kinh đệm vùng chức năng vận

động nào. Những khiếm khuyết này liên quan trực tiếp đến vùng giải phẫu

vận động bị ảnh hưởng bởi khối u, tương quan của các khiếm khuyết vận

động cụ thể liên quan đến từng vùng giải phẫu chức năng vận động. Các khối

u có thể vượt qua các ranh giới giải phẫu để tạo ra một tổn thương phức tạp về

các khiếm khuyết nhiều chức năng (vận động, cảm giác, ngôn ngữ).

Liệt cứng nửa người/liệt nửa người xảy ra với sự tham gia của các con

đường nơ ron thần kinh vận động trên và thường ảnh hưởng đến các nhóm cơ

hơn là các cơ riêng lẻ. Vị trí phía trên cầu não hoặc dọc theo sơ đồ hình người

lộn ngược trên vỏ não xác định liệu điểm yếu sẽ chỉ giới hạn ở bàn tay, cánh

tay, bàn chân hoặc cẳng chân hay liên quan đến tất cả các khu vực này25. Sự

cân bằng giữa các cơ chủ vận và cơ đối kháng bị phá vỡ, dẫn đến các chuyển

động nghịch thường, phản chiếu hoặc thụ động ở chi bị liệt. Mức độ co cứng

có thể không tương quan với mức độ yếu. Rối loạn dáng đi xảy ra với bất kỳ

tổn thương UTKĐ nào dọc theo đường bó vận động (bó vỏ tủy hay còn gọi là

bó tháp). Mất điều hòa vận động và mất phối hợp liên quan đến việc mất đi

tính chính xác của chuyển động theo ý muốn thường xảy ra với u tiểu não.

Các chuyển động có thể chậm lúc bắt đầu và tăng quá mức và run có thể đi

kèm với mất điều hòa vận động.26

Bảng 1.4. Mối liên quan giữa vận động và vùng giải phẫu chi phối15

Khiếm khuyết vận động khu trú

Vùng giải phẫu liên quan

Yếu liệt nửa người

Thùy trán: vỏ não vận động nguyên phát, diện tiền

vận động, vận động bổ sung

Đồi thị, bao trong, thân não

Rối loạn vận động lời nói

Thùy trán: diện tiền vận động hoặc vùng vận động

bổ sung

Thể chai

Mất phối hợp vận động

Tiểu não

Hạch nền

Thân não

Mất điều hòa vận động

Tiểu não

Thùy đỉnh

Đồi thị

Rối loạn dáng đi

Thùy trán: vỏ não vận động nguyên phát, diện tiền

vận động, vận động bổ sung

Đồi thị, bao trong, thân não

Hạch nền, tiểu não

Thùy đỉnh

Khiếm khuyết vận động khu trú

Vùng giải phẫu liên quan

Mất khả năng thực hiện chuyển động

Thùy trán: diện tiền vận động hoặc vùng vận động

bổ sung

phức tạp

Co cứng

Thùy trán: vỏ não vận động nguyên phát, diện tiền

vận động, vận động bổ sung

Đồi thị, bao trong, thân não

1.3. Đặc điểm cộng hưởng từ và cộng hưởng từ khuếch tán sức căng của

u tế bào thần kinh đệm

1.3.1. Đặc điểm cộng hưởng từ

Khi nghi ngờ khối u não sau khi đánh giá các triệu chứng thần kinh, hình

ảnh học là bước chẩn đoán chính để xác nhận sự hiện diện của khối u và mô

tả khối u. CHT hiện là phương thức hình ảnh được lựa chọn để đánh giá khối

u não trong trục do độ phân giải hình ảnh và độ tương phản mô tinh tế vừa

cần thiết cho chẩn đoán và vừa lập kế hoạch điều trị27.

U thần kinh đệm có thể biểu hiện trên hình ảnh CHT thông thường một

số thông tin bao gồm vị trí, tính chất và cấp độ khối u một cách tương đối. U

nguyên bào thần kinh đệm thường có hình ảnh đặc trưng bởi rìa u không đều,

bắt thuốc phức tạp và sự hiện diện của hoại tử, phù nề và mức độ xuất huyết

trong khối u khác nhau. Những đặc điểm này được ghi nhận dựa trên các

chuỗi CHT T1 có tiêm thuốc tương phản từ và T2. Các đặc điểm khác như

mức độ phù của khối u cũng như thâm nhiễm lan tỏa liên quan đến nhiều vị trí

não cũng có thể được phát hiện trên hình ảnh CHT thông thường và thay đổi

tiên lượng bệnh và phương pháp quản lý. Đối với u thần kinh đệm bậc thấp,

như u tế bào sao và u thần kinh đệm ít nhánh, thường không bắt thuốc tương

phản từ và có giới hạn viền rõ hơn, trong khi u sao bào thâm nhiễm có thể có

kết quả hình ảnh khó phân biệt với u nguyên bào thần kinh đệm. Hình ảnh

CHT thông thường cũng có hạn chế trong việc xác định ranh giới khối u ở u

thần kinh đệm thâm nhiễm vì có nhiều bằng chứng cho thấy các tế bào khối u

thường có mặt ngoài đường ranh giới bất thường được mô tả bởi các hình ảnh

thông thường như T2 / FLAIR22.

Hình 1.4. Khối UTKĐ gây choán chỗ và phù não trên CHT28

Những thách thức trong chẩn đoán phân biệt trước phẫu thuật chính đối

với u thần kinh đệm bậc cao ở bệnh nhân trưởng thành bao gồm các khối u

thần kinh trung ương khác bao gồm u lympho thần kinh trung ương nguyên

phát và di căn từ ung thư hệ thống, cũng như các bệnh không phải ung thư

như nhồi máu và áp xe29. Sự khác biệt giữa các loại khối u này và cách lập kế

hoạch điều trị khối u có thể là thách thức dựa hình ảnh CHT thông thường.

Kết quả chẩn đoán hình ảnh thường được kết hợp với dữ liệu lâm sàng như

tuổi, giới tính, các triệu chứng và dấu hiệu biểu hiện để tăng độ chính xác của

chẩn đoán. Độ chính xác chẩn đoán cao hơn cũng có thể đạt được bằng cách

sử dụng các phương thức hình ảnh tiên tiến bao gồm CHT tưới máu, CHT

khuếch tán, CHT phổ. Ví dụ, hình ảnh khuếch tán đặc biệt hữu ích trong chẩn

đoán áp xe sinh mủ bằng cách chứng minh lõi trung tâm tổn thương là độ

khuếch tán hạn chế trong khi u thần kinh đệm lại tăng độ khuếch tán30.

Về mặt chẩn đoán trước phẫu thuật, để chẩn đoán có thể định hướng cho

điều trị thì cần xác định loại u và mức độ ác tính (bậc thấp hay bậc cao). Điều

này không dễ dàng khi chỉ dựa vào hình ảnh học và một số xét nghiệm khác

mà không có giải phẫu bệnh lý. Do đó việc chẩn đoán trước phẫu thuật có thể

nhầm lẫn giữa một số loại u có đặc điểm khá giống nhau (ví dụ như u thần

kinh đệm bậc cao và u di căn não), và các đặc điểm khối u trên CHT cũng

mang tính chất gợi ý tham khảo khi so sánh với kết quả mô bệnh học sau phẫu

thuật.

1.3.2. Cộng hưởng từ khuếch tán sức căng – DTI

1.3.2.1. Nguyên lý

Các phân tử nước trong mô sinh học chuyển động liên tục. Chúng va

chạm với nhau và với các phân tử và cấu trúc cục bộ như màng tế bào. Ba loại

khuếch tán riêng biệt là: khuếch tán tự do trong nước tự do, khuếch tán cản

trở và hạn chế khi có các ranh giới như màng tế bào. Cấu trúc mô cản trở, hạn

chế sự khuếch tán của nước và các cấu trúc mô khác nhau có tác động khác

nhau đến đặc tính khuếch tán của nước. Chất trắng có cấu trúc dạng sợi kết

dính cao, cho phép sự khuếch tán bất đẳng hướng của nước; hiệu ứng này có

thể được khai thác để ước tính hướng của các sợi chất trắng bằng DTI. Chất

xám có cấu trúc kém gắn kết hơn, nước khuếch tán đẳng hướng hơn trong

chất xám và tác động tổng thể lên các đặc tính khuếch tán phức tạp hơn và

khó diễn giải hơn nhiều.

Hình 1.5. Bản đồ tham số từ hình ảnh khuếch tán31.

Độ tương phản thay đổi trong hình ảnh khuếch tán phản ánh sự thay đổi

hướng của mô so với gradient khuếch tán. Bản đồ bất đẳng hướng phân đoạn

FA màu (DEC-FA) được tạo ra bằng cách nhân bản đồ màu được mã hóa

hướng (DEC) được tạo ra từ vectơ riêng chính của hình khuếch tán sức căng

với bản đồ FA. Do đó, bản đồ FA màu chứa thông tin về hướng sợi (màu) và

mức độ dị hướng (cường độ). Các bản đồ mã màu được tạo ra từ các phép

tính FA và theo quy ước, màu xanh lam được sử dụng để làm nổi bật các vùng

di chuyển theo hướng trên-dưới, màu xanh lục theo hướng trước sau và màu

đỏ theo hướng trái-phải. Việc theo dõi màu bó sợi có thể được thực hiện với

vô số thuật toán tính toán khác nhau dựa trên hướng khuếch tán ưu tiên trong

các điểm ảnh ba chiều và cho phép hiển thị 3 chiều của các vùng thần kinh.

Để thực hiện kỹ thuật chụp cộng hưởng từ khuếch tán sức căng DTI

trước hết bệnh nhân được chụp định vị và lựa chọn các chuỗi xung chẩn đoán

phù hợp với mục đích thăm khám, thông thường là T1, T2, FLAIR. Hướng

cắt bao gồm cắt ngang, đứng ngang và đứng dọc. Sau đó bệnh nhân được thực

hiện chuỗi xung khuếch tán thông thường và tính bản đồ hệ số khuếch tán

biểu kiến (bản đồ ADC) để đánh giá tổn thương và lựa chọn chuỗi xung chụp

bó sợi thần kinh (tensor).

1.3.2.2. Ưu điểm của cộng hưởng từ DTI

DTI đánh giá mức độ tổn thương sợi trục

Trong u não, DTI cho phép xác định sự xâm lấn hay đè đẩy các bó sợi

thần kinh, liên quan u não và các sợi thần kinh các thông tin rất quan trọng

trong lập kế hoạch điều trị u não.

DTI bổ sung thông tin định hướng và cung cấp ba bản đồ: hệ số khuếch

tán biểu kiến định lượng (ADC), bản đồ FA và bản đồ mã hóa màu được mã

hóa theo hướng (DEC). ADC là phép đo từng điểm ảnh ba chiều về cường độ

khuếch tán. FA đo lường hướng khuếch tán ưu tiên và được biểu thị bằng giá

trị số trong khoảng từ 0 đến 1. Giá trị FA cao biểu thị mức độ định hướng ưu

tiên lớn (bất đẳng hướng) chẳng hạn như trong các vùng chất trắng có tổ chức

cao, và giá trị FA thấp biểu thị hướng ít ưu tiên hơn, chẳng hạn như trong chất

xám và dịch não tủy có FA bằng 0 (đẳng hướng). Nhiều nghiên cứu đã đánh

giá giá trị của FA trong việc dự đoán sự phá hủy các dải sợi ở các vùng chất

trắng do sự thâm nhiễm của khối u trên DTI32. Từ các chỉ số FA và hình ảnh

trên bản đồ FA và bản đồ mã hóa màu, có thể xác định mức độ tổn thương sợi

trục thần kinh theo các mức hình thái: đè đẩy, phù nề, thâm nhiễm, phá hủy.

Hình 1.6. Các mức độ tổn thương bó sợi chất trắng trên DTI33

DTI dựng hình bó sợi trục chất trắng

Một ứng dụng gần đây của DTI là dựng hình bó sợi, hay tractography

(DTT), đã được áp dụng để xác định không xâm lấn các con đường và kết nối

chất trắng cụ thể trong não trên lâm sàng của từng bệnh nhân. Theo nghĩa

rộng nhất, DTT có thể được coi là một kiểu phụ của DTI, nhưng nó thường

được phân biệt một cách có chủ ý với DTI.

DTT là một phương pháp theo dõi không xâm lấn các bó sợi thần kinh

và tích hợp các hướng của từng điểm ảnh ba chiều vào một đường dẫn truyền

và kết nối các vùng não với nhau. DTT có thể được sử dụng để phân tích quỹ

đạo, hình dạng, cấu trúc sợi, vị trí, cấu trúc liên kết và khả năng kết nối của

các đường dẫn sợi thần kinh trong cơ thể. DTT có thể được sử dụng để phác

họa đồng thời nhiều vùng chất trắng não theo không gian ba chiều và để xác

định những thay đổi trong kết nối. Bằng cách tái tạo dựng hình đường đi của

sợi trục trong toàn bộ não, tractography cung cấp thông tin mà hình ảnh CHT

hoặc giải phẫu mô học thông thường không cung cấp được.

Hình 1.7. Giải phẫu bó sợi trục trên CHT dựng hình tractography 3D

3. Bao trong, 5. Thể chai, 7. Bó dọc trên, 10. Bó trán chẩm trên, 14. Hồi

răng, 15. Dãy nối trước, 16. Bó chẩm trán dưới.29

Hình 1.8. Giải phẫu bó sợi trục trên CHT dựng hình tractography 3D

2. Dãy thị giác, 3. Bao trong, 7. Bó dọc trên, 10. Bó trán chẩm trên, 11. Bó

thẳng chẩm, 17. Bó tiểu não giữa29

1.3.2.3. Vai trò DTI trong phẫu thuật u thần kinh đệm

DTI lập kế hoạch trước phẫu thuật

U thần kinh đệm là khối u não phổ biến nhất xâm nhập lan tỏa vào các

vùng chất trắng xung quanh. CHT thông thường thường được sử dụng để định

vị và mô tả đặc tính của khối u27. Tuy nhiên, CHT thường quy không cung

cấp thông tin chính xác về sự xâm nhập vào vùng dải chất trắng xung quanh

khối u. Hình ảnh DTI là một kỹ thuật CHT không xâm lấn để đo tính toàn vẹn

của chất trắng và kỹ thuật dựng hình bó sợi được sử dụng để xem hướng

khuếch tán ưu tiên của dải chất trắng. Mối liên quan của khối u với các dải

chất trắng (đè đẩy, phù nề, thâm nhiễm và phá hủy) là một trong những ứng

dụng ban đầu quan trọng nhất của DTI. Trong lập kế hoạch phẫu thuật các

khối u tế bào thần kinh đệm vùng vận động, phẫu thuật được hỗ trợ bằng cách

biết vị trí gần và tương đối của khối u với các vùng chất trắng liền kề34.

Lập kế hoạch phẫu thuật trước phẫu thuật và đánh giá các vùng chất

trắng xung quanh là một bước rất quan trọng để cho phép cắt bỏ hoàn toàn

khối u thần kinh đệm vùng vận động, đồng thời tránh tái phát và mất các chức

năng quan trọng của não. Chụp cộng hưởng từ thường quy cho thấy tổn

thương mà không có bất kỳ thông tin chính xác nào về sự liên quan và tính

toàn vẹn của các vùng chất trắng xung quanh khối u. Hình ảnh cộng hưởng từ

khuếch tán sức căng hiện là công cụ duy nhất có sẵn không xâm lấn hiển thị

sự phá vỡ các vùng chất trắng do sự thay đổi bất đẳng hướng phân đoạn và

dựng hình bó sợi ở bệnh nhân có khối u thần kinh đệm. Do đó, điều rất quan

trọng là phải khoanh vùng chính xác các đường bó chất trắng, đặc biệt là bó

vỏ tủy để lập kế hoạch trước phẫu thuật và đưa ra quyết định có nên phẫu

thuật hay không.

Trực quan hóa vùng vận động của não trên DTI ngày càng được sử

dụng để lập kế hoạch phẫu thuật thần kinh. DTI cho phép trình diễn ba chiều

không xâm lấn trước khi phẫu thuật các vùng hướng dẫn lập kế hoạch phẫu

thuật cho các tổn thương não vùng chức năng vận động ở cả bề mặt và vùng

sâu dưới vỏ. Phẫu thuật cắt bỏ tối đa các u thần kinh đệm làm giảm nguy cơ

tái phát khối u, trong khi hóa xạ trị có thể dẫn đến mất các chức năng quan

trọng của não và chất lượng cuộc sống kém35. Đánh giá mức độ lan rộng của

khối u trước phẫu thuật là rất quan trọng đối với kết quả thần kinh và đã được

chứng minh là một yếu tố tiên lượng chính độc lập. Vị trí chính xác của các

đường bó chất trắng liên quan đến khối u giúp bác sĩ phẫu thuật thần kinh lập

kế hoạch trước phẫu thuật bằng cách xác định điểm tiếp cận phẫu thuật và xác

định mức độ cắt bỏ khối u trong khi vẫn bảo tồn các chức năng não vận động.

Chụp cộng hưởng từ chức năng cho thấy các vùng vỏ não vận động và lời nói

quan trọng bằng cách sử dụng các mô hình đặc biệt nhưng không đưa ra sự

tham gia chính xác của vùng chất trắng mà chỉ đánh giá vùng chức năng vỏ

não 36,37.

Tái tạo và phân tích dữ liệu chụp DTI trước phẫu thuật có một số nhược

điểm, chủ yếu liên quan đến sự khác biệt giữa việc giảm giá trị bất đẳng

hướng phân đoạn FA do thâm nhiễm tân sinh thực sự hoặc phù nề quanh khối

u38. Sự phát triển gần đây của các kỹ thuật chụp khuếch tán có độ phân giải

cao tiên tiến trên CHT 3.0 Tesla và phương pháp tái tạo hình ảnh cải tiến có

thể giúp cho chụp trước phẫu thuật chính xác hơn. Nghiên cứu của Amitesh

Dubey và cộng sự chứng minh rằng việc đánh giá bó sợi chất trắng là một

phần thiết yếu của đánh giá trước mổ tích hợp bởi vì việc phân tích mối quan

hệ giữa khối u và các bó sợi chức năng trên DTI cho phép lập kế hoạch trước

phẫu thuật, đưa ra phương pháp phẫu thuật và mức độ cắt bỏ và bảo tồn chức

năng thần kinh tối đa cho phép39.

Các kỹ thuật lập kế hoạch tiền phẫu thuật có mục tiêu là xác định mối

quan hệ không gian giữa ranh giới của khối u và vùng não chức năng. Trọng

tâm chủ yếu của các kỹ thuật này là bộ đôi DTI và CHT chức năng. DTI đánh

giá chất trắng và CHT chức năng đánh giá vỏ não chức năng. Giá trị của dữ

liệu DTI và CHT chức năng trong một trường hợp cụ thể thường phụ thuộc

vào vị trí của khối u40.

DTI/DTT ứng dụng theo dõi trong phẫu thuật

Những hình ảnh đường bó sợi thần kinh đầu tiên được tạo ra vào năm

1991 bởi Aaron Filler và các cộng sự, và tiện ích lâm sàng của DTI/DTT đã

được xác định vào năm 2009 đối với những bệnh nhân bị u não41. Tổn thương

bó vỏ tủy vận động trong quá trình phẫu thuật được xác định là có tương quan

với sự thiếu hụt vận động sau phẫu thuật. Yu CS và cộng sự đã chứng minh

mối quan hệ của các vùng chất trắng và khối u trên DTI sau phẫu thuật để

đánh giá kết quả phẫu thuật ở bệnh nhân u não. Các tác giả nhận thấy mức độ

cắt bỏ khối u và cải thiện chức năng sau phẫu thuật của nhóm có ứng dụng

hình DTT cao hơn đáng kể so với nhóm chứng42. Min ZG và cộng sự báo cáo

rằng giá trị FA giảm và khoảng cánh của bó vỏ tủy với khối u não là những

yếu tố tối ưu để dự đoán tổn thương bó vỏ tủy do khối u não gây ra43. DTI có

thể áp dụng trong phòng phẫu thuật và trong một số trường hợp, bó vỏ tủy

không xác định được trên DTI trước phẫu thuật có thể được nhận thấy khi

chụp theo dõi trong phẫu thuật do thay đổi hiệu ứng khối cục bộ của khối u

trên các vùng lân cận. Lập kế hoạch phẫu thuật dựa trên DTI ở những bệnh

nhân được chọn lọc có thể đưa ra một giải pháp thay thế một phần cho phẫu

thuật thức tỉnh44.

Kết hợp cộng hưởng từ khuếch tán sức căng trước phẫu thuật và định vị

thần kinh giúp ích cho việc xác định bó sợi chất trắng trong phẫu thuật u thần

kinh đệm vùng vận động. Định vị thần kinh trong phẫu thuật đã trở thành quy

trình thường quy45. Hình chiếu của bó tháp lên bề mặt vỏ não được định vị

bằng đầu dò để xác định vị trí khối u và các vùng chức năng dựa trên hình ảnh

DTI. Tuy nhiên trong suốt quá trình cắt bỏ khối u, việc dẫn lưu dịch não tủy,

mở não thất bên, mô não rút xuống và sử dụng thuốc chống phù não có thể

làm dịch chuyển não, làm cho định vị thần kinh không chính xác.6

DTI phối hợp với các phương pháp theo dõi phẫu thuật khác

DTI chỉ là một thành phần quan trọng của quá trình lập kế hoạch phẫu

thuật. Có 5 nguồn dữ liệu để lập kế hoạch trước phẫu thuật và theo dõi trong

phẫu thuật để bảo tồn chức năng thần kinh. Các dữ liệu này là biểu hiện lâm

sàng, giải phẫu ở hình ảnh tiêu chuẩn, kỹ thuật lập bản đồ giải phẫu chức năng

tiền phẫu thuật (hình ảnh học chức năng như DTI/CHT chức năng), theo dõi

điện sinh lý vỏ/dưới vỏ trong phẫu thuật và các phương pháp theo dõi hình

ảnh trong mổ. Mỗi nguồn thông tin trong số này thường sẽ không hoàn hảo

khi sử dụng một mình, nhưng có thể rất quan trọng khi kết hợp với các nguồn

khác31.

Hình 1.9. Hình ảnh khối UTKĐ đè đẩy bó tháp trên DTI

(a,b): hình ảnh FLAIR và T2 của UTKĐ dạng oligodendroglioma độ II

(c): khối u đè đẩy nhẹ bó dọc trên và (d) đè đẩy bó tháp13

1.4. Phẫu thuật u thần kinh đệm vùng chức năng vận động

Mục tiêu chính của phẫu thuật lấy u thần kinh đệm là có được chẩn đoán

mô học và đạt được mức giảm khối tối đa. Do ranh giới không rõ trong u thần

kinh đệm, cắt trọn u đại thể được ưu tiên hơn là cắt u một phần hoặc sinh thiết

để chẩn đoán. Với chẩn đoán mô học chính xác có thể giúp ích cho việc tiên

lượng của bệnh nhân cũng như phác đồ điều trị tối ưu. Các phác đồ điều trị có

thể bao gồm xạ trị bổ trợ và/hoặc hóa trị. Cắt u giảm khối tối đa nhằm để

giảm lượng tế bào có thể chuyển độ sang bậc cao hơn và cải thiện hiệu quả

của các liệu pháp bổ trợ bằng cách thay đổi động học tế bào và giảm lượng tế

bào kháng hóa trị liệu. Trên thực tế, mức độ cắt bỏ của u thần kinh đệm bậc

cao và bậc thấp đã được chứng minh là tương quan với sự sống còn. Về chất

lượng cuộc sống, có tới 53% bệnh nhân u thần kinh đệm cho thấy chức năng

thần kinh được cải thiện sau khi cắt bỏ u. Phẫu thuật cắt bỏ các khối u thần

kinh đệm cũng có thể làm giảm sự phụ thuộc vào điều trị chống phù não bằng

steroid và thuốc chống động kinh38.

Ngoài các nguyên tắc phẫu thuật thần kinh thông thường, một loạt các kỹ

thuật đã được tinh chỉnh trong những năm gần đây để tối đa hóa hiệu quả của

bác sĩ phẫu thuật thần kinh và tạo điều kiện thuận lợi cho tác động của liệu

pháp bổ trợ tiếp theo. Với các kỹ thuật lập bản đồ trong phẫu thuật, phẫu thuật

vi phẫu tích cực có thể được thực hiện một cách an toàn ngay cả khi các khối

u nằm ở các vùng chức năng thiết yếu. Các kỹ thuật bổ trợ khác, chẳng hạn

như chụp cộng hưởng từ trong phẫu thuật, siêu âm trong phẫu thuật và phẫu

thuật hướng dẫn huỳnh quang, định vị thần kinh trong phẫu thuật có thể là

những công cụ có giá trị để giảm gánh nặng thể tích khối u của u thần kinh

đệm một cách an toàn23.

1.4.1. Chiến lược phẫu thuật

Đối với UTKĐ theo gợi ý trên kết quả cộng hưởng từ, mục tiêu của phẫu

thuật lấy u là có được mẫu xét nghiệm mô bệnh học và cắt lấy bớt tế bào u.

Quyết định phẫu thuật cắt u so với sinh thiết khối u thay đổi dựa trên vị trí

khối u, kích thước khối u, mức độ ác tính dựa trên CHT cơ bản và nâng cao,

tuổi bệnh nhân và tình trạng chức năng cơ bản46. Nhiều nghiên cứu đã xem

xét kỹ lưỡng vai trò của phẫu thuật cắt bỏ đối với tỷ lệ sống sót không tiến

triển và tỷ lệ sống sót tổng thể ở những bệnh nhân u thần kinh đệm mức độ

thấp47,48,49,50. Thời gian chuyển đổi ác tính từ WHO độ II sang WHO độ III

hoặc IV dao động từ 4 đến 29 tháng, tùy thuộc vào cấp độ WHO, đặc điểm

phân tử và mức độ cắt bỏ khối u47–49,51. Do đó, mức độ lấy u cũng ảnh hưởng

đến tiến triển tự nhiên của u thần kinh đệm.

Những kết quả trong báo cáo phân tích của Sanai và Berger chứng minh

rằng những bệnh nhân có mức độ cắt u ≥90% có tỷ lệ sống sót chung trong 8

năm là 91%; ở những người cắt u <90%, các giá trị này lần lượt là 60% và

21%. Dữ liệu từ nghiên cứu này nhấn mạnh giá trị đáng kể của việc cắt u hoàn

toàn, bên cạnh đó cắt u gần hoàn toàn vẫn có giá trị lâm sàng52.

Rất khó để có thể loại bỏ hoàn toàn khối u thần kinh đệm khỏi dải vận

động, và đôi khi điều này có thể không hiệu quả cho việc cải thiện chức năng

vận động trong thời gian ngắn ban đầu. Kết quả cuộc phẫu thuật phụ thuộc

vào hai điểm sau15:

1. Để phẫu thuật UTKĐ vùng chức năng vận động đạt kết quả tốt vừa

phải đảm bảo lấy u tối đa vừa bảo tồn chức năng vận động.

2. Ngoài việc quan tâm bảo tồn bó tháp, còn phải chú ý đến toàn bộ phức

hợp bó dọc trên, hồi đai, thể chai, hạch nền, đồi thị và thân não. Nếu khối

UTKĐ xâm lấn vào các cấu trúc quan trọng đó thì sẽ tồi tệ hơn cả triệu chứng

liệt nửa người15,38.

Trong phẫu thuật UTKĐ vùng chức năng vận động, cần cố gắng bảo

tồn chức năng vận động nếu có thể, nhưng cũng phải ngăn chặn khối u xâm

nhập vào bất cứ vùng nào khác trong khu vực quan trọng, và giảm thiểu phù

nề lan sang các vùng não lân cận bằng cách kiểm soát khối u. Theo lý thuyết

thì thường chỉ có thể thực hiện được bằng cách loại bỏ khối u15.

1.4.2. Lên kế hoạch phẫu thuật

Về mặt giải phẫu, bó vận động là một hệ thống định hướng theo chiều

dọc, không giống với hướng của hầu hết các bó sợi phóng chiếu không qua

đồi thị trong hầu hết các bó chất trắng. Nó được coi là có hình dạng như một

bó hoa: hơi hình nón và mở rộng ở gần đỉnh. Hầu hết các đường cắt u đề cập

đến việc bảo vệ hệ thống này bằng cách cắt song song với các sợi này với các

đường cắt ở mặt phẳng trán song song với rãnh trước trung tâm hoặc sau

trung tâm, duy trì mạng lưới vận động vỏ não và các kết nối của chúng với

tiểu não, hạch nền, đồi thị và cột sống. Điều quan trọng khi lập kế hoạch cho

một trường hợp khối u thực sự rõ ràng nằm trong vùng vận động, nên coi khu

vực này như một mạng lưới và lên kế hoạch cách ngắt kết nối càng ít phần

của nó càng tốt. Nếu khối u đang xâm lấn vỏ não vận động từ phía sau rãnh

trung tâm, thì không nên tiếp cận từ phía trước thùy trán, vì sau khi cắt u sẽ

thêm hội chứng vùng vận động bổ sung - hoặc rối loạn chức năng phối hợp

vận động. Tương tự như vậy, nếu tiếp cận phía sau đối với một khối u phía

trước rãnh trung tâm thì sẽ không chỉ phá hủy đầu vào cảm giác và thị giác

đối với việc lập kế hoạch vận động, mà còn có thể đi qua các sợi vận động đi

xuống trong quá trình này15.

Chụp cộng hưởng từ khuếch tán sức căng DTI là rất quan trọng. Sẽ

không có lợi ích gì nếu cắt bỏ vỏ não vận động kèm theo cắt các bó sợi chất

trắng53,54. Bó chất trắng có thể bị đè đẩy hoặc thâm nhiễm, và không phải lúc

nào cũng có thể cắt chúng trong một số trường hợp khi chúng liên quan mật

thiết với khối u. Điều quan trọng không kém là thực tế vị trí của bó sợi dọc

trên nằm ngay bên dưới cạnh đường bó vỏ tủy, và đây là ranh giới phía dưới

quan trọng khi quá trình cắt bỏ u thần kinh đệm vùng vận động54,55. Cần lưu ý

là phẫu thuật viên có thể làm nặng thêm tình trạng rối loạn hoặc mất ngôn ngữ

cho bệnh nhân liệt nửa người khi cắt qua bó dọc trên trong những trường hợp

23,56.

này (hoặc khi không cắt bỏ khối u và để nó xâm lấn và phá hủy các sợi này)

Đối với khối UTKĐ nằm ngay vùng vỏ não vận động hoặc nằm trên bó

tháp, đây là một vấn đề lớn hơn nhiều. Chúng rõ ràng nằm trên các sợi vận

động ly tâm và bó dọc trên nằm bên dưới các khu vực này trong suốt chiều

dài tiếp xúc của khối u. Hơn nữa, chức năng tay và chân hiếm khi được bù trừ

từ phía bên kia với tổn thương vỏ não vận động. Các đặc điểm này giúp cho

việc cắt bỏ u có thể tóm tắt như sau về mặt lập kế hoạch phẫu thuật: cần cắt u

theo dạng đường vòng hay hình hộp, ranh giới liên quan đến các cấu trúc

xung quanh, với bó dọc trên là ranh giới phía dưới. Nên cẩn trọng khi cắt u ở

vùng vận động vì vùng chức năng ở mọi hướng. Một vài điểm quan trọng

trong quá trình phẫu thuật theo Sughrue15:

1. Thông thường cả chức năng chân và cánh tay đều có nguy cơ tổn

thương. Trong quá trình theo dõi lập bản đồ vỏ não trong mổ nên chuyển đổi

theo dõi thường xuyên trong quá trình cắt u để đảm bảo đang theo dõi cả hai

chức năng này. Nếu cố gắng theo dõi cả hai chức năng chân và tay cùng một

lúc thì cũng không thể khiến bệnh nhân tăng gấp đôi nhiệm vụ và đặt tên các

vùng chức năng cùng một lúc, mà điều này lại có thể làm giảm độ nhạy.

2. Lập bản đồ vỏ não và DTI thường có thể cung cấp ý tưởng nếu các

vùng vẫn được kết nối về mặt giải phẫu, và nếu có thì có thể xác định chúng

nằm ở đâu. Chúng có thể không hiệu quả, đặc biệt là nếu vùng vận động bổ

sung hoặc các khu vực tiền vận động bị phá hủy, nhưng nó có thể cho một số

ý tưởng về hướng tiếp cận khối u (trước hoặc sau rãnh trung tâm).

3. Tiếp cận u từ phía thùy đỉnh (sau rãnh trung tâm) thường tốt hơn, vì

nó bảo tồn các vùng lập kế hoạch vận động và kết nối của chúng với dải vận

động, mang lại một số hy vọng phục hồi, đặc biệt là nếu có thể cắt bỏ từ thùy

đỉnh trên. Đôi khi đi một con đường dài hơn song song với bó dọc trên tốt hơn

là đi trực tiếp qua vỏ não vận động.

4. Có thể sử dụng phương pháp tiếp cận xuyên rãnh vỏ não để tiếp cận

khối u, nhưng nó có thể gây tổn thương cho hệ thống vận động. Các rãnh

trung tâm và đỉnh trong là một phần của mạng lưới chức năng não gồm vỏ

não và chất trắng. U thần kinh đệm là một căn bệnh độc đáo và thường nên

chọn một đường có kế hoạch rõ ràng qua vỏ não tiếp cận u tốt hơn là một con

đường trơn tru tránh xâm phạm não nhưng ở góc khó hoặc mất phương

hướng, hoặc các tùy chọn có thể làm tổn thương chức năng.

5. Không nên cố gắng cắt quá sâu khối u vùng vận động dẫn đến làm tổn

thương thể chai. Vì đây là con đường kết nối thông tin với bán cầu đối diện.

6. Nếu có thể bảo tồn bó trán chéo (liên quan đến chức năng ngôn ngữ

vận động) và mạng lưới lập kế hoạch vận động, có thể hy vọng một số chức

năng phục hồi trở lại, đặc biệt là đối với các khối u giới hạn ở một phần

khiêm tốn của vỏ não vận động.

1.4.3. Các phương pháp hỗ trợ phẫu thuật UTKĐ vùng chức năng vận

động

1.4.3.1. Các phương pháp hỗ trợ theo dõi ranh giới giải phẫu khối u

Định vị thần kinh trong mổ

Hệ thống định vị thần kinh ứng dụng nguyên lý xạ trị không khung,

hình ảnh CHT của bệnh nhân được dựng hình bằng phần mềm của hệ thống,

bệnh nhân được nằm trong phổ hồng ngoại của camera, và như vậy dễ dàng

so sánh vị trí của tổn thương trên phim với thực tế nhờ các hệ qui chiếu được

máy qui ước trước đó với độ chính xác cao, sai số không quá 2 mm57.

Hệ thống định vị thần kinh trong phẫu thuật xác định chính xác vị trí của

khối u não so với vị trí của hộp sọ nên cho phép bác sĩ phẫu thuật quyết định

đường rạch trên da, đường phẫu thuật xương sọ có kích thước bé nhất, gần

nhất để tiếp cận với khối u. Xác định rõ ràng ranh giới của khối u với tổ chức

não lành, từ đó làm hạn chế tối đa tổn thương của não, đặc biệt là các loại u

có cấu trúc giống với tổ chức não lành của u não tế bào thần kinh đệm bậc

thấp.58

Hiện tại, định vị thần kinh trong phẫu thuật cung cấp cho bác sĩ phẫu

thuật định hướng phẫu thuật, hỗ trợ tiếp cận phẫu thuật chính xác khối u và

xác định các cấu trúc chức năng xung quanh. Tuy nhiên, thay đổi vị trí của

não thời gian thực trong khi phẫu thuật vẫn là yếu tố quan trọng nhất ảnh

hưởng đến độ chính xác của việc định vị thần kinh, dẫn đến các khối u còn sót

lại và các khiếm khuyết thần kinh sau mổ. Bên cạnh các biện pháp phòng

ngừa, lập bản đồ kích thích trong phẫu thuật của các con đường dưới vỏ não,

cách khác để giải quyết vấn đề này là theo dõi thời gian thực trong mổ như

siêu âm, CHT trong mổ, đăng ký phần mềm và lập bản đồ trước khi dịch

chuyển não.23,57,59–61

Hỗ trợ lấy u dưới hướng dẫn nhuộm huỳnh quang 5-ALA

Một phương pháp để theo dõi lấy u trong phẫu thuật khác là phẫu thuật

dưới hướng dẫn huỳnh quang. Axit 5-Aminolevulinic (5-ALA) là tiền chất

sinh hóa tự nhiên của hemoglobin và là tác nhân huỳnh quang được sử dụng

phổ biến nhất trong phẫu thuật u thần kinh đệm46. Khi được cung cấp với số

lượng đủ, huỳnh quang porphyrin có thể được nhận thấy bằng bộ lọc bước

sóng ngắn thích hợp. Trong một nghiên cứu trên 531 bệnh nhân u thần kinh

đệm được điều trị cắt u có hướng dẫn 5-ALA, tỷ lệ huỳnh quang dương tính

5-ALA cao nhất được phát hiện trong u nguyên bào thần kinh đệm (96%), u

thần kinh đệm thâm nhiễm (88%), u sao bào lan tỏa II (40%) và không thấy

trong u thần kinh đệm độ I theo WHO62,63.

Siêu âm trong mổ

Karl Theodore Dussik là người tiên phong trong việc sử dụng siêu âm

để khảo sát hình ảnh học não và được gọi là cha đẻ của chẩn đoán siêu âm64.

Siêu âm 2D được bắt đầu sử dụng trong mổ UTKĐ từ những năm 1980. Tuy

nhiên những nhược điểm của siêu âm 2D như chất lượng hình ảnh và độ phân

giải thấp, nhiễu tín hiệu và góc nhìn chéo khác biệt với CHT65 đã làm các nhà

phẫu thuật ít ưa chuộng siêu âm hơn định vị thần kinh. Mặc dù định vị thần

kinh có nhược điểm do dịch chuyển não trong mổ. Và để kết hợp những lợi

điểm và hạn chế nhược điểm của siêu âm 2D và định vị thần kinh, một số

trung tâm đã kết nối hình ảnh siêu âm 2D với định vị thần kinh thông thường,

và dần phát triển thành hệ thống siêu âm 3D định vị trong mổ ngày nay64,66,67.

Cộng hưởng từ trong mổ

CHT trong mổ đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong phẫu thuật thần

kinh hướng dẫn bằng hình ảnh, và nó được sử dụng rộng rãi trong các trung

tâm phẫu thuật thần kinh lớn. CHT trong mổ có thể xác định ranh giới của các

khối u còn sót lại sau lần cắt u đầu tiên và cập nhật dữ liệu định vị thần kinh

để điều chỉnh cho sự dịch chuyển não do mất dịch não tủy và loại bỏ mô não.

Một số nghiên cứu cho thấy việc sử dụng CHT trong mổ có thể cải thiện mức

độ cắt u, do đó cải thiện tiên lượng bệnh nhân68,69. Tuy nhiên, một nghiên cứu

CHT trong mổ so sánh sinh thiết từ ranh giới của vùng cắt u ban đầu với CHT

trong mổ có tiêm tương phản từ đã xác định sự xâm lấn khối u ở các vùng

ngấm thuốc và không ngấm thuốc, chỉ ra rằng CHT trong mổ có tiêm tương

phản từ đơn thuần có thể không thể phân định ranh giới sinh học của UTKĐ

vì tính xâm lấn cao của chúng. CHT phổ trong mổ có thể giúp xác định ranh

giới sinh học của UTKĐ.70 Tuy nhiên tại Việt Nam chưa có trung tâm phẫu

thuật thần kinh trang bị CHT trong mổ.

1.4.3.2. Các phương pháp hỗ trợ theo dõi ranh giới chức năng

Lập bản đồ vỏ não/dưới vỏ trong mổ

Do không thể tham khảo giải phẫu chức năng đơn thuần chính xác cho

từng trường hợp, nên việc định vị thần kinh navigation kèm với hình ảnh

khuếch tán sức căng (DTI) trong phẫu thuật đã được chứng minh là một công

cụ hữu ích để tối đa hóa việc cắt bỏ khối u. Với mục đích cân bằng sự thay

đổi trong phẫu thuật không thể tránh khỏi xảy ra trong quá trình cắt bỏ các

khối u nội sọ (dịch chuyển não), kích thích dưới vỏ/dưới vỏ trực tiếp cho thấy

vị trí chức năng của các cấu trúc thần kinh có liên quan như vỏ não chức năng

và bó tháp58. Tuy nhiên, hướng dẫn của kích thích vỏ/dưới vỏ trực tiếp cũng

có nhiều lỗi liên quan đến các thông số kích thích và mô, phản ứng của bệnh

nhân và kỹ thuật đánh giá, dẫn đến kết quả dương tính giả và âm tính giả.

Ngày nay, với mục đích giải quyết những tình huống này, mỗi nhà nghiên cứu

đưa ra các quy tắc riêng của mình theo kinh nghiệm, thường là với các

phương pháp kết hợp các kỹ thuật. Quy tắc ưu tiên của các phẫu thuật viên là

dừng việc cắt bỏ khối u khi kích thích vỏ/dưới vỏ tạo ra phản ứng vận động

dương tính hoặc nếu vị trí kích thích nằm trong phạm vi 2 mm tính từ bó tháp

thể hiện trên máy chụp DTI. Từ quan điểm này, một vấn đề liên quan đến

định vị thần kinh phối hợp DTI trong phẫu thuật là xác định chính xác thể tích

khối u và giải phẫu bó tháp 60,71,72.

Hình 1.10. Định vị thần kinh kết hợp với hình ảnh DTI và kích thích dưới

vỏ trong mổ73

1.4.3.3. Phẫu thuật UTKĐ thức tỉnh vùng chức năng vận động

Kết hợp theo dõi hình ảnh giải phẫu và theo dõi chức năng trực tiếp,

hạn chế sai số nhiễu tín hiệu điện thế. Phẫu thuật thức tỉnh thực hiện cắt u não

khi người bệnh tỉnh, có thể nói chuyện hoặc cử động trong khi cắt UTKĐ là

giải pháp được nhiều trung tâm lớn ở các quốc gia phát triển áp dụng74–76.

Người bệnh không bị đau trong khi cắt UTKĐ. Phẫu thuật được chia thành 3

giai đoạn: giai đoạn ngủ (gây tê da đầu, an thần sâu), giai đoạn tỉnh và giai

đoạn ngủ (an thần sâu). Giai đoạn ngủ: Giai đoạn này bắt từ khi đã mở xong

màng cứng. Người bệnh được ngừng an thần, tỉnh lại, có thể nói chuyện và cử

động theo yêu cầu của bác sỹ, nhân viên y tế. Giai đoạn này bao gồm phẫu

tích, cắt khối u UKTĐ. Giai đoạn này kết thúc khi đã cắt khối u theo như

mong muốn của phẫu thuật viên. Trong giai đoạn này, bác sỹ liên tục nói

chuyện và đề nghị người bệnh cử động, trao đổi với người bệnh để xác định

vùng vận động, ngôn ngữ hay cảm giác gần với khối u. Giai đoạn ngủ để

đóng vết mổ: khi đóng màng cứng hoặc đóng da, người bệnh có thể đau nên

cần thiết phải tiêm thêm giảm đau tại chỗ hoặc cho bệnh nhân ngủ lại.77

1.5. Kết quả phẫu thuật ứng dụng định vị thần kinh phối hợp cộng hưởng

từ khuếch tán sức căng trong phẫu thuật u thần kinh đệm

Kết quả theo dõi sau phẫu thuật u thần kinh đệm vùng đường dẫn

truyền vận động đã chứng minh rằng việc cắt bỏ khối u rộng rãi có thể được

thực hiện với sự hỗ trợ của định vị thần kinh chức năng dựa trên DTI, đặc biệt

là ở những bệnh nhân u thần kinh đệm bậc cao, phù hợp với việc giảm khả

năng thiếu hụt vận động sau phẫu thuật do tổn thương bó tháp. Khi xem xét

chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, đánh giá điểm số Karnofsky 1 tháng cho

thấy điểm số KPS cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ

u thần kinh đệm (cả u thần kinh đệm bậc thấp cũng như bậc cao) bằng cách sử

dụng hệ thống định vị thần kinh chức năng dựa trên DTI so với những người

chỉ sử dụng định vị thần kinh thông thường6. Trong thập kỷ hiện tại, mặc dù

vẫn còn gây tranh cãi, nhưng phần lớn các nghiên cứu ủng hộ lợi thế sống sót

nhờ cắt bỏ tối đa UTKĐ bậc thấp cũng như bậc cao78–82. Đối với các u thần

kinh đệm trong hoặc liền kề với vỏ não vận động và các bó tháp dưới vỏ não,

nguyên tắc phẫu thuật là cắt bỏ an toàn tối đa.

Trong các nghiên cứu trước đây, DTI được sử dụng ở bệnh nhân u não,

chủ yếu để phân loại các đặc điểm của mô và hiểu tác động của sự phát triển

khối u đối với tính toàn vẹn cấu trúc vi mô của mô não xung quanh. Ngoài ra,

DTI được sử dụng để định hướng phẫu thuật khối u, đưa ra các lộ trình cần

thiết cho phẫu thuật viên và quyết định các phương pháp phẫu

thuật38,39,59,61,79,83. Nghiên cứu chuyên sâu về DTI trong phẫu thuật khối u thần

kinh đệm đã được thực hiện nhiều gần đây, chủ yếu là đánh giá việc cắt bỏ

khối u não và được kết hợp với các phương thức khác; ví dụ, khi kết hợp với

chụp cộng hưởng từ chức năng. Cho đến nay, không có kỹ thuật đơn lẻ nào

trở thành kỹ thuật tiêu chuẩn để giúp đánh giá cho phẫu thuật cắt bỏ khối u

não một cách hoàn hảo84. Nhiều phương pháp đã được phát triển và sử dụng

cùng với DTI, chủ yếu để đảm bảo hiệu quả, vì DTI đã được chứng minh là

có nhiều hạn chế và có thể có sai số85. Một số nghiên cứu thậm chí còn tuyên

bố rằng DTI ít cung cấp thông tin bổ sung cho việc lập bản đồ não trong mổ.

Hình 1.11. Ứng dụng định vị thần kinh phối hợp DTI trong phẫu thuật86

Alexopoulos và cộng sự năm 2019 khảo sát quá trình ra quyết định của

bác sĩ phẫu thuật thần kinh trong việc lập kế hoạch trước phẫu thuật, phân tích

hình ảnh DTI và CHT trước phẫu thuật và đưa ra quyết định phẫu thuật cắt bỏ

khối u não. Tuy nhiên, sau khi phân tích dữ liệu chụp DTI trên một số bệnh

nhân họ phát hiện ra rằng kỹ thuật này không ảnh hưởng đến chiến lược phẫu

thuật. Tuy nhiên, nó đã giúp hỗ trợ trong việc đưa ra quyết định phẫu thuật,

chuyển từ cắt bỏ toàn bộ sang cắt bỏ bán phần, quyết định ban đầu chỉ dựa

trên CHT thường quy, dẫn đến kết quả phẫu thuật tốt hơn87. Tương tự,

Buchmann quan sát thấy rằng việc dựng hình bó sợi chất trắng trên DTI

không ảnh hưởng đến kế hoạch phẫu thuật hoặc quá trình phẫu thuật. Tuy

nhiên, dựng hình DTI/DTT giúp cho bác sĩ phẫu thuật thần kinh cơ hội điều

chỉnh chiến lược tiếp cận phẫu thuật trong một trong những trường hợp được

phân tích83. Ngược lại với Alexopoulous và Buchmann, Xiao và cộng sự nhận

thấy có sự thay đổi trong phương pháp phẫu thuật trong hơn một phần tư số

bệnh nhân, dựa trên kết quả dữ liệu DTI trong nghiên cứu của họ về hình ảnh

của đường bó vỏ tủy. Theo dữ liệu DTI, việc lựa chọn phương pháp phẫu

thuật đa dạng và cụ thể hơn so với trước khi có kết quả DTI, ưu tiên cho các

phương pháp tiếp cận tốt hơn60.

Kết quả phẫu thuật u thần kinh đệm vùng vận động được đánh giá qua tỷ

lệ cắt u toàn bộ đại thể và chức năng thần kinh sau phẫu thuật của bệnh nhân.

Hiện tại, một số bài báo đã báo cáo hiệu quả dựa trên tỷ lệ quyết định cắt toàn

bộ u đại thể của bệnh nhân ngày càng tăng lên và thiếu hụt thần kinh sau phẫu

thuật được cải thiện, trong trường hợp DTI được tích hợp như một công cụ

lập kế hoạch trước phẫu thuật. Ngoài ra, quyết định phẫu thuật tối ưu để cắt

bỏ khối u đã được đưa ra cho bệnh nhân, chủ yếu là hợp tác với việc xác định

loại xâm nhập của u thần kinh đệm đối với bó sợi chất trắng và tìm phương

pháp phẫu thuật tốt nhất hoặc thay đổi kế hoạch phẫu thuật ban đầu trong khi

phẫu thuật. Việc sử dụng DTI để cải thiện kết quả sau phẫu thuật chủ yếu dẫn

đến cải thiện tình trạng thiếu hụt thần kinh. Một số nghiên cứu đồng ý rằng

điều này có thể dự đoán sự thiếu hụt sau phẫu thuật và bảo tồn chức

năng.56,73,78,88,89

Wu và cộng sự đã báo cáo nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng với 49

bệnh nhân u thần kinh đệm liên quan đến bó tháp được chia ngẫu nhiên thành

nhóm nghiên cứu (DTI định vị thần kinh) và nhóm chứng (định vị thần kinh

truyền thống)6. Các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đã trải qua các nghiên

cứu CHT định vị 3D có xung DTI và T1. Các vùng chất trắng chính được xây

dựng bởi bộ dữ liệu DTI và được hợp nhất với cấu trúc giải phẫu trên xung T1

có cản từ. Mối quan hệ giữa các khối u và bó tháp liền kề đã được phân đoạn

và tái tạo để hiển thị ba chiều. Các khối u đã được cắt bỏ hoàn toàn ở 12 bệnh

nhân (50,0%) trong nhóm chứng và 20 bệnh nhân (80,0%) trong nhóm nghiên

cứu (P <0,05). Yếu chi đối bên nặng hơn sau phẫu thuật hoặc liệt nửa người

do tổn thương bó tháp xảy ra ở 75,0% trường hợp của nhóm chứng trong khi

chỉ có 20,0% bệnh nhân ở nhóm nghiên cứu (P <0,01). Thang Karnofsky

trung bình lần lượt là 69,58 ± 23,49 và 84,80 ± 23,49 ở nhóm đối chứng và

nhóm nghiên cứu (P <0,05). Tỷ lệ kết quả xuất sắc (thang điểm Karnofsky =

90 - 100) lần lượt là 37,5% ở nhóm chứng và 72,0% ở nhóm thử nghiệm (P <

0,05)90.

1.6. Các công trình khoa học về vấn đề nghiên cứu

1.6.1. Trong nước

Tại Bệnh viện Việt Đức, phẫu thuật u não áp dụng định vị thần kinh đã

được thực hiện và báo cáo. Từ năm 2012 đến 2016, Đồng Văn Hệ báo cáo

sinh thiết u não trên hệ thống định vị thần kinh với kết quả tốt trên 155 bệnh

nhân. Kết quả sinh thiết chính xác với tỷ lệ 98,7% khẳng định được chẩn đoán

nhờ vào định vị thần kinh, và có thể áp dụng sinh thiết cho các khối u sâu như

vùng đồi thị, thân não.91

Từ năm 2019 đến 2023, Đồng Văn Hệ đã báo cáo thực hiện 20 trường

hợp phẫu thuật UTKĐ ở vùng chức năng của não bằng phương pháp mổ thức

tỉnh đầu tiên tại Việt Nam với sử dụng hệ thống định vị thần kinh và hình ảnh

DTI, bảo tồn chức năng thần kinh theo phương pháp phẫu thuật thức tỉnh77.

Với sự phát triển về hình ảnh CHT, cải tiến với hệ thống máy CHT và

phần mềm dựng hình bó sợi, Nguyễn Duy Hùng và cộng sự đã báo cáo các

nghiên cứu tại Việt Nam về ứng dụng của hình ảnh DTI trong bệnh lý u

não10,11. Tác giả cũng báo cáo về đặc điểm giá trị chẩn đoán trước phẫu thuật

UTKĐ của hình ảnh DTI trên 42 bệnh nhân UTKĐ não từ 2019 đến 2020 với

độ nhạy cụ thể là 72%, độ đặc hiệu là 100%.11 Các công bố này đã bước đầu

cho thấy mối quan hệ giữa các tổn thương trên hình ảnh DTI của bó sợi và

biểu hiện lâm sàng.

Cũng từ năm 2019, Bệnh viện Việt Đức đã bắt đầu áp dụng dựng hình bó

sợi chất trắng trên hình ảnh DTI từ CHT 3.0 Tesla trong phẫu thuật u não.

Năm 2021, nhóm tác giả tại Bệnh viện Việt Đức đã báo cáo vi phẫu thuật u

não trong trục ứng dụng định vị thần kinh trong phẫu thuật kết hợp cộng

hưởng từ khuếch tán sức căng cho thấy kết quả bảo tồn chức năng thần kinh

một phần hay toàn bộ đạt được trong 98% trường hợp. Kết quả cải thiện điểm

Karnofsky ở 83,7% số bệnh nhân8. Tuy nhiên, các công bố về ứng dụng của

DTI kết hợp trong phẫu thuật UTKĐ đường dẫn truyền vẫn còn khá khiêm

tốn.

1.6.2. Thế giới

Từ những năm 1980, định vị thần kinh bắt đầu được áp dụng vào phẫu

thuật thần kinh chức năng bởi Lunsford và cộng sự tại Đại học Pittsburgh.

Đến năm 2007, nhóm tác giả đã thực hiện hơn 2500 trường hợp phẫu thuật

chức năng có định vị thần kinh với hình ảnh CLVT và sau đó là CHT, với

hình ảnh bó sợi chất trắng và chất xám rõ hơn92.

Năm 2010, Fernadez-Miranda và cộng sự báo cáo hiệu quả áp dụng

dựng hình bó sợi chất trắng độ phân giải cao cải thiện đáng kể hình ảnh DTI.

Hơn nữa, hình ảnh Q-Ball và kỹ thuật hình ảnh phổ khuếch tán mang lại kết

quả đầy hứa hẹn bằng cách giải quyết sự giao nhau của sợi, giúp cải thiện khả

năng hiển thị của các sợi xuyên phức tạp. Tác giả đề xuất dựng hình bó sợi

với phân giải cao sẽ cung cấp độ phân giải vượt trội của các bó chất trắng so

với hình ảnh DTI tiêu chuẩn93.

Năm 2011, Romano và cộng sự nghiên cứu đánh giá hình ảnh đẩy lệch

bó vỏ tủy bằng cộng hưởng từ tái tạo bó sợi trục trước và trong phẫu thuật94.

DTI được thực hiện ở 20 bệnh nhân và được thực hiện qua 12 hướng phi

tuyến tính. Phần mềm chuyên dụng tập hợp tất cả các trình tự có được bằng

xử lý hình ảnh đường đi bó sợi trục và toàn bộ tập dữ liệu được gửi đến hệ

thống định vị thần kinh. Trước khi phẫu thuật, sau khi mở màng cứng (trong

11 ca) và cắt bỏ khối u (trong tất cả), thu nhận DTI được thực hiện để đánh

giá sự chuyển dịch của bó vỏ tủy. Mức độ dịch chuyển được coi như là

khoảng cách tối đa giữa các đường quỹ đạo trước phẫu thuật và trong phẫu

thuật. Kết quả có sự dịch chuyển ra ngoài của bó vỏ tủy đã được quan sát thấy

ở 8 bệnh nhân và sự dịch chuyển vào bên trong ở 10 bệnh nhân trong khi

phẫu thuật. Ở 2 bệnh nhân còn lại, không phát hiện di lệch trong phẫu thuật.

Chỉ có phù quanh u cho thấy có mối tương quan có ý nghĩa thống kê với mức

độ dịch chuyển. Ở những bệnh nhân chụp DTI sau khi mở màng cứng (11

bệnh nhân), sự dịch chuyển ra bên ngoài của bó vỏ tủy rõ ràng trong giai đoạn

đó. Romano kết luận việc sử dụng DTI trong phẫu thuật đã chứng minh sự

chuyển dịch não của bó vỏ tủy.94

Năm 2011, Bagadia và cộng sự nghiên cứu các bệnh nhân có khối u ác

tính ở não được chụp hình ảnh DTI trước khi cắt bỏ khối u. Thông tin giải

phẫu về vị trí, hướng và hình chiếu của đường chất trắng được thu thập ở mọi

bệnh nhân. Tùy thuộc vào loại khối u và vị trí, có bằng chứng về phù nề

đường chất trắng, thâm nhiễm, di lệch, và gián đoạn với sự hỗ trợ của hình

ảnh DTI trong mỗi trường hợp95.

Năm 2017, Soni và cộng sự nghiên cứu yếu tố tối ưu của hình ảnh

khuếch tán sức căng dự đoán tổn thương bó vỏ tủy ở bệnh nhân u não bao

gồm 33 bệnh nhân bị yếu vận động và 64 bệnh nhân có chức năng vận động

bình thường. Sự di lệch của bó vỏ tủy, khoảng cách tối thiểu giữa bó vỏ tủy và

khối u, và giá trị dị hướng phân đoạn tương đối (rFA) của bó vỏ tủy trên hình

ảnh khuếch tán sức căng, được so sánh giữa những bệnh nhân bị yếu vận

động và chức năng bình thường. Phân tích hồi quy logistic được sử dụng để

thu được hệ số tối ưu dự đoán tình trạng yếu vận động. Kết quả cho thấy giảm

giá trị rFA, kết hợp với khoảng cách gần của khối u ác tính với bó vỏ tủy, là

yếu tố tối ưu để dự đoán tổn thương bó vỏ tủy do khối u não gây ra.96

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân được chẩn đoán u tế bào thần kinh đệm đường dẫn truyền

vận động được phẫu thuật tại Trung tâm Phẫu thuật thần kinh, Bệnh viện Hữu

nghị Việt - Đức.

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân chẩn đoán u tế bào thần kinh đệm đường dẫn

truyền vận động được phẫu thuật tại Trung tâm phẫu thuật thần kinh, Bệnh

viện Hữu nghị Việt - Đức đạt các tiêu chí sau:

- Bệnh nhân được chẩn đoán khối u não trong trục trên cộng hưởng từ và

có biểu hiệu yếu liệt chi trên lâm sàng, khối u nằm trên vùng bó sợi chất trắng

vận động (bó vỏ tủy - bó tháp).

- Bệnh nhân u não trong trục, không yếu liệt chi nhưng vị trí u nằm cạnh,

tiếp xúc với bó tháp, nghi ngờ ảnh hưởng bó tháp mà trong quá trình phẫu

thuật cần chú ý để bảo tồn chức năng vận động.

- Bệnh nhân có chụp cộng hưởng từ khuếch tán sức căng DTI.

- Bệnh nhân được phẫu thuật vi phẫu lấy u sử dụng hệ thống định vị thần

kinh.

- Phân loại mô bệnh học sau phẫu thuật là các loại của u tế bào thần kinh

đệm theo Phân loại u não của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2016.

Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân mắc bệnh lý thần kinh trung ương đồng mắc khác như đột

quỵ, bệnh đa xơ cứng, viêm não, tâm thần ảnh hưởng đến đánh giá cơ lực và

sinh hoạt thường ngày.

- Bệnh nhân có tiền sử hóa xạ trị trước đó, ảnh hưởng đến khả năng phục

hồi thần kinh sau phẫu thuật.

- Bệnh nhân chụp cộng hưởng từ khuếch tán sức căng nhưng không tích

hợp được với phần mềm của hệ thống định vị thần kinh.

- Bệnh nhân chỉ phẫu thuật sinh thiết u.

- Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu, không tuân

thủ tái khám hoặc không trả lời câu hỏi phỏng vấn.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu, theo dõi dọc, không đối chứng.

2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm Phẫu thuật thần kinh, Bệnh viện Hữu

nghị Việt – Đức.

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01/2022 đến tháng 12/2023.

2.2.3. Cỡ mẫu

( 1−𝑝

)𝑝

2 𝑍 1− α 2

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng tỷ lệ97:

2 𝑑

𝑛 ≥

với các chỉ số:

n: cỡ mẫu tối thiểu cần cho nghiên cứu.

Z(1-α/2): hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% =1,962.

p: tỷ lệ kết quả tốt sau phẫu thuật u thần kinh đệm vùng vận động theo

kết quả của nghiên cứu trước với cơ lực được bảo tồn và cải thiện sau phẫu

thuật chiếm tỷ lệ 82,3%9. Do đó chọn p=0,823.

( 1−𝑝

)𝑝

2 ( 1−0,823

)0,823

2 𝑍 1− α 2

d: sai số cho phép = 0,08 (8%). Từ đó ta có:

2 0,08

2 𝑑

𝑛 ≥ = 1,962 ≈87, 6

Nên chúng tôi chọn cỡ mẫu tối thiểu là 88 bệnh nhân.

2.2.4. Quy trình nghiên cứu

− Bước 1: Khám lâm sàng, hội chẩn lựa chọn những bệnh nhân có kết

quả hình ảnh học là u trong trục nằm ở vùng đường dẫn truyền vận động bó

tháp, nghĩ đến u thần kinh đệm, có chỉ định phẫu thuật vào nghiên cứu. Thu

thập số liệu trước phẫu thuật về đặc điểm chung, triệu chứng lâm sàng, cộng

hưởng từ thường quy và DTI.

− Bước 2: Tiến hành phẫu thuật theo quy trình kết hợp định vị thần kinh.

Thu thập số liệu trong phẫu thuật. Sau phẫu thuật kết quả mô bệnh học xác

nhận là loại UTKĐ. Nếu kết quả u khác loại khỏi nhóm mẫu nghiên cứu.

− Bước 3: Đánh giá kết quả của phẫu thuật bằng cách đánh giá các thang

điểm cơ lực và KPS lúc ra viện và sau phẫu thuật 1 tháng.

2.2.5. Phương tiện, dụng cụ phẫu thuật

- Phần mềm dựng hình DTI tích hợp với hệ thống định vị thần kinh.

- Bộ dụng cụ vi phẫu thuật u não.

- Hệ thống định vị thần kinh trong phẫu thuật: Brainlab Kick navigation

system (xuất xứ Đức), Medtronic S8 (xuất xứ Mỹ).

2.2.6. Kỹ thuật phẫu thuật

2.2.6.1. Chuẩn bị trước phẫu thuật

- Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về quá trình phẫu thuật, kế hoạch

điều trị, mục đích, lợi ích, khó khăn của phẫu thuật và các nguy cơ của phẫu

thuật, gây mê. Người nhà và bệnh nhân kí cam kết trước phẫu thuật.

- Xuất dữ liệu hình ảnh chụp CHT thường quy và DTI để tiến hành thiết

lập định vị thần kinh.

Mở phần mềm Elements (2022) trên máy định vị thần kinh, chọn thiết

lập định vị não (Cranial navigation) và nhập dữ liệu hình ảnh chụp CHT và

DTI của bệnh nhân vào máy. Sau khi nhập, chọn hình CHT T1 3D có tiêm

thuốc tương phản từ và DTI cần sử dụng để thiết lập → chọn Next. Sau khi

máy đã nhập xong dữ liệu, vào công cụ Image Fusion để hòa trộn dữ liệu

CHT và DTI → chọn Accept. Chọn tiếp công cụ Object Management để phân

tách, định hình các cấu trúc giải phẫu não và đánh dấu khối u. Để dựng hình

cấu trúc bó sợi, chọn tiếp công cụ Fiber Tracking để tái tạo bó sợi vận động

bằng cách chọn CST Motor left/right, chọn hoàn thành (Done).

1. Nhập dữ liệu hình ảnh chụp CHT và DTI của bệnh nhân vào phần mềm

Elements, chọn Next

2. Chọn Object Management để phân tách, định hình các cấu trúc giải phẫu

não và đánh dấu khối u

3. Chọn công cụ Fiber Tracking tái tạo hình ảnh bó sợi vận động (CST Motor

left/right), chọn hoàn thành

Hình 2.1. Các bước dựng hình DTI và hình ảnh minh họa

2.2.6.2. Phẫu thuật

- Sau khi bệnh nhân được gây mê nội khí quản, lắp đặt khung cố định

đầu, lắp dụng cụ tham chiếu định vị, đặt tư thế bệnh nhân và đăng ký hệ thống

định vị thần kinh. Trên phần mềm Elements như bước trên, chọn Registration

để đăng ký bệnh nhân, xác định các mốc giải phẫu trên da đầu và quét qua các

vị trí hệ thống định vị yêu cầu (Trace throughout Blue area), có thể lặp lại vài

lần để định vị được chính xác, với sai số dưới 2,0 mm. Sau đó xác nhận đăng

ký (Verify) và tiến hành sử dụng định vị.

Trước khi sát trùng và trải khăn phẫu thuật, dùng định vị thần kinh xác

định để đánh dấu trên da đầu của bệnh nhân đường viền khối u nhằm rạch da

tối thiểu, lập kế hoạch chi tiết cho mở xương chính xác để tiếp cận u thuận lợi

nhất.

Hình 2.2. Chuẩn bị tư thế, vẽ vùng mổ và đăng ký định vị thần kinh

Nguồn: Bệnh viện Việt Đức

- Sau khi mở sọ, tiếp tục dùng định vị thần kinh đánh dấu đường viền

khối u và vùng đường dẫn truyền vận động bó tháp liền kề lên màng cứng và

rạch mở màng cứng phù hợp theo đường đã xác định trên định vị thần kinh.

Sau khi mở màng cứng, rãnh trung tâm được xác định lại bằng đầu dò định vị

dựa trên hình ảnh ba chiều của vỏ não. Hình chiếu của bó tháp lên bề mặt vỏ

não được xác định bằng đầu dò định vị để xác minh vị trí khu vực rãnh trung

tâm.

- Tiến hành mở vỏ não dựa trên vị trí chính xác của khối u cũng như cấu

trúc giải phẫu của bó tháp trên hình ảnh của hệ thống định vị thần kinh. Tiếp

tục các bước tiến hành cắt u; trong quá trình này, bó tháp quan trọng liên quan

đến tổn thương được định vị kiểm tra nhiều lần nhằm bảo tồn tối đa để tránh

nguy cơ thiếu hụt vận động thêm.

- Khi đánh giá trên định vị thần kinh lấy u đã đến vị trí ranh giới u và bó

tháp, phẫu thuật viên sẽ đánh giá việc lấy hết toàn bộ u thuận lợi và có cần

thiết hay không, dựa vào ranh giới, hình thái xâm lấn của u trên đại thể đối

với mô não lành xung quanh và bó tháp trên DTI. Ngoài ra, kết quả sinh thiết

tức thì trong lúc mổ cũng góp phần để phẫu thuật viên quyết định mức độ lấy

u. Trong suốt quá trình cắt bỏ khối u, việc dẫn lưu dịch não tủy, mở bể đáy và

sử dụng dịch ưu trương được hạn chế nhằm giảm thiểu sai lệch do dịch

chuyển não gây ra. Nếu trong quá trình cắt u, phẫu thuật viên kiểm tra trên

định vị thần kinh, phát hiện dịch chuyển não đáng kể xảy ra, khó phân biệt mô

u và mô não lành khi lấy u gần bó tháp thì sẽ xem xét ngừng lấy u để tránh

tổn thương chức năng vận động. Nếu định vị thần kinh ghi nhận dịch chuyển

não không đáng kể, mô u và mô não lành tương đối dễ nhận biết dựa trên mật

độ, tính chất, màu sắc mô thì phẫu thuật viên có thể tiến hành lấy toàn bộ u.

- Gửi bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học khối u và hóa mô miễn

dịch.

Hình 2.3. Hình ảnh bó tháp trên hệ thống định vị thần kinh

Nguồn: Bệnh viện Việt Đức

Hình 2.4. Quá trình phẫu thuật ứng dụng DTI và hệ thống định vị thần

kinh: (A) Định vị thần kinh (dấu sao) xác định vị trí u và bó tháp, (B)

phẫu thuật lấy toàn bộ u, (C) kết thúc với đường mở vỏ não nhỏ

Nguồn: Bệnh viện Việt Đức

2.2.7. Các biến số nghiên cứu

- Tuổi (biến số liên tục), tính theo năm dương lịch

- Nhóm tuổi (biến thứ bậc): được chia theo 3 nhóm: < 30 tuổi, 30-60

tuổi, > 60 tuổi.

- Giới tính (biến nhị phân): Nam / Nữ

2.2.7.1. Đặc điểm lâm sàng u tế bào thần kinh đệm vùng đường dẫn truyền

vận động

Triệu chứng cơ năng: Là các triệu chứng chính làm cho bệnh nhân đến

khám và nhập viện. Các triệu chứng cơ năng bao gồm: đau đầu, yếu liệt chi,

động kinh, mờ mắt, nôn/buồn nôn, nói khó nghe

- Đau đầu (biến nhị phân)98: tính chất đau lan tỏa, đôi khi cùng bên

thương tổn, tăng dần theo thời gian, thường nặng về đêm hay gần sáng, tăng

khi gắng sức (ho, đi tiêu v.v), không giảm với các thuốc giảm đau.

- Yếu liệt chi: giảm hoặc không thể hoạt động vận động tay/chân trong

sinh hoạt hàng ngày.

- Động kinh (biến nhị phân): biểu hiện co giật cục bộ hay toàn thể99

- Nói khó (biến nhị phân): khó khăn trong việc phát âm5, hoặc có thể tạo

ra âm thanh lời nói nhưng lời nói đó vô nghĩa (mất tiếp nhận ngôn ngữ) vì

những âm thanh đó không có bất kỳ ý nghĩa gì100.

- Thang điểm Karnofsky trước phẫu thuật (biến số liên tục)

Bảng 2.1. Thang điểm Karnofsky101

Karnofsky Tình trạng bệnh nhân

100 Bình thường

90 Triệu chứng kín đáo, mọi hoạt động và sinh hoạt bình

thường

80 Xuất hiện vài triệu chứng nhưng vẫn cố gắng làm được việc

70 Không làm được việc nhưng còn khả năng tự sinh hoạt bản

thân

60 Tự lo cho bản thân trong một số nhu cầu

50 Cần giúp đỡ trong sinh hoạt

40 Tàn phế

30 Tàn phế nghiêm trọng

Bệnh nặng, cần hồi sức tích cực 20

Hấp hối 10

- Thang điểm sức cơ (biến số liên tục)

Bảng 2.2. Thang điểm đánh giá cơ lực 102

Thang điểm cơ lực Mô tả

5 điểm Cơ lực bình thường

4 điểm Cơ lực giảm khi có lực đối kháng

3 điểm Cử động chi kháng lại được trọng lực

2 điểm Cử động chi không kháng được trọng lực

1 điểm Có cử động co cơ

0 điểm Không cử động

- Đánh giá cơ lực:

+ Liệt chi: 0 – 2 điểm

+ Yếu chi: 3 – 4 điểm

+ Bình thường: 5/5 điểm

2.2.7.2. Nghiên cứu đặc điểm cộng hưởng từ khuếch tán sức căng DTI

Hình ảnh Cộng hưởng từ khuếch tán sức căng DTI được chụp bằng máy

cộng hưởng từ SIGNA Pioneer 3.0 Tesla (hãng GE Healthcare, Mỹ sản xuất)

tại khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Hữu nghị Việt - Đức. Chuỗi xung

DTI được chụp trước khi tiêm thuốc tương phản từ, theo mặt phẳng axial

bằng kỹ thuật single-shot echo-planar imaging, độ dày lát cắt 2mm, khoảng

trống giữa các lát cắt 0,4mm, NEX 1, TR/TE 7000/84 ms, ma trận 128x128,

FOV 260 mm x 260 mm, gradient khuếch tán 27 hướng, b=1000s/mm². Hình

ảnh được xử lý và tái tạo đa mặt phẳng qua bản đồ bất đẳng hướng và bản đồ

định hướng. Mã hóa màu theo hướng: màu xanh lá: hướng trước-sau, màu

xanh dương: hướng trên-dưới, và màu đỏ là hướng trái-phải.

- Vị trí u theo bán cầu (biến định danh): trái, phải, thân não

- Vị trí u theo thùy não (biến định danh): thùy trán, thùy đỉnh, thùy thái

dương, nhiều thùy, thân não.

- Nhóm vị trí u theo thùy não (biến định danh): u một thùy, u nhiều thùy

- Tính chất ngấm thuốc tương phản từ của u (biến định danh): thay đổi

tăng tín hiệu của khối u sau khi tiêm thuốc tương phản từ so với phim trước

tiêm. Đối với u không thay đổi tín hiệu so với trước tiêm tương phản được

xem là không ngấm thuốc.

- Tính chất phù não (biến định danh): tăng tín hiệu trên T2/FLAIR, giảm

tín hiệu trên T1, không bắt thuốc tương phản từ, giảm thể tích và lưu lượng

máu não trên CHT tưới máu.

- Tính chất đẩy lệch đường giữa (biến định danh)

- Mức độ tổn thương bó sợi chất trắng trên DTI 103(biến thứ bậc):

Hình 2.5. Các mức độ tổn thương bó sợi trên DTI31

A: đè đẩy, B: phù nề, C: thâm nhiễm, D: phá hủy

Mỗi bệnh nhân sẽ được đánh giá hình ảnh DTI bởi hai bác sĩ chẩn đoán

hình ảnh có hơn mười năm kinh nghiệm về hình ảnh thần kinh, không biết kết

quả mô bệnh học, đánh giá tình trạng tổn thương bó sợi trước mổ dựa trên sự

liên kết giữa bản đồ FA và bản đồ định hướng được mã hóa màu. Mức độ tổn

thương chia 4 loại để mô tả:

+ Tiếp xúc, không tổn thương

+ Đè đẩy, phù nề

+ Thâm nhiễm

+ Phá hủy

Bảng 2.4. Đặc điểm hình ảnh DTI của các mức độ tổn thương bó sợi33

Mức độ tổn Đặc điểm hình ảnh DTI

thương bó sợi

Tiếp xúc Khối u nằm cạnh vị trí bó sợi, không thay đổi tín hiệu trên

bản đồ bất đẳng hướng và bản đồ định hướng (không thay

đổi màu sắc) và không thay đổi vị trí bó sợi.

Đè đẩy, phù nề Không thay đổi tín hiệu trên bản đồ bất đẳng hướng và bản

đồ định hướng (không thay đổi màu sắc) hoặc giảm tín

hiệu màu do vùng phù nề quanh khối u, có thay đổi vị trí

của bó sợi.

Thâm nhiễm Giảm tín hiệu trên cả bản đồ bất đẳng hướng (nhạt màu

nhiều) và bản đồ định hướng (sẫm màu nhiều) tại vị trí

khối u.

Phá hủy Không quan sát thấy tín hiệu sợi trục trên cả bản đồ bất

đẳng hướng và bản đồ định hướng.

Chia mức độ tổn thương sợi trục thành 02 nhóm để phân tích kết quả:

+ Nhóm tiếp xúc, đè đẩy/phù nề: sợi trục chưa tổn thương hoặc chỉ bị

chèn ép, có thể hồi phục hoặc bảo tồn chức năng sau phẫu thuật.

+ Nhóm thâm nhiễm, phá hủy: sợi trục bị tổn thương, có thể không hồi

phục sau phẫu thuật.

- Đo khoảng cách giữa vị trí gần nhất của u đến bó tháp trên DTI (đơn vị

mm): biến liên tục, vùng phù nề xung quanh khối u không được tính trong

phép đo. Đối với UTKĐ bậc thấp, việc xác định ranh giới u và vùng phù não

của mô não lành được xác định dựa trên nhiều xung CHT kết hợp, trên

T2/FLAIR có thể thấy được mức độ phù não của u, trên phim CHT khuếch

tán có thể thấy u không hạn chế khuếch tán, còn vùng phù não có hạn chế

khuếch tán. CHT tưới máu thấy tăng sinh mạch, tăng thể tích và lưu lượng

máu não trong khối u, CHT phổ cũng giúp xác định vùng UTKĐ qua chỉ số

Cholin, NAA so với mô não lành có phù não. Chia nhóm khoảng cách u đến

bó tháp thành 2 nhóm < 2mm, ≥ 2 mm (biến danh định) để so sánh và khảo

sát liên quan với các kết quả.

- Mối liên quan giữa lâm sàng và mức độ tổn thương bó tháp trên hình

ảnh học. Đánh giá so sánh mức độ tổn thương bó sợi trên hình ảnh DTI và các

đặc điểm lâm sàng. Từ đó đưa ra mức độ tương quan và ý nghĩa thống kê.

- Thể tích khối u (đơn vị tính cm3): biến liên tục, được đo và tính trên

phần mềm 3D Slicer (2022). Trên phần mềm 3D Slicer, nhập dữ liệu hình ảnh

CHT, chọn Module: Segmentation, trên cửa sổ Segmentation chọn Add

segment (segmentation_1). Chọn tiếp module Segment editor và xác định

vùng thể tích u bằng các công cụ paint, draw hoặc level tracing trên tất cả các

lát cắt trong cùng một mặt phẳng axial hoặc coronal hoặc sagital. Đối với

UTKĐ bậc cao, xác định vùng u dựa vào ranh giới bắt thuốc tương phản từ

trên phim CHT T1 có tiêm tương phản từ. Đối với UTKĐ bậc thấp, xác định

vùng u dựa vào phim T2/FLAIR có tăng tín hiệu, đồng thời phối hợp xung

khuếch tán, CHT phổ để xác định vùng u trước khi đo104. Sau khi đã vẽ đánh

dấu khối u, chọn module Quantification → Segment statistics → chọn

segmentation_1 → Apply. Xem kết quả thể tích u ở cửa sổ góc dưới bên phải

(Volume [cm3]).

Hình 2.6. Tính thể tích khối u trên phần mềm 3D Slicer

Hình trên: Đánh dấu khối u bằng công cụ Segment Editor, Hình dưới:

tính thể tích u bằng công cụ Segment Statistics

Đánh giá so sánh thể tích khối u và các đặc điểm lâm sàng. Từ đó đưa

ra mức độ tương quan và ý nghĩa thống kê.

2.2.7.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật u não tế bào thần kinh đệm vùng đường

dẫn truyền vận động

- Lập kế hoạch phẫu thuật, đường phẫu thuật và đường vào tiếp cận u

dựa trên hình cộng hưởng từ khuếch tán sức căng để tránh tổn thương bó sợi

trục.

- Xác định vị trí u bằng định vị thần kinh trong phẫu thuật dựa trên hình

ảnh cộng hưởng từ khuếch tán sức căng.

- Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật vi phẫu lấy u có định vị thần kinh

trong phẫu thuật, kết hợp cộng hưởng từ khuếch tán sức căng.

- Thời gian phẫu thuật (phút): biến liên tục

- Đánh giá kết quả phẫu thuật bằng so sánh các triệu chứng trước phẫu

thuật và sau phẫu thuật, tỷ lệ lấy u, cũng như ghi nhận biến chứng, đánh giá

lúc bệnh nhân ra viện và 1 tháng sau phẫu thuật qua phỏng vấn và tái khám.

- Triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật:

+ Biến chứng trong/sau phẫu thuật (biến danh định): được xác định qua

triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật, kết hợp CHT sọ não và/hoặc CLVT sau

phẫu thuật. Biến chứng có thể gồm chảy máu, nhiễm trùng, phù não, giãn não

thất, tử vong,…

+ Cơ lực lúc ra viện và sau 1 tháng (biến số định danh): so với trước

phẫu thuật có 3 mức độ: cải thiện (tăng điểm so với trước phẫu thuật), không

thay đổi (bằng điểm với trước phẫu thuật), giảm hơn (giảm điểm so với trước

phẫu thuật).

+ Thang điểm Karnofsky lúc ra viện và sau 1 tháng (biến số định danh):

so với trước phẫu thuật có 3 mức độ: cải thiện (tăng điểm so với trước phẫu

thuật), không thay đổi (bằng điểm với trước phẫu thuật), giảm hơn (giảm

điểm so với trước phẫu thuật).

+ Kết quả chức năng chung sau 1 tháng (biến danh định): được tính kết

hợp giữa cơ lực và KPS. Được xếp 3 giá trị: cải thiện, không thay đổi, xấu đi.

Cơ lực KPS Kết quả chức

năng chung

Cải thiện ≥ 1 biến Cải thiện

Không đổi Không đổi Không đổi

≥ 1 biến xấu đi Xấu đi

- Tỷ lệ lấy u: biến liên tục, dựa vào hình ảnh chụp sau phẫu thuật với

phim CHT có tiêm thuốc tương phản trong vòng 72 giờ sau phẫu thuật105.

Đánh giá mức độ lấy u bằng cách so sánh thể tích u tồn dư với thể tích ban

đầu, thể tích u tồn dư cũng được đo và tính trên phần mềm 3D Slicer (2022)

giống như trước mổ. Đối với UTKĐ bậc cao tính thể tích vùng u tồn dư trên

xung CHT T1 có thuốc tương phản từ, UTKĐ bậc thấp tính ranh giới u tồn dư

là vùng tăng tín hiệu trên xung T2/FLAIR104. Tỷ lệ lấy u sau đó được tính theo

công thức:

Tỷ lệ lấy u (%) = (Vu ban đầu - Vtồn dư)/Vu ban đầu

- Mức độ lấy u: biến danh định, được chia thành 2 nhóm dựa vào tỷ lệ

lấy u104,106 (không lấy nhóm sinh thiết u và nhóm cắt u rộng vì là vùng chức

năng):

Đối với UTKĐ bậc cao:

- Lấy u tối đa:

+ Lấy u hoàn toàn: lấy 100% thể tích u bắt thuốc

+ Lấy u gần toàn bộ: ≥ 95% thể tích u bắt thuốc

- Lấy u gần tối đa:

+ Lấy u dưới toàn bộ: lấy 80% đến < 95% thể tích u bắt thuốc

+ Lấy u một phần: lấy từ 1 đến 79% thể tích u bắt thuốc

Đối với UTKĐ bậc thấp:

- Lấy u tối đa:

+ Lấy u hoàn toàn: lấy 100% thể tích u tăng tín hiệu T2/FLAIR

+ Lấy u gần toàn bộ: ≥ 90% thể tích u tăng tín hiệu T2/FLAIR

- Lấy u gần tối đa:

+ Lấy u dưới toàn bộ: lấy 40% đến < 90% thể tích u tăng tín hiệu

T2/FLAIR

+ Lấy u một phần: lấy từ 1% đến 39% thể tích u tăng tín hiệu

T2/FLAIR

- Phân loại mô bệnh học theo Tổ chức Y tế thế giới 2016: UTKĐ bậc thấp

gồm UTKĐ được phân độ I và độ II, UTKĐ bậc cao bao gồm UTKĐ được

phân độ III và độ IV.

- Phân độ u theo Tổ chức Y tế thế giới 2016 khi có kết quả giải phẫu bệnh và

hóa mô miễn dịch.

Bảng 2.5. Phân độ UTKĐ theo Tổ chức Y tế thế giới 2016 theo phân độ107

Phân loại Phân độ

Gangliocytoma I

Ganglioglioma I

Pilocytic astrocytoma I

Subependymal giant cell astrocytoma I

Subependymoma I

Astrocytoma lan tỏa, đột biến IDH II

Ependymoma II

Oligodendroglioma, đột biến IDH và đồng mất đoạn 1p/19q II

Pleomorphic xanthoastrocytoma II

Astrocytoma thâm nhiễm, đột biến IDH III

Ependymoma thâm nhiễm III

Ganglioglioma thâm nhiễm III

Oligodendroglioma thâm nhiễm, đột biến IDH và đồng mất III

đoạn 1p/19q

Pleomorphic xanthoastrocytoma thâm nhiễm III

Glioblastoma IV

UTKĐ lan tỏa đường giữa (Diffuse midline glioma), đột biến IV

H3K27M

2.2.8. Phương tiện và kỹ thuật thu thập số liệu

2.2.8.1. Phương tiện thu thập số liệu

- Ghi chép dữ liệu dựa vào hồ sơ bệnh án

- Dữ liệu được ghi nhận vào mẫu bệnh án nghiên cứu, mỗi bệnh nhân có

một bệnh án nghiên cứu riêng.

- Đánh giá hình ảnh học bằng phim cộng hưởng từ sọ não trên hệ thống

lưu trữ và truyền thông hình ảnh.

2.2.8.2. Kỹ thuật thu thập số liệu

- Chọn mẫu nghiên cứu: Lựa chọn bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn

nghiên cứu, bao gồm các tiêu chí chẩn đoán và điều kiện can thiệp phẫu thuật

cụ thể.

- Thu thập thông tin bệnh sử: Tiến hành phỏng vấn người thân hoặc

người đi cùng bệnh nhân để lấy thông tin chi tiết về bệnh sử, các triệu chứng

trước khi nhập viện và quá trình diễn biến bệnh.

- Khám lâm sàng và đánh giá trước phẫu thuật: Khám lâm sàng chi tiết

bệnh nhân để đánh giá toàn diện trước phẫu thuật, bao gồm các triệu chứng

thần kinh, khả năng vận động và chức năng cơ thể. Kết quả được ghi lại vào

mẫu bệnh án đã chuẩn bị sẵn.

- Phân tích hình ảnh cộng hưởng từ: Đọc và ghi nhận kết quả từ hình ảnh

cộng hưởng từ (MRI) sọ não, bao gồm cả hình ảnh khuếch tán sức căng (DTI)

nhằm đánh giá chi tiết vị trí, kích thước và mối quan hệ của u với các đường

dẫn truyền thần kinh. Các chỉ số đo được thu thập và ghi lại từ hệ thống lưu

trữ và truyền thông hình ảnh.

- Ghi chép tiến trình phẫu thuật: Trong quá trình phẫu thuật, ghi nhận chi

tiết các bước thực hiện, kỹ thuật phẫu thuật áp dụng, các khó khăn gặp phải và

các biến chứng nếu có. Ghi chép kỹ lưỡng các phát hiện và thao tác trong

phẫu thuật để đảm bảo tính chính xác của dữ liệu.

- Theo dõi sau phẫu thuật: Ghi nhận tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật,

bao gồm các biến chứng xảy ra và tình trạng hồi phục. Các thông tin này được

ghi chép từ khi phẫu thuật xong cho đến lúc bệnh nhân xuất viện.

- Đánh giá trước khi xuất viện: Đánh giá bệnh nhân về các triệu chứng

lâm sàng, thang điểm cơ lực và chỉ số KPS (Karnofsky Performance Status)

so với tình trạng trước phẫu thuật, nhằm xác định mức độ cải thiện hoặc diễn

biến lâm sàng của bệnh nhân.

- Theo dõi sau xuất viện: Sau khi bệnh nhân xuất viện 1 tháng, tái khám

và đánh giá lại kết quả bao gồm điểm cơ lực và thang điểm KPS, để xác định

kết quả phẫu thuật và mức độ phục hồi của bệnh nhân so với trước phẫu thuật

nhằm không bị nhiễu bởi các yếu tố điều trị bổ trợ như hóa, xạ trị (nếu có chỉ

định sau khi có kết quả mô bệnh học).

2.3. Sai số và khống chế sai số

2.3.1. Sai số ngẫu nhiên

Sai số ngẫu nhiên do cỡ mẫu không đủ lớn dẫn đến kết quả nghiên cứu

không mang tính đại diện và không ngoại suy được. Vì vậy, chúng tôi áp dụng

công thức tính cỡ mẫu phù hợp với mục tiêu và thiết kế nghiên cứu, từ đó thu

thập số lượng người tham gia nghiên cứu đủ lớn.

2.3.2. Sai số hệ thống

- Sai số do lựa chọn đối tượng nghiên cứu. Khắc phục bằng việc chọn

đối tượng có tiêu chí phù hợp với mục tiêu và biến số nghiên cứu, chọn tất cả

bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu thỏa tiêu chuẩn.

- Sai số do từ chối không tham gia nghiên cứu. Khắc phục bằng cách tư

vấn đầy đủ cho bệnh nhân về tình trạng bệnh cũng như các ưu nhược điểm

của vi phẫu thuật có nội soi hỗ trợ điều trị bệnh lý co giật nửa mặt.

- Sai số do khác biệt phẫu thuật viên: Các phẫu thuật viên thực hiện phẫu

thuật tại Bệnh viện Việt Đức được đào tạo bài bản, có trên 10 năm kinh

nghiệm phẫu thuật u não. Các phẫu thuật viên đều thực hiện theo một quy

trình thống nhất phẫu thuật vi phẫu và có định vị thần kinh hỗ trợ giúp hạn sai

số do kỹ thuật và kinh nghiệm.

2.3.3. Sai số thông tin

- Sai số từ kỹ thuật, công cụ thu thập thông tin. Sai số này được khắc

phục bằng chuẩn hoá bệnh án nghiên cứu, được thống nhất bởi Hội đồng khoa

học. Nghiên cứu sinh khám, tham gia phẫu thuật và theo dõi sau phẫu thuật để

hiểu rõ vấn đề nghiên cứu và hạn chế sai số.

- Sai số nhớ lại. Người bệnh không nhớ chính xác khoảng thời gian bị

bệnh, triệu chứng không điển hình hay không rõ ràng, người bệnh tổn thương

trí nhớ và người nhà không nắm rõ bệnh trước phẫu thuật. Khắc phục bằng

cách ước đoán các mốc thời gian quan trọng trong một năm cũng như các sự

kiện quan trọng gắn liền với bệnh nhân.

2.4. Xử lý và phân tích số liệu

Số liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm SPSS phiên bản 23.0.

Đối với các biến định tính, số liệu sẽ được biểu thị bằng tần số và tỷ lệ

phần trăm. Các biến định lượng được mô tả dưới dạng trung bình và độ lệch

chuẩn (nếu phân phối chuẩn) hoặc trung vị và khoảng tứ phân vị (nếu không

phân phối chuẩn).

Để so sánh trung bình của hai biến liên tục giữa hai nhóm độc lập, sử

dụng phép kiểm t-Student. Với so sánh trung bình trước và sau điều trị trong

cùng một nhóm, áp dụng phép kiểm t-Student cặp. Khi so sánh tỷ lệ giữa các

nhóm, sử dụng phép kiểm Chi bình phương hoặc phép kiểm Fisher’s exact

test. Để phân tích sự khác biệt giữa các nhóm đối với biến liên tục, áp dụng

phép kiểm ANOVA. Đối với các biến không tuân theo phân phối chuẩn, các

phép kiểm Mann-Whitney và Kruskal-Wallis sẽ được sử dụng.

Các phân tích có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05 và khoảng tin cậy

đạt 95%. Để đánh giá hiệu quả điều trị và xác định các yếu tố tiên lượng ảnh

hưởng đến kết quả phẫu thuật, tỷ số chênh (OR), khoảng tin cậy 95% và giá

trị p sẽ được tính toán bằng mô hình hồi quy tuyến tính hoặc logistic đơn

biến. Tiếp theo, mô hình hồi quy đa biến sẽ được áp dụng nhằm ước tính đồng

thời ảnh hưởng của các biến đến kết quả. Với các biến có hơn hai phân loại,

mô hình hồi quy logistic đa thức được sử dụng để phân tích ảnh hưởng của

từng yếu tố tiên lượng, với ngưỡng ý nghĩa p < 0,05.

2.5. Đạo đức trong nghiên cứu

- Bệnh nhân và thân nhân được giải thích rõ ràng về mục tiêu, lợi ích,

nội dung nghiên cứu, có quyền từ chối tham gia nếu không đồng ý. Bệnh nhân

và thân nhân có quyền kết thúc nghiên cứu bất cứ khi nào.

- Mọi thông tin về tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, bệnh trạng…bệnh nhân

đều được giữ bí mật nếu bệnh nhân không muốn tiết lộ.

- Đề tài được thông qua Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu Y sinh, Đại học

Y Hà Nội chấp thuận số quyết định 630/HĐĐĐYSH và được cho phép thực

hiện tại Bệnh viện Việt Đức.

2.6. Sơ đồ nghiên cứu

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2022 đến tháng 12/2023, chúng

tôi thu thập được số mẫu là 93 mẫu, với kết quả như sau:

3.1. Đặc điểm chung

Tuổi trung bình 42,9±15,3 tuổi, nhỏ nhất 8 tuổi, cao nhất 74 tuổi.

Biểu đồ 3.1. Nhóm tuổi

Nhận xét: U thần kinh đệm vùng đường dẫn truyền vận động có thể gặp ở bất

cứ nhóm tuổi nào. Nhóm tuổi chiếm nhiều nhất là trung niên từ 30-60 tuổi có

57 trường hợp chiếm 61,3%. Nhóm tuổi thanh thiếu niên dưới 30 tuổi chiếm

18 trường hợp 19,4%, Nhóm người lớn tuổi trên 60 tuổi cũng chiếm 18

trường hợp (19,4%).

Biểu đồ 3.2. Giới tính

Nhận xét: Tỷ lệ giới tính trong nghiên cứu nam chiếm 43 trường hợp với tỷ lệ

46,2%; nữ chiếm 50 trường hợp với tỷ lệ 53,8%.

Nữ Nam

Biểu đồ 3.3. Tuổi trung bình theo giới

Nhận xét: Tuổi trung bình ở giới nam là 41,6±16,0, tuổi trung bình ở giới nữ

là 44,0±14,7. Sự khác biệt tuổi giữa giới nam và nữ không có ý nghĩa thống

kê với p=0,454.

3.2. Đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.1. Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng Tần số (n=93) Tỷ lệ (%)

79,6 Đau đầu 74

19,4 Động kinh 18

44,1 Yếu liệt chi 41

7,5 Nói khó 7

7,5 Khác 7

Nhận xét: Triệu chứng thường gặp nhất là đau đầu với 74/93 bệnh nhân chiếm

79,6%. Có 41 bệnh nhân có yếu liệt chi với tỷ lệ 44,1%. Động kinh gặp ở 18

bệnh nhân với tỷ lệ 19,4%. Có 7 trường hợp nói khó chiếm 7,5%. Có 7 bệnh

nhân triệu chứng khác chiếm 7,5%.

Bảng 3.2. Cơ lực

trước phẫu thuật

Cơ lực Tần số (n) Tỷ lệ (%)

3,2 0-2/5 3

40,9 3-4/5 38

55,9 5/5 52

100,0 Tổng 93

Nhận xét: Có 41 trường hợp yếu liệt chi trước phẫu thuật, phân chia theo

thang điểm sức có có 3 trường hợp cơ lực 0-2/5 chiếm 3,2%. 38 trường hợp

cơ lực 3-4/5 chiếm 40,9%. Còn 52 trường hợp không giảm cơ lực, chiếm

55,9%.

Bảng 3.3. Thang

điểm Karnofsky

trước phẫu thuật

Thang điểm Karnofsky Tần số (n) Tỷ lệ (%)

81 87,1 ≥ 70

11 11,8 50 - < 70

1 1,1 < 50

Nhận xét: Điểm Karnofsky trước phẫu thuật từ 70 điểm trở lên chiếm đa số

93 100 Tổng

với 81/93 trường hợp chiếm 87,1%. Có 11 trường hợp có điểm Karnofsky từ

50 - <70 điểm trở xuống chiếm 11,8% và 1 trường hợp KPS <50 điểm chiếm

1,1%.

Bảng 3.4. Điểm

Karnofsky trung

bình theo giới

Karnofsky trung bình Giá trị p Giới

74,19±9,57 Nam

75,20±8,86 0,597 Nữ

74,73±9,16 Chung

Nhận xét: Karnofsky trung bình là 74,73±9,16. Điểm Karnofsky trung bình ở

giới nam là 74,19±9,57, ở giới nữ là 75,20±8,86, không có sự khác biệt về

điểm cơ lực ở hai giới với p=0,597.

Bảng 3.5. Điểm

Karnofsky trung

bình theo triệu

chứng yếu liệt chi

Yếu liệt chi Karnofsky trung bình

Có 68,05 ± 9,80

Không 80,00 ± 3,43

Nhận xét: Điểm Karnofsky trung bình ở nhóm yếu liệt chi là 68,05 ± 9,80,

p < 0,001

thấp hơn ở nhóm không yếu chi là 80,00 ± 3,43, sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê với p < 0,001.

Bảng 3.6. Điểm

Karnofsky trung

bình theo nhóm

tuổi

Nhóm tuổi KPS trung bình Độ lệch chuẩn

11,14 <30 tuổi 72,22

7,96 30-60 tuổi 76,14

>60 tuổi 72,78 10,18

Nhận xét: Điểm KPS ở nhóm tuổi 30 - 60 tuổi là 76,14 ± 7,96, cao hơn hai

p = 0,173 > 0,05

nhóm tuổi còn lại là 72,22 và 72,78. Nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa

thống kê với p = 0,173 > 0,05.

Biểu đồ 3.4. Tương quan điểm cơ lực và Karnofsky trước phẫu thuật

Nhận xét: Điểm cơ lực và điểm Karnofsky trước phẫu thuật có mối tương

quan thuận mạnh với hệ số tương quan r=0,780 (hệ số tương quan Spearman’s

rho), có ý nghĩa thống kê với p<0,001, trong khoảng tin cậy 99%. Theo

phương trình tuyến tính, ta có công thức: KPS trước phẫu thuật = 35,04 +

9,05*(Cơ lực trước phẫu thuật).

3.3. Đặc điểm hình ảnh khối UTKĐ vùng đường dẫn truyền vận động

trên DTI

Bảng 3.7. Vị trí

khối u theo bán

cầu

Vị trí khối u Tần số (n) Tỷ lệ (%)

49,5 Bán cầu phải 46

49,5 Bán cầu trái 46

1,0 Thân não 1

100,0 Tổng 93

Nhận xét: Có cùng 46 trường hợp khối u nằm ở bán cầu phải và bán cầu trái

chiếm 49,5%, 1 trường hợp khối u nằm ở thân não chiếm 1,0%.

Biểu đồ 3.5. Vị trí khối u theo thùy não

Nhận xét: Vị trí khối u nằm ở thùy trán nhiều nhất với 35 trường hợp chiếm

37,6%, u nằm ở nhiều thùy của não chiếm 22 trường hợp (23,7%), 17 trường

hợp u nằm ở thùy đỉnh chiếm 18,3%, 16 trường hợp ở thùy thái dương chiếm

17,2%, 2 trường hợp ở đồi thị chiếm 2,2% và 1 trường hợp ở thân não chiếm

1,0%.

Bảng 3.8. Đặc

điểm của u thần

kinh đệm trên

cộng hưởng từ

thường quy

Đặc điểm Tần số (n) Tỷ lệ %

Đặc điểm ngấm thuốc

Có 81 87,1

Không 12 12,9

Đặc điểm phù não

Có 83 89,2

Không 10 10,8

Đẩy lệch đường giữa

Có 34 36,6

Nhận xét: Có 81 trường hợp u ngấm thuốc chiếm 87,1%, 83 trường hợp u gây

Không 59 63,4

phù não chiếm 89,2%, 34 trường hợp u đẩy lệch đường giữa chiếm 36,6%.

Bảng 3.9. Liên

quan giữa đẩy

lệch đường giữa

và đau đầu

Đau đầu Đẩy lệch đường giữa Tổng

Có Không

41 59 n 18

Không

69,5 100 % 30,5

33 34 n 1

Có

97,1 100 % 2,9

74 93 Tổng 19

Nhận xét: U thần kinh đệm có đẩy lệch đường giữa có biểu hiện đau đầu trên

lâm sàng nhiều hơn nhóm không đẩy lệch đường giữa, sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê với p = 0,001, OR = 14,488 (khoảng tin cậy 95%: 1,837 – 114,261).

Đẩy lệnh đường giữa làm tăng nguy cơ xảy ra đau đầu trên lâm sàng 14,5 lần.

Bảng 3.10. Liên

quan giữa mức độ

phù não và đẩy

lệch đường giữa

Mức độ phù não Đẩy lệch đường giữa

Tổng Không Có

n 10 0 10 Không % 100 0,0 100

n 49 34 83 Có % 59,0 41,0 100

Tổng 59 34 93

Nhận xét: U thần kinh đệm có phù não thì đẩy lệch đường giữa càng nhiều, sự

Fisher’s exact test, p =0,012

khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Bảng 3.11. Mức độ

tổn thương bó

tháp trên DTI

Mức độ tổn thương bó tháp Tần số (n) Tỷ lệ (%)

Tiếp xúc 10 10,8

Đè đẩy, phù 35 37,6

Thâm nhiễm 35 37,6

13 14,0 Phá hủy

93 100,0 Tổng

Nhận xét: Có 10 trường hợp u không gây tổn thương bó tháp chiếm 10,8%. 35

trường hợp khối u đè đẩy, phù nề bó tháp chiếm 37,6%. Và cũng có 35 trường

hợp u thâm nhiễm, xâm lấn bó tháp chiếm 37,6%. Còn lại 13 trường hợp u

phá hủy bó tháp chiếm 14,0%.

Bảng 3.12. So sánh

chức năng theo

nhóm tổn thương

bó tháp

DTI bó tháp

Thang điểm Giá trị p

Tiếp xúc/đè đẩy Thâm nhiễm/phá hủy

Cơ lực trước mổ 4,64±0,65 4,15±0,92 0,003

Nhận xét: Chúng tôi chia nhóm mức độ tổn thương bó tháp trên DTI thành hai

KPS trước mổ 76,89±7,01 72,71±10,47 0,025

nhóm theo mức độ tổn thương nhằm mục đích phân tích và so sánh dễ áp

dụng hơn với số lượng lớn, so sánh có giá trị phân tích thống kê.

Nhóm thâm nhiễm hoặc phá hủy bó tháp có điểm cơ lực trung bình thấp

hơn nhóm tiếp xúc hoặc đè đẩy bó tháp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

p<0,05. Mức độ tương quan giữa cơ lực và mức độ tổn thương bó tháp trên

DTI là tương quan nghịch với r=-0,273 (tương quan Spearman), có ý nghĩa

thống kê với p=0,008.

Điểm KPS trung bình ở nhóm tổn thương thâm nhiễm/phá hủy thấp hơn

ở nhóm tiếp xúc/đè đẩy, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Mức

độ tương quan giữa điểm KPS và mức độ tổn thương bó tháp trên DTI là

tương quan nghịch với r=-0,207 (tương quan Pearson), có ý nghĩa thống kê

với p=0,046.

Bảng 3.13. Tổn

thương bó tháp

và các đặc điểm

hình ảnh của khối

DTI bó tháp

Giá trị p Đặc điểm

Tiếp xúc / đè đẩy Thâm nhiễm/phá hủy

Ngấm thuốc

tương phản

Không 9 3 0,047 75,0% 25,0%

Có 36 45

44,4% 55,6%

Phù não

Không 9 1

0,006 90,0% 10,0%

Có 36 47

43,4% 56,6%

Lệch đường giữa

Không 34 25

0,016 57,6% 42,4%

Có 11 23

Nhận xét:

32,4% 67,6%

Tỷ lệ ngấm thuốc của khối u gây tổn thương thâm nhiễm, phá hủy cao

hơn nhóm bình thường/đè đẩy, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Mức độ phù não của khối u gây tổn thương thâm nhiễm, phá hủy cao

hơn nhóm bình thường/đè đẩy, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).

UTKĐ đẩy lệch đường giữa gây tổn thương thâm nhiễm, phá hủy cao

hơn nhóm không đẩy lệch đường giữa, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

(p < 0,05).

Bảng 3.14. Thể tích

khối u theo triệu

chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng Thể tích khối u Giá trị p

(cm3)

Đau đầu Mann-Whitney, p = 57,1 ± 59,1 Có 0,001 21,1 ± 17,3 Không

Động kinh Mann-Whitney, p = 21,1 ± 18,0 Có 0,001 56,6 ± 58,9 Không

Nhận xét: Thể tích khối u trung bình là 49,74 ± 55,2 cm3, bé nhất là 1,3cm3, lớn nhất là 351,0 cm3. Nhóm bệnh nhân có triệu chứng đau đầu có thể tích u trung bình là 57,1 ± 59,1 cm3 cao hơn nhóm không có biểu hiện đau đầu là 21,1 ± 17,3 cm3. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Khối u gây ra triệu chứng động kinh (21,1 ± 18,0 cm3) có thể tích nhỏ hơn khối u không gây

Yếu liệt chi Mann-Whitney, p = 51,7 ± 67,3 Có 0,618 48,2 ± 44,0 Không

động kinh (56,6 ± 58,9 cm3). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Thể tích khối u ở nhóm có yếu liệt chi và không yếu liệt chi không khác biệt

nhau (p > 0,05).

Bảng 3.15. So sánh

thể tích khối u

theo vị trí

Vị trí khối u

Thể tích khối u

Giá trị p

(cm3)

60,9 ± 62,9

Bán cầu phải

Kiểm định Kruskal-Wallis, p =

0,027

38,3 ± 43,7

Bán cầu trái

80,8 ± 76,9

Nhiều thùy

Kiểm định Mann-Whitney; p <

0,001

40,1 ± 42,8

Một thùy

Nhận xét: Phân tích sự khác biệt thể tích khối u theo nhóm vị trí khối u cho

thấy có sự khác biệt về thể tích u, u ở vị trí bán cầu phải có thể tích lớn hơn so

với các vị trí khác, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Thể tích khối u nằm ở nhiều thùy não có thể tích trung bình 80,8 ± 76,9

cm3, lớn hơn có ý nghĩa thống kê so với u nằm ở một thùy não, sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

Bảng 3.16. Thể tích

khối u theo nhóm

tổn thương bó

tháp trên DTI

DTI bó tháp Giá trị p Thể tích khối u (cm3)

Tiếp xúc 36,9 ± 33,0

Đè đẩy, phù 40,7 ± 49,1 Kruskal-Wallis, p=0,010

Thâm nhiễm 42,5 ± 33,3

Phá hủy 103,5 ± 94,2

Nhận xét: Phân tích thể tích khối u theo nhóm tổn tương bó tháp cho thấy có

sự khác biệt về thể tích khối u giữa các nhóm tổn thương bó tháp khác nhau.

Thể tích khối u càng lớn thì mức độ tổn thương bó tháp trên DTI càng lớn

(p<0,05).

3.4. Kết quả phẫu thuật

Biểu đồ 3.6. Thời gian phẫu thuật

Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình là 212,2 ± 87,1 phút, ngắn nhất 60

phút, dài nhất là 480 phút.

Bảng 3.17. Thời

gian phẫu thuật

và tổn thương bó

tháp trên DTI

Tổn thương bó tháp Thời gian phẫu thuật Giá trị p

Tiếp xúc/đè đẩy 197,4 ± 74,0

0,113

Thâm nhiễm/phá hủy 226,1 ± 96,5

Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình ở nhóm tiếp xúc/đè đẩy bó tháp là

197,4 ± 74,0 phút, thấp hơn ở nhóm thâm nhiễm/phá hủy bó tháp là 226,1 ±

96,5, nhưng chưa có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

Bảng 3.18. Thời

gian phẫu thuật

và khoảng cách

đến bó tháp

Khoảng cách u đến bó Thời gian phẫu thuật Kiểm định t

tháp Giá trị p

≤ 2mm 220,2 ± 89,2

0,054

> 2mm 174,1 ± 65,6

Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình ở nhóm khoảng cách u đến bó tháp

≤2mm là 220,2 ± 89,2 phút, cao hơn ở nhóm khoảng cách u đến bó tháp >

2mm là 174,1 ± 65,6, nhưng khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p=0,054).

Biểu đồ 3.7. Thời gian phẫu thuật và thể tích khối u

Nhận xét: Thời gian phẫu thuật có mối tương quan thuận với thể tích khối u

với hệ số tương quan r=0,319, p=0,002. Theo phân tích hồi quy tuyến tính, thì

ta có công thức: thời gian phẫu thuật khối u = 182 + 0,5 x (thể tích khối u).

Bảng 3.19. Mức độ

lấy u

Mức độ lấy u Tần số Tỷ lệ (%)

Lấy tối đa u 42 45,2

Lấy gần toàn bộ u 31 33,3

Lấy u một phần 20 21,5

Tổng 93 100

Nhận xét: Đánh giá sau phẫu thuật về mức độ lấy u có 42 trường hợp lấy tối

đa u chiếm 45,2%. 31 trường hợp lấy gần toàn bộ chiếm 33,3%. Lấy u một

phần có 20 trường hợp chiếm 21,5%.

Bảng 3.20. Mối liên

quan giữa mức độ

lấy u và một số

yếu tố

Hồi quy logistic đơn biến

Biến số

OR Khoảng tin cậy Giá trị p

0,997 0,971 – 1,025 0,847 Tuổi

1,187 0,520 – 2,713 0,683 Giới

Cơ lực trước phẫu thuật 1,636 0,929 – 2,884 0,088

mRS trước phẫu thuật 0,717 0,475 – 1,082 0,113

KPS trước phẫu thuật 1,032 0,983 – 1,083 0,207

Thể tích khối u 1,001 0,994 – 1,009 0,702

Mức độ tổn thương bó tháp trên DTI 0,483 0,284 – 0,822 0,007

Khoảng cách u đến bó tháp 1,458 1,081 – 1,968 0,014

Nhận xét: Phân tích hồi quy logistic đơn biến giữa mức độ lấy u và một số

Phân độ ác tính của u theo WHO 0,498 0,209 – 1,187 0,116

yếu tố cho thấy mức độ tổn thương bó tháp trên DTI, khoảng cách từ u đến bó

tháp ảnh hưởng đến mức độ lấy u, có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Bảng 3.21. Kết quả

hồi quy logistic đa

biến yếu tố ảnh

hưởng mức độ lấy

Hồi quy logistic đa biến

Biến số

OR Khoảng tin cậy Giá trị p

Khoảng cách u đến bó tháp 1,393 1,003 -1,934 0,048

Mức độ tổn thương bó tháp 0,636 0,238 - 1,699 0,367

trên DTI

Nhóm ác tính của u 0,569 0,220 - 1,468 0,244

(bậc thấp/bậc cao)

Thể tích khối u 1,005 0,996 - 1,013 0,271

Nhận xét: Phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy chỉ có yếu tố khoảng

cách từ u đến bó tháp có ảnh hưởng đến mức độ lấy u với OR=1,393, CI 95%

1,003 -1,934, p=0,048. Khoảng cách từ u đến bó tháp tăng 1mm sẽ tăng tỷ

suất chênh mức độ lấy u lên 1,4 lần.

Bảng 3.22. Biến

chứng trong/sau

phẫu thuật

Biến chứng Tần số Tỷ lệ (%)

Có 6 6,5

Không 88 93,5

0 Tử vong hậu phẫu 0

93 Tổng 100

Nhận xét: Sau phẫu thuật có 6 trường hợp có biến chứng chiếm 6,5%, còn lại

93,5% bệnh nhân ổn định. Không có trường hợp tử vong hậu phẫu.

Bảng 3.23. Tỷ lệ các

loại biến chứng

liên quan phẫu

thuật

Tần số (n=6) Tỷ lệ (%) Biến chứng

Nhiễm trùng 1 1,1

Chảy máu đồi thị 1 1,1

Chảy máu ngoài màng cứng đối bên 1 1,1

Giãn não thất 1 1,1

Phù não nhiều hơn 2 2,2

Nhận xét: Có 6/93 trường hợp biến chứng sau phẫu thuật (6,5%), có 1 trường

hợp nhiễm trùng, 1 ca chảy máu đồi thị sau phẫu thuật, 1 trường hợp chảy

máu ngoài màng cứng đối bên, 1 trường hợp giãn não thất, 2 trường hợp phù

não đẩy lệch đường giữa nhiều hơn trước phẫu thuật.

Trong 6 trường hợp biến chứng sau phẫu thuật, có 3 trường hợp được chỉ

định phẫu thuật: 1 trường hợp phẫu thuật lấy máu tụ ngoài màng cứng đối bên

và 1 trường hợp phẫu thuật dẫn lưu dịch não tủy ổ bụng, 1 trường hợp phẫu

thuật vết mổ nhiễm trùng, 3 trường hợp còn lại được điều trị nội khoa.

Biểu đồ 3.8. Thời gian nằm viện

Nhận xét: Thời gian nằm viện trung vị là 11 ngày, ngắn nhất 6 ngày, dài nhất

59 ngày, khoảng tứ phân vị (25% - 75%) từ 8 – 16 ngày.

Biểu đồ 3.9. Phân loại mô bệnh học sau phẫu thuật

Nhận xét: U thần kinh đệm bậc thấp có 31 trường hợp chiếm 33,3%, u thần

kinh đệm bậc cao có 62 trường hợp chiếm 66,7%.

Bảng 3.24. Phân

loại và phân độ u

sau phẫu thuật

theo WHO 2016

Phân loại u Phân Tần Tỷ lệ (%)

độ u số

Ganglioglioma I 2 2,2

Pilocytic Astrocytoma I 2 2,2

Diffuse Astrocytoma, IDH-mutant II 15 16,1

Diffuse Oligodendroglioma, IDH-mutant II 9 9,7

Anaplastic Astrocytoma, IDH-mutant III 17 18,3

Anplastic Oligodendroglioma, IDH-mutant III 5 5,4

Glioblastoma, IDH-wildtype IV 33 35,5

UTKĐ khác 10 10,8

Nhận xét: Kết quả giải phẫu bệnh và hóa mô miễn dịch xác định phân loại của

Tổng cộng 93 100,0

UKTĐ có: Glioblastoma, IDH-wildtype độ IV chiếm nhiều nhất có 33 trường

hợp chiếm 35,5%; anaplastic astrocytoma, IDH-mutant độ III có 17 trường

hợp chiếm 18,3%; Oligodendroglioma, IDH-mutant độ III có 5 trường hợp

(5,4%) và Oligodendroglioma, IDH-mutant độ II có 9 trường hợp (9,7%),

diffuse astrocytoma, IDH-mutant độ II có 15 trường hợp (16,1%), pilocytic

astrocytoma độ I và Ganglioglioma độ I cùng có 2 trường hợp (2,2%). Có 10

loại u thần kinh đệm có kết quả giải phẫu bệnh khác chiếm 10,8%.

Từ kết quả phân loại và phân độ UTKĐ theo WHO 2016, kết hợp với

mức độ lấy u và kiểm tra sau mổ, các bệnh nhân UTKĐ độ III, IV và UTKĐ

độ II có mức lấy u một phần được áp dụng điều trị tiếp với hóa và xạ trị sau

phẫu thuật.

Bảng 3.25. Phân

loại mô bệnh học

của u theo nhóm

tuổi

Phân loại mô bệnh học

Nhóm tuổi Tổng

UTKĐ bậc thấp UTKĐ bậc cao

n 8 18 10

<30 tuổi

% 55,6% 44,4% 100,0%

n 37 57 20

30-60 tuổi

% 35,1% 64,9% 100,0%

n 17 18 1

>60 tuổi

% 94,4% 100,0% 5,6%

n 61 93 31

Tổng

% 33,3% 66,7% 100,0%

χ2 = 10,329, p=0,006

Nhận xét: Nhóm tuổi dưới 30 tuổi có tỷ lệ UTKĐ bậc thấp nhiều hơn, ngược

lại, nhóm tuổi trên 60 tuổi đa số là UTKĐ bậc cao. Độ ác tính của u tăng theo

nhóm tuổi với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

Bảng 3.26. Liên

quan giữa các yếu

tố lâm sàng, DTI

và phân loại mô

bệnh học của u

Phân loại mô bệnh học

Biến số p

UTKĐ bậc thấp UTKĐ bậc cao

Yếu/liệt chi

32 Có 9

(22,0%) (78,8%) 0,039

30 Không 22

(42,3%) (56,7%)

DTI bó tháp

23 Tiếp xúc/đè đẩy 22

(48,9%) (51,1%) 0,002

39 Thâm nhiễm/phá hủy 9

(18,8%) (81,2%)

Khoảng cách u đến bó tháp 1,13 ± 2,3 0,5 ± 1,5 0,191

KPS trước mổ 77,4 ± 5,8 73,4 ± 10,2 0,026

Nhận xét: UTKĐ bậc thấp có tỷ lệ yếu/liệt chi thấp hơn UTKĐ bậc cao, sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Mức độ tổn thương bó tháp trên DTI

ở nhóm UTKĐ bậc thấp là ít hơn UTKĐ bậc cao, khác biệt có ý nghĩa thống

kê. Khoảng cách từ u đến bó tháp ở nhóm UTKĐ bậc thấp là lớn hơn UTKĐ

bậc cao, nhưng khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê p>0,05.

Điểm KPS trước mổ UTKĐ bậc thấp cao hơn UTKĐ bậc cao, khác biệt có ý

nghĩa thống kê.

Bảng 3.27. Đánh giá

cơ lực sau phẫu

thuật

Sau 1 tháng

Lúc ra viện

Cơ lực

Tần số (n)

Tỷ lệ (%)

Tần số (n)

Tỷ lệ (%)

7,5

11,8

Cải thiện

83,9

81,7

Không thay đổi

8,6

6,5

Giảm hơn

100

Tổng

Nhận xét: Lúc ra viện có 7 bệnh nhân cải thiện cơ lực chiếm 7,5%, 78 trường

hợp không thay đổi, bảo tồn cơ lực chiếm 83,9%, 8 trường hợp giảm cơ lực

chiếm 8,6%. Sau phẫu thuật 1 tháng có 11 trường hợp cơ lực cải thiện chiếm

11,8%, 76 trường hợp cơ lực không thay đổi so với trước phẫu thuật chiếm

81,7% và có 6 trường hợp cơ lực giảm so với trước phẫu thuật chiếm 6,5%.

Bảng 3.28. Đánh giá

thang điểm

Karnofsky sau

phẫu thuật so với

trước phẫu thuật

Sau 1 tháng

Lúc ra viện

Điểm Karnofsky

Tần số (n)

Tỷ lệ (%)

Tần số (n)

Tỷ lệ (%)

16,1

22,6

Cải thiện

72,0

67,7

Không thay đổi

12,9

9,7

Giảm hơn

100

Tổng

Nhận xét: Lúc ra viện, có 15 bệnh nhân cải thiện điểm KPS chiếm 16,1%, 66

ca bệnh không thay đổi KPS chiếm 72,0% và 12 trường hợp giảm KPS chiếm

12,9%. Sau phẫu thuật 1 tháng, có 21 trường hợp cải thiện điểm Karnofsky

chiếm 22,6%, có 63 trường hợp điểm Karnofsky không thay đổi chiếm 67,7%

và 9 trường hợp điểm Karnofsky giảm chiếm 9,7%. Tổng cộng có 89,9%

trường hợp điểm Karnofsky cải thiện và bảo tồn.

Bảng 3.29. Các yếu

tố ảnh hưởng đến

điểm cơ lực sau

phẫu thuật 1

tháng

Hồi quy tuyến tính đơn biến Biến số Giá trị β Giá trị p

Tuổi 0,001 0,837

Nhóm tuổi -0,025 0,699

Giới -0,251 0,229

Mức độ tổn thương bó tháp DTI -0,320 0,008

Khoảng cách u đến bó tháp 0,146 0,019

Vị trí u -0,084 0,097

U ngấm thuốc tương phản -0,465 0,124

Thể tích khối u 0,001 0,751

Mức độ lấy u 0,284 0,004

Cơ lực trước phẫu thuật 0,882 0,000

Karnofsky trước phẫu thuật 0,073 0,000

Phân độ ác tính của u -0,262 0,018

Nhận xét: Phân tích hồi quy tuyến tính đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến cơ

lực sau phẫu thuật 1 tháng cho thấy các biến số mức độ tổn thương bó tháp,

khoảng cách từ khối u đến bó tháp, mức độ lấy u khi phẫu thuật, cơ lực trước

phẫu thuật, Karnofsky trước phẫu thuật và phân độ ác tính của khối u có ảnh

hưởng đến điểm cơ lực sau phẫu thuật với các giá trị p<0,05.

Bảng 3.30. Phân

tích đa biến các

yếu tố ảnh hưởng

đến điểm cơ lực

sau phẫu thuật 1

tháng

Hồi quy tuyến tính đa biến

Biến số

Giá trị β Giá trị p

Mức độ tổn thương bó tháp DTI -0,023 0,832

Khoảng cách u đến bó tháp 0,048 0,358

Mức độ lấy u -0,010 0,901

Cơ lực trước phẫu thuật 0,385 0,028

Karnofsky trước phẫu thuật -0,001 0,945

Phân độ ác tính của u 0,002 0,983

Nhận xét: Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến cơ

lực sau phẫu thuật cho thấy điểm cơ lực trước phẫu thuật là yếu tố độc lập tiên

lượng cho cơ lực sau phẫu thuật với p=0,028.

Bảng 3.31. Phân

tích hồi quy đơn

biến các yếu tố

ảnh hưởng đến

điểm Karnofsky

sau phẫu thuật 1

tháng

Hồi quy tuyến tính đơn biến

Biến số

Giá trị β Giá trị p

Tuổi 0,014 0,850

Nhóm tuổi -0,263 0,732

Giới -1,484 0,560

Mức độ tổn thương bó tháp DTI -4,005 0,006

Khoảng cách u đến bó tháp 1,684 0,026

Vị trí u -1,146 0,062

U ngấm thuốc tương phản -5,582 0,129

Thể tích khối u 0,002 0,932

Mức độ lấy u 4,365 0,000

Cơ lực trước phẫu thuật 9,672 0,000

Karnofsky trước phẫu thuật 0,969 0,000

Phân độ ác tính của u -4,607 0,001

Nhận xét: Phân tích hồi quy tuyến tính đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến

Karnofsky sau phẫu thuật 1 tháng cho thấy các biến số mức độ tổn thương bó

tháp, khoảng cách từ khối u đến bó tháp, mức độ lấy u khi phẫu thuật, cơ lực

trước phẫu thuật, Karnofsky trước phẫu thuật và phân độ ác tính của khối u có

ảnh hưởng đến điểm Karnofsky sau phẫu thuật 1 tháng với các giá trị p<0,05.

Bảng 3.32. Phân

tích hồi quy đa

biến các yếu tố

ảnh hưởng đến

điểm Karnofsky

sau phẫu thuật 1

tháng

Hồi quy tuyến tính đa biến

Biến số

Giá trị β Giá trị p

Mức độ tổn thương bó tháp DTI 0,271 0,835

Khoảng cách u đến bó tháp 0,355 0,575

Mức độ lấy u 1,162 0,232

Cơ lực trước phẫu thuật -0,850 0,762

Karnofsky trước phẫu thuật 0,618 0,002

Phân độ ác tính của u -2,020 0,058

Nhận xét: Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến

Karnofsky sau phẫu thuật 1 tháng cho thấy điểm Karnofsky trước phẫu thuật

là yếu tố độc lập tiên lượng cho Karnofsky sau phẫu thuật 1 tháng với

p=0,002.

Bảng 3.33. Phân

tích hồi quy

logistic đơn biến

các yếu tố ảnh

hưởng cải thiện

và bảo tồn chức

năng lúc ra viện

Hồi quy logistic đơn biến

Biến số OR Khoảng tin Giá trị p

cậy 95%

Tuổi 0,987 0,984 – 1,027 0,509

Giới 1,857 0,518 – 6,659 0,342

Cơ lực trước phẫu thuật 2,095 1,108 – 3,962 0,023

KPS trước phẫu thuật 1,047 0,988 – 1,109 0,124

Thể tích khối u 1,003 0,990 – 1,017 0,616

Mức độ tổn thương bó 0,310 0,078 – 1,227 0,095

tháp trên DTI

Mức độ lấy u 2,031 0,543 – 7,596 0,292

Phân độ ác tính của u theo 0,155 0,019 – 1,257 0,081

WHO

Nhận xét: Phân tích hồi quy logistic đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chức năng chung cho thấy điểm cơ lực trước phẫu thuật là yếu tố có ảnh hưởng đến kết quả chức năng lúc ra viện (p<0,05). Với điểm cơ lực trước mổ tăng 1 điểm thì tỷ lệ kết quả chức năng tốt và không đổi tăng gấp 2 lần.

Bảng 3.34. Phân

tích hồi quy

logistic đa biến

các yếu tố ảnh

hưởng đến kết

quả chức năng lúc

ra viện

Hồi quy đa biến

Biến số

OR Khoảng tin cậy 95% Giá trị p

Vị trí u 5,970 0,595 – 59,876 0,129

Thể tích khối u 0,998 0,977 – 1,020 0,859

Mức độ tổn thương bó 2,439 0,566 – 10,514 0,232

tháp trên DTI

Mức độ lấy u 7,4 1,2 – 47,1 0,034

Độ ác tính của u theo 0,374 0,090 – 1,551 0,175

WHO

cơ lực trước mổ 654,5 14,4 - 29771,6 0,001

Nhận xét: Phân tích logistic đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chức

năng lúc ra viện, chúng tôi nhận thấy có 2 yếu tố độc lập ảnh hưởng đến kết

quả là mức độ lấy u và cơ lực trước mổ.

Bảng 3.35. Phân

tích hồi quy

logistic đơn biến

các yếu tố ảnh

hưởng đến kết

quả chức năng

sau 1 tháng

Hồi quy đơn biến

Biến số OR Khoảng tin Giá trị p

cậy 95%

Tuổi 0,993 0,949 – 1,039 0,761

Giới 2,214 0,532 – 9,207 0,275

Cơ lực trước phẫu thuật 3,070 1,216 – 7,747 0,018

KPS trước phẫu thuật 1,056 0,973 – 1,145 0,190

Thể tích khối u 1,001 0,989 – 1,014 0,839

Mức độ tổn thương bó 0,366 0,088 – 1,522 0,167

tháp trên DTI

Mức độ lấy u 0,527 0,121 – 2,295 0,393

Phân độ ác tính của u theo 0,562 0,250 – 1,264 0,163

WHO

Cơ lực lúc ra viện 6,120 2,283 – 16,402 <0,001

KPS lúc ra viện 1,166 1,064 – 1,278 0,001

Nhận xét: Phân tích hồi quy logistic đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến kết

quả chức năng sau 1 tháng cho thấy các yếu tố lâm sàng có ảnh hưởng đến kết

quả sau 1 tháng. Điểm cơ lực trước phẫu thuật là yếu tố tiên lượng trước mổ

duy nhất cho kết quả sau 1 tháng. Điểm cơ lực và KPS lúc ra viện đều là các

yếu tố tiên lượng cho kết quả 1 tháng sau phẫu thuật.

Bảng 3.36. Phân

tích hồi quy

logistic đa biến

các yếu tố ảnh

hưởng đến kết

quả chức năng

sau 1 tháng

Hồi quy đa biến

Biến số

OR Khoảng tin cậy 95% Giá trị p

Vị trí u 4,754 0,772 - 29,270 0,093

Thể tích khối u 1,005 0,990 - 1,020 0,516

Cơ lực trước mổ 3,180 1,070 - 9,449 0,037

Mức độ tổn thương bó 0,838 0,163 - 4,318 0,833

tháp trên DTI

Phân độ khối u theo 0,296 0,032 - 2,699 0,280

WHO

Nhận xét: Phân tích hồi quy đa biến tác động chung của các yếu tố ảnh hưởng

kết quả sau phẫu thuật 1 tháng. Chúng tôi nhận thấy chỉ số điểm cơ lực trước

mổ là yếu tố ảnh hưởng độc lập có ý nghĩa tiên lượng kết quả sau 1 tháng. Khi

điểm cơ lực tăng 1 đơn vị thì tỷ lệ kết quả tốt và bảo tồn tăng gấp 3,2 lần.

100

Bảng 3.37. Phân

tích hồi quy

logistic đa thức

các yếu tố ảnh

hưởng đến kết

quả chức năng

sau 1 tháng

Khoảng tin cậy 95%

Kết quả chức năng β p OR

Cận dưới Cận trên

Cơ lực trước mổ -1,61 0,00 0,199 0,062 0,636

4 6

Thể tích u -0,00 0,74 0,998 0,983 1,012

2 1 Xấu

đi Tổn thương bó -0,40 0,50 0,67 0,206 2,181

1 tháp DTI 6

UTKĐ bậc -0,98 0,38 0,372 0,039 3,522

8 thấp 9

Cơ lực trước mổ 1,234 0,00 0,291 0,122 0,694

5 Cải

thiệ Khoảng cách 0,110 0,40 1,116 0,862 1,445

n u-bó tháp 4

Thể tích u 0,002 0,66 1,002 0,993 1,011

101

Tổn thương bó 0,109 0,78 1,115 0,511 2,435

4 tháp DTI

UTKĐ bậc 1,099 0,04 3,001 1,032 8,723

4 thấp

Nhận xét: Để đánh giá kết quả 1 tháng thay đổi tốt hay xấu đi, đồng thời xem

xét các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả, chúng tôi phân tích logistic đa thức kết

quả 1 tháng với giá trị tham khảo là kết quả không thay đổi. Dựa vào kết quả

trên bảng, chúng tôi kết luận rằng nếu bệnh nhân có điểm cơ lực trước mổ

bình thường thì khả năng kết quả xấu đi sau 1 tháng giảm 1,6 lần hay giảm

được 80%, có ý nghĩa thống kê với p<0,05, OR=0,199, khoảng tin cậy 95%

0,062 – 0,636. Và nếu bệnh nhân không giảm cơ lực trước mổ thì kết quả cải

thiện sau 1 tháng tăng 1,2 lần hay 70%, với p<0,05. Nếu bệnh nhân có kết quả

mô bệnh học là UTKĐ bậc thấp thì tỷ lệ cải thiện kết quả sau 1 tháng tăng gấp

3,0 lần (OR=3,001, Khoảng tin cậy 95% 1,032 – 8,723, với p<0,05).

102

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2022 đến tháng 12/2023, chúng

tôi thu thập được số mẫu là 93 mẫu, với kết quả tuổi trung bình 42,9 ± 15,3

tuổi, nhỏ nhất 8 tuổi, cao nhất 74 tuổi. Mai Thế Cảnh báo cáo trong nghiên

cứu về u nguyên bào thần kinh đệm ghi nhận tuổi trung bình 51 ± 16, trong đó

nhỏ nhất là 9, lớn nhất 88108. Hung và cộng sự ghi nhận tuổi trung bình trong

nghiên cứu u thần kinh đệm vùng vận động tương tự là 40,7 ± 16,5109. Trong

khi nghiên cứu của Cho và cộng sự có tuổi trung bình 48,6, từ 18 đến 78

tuổi110. Các kết quả nghiên cứu trên đều tương đồng với kết quả của chúng tôi.

Có thể thấy tuổi trung bình trong các nghiên cứu tập trung ở độ tuổi trung

niên.

Biểu đồ 3.1 cho thấy sự phân bố của các trường hợp u thần kinh đệm

đường dẫn truyền vận động qua các nhóm tuổi khác nhau. Kết quả phân tích

chỉ ra rằng, loại u này có thể xuất hiện ở bất kỳ độ tuổi nào, nhưng tập trung

chủ yếu ở nhóm tuổi trung niên từ 30-60. Cụ thể, có 57 trường hợp trong

nhóm tuổi này, chiếm 61,3% tổng số ca bệnh.

So sánh với các nghiên cứu trước đây, kết quả này tương thích với một

số nghiên cứu đã công bố. Như kết quả của Shalan ghi nhận lứa tuổi 40-50

chiếm nhiều nhất với 40%111, Castellano và cộng sự cũng ghi nhận nhóm tuổi

u thần kinh đệm nhiều nhất trong nghiên cứu là 40-60 tuổi chiếm 52%112. Từ

đó cho thấy tỷ lệ mắc u thần kinh đệm có xu hướng cao nhất ở người trưởng

thành trung niên. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng u thần kinh đệm có thể xuất hiện

ở cả trẻ em và người già, điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo

dõi và chẩn đoán bệnh kịp thời ở mọi độ tuổi.

103

Dựa trên số liệu về tỷ lệ giới tính trong nghiên cứu ở biểu đồ 3.2, chúng

ta có thể thấy rằng sự phân bố của các trường hợp u thần kinh đệm đường dẫn

truyền vận động không có sự chênh lệch lớn giữa hai giới. Cụ thể, nam giới

chiếm 47 trường hợp (47,7%) và nữ giới chiếm 52 trường hợp (52,3%). Tỷ lệ

gần như cân bằng giữa nam và nữ trong nghiên cứu này cho thấy rằng u thần

kinh đệm đường dẫn truyền vận động ảnh hưởng đến cả hai giới một cách

tương đối đồng đều. Điều này có thể gợi ý rằng các yếu tố nguy cơ dẫn đến sự

phát triển của u thần kinh đệm không đặc biệt thiên về giới tính nào. Một số

nghiên cứu trước đây đã ghi nhận sự chênh lệch giới tính nhất định trong các

loại u thần kinh khác nhau, thường thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới cao hơn.

Carrabba và cộng sự ghi nhận tỷ lệ nam giới mắc u thần kinh đệm trong

nghiên cứu là 59%113. Castellano và cộng sự ghi nhận tỷ lệ nam giới cao hơn

nữ giới với tỷ lệ nam là 63%112. Tuy nhiên sự khác biệt về giới tính là không

rõ ràng trong kết quả của Magill và cộng sự với tỷ lệ nam 55%114. Điều này có

thể phản ánh sự đa dạng trong các yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh mà

chưa được hiểu rõ hoàn toàn.

Kết quả này nhấn mạnh rằng các biện pháp phòng ngừa và chẩn đoán

sớm cần phải được áp dụng đồng đều cho cả nam và nữ. Sự chú trọng không

nên thiên vị về một giới tính nào, thay vào đó nên tập trung vào việc phát hiện

sớm và quản lý bệnh cho tất cả bệnh nhân.

Biểu đồ 3.3 cho kết quả nghiên cứu về độ tuổi trung bình giữa nam và

nữ trong các trường hợp u thần kinh đệm đường dẫn truyền vận động cho

thấy: tuổi trung bình của nam giới là 41,6 ± 16,0 tuổi và của nữ giới là 44,0 ±

14,7 tuổi. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p=0,454. Sự khác

biệt không đáng kể về mặt thống kê giữa tuổi trung bình của nam và nữ gợi ý

rằng yếu tố tuổi tác không phải là yếu tố phân biệt quan trọng giữa nam và nữ

đối với bệnh lý này. Điều này có thể phản ánh các yếu tố nguy cơ và cơ chế

104

bệnh sinh tương tự ở cả nam và nữ, hoặc có thể do đặc điểm mẫu nghiên cứu

cụ thể của chúng tôi. Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời nên được áp dụng

cho tất cả bệnh nhân không phân biệt giới tính, dựa trên độ tuổi trung bình

tương tự nhau.

4.2. Đặc điểm lâm sàng

Trong bảng 3.1, nghiên cứu đã ghi nhận các triệu chứng phổ biến ở bệnh

nhân u thần kinh đệm vùng vận động với các tỷ lệ cụ thể như sau: triệu chứng

đau đầu chiếm 79,6%, yếu liệt chi 44,1%, động kinh 19,4%, nói khó 7,5%, và

các triệu chứng khác 7,5%.

Triệu chứng đau đầu là triệu chứng phổ biến nhất với 74 trong 93 bệnh

nhân (79,6%). Kết quả này là phù hợp vì u thần kinh đệm có xu hướng phát

triển tạo hiệu ứng choán chỗ trong não, làm tăng áp lực nội sọ, dẫn đến các

triệu chứng như đau đầu, nôn và giảm tri giác. Các triệu chứng này thường là

dấu hiệu đầu tiên khiến bệnh nhân phải đến khám và nhập viện. Các nghiên

cứu đã ghi nhận rằng triệu chứng đau đầu là phổ biến nhất ở bệnh nhân u thần

kinh đệm99. Tuy nhiên, tỷ lệ cụ thể có thể khác nhau tùy thuộc vào kích thước

và vị trí của u, cũng như các yếu tố dân số học khác.

Triệu chứng yếu/liệt chi được ghi nhận ở 41 bệnh nhân (44,1%). Triệu

chứng này là do u chèn ép hoặc ảnh hưởng đến vùng bó tháp, gây ra sự suy

giảm chức năng vận động. Triệu chứng lâm sàng yếu liệt chi được đánh giá cụ

thể hơn qua thang điểm đánh giá cơ lực. Bên cạnh triệu chứng đau đầu thì

triệu chứng thì đây là triệu chứng có tỷ lệ cao trong bệnh lý u thần kinh đệm

vùng vận động. Yếu liệt không chỉ là triệu chứng phản ánh tính chất khối u

gây tổn thương chức năng thần kinh, dấu hiệu thần kinh khu trú mà còn làm

giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, gây tàn phế và để lại di chứng lâu

dài. Vấn đề đặt ra cho các phẫu thuật viên đối với phẫu thuật khối u thần kinh

105

đệm vùng vận động là phải bảo tồn tối đa chức năng trong khi tiếp cận cắt u

tối đa có thể.

Động kinh xuất hiện ở 18 bệnh nhân (19,4%). Sự hiện diện của u trong

não có thể gây ra các cơn động kinh do sự kích thích bất thường của các tế

bào thần kinh. Động kinh ở bệnh nhân u thần kinh đệm thường gặp khi u nằm

ở vị trí thùy thái dương, thùy trán đỉnh vì các vùng não chi phối vận động và

các đường vận động phối hợp. Tỷ lệ động kinh trong kết quả nghiên cứu u

não vùng vận động của Dương Đại Hà là 41,9%9, trong kết quả trên bao gồm

cả các khối u di căn, với mức độ tổn thương và phù não nhiều hơn so với u

thần kinh đệm, nên có thể triệu chứng động kinh có tỷ lệ cao hơn. Một kết quả

khác của Xiangdong Wang và cộng sự về u thần kinh đệm vùng vỏ não vận

động, tỷ lệ động kinh là 33,3%115. Các tổn thương ở vùng vỏ não vận động có

mức độ biểu hiện thần kinh, đặc biệt là động kinh sẽ cao hơn các tổn thương

dưới vỏ, vì bó sợi chất trắng đóng vai trò dẫn truyền thần kinh hơn là chi phối

chức năng như vùng vỏ não. Yu và cộng sự khảo sát triệu chứng do các tổn

thương nằm cạnh bó tháp (không phải ở vỏ não) cho thấy tỷ lệ động kinh chỉ

là 11,7%7. Trái lại, nghiên cứu của Morshed và cộng sự có tỷ lệ động kinh cao

hơn với 66,7%, có thể do tác giả chỉ tập trung đánh giá các khối u thần kinh

đệm lan tỏa vị trí ở hồi trán giữa116.

Có 7 bệnh nhân gặp triệu chứng nói khó chiếm 7,5%. Điều này do u ảnh

hưởng đến các vùng não liên quan đến ngôn ngữ và khả năng phát âm, hay

khả năng hiểu lời nói. Các vùng chức năng vận động và ngôn ngữ nằm tập

trung ở thùy trán, đỉnh và thái dương. Đường chi phối chức năng ngôn ngữ

liên kết vùng Broca và Wernicke là bó cung, đi từ phần hồi trán dưới đến hồi

giữa thùy thái dương liên kết hai vùng này. Đối với khối u thần kinh đệm

vùng vận động thường ít ảnh hưởng đến chức năng ngôn ngữ, điều đó cho

thấy tại sao tỷ lệ rối loạn ngôn ngữ trong nghiên cứu của chúng tôi khá thấp.

106

Tuy nhiên triệu chứng này cũng cần được đánh giá vì đây là chức năng quan

trọng ảnh hưởng đến giao tiếp xã hội và hòa nhập cuộc sống của bệnh nhân.

Và đối với các khối u thần kinh đệm có kích thước lớn thì không chỉ ảnh

hưởng đến một chức năng riêng lẻ mà là nhiều chức năng ở nhiều vùng khác

nhau. Sollmann và cộng sự nghiên cứu các khối u vùng chức năng vận động

hoặc ngôn ngữ dùng Aachen Aphasia Test để đánh giá mức độ rối loạn ngôn

ngữ ở bệnh nhân với 4 mức độ khác nhau117. Trong kết quả nghiên cứu của

Bello và cộng sự, mặc dù nghiên cứu đánh giá cả u thần kinh đệm ở vùng

chức năng vận động và ngôn ngữ nhưng triệu chứng suy giảm vận động chỉ

có 6/40 trường hợp và suy giảm ngôn ngữ 5/40 trường hợp118. Điều này có thể

được giải thích do khối u chưa gây tổn thương bó sợi chức năng hoặc u chỉ

nằm cạnh vùng chức năng. Đối với các trường hợp này, việc bảo tồn tránh

làm tổn thương các bó sợi trong quá trình phẫu thuật là cực kỳ quan trọng,

định vị thần kinh trong mổ xác định vị trí u và vị trí bó sợi chất trắng nhằm

không làm nặng thêm tình trạng của bệnh nhân sau phẫu thuật. Do đó, tác giả

cũng áp dụng phương pháp theo dõi trong mổ là lập bản đồ dưới vỏ kết hợp

với dựng hình bó sợi chất trắng trên DTI trong phẫu thuật u thần kinh đệm ở

vùng vận động và ngôn ngữ118.

Qua kết quả trên, có thể thấy triệu chứng đau đầu, yếu liệt chi, và động

kinh là những triệu chứng phổ biến nhất ở bệnh nhân u thần kinh đệm vùng

vận động. Các triệu chứng này giúp định hướng chẩn đoán và điều trị bệnh

nhân một cách hiệu quả. Các triệu chứng khác ít gặp hơn nhưng cũng góp

phần gợi ý ảnh hưởng của khối u đến các vùng chức năng khác.

Cơ lực

Chúng tôi đánh giá cơ lực theo thang điểm cơ lực, với kết quả ở bảng

3.2 cho thấy có 3 trường hợp cơ lực mức độ 0-2/5 chiếm 3,2%. 38 trường hợp

cơ lực yếu 3-4/5 chiếm 40,9%. Còn lại 52 trường hợp không giảm cơ lực,

107

chiếm 55,9%. Tỷ lệ suy giảm vận động trong nghiên cứu của Yu và cộng sự là

41,2%7, tác giả không phân chia mức độ cơ lực. Trong kết quả của chúng tôi

có 55,9% bệnh nhân cơ lực bình thường mặc dù có khối u thần kinh đệm vùng

vận động. Điều này cho thấy rằng không phải tất cả các khối u ở vùng vận

động đều gây ra triệu chứng yếu liệt chi. Có thể do khối u nằm ở vị trí ít ảnh

hưởng đến đường dẫn truyền thần kinh hoặc kích thước u nhỏ chưa gây chèn

ép đáng kể. Mamani và cộng sự cũng ghi nhận kết quả điểm cơ lực trước phẫu

thuật ở những bệnh nhân u thần kinh đệm vùng thùy não trung tâm (trước và

sau rãnh trung tâm) cho thấy có đến 57,1% bệnh nhân có cơ lực 5/5119, điều

này tương đồng với kết quả của chúng tôi.

Chức năng vận động do vùng vận động ở vỏ não chi phối (vùng 4, 6, 8

Brodmann), bao trong và thân não. Liệt nửa người đối bên do chèn ép trực

tiếp của cuống não liên quan đến bó vỏ-tủy phía đối bên. Triệu chứng suy

giảm vận động biểu hiện là giảm cơ lực có thể xuất hiện ngay khi nhập viện

hay tăng dần từ từ do có sự chèn ép tăng dần như khối u lớn dần, phù não tiến

triển. Liệt nửa người đối bên, giãn đồng tử và giảm tri giác còn là tam chứng

tụt não của thoát vị hồi móc, hậu quả của tăng áp lực nội sọ mất bù.

Việc đánh giá mức độ cơ lực trên lâm sàng có ý nghĩa xác định một cách

trực quan về tổn thương bó tháp. Ngoài ra còn giúp định vị vị trí khối u, mặc

dù hình ảnh chụp cộng hưởng từ bó tháp mới là yếu tố xác định chẩn đoán.

Nếu bệnh nhân có dấu hiệu yếu tay chân với cơ lực giảm có thể là một gợi ý

cho việc xác định vị trí khối u gây chèn ép bó tháp hoặc vùng vỏ não vận

động.

Thang điểm Karnofsky

Điểm Karnofsky là thang điểm đánh giá mức độ hoạt động và khả năng

tự chăm sóc của bệnh nhân ung thư, trong đó điểm cao hơn biểu thị khả năng

hoạt động tốt hơn. Kết quả ở bảng 3.3 cho thấy điểm Karnofsky trước phẫu

108

thuật từ 70 điểm trở lên chiếm đa số với 81/93 trường hợp chiếm 87,1%. Có

12 trường hợp có điểm Karnofsky dưới 70 điểm chiếm 12,9%. Phần lớn bệnh

nhân có điểm Karnofsky từ 70 trở lên cho thấy đa số bệnh nhân vẫn có khả

năng hoạt động tốt và có thể tự chăm sóc bản thân. Số ít bệnh nhân có điểm

Karnofsky dưới 70 (12,9%) cho thấy mức độ suy giảm chức năng nghiêm

trọng là hiếm gặp trong nghiên cứu này của chúng tôi. So sánh với các nghiên

cứu khác, Jia và cộng sự ghi nhận trong các trường hợp phẫu thuật u thần kinh

đệm vùng vận động có 82,4% bệnh nhân có điểm Karnofsky từ 70 trở lên120,

gần tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi. Việc đánh giá điểm Karnofsky

trước mổ là rất quan trọng giúp cho phẫu thuật viên tiên lượng và lựa chọn

phương pháp phẫu thuật phù hợp với từng ca bệnh.

Bảng 3.4 cho kết quả Karnofsky trung bình là 74,73 ± 9,16. Điểm

Karnofsky trung bình ở giới nam là 74,19 ± 9,57, ở giới nữ là 75,20 ± 8,86,

không có sự khác biệt về điểm cơ lực ở hai giới với p=0,597. So sánh với kết

quả của Dương Đại Hà có điểm Karnofsky trước phẫu thuật trung bình là

71,949. Hongliang Zhang và cộng sự ghi nhận điểm Karnofsky trước phẫu

thuật trung bình là 68,59121. Kết quả điểm KPS của chúng tôi cao hơn một

chút so với Zhang, có thể do sự khác biệt trong cách chọn mẫu bệnh nhân, bao

gồm mức độ tiến triển của bệnh và các yếu tố nhân khẩu học khác. Phương

pháp điều trị và chăm sóc trước phẫu thuật, sự khác biệt trong chăm sóc y tế

trước phẫu thuật cũng có thể ảnh hưởng đến điểm Karnofsky. Điểm

Karnofsky của nghiên cứu này cũng cao hơn kết quả của Dương Đại Hà một

chút, có thể do trong đối tượng mẫu nghiên cứu u não trong trục của tác giả

bao gồm cả u di căn, mà tính chất của loại u này ảnh hưởng lớn khả năng hoạt

động và điểm Karnofsky của bệnh nhân.

Kết quả khi so sánh điểm Karnofsky giữa hai giới nam và nữ của chúng

tôi cho thấy không có sự khác biệt về giới tính. Điều này cũng tương tự như

109

điểm đánh giá cơ lực. Đánh giá khả năng hoạt động trước phẫu thuật có thể

tập trung vào các yếu tố khác như mức độ tiến triển của bệnh, vị trí khối u,

triệu chứng lâm sàng, ...

Bảng 3.5 cho thấy sự khác biệt đáng kể về điểm KPS giữa nhóm bệnh

nhân yếu liệt chi và nhóm không yếu chi, với điểm KPS trung bình là 68,05 ±

9,80 ở nhóm yếu liệt chi và 80,00 ± 3,43 ở nhóm không yếu chi, sự khác biệt

này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Kết quả này nhấn mạnh bệnh nhân bị

yếu liệt chi không chỉ phải đối mặt với khó khăn trong vận động mà còn có

khả năng tự chăm sóc và hoạt động tổng thể thấp hơn. Bệnh nhân có triệu

chứng yếu liệt chi thường gặp khó khăn trong các hoạt động hàng ngày như đi

lại, ăn uống và tự vệ sinh cá nhân, điều này làm giảm chất lượng cuộc sống.

Điểm KPS thấp hơn ở nhóm yếu liệt chi cũng cho thấy tiên lượng kém hơn và

nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật cao hơn, từ đó kéo dài thời gian phục hồi.

Điều này cho thấy việc đánh giá kỹ lưỡng triệu chứng lâm sàng trước phẫu

thuật là rất quan trọng để tiên lượng và quản lý bệnh nhân u thần kinh đệm,

đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kế hoạch chăm sóc và phẫu thuật đặc biệt

nhằm cải thiện kết quả điều trị và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Như

vậy, từ mối liên hệ mật thiết giữa triệu chứng yếu liệt chi và điểm KPS nhấn

mạnh sự cần thiết của việc áp dụng các phương pháp phẫu thuật và chăm sóc

phù hợp để tối ưu hóa kết quả điều trị cho bệnh nhân u thần kinh đệm vùng

vận động.

Bảng 3.6 cho kết quả so sánh điểm KPS theo từng nhóm tuổi. Điểm KPS

ở nhóm tuổi 30-60 tuổi là 76,14 ± 7,96, cao hơn hai nhóm tuổi còn lại là

72,22 ở nhóm dưới 30 tuổi và 72,78 ở nhóm trên 60 tuổi nhưng sự khác biệt

chưa có ý nghĩa thống kê với p=0,173. Điều này cho thấy rằng mặc dù có sự

chênh lệch về khả năng hoạt động và tự chăm sóc giữa các nhóm tuổi, sự khác

biệt này không đủ lớn để được coi là có ý nghĩa về mặt thống kê.

110

Biểu đồ 3.4 so sánh tương quan điểm cơ lực và điểm Karnofsky trước

phẫu thuật, cho thấy có mối tương quan thuận chặt chẽ giữa hai biến số với hệ

số tương quan r=0,780, có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Khi điểm cơ lực của

bệnh nhân cao, điểm KPS cũng có xu hướng cao, và ngược lại. Điểm cơ lực là

một chỉ số quan trọng để đánh giá khả năng vận động của bệnh nhân, trong

khi điểm KPS đánh giá khả năng thực hiện các hoạt động hàng ngày và tự

chăm sóc. Mối tương quan chặt chẽ giữa hai điểm số này cho thấy rằng tình

trạng sức khỏe vận động có ảnh hưởng lớn đến khả năng hoạt động tổng thể

của bệnh nhân.

4.3. Đặc điểm hình ảnh khối UTKĐ vùng vận động DTI

Bảng 3.7 mô tả vị trí khối u theo bán cầu, có cùng 46 trường hợp khối u

nằm ở bán cầu phải và bán cầu trái chiếm 49,5%, một trường hợp khối u nằm

ở thân não chiếm 1,0%. Vị trí khối u giúp đánh giá các tổn thương về mặt

chức năng, đặc biệt là phía bán cầu ưu thế. Vị trí thân não cũng đóng vai trò

rất quan trọng trong việc tiên lượng và đánh giá, lập kế hoạch phẫu thuật.

Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có một trường hợp u thần kinh đệm nằm

ở thân não, và tỷ lệ u thần kinh đệm ở hai bán cầu là bằng nhau. Kết quả của

chúng tôi khác với các tác giả khác như Zhylka và cộng sự ghi nhận vị trí u

nằm ở bán cầu phải là 60%81. Ngược lại, Wu và cộng sự ghi nhận đa số vị trí u

ở bán cầu trái với tỷ lệ 63,4%6. Có thể thấy các thống kê sẽ khác nhau tùy vào

đối tượng chọn mẫu và đặc điểm chủng tộc. Chúng tôi chỉ ghi nhận một

trường hợp u nằm ở thân não bởi vì tiêu chuẩn chọn mẫu của chúng tôi loại

trừ các trường hợp chỉ phẫu thuật sinh thiết u, mà đây là loại phẫu thuật

thường áp dụng đối với u nằm ở thân não.

Biểu đồ 3.5 cho kết quả vị trí khối u theo thùy não. Kết quả nghiên cứu

của chúng tôi cho thấy khối u thần kinh đệm thường nằm ở thùy trán (37,6%),

sau đó là các vị trí khác như nhiều thùy (23,7%), thùy đỉnh (18,3%) và thùy

111

thái dương (14,0%). Kết quả của Wu và cộng sự cũng ghi nhận vị trí u nằm ở

thùy trán chiếm phần lớn với tỷ lệ 37,8%, thùy thái dương và thùy đỉnh chiếm

khoảng 19%,6 tương đồng với kết quả của chúng tôi. Kiều Đình Hùng và cộng

sự cũng cho thấy kết quả tương tự với tỷ lệ u nằm ở thùy trán chiếm phần lớn

là 48,1%122. Castellano và cộng sự cũng ghi nhận kết quả tương tự, với tỷ lệ vị

trí u nằm ở thùy trán chiếm 49,3%, kế tiếp là vị trí u ở hai thùy não chiếm

29%112. Khối u thần kinh đệm có thể ảnh hưởng đến nhiều vùng chức năng

khác nhau của não tùy thuộc vào vị trí. Mặc dù các thùy thái dương không

phải là vùng chi phối vận động nguyên phát, khối u thần kinh đệm nằm ở các

thùy này có tính xâm lấn, phù não vẫn ảnh hưởng đến chức năng vận động khi

gây đè đẩy hay xâm lấn vào bó tháp, không khác biệt nhiều so với u nằm ở

thùy trán hay thùy đỉnh. Cepeda và cộng sự nghiên cứu về kết quả chức năng

vận động đối với u thần kinh đệm ảnh hưởng đến bó tháp có đến 36,4%

trường hợp vị trí u không nằm ở thùy trán hay đỉnh123. Eibl và cộng sự cũng

mô tả có 26,4% trường hợp vị trí khối u nằm ở thùy đỉnh ngoài vùng sau

trung tâm và thùy thái dương vẫn cần đánh giá theo dõi để bảo tồn chức năng

vận động khi phẫu thuật124.

Bảng 3.8 cho kết quả tính chất ngấm thuốc trên cộng hưởng từ của khối

u thần kinh đệm. Có 12 trường hợp u không ngấm thuốc chiếm 12,9%; 81

trường hợp u ngấm thuốc chiếm 87,1%. Khả năng ngấm thuốc tương phản

thường liên quan đến tính chất ác tính của khối u, cho thấy sự phá hủy hàng

rào máu não và sự gia tăng mạch máu trong khối u. Khối u không ngấm thuốc

có thể là các khối u ít ác tính hơn hoặc có cấu trúc mạch máu và hàng rào máu

não ít bị phá hủy hơn. Khả năng ngấm thuốc tương phản của khối u thần kinh

đệm là một yếu tố quan trọng trong quá trình chẩn đoán và đánh giá. Khối u

ngấm thuốc thường dễ dàng nhận biết hơn trên hình ảnh và thuận lợi trong

quá trình định vị và xác định ranh giới của u. Tuy nhiên mức độ ngấm thuốc

112

của u thần kinh đệm thường không đồng nhất và không đều, do tính chất u

xâm lấn và không có ranh giới rõ với mô não lành, làm cho việc phẫu thuật

cắt toàn bộ khối u gặp không ít khó khăn, kể cả khi áp dụng định vị thần kinh

hay các công cụ hỗ trợ khác trong lúc mổ125. Theo nghiên cứu của Nguyễn

Duy Hùng, tính chất ngấm thuốc của khối u có khác biệt theo mức độ ác tính

của u. Cụ thể đối với u thần kinh đệm bậc thấp thì đa số u không ngấm thuốc

hoặc ngấm thuốc ít (71,8%), trong khi u thần kinh đệm bậc cao thì đa số ngấm

thuốc mạnh (71,15%)126. Theo nhóm nghiên cứu tại Bệnh viện K tỷ lệ phù não

của u nguyên bào thần kinh đệm độ IV lên đến 82,4%, kèm theo đó là tính

chất ngấm thuốc tương phản từ đến 97,1%127.

Một đặc điểm hình ảnh khác của u thần kinh đệm nữa đó là phù não.

Bảng 3.8 mô tả đặc tính gây phù não của u thần kinh đệm vùng vận động cho

thấy có 10 trường hợp u không gây phù não chiếm 10,8%; 83 trường hợp u

gây phù não chiếm 89,2%. Phù não là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến

triệu chứng, chẩn đoán, điều trị và tiên lượng của bệnh nhân. Khối u gây phù

não thường có triệu chứng rõ rệt hơn và yêu cầu các biện pháp điều trị tích

cực hơn để kiểm soát tình trạng phù não và áp lực nội sọ. Đa số trường hợp u

thần kinh đệm trong nghiên cứu của chúng tôi có phù não cho thấy mức độ

xâm lấn cũng như độ ác tính của khối u là khá cao.

Kết quả mô tả đặc điểm chèn ép đẩy lệch đường giữa của u thần kinh

đệm, với 59 trường hợp u không đẩy lệch đường giữa chiếm 63,4% và 34

trường hợp u đẩy lệch đường giữa chiếm 36,6%. Đẩy lệch đường giữa là một

yếu tố quan trọng trong việc chẩn đoán và đánh giá khối u thần kinh đệm.

Mức độ đẩy lệch có thể giúp xác định mức độ xâm lấn và tăng áp lực của khối

u, từ đó ảnh hưởng đến kế hoạch điều trị. Khối u gây đẩy lệch đường giữa

thường liên quan đến các triệu chứng thần kinh nghiêm trọng hơn do áp lực

tăng lên các cấu trúc não quan trọng. Một nghiên cứu tại Bệnh viện K mô tả

113

đặc điểm đè đẩy đường giữa của khối u trên hình ảnh cộng hưởng từ cho thấy

có 12 bệnh nhân (35,3%) không bị đè đẩy đường giữa do khối u. Đối với

những bệnh nhân bị đè đẩy đường giữa thì đường giữa bị lệch từ 0,5 đến 1cm

chiếm tỉ lệ lớn nhất với 13 bệnh nhân chiếm 38,2%. Đường giữa lệch trên

1cm chiếm 20,6% (7 bệnh nhân)127. Qua kết quả bảng 3.9, so sánh triệu

chứng lâm sàng đau đầu và các đặc điểm hình ảnh học, chúng tôi nhận thấy u

thần kinh đệm có đẩy lệch đường giữa có biểu hiện đau đầu trên lâm sàng

nhiều hơn nhóm không đẩy lệch đường giữa, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

với p=0,001. Bên cạnh đó, mức độ đẩy lệch đường giữa và phù não cũng có

mối liên quan mật thiết với nhau. Mức độ phù não càng nặng thì đẩy lệch

đường giữa càng nhiều, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001 (Bảng

3.10).

Bảng 3.11 mô tả mức độ tổn thương bó tháp trên hình ảnh DTI, có 10

trường hợp u chỉ tiếp xúc, không gây tổn thương bó tháp chiếm 10,8%. Mặc

dù không gây tổn thương bó tháp nhưng vị trí u nằm cạnh hoặc gần đường đi

của bó tháp cũng cần đặc biệt quan tâm khi phẫu thuật lấy u vì có thể gây tổn

thương bó tháp trong quá trình phẫu thuật, từ đó làm nặng thêm tình trạng lâm

sàng của bệnh nhân. Nhóm này thường được các tác giả phân là nhóm có đặc

điểm u tiếp xúc với bó tháp111. Có 35 trường hợp khối u đè đẩy, phù nề bó

tháp chiếm 37,6% và cùng có 35 trường hợp u thâm nhiễm, xâm lấn bó tháp.

Còn lại 13 trường hợp u phá hủy bó tháp chiếm 14,0%. Kết quả của Shalan và

cộng sự thì tỷ lệ tổn thương DTI dạng đè đẩy và thâm nhiễm chiếm tỷ lệ cao

nhất111. Dubey và cộng sự cũng ghi nhận tổn thương bó tháp trên DTI dạng đè

đẩy là thường gặp nhất (52,9%), kế đến là dạng thâm nhiễm (32,3%)39. Các

kết quả đều cho thấy tương đồng với kết quả của chúng tôi.

Bảng 3.12 so sánh điểm cơ lực trung bình và điểm KPS trung bình trước

phẫu thuật ở các nhóm tổn thương bó tháp trên DTI nhằm đánh giá sự khác

114

biệt về mức độ tổn thương chức năng ở các nhóm tổn thương bó tháp DTI.

Kết quả cho thấy nhóm tổn thương tiếp xúc/đè đẩy bó tháp có điểm cơ lực

trung bình là 4,64 ± 0,65, cao hơn so với nhóm tổn thương thâm nhiễm/phá

hủy là 4,15 ± 0,92, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05, và tất nhiên

mức độ tổn thương bó tháp cũng liên quan có ý nghĩa với triệu chứng yếu/liệt

trên lâm sàng. Một số nghiên cứu trước đây cũng đã ghi nhận mức độ tổn

thương bó tháp trên DTI có liên quan chặt chẽ đến chức năng vận động.

Dương Đại Hà nhận thấy có mối tương quan giữa cơ lực trước mổ và mức độ

tổn thương bó tháp trên DTI, có ý nghĩa thống kê (p <0,05)9. Chúng tôi nhận

thấy mức độ tương quan giữa cơ lực và mức độ tổn thương bó tháp trên DTI

là tương quan nghịch mức độ trung bình với r=-0,273, có ý nghĩa thống kê với

p=0,008. Xiao và cộng sự cũng có kết quả tương tự với mối tương quan có ý

nghĩa giữa điểm cơ lực và điểm tổn thương bó tháp, hệ số tương quan

r=0,358, p<0,00160, tương đồng với kết quả của chúng tôi. Điểm cơ lực là một

chỉ số quan trọng để đánh giá mức độ tổn thương và ảnh hưởng của khối u

thần kinh đệm lên chức năng vận động của bệnh nhân. Sự khác biệt rõ rệt

giữa hai nhóm tổn thương cho thấy tầm quan trọng của việc phân loại chính

xác mức độ tổn thương bó tháp trên DTI để dự đoán kết quả điều trị128. Kết

quả lâm sàng liên quan đến mức độ tổn thương bó tháp có thể có giá trị tiên

lượng nhất định và thông tin cung cấp có thể hữu ích cho phẫu thuật viên

trong việc tư vấn, giải thích về các rủi ro với bệnh nhân.

Điểm KPS trung bình ở nhóm tổn thương thâm nhiễm/phá hủy thấp hơn

ở nhóm tiếp xúc/đè đẩy, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Điều

này gợi ý rằng mức độ tổn thương nghiêm trọng hơn (thâm nhiễm hoặc phá

hủy bó sợi thần kinh) có thể ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng và chất lượng

sống của bệnh nhân, dẫn đến điểm KPS thấp hơn. Kết quả này cũng nhấn

mạnh tầm quan trọng của việc bảo tồn bó sợi thần kinh chức năng trong phẫu

115

thuật để giảm thiểu tác động lên chức năng thần kinh và cải thiện kết quả lâm

sàng cho bệnh nhân.

Bảng 3.13 so sánh tổn thương bó tháp và các đặc điểm hình ảnh của khối

u. So sánh về tính chất ngấm thuốc của u thần kinh đệm ở các nhóm tổn

thương bó tháp trên DTI, chúng tôi nhận thất tỷ lệ ngấm thuốc của khối u gây

tổn thương thâm nhiễm, phá hủy cao hơn nhóm bình thường/đè đẩy, sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Chúng tôi cũng ghi nhận mức độ phù não

của khối u gây tổn thương thâm nhiễm, phá hủy cao hơn nhóm bình

thường/đè đẩy, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Mức độ đẩy lệch

đường giữa của khối u gây tổn thương thâm nhiễm, phá hủy cao hơn nhóm

bình thường/đè đẩy, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Các tính chất

xâm lấn của khối u như tính chất ngấm thuốc, mức độ phù não hay đè đẩy

đường giữa đều đại diện cho mức độ tổn thương thần kinh. Khả năng ngấm

thuốc cho thấy tính xâm lấn và ác tính của khối u, mức độ phù não biểu hiện

phản ứng viêm và tích tụ dịch trong mô não, còn sự đè đẩy đường giữa thể

hiện sự xâm lấn không gian trong não. Tất cả các yếu tố này đều liên quan

chặt chẽ đến chức năng thần kinh và tiên lượng của bệnh nhân. Mối liên quan

có ý nghĩa thống kê giữa mức độ tổn thương bó tháp và các đặc điểm này cho

thấy giá trị của việc đánh giá toàn diện các tính chất này trong quản lý và điều

trị u thần kinh đệm giúp cho phẫu thuật viên thấy sự liên quan mật thiết giữa

các yếu tố này.

Bảng 3.14 so sánh thể tích khối u theo triệu chứng lâm sàng. Thể tích

khối u trung bình là 49,74 ± 55,18 cm3, bé nhất là 1,31cm3, lớn nhất là

350,98cm3. Raco và cộng sự trong nghiên cứu bệnh nhân u não trên đường

dẫn truyền vận động, kết quả đa số u có thể tích nhỏ dưới 10 cm3 tỷ lệ 45,6%,

chỉ có 27,2% trường hợp thể tích u lớn hơn 20cm3. Có thể thấy sự khác biệt

thể tích với kết quả của chúng tôi, có thể do tác giả nghiên cứu các trường hợp

116

có triệu chứng lâm sàng rõ ràng với giá trị cơ lực trung bình thấp hơn129 kết

quả của chúng tôi, mặt khác còn có sự khác biệt về điều kiện y tế khác nhau ở

từng quốc gia. Mamani và cộng sự ghi nhận thể tích trung bình của u trước

phẫu thuật là 49,51 ± 38,3 cm3, từ 4,6 đến 174,2 cm3,119 kết quả này tương

đồng với nghiên cứu của chúng tôi. Trần Anh Đức và cộng sự ghi nhận kích

thước đường kính lớn nhất khối u trung bình là 5,0 ± 1,6 cm. Đường kính lớn

nhất là 8,3cm và nhỏ nhất là 2,0 cm. Nhóm khối u có đường kính >5 cm

chiếm tỉ lệ lớn nhất (47,1%), nhóm khối u có đường kính từ 3 – 5cm chiếm

38,2% và chỉ có 5 bệnh nhân (14,7%) có đường kính khối u thuộc nhóm <

3cm127. Tác giả không đánh giá thể tích khối u nhưng qua kích thước đường

kính lớn nhất cũng có thể cho thấy tỷ lệ u có kích thước lớn tương tự nghiên

cứu của chúng tôi.

Kết quả cho thấy rằng nhóm bệnh nhân có triệu chứng đau đầu có thể

tích khối u trung bình là 57,1 ± 59,1 cm³, cao hơn đáng kể so với nhóm bệnh

nhân không có biểu hiện đau đầu, với thể tích trung bình 21,1 ± 17,3 cm³. Sự

khác biệt này có ý nghĩa thống kê với giá trị p<0,05, cho thấy rằng thể tích

khối u có thể là một yếu tố quan trọng liên quan đến việc xuất hiện các triệu

chứng đau đầu. Việc xác định mối quan hệ giữa thể tích khối u và đau đầu có

thể cung cấp các thông tin quan trọng cho bác sĩ trong việc ra quyết định điều

trị. Những bệnh nhân có khối u lớn hơn có thể cần được theo dõi chặt chẽ hơn

và có thể được xem xét các biện pháp can thiệp để ngăn ngừa sự phát triển

của đau đầu. Mặt khác, những phát hiện này không chỉ làm sáng tỏ mối liên

hệ giữa thể tích khối u và đau đầu, mà còn có thể hướng dẫn các chiến lược

điều trị và quản lý bệnh nhân hiệu quả hơn.

Đối với khối u gây ra triệu chứng động kinh (21,1 ± 18,0 cm3) có thể tích

nhỏ hơn khối u không gây động kinh (56,6 ± 58,9 cm3). Sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê với p<0,05. Điều này có thể giải thích do bệnh nhân có triệu

117

chứng động kinh sẽ đến điều trị sớm hơn khi có triệu chứng rõ ràng, thay vì

bệnh nhân không có triệu chứng động kinh thì sẽ đến điều trị khi thể tích khối

u đã lớn và có biểu hiện tăng áp lực nội sọ. Demetz và cộng sự ghi nhận u

nguyên bào thần kinh đệm động kinh có thể tích nhỏ hơn có ý nghĩa thống kê

so với u không gây động kinh. Như vậy, động kinh có thể được xem là triệu

chứng lâm sàng để phát hiện bệnh sớm hơn.130

Các kết quả so sánh thể tích khối u theo các nhóm triệu chứng lâm sàng

cho chúng ta thấy mối liên quan mật thiết giữa triệu chứng lâm sàng và giá trị

thể tích khối u. Từ đó cho thấy thăm khám lâm sàng phát hiện triệu chứng

sớm là rất quan trọng trong việc kiểm soát sự phát triển của khối u thần kinh

đệm.

Bảng 3.15 cho kết quả so sánh thể tích khối u theo vị trí. Phân tích sự

khác biệt thể tích khối u theo nhóm vị trí khối u cho thấy có sự khác biệt về

thể tích u, u ở vị trí bán cầu phải có thể tích lớn hơn so với các vị trí khác, sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Điều này có thể giải thích do thông

thường bán cầu phải được xem là bán cầu không ưu thế, các triệu chứng lâm

sàng ít rõ ràng, và thường chỉ phát hiện u khi có biểu hiện tăng áp lực nội

sọ23,98. Khác với bán cầu trái thường là bán cầu ưu thế, triệu chứng thần kinh

khu trú sẽ xuất hiện sớm hơn, thậm chí chưa gây tăng áp lực nội sọ.

Thể tích khối u nằm ở nhiều thùy não có thể tích trung bình 80,8 ± 76,9

cm3, lớn hơn có ý nghĩa thống kê so với u nằm ở một thùy não, sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Điều này dễ hiểu vì khi khối u có thể tích

lớn thì sẽ xâm lân lan rộng ở nhiều thùy não, cho đến khi tổn thương chức

năng. Việc phẫu thuật lấy khối u thể tích lớn ở nhiều thùy não cũng khó khăn

hơn so với khối u ở một thùy não.

Bảng 3.16 so sánh thể tích khối u theo nhóm tổn thương bó tháp trên

DTI. Phân tích thể tích khối u theo nhóm tổn tương bó tháp cho thấy có sự

118

khác biệt về thể tích khối u giữa các nhóm tổn thương bó tháp khác nhau. Thể

tích khối u càng lớn thì mức độ tổn thương bó tháp trên DTI càng lớn

(p<0,05). Cùng với sự gia tăng thể tích u, kéo theo các tổn thương như tăng áp

lực nội sọ, phù não, đè đẩy đường giữa thì khối u thần kinh đệm còn mang

tính xâm lấn. Với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa thể tích u theo mức

độ tổn thương bó tháp cho thấy mối liên quan giữa hai đặc điểm này. Do đó

chúng tôi khuyến cáo nên chụp cộng hưởng từ DTI cho tất cả các trường hợp

u thần kinh đệm thể tích lớn.

4.4. Kết quả phẫu thuật

Biểu đồ 3.6 mô tả thời gian phẫu thuật cắt u thần kinh đệm. Chúng tôi

ghi nhận thời gian phẫu thuật trung bình là 212,2 ± 87,1 phút, ngắn nhất 60

phút, dài nhất là 480 phút. Có thể thời gian phẫu thuật khác nhau theo từng

nghiên cứu do các tính chất của khối u, vị trí chức năng và các phương tiện sử

dụng hỗ trợ trong phẫu thuật131. Phẫu thuật vùng chức năng cần bảo tồn tối đa

chức năng đồng thời vẫn cần lấy u an toàn tối đa. Do đó, cần sử dụng các

phương tiện hỗ trợ theo dõi chức năng trong phẫu thuật như định vị thần kinh,

theo dõi bản đồ vỏ não và dưới vỏ, siêu âm, các chất hiển thị huỳnh

quang110,113,132–134, …Khi áp dụng càng nhiều kỹ thuật hỗ trợ sẽ dẫn đến thời

gian chung cho phẫu thuật tăng lên với mục đính đảm bảo an toàn cho cuộc

mổ. Trong nghiên cứu của Wei Zhang và cộng sự, khi phẫu thuật u thần kinh

đệm vùng vận động và ngôn ngữ, thời gian thêm vào để chụp CHT trong mổ

trung bình là 48 phút61. Nhóm nghiên cứu tại Bệnh viện K ghi nhận thời gian

phẫu thuật trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 286,9 ± 90,5 phút.

Thời gian mổ dài nhất là 495 phút và ngắn nhất là 190 phút135, tác giả cũng sử

dụng định vị thần kinh trong mổ tương tự với chúng tôi nhưng không có DTI.

Bảng 3.17 so sánh thời gian phẫu thuật trung bình ở các nhóm mức độ

tổn thương bó tháp. Thời gian phẫu thuật trung bình ở nhóm tiếp xúc/đè đẩy

119

bó tháp là 197,4 ± 74,0 phút, thấp hơn ở nhóm thâm nhiễm/phá hủy bó tháp là

226,1 ± 96,5, nhưng chưa có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Thời gian phẫu thuật

trung bình có dài hơn ở nhóm thâm nhiễm/phá hủy bó tháp, nhưng không có

sự khác biệt giữa hai nhóm.

Tương tự, trong Bảng 3.18 so sánh thời gian phẫu thuật ở hai nhóm

khoảng cách u đến bó tháp. Thời gian phẫu thuật trung bình ở nhóm khoảng

cách u đến bó tháp ≤2mm là 220,2 ± 89,2 phút, cao hơn ở nhóm khoảng cách

u đến bó tháp > 2mm là 174,1 ± 65,6, nhưng khác biệt chưa có ý nghĩa thống

kê (p=0,054). Có thể thấy khoảng cách u càng gần bó tháp thì cần nhiều thời

gian theo dõi định vị thần kinh và cẩn thận khi lấy u hơn. Nhưng sự khác biệt

chưa có ý nghĩa về mặt thống kê. Qua các kết quả trên có thể cho thấy việc sử

dụng định vị thần kinh trong lúc mổ để khảo sát thêm vị trí bó tháp và khối u

không ảnh hưởng đáng kể đến thời gian phẫu thuật.

Biểu đồ 3.7 cho thấy mối tương quan giữa thời gian phẫu thuật và thể

tích khối u thần kinh đệm vùng vận động. Thời gian phẫu thuật có mối tương

quan thuận với thể tích khối u với hệ số tương quan r=0,319, p=0,002. Thể

tích khối u càng lớn thì thời gian phẫu thuật càng dài. Mối tương quan thuận

giữa thể tích khối u và thời gian phẫu thuật cho thấy rằng kích thước khối u là

một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến độ phức tạp và thời gian cần thiết cho

quá trình phẫu thuật. Các khối u lớn hơn có thể đòi hỏi kỹ thuật phẫu thuật

phức tạp hơn và tốn nhiều thời gian hơn để loại bỏ hoàn toàn hoặc giảm kích

thước u một cách an toàn, đặc biệt khi khối u nằm ở vùng vận động là vùng

quan trọng của não.

Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá thể tích khối u

trước khi phẫu thuật để lập kế hoạch phẫu thuật hiệu quả và tối ưu. Đối với

các khối u lớn hơn cần có sự chuẩn bị kỹ lưỡng hơn và có thể tăng nguy cơ

120

biến chứng, do thời gian phẫu thuật kéo dài có thể liên quan đến tăng nguy cơ

mất máu, tổn thương mô lân cận, và các vấn đề sau phẫu thuật khác.

Error! Reference source not found. mô tả mức độ lấy u thần kinh đệm

vùng vận động. Đánh giá sau phẫu thuật có 42 trường hợp lấy tối đa (45,2%)

và 31 ca lấy gần toàn bộ u (33,3%). Lấy u một phần có 20 trường hợp chiếm

21,5%. Một nghiên cứu khác tại Bệnh viện Việt Đức ghi nhận kết quả lấy toàn

bộ u là 55,8%, gần toàn bộ u là 31,2%136. Kết quả tỷ lệ lấy u toàn bộ cao hơn

của chúng tôi, có thể giải thích do tác giả cũng kết hợp sử dụng định vị thần

kinh tại Bệnh viện Việt Đức và do tác giả lấy u ở tất cả các vị trí, không riêng

vùng đường dẫn truyền vận động nên tỷ lệ lấy u hoàn toàn chiếm tỷ lệ cao.

Kết quả của Dương Đại Hà phẫu thuật lấy toàn bộ u đạt tỷ lệ 67,9% đối với u

thần kinh đệm, lấy u một phần chiếm 32,1%9. So sánh với phương pháp hỗ trợ

trong mổ khác, Nguyễn Trọng Yên và cộng sự báo cáo kết quả phẫu thuật u

não sử dụng siêu âm trong mổ cho thấy tỷ lệ lấy u triệt để đạt 59,4%. Những

trường hợp u nằm ở vùng chức năng ngôn ngữ và vận động được tác giả chủ

động để lại nhằm bảo tồn chức năng137. So với nghiên cứu trước đây, phẫu

thuật u thần kinh đệm truyền thống khi chưa áp dụng các phương tiện hỗ trợ

thì tỷ lệ lấy toàn bộ u thấp hơn (chỉ 25,9%) và biến chứng lên đến 20,8%.2

Việc phẫu thuật lấy càng nhiều u càng tốt có giá trị tiên lượng tái phát và

tiên lượng sống còn của bệnh nhân138,139. Tuy nhiên, khi khối u thần kinh đệm

nằm ở các vùng chức năng, ở đây là vùng đường dẫn truyền vận động thì có

thể gây suy giảm chức năng vận động sau phẫu thuật. Do đó, việc cân bằng

giữa lấy u tối đa và bảo tồn chức năng vận động và vấn đề thách thức đối với

phẫu thuật viên. Việc điều trị khối u, nên đặt vấn đề “Trước tiên không gây

hại – First, do no harm”, do đó chúng tôi áp dụng theo dõi bó sợi thần kinh và

định vị thần kinh trong mổ để đáp ứng yêu cầu này. Hệ thống định vị thần

kinh đã được xem như một công cụ hỗ trợ đắc lực trong mổ cho các bệnh lý

121

sọ não nói chung và u thần kinh đệm nói riêng57,58,140. Mingxin Zhang và cộng

sự so sánh hai nhóm phẫu thuật có sử dụng định vị thần kinh và nhóm không

sử dụng, cho thấy hiệu quả cắt u toàn bộ tăng lên đến 80,5% ở nhóm sử dụng

định vị thần kinh so với 58,8% ở nhóm không sử dụng, đồng thời giảm tỷ lệ

suy giảm chức năng sau phẫu thuật 40,5% so với 66,0%141. Cần phải nói

thêm, hệ thống định vị thần kinh có thể kết hợp với nhiều công cụ để hỗ trợ

việc lấy u tối đa. Đối với u thần kinh đệm, tính chất u được đánh giá là khó

lấy hết và thường không có ranh giới rõ ràng với mô não lành142 46 143, thì theo

dõi thần kinh trong mổ thời gian thực như bản đồ kích thích vỏ não và dưới

vỏ vẫn là tiêu chuẩn vàng đối với u thần kinh đệm, định vị thần kinh trong mổ

vẫn có hạn chế do là hình ảnh trước mổ, có tỷ lệ sai lệch nhất định do não

xẹp, đẩy lệch trong quá trình phẫu thuật144. Do đó, sau khi mở màng cứng, nếu

não không quá phù thì hạn chế truyền dịch ưu trương, hút dịch não tủy làm

xẹp não để hạn chế sai số của định vị thần kinh.

Phẫu thuật cắt hết toàn bộ u đại thể là phương châm của phẫu thuật viên

khi tiếp cận u thần kinh đệm114,132,140. Cắt hết toàn bộ u đại thể, thậm chí cắt

rộng u được xem như là yếu tố tiên lượng sống còn và sống còn không bệnh

cho bệnh nhân145,146. Để đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng cắt u

toàn bộ và gần toàn bộ, chúng tôi tiến hành phân tích hồi quy logistic đơn

biến và đa biến các yếu tố và mức độ lấy u qua bảng 3.20 và bảng 3.21. Phân

tích hồi quy đơn biến cho thấy mức độ tổn thương bó tháp trên DTI càng thấp

thì khả năng lấy toàn bộ u càng cao (OR =0,483; CI 95%(0,284 – 0,822);

p=0,007), khoảng cách từ u đến bó tháp càng xa thì khả năng lấy toàn bộ u

càng cao (OR=1,458; CI 95% (1,081 – 1,968); p=0,014), khi khoảng cách từ u

đến bó tháp tăng 1mm sẽ tăng tỷ suất chênh mức độ lấy toàn bộ u lên 1,5 lần,

có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Có nhiều yếu tố được xem là có thể ảnh

hưởng đến khả năng phẫu thuật lấy toàn bộ u147. Vị trí u nằm ở bán cầu ưu thế

122

được xem là yếu tố ảnh hưởng đến quyết định lấy u vì sẽ làm tăng nguy cơ

suy giảm chức năng sau phẫu thuật147. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng

tôi đã chọn những bệnh nhân có khối u thần kinh đệm ở vùng vận động nên

chúng tôi không xét yếu tố này. Thể tích khối u cũng được xem là một yếu tố

có thể ảnh hưởng đến khả năng lấy toàn bộ u. Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy

ngay cả khi thể tích khối u thuận lợi cho phẫu thuật lấy toàn bộ u thì vẫn có

các yếu tố khác quan trọng hơn ảnh hưởng đến quyết định lấy u như mức độ

tổn thương thâm nhiễm hay phá hủy bó tháp, độ ác tính của khối u. Và kết

quả phân tích hồi quy của chúng tôi cũng cho thấy thể tích khối u không ảnh

hưởng đến mức độ lấy u (p>0,05). Độ ác tính của u cũng được nhiều tác giả

xem là yếu tố quyết định ảnh hưởng đến mức độ phẫu thuật lấy u 145,148,149. Để

đánh giá độ ác tính của khối u một cách chính xác thì cần có kết quả mô bệnh

học, hóa mô miễn dịch và xét nghiệm di truyền để phân độ u. Tuy nhiên trong

phẫu thuật chúng tôi chỉ có thể đọc kết quả sinh thiết tức thì với kết quả khá

chủ quan và không chính xác bằng kết quả mô bệnh học sau mổ. Do đó quyết

định lấy toàn bộ u trong phẫu thuật vẫn phụ thuộc nhiều vào yếu tố bảo tồn

chức năng cho bệnh nhân hơn là kết quả độ ác tính của u theo sinh thiết thức

thì. Trong nghiên cứu của Spena và cộng sự có đề xuất chỉ số tiên lượng khả

năng lấy toàn bộ u bao gồm: ranh giới u rõ, u dạng nang, u gây động kinh, u

gây yếu liệt chi, thể tích khối u, độ xâm lấn của khối u147. Tuy nhiên trong

nghiên cứu của tác giả không đánh giá mức độ tổn thương bó tháp và khoảng

cách từ bó tháp đến khối u như kết quả của chúng tôi. Theo Orringer và cộng

sự, khả năng cắt rộng rãi khó đạt ở vùng chức năng và vị trí u ở bán cầu trái.

Về tiên lượng lâu dài thì các trường hợp cắt u trên 90% được xem là cắt toàn

bộ u và có thời gian sống còn 1 năm tốt hơn nhóm cắt u dưới 90%145.

Khi phân tích hồi quy logistic đa biến đánh giá yếu tố ảnh hưởng đến

mức độ lấy u thì chúng tôi nhận thấy chỉ có yếu tố khoảng cách từ u đến bó

123

tháp là yếu tố độc lập có ảnh hưởng đến khả năng lấy toàn bộ u với

OR=1,393, CI 95% 1,003 -1,934, p=0,048. Hung và cộng sự cũng nhận thấy

khoảng cách từ u đến bó tháp cũng là yếu tố ảnh hưởng đến bảo tồn cơ lực sau

mổ khi phân tích hồi quy tuyến tính đơn và đa biến109. Có thể thấy khoảng

cách giữa u và bó tháp không chỉ đóng vai trò quyết định mức độ lấy u mà

còn là yếu tố tiên lượng kết quả phẫu thuật. Chúng tôi nhận thấy cần đo

khoảng cách u đến bó tháp trên DTI để phẫu thuật viên có kế hoạch phẫu

thuật tốt cũng như tiên lượng về khả năng lấy hết u khi tiếp cận các khối u

thần kinh đệm ảnh hưởng đến vùng vận động. Tác giả Yu và cộng sự cũng

cho kết quả tỷ lệ khối u được cắt bỏ hoàn toàn tăng dần từ nhóm khoảng cách

gần đến xa bó tháp lần lượt là 42,9%, 50% và 100%7.

Bảng 3.22 và bảng 3.23 mô tả tỷ lệ biến chứng và các loại biến chứng

sau phẫu thuật. Sau phẫu thuật có 6 trường hợp có biến chứng chiếm 6,5%,

còn lại 93,5% bệnh nhân ổn định. Trong 6 trường hợp biến chứng sau phẫu

thuật, có 1 trường hợp nhiễm trùng, 1 ca chảy máu đồi thị sau phẫu thuật, 1

trường hợp chảy máu ngoài màng cứng đối bên, 1 trường hợp giãn não thất, 2

trường hợp phù não đẩy lệch đường giữa nhiều hơn trước phẫu thuật. Trong 6

trường hợp biến chứng sau phẫu thuật, có 3 trường hợp được chỉ định phẫu

thuật: 1 trường hợp phẫu thuật lấy máu tụ ngoài màng cứng đối bên và 1

trường hợp phẫu thuật dẫn lưu dịch não tủy ổ bụng, 1 trường hợp phẫu thuật

vết mổ nhiễm trùng. Các trường hợp được phẫu thuật sớm đều ổn định và

không thay đổi kết quả cơ lực và Karnofsky. Ba trường hợp còn lại được điều

trị nội khoa, trường hợp chảy máu đồi thị có kết quả giảm sức cơ và

Karnofsky, hai trường hợp còn lại ổn định và không thay đổi kết quả. Tai biến

và biến chứng trong phẫu thuật u thần kinh đệm đã được các tác giả trước đây

ghi nhận theo tỷ lệ khác nhau.150,151 Có thể giảm thiểu nguy cơ tai biến, biến

chứng bằng nhiều cách như lập kế hoạch trước phẫu thuật cẩn thận, đánh giá

124

nguy cơ phẫu thuật, đánh giá bệnh nhân và tiên lượng sau phẫu thuật tốt. Bên

cạnh đó, các công cụ hỗ trợ trong mổ cũng góp phần giảm thiểu nguy cơ tai

biến, biến chứng và cải thiện kết quả. Chúng tôi áp dụng lập kế hoạch trước

phẫu thuật với hình ảnh cộng hưởng từ DTI, đánh giá mức độ tổn thương bó

sợi chất trắng, kết hợp với đánh giá lâm sàng bằng các thang điểm cơ lực,

mRS và KPS. Trong mổ chúng tôi có hệ thống định vị thần kinh hỗ trợ có thể

đạt hiệu quả lấy u, kết hợp với DTI giúp bảo tồn chức năng vận động. Từ đó

giúp giảm thiểu nguy cơ tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật. Redjal

và cộng sự nhận định việc sử dụng các phương thức hình ảnh trước mổ như

CHT chức năng và DTI được đề xuất để giảm tỷ lệ biến chứng phẫu thuật u

thần kinh đệm lan tỏa152. Bệnh nhân được chụp kiểm tra trong vòng 72 giờ

hậu phẫu. Qua đó phát hiện sớm các biến chứng và xử trí kịp thời. Chúng tôi

nhận thấy phù não sau phẫu thuật thường xảy ra đối với u thần kinh đệm có

mức độ ác tính cao, phù hợp với hình ảnh trước mổ. Đối với tình trạng chảy

máu sau phẫu thuật, chúng tôi chỉ gặp một trường hợp chảy máu đồi thị và

điều trị nội khoa, không phẫu thuật lại. Đây là vị trí khá sâu và được khuyến

cáo hạn chế cầm máu bằng đốt điện vì có thể làm tổn thương nặng nề hơn.

Thông thường để cầm máu đối với các khối u ở sâu hơn, chúng tôi áp dụng

cầm máu bằng vật liệu tổng hợp như Surgicel hay Floseal để đạt hiệu quả tối

ưu. Theo Patil và cộng sự, kể cả khi có áp dụng công cụ hỗ trợ trong mổ tốt

chăng nữa thì khi phẫu thuật các khối tổn thương nằm sâu sẽ có nguy cơ biến

chứng nhiều hơn, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê153.

Biểu đồ 3.8 mô tả thời gian nằm viện trung vị là 11 ngày, ngắn nhất 6

ngày, dài nhất 59 ngày, khoảng tứ phân vị (25% - 75%) từ 8 – 16 ngày. Chỉ có

một trường hợp nằm viện dài nhất 59 ngày vì có biến chứng chảy máu ngoài

màng cứng cần phẫu thuật và phẫu thuật làm sạch nhiễm trùng vết mổ. Một

nghiên cứu tại Bệnh viện K ghi nhận thời gian nằm viện trung bình của nhóm

125

bệnh nhân nghiên cứu là 13,9 ± 6,5 ngày, dài nhất là 20 ngày và ngắn nhất là

6 ngày. Chủ yếu các bệnh nhân được nằm viện có thời gian từ 1 đến 2 tuần

sau mổ135, kết quả này tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi vì cùng đặc

điểm về địa lý và điều kiện y tế. Các nghiên cứu trên thế giới có thời gian nằm

viện ngắn hơn như Carrabba và cộng sự ghi nhận thời gian nằm viện có trung

vị là 7 ngày113. Chúng tôi thường giữ bệnh nhân nằm viện lại lâu hơn để theo

dõi kỹ hơn các triệu chứng sau mổ, chụp kiểm tra và kết hợp khi có kết quả

mô bệnh học, thường có sau mổ khoảng 7 ngày, sẽ quyết định hướng điều trị

tiếp theo cho bệnh nhân khi hội chẩn các chuyên gia ung bướu thần kinh. Tuy

nhiên nằm viện lâu sau mổ cũng có thể tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện

và gia tăng chi phí điều trị.

Biểu đồ 3.9 mô tả kết quả phân loại mô bệnh học của u và phân độ u

theo Tổ chức Y tế Thế giới 2016. Chúng tôi ghi nhận u thần kinh đệm bậc

thấp có 31 trường hợp chiếm 33,3%, u thần kinh đệm bậc cao có 62 trường

hợp chiếm 66,7%. U bậc thấp được xếp liên quan đến u độ I và độ II, trong

khi u bậc cao gồm độ III và độ IV. Đối với hai nhóm này, u bậc thấp trước đây

được xem là có xu hướng lành tính, ổn định và tăng trưởng chậm trong khi u

bậc cao là ác tính, xâm lấn và phát triển nhanh. Nhiều tác giả áp dụng cách

phân chia này để nhắm đến mục đích điều trị. Tuy nhiên vẫn có sự chuyển độ

của các u bậc thấp lên bậc cao, cụ thể là giữa độ II và độ III56,154,155. Do đó,

gần đây, mặc dù được xếp bậc thấp nhưng u thần kinh đệm độ II vẫn có phác

đồ điều trị cá thể hóa156, áp dụng hóa, xạ trị đối với các trường hợp cần thiết

để hạn chế tái phát56. Khác với các tế bào UTKĐ bậc cao, thời điểm xạ trị và

hóa trị sau phẫu thuật đối với UTKĐ bậc thấp vẫn chưa được chuẩn hóa và

cần đánh giá nhu cầu xạ trị và hóa trị sau phẫu thuật theo các yếu tố nguy cơ

cao. Các yếu tố nguy cơ cao được công nhận hiện nay đối với UTKĐ bậc thấp

bao gồm tuổi lớn hơn hoặc bằng 40, đường kính khối u lớn hơn hoặc bằng 4

126

cm, cắt bỏ khối u không hoàn toàn, thành phần u tế bào hình sao và không

đồng mất đoạn 1p/19q. Đối với những người có một trong các yếu tố nguy cơ

cao nêu trên, liệu pháp bổ trợ như xạ trị và hóa trị được khuyến cáo càng sớm

càng tốt sau phẫu thuật. Tuy nhiên, các quy định về yếu tố nguy cơ ở các

nghiên cứu khác nhau vẫn chưa thống nhất157.

Bảng 3.24 cụ thể kết quả giải phẫu bệnh và hóa mô miễn dịch xác định

phân loại của UKTĐ theo WHO 2016 có: Glioblastoma, IDH-wildtype độ IV

chiếm nhiều nhất có 33 trường hợp chiếm 35,5%; anaplastic astrocytoma,

IDH-mutant độ III có 17 trường hợp chiếm 18,3%; Oligodendroglioma,

IDH-mutant độ III có 5 trường hợp (5,4%) và Oligodendroglioma,

IDH-mutant độ II có 9 trường hợp (9,7%), diffuse astrocytoma, IDH-mutant

độ II có 15 trường hợp (16,1%), pilocytic astrocytoma độ I và Ganglioglioma

độ I cùng có 2 trường hợp (2,2%). Có 10 loại u thần kinh đệm có kết quả giải

phẫu bệnh khác chiếm 10,8%. Kết quả này của chúng tôi tương đồng với các

tác giả khác. Nguyễn Sỹ Lánh và cộng sự ghi nhận u nguyên bào thần kinh

đệm độ IV chiếm nhiều nhất tới 38% trong số 216 trường hợp UTKĐ tại

Bệnh viện Việt Đức158. Trong khi đó, Gunawan và cộng sự ghi nhận

Glioblastoma IDH-wildtype độ IV chiếm 44,7% tổng số UTKĐ101. Trong số

tất cả các khối u não nguyên phát ở người trưởng thành, u nguyên bào thần

kinh đệm là loại phổ biến nhất và ác tính nhất mà hiện nay không có phương

pháp điều trị nào chữa khỏi bệnh hoàn toàn. Finch và cộng sự nhận xét rằng

bằng chứng gần đây cho thấy rằng đã có sự gia tăng đáng kể về tỷ lệ mắc u

nguyên bào thần kinh đệm, tăng hơn gấp đôi từ 2,4 lên 5,0 trên 100.000 dân ở

Anh, trong khi phần còn lại của u thần kinh đệm vẫn ổn định. Loại khối u này

dự kiến sẽ tăng đáng kể ở Hoa Kỳ trong 30 năm tới, trong khi các u thần kinh

đệm còn lại sẽ vẫn ổn định. Các yếu tố được cho là góp phần vào sự gia tăng

127

này bao gồm dân số già đi, khả năng tiếp cận rộng rãi hơn với phương pháp

chẩn đoán hình ảnh thần kinh và tiếp xúc với bức xạ ion hóa159.

Bảng 3.25 phân tích mối liên quan giữa phân loại u theo nhóm tuổi.

Nhóm tuổi <30 có tỷ lệ UTKĐ bậc thấp nhiều hơn, ngược lại, nhóm tuổi trên

60 tuổi đa số là UTKĐ bậc cao. Độ ác tính của u tăng theo nhóm tuổi với sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Điều này có thể giải thích do theo quá

trình sinh bệnh học và biến đổi của u thần kinh đệm theo thời gian159. Zhi

Zhang và cộng sự trong phân tích hồi quy tuyến tính đơn biến cho thấy

UTKĐ bậc cao và nhóm tuổi trên 60 có mối tương quan với OR=3,402 (CI

95%: 1,847–6, 268) với ý nghĩa thống kê p<0,001160. Kết quả này tương đồng

với phân tích của chúng tôi.

Bảng 3.26 phân tích liên quan giữa phân loại mô bệnh học của UTKĐ và

các yếu tố lâm sàng, hình ảnh DTI. UTKĐ bậc thấp có tỷ lệ yếu/liệt chi thấp

hơn UTKĐ bậc cao, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Điểm KPS

trước mổ UTKĐ bậc thấp cao hơn UTKĐ bậc cao, khác biệt có ý nghĩa thống

kê với p<0,05. Qua các kết quả so sánh trên, chúng tôi nhận thấy UTKĐ bậc

cao có biểu hiện lâm sàng nặng nề hơn so với UTKĐ bậc thấp. Điều này được

giải thích qua các triệu chứng lâm sàng yếu liệt chiếm tỷ lệ nhiều hơn ở

UTKĐ bậc cao, cũng như các chỉ số lâm sàng phổ biến như mRS, KPS có giá

trị thấp hơn, các kết quả đều có ý nghĩa thống kê cho thấy độ tin cậy của sự

khác biệt.

Các khối u thần kinh đệm bậc cao thường không đồng nhất, có nhiều cơ

chế dẫn tới tổn thương sợi trục bao gồm hiệu ứng khối, sự xâm nhập của

mạch máu, tổn thương thâm nhiễm lan rộng hơn do đó mức độ tổn thương

thường gặp là thâm nhiễm và phá huỷ.

Chúng tôi ghi nhận khoảng cách từ u đến bó tháp ở nhóm UTKĐ bậc

thấp là lớn hơn UTKĐ bậc cao, nhưng khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê

128

p>0,05. Hung và cộng sự cũng ghi nhận khoảng cách từ u đến bó tháp là yếu

tố độc lập có ý nghĩa tiên lượng sau phẫu thuật u thần kinh đệm109. Chúng tôi

ghi nhận sự khác biệt về khoảng cách từ u đến bó tháp không có ý nghĩa

thống kê giữa hai nhóm UTKĐ. Điều này cho thấy dù cho là u bậc thấp hay

bậc cao, khoảng cách giữa u và bó tháp vẫn mang tính tiên lượng cao về bảo

tồn chức năng thần kinh sau phẫu thuật. Sollmann là một trong những tác giả

đầu tiên đưa ra mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa khoảng cách u đến bó

tháp và suy giảm chức năng vận động sau phẫu thuật.80 Vitulli và cộng sự

đánh giá khoảng cách từ tổn thương đến bó tháp <1 mm đối với tất cả các

bệnh nhân được đưa vào, do đó dự đoán nguy cơ đáng kể về tình trạng thiếu

hụt sau phẫu thuật và suy giảm điểm vận động161.

Bảng 3.27 đánh giá cơ lực sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật qua

các thời điểm lúc ra viện và sau 1 tháng. Qua kết quả, có thể thấy sau phẫu

thuật UTKĐ ứng dụng cộng hưởng từ khuếch tán sức căng và định vị thần

kinh trong mổ, kết quả cải thiện và bảo tồn cơ lực đạt hiệu quả rất cao, sau 1

tháng đạt 93,5%. Dương Đại Hà và cộng sự cũng cho thấy kết quả bảo tồn và

cải thiện cơ lực sau phẫu thuật u não trong trục nói chung ở mức 98%8. Trong

khi đánh giá hiệu quả của phương pháp này đối với u não trong trục vùng vận

động, tác giả Dương Đại Hà cũng có kết quả cao với tỷ lệ 82,3%. Nếu tính

riêng kết quả cải thiện cơ lực thì tỷ lệ cao hơn chúng tôi với 21,0%, mặc dù tỷ

lệ cơ lực xấu đi cũng cao hơn với 17,8%9. Wu và cộng sự ghi nhận kết quả cơ

lực sau phẫu thuật cải thiện trong 12,2% trường hợp, không đổi là 63,7% và

xấu đi là 24,1%. Xét riêng nhóm áp dụng định vị thần kinh và DTI thì kết quả

xấu đi chỉ 15,3% so với nhóm không áp dụng là 32,8%.6

Về các công cụ đánh giá kết quả sau phẫu thuật UTKĐ, có nhiều thang

điểm được áp dụng để đánh giá 5 mảng chức năng thần kinh khác nhau như:

đánh giá hiệu quả hoạt động hàng ngày (chúng tôi dùng thang điểm KPS),

129

đánh giá thần kinh chuyên biệt (chúng tôi dùng thang điểm cơ lực), đánh giá

nhận thức thần kinh, chất lượng cuộc sống, tình trạng động kinh. Vì hướng

nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào khối u vùng vận động, sẽ ảnh hưởng

đến hoạt động hàng ngày nên chúng tôi áp dụng thang điểm KPS. Về thang

điểm cơ lực, đây được xem là thang đo phổ biến duy nhất để đánh giá tình

trạng vận động của bệnh nhân, và được nhiều nghiên cứu sử dụng.162

Mặc dù tại thời điểm ra viện và sau phẫu thuật 1 tháng có các trường hợp

giảm cơ lực so với trước mổ. Các trường hợp giảm cơ lực tạm thời sau phẫu

thuật UTKĐ đã được báo cáo trong các nghiên cứu trước đây. Sau phẫu thuật

hàng rào máu não tổn thương, và do tính đàn hồi của mô não, cơ lực sẽ tạm

thời giảm đi so với trước phẫu thuật, sau đó có thể phục hồi trở lại. Briggs và

cộng sự ghi nhận trong các trường hợp phẫu thuật UTKĐ, có 25% trường hợp

suy giảm thần kinh mới sau mổ và phục hồi trở lại44. Gerritsen và cộng sự báo

cáo với số trường hợp yếu liệt mới sau mổ với tỷ lệ 43,2% nhưng sau thời

gian theo dõi tỷ lệ này chỉ còn 8,1%74. Cho và cộng sự ghi nhận kết quả tốt

hơn và bảo tồn sau phẫu thuật là 81,3%, trong khi tỷ lệ yếu liệt thoáng qua là

13,0% và tỷ lệ suy giảm trầm trọng sau mổ là 5,7%110. Carraba và cộng sự

cũng ghi nhận có đến 30% trường hợp yếu liệt mới sau mổ và giảm chỉ còn

3% sau 3 tháng113.

Bảng 3.28 đánh giá kết quả điểm Karnofsky theo các thời điểm ra viện

và sau 1 tháng. Tổng cộng có 90,3% trường hợp điểm Karnofsky cải thiện và

bảo tồn. Kết quả điểm Karnofsky cho thấy đánh giá tổng quá tình trạng hoạt

động sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân, bao quát hơn so với thang điểm cơ

lực chỉ đánh giá chuyên biệt khả năng vận động. Do đó các nghiên cứu về

phẫu thuật u não chung thường đề cập đến đánh giá kết quả bằng thang điểm

KPS. Dương Đại Hà ghi nhận tỷ lệ cải thiện KPS sau phẫu thuật là 21,0%9.

Hongliang Zhang và cộng sự báo cáo so sánh điểm KPS trước và sau phẫu

130

thuật có thấy điểm KPS trung bình sau phẫu thuật là 79,0, cao hơn so với

trước phẫu thuật là 68,6, có ý nghĩa thống kê với p<0,05121. Điểm KPS được

xem là yếu tố đánh giá khách quan về khả năng sinh hoạt của bệnh nhân, chức

năng số tổng thể. Chúng tôi nhận thấy với tỷ lệ bảo tồn và cải thiện KPS sau 1

tháng đạt 90,3%, cho thấy DTI trước phẫu thuật có thể hướng dẫn phẫu thuật

an toàn hơn để cải thiện các triệu chứng của bệnh nhân và tránh xảy ra rối

loạn chức năng do điều trị và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật.

Mặc dù còn một số hạn chế nhất định khi áp dụng DTI và định vị thần

kinh đã được đề cập như não di lệch sau mở sọ, hình ảnh trước mổ sai lệch so

với trong mổ, nhưng DTI và định vị thần kinh đã cho thấy hiệu quả đáng kể

khi biết nắm rõ và hạn chế các nhược điểm của phương pháp để áp dụng một

cách hiệu quả. Một nghiên cứu thống kê hệ thống của Li và cộng sự so sánh

giữa phương pháp áp dụng DTI trước mổ so với theo dõi bản đồ dưới vỏ trong

mổ nhận định rằng áp dụng DTI cho tỷ lệ lấy toàn bộ u cao hơn, trong khi tỷ

lệ khiếm khuyết thần kinh sau phẫu thuật giữa DTI và theo dõi bản đồ dưới vỏ

là tương đương nhau. Những dữ liệu này chỉ ra rằng cả hai kỹ thuật đều có thể

tạo điều kiện thuận lợi cho việc cắt bỏ u thần kinh đệm một cách an toàn.134

Bảng 3.29 Phân tích hồi quy tuyến tính đơn biến các yếu tố ảnh hưởng

đến cơ lực sau phẫu thuật 1 tháng cho thấy các biến số mức độ tổn thương bó

tháp, khoảng cách từ khối u đến bó tháp, mức độ lấy u khi phẫu thuật, cơ lực

trước phẫu thuật, Karnofsky trước phẫu thuật và phân độ ác tính của khối u có

ảnh hưởng đến điểm cơ lực sau phẫu thuật với các giá trị p<0,05. Theo kết

quả phân tích hồi quy đơn biến, đối với mức độ tổn thương bó tháp trên DTI

càng cao thì cơ lực sau phẫu thuật sẽ càng giảm. Cũng tương tự đối với phân

độ khối u, nếu khối u có độ ác tính càng cao thì cơ lực sau phẫu thuật sẽ càng

giảm. Nếu cơ lực và điểm KPS trước mổ càng cao thì cơ lực sau mổ sẽ càng

tốt. Mức độ lấy u trong mổ càng nhiều thì tiên lượng cơ lực sau mổ càng tốt.

131

Và một đặc điểm nữa là khoảng cách giữa u đến bó tháp, khi khoảng cách này

càng gần thì tiên lượng cơ lực sau mổ càng giảm.

Bảng 3.30 Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến các yếu tố ảnh hưởng

đến cơ lực sau phẫu thuật cho thấy điểm cơ lực trước phẫu thuật là yếu tố độc

lập ảnh hưởng đến cơ lực sau phẫu thuật với p=0,034. Mặc dù phân tích đơn

biến cho thấy nhiều yếu tố ảnh hưởng đến cơ lực sau phẫu thuật, nhưng khi

phân tích đa yếu tố tác động thì chỉ có cơ lực trước phẫu thuật là yếu tố tiên

lượng độc lập đánh giá cơ lực sau phẫu thuật. Theo Xiao và cộng sự, khi phân

tích hồi quy tuyến tính đơn biến, giới tính, cơ lực trước phẫu thuật, đường

kính u tối đa và mức độ tổn thương bó tháp trên DTI có liên quan tuyến tính

với cơ lực sau phẫu thuật. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của chúng

tôi rằng mức độ tổn thương bó tháp trên DTI đóng vai trò quan trọng đối với

cơ lực sau phẫu thuật. Tuy nhiên, chỉ có giới tính (t = 2,346, p = 0,021) và

mức tổn thương bó tháp trên DTI (t = −2,461, p = 0,016) có mối liên hệ tuyến

tính độc lập với cơ lực sau phẫu thuật trên phân tích đa biến60. Hung và cộng

sự phân tích hồi quy đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến cơ lực sau phẫu thuật

cho thấy chỉ có điểm cơ lực, KPS trước phẫu thuật và khoảng cách u-bó tháp

có ảnh hưởng đến cơ lực sau phẫu thuật. Trong phân tích đa biến thì chỉ có

khoảng cách u-bó tháp là yếu tố có quan hệ tuyến tính độc lập với cơ lực sau

phẫu thuật109. Đánh giá mối quan hệ đa biến khá khác biệt giữa các nghiên

cứu và chỉ phù hợp đối với đặc điểm đối tượng trong từng nghiên cứu, chẳng

hạn tác giả Xiao chỉ đánh giá các UTKĐ vùng thân não, khoảng cách u-bó

tháp gần như bằng không, do đó biến số này mất đi khả năng tiên lượng của

nó.

Bảng 3.31 Phân tích hồi quy tuyến tính đơn biến các yếu tố ảnh hưởng

đến Karnofsky sau phẫu thuật 1 tháng cho thấy các biến số mức độ tổn

thương bó tháp, khoảng cách từ khối u đến bó tháp, mức độ lấy u khi phẫu

132

thuật, cơ lực trước phẫu thuật, Karnofsky trước phẫu thuật và phân độ ác tính

của khối u có ảnh hưởng đến điểm Karnofsky sau phẫu thuật 1 tháng với các

giá trị p<0,05. Theo kết quả phân tích, chúng tôi nhận thấy mức độ tổn thương

bó tháp trên DTI càng tăng thì KPS sau 1 tháng càng giảm. Tương tự, độ ác

tính của u càng cao thì KPS sau 1 tháng cũng càng thấp. Khoảng cách u-bó

tháp càng ngắn thì KPS càng giảm. Mức độ lấy u càng nhiều thì KPS sau 1

tháng càng cao. Điểm cơ lực và KPS trước mổ càng cao thì KPS sau 1 tháng

càng cao. Hung và cộng sự phân tích hồi quy tuyến tính đơn biến các yếu tố

ảnh hưởng KPS sau phẫu thuật cho thấy đường kính khối u tối đa và điểm

KPS sau phẫu thuật có liên quan tuyến tính trong hồi quy đơn biến. Đường

kính khối u càng lớn thì điểm KPS càng nhỏ, tương ứng với chất lượng cuộc

sống của bệnh nhân càng thấp109. Kết quả này tương tự với kết quả của Khan

và cộng sự đã chỉ ra rằng kết quả sau phẫu thuật phụ thuộc vào thể tích khối u,

tức là khối u tăng lên dẫn đến nguy cơ khối u còn sót lại hoặc tái phát sau

phẫu thuật cao hơn163. Kết quả của chúng tôi có nhiều yếu tố tác động ảnh

hưởng đến KPS sau 1 tháng, điều này thể hiện tiên lượng kết quả điều trị sau

phẫu thuật UTKĐ rất phức tạp, cần đánh giá nhiều yếu tố.

Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến

Karnofsky sau phẫu thuật 1 tháng qua kết quả bảng 3.32 cho thấy điểm

Karnofsky trước phẫu thuật là yếu tố độc lập ảnh hưởng đến Karnofsky sau

phẫu thuật 1 tháng với p=0,002. Kết quả này của chúng tôi cũng tương đồng

với nghiên cứu của Hung và cộng sự109.

Trong kết quả phân tích trên, mức độ tổn thương bó tháp trên DTI và

khoảng cách u-bó tháp được xem là yếu tố hình ảnh trước mổ có khả năng

tiên lượng tốt. Phân tích hồi quy của Xiao cũng cho thấy điểm mức độ tổn

thương bó tháp trên DTI có ý nghĩa tiên đoán sau phẫu thuật. Ngoài ra, điểm

cơ lực trước mổ cũng có ý nghĩa khi phân tích đơn biến. Lin và cộng sự cũng

133

nhận thấy rằng điểm tổn thương bó tháp trên DTI và khoảng cách từ tổn

thương đến bó tháp có tương quan với chức năng thần kinh sau phẫu thuật

ngắn hạn164.

Kết quả phân tích hồi quy logistic đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến kết

quả chức năng lúc ra viện qua bảng 3.33 cho thấy điểm cơ lực trước phẫu

thuật là yếu tố có ảnh hưởng đến kết quả (p<0,05). Cụ thể, khi điểm cơ lực

trước mổ tăng thêm 1 điểm, khả năng đạt được kết quả chức năng tốt sau phẫu

thuật tăng gấp 2 lần (OR=2,095, Khoảng tin cậy 95% 1,108 – 3,962,

p=0,023). Điều này cho thấy bệnh nhân có cơ lực mạnh hơn trước khi phẫu

thuật có khả năng hồi phục tốt hơn, do đó điểm cơ lực có thể là một chỉ số dự

đoán hiệu quả phục hồi, ngụ ý rằng bệnh nhân có ít tàn tật hơn trước phẫu

thuật có triển vọng phục hồi tốt hơn. Phân tích này nhấn mạnh tầm quan trọng

của việc đánh giá tình trạng chức năng của bệnh nhân trước phẫu thuật để dự

đoán và cải thiện kết quả sau phẫu thuật. Điều này không chỉ giúp các bác sĩ

lập kế hoạch điều trị hiệu quả hơn mà còn cung cấp thông tin quan trọng để tư

vấn cho bệnh nhân và gia đình về triển vọng hồi phục.

Phân tích logistic đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chức năng

lúc ra viện qua bảng 3.34, chúng tôi nhận thấy có 2 yếu tố độc lập ảnh hưởng

đến kết quả là mức độ lấy u và cơ lực sau mổ. Mức độ lấy u cao hơn làm tăng

khả năng đạt kết quả tốt sau phẫu thuật cao gấp 7,4 lần (OR=7,4; CI 95%:

1,2-47,1; p=0,034), nhấn mạnh rằng việc loại bỏ khối u triệt để giúp cải thiện

đáng kể triển vọng phục hồi. Điều này cho thấy cả hai yếu tố đều là những chỉ

số quan trọng và độc lập trong việc tiên lượng kết quả điều trị, giúp bác sĩ lập

kế hoạch điều trị hiệu quả hơn và nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

Bảng 3.35 phân tích hồi quy logistic đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến

kết quả chức năng sau 1 tháng cho thấy các yếu tố lâm sàng có ảnh hưởng đến

kết quả sau 1 tháng. Điểm cơ lực trước phẫu thuật là yếu tố tiên lượng trước

134

mổ duy nhất cho kết quả sau 1 tháng. Bảng 3.36 phân tích hồi quy đa biến tác

động chung của các yếu tố ảnh hưởng kết quả chức năng sau phẫu thuật 1

tháng. Chúng tôi nhận thấy chỉ số điểm cơ lực trước mổ là yếu tố ảnh hưởng

độc lập có ý nghĩa tiên lượng kết quả sau 1 tháng. Khi điểm cơ lực tăng 1 đơn

vị thì tỷ lệ kết quả tốt và bảo tồn tăng gấp 3,2 lần.

Qua kết quả hai bảng trên cho thấy điểm cơ lực trước phẫu thuật có giá

trị đánh giá độc lập kết quả phẫu thuật trong thời gian 1 tháng hậu phẫu. Dựa

trên nghiên cứu của Liang và cộng sự, tiên lượng xấu sau phẫu thuật có liên

quan đến các thông số lâm sàng như mức độ ác tính của khối u cao, nhiều tổn

thương và điểm Karnofsky (KPS). Phân tích đa biến của họ cho thấy rằng

KPS thấp (< 85) làm tăng nguy cơ tử vong lên 2,3 lần, với khoảng tin cậy

95% từ 1,141 đến 4,776 (p = 0,020), nhấn mạnh rằng bệnh nhân có KPS thấp

trước phẫu thuật có nguy cơ tử vong cao hơn đáng kể. Ngược lại, UTKĐ bậc

thấp làm giảm nguy cơ tử vong xuống còn 0,22 lần, với khoảng tin cậy 95%

từ 0,065 đến 0,763 (p = 0,0168)165, cho thấy rằng mức độ ác tính thấp của

khối u có liên quan đến tiên lượng tốt hơn. Điều này chỉ ra rằng bệnh nhân có

khối u ít ác tính hơn có triển vọng kết quả tốt sau phẫu thuật cao hơn đáng kể.

Còn theo Hong và cộng sự, các yếu tố tiên lượng quan trọng khác được

xác định qua phân tích đa biến bao gồm tuổi tác, điểm Karnofsky trước phẫu

thuật, tình trạng gene methylation của

O6-methylguanine-DNA-methyltransferase (MGMT), thể tích khối u sau

phẫu thuật và mức độ lấy u. Tuổi tác được xác định là một yếu tố tiên lượng

quan trọng, với bệnh nhân trẻ tuổi thường có kết quả tốt hơn sau phẫu thuật.

Điểm Karnofsky trước phẫu thuật cũng được khẳng định là một yếu tố quan

trọng, với điểm số cao hơn liên quan đến kết quả tốt hơn sau phẫu thuật. Tình

trạng MGMT là một chỉ số gen quan trọng ảnh hưởng đến phản ứng điều trị

và tiên lượng, với tình trạng methyl hóa có liên quan đến tiên lượng tốt hơn.

135

Thể tích khối u sau phẫu thuật nhỏ hơn và mức độ lấy u cao hơn cũng được

xác định là yếu tố quan trọng, liên quan đến việc giảm nguy cơ tái phát và cải

thiện khả năng sống sót166.

Cả hai nghiên cứu này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá các

yếu tố lâm sàng trước và sau phẫu thuật để dự đoán kết quả điều trị, giúp các

bác sĩ lập kế hoạch chăm sóc và điều trị hiệu quả hơn, đồng thời cung cấp

thông tin quan trọng cho bệnh nhân và gia đình về triển vọng hồi phục sau

phẫu thuật. Khi ứng dụng hình ảnh DTI trong phẫu thuật u thần kinh đệm có

thể nhìn thấy và bảo tồn các bó chất trắng quan trọng. Nó đo hướng và tính

toàn vẹn của sự khuếch tán nước trong mô não, cung cấp thông tin về kết nối

cấu trúc của các đường dẫn thần kinh. Bằng cách dựng hình bó chất trắng,

phẫu thuật viên có thể xác định và bảo tồn các bó sợi chức năng. Trong quá

trình phẫu thuật, dữ liệu DTI được tích hợp vào hệ thống định vị, cho phép

bác sĩ phẫu thuật điều hướng xung quanh vùng chất trắng chức năng vận

động.167

Để đánh giá kết quả 1 tháng thay đổi tốt hay xấu đi, đồng thời xem xét

các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả, chúng tôi phân tích logistic đa thức kết quả

1 tháng với giá trị tham khảo là kết quả không thay đổi (Bảng 3.37). Dựa vào

kết quả trên bảng, chúng tôi kết luận rằng nếu bệnh nhân có điểm cơ lực trước

mổ bình thường thì khả năng kết quả xấu đi sau 1 tháng giảm được 80%, có ý

nghĩa thống kê với p<0,05, OR=0,199, khoảng tin cậy 95% 0,062 – 0,636. Và

nếu bệnh nhân không giảm cơ lực trước mổ thì kết quả cải thiện sau 1 tháng

tăng 71%, với OR=0,291, khoảng tin cậy 95% 0,122 - 0,694, p<0,05. Nếu

bệnh nhân có kết quả mô bệnh học là UTKĐ bậc thấp thì tỷ lệ cải thiện kết

quả sau 1 tháng tăng gấp 3,0 lần (OR=3,001, Khoảng tin cậy 95% 1,032 –

8,723, với p<0,05).

136

Kivioja và cộng sự ghi nhận các triệu chứng dự đoán khả năng kết quả

tốt là cơn động kinh và triệu chứng ảnh hưởng đến thị giác hoặc cảm giác

khác trong khi hồi cứu, cơn động kinh và đau đầu trong nghiên cứu tiến cứu.

Các yếu tố dự báo khả năng kết quả kém là rối loạn nhận thức, rối loạn chức

năng vận động, triệu chứng cảm giác, xuất huyết khối u, rối loạn ngôn ngữ và

chóng mặt trong nghiên cứu hồi cứu và rối loạn nhận thức, rối loạn chức năng

vận động, triệu chứng cảm giác và chóng mặt trong nghiên cứu tiến cứu. Rối

loạn chức năng vận động đóng vai trò là yếu tố dự báo độc lập kết quả trong

mô hình phân tích hồi quy đa biến (OR = 1,636). Tác giả cũng khẳng định tổn

thương vận động trước mổ là triệu chứng khởi phát dự đoán kết quả xấu.168

Tuy nhiên tác giả chỉ đánh giá giá trị tiên đoán giữa các triệu chứng khởi phát

của UTKĐ mà không phân tích thêm các yếu tố khác.

Để đánh giá yếu tố mức độ tổn thương bó tháp trên DTI và khả năng ảnh

hưởng đến kết quả phẫu thuật, Raco và cộng sự áp dụng thang điểm ảnh

hưởng bó tháp có 5 mức độ từ độ II đến độ VI. Dựa vào thang điểm mức độ

ảnh hưởng bó tháp, tác giả nhận thấy loại V và VI, tổng tỷ lệ xấu đi được dự

đoán tích lũy lần lượt là 24,2% và 14,8%. Nguy cơ xấu đi cao hơn 1,682 lần

đối với các độ cao hơn (IV-VI).129

Shan Li và cộng sự phân tích hồi quy đơn biến cho thấy giới tính, thời

gian xuất hiện triệu chứng và phân độ ác tính của u có liên quan đến kết quả

lâu dài. Phân tích đa biến cho thấy thời gian của các triệu chứng (HR = 0,261,

95% CI = 0,098–0,691, P = 0,007) và phân độ u (HR = 0,050, 95% CI =

0,008–0,332, P = 0,002) là các yếu tố tiên lượng độc lập. Phân độ ác tính của

u là yếu tố tiên lượng độc lập duy nhất cho tỷ lệ sống thêm không bệnh (HR =

0,053, 95% CI = 0,010–0,292, P = 0,001).169

Phân độ ác tính của khối UTKĐ theo WHO không chỉ có vai trò tiên

lượng kết quả mà còn giúp tiên lượng tái phát, thời gian sống sót và lập kế

137

hoạch điều trị sau phẫu thuật. Đối với các trường hợp UTKĐ bậc thấp, nếu có

các yếu tố nguy cơ cao tái phát thì được khuyến cáo nên điều trị hóa xạ trị

sớm để phòng ngừa tái phát. Chúng tôi ghi nhận yếu tố UTKĐ bậc thấp là yếu

tố tiên lượng kết quả tốt, đồng thời cơ lực trước mổ là yếu tố dự đoán cho kết

quả sau phẫu thuật.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng có một số mặt hạn chế. Thứ nhất,

chúng tôi chỉ chọn những bệnh nhân áp dụng cộng hưởng từ DTI và định vị

thần kinh nằm ở vùng đường dẫn truyền vận động mà chưa có nhóm đối

chứng. Việc áp dụng nhóm chứng có thể gặp vướng mắc về vấn đề y đức và

công cụ hỗ trợ theo dõi khác không có sẵn. Thứ hai, chúng tôi chưa có điều

kiện áp dụng các công cụ hỗ trợ thời gian thực trong mổ như theo dõi bản đồ

vỏ và dưới vỏ, siêu âm định vị thần kinh, … Việc theo dõi thời gian thực

trong phẫu thuật giúp hạn chế sai số do hình ảnh DTI trước mổ và di lệch não

trong mổ. Thứ ba, chúng tôi chỉ đánh giá về chức năng vận động và chỉ số

hoạt động hàng ngày của bệnh nhân và chưa phân tích về tình trạng động

kinh, chức năng nhận thức và chất lượng cuộc sống. Và cuối cùng, chúng tôi

nhận thấy nếu có điều kiện, nên tiến hành thêm các nghiên cứu đánh giá sự

liên quan giữa kết quả và hình ảnh DTI bó tháp sau phẫu thuật.

138

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 93 trường hợp phẫu thuật u tế bào thần kinh đệm vùng

vận động có ứng dụng cộng hưởng từ khuếch tán sức căng và định vị thần

kinh tại Trung tâm Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Việt Đức từ tháng

01/2022 đến 12/2023, chúng tôi rút ra các kết luận sau:

1. Đặc điểm lâm sàng, cộng hưởng từ khuếch tán sức căng

● Lâm sàng:

- Tuổi trung bình 42,9 ± 15,3, nữ chiếm tỷ lệ 52,3%, nhóm tuổi phổ biến

là 30-60 tuổi.

- Triệu chứng thường gặp nhất là triệu chứng đau đầu (79,6%). yếu liệt

chi (44,1%), động kinh (19,4%), nói khó (7,5%).

- Điểm cơ lực trung bình 4,39 ± 0,83.

- Điểm Karnofsky trung bình 74,73 ± 9,16.

● Cộng hưởng từ khuếch tán sức căng:

- Vị trí u chia đều ở hai bán cầu não, thường gặp nhất ở thùy trán

(37,6%), ở nhiều thùy (23,7%).

- Mức độ tổn thương dạng thâm nhiễm/phá hủy bó tháp trên DTI chiếm

51,6%. Mức độ tổn thương bó tháp có liên quan với cơ lực và KPS trước phẫu

thuật (p<0,05). Mức độ tổn thương bó tháp trên DTI cũng liên quan với tính

chất ngấm thuốc, phù não và đè đẩy đường giữa của UTKĐ (p<0,05).

- Thể tích khối u trung bình 49,74 ± 55,18 cm3, thể tích khối u liên quan

với mức độ tổn thương bó tháp trên DTI, u càng lớn có mức độ tổn thương bó

tháp càng nặng (p<0,05).

139

2. Kết quả phẫu thuật

- Phẫu thuật có ứng dụng định vị thần kinh và hình ảnh DTI bó tháp có tỷ

lệ lấy tối đa u chiếm 45,2% và gần toàn bộ u chiếm 33,3%, lấy u một phần

21,5%. Mức độ tổn thương bó tháp trên DTI và khoảng cách từ u đến bó tháp

có ảnh hưởng đến mức độ lấy u (p<0,05).

- Phẫu thuật kết hợp DTI và định vị thần kinh có tỷ lệ biến chứng thấp

(6,5%), không có biến chứng gây tử vong sau phẫu thuật.

- Kết quả mô bệnh học UTKĐ bậc thấp có 31 trường hợp chiếm 33,3%,

UTKĐ bậc cao có 62 trường hợp chiếm 66,7%. Glioblastoma, IDH-wildtype

độ IV chiếm đa số (35,5%). Mức độ ác tính của UTKĐ liên quan với tình

trạng yếu/liệt chi, KPS trước phẫu thuật và mức độ tổn thương bó tháp trên

DTI (p<0,05).

- Sau phẫu thuật 1 tháng, cơ lực cải thiện và bảo tồn chiếm 93,5%, KPS

cải thiện và bảo tồn 90,3% trường hợp.

- Các yếu tố liên quan đến kết quả tốt sau mổ và bảo tồn cơ lực và KPS

sau 1 tháng là: mức độ tổn thương bó tháp trên DTI, khoảng cách u đến bó

tháp, mức độ lấy u, phân độ ác tính của u, các chỉ số cơ lực và KPS trước

phẫu thuật (p<0,05).

140

KIẾN NGHỊ

Nghiên cứu của chúng tôi đã cho thấy DTI có vai trò quan trọng trong

việc xác định mức độ tổn thương bó tháp và ảnh hưởng đến kết quả phẫu

thuật. Việc tăng cường ứng dụng DTI sẽ giúp cải thiện chẩn đoán và kế hoạch

phẫu thuật, từ đó nâng cao chất lượng điều trị và giảm thiểu các biến chứng

sau phẫu thuật. Đầu tư thêm vào trang thiết bị hiện đại và đào tạo nhân lực để

có thể thực hiện DTI một cách chính xác và hiệu quả hơn trên lâm sàng.

Để kết hợp DTI và định vị thần kinh đạt hiệu quả trong điều trị u não,

chúng tôi đề xuất áp dụng cho tất cả các trường hợp UTKĐ vùng vận động.

Ngoài ra, các vùng chức năng khác như ngôn ngữ và thân não cũng cần được

áp dụng theo dõi tổn thương bó sợi trên DTI để đạt hiệu quả an toàn phẫu

thuật. Các loại u não khác trong trục cũng có thể áp dụng phương pháp này

tương tự như UTKĐ.

Với nhược điểm sai số trong mổ của định vị thần kinh, đối với các

trường hợp u nằm sâu, liên quan não thất và nền sọ khi mổ cần hút dịch não

tủy, cho xẹp não thì cần có thêm công cụ hỗ trợ thời gian thực trong mổ để

giảm thiểu sai số, đảm bảo phẫu thuật đạt hiệu quả tối ưu.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1. Nguyen Duy Hung#, Nguyen Duy Linh#, Nguyen Ha Vi, Nguyen Thi

Van Anh, Nguyen Dinh Hieu, Duong Dai Ha, Nguyen Minh Duc.

Predictive Value of Preoperative Diffusion Tensor Imaging for

Evaluating Postoperative Outcomes of Supratentorial Glioma in the

Motor Function Area. Ther Clin Risk Manag. 2023;19:269-278.

Published 2023 Mar 14. doi:10.2147/TCRM.S402622

2. Nguyễn Duy Linh, Dương Đại Hà, Nguyễn Duy Hùng, Phạm Hoàng

Anh, Phạm Tuấn Dũng, Chu Thành Hưng, Đồng Văn Hệ. Ứng dụng

cộng hưởng từ khuếch tán sức căng trong phẫu thuật u tế bào thần kinh

đệm liên quan tới bó tháp. Tạp chí Nghiên cứu Y học. 162, 1 (tháng 1

2023), 1-9. DOI:https://doi.org/10.52852/tcncyh.v162i1.1312

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Dakson A, Hong M, Clarke DB. Virtual Reality Surgical Simulation: Implications for Resection of Intracranial Gliomas. In: Chernov MF, Muragaki Y, Kesari S, McCutcheon IE, eds. Progress in Neurological Surgery. Vol 30. S. Karger AG; 2018:106-116. doi:10.1159/000464385

2. Nguyễn Hữu Nhơn, Huỳnh Lê Phương, Võ Thanh Tùng. Kết quả điều trị

phẫu thuật u sao bào nội sọ. TCYHTPHCM. 2012;16(4):82-82.

3. Nguyễn Xuân Kiên, Trịnh Lê Huy, Nguyễn Văn Đăng, et al. Kết quả điều trị u nguyên bào thần kinh đệm tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. VMJ. 2024;543(3). doi:10.51298/vmj.v543i3.11505

4. García MSA, Anaya JSH. Diffusion Tensor Tractography in Cerebral White Matter. In: Kaoud HAE, ed. Canine Medicine - Recent Topics and Advanced Research. InTech; 2016. doi:10.5772/66249

5. Berkowitz A,

ed. Clinical Neurology & Neuroanatomy: A Localization-Based Approach. 2nd edition. McGraw-Hill Education; 2022.

6. Wu JS, Zhou LF, Tang WJ, et al. Clinical evaluation and follow-up outcome of diffusion tensor imaging-based functional neuronavigation: a prospective, controlled study in patients with gliomas involving pyramidal tracts. Neurosurgery. 2007;61(5):935-948; discussion 948-949. doi:10.1227/01.neu.0000303189.80049.ab

7. Yu Q, Lin K, Liu Y, Li X. Clinical Uses of Diffusion Tensor Imaging Fiber Tracking Merged Neuronavigation with Lesions Adjacent to Corticospinal Tract : A Retrospective Cohort Study. J Korean Neurosurg Soc. 2019;63(2):248-260. doi:10.3340/jkns.2019.0046

8. Dương Đại Hà, Phạm Hoàng Anh, Phạm Tuấn Dũng, Đồng Văn Hệ, Nguyễn Duy Linh, Nguyễn Duy Hùng, Chu Thành Hưng. Đánh giá kết quả vi phẫu thuật u não trong trục ứng dụng định vị thần kinh trong mổ kết hợp cộng hưởng từ khuếch tán sức căng DTI (Diffusion Tensor Imaging). VJOSE. 2021;4(11). doi:10.51199/vjsel.2021.4.15

9. Dương Đại Hà, Nguyễn Thành Tam. Áp dụng cộng hưởng từ khuếch tán thuật u não vùng vận động. VMJ. trong phẫu

sức căng 2022;521(12/2022):398-406.

10. Nguyễn Thị Vân Anh, Nguyễn Duy Hùng. Đặc điểm tổn thương sợi trục của u thần kinh đệm trên cộng hưởng từ khuếch tán sức căng. TCNCYH. 2021;145(9):129-137. doi:10.52852/tcncyh.v145i9.356

11. Hung ND, Duc NM, Anh NTV, Dung LT, He DV. Diagnostic performance of diffusion tensor imaging for preoperative glioma grading: doi: 10.7417/CT.2021.2335. La Clinica Terapeutica. 2021;172(4). doi:10.7417/CT.2021.2335

12. Blake ML, Hoepner JK. Clinical Neuroscience for Communication Disorders: Neuroanatomy and Neurophysiology. Plural Publishing, Inc.; 2023.

13. Leite C, Castillo M. Diffusion Weighted and Diffusion Tensor Imaging: A

Clinical Guide. Thieme; 2016.

14. Pfaff DW, Volkow ND, Rubenstein JL, eds. Neuroscience in the 21st Century: From Basic to Clinical. Springer International Publishing; 2022. doi:10.1007/978-3-030-88832-9

15. Sughrue ME. The Glioma Book. Thieme; 2020.

16. Pope WB, ed. Glioma Imaging: Physiologic, Metabolic, and Molecular 2020. International Publishing; Springer

Approaches. doi:10.1007/978-3-030-27359-0

17. Wesseling P, Capper D. WHO 2016 Classification of gliomas. 2018;44(2):139-150. Neurobiol. Appl

Neuropathol doi:10.1111/nan.12432

18. Louis DN, Perry A, Wesseling P, et al. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Neuro-Oncology. 2021;23(8):1231-1251. doi:10.1093/neuonc/noab106

19. Sejda A, Grajkowska W, Trubicka J, et al. WHO CNS5 2021 classification of gliomas: a practical review and road signs for diagnosing pathologists and proper patho-clinical and neuro-oncological cooperation. fn. 2022;60(2):137-152. doi:10.5114/fn.2022.118183

20. Antonelli M, Poliani PL. Adult type diffuse gliomas in the new 2021 2022;114(6):397-409. Classification. Pathologica.

WHO doi:10.32074/1591-951X-823

21. Sadeghi N. Neuroimaging of Adult Gliomas: An Update. Journal of the Belgian Society of Radiology. 2017;101(S1):8. doi:10.5334/jbr-btr.1415

22. Drevelegas A, ed. Imaging of Brain Tumors with Histological 2011. Heidelberg; Springer Berlin

Correlations. doi:10.1007/978-3-540-87650-2

23. Youmans JR, Winn HR. Youmans & Winn Neurological Surgery. Seventh

edition. Elsevier; 2017.

24. Võ Văn Nho, Võ Tấn Sơn. Phẫu Thuật Thần Kinh. NXB Y học; 2013.

Academic Tumors. Press; Brain

25. Ramos-Fresnedo A, Segura-Duran I, Chaichana KL, Pillai JJ. Chapter 2 - Supratentorial White Matter Tracts. In: Chaichana K, Quiñones-Hinojosa A, eds. Comprehensive Overview of Modern Surgical Approaches to Intrinsic 2019:23-35. doi:10.1016/B978-0-12-811783-5.00002-1

26. Schramm J. Low-Grade Gliomas. Springer; 2010.

27. Prabhakar H, Devarajan SLJ. Imaging in Clinical Neurosciences for

Non-Radiologists: An Atlas. First edition. CRC Press; 2021.

28. Lasocki A, Gaillard F. Non-Contrast-Enhancing Tumor: A New Frontier Neuroradiol.

in Glioblastoma Research. AJNR Am J 2019;40(5):758-765. doi:10.3174/ajnr.A6025

29. Lanfermann H, Raab P, Kretschmann HJ, Weinrich W. Cranial Neuroimaging and Clinical Neuroanatomy: Atlas of MR Imaging and Computed Tomography. Thieme; 2019.

30. Pillai JJ, ed. Functional Brain Tumor Imaging. Springer New York; 2014.

doi:10.1007/978-1-4419-5858-7

31. Hecke WV, Emsell L, Sunaert S, eds. Diffusion Tensor Imaging: A 2016. Handbook. Springer York; New

Practical doi:10.1007/978-1-4939-3118-7

32. Hattingen E, Pilatus U, eds. Brain Tumor Imaging. Springer Berlin

Heidelberg; 2016. doi:10.1007/978-3-642-45040-2

33. Jellison BJ, Field AS, Medow J, Lazar M, Salamat MS, Alexander AL. Diffusion tensor imaging of cerebral white matter: a pictorial review of physics, fiber tract anatomy, and tumor imaging patterns. AJNR Am J Neuroradiol. 2004;25(3):356-369.

34. Ono Y, Chernov MF, Muragaki Y, Maruyama T, Abe K, Iseki H. Imaging of Intracranial Gliomas. In: Chernov MF, Muragaki Y, Kesari S, McCutcheon IE, eds. Progress in Neurological Surgery. Vol 30. S. Karger AG; 2018:12-62. doi:10.1159/000464376

35. Chernov MF, Muragaki Y, Kesari S, McCutcheon IE, eds. Intracranial Gliomas Part II - Adjuvant Therapy. Vol 31. S. Karger AG; 2018. doi:10.1159/isbn.978-3-318-06059-1

36. Magill ST, Han SJ, Li J, Berger MS. Resection of primary motor cortex J Neurosurg. feasibility surgical

outcomes. and tumors: 2018;129(4):961-972. doi:10.3171/2017.5.JNS163045

37. Szmuda T, Kierońska S, Ali S, et al. Tractography-guided surgery of brain tumours: what is the best method to outline the corticospinal tract? Folia Morphol (Warsz). 2021;80(1):40-46. doi:10.5603/FM.a2020.0016

NeuroImage. gliomas. of

38. Bello L, Gambini A, Castellano A, et al. Motor and language DTI Fiber Tracking combined with intraoperative subcortical mapping for surgical removal 2008;39(1):369-382. doi:10.1016/j.neuroimage.2007.08.031

39. Dubey A, Kataria R, Sinha V. Role of diffusion tensor imaging in brain 2018;13(02):302-306. Neurosurg. surgery. Asian

J tumor doi:10.4103/ajns.AJNS_226_16

40. Pope WB, ed. Glioma Imaging: Physiologic, Metabolic, and Molecular 2020. International Publishing; Springer

Approaches. doi:10.1007/978-3-030-27359-0

41. Filler A. The History, Development and Impact of Computed Imaging in Neurological Diagnosis and Neurosurgery: CT, MRI, and DTI. Nat Prec. Published online June 30, 2009:1-1. doi:10.1038/npre.2009.3267.3

42. Yu CS, Li KC, Xuan Y, Ji XM, Qin W. Diffusion tensor tractography in patients with cerebral tumors: A helpful technique for neurosurgical planning and postoperative assessment. European Journal of Radiology. 2005;56(2):197-204. doi:10.1016/j.ejrad.2005.04.010

43. Min ZG, Niu C, Zhang QL, Zhang M, Qian YC. Optimal Factors of Diffusion Tensor Imaging Predicting Corticospinal Tract Injury in Patients with Brain Tumors. Korean J Radiol. 2017;18(5):844-851. doi:10.3348/kjr.2017.18.5.844

44. Briggs RG, Nix CE, Conner AK, et al. An Awake Contralateral, Transcallosal Approach for Deep-Seated Gliomas of the Basal Ganglia. World Neurosurg. 2019;130:e880-e887. doi:10.1016/j.wneu.2019.07.031

45. Ganslandt O, Behari S, Gralla J, Fahlbusch R, Nimsky C. Neuronavigation: concept, techniques and applications. Neurol India. 2002;50(3):244-255.

46. Monroy-Sosa A, Chakravarthi SS, Garza-Salazar JG de la, Garcia AM, Kassam AB. Principles of Neuro-Oncology: Brain & Skull Base. Springer Nature; 2020.

47. Smith JS, Chang EF, Lamborn KR, et al. Role of extent of resection in the long-term outcome of low-grade hemispheric gliomas. J Clin Oncol. 2008;26(8):1338-1345. doi:10.1200/JCO.2007.13.9337

48. Eckel-Passow JE, Lachance DH, Molinaro AM, et al. Glioma Groups Based on 1p/19q, IDH, and TERT Promoter Mutations in Tumors. N Engl J Med. 2015;372(26):2499-2508. doi:10.1056/NEJMoa1407279

49. Snyder LA, Wolf AB, Oppenlander ME, et al. The impact of extent of resection on malignant transformation of pure oligodendrogliomas. J Neurosurg. 2014;120(2):309-314. doi:10.3171/2013.10.JNS13368

50. Hervey-Jumper SL, Berger MS. Role of surgical resection in low- and high-grade gliomas. Curr Treat Options Neurol. 2014;16(4):284. doi:10.1007/s11940-014-0284-7

51. Frazier JL, Johnson MW, Burger PC, Weingart JD, Quinones-Hinojosa A. Rapid malignant transformation of low-grade astrocytomas: report of 2 cases and review of the literature. World Neurosurg. 2010;73(1):53-62; discussion e5. doi:10.1016/j.surneu.2009.05.010

52. Sanai N, Berger MS. Surgical oncology for gliomas: the state of the art. 2018;15(2):112-125. Oncol. Rev Clin

Nat doi:10.1038/nrclinonc.2017.171

53. Van Hecke W, Emsell L, Sunaert S, eds. Diffusion Tensor Imaging: A 2016. Handbook. Springer York; New

Practical doi:10.1007/978-1-4939-3118-7

54. Rosenstock T, Giampiccolo D, Schneider H, et al. Specific DTI seeding and diffusivity-analysis improve the quality and prognostic value of TMS-based deterministic DTI of the pyramidal tract. Neuroimage Clin. 2017;16:276-285. doi:10.1016/j.nicl.2017.08.010

55. Zhang W, Ille S, Schwendner M, Wiestler B, Meyer B, Krieg SM. Tracking motor and language eloquent white matter pathways with intraoperative fiber tracking versus preoperative tractography adjusted by intraoperative MRI–based elastic fusion. Journal of Neurosurgery. 2022;137(4):1114-1123. doi:10.3171/2021.12.JNS212106

56. Mair MJ, Geurts M, Van Den Bent MJ, Berghoff AS. A basic review on systemic treatment options in WHO grade II-III gliomas. Cancer Treatment Reviews. 2021;92:102124. doi:10.1016/j.ctrv.2020.102124

57. González-Darder JM, González-López P, Talamantes F, et al. Multimodal navigation in the functional microsurgical resection of intrinsic brain tumors located in eloquent motor areas: role of tractography. FOC. 2010;28(2):E5. doi:10.3171/2009.11.FOCUS09234

58. Tamura M, Kurihara H, Saito T, et al. Combining Pre-operative Diffusion Tensor Images and Intraoperative Magnetic Resonance Images in the Navigation Is Useful for Detecting White Matter Tracts During Glioma Surgery. Frontiers in Neurology. 2022;12. Accessed January 3, 2024. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2021.805952

59. Baker CM, Burks JD, Briggs RG, et al. The crossed frontal aslant tract: A possible pathway involved in the recovery of supplementary motor area syndrome. Brain Behav. 2018;8(3):e00926. doi:10.1002/brb3.926

60. Xiao X, Kong L, Pan C, et al. The role of diffusion tensor imaging and the surgical management of brainstem gliomas. 2021;50(1):E10. Focus.

tractography Neurosurgical doi:10.3171/2020.10.FOCUS20166

61. Zhang W, Ille S, Schwendner M, Wiestler B, Meyer B, Krieg SM. Tracking motor and language eloquent white matter pathways with intraoperative fiber tracking versus preoperative tractography adjusted by intraoperative MRI–based elastic fusion. Journal of Neurosurgery. 2022;137(4):1114-1123. doi:10.3171/2021.12.JNS212106

62. Marbacher S, Klinger E, Schwyzer L, et al. Use of fluorescence to guide resection or biopsy of primary brain tumors and brain metastases. Neurosurg Focus. 2014;36(2):E10. doi:10.3171/2013.12.FOCUS13464

63. Stummer W, Pichlmeier U, Meinel T, et al. Fluorescence-guided surgery with 5-aminolevulinic acid for resection of malignant glioma: a randomised controlled multicentre phase III trial. Lancet Oncol. 2006;7(5):392-401. doi:10.1016/S1470-2045(06)70665-9

64. Prada F, Solbiati L, Martegani A, DiMeco F. Intraoperative Ultrasound (IOUS) in Neurosurgery: From Standard B-Mode to Elastosonography. Springer; 2016.

limitations of

65. Bozinov O, Burkhardt JK, Fischer CM, Kockro RA, Bernays RL, Bertalanffy H. Advantages and intraoperative 3D ultrasound in neurosurgery. Technical note. Acta Neurochir Suppl. 2011;109:191-196. doi:10.1007/978-3-211-99651-5_30

66. West TR, Mazurek MH, Perez NA, et al. Navigated Intraoperative Ultrasound Offers Effective and Efficient Real-Time Analysis of Intracranial Tumor Resection and Brain Shift. Operative Neurosurgery. Published online May 11, 2022:10.1227/ons.0000000000001250. doi:10.1227/ons.0000000000001250

67. Shetty P, Yeole U, Singh V, Moiyadi A. Navigated ultrasound-based image guidance during resection of gliomas: practical utility in intraoperative decision-making and outcomes. Neurosurgical Focus. 2021;50(1):E14. doi:10.3171/2020.10.FOCUS20550

68. Mohammadi AM, Sullivan TB, Barnett GH, et al. Use of High-Field Intraoperative Magnetic Resonance Imaging to Enhance the Extent of Resection of Enhancing and Nonenhancing Gliomas. Neurosurgery. 2014;74(4):339. doi:10.1227/NEU.0000000000000278

69. Begley SL, McBriar JD, Pelcher I, Schulder M. Intraoperative MRI: A Review of Applications Across Neurosurgical Specialties. Neurosurgery. 2024;95(3):527. doi:10.1227/neu.0000000000002933

systematic

70. Kubben PL, ter Meulen KJ, Schijns OEMG, ter Laak-Poort MP, van Overbeeke JJ, van Santbrink H. Intraoperative MRI-guided resection of glioblastoma multiforme: a review. Lancet Oncol. 2011;12(11):1062-1070. doi:10.1016/S1470-2045(11)70130-9

York Academy Sciences.

71. Holodny AI. Diffusion Tensor Tractography of the Motor White Matter Tracts in Man: Current Controversies and Future Directions. Annals of 2005;1064(1):88-97. of the New doi:10.1196/annals.1340.016

72. Ortiz KJ, Hawayek MI, Middlebrooks EH, et al. Intraoperative Direct Stimulation Identification and Preservation of Critical White Matter Tracts During Brain Surgery. World Neurosurgery. 2021;146:64-74. doi:10.1016/j.wneu.2020.10.100

73. Zhu FP, Wu JS, Song YY, et al. Clinical Application of Motor Pathway Imaging Tractography and in Cerebral Glioma Neurosurgery. Cohort Study. A

Mapping Using Diffusion Tensor Intraoperative Direct Subcortical Stimulation Surgery: Prospective 2012;71(6):1170-1184. doi:10.1227/NEU.0b013e318271bc61

74. Gerritsen JKW, Viëtor CL, Rizopoulos D, et al. Awake craniotomy versus craniotomy under general anesthesia without surgery adjuncts for supratentorial glioblastoma in eloquent areas: a retrospective matched case-control study. Acta Neurochir (Wien). 2019;161(2):307-315. doi:10.1007/s00701-018-03788-y

75. Gogos AJ, Young JS, Morshed RA, Hervey-Jumper SL, Berger MS. Awake glioma surgery: technical evolution and nuances. J Neurooncol. 2020;147(3):515-524. doi:10.1007/s11060-020-03482-z

76. Zhang JJY, Lee KS, Voisin MR, Hervey-Jumper SL, Berger MS, Zadeh G. Awake craniotomy for resection of supratentorial glioblastoma: a review and meta-analysis. Neuro-Oncology Advances. systematic 2020;2(1):vdaa111. doi:10.1093/noajnl/vdaa111

77. Đồng Văn Hệ. Phẫu thuật não thức tỉnh. TCYHVN.

2023;532(11):261-267.

78. Schramm J. Advances and Technical Standards in Neurosurgery:

Low-Grade Gliomas. Springer; 2010.

79. Mato D, Velasquez C, Gómez E, Marco De Lucas E, Martino J. Predicting the Extent of Resection in Low-Grade Glioma by Using Intratumoral Tractography to Detect Eloquent Fascicles Within the Tumor. Neurosurg. 2021;88(2):E190-E202. doi:10.1093/neuros/nyaa463

80. Sollmann N, Zhang H, Fratini A, et al. Risk Assessment by Presurgical Tractography Using Navigated TMS Maps in Patients with Highly Motor- or Language-Eloquent Brain Tumors. Cancers (Basel). 2020;12(5):E1264. doi:10.3390/cancers12051264

Front

81. Zhylka A, Sollmann N, Kofler F, et al. Tracking the Corticospinal Tract in Patients With High-Grade Glioma: Clinical Evaluation of Multi-Level to Conventional Deterministic Fiber Tracking and Comparison Approaches. 2021;11:761169. Oncol. doi:10.3389/fonc.2021.761169

Front

82. Zhylka A, Sollmann N, Kofler F, et al. Tracking the Corticospinal Tract in Patients With High-Grade Glioma: Clinical Evaluation of Multi-Level to Conventional Deterministic Fiber Tracking and Comparison Approaches. 2021;11:761169. Oncol. doi:10.3389/fonc.2021.761169

2011;153(1):68-74; discussion (Wien).

83. Buchmann N, Gempt J, Stoffel M, Foerschler A, Meyer B, Ringel F. Utility of diffusion tensor-imaged (DTI) motor fiber tracking for the resection of intracranial tumors near the corticospinal tract. Acta Neurochir 74. doi:10.1007/s00701-010-0817-0

84. Li Y, Hou Y, Li Q, Tang J, Lu J. Optimized Tractography Mapping and Quantitative Evaluation of Pyramidal Tracts for Surgical Resection of Insular Gliomas: a Correlative Study with Diffusion Tensor Imaging–Derived Metrics and Patient Motor Strength. J Digit Imaging. Published online January 21, 2022:1-9. doi:10.1007/s10278-021-00578-4

85. Faust K. Distinct displacements of the optic radiation based on tumor location revealed using preoperative diffusion tensor imaging in: Journal of Neurosurgery Volume 124 Issue 5 (2016) Journals. Accessed July 30, 2023. https://thejns.org/view/journals/j-neurosurg/124/5/article-p1343.xml

86. Ozgural O, Bayatli E, Kahilogullari G. MR Navigation and Tractography-Assisted Transcranial Neuroendoscopic Aspiration of Pediatric Thalamic Abscess. Pediatric Neurosurgery. 2019;54:1-5. doi:10.1159/000501914

Plan. World Neurosurgery.

87. Alexopoulos G, Cikla U, El Tecle N, et al. The Value of White Matter Tractography by Diffusion Tensor Imaging in Altering a Neurosurgeon’s Operative 2019;132:e305-e313. doi:10.1016/j.wneu.2019.08.168

88. Samuel N, Vetkas A, Pancholi A, et al. A Network-Based Approach to Glioma Surgery: Insights from Functional Neurosurgery. Cancers. 2021;13(23):6127. doi:10.3390/cancers13236127

diffusion MRI. deconvolution of

89. Radwan AM, Sunaert S, Schilling K, et al. An atlas of white matter anatomy, its variability, and reproducibility based on constrained spherical NeuroImage. 2022;254:119029. doi:10.1016/j.neuroimage.2022.119029

90. Wu JS, Zhou LF, Tang WJ, et al. Clinical evaluation and follow-up outcome of diffusion tensor imaging-based functional neuronavigation: a in patients with gliomas involving prospective, controlled study pyramidal tracts. Neurosurgery. 2007;61(5):935-948; discussion 948-949. doi:10.1227/01.neu.0000303189.80049.ab

91. Đồng Văn Hệ. Sinh thiết kim chẩn đoán u não. TCYHVN. 2016;449(12 số

đặc biệt):199-203.

92. Lunsford L, Niranjan A, Kassam AB, Khan A, Amin D, Kondzinolka D. Intraoperative imaging: evolutions, options, and practical applications. Clin Neurosurg. 2008;55:76-86.

93. Fernandez-Miranda JC, Engh JA, Pathak SK, et al. High-definition fiber tracking guidance for intraparenchymal endoscopic port surgery. J Neurosurg. 2010;113(5):990-999. doi:10.3171/2009.10.JNS09933

discussion

94. Romano A, D’Andrea G, Calabria LF, et al. Pre- and intraoperative tractographic evaluation of corticospinal tract shift. Neurosurgery. 2011;69(3):696-704; 704-705. doi:10.1227/NEU.0b013e31821a8555

95. Bagadia A, Purandare H, Misra BK, Gupta S. Application of magnetic resonance tractography in the perioperative planning of patients with

intra-axial brain lesions. region J Clin Neurosci.

eloquent 2011;18(5):633-639. doi:10.1016/j.jocn.2010.08.026

96. Soni N, Mehrotra A, Behari S, Kumar S, Gupta N. Diffusion-tensor Imaging and Tractography Application in Pre-operative Planning of Intra-axial Brain Lesions. Cureus. 9(10):e1739. doi:10.7759/cureus.1739

97. Hoàng Văn Minh, Lưu Ngọc Hoạt. Phương Pháp Chọn Mẫu và Tính

Toán Cỡ Mẫu. Trường Đại học Y tế công cộng; 2020.

98. Greenberg MS. Greenberg’s Handbook of Neurosurgery. Thieme; 2023.

99. Mader MMD, Deuter D, Sauvigny T, et al. Diffusion tensor imaging changes in patients with glioma-associated seizures. J Neurooncol. 2022;160(2):311-320. doi:10.1007/s11060-022-04139-9

100. Waxman SG. Clinical Neuroanatomy. McGraw-Hill Medical; 2009.

101. Gunawan PY, Islam AA, July J, Patellongi I, Nasrum M, Aninditha T. Karnofsky Performance Scale and Neurological Assessment of Neuro-Oncology Scale as Early Predictor in Glioma. Asian Pac J Cancer Prev. 2020;21(11):2287-3392. doi:10.31557/APJCP.2020.21.11.3387

102. James MA. Use of the Medical Research Council Muscle Strength Grading System in the Upper Extremity. Journal of Hand Surgery. 2007;32(2):154-156. doi:10.1016/j.jhsa.2006.11.008

103. Hijaz TA, McComb EN, Badhe S, Liu BP, Korutz AW. Diffusion Tensor Imaging Tractography Tutorial and Introduction to Major White Matter Tract Anatomy and Function. Neurographics. 2019;9(1):62-74. doi:10.3174/ng.1700057

Cancer. Journal of

104. Karschnia P, Vogelbaum MA, Bent M van den, et al. Evidence-based recommendations on categories for extent of resection in diffuse glioma. European 2021;149:23-33. doi:10.1016/j.ejca.2021.03.002

cohort study.

a multi-centre, Published Journal 6, August online

105. Gillespie CS, Bligh ER, Poon MT, et al. Imaging timing after surgery for glioblastoma: an evaluation of practice in Great Britain and Ireland of (INTERVAL-GB)- neuro-oncology. 2024. doi:10.1007/s11060-024-04705-3

106. Karschnia P, Young JS, Dono A, et al. Prognostic validation of a new classification system for extent of resection in glioblastoma: A report of the RANO resect group. Neuro Oncol. 2023;25(5):940-954. doi:10.1093/neuonc/noac193

Acta

107. Louis DN, Perry A, Reifenberger G, et al. The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. 2016;131(6):803-820. Neuropathol. doi:10.1007/s00401-016-1545-1

108. Mai Thế Cảnh, Nguyễn Duy Huề. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị chẩn đoán của cộng hưởng từ đối với u nguyên bào thần kinh đệm hai bán cầu. vjrnm. 2012;(5):31-37. doi:10.55046/vjrnm.5.222.2012

109. Nguyen Duy Hung, Nguyen Duy Linh, Nguyen Ha Vi, Nguyen Dinh Hieu, Duong Dai Ha, Nguyen Minh Duc. Predictive Value of Preoperative Diffusion Tensor Imaging for Evaluating Postoperative Outcomes of Supratentorial Glioma in the Motor Function Area. TCRM. 2023;19:269-278. doi:10.2147/TCRM.S402622

110. Cho JM, Kim EH, Kim J, et al. Clinical Use of Diffusion Tensor Image-Merged Functional Neuronavigation for Brain Tumor Surgeries: Review of Preoperative, Intraoperative, and Postoperative Data for 123 Cases. 2014;55(5):1303-1309. Med Yonsei doi:10.3349/ymj.2014.55.5.1303

111. Shalan ME, Soliman AY, Nassar IA, Alarabawy RA. Surgical planning in patients with brain glioma using diffusion tensor MR imaging and tractography. The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine. 2021;52(1):110. doi:10.1186/s43055-021-00490-5

surgery.

112. Castellano A, Bello L, Michelozzi C, et al. Role of diffusion tensor magnetic resonance tractography in predicting the extent of resection in glioma 2012;14(2):192-202. Neuro-Oncology. doi:10.1093/neuonc/nor188

113. Carrabba G, Fiore G, Di Cristofori A, et al. Diffusion tensor imaging, intra-operative neurophysiological monitoring and small craniotomy: Results in a consecutive series of 103 gliomas. Front Oncol. 2022;12. doi:10.3389/fonc.2022.897147

114. Magill ST, Han SJ, Li J, Berger MS. Resection of primary motor cortex J Neurosurg. feasibility surgical

outcomes. and tumors: 2018;129(4):961-972. doi:10.3171/2017.5.JNS163045

115. Wang X, Zhou C, Wang L, Wang Y, Jiang T. Motor cortex gliomas induces microstructural changes of large fiber tracts revealed by TBSS. Sci Rep. 2020;10(1):16900. doi:10.1038/s41598-020-73746-1

116. Morshed RA, Lee AT, Wang EJ, et al. Functional outcomes after frontal gyrus diffuse gliomas. Journal of

resection of middle Neurosurgery. 2021;137(1):1-8. doi:10.3171/2021.8.JNS211624

117. Sollmann N, Zhang H, Fratini A, et al. Risk Assessment by Presurgical Tractography Using Navigated TMS Maps in Patients with Highly (Basel). Motor- or Language-Eloquent Brain Tumors. Cancers 2020;12(5):E1264. doi:10.3390/cancers12051264

Neuroimage. gliomas. of

118. Bello L, Gambini A, Castellano A, et al. Motor and language DTI Fiber Tracking combined with intraoperative subcortical mapping for surgical removal 2008;39(1):369-382. doi:10.1016/j.neuroimage.2007.08.031

Neurol Surg Int.

119. Mamani R, Jacobo JA, Guinto-Nishimura GY, Hernández-Hernández A, Moreno-Jimenez S. Motor outcome after resective surgery for the central 2022;13:325. gliomas. lobe doi:10.25259/SNI_363_2022

120. Jia X xiong, Yu Y, Wang X dong, et al. fMRI-driven DTT assessment of corticospinal tracts prior to cortex resection. Can J Neurol Sci. 2013;40(4):558-563. doi:10.1017/s0317167100014669

Oncology Letters. areas.

121. Zhang H, Feng Y, Cheng L, Liu J, Li H, Jiang H. Application of diffusion tensor tractography in the surgical treatment of brain tumors located in functional 2020;19(1):615-622. doi:10.3892/ol.2019.11167

122. Kiều Đình Hùng, Đặng Thị Ngọc Dung, Lê Vũ Huyền Trang, Ngô Diệu Hoa, Phạm Thị Hương Trang. Nghiên cứu tình trạng đột biến gen IDH1 trên bệnh nhân u nguyên bào thần kinh đệm. TCNCYH. 2024;174(1):8-15. doi:10.52852/tcncyh.v174i1.2146

123. Cepeda S, García-García S, Arrese I, Velasco-Casares M, Sarabia R. Acute changes in diffusion tensor-derived metrics and its correlation with

the motor outcome in gliomas adjacent to the corticospinal tract. Surg Neurol Int. 2021;12:51. doi:10.25259/SNI_862_2020

124. Eibl T, Schrey M, Liebert A, et al. Significance of navigated transcranial magnetic stimulation and tractography to preserve motor function in patients undergoing surgery for motor eloquent gliomas. Heliyon. 2024;10(6):e28115. doi:10.1016/j.heliyon.2024.e28115

125. Drevelegas A, ed. Imaging of Brain Tumors with Histological 2011. Heidelberg; Springer Berlin

Correlations. doi:10.1007/978-3-540-87650-2

126. Nguyễn Duy Hùng. Nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ tưới máu và cộng hưởng từ phổ trong chẩn đoán một số u thần kinh đệm trên lều ở người lớn. Luận án Tiến sĩ Y học. Trường Đại học Y Hà Nội; 2018.

127. Trần Anh Đức, Nguyễn Thành Bắc, Nguyễn Đức Liên, Ngô Quang Hùng. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh MRI khối u ở bệnh nhân u nguyên bào thần kinh đệm tại Bệnh viện K Trung ương. VMJ. 2023;530(2). doi:10.51298/vmj.v530i2.6833

128. Schneider JR, Raval AB, Black K, Schulder M. Diffusion Tensor Imaging Color-Coded Maps: An Alternative to Tractography. Stereotactic and 2021;99(4):295-304. Neurosurgery. Functional doi:10.1159/000512092

Neurosurgery.

129. Raco A, Pesce A, Fraschetti F, et al. Motor Outcomes After Surgical Resection of Lesions Involving the Motor Pathway: A Prognostic 2017;103:748-756. Scale. World Evaluation doi:10.1016/j.wneu.2017.04.063

Neurosurg analysis. Rev.

130. Demetz M, Hecker C, Salim HA, et al. Epilepsy as primary tumor manifestation correlates with patient status, age, and tumor volume but not with survival in elderly glioblastoma patients: a retrospective 2025;48(1):264. bicentric doi:10.1007/s10143-025-03397-1

Front Oncol. Resection. Tumor

131. Costabile JD, Alaswad E, D’Souza S, Thompson JA, Ormond DR. Current Applications of Diffusion Tensor Imaging and Tractography in Intracranial 2019;9:426. doi:10.3389/fonc.2019.00426

Sciences.

132. Bonosi L, Marrone S, Benigno UE, et al. Maximal Safe Resection in Glioblastoma Surgery: A Systematic Review of Advanced Intraoperative Image-Guided 2023;13(2):216. Brain Techniques. doi:10.3390/brainsci13020216

133. Ortiz KJ, Hawayek MI, Middlebrooks EH, et al. Intraoperative Direct Stimulation Identification and Preservation of Critical White Matter Tracts During Brain Surgery. World Neurosurgery. 2021;146:64-74. doi:10.1016/j.wneu.2020.10.100

and meta-analysis. Neurosurg Rev.

134. Li Y, Guo J, Zhang K, et al. Diffusion tensor imaging versus intraoperative subcortical mapping for glioma resection: a systematic review 2023;46(1):154. doi:10.1007/s10143-023-02058-5

135. Trần Anh Đức, Nguyễn Đức Liên,Ngô Quang Hùng, Nguyễn Thành Bắc. Kết quả phẫu thuật u nguyên bào thần kinh đệm tại Bệnh viện K Trung ương. VMJ. 2023;531(Số 1/2023):56-59. doi:10.51298/vmj.v531i1.6913

136. Phạm Văn Hữu, Bùi Quang Tuyển, Đồng Văn Hệ, Nguyễn Thành Bắc. Đánh giá kết quả điều trị u não loại tế bào thần kinh đệm ác tính. VMJ. 2022;511(1). doi:10.51298/vmj.v511i1.2088

137. Nguyễn Trọng Yên, Trần Quang Dũng, Đặng Hoài Lân, Vũ Quang Tiệp. Đánh giá hiệu quả của siêu âm định vị trong phẫu thuật cắt bỏ u nội sọ | Journal of 108 - Clinical Medicine and Phamarcy. TCYDLS108. 2021;16(1/2021):65-73. doi:10.52389/ydls.v16i1.678

138. Amidei C, Kushner DS. Clinical implications of motor deficits related to 2015;2(4):179-184. tumors†. Neuro-Oncology Practice.

brain doi:10.1093/nop/npv017

139. Chernov MF, Muragaki Y, Kesari S, McCutcheon IE, eds. Intracranial - Surgery. Vol 30. S. Karger AG; 2017.

Gliomas Part I doi:10.1159/isbn.978-3-318-06057-7

supratentorial high-grade availing gliomas of

to push it safe is

140. Pesce A, Palmieri M, Pietrantonio A, Ciarlo S, Salvati M, Pompucci A. of Resection neuronavigation matched intraoperative ultrasound and Fluorescein: How far the resection? World Neurosurgery: X. 2024;23:100379. doi:10.1016/j.wnsx.2024.100379

141. Zhang M, Xiao X, Gu G, et al. Role of neuronavigation in the surgical management of brainstem gliomas. Front Oncol. 2023;13:1159230. doi:10.3389/fonc.2023.1159230

142. De Vleeschouwer S, ed. Glioblastoma. Codon Publications; 2017.

143. Zhao R, Krauze AV. Survival Prediction in Gliomas: Current State and Novel Approaches. In: Brain Tumor Center of Excellence, Wake Forest Baptist Medical Center Comprehensive Cancer Center, Winston Salem, NC, USA, Debinski W, eds. Gliomas. Exon Publications; 2021:151-170. doi:10.36255/exonpublications.gliomas.2021.chapter9

144. Ordonez-Rubiano EG, Johnson JM, Abdalá-Vargas N, et al. Preoperative tractography algorithm for safe resection of tumors located in the descending motor pathways zone. Surgical Neurology International. 2023;14:255. doi:10.25259/SNI_230_2023

Clinical article. JNS.

145. Orringer D, Lau D, Khatri S, et al. Extent of resection in patients with glioblastoma: limiting factors, perception of resectability, and effect on survival: 2012;117(5):851-859. doi:10.3171/2012.8.JNS12234

146. A Survival Score Based on Symptoms and Performance Status for Patients with High-grade Gliomas Receiving Radiochemotherapy. IV. 2017;31(4):689-693. doi:10.21873/invivo.11114

Neurosurg. Neurol

147. Spena G, D’Agata F, Panciani PP, Buttolo L, di Monale Bastia MB, Fontanella MM. Practical prognostic score for predicting the extent of resection and neurological outcome of gliomas in the sensorimotor area. Clin 2018;164:25-31. doi:10.1016/j.clineuro.2017.11.009

Neurooncol. review. J

148. Eatz TA, Eichberg DG, Lu VM, Di L, Komotar RJ, Ivan ME. Intraoperative 5-ALA fluorescence-guided resection of high-grade glioma leads to greater extent of resection with better outcomes: a systematic 2022;156(2):233-256. doi:10.1007/s11060-021-03901-9

149. Wang J, Hu G, Quan X. Analysis of the factors affecting the prognosis of 2019;14(1):331-335. Medicine. Open patients.

glioma doi:10.1515/med-2019-0031

150. Viken HH, Iversen IA, Jakola A, Sagberg LM, Solheim O. When Are Complications After Brain Tumor Surgery Detected? World Neurosurg. 2018;112:e702-e710. doi:10.1016/j.wneu.2018.01.137

151. Gerritsen JKW, Mekary RA, Pisică D, et al. Onco-functional outcome after resection for eloquent glioblastoma (OFO): A propensity-score matched analysis of an international, multicentre, cohort study. European Journal of Cancer. 2024;212. doi:10.1016/j.ejca.2024.114311

J Neurooncol. glioma: update.

152. Redjal N, Ziu M, Choi S, Ng PR, Nahed BV, Olson JJ. Congress of Neurological Surgeons systematic review and evidence-based guidelines for the role of surgery in the management of patients with diffuse low grade 2025;172(1):99-152. doi:10.1007/s11060-024-04871-4

153. Patil AD, Singh V, Sukumar V, Shetty PM, Moiyadi AV. Comparison of outcomes of free-hand 2-dimensional ultrasound-guided versus navigated 3-dimensional ultrasound-guided biopsy for supratentorial tumours: a single-institution experience with 125 cases. Ultrasonography. 2019;38(3):255-263. doi:10.14366/usg.18036

154. Bell EH, Zhang P, Shaw EG, et al. Comprehensive Genomic Analysis in NRG Oncology/RTOG 9802: A Phase III Trial of Radiation Versus Radiation Plus Procarbazine, Lomustine (CCNU), and Vincristine in High-Risk Low-Grade Glioma. J Clin Oncol. 2020;38(29):3407-3417. doi:10.1200/JCO.19.02983

155. Duffau H, ed. Diffuse Low-Grade Gliomas in Adults. Springer

International Publishing; 2017. doi:10.1007/978-3-319-55466-2

156. Choi J, Kim SH, Ahn SS, et al. Extent of resection and molecular pathologic subtype are potent prognostic factors of adult WHO grade II glioma. Sci Rep. 2020;10(1):2086. doi:10.1038/s41598-020-59089-x

surgery. Front Surg. after

157. Yan Z, Wang J, Dong Q, Zhu L, Lin W, Jiang X. Predictors of tumor progression of low-grade glioma in adult patients within 5 years follow-up 2022;9. doi:10.3389/fsurg.2022.937556

158. Nguyễn Sỹ Lánh, Nguyễn Phúc Cương, Nguyễn Thúy Hương. Nghiên cứu phân loại mô bệnh học và một số dấu ấn hóa mô miễn dịch của u

thần kinh đệm lan tỏa của não theo phân loại của Tổ Chức Y Tế Thế Giới năm 2007. VMJ. 2022;513(1). doi:10.51298/vmj.v513i1.2378

159. Finch A, Solomou G, Wykes V, Pohl U, Bardella C, Watts C. Advances in Research of Adult Gliomas. International Journal of Molecular Sciences. 2021;22(2):924. doi:10.3390/ijms22020924

glioma-grading. Oncol. Front

160. Zhang Z, Gu W, Hu M, et al. Based on clinical Ki-67 expression and serum infiltrating lymphocytes related nomogram for predicting the diagnosis 2022;12. of doi:10.3389/fonc.2022.696037

161. Vitulli F, Kalaitzoglou D, Soumpasis C, et al. Cortical–Subcortical Functional Preservation and Rehabilitation in Neuro-Oncology: Tractography-MIPS-IONM-TMS Proof-of-Concept Study. Journal of Personalized Medicine. 2023;13(8):1278. doi:10.3390/jpm13081278

Neurosurgery. Surgery.

162. De Witt Hamer PC, Klein M, Hervey-Jumper SL, Wefel JS, Berger MS. Functional Outcomes and Health-Related Quality of Life Following Glioma 2021;88(4):720. doi:10.1093/neuros/nyaa365

163. Khan KA, Jain SK, Sinha VD, Sinha J. Preoperative Diffusion Tensor Imaging: A Landmark Modality for Predicting the Outcome and Characterization of Supratentorial Intra-Axial Brain Tumors. World Neurosurg. 2019;124:e540-e551. doi:10.1016/j.wneu.2018.12.146

164. Lin Y, Lin F, Kang D, Jiao Y, Cao Y, Wang S. Supratentorial cavernous malformations adjacent to the corticospinal tract: surgical outcomes and predictive value of diffusion tensor imaging findings. J Neurosurg. 2018;128(2):541-552. doi:10.3171/2016.10.JNS161179

165. Liang J, Lv X, Lu C, et al. Prognostic factors of patients with Gliomas – an analysis on 335 patients with Glioblastoma and other forms of Gliomas. BMC Cancer. 2020;20(1):35. doi:10.1186/s12885-019-6511-6

166. Hong JB, Roh TH, Kang SG, et al. Survival, Prognostic Factors, and Volumetric Analysis of Extent of Resection for Anaplastic Gliomas. Cancer Res Treat. 2020;52(4):1041-1049. doi:10.4143/crt.2020.057

167. Patel V, Chavda V.

Intraoperative glioblastoma surgery-current challenges and clinical trials: An update. Cancer Pathogenesis and Therapy. 2024;02(04):256-267. doi:10.1016/j.cpt.2023.11.006

168. Kivioja T, Posti JP, Sipilä J, et al. Motor dysfunction as a primary symptom predicts poor outcome: multicenter study of glioma symptoms. Front Oncol. 2024;13. doi:10.3389/fonc.2023.1305725

brainstem analysis

169. Li S, Zhao Y, Huang H. Clinical characteristics and prognostic factors of of (Baltimore). retrospective Medicine gliomas: 40 A cases.

adult histologically-proven 2024;103(18):e37910. doi:10.1097/MD.0000000000037910

PHỤ LỤC 1

BỆNH ÁN MINH HỌA

1. Bệnh án số 1

Bệnh nhân PHÙNG VĂN T., Nam, 32 tuổi. Số ID: 2200241646

Địa chỉ: Vĩnh Phúc. Nghề nghiệp: lao động tự do

Ngày vào viện: 28/06/2022 Ngày phẫu thuật: 29/06/2022

Ngày ra viện: 05/07/2022

Bệnh nhân vào viện vì đau đầu nhiều, kèm thỉnh thoảng có triệu chứng nôn

mửa. Đến khám và chụp cộng hưởng từ sọ não tại bệnh viện tuyến tỉnh và

được chuyển đến Bệnh viện Việt Đức. Đánh giá trước phẫu thuật: Bệnh nhân

tỉnh táo, tiếp xúc tốt. Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân là đau đầu, thỉnh

thoảng buồn nôn, nôn. Cơ lực hai bên 5/5, KPS trước mổ = 90, mRS trước mổ

= 1.

Phim CHT trước mổ: Nhu mô não bán cầu phải có khối kích thước

90x82x60mm, ngấm thuốc không đều, có viền phù não xung quanh; Khối gây

hiệu ứng chèn ép nhu mô não và não thất bên bên phải và não thất III; Đè đẩy

đường giữa sang trái 14mm. Trên DTI khối phá hủy một phần bó tháp. Nghĩ

tới UTKĐ bậc cao (Glioblastoma). Khoảng cách gần nhất từ u đến bó tháp

bằng 0 mm.

Kế hoạch phẫu thuật được đặt ra: bệnh nhân trẻ, triệu chứng thần kinh chủ

yếu đau đầu, không yếu liệt vận động, do đó cần bảo tồn chức năng vận động

và lấy u tối đa, kết hợp hóa xạ trị sau phẫu thuật. Bệnh nhân được phẫu thuật

lấy u có hỗ trợ của định vị thần kinh và DTI. Trong lúc mổ kiểm tra và theo

dõi định vị thần kinh thường xuyên khi đến gần bó tháp để bảo tồn chức năng

vận động. Do không có hệ thống theo dõi thời gian thực trong mổ, nên phẫu

thuật lấy u dựa vào định vị thần kinh là chủ yếu. Kết quả sinh thiết tức thì

trong mổ là UTKĐ bậc cao; Bệnh nhân được lấy gần toàn bộ khối u, tỷ lệ lấy

u trên phim chụp sau mổ là 82,1%. Kết quả mô bệnh học: Glioblastoma,

IDH-wildtype, WHO độ IV. Bệnh nhân sau phẫu thuật ổn định, lâm sàng cơ

lực 5/5, KPS=90 và mRS=1. Sau 1 tháng bệnh nhân tái khám kiểm tra kết quả

không đổi. Bệnh nhân được chỉ định chuyển đến Bệnh viện K điều trị hóa xạ

sau phẫu thuật.

Hình 1. Ứng dụng định vị thần kinh và DTI trong mổ của bệnh nhân

(A) CHT T1 có tương phản từ hình ảnh UTKĐ bán cầu phải trên mặt cắt

Axial và (B) CHT T2 trên mặt cắt Coronal. (C-D) Hình ảnh định vị trong

mổ của DTI dựng hình bó tháp trên hệ thống định vị thần kinh. (E-F)

Hình ảnh CHT sau mổ lấy gần toàn bộ u.

2. Bệnh án số 2 Bệnh nhân PHẠM VĂN T., Nam, 28 tuổi. Số ID: 2200262149

Địa chỉ: Thanh Hóa. Nghề nghiệp: lao động tự do

Ngày vào viện: 07/7/2022 Ngày phẫu thuật: 14/7/2022

Ngày ra viện: 20/07/2022

Bệnh nhân vào viện vì đau đầu nhiều, chóng mặt. Đến khám và chụp cộng

hưởng từ sọ não tại bệnh viện tuyến tỉnh và được chuyển đến Bệnh viện Việt

Đức. Đánh giá trước phẫu thuật: Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt. Triệu chứng

tăng áp lực nội sọ với đau đầu nhiều. Cơ lực hai bên 5/5, KPS trước mổ = 80,

mRS trước mổ = 1.

Phim CHT trước mổ: bán cầu phải có khối kích thước 68x64x60mm, Khối đè

đẩy đường giữa sang trái 12mm. Trên DTI: khối gây đè đẩy bó tháp phải đoạn

cánh tay sau bao trong ra trước và sang trái, không thấy thâm nhiễm bó tháp.

Nghĩ UTKĐ bậc cao.

Hình 2. (A) Hình CHT T1W tiêm tương phản từ khối u ngấm thuốc viền,

(B): Hình CHT DWI không hạn chế khuếch tán ở trung tâm, (C) Hình

ảnh DTI u đè đẩy bó tháp bên phải, (D) Hình ảnh định vị trong mổ của

DTI dựng hình bó tháp trên hệ thống định vị thần kinh của bệnh nhân.

(E) CHT kiểm tra sau mổ lấy toàn bộ u.

Bệnh nhân được phẫu thuật lấy u có hỗ trợ của định vị thần kinh và DTI.

Trong lúc mổ kiểm tra và theo dõi định vị thần kinh thường xuyên khi đến

gần bó tháp để bảo tồn chức năng vận động vì bệnh nhân không yếu/liệt trước

mổ. Kết quả sinh thiết tức thì trong mổ là UTKĐ bậc cao; Lấy toàn bộ khối u

đại thể. Kết quả giải phẫu bệnh: Oligodendroglioma thâm nhiễm, IDH mutant

độ III. Phim kiểm tra sau mổ không thấy u tồn dư. Tình trạng lâm sàng sau

phẫu thuật của bệnh nhân tốt hơn trước mổ, lâm sàng cơ lực 5/5, KPS=90 và

mRS=1. Sau 1 tháng và 6 tháng bệnh nhân tái khám kiểm tra kết quả không

đổi.

PHỤ LỤC 2

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Nghiên Cứu Viên: Nguyễn Duy Linh

SỐ BỆNH ÁN: ……………………

Tên đề tài: Kết quả phẫu thuật u tế bào thần kinh đệm vùng vận động có ứng dụng cộng

hưởng từ khuếch tán sức căng và hệ thống định vị thần kinh

Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm Phẫu thuật thần kinh – Bệnh viện Việt Đức

I. HÀNH CHÁNH

1. Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Giới:

Nam/Nữ

2. Nghề nghiệp:

3. Địa chỉ: Phường/xã …………………………………

Quận/huyện ……………………………….

TP/tỉnh ……………………………………

4. Ngày giờ vào viện: ……giờ……phút, ngày……tháng……năm 202….

II. CHUYÊN MÔN

1. Bệnh sử

1.1. Triệu chứng cơ năng (chọn một hoặc nhiều)

1. Đau đầu

2. Động kinh

3. Yếu/liệt chi

4. Nói khó

5. Tê bì

6. Khác

1.2. Thời gian từ khi khởi phát triệu chứng: …………….tháng

2. Khám lâm sàng

2.1. Cơ lực: 1. 0/5

2. 1/5

3. 2/5

4. 3/5

5. 4/5

6. 5/5

2.2. Thang điểm Karnofsky:

1. 100/100

2. 90/100

3. 80/100

4. 70/100

5. 60/100

6. 50/100

7. 40/100

3. Hình ảnh Cộng hưởng từ trước mổ:

3.1. Vị trí u:

1. Trái

2. Phải

3. Thân não

3.2. Vị trí thùy não:

1. Trán

2. Đỉnh

3. Thái dương

4. Nhiều thùy

5. Thân não

6. Khác:…………………….

3.3. Nhóm vị trí thùy não:

1. Một thùy

2. Nhiều thùy

3.4. Thể tích u trước mổ (3D slicer): …………..cm3

3.5 Khoảng cách từ u đến bó tháp: ……….mm

3.6. Mức độ tổn thương bó sợi trục:

1. Tiếp xúc

2. Đè đẩy, phù

3. Thâm nhiễm

4. Phá hủy

5. Thời gian phẫu thuật (phút):………….

6. Biến chứng trong mổ: 1. Có ( Ghi cụ thể………………)

2. Không

7. Phân loại mô bệnh học (cụ thể): ……………………………………

1. UTKĐ bậc thấp

2. UTKĐ bậc cao

Phân độ (I-IV):………..

8. Lâm sàng sau mổ:

8.1. Cơ lực sau mổ: ………./5

8.2. Thang điểm Karnofsky sau mổ: ………./100

9. Biến chứng sau mổ: 1. Chảy máu hố mổ

2. Nhiễm trùng

3. Rò dịch não tủy

4. Phù não tăng lên

5. Khác (cụ thể):………………………………….

6. Không biến chứng

10. Tử vong: 1. Có. Nguyên nhân tử vong:……………………………

2. không tử vong.

11. Phẫu thuật lại do biến chứng: 1. Có 2. Không

Loại phẫu thuật:……………………………………………………………

12. Thời gian nằm viện: ………….ngày

III. CỘNG HƯỞNG TỪ SAU MỔ

1. U tồn dư: 1. Có 2. Không

2. Chảy máu: 1. Có 2. Không

3. Phù não: 1. Giảm 2. Không đổi 3. Tăng lên

4. Phương pháp phẫu thuật:

4.1. Lấy tối đa u

4.2. Lấy gần toàn bộ u

4.3. Lấy u một phần

Tỷ lệ lấy u:…….%

IV. KẾT QUẢ LÚC RA VIỆN

1. Cơ lực tái khám: ………./5

1. Cải thiện

2. Không thay đổi

3. Giảm hơn

2. Thang điểm Karnofsky tái khám: ………./100

1. Cải thiện

2. Không thay đổi

3. Giảm hơn

3. Kết quả chức năng chung

1. Cải thiện

2. Không thay đổi

3. Xấu đi

4. Tử vong: 1. Có. Nguyên nhân tử vong:……………………………

2. Không tử vong.

5. Phẫu thuật lại: 1. Có 2. Không

Loại phẫu thuật: ……………………………….

V. TÁI KHÁM SAU 1 THÁNG

1. Cơ lực tái khám: ………./5

1. Cải thiện

2. Không thay đổi

3. Giảm hơn

2. Thang điểm Karnofsky tái khám: ………./100

1. Cải thiện

2. Không thay đổi

3. Giảm hơn

3. Kết quả chức năng chung

1. Cải thiện

2. Không thay đổi

3. Xấu đi

4. Tử vong: 1. Có. Nguyên nhân tử vong:……………………………

2. Không tử vong.

5. Phẫu thuật lại: 1. Có 2. Không

Loại phẫu thuật: ……………………………….

Luận án Tiến sĩ: Kết quả phẫu thuật u tế bào thần kinh đệm vùng vận động có ứng dụng cộng hưởng từ khuếch tán sức căng và hệ thống định vị thần kinh

Luận án Tiến sĩ về đánh giá kết quả phẫu thuật u tế bào thần kinh đệm vùng vận động có ứng dụng cộng hưởng từ khuếch tán sức căng và định vị thần kinh.

Chủ đề:

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN DUY LINH

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U TẾ BÀO THẦN KINH ĐỆM VÙNG VẬN ĐỘNG CÓ ỨNG DỤNG CỘNG HƯỞNG TỪ KHUẾCH TÁN SỨC CĂNG VÀ HỆ THỐNG ĐỊNH VỊ THẦN KINH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2025

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN DUY LINH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Đột biến

Phân độ

Phân loại

Đặc điểm phân tử

Chẩn đoán

IDH

mô học

Khiếm khuyết vận động khu trú

Vùng giải phẫu liên quan

Yếu liệt nửa người

Rối loạn vận động lời nói

Mất phối hợp vận động

Mất điều hòa vận động

Rối loạn dáng đi

Khiếm khuyết vận động khu trú

Vùng giải phẫu liên quan

Mất khả năng thực hiện chuyển động

phức tạp

Co cứng

Vị trí khối u

Thể tích khối u

Giá trị p

(cm3)

Bán cầu phải

Bán cầu trái

Sau 1 tháng

Lúc ra viện

Cơ lực

Tần số (n)

Tỷ lệ (%)

Tần số (n)

Tỷ lệ (%)

Sau 1 tháng

Lúc ra viện

Điểm Karnofsky

Tần số (n)

Tỷ lệ (%)

Tần số (n)

Tỷ lệ (%)

Tên đề tài: Kết quả phẫu thuật u tế bào thần kinh đệm vùng vận động có ứng dụng cộng

hưởng từ khuếch tán sức căng và hệ thống định vị thần kinh

Tài liệu liên quan

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Hỗ trợ

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi