Luận án Tiến sĩ Kinh tế học: Phân tích các nhân tố tác động tới cầu y tế ở Việt Nam

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:170

Thêm vào BST

Báo xấu

16
lượt xem 10
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích nghiên cứu của đề tài "Phân tích các nhân tố tác động tới cầu y tế ở Việt Nam" nhằm đánh giá các nhân tố tác động của các nhân tố tới cầu y tế ở Việt Nam, đặc biệt xem xét yếu tố môi trường ảnh hưởng như thế nào tới cầu y tế ở Việt Nam hiện nay.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Kinh tế học: Phân tích các nhân tố tác động tới cầu y tế ở Việt Nam

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN ---------------- NGUYỄN THỊ TUYẾT PHÂN TÍCH CÁC NHÂN TỐ TÁC ĐỘNG TỚI CẦU Y TẾ Ở VIỆT NAM LUẬN ÁN TIẾN SĨ NGÀNH KINH TẾ HỌC HÀ NỘI, NĂM 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN ---------------- NGUYỄN THỊ TUYẾT PHÂN TÍCH CÁC NHÂN TỐ TÁC ĐỘNG TỚI CẦU Y TẾ Ở VIỆT NAM Chuyên ngành: Kinh tế học Mã ngành: 9310101 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Việt Hùng HÀ NỘI, NĂM 2022
i LỜI CAM ĐOAN Tôi đã đọc và hiểu về các hành vi vi phạm sự trung thực trong học thuật. Tôi cam kết bằng danh dự cá nhân rằng chuyên đề này do tôi tự thực hiện và không vi phạm yêu cầu về sự trung thực trong học thuật. Nghiên cứu sinh Nguyễn Thị Tuyết
ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................................i MỤC LỤC ....................................................................................................................... ii DANH MỤC VIẾT TẮT TỪ TIẾNG VIỆT ...............................................................iv DANH MỤC VIẾT TẮT TỪ TIẾNG ANH .................................................................v DANH MỤC BẢNG.......................................................................................................vi DANH MỤC HÌNH VẼ ............................................................................................... vii GIỚI THIỆU ...................................................................................................................1 1.1. Tính cấp thiết của nghiên cứu ............................................................................1 1.2. Mục tiêu nghiên cứu ............................................................................................3 1.3. Các câu hỏi nghiên cứu .......................................................................................3 1.4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu .....................................................................4 1.4.1. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................4 1.4.2. Phạm vi nghiên cứu ........................................................................................4 1.5. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................................5 1.6. Kết cấu của luận án .............................................................................................6 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU VỀ CẦU Y TẾ....................................7 1.1. Các nghiên cứu lý thuyết về cầu y tế .................................................................7 1.2. Các nghiên cứu thực nghiệm về cầu y tế .........................................................12 1.2.1. Các nghiên cứu về mức độ sử dụng dịch vụ y tế .........................................12 1.2.2. Các nghiên cứu thực nghiệm về lựa chọn nhà cung cấp dịch vụ y tế .........22 1.3. Khoảng trống nghiên cứu .................................................................................28 TÓM TẮT CHƯƠNG 1 ............................................................................................... 29 CHƯƠNG 2: CƠ SỞ LÝ THUYẾT VÀ MÔ HÌNH CẦU Y TẾ ............................. 30 2.1. Khái quát chung về cầu y tế .............................................................................30 2.1.1. Một số khái niệm ..........................................................................................30 2.1.2. Đặc điểm của dịch vụ y tế ............................................................................33 2.1.3. Cầu y tế .........................................................................................................35 2.2. Mô hình cầu y tế .................................................................................................37 2.2.1. Mô hình các nhân tố tác động tới mức độ sử dụng dịch vụ y tế..................38 2.2.2. Mô hình lựa chọn nhà cung cấp dịch vụ y tế ...............................................39 2.2.3. Mô hình ước lượng .......................................................................................43 2.3. Khung phân tích ................................................................................................ 46 TÓM TẮT CHƯƠNG 2 ............................................................................................... 48 CHƯƠNG 3: TỔNG QUAN HỆ THỐNG Y TẾ Ở VIỆT NAM ............................ 49 3.1. Khái quát về đặc điểm kinh tế xã hội .............................................................. 49
iii 3.2. Tổng quan về hệ thống y tế ...............................................................................56 3.2.1. Khái quát hệ thống y tế.................................................................................56 3.2.2. Tài chính y tế ở Việt Nam ............................................................................61 TÓM TẮT CHƯƠNG 3 ............................................................................................... 70 CHƯƠNG 4: PHÂN TÍCH CÁC NHÂN TỐ TÁC ĐỘNG TỚI CẦU Y TẾ Ở VIỆT NAM ....................................................................................................................71 4.1. Dữ liệu nghiên cứu ............................................................................................. 71 4.2. Định nghĩa và mô tả các biến ...........................................................................72 4.3. Thực trạng sử dụng dịch vụ y tế ở Việt Nam .................................................80 4.3.1. Số lần khám và chi tiêu y tế của người dân .................................................80 4.3.2. Thực trạng sử dụng dịch vụ y tế theo loại hình cơ sở y tế của người dân...84 4.4. Phân tích định lượng các nhân tố tác động tới cầu dịch vụ y tế...................94 4.4.1. Kết quả ước lượng các nhân tố tác động mức độ sử dụng dịch vụ y tế ......94 4.4.2. Kết quả ước lượng các nhân tố tác động tới lựa chọn nhà cung cấp dịch vụ y tế DVYT.............................................................................................................102 TÓM TẮT CHƯƠNG 4 .............................................................................................117 CHƯƠNG 5: KHUYẾN NGHỊ VÀ KẾT LUẬN ...................................................118 5.1. Kết quả nghiên cứu chính của luận án ..........................................................118 5.1.1. Về số lần thăm khám và chi tiêu y tế của cá nhân .....................................118 5.1.2. Về các nhân tố tác động tới lựa chọn cơ sở y tế ........................................119 5.2. Định hướng phát triển hệ thống y tế ở Việt Nam.........................................120 5.3. Một số khuyến nghị chính sách ......................................................................122 5.3.1. Tiếp tục hoàn thiện chính sách bảo hiểm ...................................................122 5.3.2. Phát triển hệ thống y tế ...............................................................................123 5.3.3. Cải thiện môi trường- kinh tế- xã hội.........................................................125 5.4. Những đóng góp của luận án ..........................................................................127 5.5. Một số hạn chế của đề tài và hướng nghiên cứu trong tương lai ...............128 TÓM TẮT CHƯƠNG 5 .............................................................................................131 KẾT LUẬN ..................................................................................................................132 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ...........................................................................................................134 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO ..................................................................135 PHỤ LỤC .....................................................................................................................146
iv DANH MỤC VIẾT TẮT TỪ TIẾNG VIỆT Chữ viết tắt Nghĩa tiếng Việt đầy đủ DVYT Dịch vụ y tế BHYT Bảo hiểm y tế BYT Bộ Y tế CSYT Cơ sở y tế CTYT Chi tiêu y tế QĐ Quyết định QH Quốc hội THCS Trung học cơ sở THPT Trung học phổ thông VHLSS Dữ liệu điều tra mức sống hộ gia đình
v DANH MỤC VIẾT TẮT TỪ TIẾNG ANH Chữ nguyên nghĩa Chữ viết tắt Nghĩa tiếng Việt Tiếng Anh CO Carbon monoxide Khí cacbon oxit GDP Gross domestic product Tổng sản phẩm quốc nội National Aeronautics and Cơ quan Hàng không và NASA Space Administration Vũ trụ Hoa Kỳ Bình phương bé nhất thông OLS Ordinary Least Square thường Particulate matter 2.5 Vật chất dạng hạt 2.5 PM 2.5 micrometers micromet Vietnam Household Living Dữ liệu điều tra mức sống VHLSS Standard Survey hộ gia đình Việt Nam WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới
vi DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Thu nhập bình quân đầu người theo giá so sánh năm 2010 ..........................49 Bảng 3.2. Một số chỉ tiêu kinh tế - xã hội ......................................................................50 Bảng 3.3. Tỷ lệ giới tính nam/nữ....................................................................................52 Bảng 3.4. Số bác sỹ và số giường bệnh hàng năm .........................................................61 Bảng 3.5. Chi tiêu y tế bình quân đầu người ..................................................................65 Bảng 3.6. Tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế theo loại hình bảo hiểm ..................................68 Bảng 4.1. Tóm tắt định nghĩa các biến số ......................................................................77 Bảng 4.2. Thống kê mô tả các biến số............................................................................79 Bảng 4.3. Số lần khám bình quân và chi tiêu y tế bình quân .........................................81 Bảng 4.4. Tỷ lệ sử dụng DVYT ngoại trú tại các CSYT theo các chi tiêu nhân khẩu học ... 86 Bảng 4.5. Tỷ lệ sử dụng dịch vụ y tế nội trú tại các cơ sở y tế theo các chi tiêu nhân khẩu học.........................................................................................................89 Bảng 4.6. Chi tiêu y tế trung bình trên mỗi lần khám theo loại hình CSYT .................92 Bảng 4.7. Kết quả ước lượng các nhân tố tác động tới số lần khám chữa bệnh............94 Bảng 4.8. Kết quả ước lượng các nhân tố tác động tới chi tiêu cho y tế .......................99 Bảng 4.9. Ước lượng các nhân tố tác động tới lựa chọn nhà cung cấp DVYT khi khám ngoại trú .......................................................................................................103 Bảng 4.10. Ước lượng biên các nhân tố tác động tới lựa chọn nhà cung cấp DVYT khi khám ngoại trú.............................................................................................107 Bảng 4.11. Ước lượng các nhân tố tác động tới lựa chọn nhà cung cấp khi khám nội trú .....................................................................................................................110
vii DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1. Mô hình sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ................................................11 Hình 2.1: Khung phân tích các nhân tố tác động tới cầu y tế ........................................47 Hình 3.1. Biểu đồ tháp dân số của Việt Nam .................................................................51 Hình 3.2. Tình trạng ô nhiễm khí thải ở Việt Nam ........................................................54 Hình 3.3. Bản đồ nồng độ bụi PM2.5 trung bình năm 2016 ..........................................55 Hình 3.4. Sơ đồ hệ thống y tế Việt Nam ........................................................................58 Hình 3.5. Số lượng bệnh viện công và tư qua các năm..................................................59 Hình 3.6. Tỷ trọng các nguồn tài chính cho y tế ở Việt Nam ........................................63 Hình 3.7. Tỷ lệ chi Ngân sách Nhà nước cho y tế trên tổng chi ngân sách...................64 Hình 3.8. Tỷ lệ chi tiêu y tế tự chi trả của người bệnh trên tổng chi tiêu y tế ...............64 Hình 3.9 Tỷ lệ người dân có chi tiêu y tế tiền túi cao ....................................................66 Hình 3.10. Tỷ lệ dân số tham gia bảo hiểm y tế............................................................. 68 Hình 4.1. Tỷ lệ số lần khám ngoại trú theo cơ sở y tế ...................................................84 Hình 4.2. Tỷ lệ số lần khám nội trú theo CSYT ............................................................ 85
1 GIỚI THIỆU 1.1. Tính cấp thiết của nghiên cứu Sức khỏe là một thành phần quan trọng của vốn con người (Grossman, 1972a ; Acton, 1975). Sức khỏe tốt hơn giúp cá nhân làm việc hiệu quả và năng suất hơn. Vì vậy mỗi cá nhân có sức khỏe tốt hơn cũng cũng góp phần gia tăng năng suất lao động và thu nhập của một quốc gia. Sức khỏe của một cá nhân là một hàm số được xác định bởi nhiều yếu tố đầu vào bao gồm chăm sóc y tế, thực phẩm, điều kiện nhà ở và tập luyện, trong đó chăm sóc y tế là một trong những yếu tố quyết định chính trong hàm sản xuất sức khỏe (Lawrence, 1980). Santerre và Neun (2010), Ahmed và cộng sự (2005) cho rằng một công ty sử dụng nhiều yếu tố đầu vào khác nhau, chẳng hạn như vốn và lao động để sản xuất một sản phẩm, thì một cá nhân sử dụng các yếu tố đầu vào chăm sóc sức khỏe để tạo ra sức khỏe. Khi các yếu tố khác không đổi, tình trạng sức khỏe cá nhân cho biết lượng sức khỏe tối đa có thể được tạo ra từ số lượng dịch vụ chăm sóc y tế được tiêu thụ. Như vậy, chăm sóc y tế là yếu tố đầu vào quan trọng để gia tăng sức khỏe. Do đó mà các cá nhân sẽ tìm kiếm đến các dịch vụ y tế và chi tiêu cho các dịch vụ y tế để duy trì và nâng cao sức khỏe của mình. Dịch vụ y tế (DVYT) cũng là một loại hàng hóa và là một hàng hóa đặc biệt. Người cung ứng hàng hóa này có nhiều thông tin về sản phẩm mà họ cung ứng. Tuy nhiên, người tiêu dùng - người bệnh thường có rất ít thông tin về sản phẩm mình cần dùng nên hầu như họ không chủ động trong việc lựa chọn và quyết định loại dịch vụ cho mình mà họ phụ thuộc khá nhiều vào người cung ứng dịch vụ. Trên thực tế việc sử dụng dịch vụ y tế của các cá nhân chịu sự tác động của nhiều yếu tố khác nhau. Xét đến tầm quan trọng của chăm sóc y tế, cả các nhà hoạch định chính sách và các nhà nghiên cứu đều hướng nhiều sự chú ý đến câu hỏi làm thế nào để đảm bảo khả năng tiếp cận rộng rãi với các dịch vụ y tế. Các sáng kiến nghiên cứu và chính sách ban đầu tập trung vào nhu cầu cải thiện khả năng tiếp cận thể chất thông qua việc mở rộng mạng lưới các cơ sở y tế. Tuy nhiên, ngày càng có nhiều nghiên cứu về chăm sóc sức khỏe chỉ ra rằng cung không đủ cầu và điều này có nghĩa là việc cung cấp khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe tối đa vẫn là một thách thức đối với Chính phủ ở nhiều nước thu nhập thấp. Ở Việt Nam, kể từ khi Đổi Mới, hệ thống y tế đã đạt được nhiều tiến bộ trong việc nâng cao năng lực và hiệu quả hoạt động. Mặc dù đã đạt được nhiều thành tựu đáng kể, nhưng hệ thống chăm sóc sức khỏe của Việt Nam vẫn còn nhiều thách thức
2 (Minh và cộng sự, 2015). Vẫn còn một bộ phận dân cư còn gặp rào cản khi tiếp cận dịch vụ y tế, chi tiêu y tế (CTYT) vẫn tăng cao và đang là gánh nặng tài chính đối với nhiều gia đình, đẩy nhiều gia đình từ không nghèo chuyển sang nghèo (Hoang Van Minh và cộng sự, 2012). Để giảm gánh nặng chi tiêu y tế của người dân và tăng cơ hội tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế, nhiều quốc gia đã đưa ra nhiều chính sách khác nhau, trong đó có chính sách bảo hiểm y tế. Trong thời gian gần đây, tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) ở Việt Nam tăng nhanh, năm 2018, tỷ lệ bao phủ BHYT là 87% (VHLSS 2018). Tuy nhiên, chi tiêu y tế mà người bệnh tự chi trả vẫn chiếm tỉ lệ cao trong tổng chi tiêu y tế. Thêm vào đó, với đặc thù là một nước đang phát triển, thu nhập của người dân ở mức thấp, trình độ phát triển xã hội chưa đồng đều dẫn đến việc sử dụng dịch vụ chăm sóc y tế còn khác nhau giữa các nhóm dân cư. Ô nhiễm môi trường không khí cũng được chỉ ra là nguyên nhân quan trọng gây ra những tác động tiêu cực đáng kể đến sức khỏe con người và môi trường, đặc biệt là ở các nước đang phát triển (Xu và cộng sự, 2013). Ô nhiễm không khí là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với gánh nặng bệnh tật toàn cầu. Nó có ảnh hưởng lớn đến sức khỏe con người, đặc biệt là những người nghèo và dễ bị tổn thương như người già và trẻ em. Ô nhiễm không khí gây ra các ảnh hưởng tới sức khỏe dẫn đến tăng chi phí chăm sóc sức khỏe cũng như giảm năng suất lao động, gây ra chi phí xã hội lớn và gây ra áp lực lớn cho nền kinh tế (He và cộng sự, 2019). Việt Nam cũng là nước đang phát triển và đang trong quá trình công nghiệp hóa diễn ra mạnh mẽ. Trong những năm gần đây, tăng trưởng kinh tế cao gây ra nhiều vấn đề về môi trường. Đặc biệt là khu vực các tỉnh miền Bắc Việt Nam. Khu vực này có nhiều khu công nghiệp phát triển mạnh. Thêm vào đó, với đặc điểm không khí nhiệt đới gió mùa ẩm làm gia tăng nồng độ bụi trong không khí. Ô nhiễm không khí tăng làm gia tăng nhu cầu về dịch vụ y tế của người dân. Cho đến nay, đã có nhiều nghiên cứu về các nhân tố tác động tới cầu y tế trên thế giới và ở Việt Nam. Nghiên cứu của David (1993) cho rằng giới tính có ảnh hưởng tới CTYT cá nhân ở nông thôn. Mocan và cộng sự (2004) chỉ ra cầu DVYT bị tác động bởi thu nhập, tình trạng sức khỏe và tình trạng kinh tế của mỗi các nhân trong các hộ gia đình ở khu vực thành thị. Laokri và cộng sự (2018) cho thấy các biến đặc điểm của cá nhân và hộ gia đình như tuổi, khu vực địa lý, quy mô hộ gia đình, điều kiện kinh tế có tác động tới chi tiêu y tế. Các nghiên cứu chỉ ra có nhiều nhóm yếu tố có tác động đến hành vi sử dụng DVYT của cá nhân như: đặc điểm về nhân khẩu học, đặc điểm hộ gia đình, tình trạng sức khỏe, bảo hiểm y tế. Tuy nhiên có rất ít nghiên cứu đề cập đến tác động của yếu tố ô nhiễm môi trường tới cầu dịch vụ y tế. Vì vậy,
3 việc xem xét ảnh hưởng của ô nhiễm môi trường tới việc sử dụng DVYT và CTYT trong bối cảnh hiện nay là rất quan trọng để từ đó đưa ra những khuyến nghị chính sách tới những cơ quan liên quan. Ngoài ra, ở Việt Nam trong nhiều năm gần đây, có nhiều bệnh nhân lựa chọn khám chữa bệnh ở các bệnh viện tuyến trên, khiến các cơ sở tuyến dưới có tỷ lệ sử dụng thấp. Tình trạng này làm suy giảm hiệu lực và hiệu quả của hệ thống y tế. Vì vậy việc xem xét một cách có hệ thống các yếu tố ảnh hưởng đến sự lựa chọn của bệnh nhân để tổng hợp hiểu biết khoa học về việc tiếp cận hệ thống y tế ở ở Việt Nam là rất quan trọng. Việc đánh giá các yếu tố quyết định cầu đối với các dịch vụ chăm sóc y tế sẽ giúp đưa ra và thực hiện các chương trình khuyến khích thích hợp để khuyến khích việc sử dụng tốt hơn các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của các cá nhân. Với những vấn đề nêu trên, để xem xét các nhân tố tác tác động tới cầu dịch vụ y tế ở Việt Nam, đặc biệt trong bối cảnh ô nhiễm môi trường ngày càng gia tăng ảnh hưởng đến sức khỏe cũng như hành vi sức khỏe của con người hiện nay, tác giả đã lựa chọn đề tài: “Phân tích các nhân tố tác động tới cầu y tế ở Việt Nam” để nghiên cứu. Cầu y tế ở đây được xem xét là cầu về DVYT, được xem xét thông qua việc sử dụng DVYT của các cá nhân, cụ thể là lượng dịch vụ y tế mà cá nhân sử dụng được đo lường thông qua số lần thăm khám và số tiền cá nhân chi tiêu cho y tế. Ngoài ra việc lựa chọn cơ sở y tế để thăm khám cũng được xem xét ở đây khi nghiên cứu về cầu y tế. 1.2. Mục tiêu nghiên cứu Xuất phát từ thực trạng sử dụng dịch vụ y tế của Việt Nam trong thời gian gần đây, luận án được thực hiện nhằm mục tiêu chính là đánh giá các nhân tố tác động của các nhân tố tới cầu y tế ở Việt Nam, đặc biệt xem xét yếu tố môi trường ảnh hưởng như thế nào tới cầu y tế ở Việt Nam hiện nay. Để đạt được mục tiêu đó, luận án sẽ đi thực hiện các mục tiêu cụ thể sau: - Xây dựng khung lý thuyết đánh giá các nhân tố tác động tới cầu y tế ở Việt Nam. - Phân tích thực trạng sử dụng DVYT ở Việt Nam và đánh giá tác động của các nhân tố tới cầu y tế ở Việt Nam. - Đưa ra các khuyến nghị chính sách cho các cơ quan liên quan. 1.3. Các câu hỏi nghiên cứu Để đạt được các mục tiêu nghiên cứu đề cập ở trên, luận án tập trung trả lời các câu hỏi nghiên cứu sau:
4 - Thực trạng hệ thống y tế và thực trạng sử dụng dịch vụ y tế ở Việt Nam như thế nào? - Các yếu tố đại diện cho đặc điểm cá nhân, đặc điểm hộ gia đình, bảo hiểm y tế, yếu tố ô nhiễm không khí có tác động như thế nào tới chi tiêu y tế, tần suất sử dụng dịch vụ y tế tại các cơ sở y tế và lựa chọn cơ sở y tế của cá nhân ở Việt Nam? 1.4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 1.4.1. Đối tượng nghiên cứu Luận án tập trung nghiên cứu thực trạng sử dụng DVYT nội trú và ngoại trú tại các CSYT của các cá nhân và tác động của các nhân tố tới cầu y tế của các cá nhân tại các CSYT ở Việt Nam. 1.4.2. Phạm vi nghiên cứu Về phạm vi nội dung: Cầu y tế được xem xét bao gồm hai nội dung: mức độ sử dụng DVYT và lựa chọn nhà cung cấp dịch vụ y tế. Trong đó mức độ sử dụng DVYT được đo lường bởi tần suất sử dụng DVYT tại các cơ sở y tế và mức chi tiêu tự chi trả của các cá nhân khi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế; lựa chọn nhà cung cấp dịch vụ y tế tức khi đi khám bệnh thì cá nhân lựa chọn loại hình cơ sở y tế nào để khám chữa bệnh. Đề tài chỉ xem xét việc sử dụng DVYT của các cá nhân tại các CSYT chính thức, việc cá nhân tự ý đi mua thuốc, mua các dụng cụ y tế để chữa bệnh mà không thông qua thăm khám tại các cơ sở y tế chính thức sẽ không được đề cập đến trong nghiên cứu này. Tần suất sử dụng DVYT là số lần mà cá nhân có đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế. DVYT được xem xét gồm hai loại là DVYT nội trú và DVYT ngoại trú, do đặc thù của hai dịch vụ này khá khác nhau. Chi tiêu y tế chính là chi phí y tế mà cá nhân phải chi trả bao gồm tiền khám, thuốc men, chi phí đi lại,... liên quan đến những lần khám bệnh đó. Chi tiêu y tế ở đây không bao gồm chi phí mua bảo hiểm y tế và các chi phí y tế phát sinh khi các cá nhân tự điều trị mà không qua thăm khám tại các cơ sở y tế chính thức. Các cơ sở y tế được chia thành 5 loại: cơ sở y tế tuyến xã, cơ sở y tế tuyến huyện, cơ sở y tế tuyến tỉnh, cơ sở y tế tuyến trung ương, cơ sở y tế tư nhân. Loại hình cơ sở y tế được đưa vào nghiên cứu như là yếu tố đại diện cho chất lượng cơ sở y tế. Về không gian: Trong phần thực trạng, tác giả có nghiên cứu chung về thực trạng hệ thống y tế ở Việt Nam. Để kiểm soát các nhân tố không quan sát được khi đánh giá tác động của các nhân tố tác động tới cầu dịch vụ y tế, luận án lựa chọn các cá nhân trong các hộ gia đình tại các tỉnh miền Bắc Việt Nam để nghiên cứu để nghiên cứu. Về
5 địa lý, Việt Nam có thể được chia thành 3 miền Bắc, Trung, Nam. Mỗi vùng miền có đặc điểm tự nhiên, văn hóa, xã hội khác nhau có thể ảnh hưởng tới hành vi sử dụng kinh tế. Miền Bắc có khí hậu đặc trưng là khí hậu nhiệt đới gió mùa ẩm, có hai mùa đông và mùa hạ rõ rệt. Thời tiết mùa đông lạnh cộng với không khí sương mù mùa đông làm gia tăng ô nhiễm không khí. Trong nghiên cứu này, để loại bỏ các yếu tố không quan sát được, luận án lựa chọn mẫu các tỉnh miền Bắc Việt Nam để xem xét các nhân tố tác động tới cầu y tế. Về thời gian: Đề tài sử dụng dữ liệu VHLSS 2012, 2014, 2016, 2018 để phân tích, đánh giá thực trạng sử dụng DVYT, chi tiêu cho các dịch vụ y tế, lựa chọn nhà cung cấp DVYT ở Việt Nam và so sánh về sự thay đổi về việc sử dụng dịch vụ y tế của người dân qua các năm này. Tuy nhiên, khi ước lượng các nhân tố tác động tới cầu dịch vụ y tế ở Việt Nam, do đặc điểm của dữ liệu VHLSS do Tổng cục Thống kê điều tra 2 năm một lần, có khoảng 50% số quan sát được khảo sát lại, nếu sử dụng dữ liệu mảng để ước lượng cầu về DVYT thì số lượng quan sát lặp lại rất ít, đặc biệt là khi xem xét DVYT nội trú. Thêm vào đó, yếu tố chất lượng không khí là nhân tố quan trọng khi xem xét các nhân tố tác động tới cầu dịch vụ y tế. Do tính sẵn có của dữ liệu, dữ liệu về nồng độ ô nhiễm không khí mới cập nhật đến năm 2016, nên khi ước lượng các nhân tố tác động tới cầu dịch vụ y tế ở Việt Nam, tác giả sử dụng khung thời gian là năm 2016. 1.5. Phương pháp nghiên cứu Phương pháp thu thập dữ liệu: Các dữ liệu về hệ thống y tế, sử dụng dịch vụ y tế của cá nhân, dữ liệu về đặc điểm dân cư, hộ gia đình, dữ liệu về ô nhiễm không khí được tác giả thu thập từ các dữ liệu có sẵn từ Tổng cục thống kê và Trung tâm Dữ liệu trong Hệ thống Dữ liệu và Thông tin Hệ thống Quan sát Trái đất của NASA. Phương pháp phân tích tổng hợp: Luận án tổng hợp các nghiên cứu trước đây để chỉ ra khoảng trống nghiên cứu, trình bày cơ sở lý thuyết về cầu y tế. Đồng thời trong quá trình phân tích thực trạng cầu y tế, luận án tổng hợp để chỉ ra những kết luận quan trọng về các yếu tố tác động tới cầu y tế để từ đó đưa ra các khuyến nghị chính sách. Phương pháp thống kê mô tả: Nghiên cứu sử dụng phần mềm Stata 14 và excel để xử lý dữ liệu từ đó phân tích, thống kê, mô tả số liệu để thấy rõ thực trạng hệ thống y tế Việt Nam cũng như thực trạng tình hình sử dụng dịch vụ y tế ở Việt Nam. Phương pháp phân tích định lượng: Luận án sử dụng phần mềm Stata 14 để ước lượng sự tác động của các nhân tố tới cầu y tế thông qua các mô hình kinh tế lượng. Thông qua sử dụng các mô hình hồi quy như mô hình poisson, mô hình hai phần và
6 mô hình logit đa bậc, kết quả thu được từ việc phân tích các dữ liệu trên giúp trả lời các câu hỏi đưa ra trong phần trên. 1.6. Kết cấu của luận án Luận án được bố cục thành 5 chương như sau: Chương 1: Tổng quan nghiên cứu về cầu y tế Chương 2: Cơ sở lý thuyết và mô hình cầu y tế Chương 3: Tổng quan hệ thống y tế ở Việt Nam. Chương 4: Phân tích các nhân tố tác động tới cầu y tế ở Việt Nam Chương 5: Khuyến nghị và kết luận
7 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU VỀ CẦU Y TẾ 1.1. Các nghiên cứu lý thuyết về cầu y tế Việc tổng quan các mô hình lý thuyết về hành vi sử dụng dịch vụ y tế sẽ cung cấp các cách tiếp cận để xác định các biến, xác định mối quan hệ tương đối giữa chúng và đánh giá các chương trình và chính sách liên quan đến việc tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế. Các mô hình có thể cung cấp các nền tảng lý thuyết để tiến hành các nghiên cứu mô tả, phân tích hoặc đánh giá về hoạt động và hiệu suất của hệ thống cung cấp dịch vụ y tế. Bốn loại mô hình đã được phát triển và áp dụng trong việc xác định mối tương quan giữa các nhóm các yếu tố dự báo có thể có về hành vi sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe và trong việc hướng dẫn thực hiện nghiên cứu phân tích và đánh giá trong lĩnh vực này (Aday và Awe, 1997). Các mô hình đó là: (i) các mô hình ra quyết định của bệnh nhân, dựa trên lý thuyết và nghiên cứu xã hội học; (ii) mô hình niềm tin về sức khỏe, dựa trên lý thuyết tâm lý xã hội; (iii) các mô hình kinh tế về nhu cầu chăm sóc y tế (do Grossman phát triển); và (iv) mô hình hành vi sử dụng dịch vụ y tế (do Andersen và các đồng nghiệp của ông phát triển). Trong đó mô hình nhu cầu chăm sóc y tế (do Grossman phát triển) và mô hình hành vi sử dụng dịch vụ y tế (do Andersen và các đồng nghiệp của ông phát triển) đã hướng dẫn việc tiến hành nhiều nghiên cứu dịch vụ y tế về tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe. • Mô hình cầu sức khỏe của Grossman (1972) Xây dựng từ mô hình đầu tư vốn con người của Becker năm 1965, Grossman (1972) đã đưa ra mô hình đầu tiên về cầu sức khỏe, phân biệt vốn sức khỏe với các dạng vốn nhân lực khác (Grossman, 1972). Mô hình cầu về sức khỏe của Grossman dựa trên một số giả định cơ bản nhất định. Một trong những giả định trung tâm của mô hình là các cá nhân là những người sản xuất ra sức khỏe. Giả định khác là các cá nhân thừa hưởng một nguồn sức khỏe ban đầu và giảm dần theo thời gian với tốc độ ngày càng tăng. Nguồn cung cấp sức khỏe cũng có thể được tăng lên thông qua các hành vi đầu tư (sức khỏe là nội sinh). Tử vong xảy ra khi sức khỏe suy giảm xuống dưới một điểm nhất định. Trong mô hình, hàm sản xuất sức khỏe phụ thuộc vào các biến số môi trường nhất định. Yếu tố quan trọng nhất là trình độ học vấn của người sản xuất có ảnh hưởng đến hiệu quả của quá trình sản xuất. Sức khỏe được yêu cầu vì hai lý do, đó là vì nó là hàng hóa tiêu dùng đi trực tiếp vào chức năng sở thích của mỗi cá nhân (ngày ốm là
8 nguồn gốc của sự bất mãn) và như một mặt hàng đầu tư xác định tổng thời gian dành cho các hoạt động thị trường và phi thị trường. Cuối cùng, người tiêu dùng được cho là có đầy đủ kiến thức về chức năng sản xuất sức khỏe của họ và họ có cơ hội lập kế hoạch vô hạn cho các quyết định đầu tư cho sức khỏe của mình. Grossman định nghĩa sức khỏe một cách rộng rãi bao gồm tuổi thọ và số ngày không ốm đau trong một năm nhất định được người tiêu dùng yêu cầu và sản xuất (Grossman, 1972). Sức khỏe là một hàng hóa và nó được đưa vào hàm lợi ích. Lựa chọn tiêu dùng của người tiêu dùng được thể hiện thông qua hàm lợi ích sau: U = U (H, X) (1) Trong đó H là hàm sản xuất sức khỏe trong đó có đầu vào là dịch vụ y tế và X là mức tiêu thụ của các hàng hóa khác. Sức khỏe tốt là quan trọng bởi vì một cá nhân có được sự hài lòng từ sức khỏe tốt hơn. Là một khoản đầu tư tốt, sức khỏe được xác định bằng tổng lượng thời gian có sẵn cho các hoạt động thị trường và phi thị trường. Trong mô hình, một cá nhân được thừa hưởng một lượng sức khỏe ban đầu giảm dần theo tuổi tác và tăng lên khi đầu tư vào sức khỏe. Một đóng góp quan trọng cho các mô hình cầu DVYT là Grossman đã lập luận rằng những gì người tiêu dùng thực sự yêu cầu khi họ mua dịch vụ chăm sóc y tế là sức khỏe (Grossman, 1972a). Các giả thuyết đã được đưa ra trong mô hình nhu cầu chung về sức khỏe và chăm sóc sức khỏe bao gồm: (i) khi con người già đi và sức khỏe suy giảm, họ sẽ tăng mức tiêu thụ chăm sóc y tế để bù đắp cho sự suy giảm; (ii) khi trình độ học vấn của mọi người tăng lên, nhu cầu chăm sóc y tế của họ sẽ giảm vì họ có nhận thức tốt hơn trong việc chăm sóc sức khỏe; và (iii) khi thu nhập của người dân tăng, mức tiêu thụ chăm sóc y tế của họ sẽ tăng lên vì họ sẽ đặt giá trị gia tăng vào những ngày khỏe mạnh. Tuổi tác có quan hệ tỷ lệ nghịch với nhu cầu sức khỏe. Điều này có nghĩa là nhu cầu về sức khỏe giảm đi khi con người già đi vì tuổi tác làm giảm các khoản đầu tư cho sức khỏe. Những người lớn tuổi kém hiệu quả hơn trong việc chuyển đầu tư sức khỏe sang nguồn cung cấp sức khỏe. Nếu tuổi tác tăng lên, chi phí cận biên của việc nắm giữ thêm một đơn vị dự trữ sức khỏe cũng tăng lên. Do đó, tuổi tác làm giảm nhu cầu về sức khỏe ở cả phương án tiêu dùng và đầu tư. Tuy nhiên, mô hình dự đoán rằng nguồn cung cấp sức khỏe giảm dần theo độ tuổi và mọi người dự kiến sẽ yêu cầu chăm sóc sức khỏe nhiều hơn khi họ lớn lên. Giáo dục trong mô hình có liên quan tích cực đến nhu cầu về nguồn cung cấp sức khỏe ở cả hai phương án. Tăng cường giáo dục giúp nâng cao kiến thức về sản xuất
9 sức khỏe và nó cho phép các cá nhân lựa chọn các quyết định tiêu thụ sức khỏe nhiều hơn, làm giảm tỷ lệ hao mòn vốn y tế. Nếu một người có trình độ học vấn cao hơn, người đó cũng có thể được coi là người sản xuất hiệu quả hơn các khoản đầu tư cho sức khỏe. Hàm ý của giáo dục trong mô hình là những cá nhân có số năm học nhiều hơn có khả năng sử dụng hiệu quả các nguồn lực để sản xuất y tế và ít đòi hỏi các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hơn. Ảnh hưởng của thu nhập đến nhu cầu về sức khỏe là khác nhau trong hai biến thể của mô hình. Trong trường hợp tiêu dùng thuần túy, thu nhập làm giảm nhu cầu về sức khỏe bởi vì thu nhập tương lai càng cao thì chi phí biên của việc nắm giữ hàng hóa sức khỏe càng cao. Mặt khác, thu nhập có quan hệ thuận chiều với nhu cầu về sức khỏe vì việc tăng lương làm tăng động lực cho các cá nhân làm việc và khuyến khích sức khỏe bằng cách tăng lợi nhuận của vốn sức khỏe. Do đó, những người lao động có mức lương cao hơn sẽ có xu hướng tăng lượng dự trữ sức khỏe tối ưu của họ. Cuối cùng, giá dịch vụ y tế ảnh hưởng tiêu cực đến nhu cầu y tế do giá dịch vụ y tế cao hơn làm tăng chi phí đầu tư cho y tế. Như vậy, sức khỏe tốt là hàng hóa lâu bền mà mọi người sản xuất bằng cách sử dụng kết hợp hàng hóa thị trường và thời gian, và gia tăng bằng cách đầu tư. Nhu cầu về chăm sóc y tế bắt nguồn từ nhu cầu về sức khỏe tốt. Mọi người luôn yêu cầu sức khỏe tốt, do đó họ đưa ra lựa chọn trong việc mua các hàng hóa và dịch vụ khác nhau trên thị trường bao gồm các dịch vụ chăm sóc y tế, với nguồn lực hạn chế. Sau đó con người kết hợp với thời gian cho các hoạt động sản xuất sức khỏe để chúng đạt được công dụng tối đa. Sức khỏe tốt làm cho mọi người cảm thấy tốt hơn, nó cũng mang lại cho mọi người những ngày khỏe mạnh hơn để làm việc và tăng thu nhập (Grossman, 1972b). Mô hình dự trữ sức khỏe của Grossman rất quan trọng vì nó đưa ra các yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến nhu cầu về sức khỏe và chăm sóc sức khỏe. Khi nhu cầu về sức khoẻ tăng lên thì nhu cầu về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cũng tăng lên do đó nhu cầu về chăm sóc sức khoẻ là một nhu cầu xuất phát. Một cá nhân có thể xác định nguồn vốn y tế tối ưu của mình bằng sự lựa chọn của họ. Từ mô hình này, việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe được coi là quyết định lựa chọn của các cá nhân có nhu cầu và sản xuất sức khỏe. Tóm lại, nhu cầu về chăm sóc sức khỏe được giả định trong lý thuyết này phụ thuộc vào các biến tuổi, giới tính, giáo dục, thời gian, giá cả và thu nhập. • Mô hình hành vi sử dụng dịch vụ y tế của Ardersen
10 Mô hình này ban đầu được phát triển để hiểu các yếu tố xã hội, cá nhân và hệ thống chăm sóc sức khỏe ảnh hưởng đến việc sử dụng dịch vụ y tế ở Hoa Kỳ (Andersen, 1968). Andersen và Newman, (1973) cho rằng việc sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong bất kỳ xã hội nhất định nào là một hiện tượng hành vi phức tạp. Mô hình cung cấp một cái nhìn tổng quan về các yếu tố xã hội có liên quan để tìm kiếm các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Khung lý thuyết mô tả quá trình sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe là sự tương tác nhân quả của ba cấp độ khác nhau là xã hội, hệ thống chăm sóc sức khỏe (các yếu tố chương trình) và các yếu tố quyết định cá nhân. Mô hình này cho rằng việc sử dụng dịch vụ của mọi người là một hàm số của ba nhóm yếu tố: huynh hướng sử dụng dịch vụ của họ (các biến thiên hướng), các yếu tố cho phép hoặc cản trở việc sử dụng (các biến tạo điều kiện) và nhu cầu được chăm sóc của họ (các biến cần- biến nhu cầu). Các biến khuynh hướng bao gồm các yếu tố nhân khẩu học và cấu trúc xã hội (ví dụ: việc làm, tầng lớp xã hội, nghề nghiệp, chủng tộc) và niềm tin sức khỏe. Các biến cho phép bao gồm cả các nguồn lực dành riêng cho cá nhân (ví dụ: thu nhập, bảo hiểm, nguồn chăm sóc thường xuyên) và các thuộc tính của cộng đồng nơi họ sinh sống (ví dụ: nguồn cung cấp bác sĩ và giường bệnh). Nhu cầu chăm sóc có thể dựa trên nhận thức của bản thân các cá nhân hoặc các đánh giá chẩn đoán của bác sĩ. Do đó, mặc dù có thể có một số cá nhân có xu hướng tìm kiếm sự chăm sóc cao hơn, nhưng vẫn phải có phương tiện, tức là, các nguồn lực cho phép để họ làm điều đó. Khi các biến thiên hướng và biến cho phép có đầy đủ, tuy nhiên, việc sử dụng dịch vụ sẽ chỉ xảy ra nếu cá nhân nhận thấy có nhu cầu điều trị hoặc họ đã được bác sĩ lâm sàng đánh giá là cần điều trị. Mối quan hệ qua lại giữa ba loại yếu tố ngữ cảnh này sẽ quyết định khả năng chăm sóc sức khỏe của cá nhân và việc sử dụng các dịch vụ sức khỏe. Trong các phiên bản sau của mô hình trong những năm 1970, hệ thống chăm sóc sức khỏe đã được đưa vào mô hình một cách rõ ràng nhằm ghi nhận tác động quan trọng của các yếu tố tổ chức và tài chính đối với việc phân phối và cung cấp dịch vụ (Andersen và cộng sự, 1970 ; Andersen và Newman, 1973 ; Aday và Andersen, 1974). Các thước đo sử dụng dịch vụ y tế (loại, địa điểm, mục đích và khoảng thời gian chăm sóc) đã được xây dựng và sự hài lòng được thêm vào như một chỉ số quan trọng (chủ quan) khác về trải nghiệm tìm kiếm dịch vụ chăm sóc của cá nhân. Các mô hình sửa đổi sau này đã ngày càng công nhận tầm quan trọng của việc xem xét tác động của việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong bối cảnh các yếu tố dự báo có khả năng khác về kết quả sức khỏe (Andersen, 1995 ; Evans và Stoddart,
11 1990 ; Andersen và cộng sự, 1994). Các mô hình thừa nhận rằng môi trường bên ngoài (thể chất, chính trị và kinh tế) và thực hành sức khỏe cá nhân (chẳng hạn như chế độ ăn uống, tập thể dục và chăm sóc bản thân) ảnh hưởng đến việc sử dụng các dịch vụ y tế chính thức và ảnh hưởng tới đầu ra cuối cùng là sức khỏe. Như vậy, mô hình sửa đổi đã bổ sung nhận thức của mọi người về tình trạng sức khỏe của họ và các thước đo lâm sàng về tình trạng sức khỏe cũng như sự hài lòng của bệnh nhân đối với kết quả của bác sĩ. Cuối cùng, nó kết hợp các vòng phản hồi cho thấy rằng các kết quả sức khỏe, đến lượt nó, ảnh hưởng đến các yếu tố khuynh hướng tiếp theo, nhu cầu nhận thức về dịch vụ và hành vi sức khỏe. Hình 1.1 biểu diễn sơ đồ của mô hình Andersen và Newman (2005). Hình 1.1. Mô hình sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe Nguồn: (Andersen và Newman, 2005) Như vậy, mô hình lý thuyết đưa ra giả thuyết rằng hành vi sử dụng dịch vụ y tế của cá nhân là một hàm của ba bộ biến cụ thể là khuynh hướng, các yếu tố tạo điều kiện và yếu tố cần (nhu cầu). Các yếu tố khuynh hướng: Mô hình giả định rằng có những yếu tố nhất định khiến mọi người hướng tới việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Những yếu tố này ảnh hưởng đến một cá nhân để tìm kiếm các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Ví dụ, các đặc điểm nhân khẩu học cơ bản như tuổi, giới tính và bệnh tật trong quá khứ có thể có ảnh hưởng đến nhu cầu về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Các yếu tố cấu trúc xã hội như giáo dục, quy mô hộ gia đình, nghề nghiệp và chủng tộc cũng là những yếu tố ảnh hưởng quan trọng. Hơn nữa, niềm tin, giá trị và kiến thức về sức khỏe và các dịch vụ