Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả điều trị u màng não củ yên bằng cách mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:171

Thêm vào BST

Báo xấu

16
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Đánh giá kết quả điều trị u màng não củ yên bằng cách mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt" trình bày các nội dung chính sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, đặc điểm hình ảnh học bệnh lý u màng não củ yên; Đánh giá hồi phục chức năng dây thần kinh thị và các yếu tố liên quan tình trạng chức năng thần kinh thị sau mổ.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả điều trị u màng não củ yên bằng cách mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ KHÂM TUÂN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U MÀNG NÃO CỦ YÊN BẰNG CÁCH MỞ SỌ LỖ KHÓA TRÊN Ổ MẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ KHÂM TUÂN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U MÀNG NÃO CỦ YÊN BẰNG CÁCH MỞ SỌ LỖ KHÓA TRÊN Ổ MẮT CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI THẦN KINH - SỌ NÃO MÃ SỐ: 62720127 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS. VÕ VĂN NHO 2. TS. NGUYỄN PHONG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được ai khác công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào trước đây. Tác giả luận án LÊ KHÂM TUÂN
ii MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i MỤC LỤC ..................................................................................................... ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ....................................................................... iv THUẬT NGỮ TIẾNG ANH – TIẾNG VIỆT .................................................. v DANH MỤC CÁC BẢNG .............................................................................. vi DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ .......................................................... ix DANH MỤC CÁC HÌNH ................................................................................. x MỞ ĐẦU ..................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 3 1.1 Đặc điểm u màng não củ yên ...................................................................... 3 1.2 Giải phẫu học xương bướm......................................................................... 5 1.3 Đặc điểm giải phẫu vùng củ yên ................................................................. 7 1.4 Các cấu trúc giải phẫu liên quan đến u màng não củ yên ........................... 8 1.5 Tổng quan điều trị u màng não củ yên ...................................................... 22 1.6 Vài nét về tình hình nghiên cứu ................................................................ 35 CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 38 2.1 Thiết kế nghiên cứu ................................................................................... 38 2.2 Đối tượng nghiên cứu................................................................................ 38 2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................. 40 2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu ............................................................................. 40 2.5 Biến số nghiên cứu .................................................................................... 41 2.6 Phương pháp, công cụ đo lường và thu thập số liệu ................................. 50 2.7 Qui trình nghiên cứu ................................................................................. 61 2.8 Phương pháp phân tích số liệu .................................................................. 67 2.9 Đạo đức trong nghiên cứu ......................................................................... 68
iii CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ ................................................................................ 69 3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu .................................................... 69 3.2 Đánh giá chức năng thần kinh trước mổ ................................................... 73 3.3 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ sọ não................................................. 76 3.4 Đặc điểm phẫu thuật.................................................................................. 81 3.5 Kết quả sau mổ .......................................................................................... 85 3.6 Các yếu tố liên quan kết quả lấy u ............................................................ 88 3.7 Đánh giá kết quả chức năng thần kinh thị và các yếu tố liên quan đến kết quả ........................................................................................................... 90 CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN ............................................................................. 99 4.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu .......................................................... 99 4.2 Đánh giá kết quả lấy u ............................................................................. 110 4.3 Đánh giá chức năng dây thần kinh thị ..................................................... 121 4.4 Các yếu tố liên quan đến sự phục hồi chức năng thần kinh thị .............. 124 KẾT LUẬN 128 KIẾN NGHỊ 130 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1: Bệnh án minh họa Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu nghiên cứu Phụ lục 3: Bảng qui đổi kết quả đo thị lực từ chỉ số thị lực thập phân và Snellen sang chỉ số Logmar Phụ lục 4: Phân độ giải phẫu bệnh u màng não theo WHO 2016, ấn bản 5 Danh sách bệnh nhân Phụ lục 5: Thang điểm Karnofsky Giấy chấp thuận của Hội đồng đạo đức
iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân BVCR Bệnh viện Chợ Rẫy ĐM Động mạch PTV Phẫu thuật viên TK Thần kinh TM Tĩnh mạch UMN U màng não UMNCY U màng não củ yên
v THUẬT NGỮ TIẾNG ANH – TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT Chiasm Giao thoa thị Clinoid process Mấu giường Clivus Xương bản vuông Crista sphenoidalis Mào bướm Diaphragma sellae Hoành yên Dorsum sella Lưng yên Falciform process Mỏm liềm Optic Canal Ống thị giác Optic Nerve Thần kinh thị Planum sphenoldale Mái xoang bướm Sella turcica Hố yên Sulcus chiasmatis Rãnh giao thoa thị Supraorbital keyhole approach Đường mổ lỗ khóa trên ổ mắt Suprasellar meningioma U màng não trên yên Tuberculum sellae Củ yên Tuberculum sellar meningioma U màng não củ yên Visual Impairment Scale Thang điểm tổn thương thị giác
vi DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 2.1 : Phân nhóm tình trạng bệnh nhân theo thang điểm Karnofsky . 42 Bảng 2.2 : Bảng phân độ mật độ u ............................................................. 44 Bảng 2.3 : Thang điểm Likert đánh giá mức độ hài lòng .......................... 46 Bảng 2.4 : Các biến số phân tích ................................................................ 46 Bảng 2.5 : Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phục hồi thị lực. .......................... 57 Bảng 2.6 : Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phục hồi thị trường. .................... 59 Bảng 2.7 : Tiêu chuẩn đánh giá mức độ lấy u trên MRI sọ não................. 57 Bảng 3.1 : Thống kê tuổi của dân số nghiên cứu ....................................... 69 Bảng 3.2 : Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật của nhóm nghiên cứu .... 71 Bảng 3.3 : Điểm Karnofsky trước mổ ........................................................ 72 Bảng 3.4 : Thời gian khởi phát mờ mắt ..................................................... 73 Bảng 3.5: Thị lực trước mổ ....................................................................... 74 Bảng 3.6: Thị trường trước mổ.................................................................. 74 Bảng 3.7: Đáy mắt trước mổ ..................................................................... 75 Bảng 3.8: Kích thước u.............................................................................. 77 Bảng 3.9: Vị trí u so với đường giữa ......................................................... 78 Bảng 3.10: Các mạch máu liên quan bị u bao quanh .................................. 78 Bảng 3.11: Liên quan giữa u ôm mạch máu và kích thước u ..................... 79 Bảng 3.12: Liên quan giữa phù não và kích thước u .................................. 79 Bảng 3.13: Góc sàn sọ - hố yên ................................................................... 80 Bảng 3.14: Chiều sâu u bám lan xuống hố yên ........................................... 80 Bảng 3.15: Xâm lấn ống thị giác ................................................................. 80 Bảng 3.16: Các đặc điểm hình ảnh học khác .............................................. 81 Bảng 3.17: Chọn bên phẫu thuật ................................................................. 81 Bảng 3.18: Mức độ lấy u theo phân độ Simpson ........................................ 82
vii Bảng 3.19: Mật độ u nhận xét lúc phẫu thuật. ............................................ 82 Bảng 3.20: Biến chứng tổn thương mạch máu trong lúc mổ ...................... 83 Bảng 3.21: Liên quan vị trí u và cuống tuyến yên ...................................... 83 Bảng 3.22: Các dạng giải phẫu bệnh ........................................................... 84 Bảng 3.23: Các biến chứng sau phẫu thuật ................................................. 85 Bảng 3.24: Tỷ lệ các biến chứng liên quan đến đường mổ ......................... 86 Bảng 3.25: Tình trạng người bệnh sau mổ .................................................. 87 Bảng 3.26: Mức độ lấy hết u ....................................................................... 87 Bảng 3.27: Liên quan kích thước u và mức độ lấy hết u ............................ 88 Bảng 3.28: Tương quan góc sàn sọ - hố yên ............................................... 88 Bảng 3.29: Độ sâu của u vào hố yên ........................................................... 89 Bảng 3.30: Phù não quanh u ........................................................................ 89 Bảng 3.31: Kết quả thị lực của riêng từng mắt. .......................................... 90 Bảng 3.32: Đánh giá thị lực cả hai mắt ....................................................... 90 Bảng 3.33: Liên quan giữa tuổi và sự phục hồi thị lực ............................... 91 Bảng 3.34: So sánh đáy mắt trước mổ và thị lực sau mổ mắt trái. ............. 92 Bảng 3.35: So sánh đáy mắt trước mổ và thị lực sau mổ mắt phải. ............ 93 Bảng 3.36: Liên quan giữa kích thước u và phục hồi thị lực ...................... 93 Bảng 3.37: Liên quan giữa mức độ lấy u và sự phục hồi thị lực ................ 94 Bảng 3.38: Kết quả thị trường của riêng từng mắt:..................................... 94 Bảng 3.39: Đánh giá thị trường cả hai mắt sau mổ ..................................... 94 Bảng 3.40: Liên quan giữa tuổi và sự phục hồi thị trường ......................... 95 Bảng 3.41: Thị trường mắt trái sau mổ ....................................................... 96 Bảng 3.42: Thị trường mắt phải sau mổ ...................................................... 97 Bảng 3.43: Liên quan giữa kích thước u và sự phục hồi thị trường............ 97 Bảng 3.44: Liên quan giữa mức độ lấy u và sự phục hồi thị trường ........... 98 Bảng 4.1: Tỷ lệ nữ / nam so sánh với các kết quả nghiên cứu khác. ...... 100
viii Bảng 4.2: So sánh kích thước u với các nghiên cứu khác....................... 105 Bảng 4.3: Kết quả lấy toàn bộ u theo một số tác giả ............................... 115
ix DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 : Phân bố theo nhóm tuổi. ........................................................... 70 Biểu đồ 3.2 : Phân bố giới tính (N=50) .......................................................... 70 Biểu đồ 3.3 : Tương quan giữa mức độ tổn thương thị lực và thời gian mờ mắt............................................................................................. 76 Biểu đồ 3.4 : Tương quan giữa thời gian mờ mắt và kích thước u ................ 77 Biểu đồ 3.5 : Kết quả sự hài lòng thẩm mỹ vết mổ (N = 50) ......................... 86 Biểu đồ 3.6 : So sánh liên quan giữa thời gian mờ mắt và kết quả phục hồi thị lực.............................................................................................. 91 Biểu đồ 3.7 : So sánh liên quan giữa thời gian mờ mắt và kết quả phục hồi thị trường ........................................................................................ 95
x DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1 : Giải phẫu vùng trên yên nhìn từ mặt trên ................................. 4 Hình 1.2 : Giải phẫu vùng củ yên trên xác. ............................................... 6 Hình 1.3 : Hình ảnh dây TK khứu giác trước hố yên và các hướng tiếp cận vùng củ yên qua các đường mở sọ ....................................... 9 Hình 1.4 : Liên quan giải phẫu UMN củ yên, TK thị, ống thị giác và các ĐM não. .................................................................................... 10 Hình 1.5 : Các loại tương quan vị trí giải phẫu của giao thoa thị ............ 11 Hình 1.6 : Sơ đồ tương quan mạch máu, thần kinh, cuống tuyến yên nhìn từ trước ...................................................................................... 13 Hình 1.7 : Chia đoạn động mạch cảnh trong. .......................................... 15 Hình 1.8 : Sơ đồ đường đi động mạch mắt trong ống thị giác. ............... 18 Hình 1.9 : Tuyến yên và cuống tuyến yên. .............................................. 20 Hình 1.10 : Đường mở sọ dưới trán một bên ............................................. 23 Hình 1.11 : Đường mở sọ dưới trán hai bên .............................................. 24 Hình 1.12 : Đường mở sọ thóp bên trước .................................................. 25 Hình 1.13 : Giản đồ về sự hình thành ý tưởng lỗ khóa keyhole. ............... 31 Hình 1.14 : Mở sọ dưới trán một bên vén não trán đi vào dưới não trán trong phẫu thuật lấy u màng não rãnh khứu. ............................ 31 Hình 1.15 : Mở sọ trán một bên có kích thước mở sọ nhỏ hơn so với trước. ................................................................................................... 32 Hình 2.1 : Phân độ sự liên quan của u và phức hợp thần kinh thị. .......... 39 Hình 2.2 : Đặt tư thế đầu bệnh nhân, ....................................................... 51 Hình 2.3 : Đường rạch da và cắt mở nắp sọ trong mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt bên phải .............................................................................. 52 Hình 2.4 : Mài phẳng các chồi xương sát sàn sọ và trần hốc mắt. .......... 53
xi Hình 2.5 : Cắt màng cứng hình chữ C và lật xuống phía dưới. ............... 53 Hình 2.6 : Hình ảnh đi vào dưới trán dưới kính hiển vi khi tiếp cận vùng yên và trên yên .......................................................................... 54 Hình 2.7 : Thì cắt gốc u bám vào màng cứng củ yên, giảm khối u và lấy u ra khỏi các cấu trú TK thị, động mạch xung quanh.................. 55 Hình 2.8 : Nắp sọ được cố định bằng nẹp vít titan và đóng da bằng mũi trong da ..................................................................................... 56 Hình 2.9 : Bảng đo thị lực thập phân Snellen. ......................................... 58 Hình 2.10 : Sơ đồ tính điểm tổn thương thị trường. .................................. 59 Hình 2.11 : Sơ đồ các dạng tổn thương thị trường. ................................... 59 Hình 4.1 : Góc sàn sọ - hố yên............................................................... 108 Hình 4.2 : Dùng kẹp đốt lưỡng cực đầu cong 450 ra trước cắt lấy u trong hố yên. ..................................................................................... 109 Hình 4.3 : U màng não củ yên xâm lấn ống thị giác bên trái ................ 110 Hình 4.4 : Dùng kẹp đốt lưỡng cực đầu cong 450 và nội soi 300 hỗ trợ lấy phần u dưới dây thần kinh thị. ................................................ 115 Hình 4.5 : Bộc lộ thấy các chồi xương trần ổ mắt và dùng khoan mài cao tốc mài phẳng trần ổ mắt ngoài màng cứng............................ 116 Hình 4.6 : U lệch ưu thế bên phải, chọn bên mở sọ bên trái. ................ 117 Hình 4.7 : Kỹ thuật cố định nắp sọ. ....................................................... 119 Hình 4.8 : Nắp sọ bị tiêu một phần và nắp sọ được liền hoàn toàn ....... 120 Hình 4.9 : Sẹo đường rạch da trên cung mày. ....................................... 121
1 MỞ ĐẦU U màng não củ yên (UMNCY) đã được mô tả lần đầu bởi Cushing và Eisenhard từ đầu thế kỷ XX. Cho đến nay để điều trị bệnh lý này phẫu thuật lấy u vẫn giữ vai trò chủ yếu. UMNCY liên quan đến các cấu trúc não sinh tồn nên phẫu thuật lấy u vẫn còn là thách thức. Mục tiêu điều trị cần đạt được là lấy hết u, bảo tồn và phục hồi chức năng thần kinh thị [19], [20], [37]. Do tổn thương đích nằm ở sàn sọ giữa cách xa bờ xương sọ cho nên việc tiếp cận đến vị trí UMNCY, phẫu thuật viên (PTV) thần kinh thường phải mở sọ rộng và vén não khá nhiều. Như vậy, đường vào này làm tổn thương một số cấu trúc và tổ chức mô bình thường, làm tăng thêm nguy cơ của cuộc mổ đồng thời gây một số biến dạng xương sọ và da đầu vùng trán ảnh hưởng đến thẩm mỹ sau mổ. Bắt đầu từ những năm 1970 cùng với sự ra đời của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh tiên tiến (CT, MRI…) cũng như hệ thống khuếch đại quang học (kính hiển vi phẫu thuật, hệ thống nội soi) và phương pháp định vị trong khi mổ đã tạo ra một khái niệm mới trong phẫu thuật là mổ xâm lấn tối thiểu [91]. Từ những năm 1990, Perneczky đã đề xuất mở một lỗ nhỏ sọ trán phía trên ổ mắt để giải quyết các loại thương tổn sàn sọ trước và sàn sọ giữa được gọi là mở sọ lỗ khoá trên ổ mắt, một trong những áp dụng về mổ xâm lấn tối thiểu trong phẫu thuật thần kinh. Cách mổ này đã cho thấy những lợi điểm của nó như tiếp cận và giải quyết thương tổn thuận lợi tương tự như đường mổ kinh điển với vùng mở sọ nhỏ (khoảng 3cm x 2cm = 6 cm2) và không vén não nhiều [30], [91], [107].
2 Dựa trên kinh nghiệm của các đồng nghiệp quốc tế và trong nước chúng tôi thấy đường mổ lỗ khoá áp dụng để lấy u màng não củ yên là một giải pháp mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân như tính an toàn, thời gian phục hồi sau mổ nhanh, rút ngắn thời gian nằm viện, người bệnh nhanh chóng trở lại với cuộc sống bình thường vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “đánh giá kết quả điều trị u màng não củ yên bằng cách mở sọ lỗ khoá trên ổ mắt” với các mục tiêu sau: • Mô tả đặc điểm lâm sàng, đặc điểm hình ảnh học bệnh lý UMNCY. • Đánh giá kết quả mổ UMNCY bằng đường vào lỗ khoá trên ổ mắt và các yếu tố liên quan đến kết quả lấy u, tình trạng lâm sàng, tính thẩm mỹ sẹo mổ và các biến chứng chu phẫu. • Đánh giá hồi phục chức năng dây thần kinh thị và các yếu tố liên quan tình trạng chức năng thần kinh thị sau mổ.
3 CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm u màng não củ yên U màng não củ yên (tuberculum sellae meningioma) chiếm khoảng 5 -10% các u màng não nội sọ. Tuổi trung bình lúc khởi phát bệnh vào khoảng sau 40. Triệu chứng nổi bật của loại u này là hội chứng chèn ép giao thoa thị, biểu hiện bằng khiếm khuyết thị trường thái dương, suy giảm thị lực và teo gai thị. Những biểu hiện biểu hiện lâm sàng của loại u này đã được tác giả Holmes và Sargent phát hiện và mô tả từ năm 1927. [20] Tác giả Cushing và Eisenhardt phân loại u màng não dựa vào vị trí màng cứng và xương nơi gốc xuất phát của u. Năm 1930, thuật ngữ u màng não củ yên lần đầu được Cushing dùng để chỉ các u màng não có gốc bám xuất phát từ củ yên và rãnh giao thoa thị (sulcus chiasmatis). Tuy nhiên, 1938 ông dùng thuật ngữ u màng não trên yên (suprasellar meningioma) để chỉ các u màng não vùng này và có hội chứng giao thoa thị (chiasmal syndrome). Từ đó u màng não trên yên được sử dụng phổ biến hơn là u màng não củ yên trong nhiều báo cáo sau đó. Trong những báo cáo đó, có những trường hợp thuật ngữ u màng não trên yên được sử dụng bao gồm những u không chỉ u xuất phát từ củ yên – hoành yên (tuberculum-diaphragma sellae) mà mở rộng ra trong những trường hợp u màng não rãnh khứu, u màng não phần trong cánh bé xương bướm cho nên không phản ánh bản chất quan trọng nhất của u màng não củ yên là u đẩy giao thoa thị lên trên và lâm sàng biểu hiện do chèn ép thần kinh thị và giao thoa thị. Do đó thuật ngữ u màng não củ yên được dùng để chỉ các u màng não phát triển từ màng nhện tại vị trí liên quan đến màng màng cứng và xương tại rãnh giao thoa thị, củ yên.[57]
4 Trong y văn ghi nhận một số thuật ngữ liên quan đến u màng não củ yên là: - U màng não trên yên (suprasellar meingiomas) thường được dùng để chỉ các u có gốc bám bao gồm mái xoang bướm (planum sphenoldale), mấu giường trước, rãnh giao thoa thị, củ yên và hoành yên.[17] - UMNCY, theo Cushing là các u màng não có gốc xuất phát từ rãnh giao thoa thị và củ yên. Loại u này liên quan trực tiếp đến giao thoa thị và dây thần kinh thị gây ra các khiếm khuyết thần kinh thị (hình 1.1). [57] UMNCY có đặc điểm giải phẫu là nó được bao quanh phía trước là dây thần kinh thị, phía bên là động mạch cảnh trong, phía sau là phức hợp thông trước và cuống tuyến yên, phía trên là giao thoa thị và tấm tận. Các cấu trúc này bao xung quanh u đều có một lớp màng nhện ngăn cách với u. Do liên quan đến các cấu trúc giải phẫu quan trọng trên nên thuật ngữ UMNCY được các phẫu thuật viên sử dụng để chỉ sự đặc biệt của loại u màng não này và cũng như có chiến lược phẫu thuật tiếp cận phù hợp. A B Hình 1.1 : Giải phẫu vùng trên yên nhìn từ mặt trên vùng sàn sọ giữa được khoanh vùng màu đỏ là gốc xuất phát UMNCY “Nguồn: Kim J. M., 2000” [61], Schmidek & Sweet, 2012 [59]”
5 1.2 Giải phẫu học xương bướm Nhìn từ phía trước xương bướm giống hình “con bướm” nằm giữa sàn sọ với các cánh dang ra. Phía trước tiếp khớp với xương trán, xương sàng, phía sau tiếp khớp với xương chẩm và hai bên tiếp khớp với xương thái dương. Xương bướm gồm có: thân bướm, cánh bướm và mỏm chân bướm [13]. Thân bướm có hình hộp vuông, gồm sáu mặt. Mặt trên thân bướm từ trước ra sau được chia thành ba phần tương ứng với sàn sọ trước, sàn sọ giữa, và sàn sọ sau. Phía trước có mào bướm (crista sphenoidalis) để tiếp khớp với mào gà xương sàng và với mảnh sàng. Ở sau có rãnh giao thoa thị. Hai đầu rãnh có lỗ thị giác để động mạch mắt và thần kinh thị đi qua. Sau rãnh là vùng củ yên [13]. Bên ngoài rãnh có hai mấu giường trước. Nhìn từ mặt trên, hố yên (sella turcica) chiếm phần trung tâm của thân bướm. Nó được bao quanh phía trước là củ yên. Từ trung tâm hố yên ra phía trước theo thứ tự có các cấu trúc là: - Củ yên: là phần xương nhỏ nhô lên tạo nên bờ trước hố yên, phía ngoài củ yên là hai mấu giường giữa (midle clinoid process). - Rãnh giao thoa thị: phía trước sát củ yên là phần xương lõm xuống nằm ở giữa, bên ngoài hai đầu rãnh là lỗ ống thị giác. - Mái xương bướm (planum sphenoidale): xương thân bướm nằm trước và trên rãnh giao thoa thị, phía trước của nó tiếp giáp với xương sàng sau. [97] Từ hố yên ra phía sau là lưng yên (dorsum sella). Lưng yên là bờ sau hố yên có xương nhô lên hình chữ nhật, bên ngoài lưng yên là hai mấu giường sau (posterior clinoid process). Hướng ra phía sau lưng yên là xương bản vuông (clivus). Clivus có hai phần, phần trên của clivus thuộc xương bướm và phần dưới clivus thuộc xương chẩm. [97]
6 Xương bướm có liên quan với các cấu trúc thần kinh: khứu giác, tiểu thùy thẳng và phần sau của thùy trán nằm trên phần thẳng của cánh bé xương bướm. Cầu não và não giữa nằm ngay sau phần mặt dốc. Giao thoa thị nằm trên rãnh giao thoa. Các dây thần kinh sọ từ dây II đến dây VI đều có mối liên quan mật thiết với xương bướm vì trên xương bướm có nhiều lỗ để các dây thần kinh và mạch máu ra khỏi sọ nằm trên xương bướm như ống thị giác, khe hốc mắt trên, lỗ tròn, lỗ bầu dục… Xương bướm còn liên quan với các động mạch và tĩnh mạch quan trọng. ĐM cảnh và xoang hang ở hai bên thân bướm, ĐM thân nền ở phía sau, đa giác Willis bao quanh phía trên và động mạch não giữa chạy song song với cánh bé xương bướm. Hình 1.2 : Giải phẫu vùng củ yên trên xác. (A: xương sàn sọ, B: sàn sọ củ yên liên quan đến các cấu trúc TK và mạch máu trên tiêu bản phẫu tích xác tươi) “Nguồn: Campero, 2008” [31]
7 1.3 Đặc điểm giải phẫu vùng củ yên UMNCY có diện bám phát triển từ màng não củ yên và rãnh giao thoa thị. Củ yên thuộc thân xương bướm là phần xương nhỏ nhô lên tạo nên bờ trước hố yên, nó ngăn cách thành trước hố yên với rãnh giao thoa thị. Do diện bám của u vùng này nhỏ nên u có khuynh hướng phát triển ra phía trước mái xoang bướm và bờ trước xương bướm (sphenoidal limbus) và ra phía sau hoành yên. Hoành yên kéo dài từ củ yên đến bờ trước trên mấu giường sau, kích thước trung bình của hoành yên đoạn này dài trung bình 8mm (5 – 13mm) và rộng trung bình 11mm (từ 6 – 15mm). Đặc điểm này có thể giải thích cho các trường hợp u dưới 1,5cm thường không gây triệu chứng chèn ép thần kinh thị trừ khi u phát triển trong ống thị giác. [57] Tuy là vùng sàn sọ rất nhỏ nhưng củ yên lại liên quan mật thiết và được bao quanh bởi nhiều cấu trúc thần kinh, mạch máu quan trọng, chúng quyết định sự sinh tồn. Hai bên củ yên là động mạch cảnh trong, xoang hang và dây thần kinh thị. Phía trước củ yên là dây thần kinh khứu giác. Phía sau củ liên quan đến cuống tuyến yên và ĐM thân nền. Phía trên liên quan đến hạ đồi và não thất III. Phía dưới là hố yên và tuyến yên. So sánh sự quan trọng của các cấu trúc giải phẫu xung quanh củ yên thì phía trước (dây TK khứu giác) và phía dưới (sàn sọ hố yên và tuyến yên) là những cấu trúc có chức năng ít bị ảnh hưởng nhất. Vì thế cho nên, tiếp cận u màng não củ yên từ phía trước ra sau hoặc từ phía dưới sàn sọ lên trên thì khả thi và ít tổn thương trực tiếp đến các cấu trúc não sống còn nhất. Đây là lý thuyết quan trọng trong việc xây dựng các đường mổ tiếp cận các u củ yên và vùng trên yên [13], [95]. U màng não củ yên đa số sẽ phát triển hướng lên trên ra sau, sang hai bên trong khoang dưới màng nhện, do đó có một lớp dịch não tủy bao xung quanh u. Chính vì có lớp màng nhện bao quanh, nó tạo thành một hàng rào tách biệt giữa u và các cấu trúc mạch máu thần kinh. Nhờ “bức tường” màng