C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
….., ngày… tháng… năm 20..
ĐN XIN B O LÃNH NH P H KH UƠ Ả Ậ Ộ Ẩ
Kính g i: Công an………………………ử
Căn c ……………………………………………………………..ứ
Căn c ……………………………………………………………..ứ
H và tên:………………………………………………….. Gi i tính:………………….ọ ớ
Sinh năm:…………………………………………………………………………………….
Qu c t ch:…………………………………………………………………………………….ố ị
CMND/H chi u/CCCD:………………………………………………………………..ộ ế
Ngày c p:………………………………………………….. N i c p:……………………ấ ơ ấ
Đa ch th ng trú:………………………………………………………………………..ị ỉ ườ
S đi n tho i:……………………………………………………………………………….ố ệ ạ
Tôi và ch ……….. đc c p Gi y ch ng nh n k t hôn vào ngày …………………. Ch ị ượ ấ ấ ứ ậ ế ị
……………… sau khi k t hôn s chuy n v nhà tôi t i đa ch X đ sinh s ng.ế ẽ ể ề ạ ị ỉ ể ố
Căn c theo quy đnh t i Đi u …………..Lu t c trú thì tr ng h p v v v i ch ng ứ ị ạ ề ậ ư ườ ợ ợ ề ở ớ ồ
là m t trong các đi u ki n đ đc nh p h kh u khi đc ng i có s h kh u đng ý, tôi ộ ề ệ ể ượ ậ ộ ẩ ượ ườ ổ ộ ẩ ồ
xin b o lãnh cho:ả
H và tên:………………………………………………….. Gi i tính:………………….ọ ớ
Sinh năm:…………………………………………………………………………………….
Qu c t ch:…………………………………………………………………………………….ố ị
CMND/H chi u/CCCD:………………………………………………………………..ộ ế
Ngày c p:………………………………………………….. N i c p:……………………ấ ơ ấ
S đi n tho i:……………………………………………………………………………….ố ệ ạ
Tôi đ ngh Công an ………………………..xác nh n vi c tôi b o lãnh cho ch ề ị ậ ệ ả ị
…………………….. nh p h kh u vào nhà tôi t i đa ch ………………...ậ ộ ẩ ạ ị ỉ
Kính mong Công an …………………………… xem xét và ch p nh n gi i quy t yêu ấ ậ ả ế
c u c a tôi. Tôi xin cam đoan nh ng thông tin trên hoàn toàn đúng s th t, n u có gì sai sót tôi ầ ủ ữ ự ậ ế
xin ch u trách nhi m tr c c quan nhà n c có th m quy n và tr c pháp lu t.ị ệ ướ ơ ướ ẩ ề ướ ậ
Tôi xin c m n!ả ơ
Tài li u có g i kèm theo:ệ ử
- S h kh u (b n sao);ổ ộ ẩ ả
- Ch ng minh nhân dân(B n sao);ứ ả
- T khai nhân kh u;ờ ẩ
- Phi u báo thay đi h kh u nhân kh u;ế ổ ộ ẩ ẩ
- Gi y ch ng nh n k t hônấ ứ ậ ế
NG I LÀM ĐNƯỜ Ơ
(ký và ghi h tên)ọ