nh Ả
photo in
3x4 cm
(1)
T KHAI C P L I TH TH NG TRÚ Ờ Ấ Ạ Ẻ ƯỜ
(Dùng cho ng i n c ngoài đã đc phép th ng trú) ườ ướ ượ ườ
1.H và tên (ch in hoa) ọ ữ
H và tên khác (n u có):...........................................................................................ọ ế
2.Sinh ngày .......tháng......năm............3. Gi i tính: Nam N ớ ữ
4.N i sinh................................................................................................................ ơ
5.Qu c t ch g c:.................................. Qu c t ch hi n nay:.........................................ố ị ố ố ị ệ
6.Ngh nghi p:ề ệ
………………………………………………………………………………………………………………………...
7N i làm vi c: Tên c quan/t ch cơ ệ ơ ổ ứ
Đach :ị ỉ
Đi ntho i:ệ ạ
8.N i th ngchú:ơ ườ
S nhàđ ng/ ph / thônố ườ ố
Ph ng/xã qu n/ huy nườ ậ ệ
Thành ph / t nh Đi n tho i:ố ỉ ệ ạ
9.H chi u ho c gi y t có giátr thay h chi u s : ộ ế ặ ấ ờ ị ộ ế ố
C quanc p: Có giá tr đn ngày tháng nămơ ấ ị ế
10.Gi y ch ng nh n th ng trú/Th th ng trú s :ấ ứ ậ ườ ẻ ườ ố
C quanc p: ngàyc pơ ấ ấ
11.Quan h gia đìnhệ
Quan h H tênNgày sinhQu c t chNgh nghi pCh hi n nayCha M V /ch ngCon Anh, ch , em ru t ệ ọ ố ị ề ệ ổ ở ệ ẹ ợ ồ ị ộ
12.Đ ngh : ề ị
- Đi th th ng trú:  (2) ổ ẻ ườ
- C p l i th th ng trú – lý do:  b m t  b h ng  l ý do khác(ghi th ): ấ ạ ẻ ườ ị ấ ị ỏ ể
..................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………
Tôi xin cam đoan nh ng n i dung khai trên đây là đúng s th tữ ộ ự ậ
Xác nh n c a UBND ph ng, xã ...ngày........tháng.........năm..ậ ủ ườ
N i ng i n c ngoài th Ng i làm đn ký, ghi rõ h tênơ ườ ướ ư ườ ơ ọ
...............................................................................................................
Ghi chú
(1) Dán nh m i ch p,m t nhìn th ng, đu đ tr n, không đeo kính m u; sau khi dán đóngả ớ ụ ặ ẳ ầ ể ầ ầ
d u giáp lai c a UBND ph ng, xã và kèm theo 03 nh r i đ c p th .ấ ủ ườ ả ờ ể ấ ẻ
(2) Theo quy đnh c a pháp lu t: c 3 năm 1 l n ng i n c th ng trú đn c quan qu nị ủ ậ ứ ầ ườ ướ ườ ế ơ ả
lý xu t nh p c nh trình di n và làm th t c c p đi th th ng trú.ấ ậ ả ệ ủ ụ ấ ổ ẻ ườ
(3) Ch t ch UBND ph ng, xã ký tên, đõng d u, ghi rõ h tên, ch c danh. N u không ủ ị ườ ấ ọ ứ ế
đng ý v i đi m nào t m c 6 đn m c 11 trong t khai này, thì ghi rõ lý do.ồ ớ ể ừ ụ ế ụ ờ