………………
………………
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
----------------
M u HK04 ban hành theoẫ
TT s 36/2014/TT-BCAố
ngày 09/9/2014
S :……./TTTĐố
PHI U THÔNG TIN THAY ĐI V H KH U, NHÂN KH UẾ Ổ Ề Ộ Ẩ Ẩ
(Ph n l u t i c quan l p phi u)ầ ư ạ ơ ậ ế
Kính g i: ………………………………………ử
1. H và tên ng i có thay đi ọ ườ ổ (1): ........................................................................................................................
2. H và tên g i khác (n u có): ọ ọ ế ...........................................................................................................................
3. Ngày, tháng, năm sinh: ….../...…/…...... 4. Gi i tính:ớ......................................................................................
5. N i sinh: ơ............................................................................................................................................................
6. Nguyên quán: ....................................................................................................................................................
7. Dân t c: ………………….8. Tôn giáo:…………… 9. Qu c t ch:ộ ố ị .................................................................
10. CMND s :…………………………… 11. H chi u s :ố ộ ế ố ..............................................................................
12. H s h kh u s :……………………. 13. S h kh u s :ồ ơ ộ ẩ ố ổ ộ ẩ ố ........................................................................
14. N i th ng trú:ơ ườ ................................................................................................................................................
15. H và tên ch h :ọ ủ ộ ............................................................................................................................................
16. Quan h v i ch h :ệ ớ ủ ộ .......................................................................................................................................
17. N i th ng trú tr c khi chuy n đn:ơ ườ ướ ể ế ..........................................................................................................
18. H và tên ch h : ọ ủ ộ ...........................................................................................................................................
19. Quan h v i ch h :ệ ớ ủ ộ .......................................................................................................................................
N I DUNG THAY ĐI Ộ Ổ (2)
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Đ XU T, KI N NGHỀ Ấ Ế Ị (N u có)ế
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
CÁN B L P PHI UỘ Ậ Ế
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
………, ngày….tháng….năm….
TR NG CÔNG AN:…………….ƯỞ
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
____________
(1) Vi t ch in hoa đ d uế ữ ủ ấ
(2) Ghi đy đ, rõ ràng nh ng n i dung thay đi v h kh u, nhân kh u.ầ ủ ữ ộ ổ ề ộ ẩ ẩ
Ghi chú: L p 02 b n, m t b n chuy n cho c quan đăng ký, qu n lý c trú c n thông báo, m t b n l u t i ậ ả ộ ả ể ơ ả ư ầ ộ ả ư ạ
n i l p Phi u.ơ ậ ế