Mẫu HK03: Phiếu xác minh hộ khẩu, nhân khẩu [mới nhất]

C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ

Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ

----------------

M u HK03 ban hành ẫ

theo TT s 36/2014/TT-BCA ngàyố

09/9/2014

PHI U XÁC MINH H KH U, NHÂN KH UẾ Ộ Ẩ Ẩ

Kính g i: …………………………………ử

Đ ngh xác minh tr ng h p:ề ị ườ ợ

1. H và tên ọ(1):..........................................................................................................................................................................................................................................................................

2. H và tên g i khác (n u có):ọ ọ ế ..............................................................................................................................

3. Ngày, tháng, năm sinh:…......../......…/…............ 4. Gi i tính:ớ..........................................................................

5. N i sinh:ơ..............................................................................................................................................................

6. Nguyên quán:.......................................................................................................................................................

7. Dân t c:……...........................…… 8. Tôn giáo:……………. 9. Qu c t ch:ộ ố ị ....................................................

10. CMND s :………....................…………… 11. H chi u s :ố ộ ế ố ........................................................................

12. H tên cha: ………..........................……. 13. H tên m :ọ ọ ẹ ..............................................................................

14. H và tên ch h :…….........................……………… 15. Quan h v i ch h :ọ ủ ộ ệ ớ ủ ộ ..........................................

16. N i th ng trú:ơ ườ .................................................................................................................................................

17. Đa ch ch hi n nay:ị ỉ ỗ ở ệ .....................................................................................................................................

18. Ngh nghi p, n i làm vi c:ề ệ ơ ệ .............................................................................................................................

N I DUNG XÁC MINH Ộ(2)

..................................................................................................................................................................................

K t qu xác minh xin g i v ế ả ử ề

………………………………………. tr c ngày……tháng…...năm…….ướ

CÁN B L P PHI UỘ Ậ Ế

(Ký, ghi rõ h tên)ọ

………., ngày…..tháng….năm…..

TR NG CÔNG AN..............ƯỞ

(Ký, ghi rõ h tên và đóng d u)ọ ấ

………………………. TR L I XÁC MINHẢ Ờ

……………………….

1. K t qu xác minh ế ả (3):

..................................................................................................................................................................................

2. Nh n xét và đ xu t:ậ ề ấ

..................................................................................................................................................................................