
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p- T do- H nh phúcộ ậ ự ạ
—–o0o—–
……, ngày… tháng… năm…
ĐN XIN XÓA H KH UƠ Ộ Ẩ
-Căn c B lu t Dân s năm 2015;ứ ộ ậ ự
-Căn c Lu t c trú năm 2006; s a đi b sung năm 2013;ứ ậ ư ử ổ ổ
-Căn c Ngh đnh sứ ị ị ố 31/2014/NĐ-CP ngày 18 tháng 4 năm 2014 c a Chính ph quy đnh chi ủ ủ ị
ti t m t s đi u và bi n pháp thi hành Lu t C trú;ế ộ ố ề ệ ậ ư
-Căn c Thông tứ ư 35/2014/TT-BCA h ng d n Lu t c trú Quy đnh chi ti t thi hành ướ ẫ ậ ư ị ế
m tộ số đi u c a lu t c trú, đăng ký t m trú.ề ủ ậ ư ạ
Kính g i:ử
– y ban nhân dân xã…Ủ
– Phòng t pháp xã….ư
– Công an xã…
Tôi tên là: …………..
Sinh ngày:…
CMND s :………….C p ngày: …………….N i c p:…………….ố ấ ơ ấ
HKTT:…………..
Ch hi n t i:……….ỗ ở ệ ạ
S đi n tho i liên h :………..ố ệ ạ ệ
Tôi làm đn này xin trình bày m t vi c nh sau:ơ ộ ệ ư
Tôi có con gái tên là:……
Sinh năm:………..
CMND s :………….C p ngày: …………….N i c p:…………….ố ấ ơ ấ
HKTT:…………..
Con gái tôi đã m t tích đc 3 năm k t ngày…tháng… năm… nh n đc thông tin cu i ấ ượ ể ừ ậ ượ ố
cùng v cháu. Theo quy đnh t iề ị ạ kho n 1ả Đi u 68ề c a B lu t Dân s năm 2015:ủ ộ ậ ự
“Đi u 68.ề Tuyên b m t tíchố ấ
1. Khi m t ng i bi t tích 02 năm li n tr lên, m c dù đã áp d ng đy đ các bi n pháp thôngộ ườ ệ ề ở ặ ụ ầ ủ ệ
báo, tìm ki m theo quy đnh c a pháp lu t v t t ng dân s nh ng v n không có tin t c xác ế ị ủ ậ ề ố ụ ự ư ẫ ứ
th c v vi c ng i đó còn s ng hay đã ch t thì theo yêu c u c a ng i có quy n, l i ích liên ự ề ệ ườ ố ế ầ ủ ườ ề ợ
quan, Tòa án có th tuyên b ng i đó m t tích.ể ố ườ ấ
Th i h n 02 năm đc tính t ngày bi t đc tin t c cu i cùng v ng i đó; n u không xác ờ ạ ượ ừ ế ượ ứ ố ề ườ ế
đnh đc ngày có tin t c cu i cùng thì th i h n này đc tính t ngày đu tiên c a tháng ti pị ượ ứ ố ờ ạ ượ ừ ầ ủ ế
theo tháng có tin t c cu i cùng; n u không xác đnh đc ngày, tháng có tin t c cu i cùng thì ứ ố ế ị ượ ứ ố
th i h n này đc tính t ngày đu tiên c a năm ti p theo năm có tin t c cu i cùng.”ờ ạ ượ ừ ầ ủ ế ứ ố
Tôi đã g i đn yêu c u lên Tòa án nhân dân huy nử ơ ầ ệ yêu c u tòa tuyên bầ ố con gái tôi m t tích. ấ
Ngày…tháng…năm…Tòa án nhân dân huy n… ra quy t đnh tuyên con gái tôi m t tích. Tôi ệ ế ị ấ
cũng đc bi t, theo quy đnh t iượ ế ị ạ kho n 1 Đi u 22 c aả ề ủ Lu t c trú năm 2006; s a đi b ậ ư ử ổ ổ
sung năm 2013, quy đnh v các tr ng h pị ề ườ ợ xóa đăng ký th ng trú.ườ

“Đi u 22. Xoá đăng ký th ng trúề ườ
1. Ng i thu c m t trong các tr ng h p sau đây thì b xoá đăng ký th ng trú:ườ ộ ộ ườ ợ ị ườ
a) Ch t, b Toà án tuyên b là m t tích ho c đã ch t;”ế ị ố ấ ặ ế
Do v y tôi làm đn này yêu c u y ban nhân dân xã xem xét, xóa tên con gái tôi kh i h kh u ậ ơ ầ Ủ ỏ ộ ẩ
th ng trú.ườ
Tôi xin chân thành c m n.ả ơ
Tài li u kèm theoệ
1. CMND
2. Quy t đnh tuyên b m t tích c a TAND huy nế ị ố ấ ủ ệ
3. Gi y t tùy thân có liên quanấ ờ
Người làm đơn

