C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
---------------
ĐN XIN TÁCH S H KH UƠ Ổ Ộ Ẩ
Kính g i:ử Ban công an xã ............
Tôi tên là ............................................................... là ch h gia đình, h kh u s ........... s hủ ộ ộ ẩ ố ố ồ
s h kh u ................ đăng ký th ng trú t i thôn ............................. xã ........, huy n .......,ơ ộ ẩ ườ ạ ệ
t nh ...................ỉ
Đ thu n ti n đi u ki n sinh ho t trong gia đình và nghĩa v quy n l i c a công dân trongể ậ ệ ề ệ ạ ụ ề ợ ủ
vi c th c hi nệ ự ệ Lu t c trú.ậ ư Nay tôi làm đn xin tách s h kh u cho các nhân kh u trong hơ ổ ộ ẩ ẩ ộ
gia đình đ l p h riêng nh sau:ể ậ ộ ư
1. H và tên ..................................................Sinh ngày ọ.................................................................
2. H và tên ..................................................Sinh ngày ọ.................................................................
3. H và tên ..................................................Sinh ngày ọ.................................................................
4. H và tên ..................................................Sinh ngày ọ.................................................................
5. H và tên ..................................................Sinh ngày ọ.................................................................
6. H và tên ..................................................Sinh ngày ọ.................................................................
T ng s tách h g m có: ....................... nhân kh u.ổ ố ộ ồ ẩ
V y tôi làm đn này đ ngh Ban công an xã ...... xét tách h riêng cho các thành viên trên, tôiậ ơ ề ị ộ
xin ch p hành các quy đnh và th t c, h s liên quan đn tách s h kh u theo quy đnh t iấ ị ủ ụ ồ ơ ế ổ ộ ẩ ị ạ
đi u 27 c a ề ủ lu t c trúậ ư ngày 29/11/2006.
..........., ngày...tháng...năm...
Ng i làm đnườ ơ
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
Xác nh n c a tr ng thôn Ng i làm đnậ ủ ưở ườ ơ
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................