C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p-T do-H nh phúcộ ậ ự ạ
____________________
……(1), ngày….. tháng …… năm…….
Đ N KH I KI NƠ Ở Ệ
v vi c .....ề ệ
Kính g i: Toà án nhân dân ử(2)……………………………………………...
H và tên ng i kh i ki n: ọ ườ ở ệ (3)…………………………………………………………….
Đ a ch : ị ỉ (4) ………………………………………………………………………….…….
H và tên ng i có quy n và l i ích đ c b o v (n u có) ọ ườ ề ợ ượ ả ệ ế (5) ……………………………
Đ a ch : ị ỉ (6) ………………………………………………………………………………..
H và tên ng i b ki n: ọ ườ ị ệ (7) ……..………………………………………………….…….
Đ a ch : ị ỉ (8) …………………………………………………………………...…….…….
H và tên ng i có quy n l i, nghĩa v liên quan (n u có) ọ ườ ề ợ ụ ế (9)…….. …….……………....
Đ a ch : ị ỉ (10) ……………………………………………………………………………….
N I DUNG KH I KI NỘ Ở Ệ
Yêu c u Toà án gi i quy t nh ng v n đ sau đây đ i v i b đ n, ng i có quy n l i,ầ ả ế ữ ấ ề ố ớ ị ơ ườ ề ợ
nghĩa v liên quan ụ(11)………………………………………………………….…………
…………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Yêu c u Toà án gi i quy t nh ng v n đ sau đây đ i v i ng i có quy n l i, nghĩa vầ ả ế ữ ấ ề ố ớ ườ ề ợ ụ
liên quan (11)………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………
H và tên ng i làm ch ng (n u có) ọ ườ ứ ế (12)……..……...……………………………………
Đ a ch : ị ỉ (13) ………………………………………….………………………….………..
Nh ng tài li u, ch ng kèm theo đ n kh i ki n g m có: ữ ệ ứ ơ ở ệ ồ (14)
1………………………………………………………………………………………….
2…………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
(Các thông tin khác mà ng i kh i ki n xét th y c n thi t cho vi c gi i quy t v án) ườ ở ệ ấ ầ ế ệ ả ế ụ (15)
…………………………………………………………………… …………………….
………………………………………………………………………………….……….
Ng i kh i ki n ườ ở ệ (16)
H ng d n s d ng m u ướ ẫ ử ụ ẫ
(1) Ghi đ a đi m làm đ n kh i ki n (ví d : Thành ph H Chí Minh, ngày….. tháng …..ị ể ơ ở ệ ụ ố ồ
năm……).
(2) Ghi tên Toà án có th m quy n gi i quy t v án; n u là Toà án nhân dân c p huy n, thìẩ ề ả ế ụ ế ấ ệ
c n ghi rõ Toà án nhân dân huy n gì thu c t nh, thành ph tr c thu c trung ng nào (víầ ệ ộ ỉ ố ự ộ ươ
d : Toà án nhân dân huy n A thu c t nh B), n u là Toà án nhân dân c p t nh, thì ghi rõ Toàụ ệ ộ ỉ ế ấ ỉ
án nhân dân t nh (thành ph ) nào (ví d : Toà án nhân dân t nh H ng Yên) và đ a ch c a Toàỉ ố ụ ỉ ư ị ỉ ủ
án đó.
(3) N u ng i kh i ki n là cá nhân, thì ghi h và tên; n u ng i kh i ki n là c quan, tế ườ ở ệ ọ ế ườ ở ệ ơ ổ
ch c, thì ghi tên c quan, t ch c và ghi h , tên c a ng i đ i đi n h p pháp c a c quan,ứ ơ ổ ứ ọ ủ ườ ạ ệ ợ ủ ơ
t ch c kh i ki n đó.ổ ứ ở ệ
(4) N u ng i kh i ki n là cá nhân, thì ghi đ y đ đ a ch n i c trú (ví d : Nguy n Vănế ườ ở ệ ầ ủ ị ỉ ơ ư ụ ễ
A, trú t i thôn B, xã C, huy n M, t nh H); n u ng i kh i ki n là c quan, t ch c, thì ghiạ ệ ỉ ế ườ ở ệ ơ ổ ứ
đ a ch tr s chính c a c quan, t ch c đó (ví d : Công ty TNHH Hin Sen có tr s : Sị ỉ ụ ở ủ ơ ổ ứ ụ ụ ở ố
20 ph LTK, qu n HK, thành ph H).ố ậ ố
(5), (7) và (9) Ghi t ng t nh h ng d n t i đi m (3).ươ ự ư ướ ẫ ạ ể
(6), (8) và (10) Ghi t ng t nh h ng d n t i đi m (4). ươ ự ư ướ ẫ ạ ể
(11) Nêu c th t ng v n đ yêu c u Toà án gi i quy t đ i v i b đ n, ng i có quy n vàụ ể ừ ấ ề ầ ả ế ố ớ ị ơ ườ ề
nghĩa v liên quan.ụ
(12) và (13) Ghi h và tên, đ a ch n i ng i làm ch ng c trú (thôn, xã, huy n, t nh), n uọ ị ỉ ơ ườ ứ ư ệ ỉ ế
là n i làm vi c, thì ghi đ a ch n i ng i đó làm vi c (ví d : Nguy n Văn A, công tác t iơ ệ ị ỉ ơ ườ ệ ụ ễ ạ
Công ty B, tr s làm vi c t i s …ph …qu n…TP Hà N i).ụ ở ệ ạ ố ố ậ ộ
(14) Ghi rõ tên các tài li u kèm theo đ n kh i ki n g m có nh ng tài li u gì và ph i đánhệ ơ ở ệ ồ ữ ệ ả
s th t (ví d : các tài li u kèm theo đ n g m có: b n sao h p đ ng mua bán nhà, b n saoố ứ ự ụ ệ ơ ồ ả ợ ồ ả
gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t, …)ấ ứ ậ ề ử ụ ấ
(15) Ghi nh ng thông tin mà ng i kh i ki n xét th y c n thi t cho vi c gi i quy t v ánữ ườ ở ệ ấ ầ ế ệ ả ế ụ
(ví d : Ng i kh i ki n thông báo cho Toà án bi t khi x y ra tranh ch p m t trong cácụ ườ ở ệ ế ả ấ ộ
đ ng s đã đi n c ngoài ch a b nh…).ươ ự ướ ữ ệ
(16) N u ng i kh i ki n là cá nhân, thì ph i có ch ký ho c đi m ch c a ng i kh iế ườ ở ệ ả ữ ặ ể ỉ ủ ườ ở
ki n đó; n u là c quan t ch c kh i ki n, thì ng i đ i đi n h p pháp c a c quan, tệ ế ơ ổ ứ ở ệ ườ ạ ệ ợ ủ ơ ổ
ch c kh i ki n ký tên, ghi rõ h tên, ch c v c a mình và đóng d u c a c quan, t ch cứ ở ệ ọ ứ ụ ủ ấ ủ ơ ổ ứ
đó.