Ộ Ộ Ủ Ệ ự ạ C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p-T do-H nh phúc ộ ậ ____________________
……(1), ngày….. tháng …… năm…….
Đ N KH I KI N Ở Ệ Ơ v vi c ..... ề ệ
(2)……………………………………………...
i kh i ki n: ở ệ (3)……………………………………………………………. ỉ (4) ………………………………………………………………………….……. i ích đ
(5) ……………………………
ườ i có quy n và l ề ợ ượ ả c b o v (n u có) ệ ế
i b ki n: ỉ (6) ……………………………………………………………………………….. ườ ị ệ (7) ……..………………………………………………….…….
ỉ (8) …………………………………………………………………...…….……. i, nghĩa v liên quan (n u có)
(9)…….. …….……………....
i có quy n l ườ ề ợ ụ ế Kính g i: Toà án nhân dân ử H và tên ng ườ Đ a ch : H và tên ng Đ a ch : H và tên ng Đ a ch : H và tên ng Đ a ch : ọ ị ọ ị ọ ị ọ ị ỉ (10) ……………………………………………………………………………….
N I DUNG KH I KI N Ở Ệ Ộ
i có quy n l i quy t nh ng v n đ sau đây đ i v i b đ n, ng ấ ả ầ ề ữ ườ ố ớ ị ơ ề ợ i, ế (11)………………………………………………………….…………
i có quy n l i, nghĩa v ầ ề ợ ố ớ ườ ữ ế ấ ụ (11)…………………………………………………………. ả quan
(12)……..……...……………………………………
i làm ch ng (n u có) ứ ế Yêu c u Toà án gi nghĩa v liên quan ụ ………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Yêu c u Toà án gi i quy t nh ng v n đ sau đây đ i v i ng ề liên ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………… H và tên ng ườ Đ a ch : ỉ (13) ………………………………………….………………………….……….. ọ ị
(14)
ồ ở ơ ệ ệ ứ ữ
t cho vi c gi
(15)
ấ ầ ườ ệ ế ệ ả ở
Nh ng tài li u, ch ng kèm theo đ n kh i ki n g m có: 1…………………………………………………………………………………………. 2………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………… i quy t v án) i kh i ki n xét th y c n thi (Các thông tin khác mà ng ế ụ …………………………………………………………………… ……………………. ………………………………………………………………………………….………. Ng i kh i ki n ườ ệ (16) ở
ướ ở ệ ụ ẫ ơ ố ồ
ế ụ ế ẩ ả ấ ươ ố ự ộ ấ ỉ ệ ề ệ ộ ỉ ụ ỉ ủ ư ố ỉ ỉ ị
i kh i ki n là cá nhân, thì ghi h và tên; n u ng i kh i ki n là c quan, t H ng d n s d ng m u ẫ ử ụ (1) Ghi đ a đi m làm đ n kh i ki n (ví d : Thành ph H Chí Minh, ngày….. tháng ….. ể ị năm……). (2) Ghi tên Toà án có th m quy n gi i quy t v án; n u là Toà án nhân dân c p huy n, thì ệ ng nào (ví c n ghi rõ Toà án nhân dân huy n gì thu c t nh, thành ph tr c thu c trung ầ ộ ỉ d : Toà án nhân dân huy n A thu c t nh B), n u là Toà án nhân dân c p t nh, thì ghi rõ Toà ế ụ án nhân dân t nh (thành ph ) nào (ví d : Toà án nhân dân t nh H ng Yên) và đ a ch c a Toà án đó. (3) N u ng ế ườ ườ ệ ế ệ ở ọ ở ơ ổ
ch c và ghi h , tên c a ng i đ i đi n h p pháp c a c quan, ợ ọ ơ ệ ủ ủ ơ ổ ứ ườ ạ
ở ầ ệ ỉ ơ ư ơ ở ệ ế i thôn B, xã C, huy n M, t nh H); n u ng ệ ụ i kh i ki n là c quan, t ổ ứ ch c đó (ví d : Công ty TNHH Hin Sen có tr ủ ơ ườ ụ ỉ ổ ứ ệ i kh i ki n là cá nhân, thì ghi đ y đ đ a ch n i c trú (ví d : Nguy n Văn ễ ủ ị ch c, thì ghi ụ ở ố s : S
ươ ươ i có quy n và ầ i quy t đ i v i b đ n, ng ế ố ớ ị ơ i đi m (3). ể i đi m (4). ể ả ườ ề ụ ư ệ ị ỉ ườ i đó làm vi c (ví d : Nguy n Văn A, công tác t i làm ch ng c trú (thôn, xã, huy n, t nh), n u ế ạ i ễ ứ ệ ơ ị ộ ữ ệ ồ ả ả ả ợ ồ
ệ ế ả ế ụ i quy t v án ệ ấ ầ t khi x y ra tranh ch p m t trong các ế t cho vi c gi ấ ữ ườ ệ ả ộ ấ i kh i ki n xét th y c n thi ườ i kh i ki n thông báo cho Toà án bi ữ ệ c ngoài ch a b nh…). ở ỉ ủ ườ ả ch c kh i ki n, thì ng ở ướ i kh i ki n là cá nhân, thì ph i có ch ký ho c đi m ch c a ng ủ ơ ặ ệ ế ơ ở ể ữ i đ i đi n h p pháp c a c quan, t ợ ườ ạ ấ ủ ơ ở i kh i ổ ổ ứ ch c ứ ọ ở ch c, thì ghi tên c quan, t ứ ch c kh i ki n đó. t ở ổ ứ (4) N u ng ế ườ A, trú t ạ đ a ch tr s chính c a c quan, t ỉ ụ ở ị 20 ph LTK, qu n HK, thành ph H). ố ậ ố ng d n t nh h (5), (7) và (9) Ghi t ng t ẫ ạ ự ư ướ nh h ng t (6), (8) và (10) Ghi t ng d n t ẫ ạ ự ư ướ (11) Nêu c th t ng v n đ yêu c u Toà án gi ề ấ ụ ể ừ nghĩa v liên quan. (12) và (13) Ghi h và tên, đ a ch n i ng ỉ ơ ọ là n i làm vi c, thì ghi đ a ch n i ng ườ ỉ ơ ệ ụ i s …ph …qu n…TP Hà N i). Công ty B, tr s làm vi c t ậ ố ệ ạ ố ụ ở (14) Ghi rõ tên các tài li u kèm theo đ n kh i ki n g m có nh ng tài li u gì và ph i đánh ơ ệ ệ ở s th t (ví d : các tài li u kèm theo đ n g m có: b n sao h p đ ng mua bán nhà, b n sao ụ ố ứ ự ồ ơ ệ gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t, …) ề ử ụ ậ ứ ấ (15) Ghi nh ng thông tin mà ng ở (ví d : Ng ụ ng s đã đi n đ ự ươ (16) N u ng ệ ườ ế ki n đó; n u là c quan t ệ ệ ổ ch c kh i ki n ký tên, ghi rõ h tên, ch c v c a mình và đóng d u c a c quan, t ứ ụ ủ ệ ứ đó.
